form keikutsertaan copy

Form Keikutsertaan Program
Identitas donatur*
Nama
Alamat
Institusi
Nomor Telp. Kantor
Nomor Hand Phone
Alamat e-mail
* Boleh tidak diisi (anonim)
Pemakaian Dana
Beasiswa
Program Penelitian & Pengabdian Masyarakat
Kemitraan dengan lembaga bisnis dalam rangka untuk
Corporate Social Responsibilities (CSR)
Kegiatan program studi / jurusan / fakultas / subsistem UBAYA
Pemakaian diserahkan pada kebijakan UBAYA
Selain yang tersebut di atas, .............................................................
Fakultas / Jurusan Tujuan
Fakultas Farmasi
Fakultas Hukum
Fakultas Bisnis & Ekonomika
Fakultas Teknik
Fakultas Psikologi
Fakultas Teknobiologi
Politeknik
Jurusan / Program Studi .........................................