Perbandingan akurasi diagnostik kriteria cornell product dengan

Karangan Asli
Perbandingan akurasi diagnostik kriteria cornell product
dengan kriteria sokolow lyon dalam menentukan
hipertrofi ventrikel kiri pada pasien hipertensi obese
di RSUP H. Adam Malik, Medan
Muhammad Azhari, Rahmad Isnanta, Zainal Safri, Refli Hasan
Divisi Kardiologi – Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Abstrak
Pendahuluan : Hipertrofi ventrikel kiri (HVK) adalah faktor resiko kardiovaskular yang penting pada pasien hipertesi.Akurasi
diagnostik HVK dengan menggunakanelektrokardiografi (EKG) masih rendah. KriteriaCornell product adalah kriteria yang
digunakan dalam diagnosis HVK pada penderita obesitas, oleh karena lebih mudah aplikasinya. Tujuan penelitian ini untuk
menentukan akurasidari Cornell product dan sokolow lyon dalam mendeteksi hipertrofi ventrikel kiri pada pasien hipertensi
dengan obesitas di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) H. Adam Malik.
Metode : Penelitian potong lintang (cross sectional) dari bulan September hingga Oktober 2015 terhadap 61 pasien di
poliklinik kardiologi dan dilakukan anamnesis, pengukuran tekanan darah, tinggi badan, berat badan, indeks massa tubuh
(IMT), luas permukaaan tubuh (BSA) dan pemeriksaan elektrokrdiografi serta ekokardiografi..
Hasil : Dari 61 pasien hipertensi obese yang datang ke poliklinik kardiologi, didapatkan 34 orang laki-laki dan 27 orang
perempuan. Pemeriksaan ekokardiografi didapatkan 38 pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri (62.3%). Sensitivitas, spesifitas
dan akurasi dari berbagai kriteria EKG untuk diagnosis HVK dalam rentang 31.6% (Cornel product dan Romhilt estes) sampai
47.4% (Cornell Voltage), 65.2% (Cornell Voltage) sampai 95.7% (Sokolow Lyon), 50% (Cornell Product dan Romhilt Estes)
sampai 61.7% (Sokolow Lyon). positive predictive value antara75% (Cornell & Romhilt Estes)sampai 92.9% (Sokolow
Lyon)dan negative predictive value antara 42.2% (Cornell Product and Romhilt estes) sampai 46.8% (Sokolow lyon).
Simpulan : Akurasi Kriteria EKG Cornell Product tidak lebih baik dari kriteria sokolow lyon dalam hal menilai HVK pada
pasien hipertensi dengan obesitas
Kata kunci : Hipertrofiventrikelkiri, kriteria Cornell product, sokolowlyon, hipertensi obese
Abstract
Introduction : LVH is an important cardiovascular risk factors in hypertensive patients.Accuracy of ECG criterias was
relatively low in diagnosis LVH. Cornell product criteria are the criteria used in the diagnosis LVH in obesity because of easier
application. The aim of this study was Determine the accuracy of the Cornell product and sokolow lyon in the detection of left
ventricular hypertrophy in obese hypertensive patients at Adam Malik General Hospital.
Methods : This cross sectional study from September to October 2015 on 61 cardiology policlinic patients and we did
anamnesis, measurement of blood pressure, height, body weight, BMI, BSA, ECG and Echocardiography.
Result : From61 patients admitted to cardiology policlinic, we found 34 male and 27 female. The result of echocardiography
revealed 38 of hypertensive patients have LVH (62.3%). Sensitivity, specifity and accuracy of different ECG criteria for diagnosis
LVH ranged from 31.6% (Cornell product and Romhilt estes) to 47.4% (Cornell Voltage), 65.2%(Cornell Voltage) to 95.8%(Sokolow
Lyon), 50% (Cornell Product and Romhilt Estes)to 61.7% (Sokolow Lyon). Positive predictive value were ranged from 75% (Cornell
& Romhilt Estes) to 92.9% (Sokolow Lyon) andNegative predictive value were ranged from 42.2%(Cornell Product and Romhilt
estes) to 46.8% (Sokolow lyon).
Conclusion :The accuracy of ECG criteria Cornell Product no better than lyon Sokolow criteria in terms of assessing LV
hypertrophy in hypertensive patients with obesity.
Key word : Leftventricular hypertrophy, Cornel product, sokolow lyon, hypertensive obese
[email protected]
The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara |
79
Muhammad Azhari dkk
Pendahuluan
Hipertensi yang lama dapat menimbulkan banyak komplikasi,
salah satunya adalah hipertrofi ventrikel kiri (HVK). Hipertrofi
ventrikel kiri merupakan prediktor independen terhadap morbiditas
dan mortalitas pada populasi umum yang didiagnosis, baik
dengan elektrokardiografi, maupun ekokardiografi.(1-3)
Pada studi Framingham, obesitas merupakan prediktor
independen penyakit jantung koroner, gagal jantung kongestif,
stroke, dan kematian akibat penyakit kardiovaskular(4-6)
Studi sebelumnya menunjukkan obesitas secara signifikan
berhubungan dengan massa ventrikel kiri. Individu obesitas
memiliki massa, ketebalan, dan ukuran ruang ventrikel kiri yang
lebih besar dibandingkan dengan tidak obesitas. (5,7)
Peningkatan massa ventrikel kiri (VK) yang terdeteksi oleh
EKG standar 12-lead telah dikaitkan dengan peningkatan
morbiditas dan mortalitas. Namun, rendahnya sensitivitas dari
kriteria tegangan standar untuk mendeteksi hipertrofi ventrikel
kiri (HVK) dengan obese telah membatasi kemampuan EKG
untuk mengidentifikasi pasien dengan HVK karena obese
dapat mengganggu elektrofisiologi jantung dan voltase yang
rendah pada setiap sadapan. Beberapa kriteria HVK secara
EKG yang sering digunakan pada berbagai penelitian adalah
kriteria Sokolow-Lyon, kriteria Cornell voltage, kriteria Cornell
product dan Romhilt-Estes score. (2)
Ekokardiografi merupakan baku emas (gold standard)
untuk diagnosis hipertrofi ventrikel kiri yang lebih akurat, lebih
sensitif dan lebih spesifik daripada elektrokardiografi, sehingga
dapat memprediksi prognosis penderita hipertensi. (3,8)
Kriteria Sokolow-Lyon merupakan kriteria HVK secara
EKG yang paling sering digunakan, memiliki spesifitas 9095%, sedangkan sensitivitasnya 20-25%. (4,9,10)
Berdasarkan AHA/ACC/HRS Recommendations for the
standardization and interpretation of the electrocardiogram
dikatakan, bahwa kriteria diagnostik hipertrofi ventrikel kiri
berdasarkan voltase QRS merupakan kriteria yang paling
banyak digunakan.(13,14)
Penelitian ini bertujuan untuk menentukan akurasi dari
Cornell product dalam deteksi hipertrofi ventrikel kiri pada
pasien hipertensi obese di RSUP H. Adam Malik.
Kriteria eksklusi penelitian ini adalah penyakit valvular,
penyakit arteri koroner akut dan kronik, riwayat infark miokard,
bundle branch block, penggunaan digitalis, tidak bersedia
dilakukan elektrokardiografi dan/atau ekokardiografi.
Pada subjek penelitian diberikan penjelasan dan diminta
persetujuan tertulis (informed consent),dilakukan anamnesis
riwayat penyakit, faktor resiko hipertensi seperti diabetes
mellitus, dislipidemia, riwayat merokok dan riwayat keluarga
yang menderita hipertensi, dilakukan pemeriksaan fisik,
pengukuran tekanan darah, berat badan dan tinggi badan
serta indeks massa tubuh, luas permukaan tubuh, EKG 12
sadapan dan ekokardiografi.
Dilakukan penilaian HVK secara elektrokardiografi dengan
menggunakan Sokolow-Lyon, Cornell voltase, Cornel product,
Romhilt-Estes Skor. Dilakukan pengukuran indeks massa
ventrikel kiri (LVMI) dari hasil ekokardiografi dengan menggunakan metode Devereux. Selanjutnya penilaian akurasi kriteria
hipertrofi ventrikel kiri secara elektrokardiografi dihubungkan
dengan indeks massa ventrikel kiri secara ekokardiografi.
Analisa statistik dari uji diagnostik dengan tabel 2x2
kemudian dihitung sensitivitas, spesifitas, akurasi, positive
predictive value dan negative predictive value terhadap masingmasing kriteria hipertrofi ventrikel kiri secara elektrokardiografi.
Penelitian ini telah mendapat Ethical clearance dari
Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
Metode
Penelitian ini merupakan penelitian analitik, dengan desain
potong lintang (cross-sectional). Populasi terjangkau adalah
semua penderita hipertensi obese yang berobat jalan di poliklinik
Kardiologi RSUP H.Adam Malik Medan selama bulan
September-Oktober 2015. Sampel adalah populasi terjangkau
yang memenuhi kriteria penelitian. Besar sampel berdasarkan
rumus uji diagnostik, didapatkan jumlah sampel minimal adalah
48 orang. Pemilihan sampel dilakukan dengan cara consecutive
sampling, yaitu semua populasi terjangkau yang memenuhi
kriteria inklusi dan tidak memiliki kriteria eksklusi. Kriteria inklusi
pada penelitian ini adalah pria atau wanita usia • 18 tahun,
penderita hipertensi dengan obesitas (IMT >25 Kg/m2), bersedia
untuk dilakukan elektrokardiografi dan ekokardiografi, mendapat
informasi serta memberikan persetujuan ikut serta dalam
penelitian secara sukarela dan tertulis (informed consent).
Tabel 1. Karakteristik dasar subyek penelitian
80 | Majalah Kedokteran Nusantara • Volume 50 • No. 2 • Juni 2017
Hasil
Karakteristik Subyek Penelitian
Penelitian ini diikuti oleh sebanyak 61 penderita hipertensi
dengan obesitas yang berobat jalan di poliklinik Kardiologi
RSUP H.Adam Malik Medan selama bulan September-Oktober
2015 dan memenuhi kriteria inklusi. Didapatkan (55.7%) subyek
berjenis kelamin laki-laki. Rerata usia subyek adalah 59.31
tahun dengan rerata berat badan dan tinggi badan subyek
masing-masing adalah 74.41 kg dan 165.36 cm. Indeks massa
tubuh (IMT) subyek dengan rerata 27.15 kg/cm2.
Berdasarkan hasil pemeriksaan ekokardiografi diperoleh
rerata LVEDD adalah 50.61, rerata IVSD 12.42, rerata PWD
11.13 dan rerata LVMI adalah 129.95 (Tabel 1)
Karakterstik Subyek
Jenis Kelamin, n (%)
Laki-laki
Perempuan
Usia, rerata (SB), tahun
Berat Badan, rerata (SB), kg
Tinggi Badan, rerata (SB), cm
Indeks Massa Tubuh, rerata (SB), kg/m2
BSA, rerata (SB)
TDS, rerata (SB), mmHg
TDD, rerata (SB), mmHg
LVEDD, rerata (SB)
IVSD, rerata (SB)
PWD, rerata (SB)
LVMI, rerata (SB)
n = 61
%
34
27
59.31
74.41
165.36
27.15
1.82
138.2
79.92
50.61
12.42
11.13
129.95
55.7
44.3
11.04
7.07
5.65
1.62
1.11
16.58
10.82
8.75
3.10
2.50
46.55
Keterangan :
SB:Simpangan baku,BSA:Body Surface Area,TDS:Tekanan darah sistolik,
TDD: Tekanan Darah Diastolik,LVEDD:Left Ventrikel End Diastolic
Diameter,IVSD:Interventricular Septal End Diastole
Perbandingan akurasi diagnostik kriteria cornell product dengan kriteria sokolow lyon dalam menentukan
hipertrofi ventrikel kiri pada pasien hipertensi obese di RSUP H. Adam Malik, Medan
Hipertrofi ventrikel kiri berdasarkan kriteria
elektrokardiografi cornell product dan sokolow lyon
Dari hasil pemeriksaan ditemukan sebanyak 14 orang
subyek (23%) mengalami HVK berdasarkan pengukuran
dengan cara Sokolow Lyon. Sementara itu, berdasarkan
metode Cornell Product yang mengalami HVK sebanyak 16
subyek (26.2%). (Gambar 1).
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
73.8
77.0
73.8
Cornell
Product
Sokolow
Lyon
Positive
37.7
26.2
Cornell
Romhilt
Voltage
Estes
Negative
LVH
Gambar 1. Grafikbatang persentase subyek dengan HVK
Keterangan :
HVK: Hipertrofi ventrikel kiri = LVH:left Ventricle Hypertrophy
Sensitivitas dan spesifitas berbagai kriteria
elektrokardiografi hipertrofi ventrikel kiri
Keempat metode yang diuji terlihat tidak memiliki sensitifitas
yang baik untuk memprediksi HVK. Sensitifitas tertinggi sebesar
47.4% yang ditunjukkan oleh metode Cornel Voltage. Sedangkan untuk spesifisitas tertinggi sebesar 95.7% yang ditunjukkan
oleh metode Sokolow-Lyon. Kemudian pada tabel 4.2, tabel 4.3
dan tabel 4.4 dilakukan perbandingan kriteria EKG Cornell
Product dengan kriteria EKG lain untuk menilai sensitivitas,
spesifisitas, akurasi, NDP, NDN dan HVK.
Tabel 2. Perbandingan sensitifitas dan spesifisitas kriteria
elektrokardiografi cornell product dan sokolow lyon dalam
penentuan HVK
HVK (%)
Akurasi (%)
Sensitifitas, %
Spesifisitas, %
NDP, %
NDN, %
Cornell Product
26.2
50.8
31.6
82.6
75
42.2
Sokolow Lyon
23
57.3
34.2
95.7
92.9
46.8
Ket. : HVK: Hipertrofi ventrikel kiri; NDP: Nilai Duga Positif; NDN: Nilai Duga
Negatif
Tabel 3. Perbandingan sensitifitas dan spesifisitas kriteria
elektrokardiografi cornell product dan cornell voltage dalam
penentuan HVK
HVK (%)
Akurasi (%)
Sensitifitas, %
Spesifisitas, %
NDP, %
NDN, %
Cornell Product
26.2
50.8
31.6
82.6
75
42.2
Romhilt Estes
26.2
50.8
31.6
82.6
75
42.2
Ket. : HVK: Hipertrofi ventrikel kiri; NDP: Nilai Duga Positif; NDN: Nilai Duga Negatif
42.6
23.0
HVK (%)
Akurasi (%)
Sensitifitas, %
Spesifisitas, %
NDP, %
NDN, %
62.3
57.4
26.2
Tabel 4. Perbandingan sensitifitas dan spesifisitas kriteria
elektrokardiografi cornell product dan romhilt estes dalam
penentuan HVK
Cornell Product
26.2
50.8
31.6
82.6
75
42.2
Cornell Voltage
42.6
54
47.4
62.5
69.2
42.9
Keteterangan. : HVK: Hipertrofi ventrikel kiri; NDP: Nilai Duga Positif; NDN:
Nilai Duga Negatif
Diskusi
Berdasarkan perbandingan sensitivitas dan spesifisitas
kriteria EKG dalam penentuan HVK pada tabel 2 s.d 4
didapatkan kriteria Cornell Voltage dan Sokolow Lyon lebih
baik daripada kriteria EKG lainnya. Menurut penelitian Peter
dkk (2000)(15) didapatkan kriteria Cornell Voltage lebih baik
karena pengaruh anatomi oleh obesitas akan lebih sedikit
dibandingkan kriteria lainnya.
Bila dibandingkan antara kriteria Cornell Product dan
Romhilt-Estes pada penelitian ini hampir sama, sedangkan
pada penelitian oleh Rodrigues (2015) (16) kriteria RomhiltEstes lebih baik dalam hal spesifisitas. Sedangkan bila
ditinjau dari segi praktis terlihat kriteria Cornell Product lebih
baik, karena pada penelitian Rodrigues (2015) didapatkan
perbedaan nilai sensitivitas dan spesifisitas antara 4 poin dan
5 poin, sehingga diperlukan ketelitian dari pembaca EKG
untuk menentukan poin Romhilt-Estes (Romhilt-Estes 4 poin
vs 5 poin = sensitivitas 45% vs 29%, spesifisitas 81 vs 92%).
Pada penelitian ini ditinjau dari sensitivitas tertinggi didapat
pada kriteria Cornel voltage sebesar 47.4%, dengan
spesifisitas tertinggi sebesar 95.7% ditunjukkan oleh metode
SokolowLyon. Penelitian Rodrigues dkk (2015) didapatkan
sensitivitas dan spesifitas Cornel voltage masing-masing 34%
dan 81% dengan nilai duga positif 59% dan nilai duga negatif
60%. Studi Cuspidi dkk (2013) melaporkan sensitivitas kriteria
cornell voltage 18%. Studi Cisneros dkk (2012) melaporkan
sensitivitas kriteria cornell voltage 41.1%. Studi Fabian (2013)
meneliti pada 661 pasien black afrika obese, didapatkan
sensitifitas Cornel voltage 32% dengan spesifitas 76%. (17-19)
Pada penelitian ini didapatkan indeks massa tubuh (IMT)
subyek dengan rerata 27.15 kg/m2 terdapat 62.3% pasien LVH
(n=28). Pada penelitian Rodrigues (2015) (16) didapatkan pasien
LVH obesitas (kriteria IMT > 30 kg/m2) adalah sebanyak 29 pasien
dari 128 sampel penelitian. Dimana Rodrigues menggunakan
Cardiac Magnetic Resonance untuk konfirmasi HVK.
Menurut penelitian Rodrigues (2015) (16) bahwa penelitian
ini banyak dipengaruhi oleh faktor bias, yaitu pengobatan pada
pasien,seperti obat antihipertensi dan anti-remodeling.
Penyebab hipertrofi lain seperti penyakit jantung koroner
dan penyakit katup jantung, juga tidak dapat dipisahkan.
Kelemahan studi ini tidak dilakukan penilaian terhadap tipe
geometrik hipertrofi ventrikel kiri (eksentrik atau konsentrik)
dan besar sampel yang relatif lebih sedikit dibandingkan
penelitian sebelumnya
The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara |
81
Muhammad Azhari dkk
Perbandingan akurasi diagnostik kriteria cornell product dengan kriteria sokolow lyon dalam menentukan
hipertrofi ventrikel kiri pada pasien hipertensi obese di RSUP H. Adam Malik, Medan
Simpulan
Dari hasil yang diperoleh pada penelitian ini, dapat disimpulkan bahwa akurasi kriteria EKG Cornell Product tidak lebih
baik dari kriteria Sokolow Lyon dalam hal menilai Hipertrofi
Ventrikel Kiri pada pasien hipertensi dengan obesitas.
Daftar pustaka
1. Yogiantoro M. Hipertensi esensial dalam Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, edisi IV. Editor: Aru W. Sudoyo,
Bambang Setyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K,
Siti Setiati. Internal Publishing. 2009:610-4.
2. East MA, Jollis JG, Nelson MS, Marks D & Peterson ED
et.al. The influence of left ventricle hypertrophy on
survival in patients with coronary artery disease : Do race
and gender matter? Journal of the American College of
Cardiology. 2003;41(6):949-55
3. Efendi D. Korelasi Dispersi QT dengan hipertrofi ventrikel
kiri pada penderita hipertensi. Universitas Sumatera
Utara. Available from : http:/ library.usu.ac.id/ download/
fk/ penydalam-dasrilefendi pdf.
4. Fuerra F, Mancinelli L, Angelini L,Fortunati,Rappelli et al.
The Association of Left Ventricular Hypertrophy with
Metabolic Syndrome is Dependent on Body Mass Index
in Hypertensive Overweight or Obese Patients.
PLoSONE. 2011;6(1):e16630.
5. Lauer MS, Anderson KM, Kannel WB & Levy D, Keaven
et.al.The Impact of Obesity on left Ventricular Mass and
Geometry. JAMA. 1991;266:231-6.
6. De Luna B A. Clinical Electrocardiography : A Textbook.
Wiley-Blackwell. 2012:138-47
7. Estephan MF. Effect of Body Mass Index on Left Ventricular
Mass. Journal of Al-Nahrain University 2010;13(2):114-23.
8. Kotchen TA. Hypertensive Vascular disease in Harrison’s
Cardiovascular Medicine. Editor : Joseph Loscalzo.
McGraw-Hill. 2010:88-103.
9. Kotsis V, Stabouli S, Papakatsika S, Rizos S & Parati
G.et al. Mechanisms of obesity induced hypertension.
Hypertension Research. 2010;33:386-93.
10. Lauer MS, Anderson KM, Kannel WB & Levy D, Keaven
et.al.The Impact of Obesity on left Ventricular Mass and
Geometry. JAMA. 1991;266:231-6.
82 | Majalah Kedokteran Nusantara • Volume 50 • No. 2 • Juni 2017
11. Panggabean MM. Penyakit Jantung Hipertensi dalam Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV. Editor : Aru W. Sudoyo,
Bambang Setyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K,
Siti Setiati. Internal Publishing. 2009:1777-8
12. Reduction in Hypertension Study. Journal of the American
Heart Association. Hypertension. 2000;35:13-8
13. Sundstrom J, Lind L, Arnlov J, Zethelius B, Andren B &
Lithell HO et.al Echocardiographic and electrocardiographic
diagnoses of left ventricular hypertrophy predict mortality
independently of each other in a population of elderly men.
Circulation. 2001;103:2346-51
14. Peter M.Okin,et.al.Electrocardiographic Identification of Left
Ventrikel Hypertrophy : test performance in relationto
definition hypertrophy and presence.JACC. 1996;27:124-31
15. Peter M. Okin, et al. Effect of Obesity on Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy in Hypertensive
Patients: The Losartan Intervention For Endpoint
(LIFE).JACC. 1996;27:124-31.
16. Rodrigues JCL, McIntyre B, Lyen SM, Ratclife LE, Burchell
AE, Hart EC et al. The effect of obesity on electrocardiographic detection of hypertensive left ventricular
hypertrophy: recalibration against cardiac magnetic
resonance. Journal of Human Hypertension. 2015;58:1-7
17. Lee, Shirl,Cowan, Patricia; Yoo, Wonsuk; Wetzel, Glenn
eatha et al. Determining Left Ventricular Hypertrophy in
Overweight-Obese Youth Using Electrocardiogram
Criteria,. 2013;21(2):178-87
18. Mauricio Anaya-Cisneros, Gabriel Purice ,Jose L CardenasGarcia,Sula Mazimba ,Ythan Goldberg et al. Improving the
Sensitivity for Left Ventricular Hypertrophy in Obese Patients
by Normalizing Electrocardiographic Criteria to Body Mass
Index.
19. Maunganidze, Fabian; Woodiwiss, Angela J; Libhaber,
Carlos D. Maseko, Muzi J.; Majane et.al. Obesity markedly
attenuates the validity and performance of all
electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy
detection in a group of black African ancestry. journal of
Hypertension. 2013;31(2):377–83.**