myasthenia gravis

MYASTHENIA GRAVIS
DIAH MUSTIKA HW SpS, KIC
INTENSIVE CARE UNIT of EMERGENCY DEPARTMENT
NAVAL HOSPITAL dr RAMELAN, SURABAYA
DEFINISI
Myasthenia Gravis adalah suatu penyakit neuromuskular
otoimun yang menyerang reseptor asetilkolin pada
neuromuscular junction yang ditandai kelemahan otot skeletal
Kelemahan otot yang meningkat saat aktifitas dan membaik saat
istirahat
Myasthenia Gravis berasal dari bahasa Latin dan Yunani yang
berarti kelemahan otot yang “grave”(buruk)
Dijumpai pada usia 10-30 tahun(wanita>pria, pada umur
<40tahun, dan pria>wanita, pada umur >40tahun).
Kasus terbanyak adanya gejala kelemahan otot mata, (dapat
terjadi pula kesulitan menelan dan gangguan bicara)
Remisi spontan 10-20% yang dicapai dengan timektomi.
GAMBARAN KLINIS
1.
Kelompok I : Myasthenia Ocular
Hanya menyerang otot-otot okular , disertai ptosis dan
diplopia. Sangat ringan tidak ada kasus kematian.
2. Kelompok IIA : Myasthenia umum ringan
Awitan lambat, biasanya pada mata, lambat laun menyebar
ke otot-otot rangka dan bulbar. Sistem pernapasan tidak terkena.
Respon terhadap terapi obat baik.Angka kematian rendah.
3. Kelompok IIB : Myasthenia umum sedang
Awitan bertahap, sering disertai gejala-gejala okular,
berlanjut emakin berat dengan terserangnya seluruh otot-otot
rangka dan bulbar. Disartria, disfagia dan sukar mengunyah lebih
nyata dibandingkan myasthenia gravis umum ringan. Otot-otot
pernapasan tidak terkena. Respon terhadap terapi obat kurang
memuaskan dan aktifitas terbatas . Angka kematian rendah.
4.
Kelompok III : Myasthenia berat akut.
Awitan yang cepat dengan otot-otot rangka dan bulbar
yang berat disertai mulai terserangnya otot-otot pernafasan.
Biasanya penyakit berkembang maksimal dalam 6 bulan. Respon
terhadap obat buruk. Insiden krisis miastenik, kolinergik,
maupun krisis gabungan keduanya tinggi. Tingkat kematian
tinggi.
5. Kelompok IV : Myasthenia berat lanjut.
Myasthenia Gravis berat lanjut timbul minimal 2 tahun
sesudah awitan gejala-gejala kelompok I atau II. Myasthenia
gravis berkembang perlahan-lahan atau secara tiba-tiba. Respon
terhadap obat dan prognosis buruk.
Jenis obat yang mengeksaserbasi MG
Aminoglikosida
Ciprofloksasin
Eritromisin
Ampisilin
Chloroquin
Propanolol
Oxprenolol
Lithium
Magnesium
Procainamide
Verapamil
Quinidine
Prednisone
Timolol
Trihexyphenidil
(anticholinergic)
TES DIAGNOSTIK
1. Edrophonium (tensilon) tes
Efek samping : terjadi aktifitas muskarinik yang
berlebihan seperti keluarnya air mata, keringat yang
berlebihan, keluarnya air liur yang berlebihan, kram
perut, mual, bradikardi, hipotensi, sinkope,pupil yang
mengecil< 2mm.
Untuk menghilangkan efek muskarinik dapat
diberikan atropin.
Perbaikan ptosis adalah tanda perbaikan yang
nyata pd MG okular setelah tes tensilon.
Dosis awal 2mg iv pada iv line, satu menit
kmdn 3-4mg. Efek mulai dirasakan 30-40 detik
kemudian dan menghilang setelah 8-10 menit.
2. Neostigmin (Prostigmin) tes
Pada penderita asma, tes tensilon ini kontra
indikasi sehingga diganti dengan neostigmin
(prostigmin) IM.
Dosis : 0,04mg/kg IM. Efek maksimal dalam 1-2
jam dan efek menghilang setelah 3-4 jam.
3. Elektromiografi (EMG)
Digunakan untuk menunjukkan dan menilai
kelelahan dan variabilitas.Dikatakan kelemahan
abnormal setelah didapatkan penurunan amplitudo
campuran sebesar 10% setelah diberikan stimulasi
repetitif 2-5Hz pada saraf motorik. (50%n MG okular
menunjukkan hasil normal)
 Single fiber EMG : menilai hubungan
temporal antara aksi dua serat yang berbeda dalam
satu otot selama kontraksi.
Sensitifitas : 90% pada MG tergeneralisasi dan
85% pada MG okular
3. Pemeriksaan antibodi reseptor asetilkolin
Positif pada 80-90% MG tergeneralisasi dan
50-75% pada MG okular.
Pada pasien yang tidak diobati, tingkat
antibodi menggambarkan beratnya penyakit
4. Evaluasi kelenjar timus
¾ pasien MG memiliki abnormalitas kelenjar
timus yang sebagian besar berupa hiperplasia
kelenjar timus. 15% memiliki timoma
CT scan mediastinum dapat mengidentifikasi
timoma namun kadang-kadang hasil normal pada
hiperplasi kelenjar timus
TERAPI
Tujuan : mengeliminasi atau meminimalisasi
gejala mencapai remisi
a. Antikolinesterase
b. Kortikosteroid
c. Azathioprine
d. Cyclosporine
e. Mycophenolate Mofetil
f. Cyclophosphamide
g. Plasmaferesis
h. Imunoglobulin intraven (IvIg)
i.
Timektomi
KOLINESTERASE INHIBITOR
Merupakan terapi lini pertama
Fungsinya : menghambat pemecahan asetilkolin pada synaptic
cleft, sehingga memperbanyak jumlah asetilkolin untuk transmisi
neuromuskuler.
Jenis :
- Pyridostigmin (Mestinon ®)
dosis awal 3x30mg dan banyak terkontrol dengan baik
pada dosis 3x60mg
efek timbul 15-30 menit dan bertahan selama 3-4 jam
dosis tinggi dapat terjadi perlemahan otot akibat efek
pada nicotinic acetylcholine receptor
- Neostigmin ( Prostigmin)
jarang digunakan
KORTIKOSTEROID
Indikasi :
 Kegagalan dengan kolinesterase inhibitor pd MG
general
 Persiapan timektomi  untuk meningkatkan
kekuatan pasien
Prednison 60-100mg/hari 1-2 mgg menjadi
2x100mg
AZATHIOPRINE
Imuran ®
Bekerja dengan menghambat proliferasi limfosit T.
 Tidak digunakan sebagai imunosupresan lini
pertama
 Kombinasi dengan steroid akan menghasilkan
relaps yang lebih sedikit, insiden remisi yang lebih
tinggi dan kebutuhan steroid yang lebih rendah
 Dosis 50mg/hari 1 minggu kemudian dinaikkan
2-3mg/kg/hari
Reaksi idiosinkratik : demam, anoreksia, mual,
muntah, nyeri abdominal. Bila obat dihentikan gejala
menghilang.

CYCLOSPORINE
Sandimmune®, Neoral ®
 Fungsi : mencegah rejeksi organ pada transplan.
 Sejak 1990 mulai digunakan untuk MG
 Bekerja dengan menghambat limfosit T helper,
menfasilitasi penekanan limfosit T dan menghambat
produksi dan sekresi IL-2

MYCOPHENOLATE MOFETIL
CellCept ®
 Agen imunosupresan untuk transplantasi organ
 Selektif menghambat sintesa purin, menekan
proliferasi sel T dan sel B
 Terapi ajuvan pada MG memperbaiki fungsi dan
menurunkan kebutuhan dosis prednison dan
azathiprine

CYCLOPHOSPHAMIDE
Cytoxan ®
 Nitrogen mustard alkylating agent yang
menghambat proliferasi sel, mempengaruhi sel T dan
sel B.
 Efek samping : myelosuppression, hemorrhagic
cystitis dan peningkatan malignansi  hanya
digunakan pada MG yang kebal dengan obat lain.

PLASMAFERESIS
Prosedur pengambilan antibodi reseptor asetilkolin
dari peredaran darah
 Dilakukan pemasangan kateter vena sentral melalui
vena subklavia risiko pneumothoraks, infeksi dan
trombosis
 Perbaikan klinis terjadi cepat dan efek bertahan
beberapa minggu.

IMUNOGLOBULIN INTRAVENA
Sama efektifnya dengan plasmaferesis pada
yang mengalami eksaserbasi
 Dosis 2gr/kg

TIMEKTOMI
Sejak
1939 dilakukan operasi timektomi
 Gronseth dan Barohn  tinjauan terhadap 21
penelitian dari tahun 1953-1988 mendapatkan data
dengan timektomi maka lebih besar kemungkinan
mencapai remisi bebas obat, menjadi asimptomatik
atau menunjukkan perbaikan klinis.
 Hindari pada balita
 Timoma dideteksi dengan CT scan thoraks atau MRI
thoraks. indikasi absolut untuk operasi.