BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Manajemen jalan napas

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Manajemen jalan napas merupakan salah satu keterampilan yang paling
penting yang harus dimiliki ahli anestesi. Ketidakmampuan menjaga jalan napas
dapat menimbulkan kondisi yang mengancam jiwa pada pasien . Laryngeal mask
airway (LMA) merupakan salah satu tipe alat jalan napas supraglottic dengan
keamanan dan kemudahannya sebagai alternatif face mask dan intubasi
endotrakheal. Pemasangan LMA ke dalam hipofaring membentuk sekat kedap
udara di sekeliling laring untuk memberikan ventilasi tekanan positif
atau
pernapasan spontan, tanpa memerlukan intubasi di laring. LMA telah diterima
secara luas untuk manajemen jalan napas rutin, kondisi kesulitan jalan napas dan
keadaan emergensi (Suzanna et al 2011; Monem & Khan, 2007).
American Society of Anesthesiologist (ASA) tahun 2003 memasukkan
LMA dalam algoritma penatalaksanaan jalan napas sulit, dimana LMA sangat
berguna pada kondisi “cannot ventilate dan cannot intubate” (ASA, 2003).
Panduan resusitasi jantung paru dan kegawatan kardiovaskular American Heart
Association sejak tahun 2000 menggunakan LMA sebagai alat ventilasi pada
pasien anak
atau dewasa yang mengalami kesulitan atau kegagalan dalam
melakukan facemask atau intubasi endotrakheal (AHA, 2000).
LMA didesain dan dikembangkan pertama kali pada tahun 1981 oleh Dr
Archie Brain di Inggris, dikenal sebagai LMA klasik, dan mulai digunakan pada
praktek klinis pada tahun 1988. LMA klasik memiliki kemampuan menjaga jalan
napas secara adekuat serta insidensi yang rendah terjadinya komplikasi mayor dan
morbiditas pharyngolaryngeal. Konsekuensinya, sejak diperkenalkan, alat ini
telah digunakan untuk anestesi secara rutin lebih
didukung lebih dari 2500 publikasi
ilmiah.
dari 200 juta pasien serta
Seiring dengan kesuksesan dan
popularitas LMA klasik maka telah dikembangkan dan dipasarkan LMA denga n
berbagai desain dan variant (Cook & Howes, 2011; Cook, 2006).
Suatu
metode
pemasangan
LMA klasik
dengan
teknik
standar
direkomendasikan oleh Dr Archie Brain. Setelah deflasi cuff secara penuh, LMA
1
dimasukkan dengan bantuan indek jari menekan masker kearah cranioposterior
melewati kurva palatofaringeal, dilanjutkan kearah caudal sampai dirasakan
adanya tahanan di mana ujung masker memasuki upper esophageal sphincter
(Monem & Khan, 2007). Beberapa modifikasi baik induksi, relaksasi maupun
teknik pemasangan LMA klasik telah dilakukan pada tahun-tahun berikutnya,
merefleksikan fakta bahwa pemasangan LMA tidak selalu sukses pada
kesempatan pertama dengan tingkat kesuksesan yang bervariasi. Tidak jarang
dijumpai adanya darah pada ujung LMA saat inserinya yang diakibatkan usaha
berlebihan untuk memasukkan LMA ke posisi yang tepat. Adanya darah pada
LMA saat pelepasan dan nyeri tenggorokan paska operasi
mengindikasikan
adanya trauma pada mukosa faring. (Wakeling et al, 1997, Yodfat, 1999; Kovacs
& Law, 2008).
Kelemahan utama dari teknik standar ini adalah bahwa jari-jari operator
mungkin akan terhalang oleh gigi dan pembukaan mulut pasien. Pasien dengan
pembukaan mulut yang minimal dan kondisi jalur orofaring yang sulit akan
memerlukan usaha dan percobaan yang berlebih untuk mencapai posisi LMA
yang sesuai (Brock-Utne, 2008). Selain itu problem yang
dikarenakan fleksibilitas dari pipa,
sering dijumpai
di mana pemasangan LMA memerlukan
tekanan secara langsung melewati lengkungan aksis yang berbeda dari jalan napas
terutama pangkal lidah dan posterior faring. Hal ini dipersulit jika LMA klasik
kehilangan kelengkungan normal dikarenakan proses autoclave yang berulang
(Jeong, 2009).
Dilaporkan bahwa keberhasilan pemasangan LMA klasik dengan teknik
standar pada usaha pertama berkisar antara 57 % hingga 95,5% (Matta et al,
1995; Brimacombe, 1996, Wakeling et al, 1997, Amemiya N. et al., (2004),
Sudhir et al, 2007, Haghighi et al,2010, Suzanna et al, 2011). Berbagai variasi
teknik meliputi rotasi 180º (teknik reverse), pengembangan cuff secara penuh atau
parsial, penggunakan laringoskopi, manuver jaw thrust, blok nervus supraglotic,
penggunaan relaksan otot ,penggunaan rigid stylet (teknik Yodfat), dan
penggunaan fiberoptik bronkoskopi. Diantara teknik modifikasi tersebut belum
ada yang benar-benar dipertimbangkan sebagai teknik yang definitif, tetapi semua
2
dilakukan dengan tujuan meningkatkan keberhasilan dan mengurangi komplikasi
yang terjadi seperti aspirasi, bronkospasme, laringospasme, desaturasi oksigen,
dan trauma mukosa jalan napas (Monem & Khan 2007; Haghighi et al, 2010).
Matta et al (1995) pada studi 350 pasien menunjukkan data keberhasilan
pemasangan pada usaha pertama LMA klasik sebesar 75% dan meningkat hingga
92% setelah lebih dari 2 kali usaha. Suatu modifikasi pemasangan dengan
pengembangan cuff LMA secara parsial meningkatkan keberhasilan pemasangan
pada usaha pertama sebesar 88% dan 97.7 % setelah lebih dari 2 kali usaha.
Brimacombe (1996) melakukan kritisi pada hasil penelitian Matta et al
dikarenakan keberhasilan yang rendah pada insersi pertama LMA disebabkan
problem teknik yang tidak optimal, tetapi Matta mengkonfirmasi bahwa semua
pelaksana yang terlibat telah berpengalaman melakukan LMA pada penelitian ini
(Matta, 1996)
Brimacombe (1996) menyatakan bahwa apabila pendekatan standar
dilakukan secara benar, maka keberhasilan pemasangan LMA klasik pada usaha
pertama dapat mencapai 95,5 % dalam waktu kurang dari 20 detik. Suatu survey
pada praktek anestesi di Wales (Dingley & Asai, 1996) menunjukkan hanya 3040% dari ahli anestesia menggunakan teknik standar untuk pemasangan LMA.
Jika pendekatan standar begitu mudah dan efektif seperti yang dilaporkan
Brimacombe, mestinya teknik ini akan lebih populer dari yang dilaporkan oleh
Dingley dan Asai.
Haghighi,
(2010)
melakukan
membandingkan teknik standar
penelitian
terhadap
120
pasien
insersi LMA dengan teknik” Airway”(rotasi
180º), dengan hasil keberhasilan pada usaha pertama dengan teknik Airway
sebesar 86% dibandingkan dengan teknik standar sebesar 80%. Amemiya et al
(2004) telah melakukan penelitian deskriptif pada pemasangan LMA klasik
dengan tehnik jaw thrust yang dilakukan oleh ahli anestesi dan pemasangannya
oleh perawat kamar operasi yang menunjukkan keberhasilan pemasangan pada
usaha pertama sebesar 90%.
Penggunaan pelumpuh otot suksinilkholin dosis kecil, setelah induksi
propofol 2,5 mg/kgBB dapat meningkatkan keberhasilan pemasangan LMA pada
3
usaha pertama sebesar 93% dibandingkan 67 % bila propofol diberikan tanpa
pelumpuh otot, keuntungan lain dari pemberian pelumpuh otot ini bahwa
penggunaan total dosis propofol dan kejadian hipotensi yang lebih rendah pada
kelompok suksinilkholin (Ho & Chui, 1999).
Yodfat pada tahun 1999 melakukan observasi dan pertama kali
menemukan manfaat penggunaan rigid (kaku) stylet pada pemasangan LMA.
LMA klasik dikembangkan sebagian dan dibengkokkan dengan sudut 90 º, pada
titik antara masker dan pipa (titik pertama lengkungan) dan pada pertengahan pipa
(titik kedua lengkungan) secara signifikan dapat meningkatkan keberhasilan
pemasangan LMA pada semua praktisi. Sudut yang dibentuk akan mempermudah
pemasangan LMA dengan gerakan pergelangan tangan mengayun yang
sederhana, seperti penempatan laringoskop dibelakang pangkal lidah. Setelah
pemasangan dan stylet dikeluarkan, maka LMA akan kembali fleksibel dan
menyesuaikan dengan anatomi pasien.
Brock-Utne (2008) melaporkan keberhasilan pemasangan LMA klasik
dengan modifikasi teknik menggunakan stylet pada wanita 40 th ASA 1, berat
badan 80 kg dan tinggi 165 cm yang menjalani prosedur sitoskopi dan biopsy
pada kandung kemih setelah sebelumnya gagal dengan metode standard dan
teknik rotasi 180º. Jeong (2009) sangat merekomendasikan teknik ini dikarenakan
kemudahannya dan tidak menyebabkan kerusakan pada posterior faring.
Diharapkan dengan teknik ini kelemahan pemasangan LMA klasik dengan teknik
standar dapat teratasi, LMA menjadi lebih kaku, lengkung pipa lebih sesuai
dengan anatomi jalan napas, dan tidak memerlukan ruang yang lebih di rongga
mulut serta dapat menghindarkan kontak operator dengan mulut pasien.
Dari data-data yang disampaikan di atas ternyata masih timbul
permasalahan berkaitan dengan pemasangan LMA klasik, angka keberhasilan
pada usaha pertama masih rendah dan bervariasi dari penelitian satu ke penelitian
lainnya.
Beberapa
penelitian tentang
alternatif pemasangan LMA klasik
dilakukan untuk meningkatkan keberhasilan dan mengurangi efek yang
merugikan.
Salah satu modifikasi teknik pemasangan LMA adalah dengan
menggunakan rigid stylet. Mengingat data yang disampaikan sebelumnya hanya
4
berupa data observasional dan laporan kasus , hal ini mendorong penulis untuk
melakukan penelitian tentang keberhasilan pemasangan LMA dengan modifikasi
teknik menggunakan rigid stylet untuk membuktikan keberhasilan teknik ini
dibandingkan dengan teknik standar.
B. Masalah Penelitian
Berdasarkan latar belakang tersebut di atas maka dapat dibuat rumusan
masalah sebagai berikut: Angka keberhasilan pemasangan LMA klasik pada usaha
pertama dengan teknik standar masih rendah dan bervariasi dari penelitian satu ke
penelitian yang lainnya. Modifikasi teknik menggunakan rigid stylet diharapkan
dapat meningkatkan angka keberhasilan pemasangannya dan mengurangi
komplikasi akibat pemasangannya.
C. Pe rtanyaan Penelitian
Pertanyaan penelitiannya adalah: Apakah angka keberhasilan pemasangan
LMA Klasik pada usaha pertama akan meningkat dengan modifikasi teknik
menggunakan rigid stylet dibandingkan dengan teknik standar?
D.Tujuan Penelitian
Untuk mengetahui angka keberhasilan pemasangan LMA klasik pada
usaha pertama dengan modifikasi teknik menggunakan rigid stylet dibandingkan
dengan metode standar.
E. Manfaat Penelitian
Manfaat khus us:
Diharapkan modifikasi teknik menggunakan rigid stylet pada pemasangan
LMA klasik dapat meningkatkan angka keberhasilan pemasangan dan mengurangi
komplikasi akibat pemasangan LMA.
Manfaat secara umum:
5
Diharapkan hasil penelitian dapat menjadi
pedoman klinisi dalam
melakukan pemilihan teknik pemasangan LMA yang mudah, efektif dan cepat
dengan komplikasi yang minimal.
F. Keaslian Penelitian
Penelitian mengenai perbandingan keberhasilan pemasangan LMA dengan
modifikasi teknik menggunakan rigid stylet dibandingkan dengan teknik standar
sepengetahuan penulis belum pernah dilakukan. Data yang diperoleh penulis
hanya berupa data observasional keberhasilan pemasangan LMA klasik dengan
menggunakan rigid stylet yang dilakukan oleh Yodfat (1999) dan Jeoung (2009)
dan laporan kasus (Brock-Utne, 2002) mengenai keberhasilan teknik pemasangan
LMA klasik dengan penggunaan rigid stylet sebagai alternatif karena pemasangan
dengan teknik standar gagal.
Tabel 1: Penelitian tentang keberhasilan pe masangan LMA klasik dengan
teknik standar dibandingkan dengan teknik modifikasi lain atau
dibandingkan alat supraglottic yang lain.
Peneliti/tahun
Intervensi
Matta et al 1995
Membandingkan teknik standar
dengan pengembangan cuff secara
parsial
Brimacombe,J
(1996)
Wakeling et al
1997
Analisis deskriptif pemasangan
1500 LMA dengan teknik standar
untuk membukt ikan keberhasilan
pemasangan dan komplikasi yang
terjadi.
Membandingkan teknik standar
dengan pengembangan cuff secara
parsial, setelah induksi dengan
propofol 2,5 mg/ kgBB dan opiat
(morfin, petid in atau fentanyl)
Desain/
sampel
RCT
350 pasien
Deskriptif
1500 pasien
RCT
200 pasien
Hasil
Keberhasilan insersi pada usaha pertama
LMA klasik sebesar 75% dan meningkat
hingga 92% setelah lebih dari 2 kali
usaha.
Suatu
modifikasi
insersi
dengan
pengembangan cuff LMA secara parsial
men ingkatkan keberhasilan insersi pada
usaha pertama sebesar 88% dan 97.7
persen setelah lebih dari 2 kali usaha
Keberhasilan pemasangan pada usaha
pertama sebesar
95.5% dengan
keseluruhan kegagalan setelah 3 kali
usaha sebesar 0.4%.
Desaturasi, SpO2 di bawah 90% pada 10
kejad ian dan di bawah 80% pada satu
kasus.
Keberhasilan insersi pada usaha pertama
LMA klasik sebesar 80% dan 94% setelah
usaha ke 2 atau lebih. Sedangkan
modifikasi dengan pengembangan cuff
sebagian menunjukkan data keberhasilan
insersi pertama 88% dan 97% setelah
percobaan ke 2 atau lebih-tidak bermakna
6
Ho &
1999
Chui,
Amemiya N. et
al.
(2004)
Turan et al
2006
Sudhir et al
2007
Haghighi, et al
2010
Susanna et al
2011
Membandingkan
kemudahan
insersi LMA
klasik
antara
suksisnilcholin
0,1
mg/kg BB
dibandingkan dengan NaCl 0,9%
setelah induksi propofol 2,5
mg/kg BB
pemasangan LMA klasik dengan
tehnik jaw thrust yang dilakukan
oleh
ahli
anestesi
dan
pemasangannya
oleh
perawat
kamar
operasi,
Induksi
menggunakan Propofol 2,5 mg/kg
BB dan fentanyl 100 mcg.
Membandingkan
kemudahan
pemasangan
LMA
klasik
dibandingkan dengan Laryngeal
tube (LT) dan Cobra PLA setelah
induksi propofol 2.5 mg/kg dan
mivacuriu m 0.2 mg/kg
Membandingkan
kemudahan
pemasangan
LMA
klasik
dibandingkan dengan Disposable
Ambu
teknik standar pemasangan LMA
dengan teknik “Airway” (rotasi
180), induksi dengan Thiopental 46 mg/kgBB dan fentanyl 1-2
mcg/kg BB
Membandingkan
kemudahan
pemasangan
LMA
klasik
dibandingkan
dengan
Ambu
Auraonce, setelah induksi Propofol
2,5-3 mg/ kg dan fentanyl 2 mcg/ kg
RCT double
blind 60
pasien
Deskriptif
70 pasien
RCT
90 pasien
RCT
crossover
50 pasie
n
RCT
120 pasien
RCT
118 pasien
di antara ke 2 grup
Kejad ian nyeri tenggorokan (p<0,01) dan
darah pada LMA paska pelepasan
(p<0.01) leb ih sedikit secara bermakna
pada grup dengan pengembangan cuff.
Keberhasilan pemasangan pada usaha
pertama pada Suksinilkholin grup 93%
Placebo grup 67% p <0.02.
Total dosis propofol yang diperlukan
untuk pemasangan lebih rendah pada
sukisinilkholin grup (2.57 vs 3.25
mg/kg BB, p<0.01) dan lebih rendah
angka kejad ian hipotensi (p<0.05)
Keberhasilan pemasangan pada usaha
pertama sebesar 90%, dengan angka
kegagalan 0,04%.
Ko mplikasi nyeri tenggorokan pada 2
pasien (0,02%) dan laringospasme pada 1
pasien (0,02%).
Keberhasilan pemasangan pada usaha
pertama LMA Klasik 57% dan PLA 97%,
(p< 0.05)
Ko mplikasi perdarahan mu kosan PLA
50%, LMA dan LT 17%
Keberhasilan pemasangan pada usaha
pertama pada LMA Klasik 84% dan LMA
Ambu 92% , p=0,22
Ko mplikasi sama d i antara 2 grup
Keberhasilan pada usaha pertama dengan
teknik Airway sebesar 86% dibandingkan
dengan teknik standar sebesar 80%.
Keberhasilan pemasangan pada usaha
pertama LMA klasik 87% dan LMA
Ambu 83%. Waktu insersi secara
signifikan lebih singkat pada Ambu LMA
(p=0.008)
Ko mplikasi perdarahan mu kosa jalan
napas sama di antara 2 grup.
Nyeri tenggorokan lebih sedikit pada
LMA A mbu (p=0.025).
7