BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA KPD adalah tumor ganas yang berasal

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
KPD adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel epitel payudara. Tumor ganas
adalah sekelompok sel-sel kanker yang dapat tumbuh (menyerang) menjadi jaringan atau
menyebar (metastasis) ke daerah yang jauh dari tubuh sekitarnya. Kanker ini tumbuh
progresif, dan relatif cepat membesar. Kanker ini merupakan penyakit heterogen, masingmasing subtipe memberikan gambaran genetik yang berbeda, hal ini berpengaruh pada
progresifitas genetik dan epigenetik sel kanker payudara. (Inwald et al., 2013)
KPD pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah kanker serviks uterus. Di
Amerika Serikat KPD merupakan 28 % kanker pada wanita kulit putih, dan 25 % pada wanita
kulit hitam. Kanker ini jarang ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka
tertinggi terdapat pada usia 45 – 66 tahun. Sedangkan insidens karsinoma mammae pada laki
– laki hanya 1 % dari kejadian pada perempuan.
Di Indonesia, KPD merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor 1 dan terdapat
kecenderungan dari tahun ke tahun insidennya meningkat. Sebagian besar keganasan
payudara datang pada stadium lanjut. Jumlah KPD di Indonesia didapatkan kurang lebih
23.140 kasus baru setiap tahun ( 200 juta populasi). Tahun 2012 jumlah wanita dengan
suspek KPD di Indonesia 1.289 (2,2 per 1000). (DEPKES RI, 2013) Menurut statistik rumah
sakit dalam Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2009, KPD menempati urutan
pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (21,69%).(Dirjen PP&PL
Kemenkes, 2013) Di bagian subdivisi bedah onkologi RSUP H. Adam Malik sendiri jumlah
kasus keganasan payudara yang tercatat dalam kurun waktu tahun 2012-2014 adalah
sebanyak 1.107
kasus.(Raica et al., 2009) Sebagian besar datang pada stadium lanjut,
berbeda dengan negara maju dimanaKPD ditemukan lebih banyak pada stadium dini. Ini
mungkin karena kurangnya informasi, letak geografis, pendidikan, banyaknya iklan yang
menerangkan tentang pengobatan alternatif, kurangnya alat diagnostik seperti mamografi,
USG dan kurangnya ketrampilan tenaga mediis dalam mendiagnosis keganasan payudara.
(Suyatno et al., 2014)
Jumlah penderita 10 jenis kanker terbanyak di Indonesia pada tahun 2004-2006 dapat
dilihat pada gambar berikut.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.1 : Situasi Penyakit Kanker di Indonesi tahun 2004-2006
(Sumber : SIRS 2007, Ditjen Yanmedik, Depkes RI)
Dari gambar di atas diketahui bahwa jumlah penyakit kanker tertinggi di Indonesia selama
tahun 2004-2006 adalah KPD diikuti dengan kanker leher rahim.
Gambar 2.2 : Situasi Penyakit Kanker di Indonesia berdasarkan propinsi
tahun 2013(Sumber : SIRS 2013, Ditjen Yanmedik, Depkes RI)
Universitas Sumatera Utara
Data terbaru Kementerian Kesehatan menunjukkan prevalensi penyakit kanker di
Indonesia sebesar 1,4/1000 orang. Prevalensi tertinggi dijumpai pada payudara yaitu sebesar
2,6/1000 orang diikuti oleh kanker serviks sebesar 1,3/1000 orang.
Di RS Adam Malik sendiri insiden penderita KPD meningkat setiap tahunnya, data
tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini dari tahun 2010-2014. Dan rata-rata pasien
datang sudah pada stadium lokal lanjut. Sehingga pendekatan terapi menjadi hal yang
menjadi masalah hingga saat ini.
350
312
300
264
238
250
2011
200
167
150
117
100
110
69
5550
50
6
0 1 1 0
2012
21
7884
3127
2013
2014
29
0
1
2
3
4
Tx
Gambar 2.3 : Insidensi Kanker Payudara berdasarkan stadium di RSUP H, Adam Malik tahun
2011-2014. ( Sumber data bagian sub Divisi B. Onkologi 2015)
2.1
Prognosis dan Prediksi Faktor Kanker Payudara
Pengobatan terhadap KPD pada dekade akhir telah banyak mengalami perubahan
yang diakibatkan penemuan terbaru dari biomarker prognostik dan prediktif spesifik. Marker
molekular yang sudah luas digunakan yaitu reseptor estrogen dan progesteran memegang
peranan yang penting terhadap terapi hormonal. Human epidermal growth factor receptor-2
(HER-2) juga telah di validasi tidak hanya sebagai faktor prognostik tetapi juga sebagai
respon prediktor terhadap terapi target. Marker Ki-67 merupakan marker baru yang juga
Universitas Sumatera Utara
bernilai penting dalam prognostik dan prediktif terhadap pengobatan KPD. (Weigel et al.,
2010)
Gambaran klasik dari klinikopatologi juga mempengaruhi prognosis dari pasien yang
meliputi ukuran tumor, tipe histopatologi dan grading, metastase kelenjar limfe dan invasi
limfovaskular. Sistem TNM (Tumor size, nodes, metastase) juga terintegrasi pada stadium
tumor dan memiliki nilai prognostik yang penting. Sama halnya dengan gambaran
klinikopatologi, penanda tumor seperti hormonal reseptor, HER2 dan Ki67 berhubungan
dengan prognosis pasien KPD oleh karena berhubungan dengan disease-free survival (DFS)
dan overall survival (OS). Terdapatnya ekspresi HER2 dan/atau tingginya ekspresi Ki-67
berhubungan dengan memendeknya disease-free survival (DFS) dan overall survival (OS).
(Weigel et al., 2010)
2.2
Subtipe Kanker Payudara
Penggolongan
subtipe
KPD
berdasarkan
pemeriksaan
Immunohistochimie
(IHC),(Zhou et al., 2013) yaitu :
-
Luminal A : ER/PR (+), HER2 (-), Ki67 < 20%
-
Luminal B (HER2 negatif) : ER/PR (+),HER2 (-) Ki67 ≥ 20%.
-
Luminal B (HER2 positif) : ER/PR (+), HER2 (+), any Ki67.
-
HER2 : ER/PR (-), HER2 (+).
-
TNBC : ER/PR (-), HER2 (-)
Ini adalah subtipe yang paling sering ditemukan tetapi tidak semua KPD akan mempunyai
gambaran seperti tersebut di atas. Adakalanya KPD tidak dapat digolongkan seperti itu tetapi
termasuk dalam penggolongan lainnya yaitu :

Luminal ER-/AR+: (overlapping dengan apokrin dan disebut opokrin molekuler) –
teridentifikasi sebagai subtipe androgen responsif yang akan memberikan respon
terhadap pemberian terapi antihormonal dengan bicalutamide

Claudin-low: tipe yang lebih jarang; sering triple-negative, tetapi dibedakan dengan
adanya ekspresi yang rendah dari sel – sel protein penghubung termasuk E-cadherin
dan sering disertai infiltrasi limfosit.
Universitas Sumatera Utara
Luminal A

Sel - sel kanker yang berasal dari inti (luminal) sel duktus kelenjar payudara.

Luminal A :
o
Reseptor estrogen positif (ER+) dan/ ataureseptor progesteron positif (PR+),
HER2/neu-negatif (HER2-), Ki67 rendah.
o
Grading rendah dan sedang.
Subtipe ini cenderung mempunyai prognosis yang paling baik, dengan survival rates
yang tinggi dan recurrence rates yang rendah. Hanya 12 - 15 % dari luminal A mempunyai
mutasip53, yaitu faktor supresor gen yang dihubungkan dengan prognosis yang buruk.
Pengobatan utama kanker jenis ini adalah terapi hormonal.Hanya kanker yang memiliki ER
dan PR positif yang dapat diberikan hormonal neoadjuvan atau terapi endokrin.Sudah
diketahui bahwa ternyata Luminal A tidak respon terhadap pemberian kemoterapi sehingga
kemoterapi neoadjuvan bukan merupakan pilihan pada penderita dengan faktor proliferasi
rendah (Ki-67 < 14%) dan pada‘classical’ pure type lobular cancer (HER2-negatif, grading
1–2, reseptor homon positif).
Luminal B
Luminal B merupakan sel kanker yang berasal dari inti (luminal) sel duktus kelenjar
payudara yang mempunyai reseptor esterogen positif (ER+) dan/atau reseptor progesteron
positif (PR+), dan HER2/neu-positif (HER2+). Dengan berkembangnya penelitian tentang
ekspresi Ki67, luminal B dibedakan atas HER2 (+) dan HER2 (-), keduanya memiliki Ki-67
yang tinggi > 14% (mempunyai aktifitas proliferasi yang tinggi). International Ki-67 in
Breast Cancer Working Group dan consensus St Gallen tahun 2011 dan 2013
merekomendasikan penambahan Ki-67 untuk membedakan Luminal A dan Luminal B.
Ekspresi Ki-67 memiliki hubungan dengan grading histopatologi, staging tumor dan status
kelenjar getah bening. Overekspresi Ki-67 menunjukkan aktifitas proliferasi yang tinggi
bahkan pada KPD dengan nilai HER2 negatif, sehingga memperlihatkan prognosis yang
buruk.(Inwald et al., 2013) Luminal B
lebih sering ditemukan pada umur muda di
bandingkan dengan luminal A. Beberapa faktor yang menyebabkan prognosisnya lebih buruk
adalah :

Grading tumor yang tinggi
Universitas Sumatera Utara

Ukuran tumor lebih besar

Kelenjer limfe positif

Mutasi gen p53(hampir 30 %)

Meningkatnya gen-gen proliferasi seperti: avian myeloblastosis viral oncogen
homolog (v-MYB), gamma glutemyl hydrolase (GGH), lysosome-associated
trnasmembrane protein 4-beta (LAPTMB4),nuclease sensitive element binding
protein 1(NSEP1), dan cyclin E1(CCNE1). (Yersal et al., 2014)
Pada luminal B,selain terapi hormonal, direkomendasikan pemberian kemoterapi
anthracyclines and taxanes. Apalagi bila terdapat HER2 positif ( HER2+) yang merupakan
indikasi pemberian kemoterapi dilanjutkan dengan terapi hormonal dan anti HER2.
Triple Negatif Breast Cancer (TNBC)
TNBC terjadi pada sekitar 8- 37% kasus KPD dan biasanya berkaitan dengan klinis
agresif dan metastasis yang tinggi ke otak dan paru. Hal ini disebabkan TNBC berhubungan
dengan grading histological yang tinggi, formasi tubula yang buruk, terdapat nekrotik sentral
atau daerah fibrosis. (Yersal et al., 2014)
TNBC dapat diklasifkasikan dalam tujuh subtipe berdasarkan oncogen dan ekspresi gen,
yaitu:

Basal-like 1 (BL1)

Basal-like 2 (BL2)

Immunomodulatory (IM)

Mesenchymal (M)

Mesenchymal stem-like (MLS)

Luminal androgen receptor (LAR)

Unstable (UNS)(Masuda et al., 2013)
Universitas Sumatera Utara
2.3
Biologi Molekuler Kanker Payudara
2.3.1
Human Epidermal Reseptor (HER2)
HER2 ( HER-2/neu, erbB2) merupakan anggota famili erbB/HER dari reseptor
transmembran tirosin kinase yang dikode oleh gen HER2. Gen HER2 merupakan protoonkogen yang ditemukan pada kromosom 17 dan berfungsi sebagai reseptor membran sel.
Gen HER2 mengkode glikoprotein transmembran 185-kDa yang memiliki aktifitas intrinsik
protein kinase. HER famili berperan penting untuk mengatur pertumbuhan, kelangsungan
hidup, dan diferensiasi sel. Gen HER2 berperan dalam regulasi pertumbuhan, proliferasi, dan
pembelahan sel normal, namun mengekspresikan reseptor di permukaan sel dalam jumlah
sedikit. Reseptor HER2 terdiri atas domain ekstraseluler, domain transmembran, dan domain
intraseluler. (Gray et al., 2010; Grushko et al., 2008)
Protein HER2 merupakan gen normal yang berfungsi untuk mengatur pertumbuhan.
Jika mengalami amplifikasi, dapat berubah menjadi onkogen sehingga menyebabkan kanker.
Pada awal tahun 1980an, ahli protein Inggris dan Israel membuktikan bahwa faktor
pertumbuhan mempunyai ikatan dengan terjadinya kanker. Mereka menemukan adanya
mutasi pada onkogen dari epidermal growth factor( EGF) yang merupakan gen reseptor
permukaan. Secara struktur HER2/neu merupakan glikoprotein dan 50% struktur HER2/neu
homolog dengan EGFR, atau c-erb B2 atau neu yang merupakan bagian dari erb B family
kelas 1 dari reseptor tirosin kinase (RTKs). Gen HER2 pada sel normal bertanggung jawab
untuk membuat protein HER2 yang bekerja mengatur proses pertumbuhan dan pembelahan
sel, terutama sel epithelial.
Reseptor Epidermal growth factor (EGF) HER2 merupakan reseptor transmembran
pada tyrosine kinase yang berperan sangat penting dalam regulasi proliferasi sel . EGF famili
reseptor dari regulasi tyrosine kinase signal complex cascade yang mengontrol proliferasi,
survival, adhesi,migrasi dan differensiasi sel. Disregulasi reseptor sinyal EGF melalui
reseptor atau ligand overexpresi dan aktivasi kostitutif dari reseptor yang dapat menyebabkan
proliferasi lebih banyak dan aktivitas promotor kanker meningkat. Jalur ini berperan penting
dalam regulasi normal sel. Reseptor EGF terdiri dari EGFR (ErbB-1), HER2 (HER2/neu,
ErbB- 2), HER3 (ErbB-3), and HER4 (ErbB- 4), dan abnormalitas dari fungsi tersebut
menyebabkan berbagai kanker dalam tubuh manusia.(Gray et al., 2010; Grushko et al., 2008)
Universitas Sumatera Utara
Reseptor HER2 dianggap sebagai orphan receptor karena tidak memiliki ligan
spesifik sehingga tidak dapat dikenali dan diaktifkan oleh ligan EGF. Sedangkan, reseptor
dari anggota famili HER lainnya memiliki ligannya masing – masing. Namun reseptor HER2
mampu untuk membentuk heterodimer. Bentuk heterodimer tersebut merupakan hasil dari
kombinasi antara reseptor HER2 dengan berbagai reseptor lainnya dalam famili HER,
sehingga membentuk kompleks reseptor heterodimer. Oleh karena itu, ligan (EGF) akan
mengikat kompleks reseptor heterodimer pada permukaan sel sehingga menyebabkan aktifasi
protein intrinsik tirosin kinase. Hasilnya adalah transmisi sinyal growth factorakan melewati
membran sel menuju bagian intraselluler dari nukleus, sehingga akan mengaktifkan gen
HER2. (Brennan et al., 2015)
Semua sel epitel yang normal mengandung 2 kopi gen HER2 dan mengekspresikan
reseptor HER2 di permukaan sel dalam jumlah sedikit. Pada beberapa kasus selama
transformasi onkogenik, jumlah gen HER2 meningkat sehingga menyebabkan peningkatan
jumlah reseptor HER2 di permukaan mRNA dan peningkatan jumlah reseptor HER2 di
permukaan sel. HER2 onkogen berhubungan dengan keagresifan dan meningkatnya
amplifikasi gen tersebut. Selain itu berperan juga dalam tumorgenesis dan metastasis.
Ekspresi gen HER2 yang menyimpang ini dijumpai di berbagai sel kanker. (Gray et al., 2010;
Grushko et al., 2008)
Amplifikasi gen HER2 pada KPD diperkirakan 20 – 30%. Peningkatan ekspresi gen
HER2 menyebabkan peningkatan proliferasi, metastasis, dan menginduksi angiogenesis dan
anti-apoptosis. Aktifasi gen HER2 memerlukan heterodimer dengan reseptor dari famili HER
lainnya. Namun heterodimer reseptor dari HER2 memiliki perbedaan tingkat stimulasi
mitogenik. Kompleks reseptor heterodimer HER2 dengan HER3 merupakan kompleks
reseptor yang sering ditemukan pada sel kanker. (Gray et al., 2010)
Tiga mekanisme sel penyebab prognosis buruk pada overekpresi HER2 ; (1)
overekspresi HER meningkatkan properti sel - sel kanker metastasis, seperti angioinvasi,
angiogenesis dan ke (2) menyebabkan resistensi terhadap terapetik menyebabkan respon
buruk terhadap terapi, hal ini mungkin juga berhubungan absennya respon hormon steroid
pada HER2 +. Ke (3) proliferasi yang tinggi dengan karakteristik persentase tinggi pada fase
–S.yang diduga berhubungan dengan ukuran tumor.
Universitas Sumatera Utara
HER2 memiliki korelasi yang sangat kuat dengan kanker grading tinggi. Kurangnya
reseptor esterogen dan meningkatnya level S-phase, MIB-1 dan KI-67. (Grushko et al., 2008;
Devita et al., 2008)
Gambar 2.4 : overekspresi HER2 (Sumber : Seidmen AD, et al, 2015)
HER2 positif sering diasosiasikan dengan diferensiasi yang buruk, metastase ke
kelenjar getah bening, rekurensi, dan tingkat kematian yang tinggi sehingga prognosisnya
buruk.22 Peneliti lain menyatakan bahwa ekspresi HER-2/neu yang tinggi berhubungan
dengan derajat histopatologi yang tinggi, ketahanan yang menurun, dan respons terhadap
methotrexate dan modulator reseptor hormonal yang menurun, dan respon terhadap
doxorubicine yang meningkat. Selain itu juga dikaitkan dengan ukuran tumor yang lebih
besar, metastase ke kelenjar getah bening, serta angka ketahanan yang lebih buruk. 6
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.1 : Test ekspresi HER2 dengan IHC
(Sumber : Carlson RW, et al. J Natl Compr Canc Netw. 2006)
Status HER2 merupakan faktor prediktif untuk respons terhadap kemoterapi dengan
menggunakan trastuzumab. Trastuzumab adalah antibodi monoklonal yang pada beberapa
studi terbukti memperbaiki survival baik sebagai agen tunggal maupun kombinasi dengan
kemoterapi pada penderita KPD dengan metastase. Pernah dilaporkan pula, lapatinib
(Tykerb; GlaxoSmithKline, Philadelphia, USA) yang merupakan inhibitor terhadap HER-2
dan
EGFR
tyrosine
kinase,
menunjukkan
hasil
yang
baik
dengan
kombinasi
capecitabine.(Payne et al., 2008)
Imunohistokimia digunakan untuk mendeteksi ekspresi protein HER-2. Saat ini
antibodi yang banyak digunakan adalah CB11 (Novocastra, Newcastle upon Tyne, UK), TAB
250 (Zymed, San Fransisco, CA, USA), dan polyclonal anti-sera A0485 (DakoCytomation).
Validasi dari metode imunohistokimia memastikan bahwa imunoreaktivitas pada membran
yang kuat hanya terdeteksi pada kasus-kasus yang secara Fluorescence in situ hybridization
(FISH) positif. Skor untuk menilai ekspresi HER2 terdiri dari grade 0 sampai +3, berdasarkan
pada penilaian intensitas reaksi dan persentase sel-sel yang positif. Yang terhitung positif
hanya reaksi membran yang komplit pada area yang invasif, sehingga membentuk gambaran
yang menyerupai „chicken wire‟. (Payne et al., 2008)
Universitas Sumatera Utara
Standar validated immunohistochemistry (IHC) assay
IHC Score
Result
0 and +1
Negative
2+
Borderline
3+
Positif
Fluorescence in situ hybridization (FISH) assay
FISH test
Result
<2.0 not amplified
Negative
>2.0 amplified
Positif
Tabel 2.2: Algoritme simple untuk test HER2
(Sumber: J.michael Dixon: a.campanion to specialistic surgical practice bearst
surgery.elsevier saunders 2006)
Panduan yang dipakai saat ini menyatakan bahwa pada kasus-kasus borderline (HER2
positif 2) perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan FISH. Analisa imunohistokimia
harus diulang atau dikonfirmasi dengan FISH apabila : kontrol tidak sesuai dengan harapan,
didapatkan banyak artefak, sampel menunjukkan reaksi positif kuat pada membran sel duktuli
normal (kontrol internal) yang menunjukkan adanya antigen retrieval yang berlebih.
Fluorescence in situ hybridization (FISH) adalah teknik sitogenetik yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi adanya kromosom atau bagian dari suatu kromosom
dengan hibridisasi probe DNA kromosom yang telah terdenaturasi dengan menggunakan
fluorescence. Sebaiknya sampel untuk pemeriksaan FISH tidak disimpan selama > 6 bulan.
Hendaknya dilakukan pemeriksaan dengan HE juga untuk menentukan lokasi dari kanker
yang invasif. FISH (Fluoresence In Situ Hybridization). Tes in menggunakan probe
fluorescent untuk mengecat gen HER2 pada sel kanker untuk mengetahui jumlah kopi gen itu
normal atau tidak. Sel normal mempunyai 2 kopi gen HER2. Jika test FISH mendeteksi lebih
dari 2 kopi gen HER2 berarti sel tersebut abnormal dan HER2 positif. Abnormalitas ini
menunjukkan adanya amplifikasi gen HER2. Hasil test dilaporkan positif atau negaitf.
Universitas Sumatera Utara
Chromogenic in situ hybridization (CISH) menyerupai FISH namun menggunakan
metode chromogenic untuk mendeteksi, sehingga dapat dilihat dengan menggunakan
mikroskop cahaya. Persiapan jaringan dan prosedur hibridisasinya serupa dengan FISH.
Makna dari overekpresi HER2 itu sendiri memiliki arti yang sangat penting untuk
prognostik dan terapetik terhadap kanker payudara.
-
Faktor prognosis:
Berasosiasi sangat kuat terhadap agresifitas penyakit dan prognosis buruk.
-
Faktor prediktif:
o Identifikasi dari pasien yang respon terhadap terapi anti HER2
(traztuzumab).
o Prediksi status HER2 yang relatif resisten terhadap terapi hormon.
o Memprediksi sensitivitas terhadap anthracyclin dan taxane based
regimens.
o Indikasi terhadap penurunan sensitifitas terhadap tamoxifen dan CMF.
Gambar 2.5 : HER2 non-amplification (A) dan amplification (B) pada sel tumor diperiksa
dengan fluorescence in situ hybridization (FISH). Signal hijau menunjukkan sentromer
kromosom 17 dan signal merah menunjukkan lokus HER2 pada 17q12.
(Sumber : Mark F. Evans,PhD; Department Of Pathology And Laboratory Medicine, The
University Of Vermont, 2014)
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.6:Indikator status HER2: gen atau amplifikasi DNA dan mRNA atau overekspresi
protein. © Gardiner-Caldwell Communications Ltd. 1999
ekspresi her2 (-)
ekspresi HER2 (+2)
ekspresi her 2 (+1)
ekspresi HER2 (+3)
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.7 :Tingkat Ekspresi HER2 dengan pemeriksaan IHC (Sumber : Laboratorium
Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik, 2015)
Algoritma Pemeriksaan
HER2
(sumber : Bilow M. et al. Mod Pathol 2003 ; 16: 173-82; Hanna W. Breast 2005; 14 )
Overekspresi Human Epidermal Reseptor ( HER2 ) ditemukan mendekati 25 %
pasien penderita KPD dan berhubungan dengan reseptor hormone yang negatif , grading
histologi yang tinggi, proliferasi yang tinggi,dan hasil pengobatan yang buruk. (Revillon et
al., 1998)
2.3.2 Protein Ki-67 pada Biomolekuler Kanker Payudara
Ki-67 adalah protein non histone yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan
dengan proses proliferasi sel, ditemukan oleh Gerdes et al. pada awal tahun 1980, di
Universitas Kiel, Jerman (sehingga disebut “Ki”), sedangkan angka 67 adalah urutan nomor
kloning dari sebanyak 96 piringan yang telah diberi label. Antigen yang diambil dengan
menggunakan antibodi monoklonal tikus yang secara langsung berlawanan dengan antigen
inti sel dari limfoma non-hodgkin pada manusia.(Yerushalmi et al., 2010)
Dengan tidak ditemukannya Ki-67 pada sel yang tidak membelahdan terdapatnya
protein ini pada jaringan yang mengalami pembelahan telahmenunjukkan bahwa protein ini
berperan penting sebagai suatu penandapembelahan sel. Sejumlah penelitian dalam skala
yang besar telah menegaskantemuan ini dan jarang dilaporkan adanya ekspresi Ki-67 pada sel
yang tidakmembelah.Gen Ki-67 terdapat pada lengan panjang kromosom 10 manusia(10q25).
Universitas Sumatera Utara
Pada tahun 1993, Schluter dkk telah mempublikasikan sequence cDNAlengkap yang
mengkode protein tersebut. Terdapat dua spesies mRNA alternative yang dihasilkan dari
penyambungan dua protein isoform pengkode tersebut.Protein isoform Ki-67 yang berukuran
besar memiliki massa molekul sebesar 359KD dan yang berukuran kecil memiliki massa
sebesar 320 KD.
Keberadaanataupun ketiadaan sequence yang dikode oleh exon 7 dari gen tersebut
yangmembedakan
diantara
kedua
isoform
tersebut.
Ekspresi
Ki-67
dapat
dideteksidisepanjang siklus sel dan intensitas ekspresi Ki-67 tersebut bervariasi
sehinggamenimbulkan
kekuatiran
akan
terjadinya
kesalahan
didalam
penentuan
klasifikasisiklus sel sebagai sel yang tidak membelah. Ekspresi Ki-67 dijumpai melalui
pemeriksaan imunohistokimia yang diekspresikan pada fase siklus sel pada S, G1, G2, dan
fase M, tetapi tidak ditemukan pada fase G0.(Haroon et al., 2013)
Antibodi
monoklonal
pegecatanimunohistokimia
Ki-67
dilaporkan
yang
awalnya
asli,
ketika
untuk
digunakan
mengecat
sel
untuk
yang
mengalamiproliferasi pada jaringan tanpa fiksasi, bukan pada sampel dengan formalinfixedparaffin-embedded. Pada tahun 1992, Cattoretti dkk,melaporkan hasil yang lebihbaik
pada pengecatan Ki-67 dengan sampel paraffin embedded setelahberkembangnya antibodi
baru MIB-1 dan MIB-3. Pengecatan dengan MIB-1 dan MIB-3 dari sampel formalin-fixed
paraffin embedded dapat ditingkatkan denganantigen retrieval (sering dilakukan melalui
pemanasan dengan microwave).Meskipun sekarang telah tersedia banyak antibodi yang dijual
untuk pengecatanKi-67 pada jaringan yang fresh maupun yang paraffin-embedded, MIB-1
masihmerupakan yang terbanyak dipakai pada penelitian-penelitian sekarang ini.Ekspresi Ki67 biasanya ditentukan sebagai persentase sel tumor yang tercatatpositif oleh antibodi,
dengan menggunakan pengecatan inti sebagai kriteria positifyang paling umum.(Yerushalmi
et al., 2010; Aleskandarany et al., 2011)
Jaringan payudara yang sehat mengekspresikan Ki-67 dalam level yangrendah (<
3%). Beberapa peneliti melaporkan bahwa ekspresi reseptor steroid dan antigen Ki-67
terdeteksi pada populasi sel yang berbeda pada epitel payudaramanusia yang normal, dengan
ekspresi Ki-67 secara eksklusif hanya pada seldengan estrogen reseptor negatif (ER). Sel
dengan estrogen reseptor positif tidakberproliferasi pada jaringan payudara manusia yang
normal. Separasi antaraekspresi reseptor steroid dengan proliferasi sel ini tidak dijumpai pada
jaringanmaligna. Pada karsinoma duktal in situ (DCIS), sekitar 40% dari sel kanker
Universitas Sumatera Utara
mengekspresikan Ki-67 pada kadar yang tinggi. Peningkatan kadar akan diikutioleh lesi
dengan grading yang tinggi, komedo nekrosis dan adanya mikroinvasi.Karena itu, tidaklah
mengherankan bahwa Ki-67 adalah merupakan prediktor untuk rekurensi pada karsinoma
duktal in situ (DCIS).(Yerushalmi et al., 2010; Urruticoechea et al., 2005)
Ekspresi Ki-67 tersebut menunjukkan adanya suatu hubungan yang baikdengan fraksi
pertumbuhan dan tampaknya tidak diekspresikan selama prosesrepair DNA. Lebih lanjut, Ki67 dinilai sebagai suatu penanda proliferasi sel danpada KPD invasif telah digunakan untuk
mengelompokkan pasienkedalam kategori prognosis yang baik dan jelek.(Taneja et al., 2010)
Nottingham grading sistem yang belakangan banyak digunakan untukkarsinoma
payudara, mengkombinasikan nuclear grade, tubular formation, danmitotic rate. Ki-67 dan
index mitosis adalah merupakan marker dari proliferasisel. Ki-67 diekspresikan pada seluruh
fase dari siklus sel kecuali fase G0, yangmerupakan fase istirahat, dan menimbulkan
anggapan bahwa nilainya sebagaifaktor prognostik adalah lebih tinggi dibandingkan dengan
mitotic rate (Yerushalmi et al., 2010). Ekspresi Ki-67 biasanyaditentukan sebagai persentase
sel kanker yang tercatat positif oleh antibodi dengankriteria terekspresi pada bagian inti.
(Yerushalmi et al., 2010; Aleskandarany et al., 2011)
Antigen Ki-67 juga dikenal sebagai Ki-67 atau MKI67 adalah protein yang pada
manusia dikodekan oleh gen MKI67 antigen yang diidentifikasi dengan antibody monoclonal
Ki-67.
Antigen Ki-67 adalah protein dari inti sel yang berperan untuk proliferasi sel. Lebih
lanjut lagi kali ini berperan dengan transkripsi ribosom RNA. Inaktivasi antigen KI-67 dapat
menghambat sintesa ribosom RNA. Waktu paruh dari Ki-67 diperkirakan berkisar antara 1 1,5 jam.
Ki-67 digunakan untuk immunostaining dari KPD yang berproliferasi tinggi. Ki-67
adalah marka seluler untuk proliferasi. Protein ini berperan hanya untuk membantu proliferasi
sel. Ki-67 adalah marka yang baik untuk mengetahui tingkat pertumbuhan dari sel-sel
tertentu. Fraksi Ki-67 akan positif pada sel kanker (indeks labeling Ki-67) sering
dihubungkan dengan perjalanan klinik dari kanker. Contoh yang baik pada tulisan ini adalah
KPD, prostat, dan otak. Untuk kanker ini, nilai prognostik untuk survival dan rekurensi
kanker telah berulang kali terbukti dalam beberapa analisis.
Universitas Sumatera Utara
Dilakukan dengan pemeriksaan imunohistokimia., dan menunjukkan Ki-67
diekspresikan pada fase siklus sel pada S,G1,G2, dan fase M, tetapi tidak ditemukan pada
fase G0.(Haroon et al., 2013) Pada sampel yang diambil dari jaringan payudara yang normal
juga diekspresikan dengan kadar rendah (<3% dari sel) pada sel yang ER negatif, tetapi tidak
pada ER positif. Diartikan dengan pemeriksaan imunostaining antibody monoclonal Ki-67,
hal ini memungkinkan menilai sedikit perkembangan sel neoplasma populasi.(Inwald et al.,
2013)
Metode yang digunakan dalam menganalisa Ki67 (Inwald CE, et al. 2013) yaitu

Pewarnaan imunohistokimia dilakukan dan proporsi sel – sel ganas pewarnaan positif
untuk antigen Ki-67 dievaluasi secara kuantitatif dan visual menggunakan mikroskop
cahaya.

Nilai Ki-67 yang di dapat sebagai persentase menandai sel yang positif ganas dengan
menggunakan anti-human Ki-67 monoclonal antibody MIB1, yang merupakan salah
satu antibodi yang paling umum digunakan dan merupakan standar baku emas.

Nilai persentase Ki-67 di defenisikan sebagai persentase sel tumor yang berwarna
positif di antara sel – sel ganas yang diperiksa.

Nilai batasan Ki-67 adalah 14 % berdasarkan pengalaman ahli patologi yang berbeda
serta yang direkomendasikan secara internasional saat ini.

Spesimen secara lengkap diperiksa dan diselidiki untuk pewarnaan imunohistokimia
inti sel tumor. Penilaian
dilakukan dengan memperhatikan bagian tumor secara
keseluruhan dan tidak dibatasi hanya pada bagian yang banyak sel kankernya atau ke
bagian yang secara jelas ditemukan positif yaitu bagian yang invasif atau di bagian
yang nekrosis.
Ekspresi Ki-67 biasanya diperkirakan sebagai persentasi sel kanker yang positif
pewarnaan dengan antibodi, dengan pewarnaan inti menjadi kriteria yang paling umum dari
indeks proliferasi. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa Ki-67 adalah faktor
prognostik dalam berbagai jenis kanker. Pada KPD, kebanyakan penelitian menunjukkan
secara jelas, hubungan yang signifikan secara statistik dengan hasil klinis, baik pada analisis
univariat dan multivariate. Sebuah hubungan yang kuat telah dicatat antara persentase sel
yang positif Ki-67 dengan grading inti, usia, dan tingkat mitosis. Beberapa penelitian telah
menunjukkan bahwa KPD dengan overekspresi Ki-67 lebih dari 20 – 50% merupakan risiko
tinggi untuk terjadi penyakit berulang, menunjukkan hubungan yang signifikan secara
Universitas Sumatera Utara
statistik dengan hasil klinis, sepertidisease-free survival dan overall survival.(Taneja et al.,
2010)
Ki-67 adalah protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan
proses proliferasi sel. Tingginya ekspresi K-i67 berhubungan dengan prognosis buruk pada
penderita KPD dengan memendeknya disease-free survival dan overall survival.( Jeong et
al., 2011)
Gambar 2.8 :Imunohistikimia Ki-67 A.Low Proliferasi, B. High Proliferasi (Sumber :
Laboratorium Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik, 2015)
2.3.3 Hubungan Ki67 dan Her2 pada Kanker Payudara
Beberapa peneliti menyatakan bahwa tidak dijumpai hubungan antara overaktifitas
Ki67 dengan penanda prognosis lainnya. Tetapi pada kenyataannya, banyak penelitian tidak
dapat menyingkirkan hubungan yang positif antara Ki67 dengan grading histologi dan status
kelenjar getah bening. Hal ini telah diteliti dengan intensif oleh beberapa peneliti. Demikian
juga hubungan Ki67 dengan status hormone steroid dimana dijumpai hubungan terbalik
antara status ER dan PR dengan Ki67. Tetapi hubungan ekspresi epidermal growth factor dan
human
epidermal
growth
factor
reseptor
2
(Her2)
dengan
Ki67
masih
diperdebatkan.(Urruticoechea et al., 2005; Kontzoglou et al., 2013)
Ekspresi Ki67 dan Her2 sama-sama digunakan sebagai faktor prognosis dan prediktif.
Keduanya dinyatakan memiliki peranan secara independen pada peningkatan proliferasi sel.
Shokouh TZ et al dalam penelitiannya mencari hubungan antara Ki67 dengan beberapa
penanda tumor didapatkan hubungan yang signifikan antara Her2 dan Ki67. Pada pasien
Universitas Sumatera Utara
KPD dengan overekspresi Her2 dijumpai juga ekspresi tinggi dari Ki67. Yan J et al dalam
penelitiannya membagi pasien KPD kedalam empat grup sesuai dengan subtipe berdasarkan
immunohistochimie (IHC), didapatkan bahwa ekspresi tinggi Ki67 paling banyak pada grup
Her2 positif sedangkan ekspresi rendah Ki67 paling banyak pada grup luminal A (Her2
negatif). (Shokouh et al., 2015; Yan et al., 2015)
Ki67 berhubungan dengan downregulation dari penanda luminal seperti cytokeratin
18 (ck18), Mucin1 (MUC1 core),Fragile Histidine Triad (FHIT)¸ yang berfungsi sebagai
supresor tumor. Ki67 juga berhubungan dengan upregulation dari family protein HER
lainnya (HER1, HER3, HER4). Sementara itu Her2 tidak berhubungan dengan pengaturan
penanda luminal tersebut. HER2 berhubungan dengan Trefoil Factor 3 (TFF3), E-cadherin
dan Angiotensi II receptor type 1 (AGTR1).(Jerjees et al., 2014)
Pada pasien KPD dengan overekspresi Her2 tanpa memperhatikan ekspresi Ki67
menunjukkan prognosis yang buruk termasuk derajat tumor, ukuran tumor dan keterlibatan
nodul. Demikian juga pasien KPD dengan overekspresi Ki67 dengan nilai Her2 negatif tetap
memperlihatkan agresifitas yang tinggi dari kanker tersebut. Hal ini membuktikan bahwa
keduanya Her2 dan Ki67 berperan dalam meningkatkan proliferasi sel secara independen.
(Jerjees et al., 2014)
Universitas Sumatera Utara