hernia - DoCuRi

HERNIA
DEFINISI
“Hernia” berasal dari bahasa latin yang artinya robek. Hernia diartikan sebagai
protrusi abnormal organ atau jaringan melalui defek pada dinding sekitar. Meskipun hernia
dapat terjadi diseluruh tubuh, hernia yang biasa terjadi umumnya pada dinding abdomen,
khususnya pada daerah inguinal. Hernia pada dinding abdomen hanya terjadi jika ada
aponeurosis (selubung seperti tendon yang munghubungkan antara otot dengan bagian
struktur yang digerakan oleh otot tersebut) dan fasia yang tidak terlapisi oleh otot lurik
(striated muscle). Daerah ini termasuk pada daerah inguinal, femoral, dan umbilikal, linea
alba, dan linea semilunar, dan tempat bekas insisi. Bagian ”leher” atau orifisium hernia
terletak pada lapisan muskuloaponeurotik dimana kantung hernia terletak pada garis
peritoneum dan menonjol dari orifisium. Tidak ada hubungan antara area defek hernia
dengan ukuran kantung hernia.
Sebuah hernia dapat direduksi ketika isinya dapat diganti dengan struktur disekitar,
dan bersifat inkarserata ketika tidak mampu direduksi. Hernia yang mengalami
strangangulasi sangat membahayakan karena suplai darah tertahan sehingga fatal dan
mempunyai potensi untuk terjadi komplikasi. Strangangulasi hernia lebih sering terjadi pada
ukuran hernia yang besar dan orifisium yang kecil. Pada keadaan ini orifisium yang kecil
menyumbat aliran darah, drainase vena, atau keduanya ke kantung hernia. Adhesi antara
hernia dengan peritoneum dapat menyebabkan penarikan yang dapat menjebak isi hernia dan
menjadi risiko terjadinya obstruksi dan strangangulasi.
Hernia eksterna menonjol dari seluruh lapisan dinding abdomen, dimana hernia
interna menonjol melalui defek pada kavitas abdomen. Hernia intraparietal mencul ketika
kantung hernia terletak pada lapisan aponeurotik dinding abdomen.
Hernia inguinal dibagi menjadi direk atau indirek. Letak kantung hernia inguinal
indirek berjalan secaa oblik melewati lingkaran inguinal menuju ke lingkaran inguinal
eksterna dan masuk ke dalam skrotum. Sedangkan pada hernia direk, kantung hernia
menonjol kearah supero-anterior dan medial ke lingkaran inguinal dan pembuluh darah
epigastrium.
EPIDEMIOLOGI
Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah appendicitis. Dari
keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di
Amerika Serikat.
Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai penyakit pada manusia sejak tahun 1500
sebelum Masehi dan mengalami banyak sekali perkembangan seiring bertambahnya
pengetahuan struktur anatomi pada regio inguinal.1
Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk memahami
lebih jauh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis inguinalis. Hernia
inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis medialis dimana
hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga
sisanya adalah hernia inguinalis medialis. Hernia lebih dikarenakan kelemahan dinding
belakang kanalis inguinalis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada
wanita, untuk hernia femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada wanita. Sedangkan jika
ditemukan hernia ingunalis pada pria kemungkinan adanya hernia ingunalis atau
berkembangnya menjadi hernia ingunalis sebanyak 50 %. Perbandingan antara pria dan
wanita untuk hernia ingunalis. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur.
Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga
pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan hernia
penting.
KLASIFIKASI
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas:


hernia bawaan (kongenital)
hernia yang didapat (akuisita)
Berdasarkan letaknya, hernia dibagi menjadi




hernia diafragma yaitu menonjolnya organ perut kedalam rongga dada melalui lubang
pada diafragma (sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut).
inguinal
umbilical yaitu benjolan yang masuk melalui cincin umbilikus (pusar)
femoral yaitu benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis.
Berdasarkan sifatnya, hernia dibagi menjadi:




reponibel : bila isi hernia dapat keluar masuk.
hernia irreponibel : bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga
strangulata : bila terdapat keluhan nyeri, biasanya karena terjepitnya pembuluh darah
incarserata : terdapat tanda obstruktif, sperti tidak bisa buang air besar, tidak bisa
buang angin dan terdapat nyeri

hernia akreta : jika tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus akibat
perlekatan tersebut.
Hernia Femoralis
Hernia femoralis melewati kanalis femoralis yang dibatasi oleh bagian superior oleh
saluran ileopubic, dan bagian inferior oleh ligamen cooper, bagian lateral oleh arteri
femoralis, dan medial oleh persimpangan saluran ileopubic dan ligamen cooper. Hernia
femoralis menghasilkan massa atau tonjolan dibawah ligamen inguinal. Beberapa keadaan
hernia femoralis ada diatas kanalis inguinalis.
Hernia Umbilikal
Umbilikus dibentuk oleh cincin pusar linea alba dan merupakan situs hernia
umumnya. Intraabdomen, Ligamentum teres, dan vera paraumbilikal bergabung ke umbilikus
superior dan ligamen umbilikus median (dilenyapkan urachus) lalu masuk inferior.Hernia
pada bayi adalah bawaan, sebagian besar menutup spontan pada kasus usia 2 tahun. Yang
bertahan setelah usia 5 tahun sering diperbaiki melalui pembedahan. Kecenderungan yang
kuat terhadap perkembangan hernia pada individu keturunan Afrika.
Hernia sering terjadi pada wanita dan kondisi yang mengakibatkan peningkatan
tekanan inta-abdomen, seperti kehamilan, obesitas, asites, atau distensi abdomen Hernia
umbilikal lebih umum pada individu-individu yang hanya memiliki decussation aponeurotic
tunggal di bagian tengah dibanding dengan decussation triple normal serat.Hernia
umbilikaslis kecil asimptomatik nyaris tidak terdeteksi pada pemeriksaan dan tidak perlu
diperbaiki, orang dewasa yang memiliki gejala, penahanan hernia, besar, penipisan kulit atau
asites yang tidak terkendali harus memiliki perbaikan hernia. Hernia umbilikal pecah spontan
pada pasien dengan ascites dapat mengakibatkan peritonitis dan kematian.
Hernia Epigastric
Hernia epigastrium 2 sampai 3 kali lebih sering pada laki-laki. Hernia ini terletak
antara proses xypoideus dan umbilikus biasanya dalam waktu 5-6 cm diatas umbilikus.
Seperti hernia umbilikalis, hernia epigastrium lebih umum pada orang decussation
aponeuroticnya tunggal. Cacat yang kecil dan sering menghasilkan nyeri karena ukuran untuk
penahanan lemak preperitoneal. Pada 20 % pasien dilakukan penutupan sederhana.
Hernia unsual
1. Hernia Spigelian
Hernia spigelian melalui ligamen spigelian.yang terdiri dari lapisan aponeurotic
antara otot rektus media dan semilunaris lateral. Hampir semua hernia spigelian
terjadi dibawah garis arkuata.Kebanyakan hernia spigelian kecil (diameter 1-2
cm). Pasien sering datang dengan nyeri lokal di area tanpa tonjolan karena
hernia terletak dibawah aponeurosis m.oblikus. USG dan CT-Scan abdomen
berguna untuk menetapkan diagnosis.
2. Hernia Obturator
Kanal obturatorium dibentuk oleh tulang kemaluan dan ischium. Kanal ini
ditutupi oleh membran di tusuk oleh n. Obturatorius melemahnya membran ini
dapat mengakibatkan pembesaran kanal dan pembentukan kantung hernia.Pasien
datang dengan adanya kompressi saraf obturatorius yang menyebabkan nyeri
pada aspek medial paha(tanda howship- romberg). Hampir setengah hernia
obturatorius datang dengan obstruksi usus lengkap atau parsial.
3. Hernia Lumbar
Hernia lumbar dapat bawaan atau diperoleh dan terjadi di daerah lumbal dan
dinding posterior abdomen. Umumnya hernia melalui segitiga lumbal (segitiga
grynfeltt’s). Segitiga lumbal superior dibatasi oleh kosta ke-12, otot paraspinal,
dan otot internal.Jarang melalui segitiga lumbal inferior (segitiga petit), yang
dibatasi krista iliakaotot latisimus dorsi, dan otot oblik eksternal. Kelemahan
pada fascia lumbodorsal melalui salah satu dari hasil daerah penonjolan
progressif ekstraperitoneal lemak dan kantong hernia.Hernia lumbal tidak rentan
terhadap penahanan.
4. Hernia Interparietal
Hernia Interparietal jarang terjadi dan terjadi ketika kantung hernia terletak
diantara lapisan dinding perut.Hernia Interparietal yang sering terjadi di sayatan
sebelumnya.Hernia Spigelian hampir selalu interparietal.Diagnosis preoperatif
pada hernia interparietal bisa sulit. Banyak pasien dengan hernia interparietal
datang dengan obstruksi usus. CT Scan abdomen dapat membantu diagnosis.
5. Hernia Sciatic
Foramen ischiadika dapat menjadi tempat pembentukan hernia. Hernia ini sangat
tidak biasa dan sulit mendiagnosa dan sering asimptomatik sampai terjadi
obstruksi usus. Gejala yang paling umum adalah adanya massa yang memmbuat
tidak nyaman atau perlahan-lahan pembesaran di daerah glutealis atau
intragluteal. Nyeri saraf sciatic dapat terjadi. Tetapi nyeri sciatic adalah
penyebab yang jarang neuralgia sciatik.
6. Hernia perineal
Hernia perineal disebabkan oleh cacat bawaan atau diperoleh dengan sangat
jarang. Hernia ini juga dapat terjadi setelah reseksi abdomino perineal atau
prostatektomi perineum. Hernia perineum primer jarang. Terjadi lebih sering
pada yang lebih tua, wanita multipara, Gejala biasanya berupa penonjolan dari
suatu massa melalui cacat yang diperburuk dengan duduk atau berdiri. Sebuah
tonjolan sering terdeteksi dengan pemeriksaan colok dubur.
ANATOMI DAN FISIOLOGI
A. Embriologi Diafragma
Diafragma terbentuk dari 4 struktur embrionik: septum tranversum, membrane
pleuroperitoneal, mesoderm, dan mesenkim esofagus. Mengikuti folding dari kepala janin
pada minggu ke 4-5 masa gestasi, septum transversum memisahkan jantung dari hepar.
Septum transversum tidak sepenuhnya memisahkan kavitas torakika dari kabvitas
peritoneum, namun membentuk aga kavitas perikardioperitoneal tetap ada pada kedua sisi
esofagus.
Pada minggu ke lima masa gestasi, membrane pleuroperitoneal berkembang
sepanjang dasar iga ke-12 sampai ke ujung kosta ke tujuh. Membrane pleuroperitoneal
berkembang ke arah ventral untuk menyatu dengan margin posterior septum tranversum dan
bagian dorsal mesentrika dari esofagus. Pada minggu ke enam sampai ke tujuh masa gestasi,
kanal pleuraperitoneal akan tertutup, sebelah kiri menutup lebih dulu dari yang sebelah
kanan. Mesenterium dari esofagus turun ke bawah untuk membentuk crura diafragma, dan
mesoderm dinding tubuh membentuk otot diafragma.
Defek pada diafragma postolateral diakibatkan oleh gagalnya penutupan pada kanal
pleuroperitoneum. Kanal tetap terbuka ketika usus kembali ke abdomen pada minggu ke
sepuluh masa gestasi. Beberapa bagian intestinal dan organ-organ visera lain masuk ke toraks
sehingga menekan paru yang sedang berkembang pada stadium pseudoglandular sehingga
menyebabkan penekanan pada jantung dan paru bagian kontralateral.
B. Embriologi Inguinal
Hernia mungkin dapat disebabkan oleh faktor kongenital, terutama pada anak-anak.
Untuk mengetahui etiologi hernia maka perlu memahami ermbriologi, terutama bagian
inguinal untuk menentukan pentalaksanaan yang tepat. Ligamentum gubernakulum turun
pada kedua sisi abdomen dari polus inferior gonad ke permukaan internal labium-skrotal.
Gubernakulum berjalan melewati dinding abdominal pada area yang nantinya akan menjadi
kanalis inguinalis. Prosesus vaginalis adalah evaginasi divertikular peritoneum yang
membentuk bagian ventral berhadapan dengan gubernakulum secara bilateral dan melewati
dinding abdomen bersama gubernakulum. Pada laki-laki, testis umumnya terletak di
peritoneal, dan dengan prosesus vaginalis, struktur-struktur ini turun ke skrotum ketika
gubernakulum berkontraksi. Pada perempuan, ovarium turun ke pelvis dan menuju aspek
inferior gubernakulum, menjadi ligamentum rotundum, yang melewati lingkaran interna dan
menuju labia major. Prosesus vaginalis umumnya menutup, sehingga menghilangkan
perpanjangan kavitas peritoneum melewati lingkaran intterna. Pada laki-laki, sisa-sisa
prosesus vaginalis menempel pada testis sehingga disebut tunika vaginalis; jika prosesus
vaginalis masih tetap ada, maka dapat terjadi hidrokel dan hernia indirek. Jika prosesus
vaginalis masih terbuka pada wanita, maka akan memanjang menuju labia mayora sehingga
disebut canal of Nuck. Insidensi tetap terbukanya prosesus vaginalis adalah sebanyak 60%
pada usia 2 bulan dan 40% pada umur 2 tahun.
Gambar Proses Pembentukan Kanalis Inguinalis
C. Anatomi
Lapisan dinding abdomen dari permukaan ke arah dalam, termasuk kulit, fascia of
Camper, fascia of Scarpa, aponeurosis dan muskulus oblikus eksternus, aponeurosis dan
muskulus oblikus internus, aponeurosis dan muskulus abdominis transversus, fasia
transversalis, lapisan lemak preperitoneum, dan peritoneum. Lapisan-lapisan ini terus
berlanjut sampai daerah inguinal dimana mereka membentuk insersi pada kanalis inguinalis.
Gambar Lapisan Dinding Abdomen
a. Kanalis Inguinalis
Terdapat beberapa struktur di dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis
mengandung korda spermatika pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita. Kanal ini
terletak secara oblik diantara lingkaran inguinal dalam atau interna, yang berasal dari fasia
transversalis, dan lingkaran inguinal superfisial atau eksterna yang berasal dari aponeurosis
oblikus eksterna.
Gambar Isi Korda Spermatika
Korda spermatika berjalan lingkaran interna melewati kanalis inguinalis dan keluar
menuju lingkaran eksterna untuk bergabung dengan testis di dalam skrotum. Korda
spermatika mengandung beberapa struktur termasuk fasia spermatika superfisial (berasal dari
fasia Scarpa dan fasia Camper), fasia spermatika eksterna (berasal dari muskulus oblikus
eksternus), lapisan muskulus kremaster sirkumferens (bersala dari muskulus oblikus
internus), dan arteri spermatika eksterna atau arteri kremaster, fasia spermatika interna
(berasal dari fasia transversalis), vas deferens dan arteri vas deferens, arteri spermatika
interna atau arteri testikular yang berasal dari aorta, tepat di sebelah inferior arteri renalis,
pleksus vena pampiniforme yang berasal dari vena testicular dan berjalan menuju vena kava
di sebelah kanan dan vena renalis di sebelah kiri, nervus ilioinguinal, dan cabang genital dari
nervus genitofemoralis, dan serat simpatis dari pleksus hipogastrikus.
Kanalis inguinalis dapat dibagi berdasarkan batasannya. Di anterior kanalis inguinalis
terikat oleh aponeurosis oblikus eksternus, di superior oleh oblikus internus dan muskulus
dan aponeurosis abdominis transversus, dan di bagian inferior oleh ligament lakunar dan
inguinal. Dinding inferiormya dibentuk oleh fasia transversalis. Jika terjadi defek pada
dinding ini, maka perioteneum dan isi dari kavitas abdomen dapat mengalami herniasi.
b. Segitiga Hasselbach
Segitiga Hasselbach dibentuk oleh ligamen inguinal pada sisi lateral, selubung rektus
di bagian medial, dan pembuluh darah epigastrik inferior pada sisi superior. Hernia direk
terjadi jika ada penonjolan terhadap dinding kanalis inguinalis pada segitiga Hasselbach
(medial sampai inferior pembuluh darah epigastrik). Sehingga, hernia direk adalah
penonjolan peritoneum melewati fasia transversalis (berdekatan dengan korda spermatika).
Kantung hernianya keluar kanal bersamaan dengan korda spermatika melewati lingkaran
externa menuju ke skrotum. Kantung hernia indirek umumnya ditemukan pada aspek
anteromedial korda spermatika. Hernia yang terjadi secara direk dan indirek disbut juga
sebagai “pantaloon hernia” (pantaloon= celana), karena kedua hernia tersebut
menggantungkan pembuluh darah epigastik inferior, mirip dengan gambaran sepasang
celana.
c. Kanalis Femoralis
Hernia femoralis adalah penonjolan organ visceral melewati lingkaran femoralis, yang
terikat pada sisi lateral oleh vena femoralis, sisi anterior oleh ligamentum inguinalis, sisi
medial oleh ligamentum lakunar, dan sisi posterior oleh ligamentum Cooper. Kanalis
femoralis merupakan perpanjangan dari lingkaran femoralis, kira-kira sepanjang 2 cm
inferior ke arah betis. Kanalis femoralis umumnya mengandung jaringan areolar, saluran
limfatik, dan limfonodus yang berasal dari ekstremitas bawah dan perineum. Selubung
femoralis terbentuk dari fasia transversalis dan mengandung arteri, vena, dan kanalis
femoralis. Segitiga femoralis terikat oleh ligamentum inguinalis, muskulus sartorius, dan
muskulus aduktor longus dan mengandung (dari lateral ke medial) nervus, arteri, vena, dan
limfatik femoralis.
d. Persarafan
Nervus regio ilioinguinal berasal dari pleksus lumbal, yang menginervasi strukturstruktur abdominal, dan sebagai sensorik kulit abdomen dan peritoneum. Penjebakan nervus
dapat memberikan rasa sakit yang hebat, sedangkan transeksi menyebabkan rasa baal. Nervus
illeohipogastrika (T12 – L1) berasal dari ujung lateral otot psoas dan berjalan sepanjang
dinding abdomen. Nervus illieohipogastrik menembus muskulus oblikus eksternus berjalan 12 cm dari aspek superomedial lingkaran eksterna dimana mempersarafi region suprapubis
sebagai saraf sensoris. Nervus isiadikus juga berfungsi sebagai inervasi aferen dan eferen
untuk refleks abdominal, seperti refleks kontraksi otot-otot rektus abdominis.
Nervus ilioinguinal (L1) berjalan bersama nervus iliohipogastrik dan bergabung ke
dalam korda spermatika atau round ligament melewati lingkaran inguinal eksternal dan
internal untuk menginervasi kulit pada bagian basis penis atau mons pubis, skrotum, labia
mayor, dan femur bagian medial. Saraf ini bisa terjebak saat pembedahan yang melibatkan
kanalis inguinalis atau mengalami penjebakan ketika menutup aponeurosis oblikus eksternus.
Nervus genitofemoralis (L1 – L2), berjalan melewati bagian anterior otot psoas dan
bercabang sebelum mencapai lingkaran inguinal internal. Cabang genital masuk ke traktus
ileopubis lateral ke arah lingkaran inguinal internal lalu bergabung dengan korda spermatika.
Cabang genital tersebut menyuplai skrotum anterior dengan saraf sensoris, muskulus
kremasterius dengan serat motorik, dan jalur eferen refleks kremasterius (stimulus pada
femur medial memberikan kontraksi pada otot kremaster dan elevasi testis ipsilateral). Pada
cabang femoral, berjalan dibawah ligamentum inguinal untuk memberikan sensasi femur
anteromedial dan cabang aferen untuk refleks kremaster.
Nervus kutaneus femoralis lateral (L2 – L3) berasal dari ujung lateral otot psoas,
berjalan melewati fossa iliaka, disebalah lateral pembuluh darah iliaka, dan dibawah traktus
ileopubis dan ligamentum inguinalis untuk memberikan sensasi pada femur lateral. Cedera
pada nervus ini dapat terjadi pada pembedahan yang belum berpengalaman dalam melakukan
laparoscopic hernia repair.
Nervus femoralis (L2 – L4) berjalan dari aspek lateral otot psoas dan kebawah
ligamentum inguinalis lateralis ke arah pembuluh darah femoralis dan keluar selubung
femoral untuk memberikan sensasi sensoris dan motorik pada femur. Saraf ini harus
diperhatikan pada pembedahan hernia femoralis.
e. Pembuluh Darah
Arteri dan vena iliaka eksterna pada aspek medial otot psoas dan berjalan menuju ke
dalam trantus ileopubis untuk membentuk arteri dan vena femoralis. Arteri iliaka eksterna
bercabang pada bagian distalnya sepanjang 2 cm menjadi menjadi dua buah arteri lagi,
dimana percabangan lateralnya adalah arteri iliaka sirkumfleksa dalam, berjalan sepanjang
otot iliaka, masuk ke dalam traktus ileopubis, menjadikan rentan terhadap cedera saat
penjahitan atau penggunaan staples. Di bagian medial, terdapat arteri epigastrik inferior.
Vena iliaka eksterna terletak disebelah medioposterior arteri iliaka eksterna dan mempunyai
beberapa cabang.
Arteri dan vena epigastrika inferior bersilangan dengan traktus ileopubis pada aspek
medial lingkaran interna dan berjalan naik pada permukaan posterior otot rektus. Arteri
epigastrik inferior bercabang menjadi dua, yaitu arteri kremasterius dan arteri pubis. Cabang
kremasterius measuk ke fasia transversalis dan bergabung dengan korda spermatika. Cabang
pubis berjalan vertikal di sebelah inferior, menyilang di ligament Cooper dan mengalami
anastomosis dengan arteri obturator.
Pembuluh darah testikular berjalan dengan ureter ke arah pelvis pada batas lateral,
lalu berjalan sepanjang alteral arteri iliaka eksterna, menyilang pada traktus ileopubis, dan
bergabung dengan korda spermatika pada lateral lingkaran interna. Arteri spermatika interna
atau arteri testikular berawal dari aorta dibawah arteri renalis setinggi L2. Anastomosis
diantara arteri testikular, deferensial, kremasterius menyuplai testis yang kaya dengan
pembuluh darah kolateral. Drainase vena testis di sediakan oleh vena cava pada testis dekstra
dan vena renalis pada testis sinistra.
f. Ligamentum Inguinal
Ligamentum inguinalis terbentuk dari ujung bagian yang menebal aponeurosis
oblikus eksternus di sisi lateral. Ligamentum ini berjalan diantara spina iliaka superoanterior
dan tuberkulus pubis.
Gambar Ligamentum Inguinalis
g. Traktus Illeopubis
Traktus illeopubis merupakan fasia transversalis bagian lateral yang memanjang dan
menebal, yang dimana posisinya terletak dari ramus pubis superior ke arkus illeopektineal.
Traktus illeopubis terletak di anterior ligamentum Cooper dan di posterior ligamentum
inguinal. Traktus illeopubis merupakan struktur yang terpisah dan memegang peranan
penting terhadap pembedahan hernia preperitoneal dan juga pembedahan anterior.
h. Ligamentum Lakunar
Ligamentum lakunar atau ligamentum Gimbernat merupakan bagian yang terletak
paling inferior dan posterior pada ligamentum inguinal. Ligamentum lakunar berbentuk
segitiga, dan sudut seratnya bertemu dengan ligamentum Cooper dan terlihat seperti masuk
ke simpisis pubis, membentuk aspek medial dari kanalis femoralis.
i. Ligamentum Cooper
Ligamentum Cooper atau ligamentum pektineal adalah versi pendek dari fasia
transversalis dan periosteum dari tuberkulus pubis ramus lateralis. Ligamentum Cooper
memiliki tebal hanya beberapa millimeter, menempel pada ramus pubis, dan bergabung ke
traktus ileopubis dan ligamentum lakunar pada insersi medial. Ligamentum Cooper dapat
dipalpasi karena jaringan fibrosa yang tebal dan terlihat mengkilap ketika jaringan lunak dan
lemak disekitarnya diangkat.
j. Ruang Preperitoneum
Ruang peritoneum mengandung jaringan adipose, limfatik, pembuluh darah, dan
saraf. Nervus-nervus yang ada pada ruangan preperitoneum menjadi perhatian khusus oleh
dokter bedah terutama nervus kutaneus femoralis lateralis dan nervus ilioinguinalis. Nervus
kutaneus femoralis lateral berakar dari L2 – L3 dan umumnya merupakan percabangan
langsung dari nervus femoralis. Saraf ini berjalan pada permukaan anterior spina iliaka dan
permukaan anterior muskulus iliaka dibawah fasia iliaka dan melewati dibawah atau
menembus ligamentum inguinal lateral pada spina iliaka superoanterior. Saraf ini berjalan
dibawah atau sering ditemukan melewati traktus iliopubis di daerah lateral lingkaran inguinal.
Nervus genitofemoralis umumnya berakar dari L2 atau L1 dan L2. Nervus ini
bercabang menjadi cabang genitalis dan cabang femoralis pada permukaan anterior otot
psoas. Cabang genital, masuk ke kanalis inguinalis melewati deep ring, dimana cabang
femoralis masuk ke selubung femoralis disebelah lateral arteri.
Arteri dan vena epigastrika inferior merupakan cabang dari arteri dan vena iliaka
eksterna dan merupakan sebagai penanda penting dalam perbaikan hernia laparoskopi.
Pembuluh darah ini berada pada sisi medial dari lingkaran inguinal interna dan berada tepat
dibawah muskulus rektus abdominis pada fasia transversalis. Arteri dan vena epigastrika
inferior ini berfungsi sebagai penentu hernia. Hernia indirek muncul di sebelah lateral arteri
dan vena epigastrika inferior, dimana hernia direk muncul di sisi medial arteri dan vena
epigastrika inferior ini.
ETIOLOGI
Berdasarkan hipotesis Russel’s, adanya perkembangan divertikulum berhubungan
dengan terjadinya prosesus vaginalis yang paten. Russel juga mengatakan adanya
peningkatan tekanan intraabdominal mungkin menyebabkan regangan dan melemahnya
cincin internal dari canalis inguinalis, ditambah dengan dorongan organ-organ visera. Teori
ini mungkin tidak menjelaskan semua penyebab hernia inguinalis terutama yang indirek,
berikut adalah beberapa kemungkinan penyebab dari hernia indirek.
Secara patofisiologi, peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal kedalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia.
Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat
karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi
pada hernia inguinalis, terutama yang memakai tekhnik Bassini atau Shouldice yang
menyebabkan fascia transversa dan ligamnetum inguinal lebih tergeser ke ventrocranial
sehingga kanalis femoralis lebih luas.
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang
didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia, lebih banyak pada pria ketimbang pada
wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada
anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.
Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang
sudah terbuka cukup lebar tersebut.
Penyebab terjadinya hernia, yaitu:
1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang


Overweight
Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran
badan





Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan
saluran kencing
Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus
Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma,
emphysema, alergi
Kehamilan
Ascites
2. Anomali kongenital
3. Adanya kelemahan jaringan /otot
PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus
turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis
berjalan lebih vertikal, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis
berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya
usus kedalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat
kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi. Jika kantong hernia
inguinalis lateralis mencapai scrotum disebut hernia skrotalis.
DIAGNOSIS
Gejala:

Reponibel :



benjolan dilipat paha karena berdiri, batuk, bersin, mengedan dan
menghilang stlh berbaring.
Nyeri, mual atau muntah br timbul bila terjadi inkarserasikarena ileus
atau strangulasikareba neksosis atau gangren.
Tanda klinis
 Saat mengedan  penonjolan di regio ingunalis.
Anamnesis

Benjolan di lipat paha yang timbul hilang

Muncul bila tekanan Intra abdomen
Menghilang saat berbaring / reposisi manual
Nyeri, muntah, gejala sistemik bila sudah inkarserata atau strangulasi


Inspeksi

Hernia Inguinalis Lateralis  benjolan lonjong di inguinal yang berjalan dari

kraniolateral ke kaudomedial
Hernia Inguinalis Medialis  benjolan oval/bulat
Pemeriksaan Penunjang
1. Sinar X abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus/obstruksi usus.
2. Hitung darah lengkap dan serum elektrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi
(peningkatan hemotokrit), peningkatan sel darah putih (Leukosit : >10.000– 18.000/mm3)
dan ketidak seimbangan elektrolit.
HERNIA FEMORALIS
Hernia femoralis dapat memberikan gambaran klinis yang bervariasi. Bila tidak
mengalami komplikasi, biasanya muncul sebagai benjolan yang dapat direduksi pada lipat
paha medial di kaudal dari ligamentum inguinale. Bila benjolan cukup besar, sering meluas
ke cranial ligamentum inguinale sehingga dapat dikelirukan dengan hernia inguinalis.
Sebaliknya, bila ukurannya cukup kecil, terutama pada penderita gemuk, benjolan bisa jadi
tidak terdeteksi. Oleh karena leher yang sempit, hernia femoralis sangat mudah mengalami
inkarserasi dan strangulasi: timbul rasa nyeri dengan atau tanpa tanda-tanda ileus.
Dari hasil penelitiannya pada 216 penderita, Ponka dan Brush
(1971) memperlihatkan bahwa hernia femorlis dapat memberikan gambaran klinis
dalam bentuk : (1) benjolan tidak dapat direduksi dan nyeri; (2) tidak dapat direduksi
dan tanpa nyeri; (3) dapat direduksi dan tidak nyeri; (4) dapat direduksi dan nyeri; (5) hanya
rasa nyeri tanpa ada benjolan; (6) muncul tanda-tanda ileus.
HERNIA DIAFRAGMATIKA

Hernia Diafragmatika menyebabkan gangguan nafas segera setelah lahir.

Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas
tidak nyata. Perut kempis. Pulsasi apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang
terletak di hemithoraks kanan. Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka
sianosis akan berkurang.
Gejalanya berupa:





Gangguan pernafasan yang berat
Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen).
Takipneu (laju pernafasan yang cepat).
Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris).
Takikardia (denyut jantung yang cepat).
Pemeriksaan fisik didapatikan:





gerakan pernafasan yang tertinggal,
perkusi pekak,
fremitus menghilang,
suara pernafasan menghilang,
dan mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik, yaitu:





Gerakan dada pada saat bernafas tidak simetris
Tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia
Bising usus terdengar di dada
Perut teraba kosong
Rontgen dada menunjukkan adanya organ perut di rongga dada
HERNIA UMBILIKUS
Hernia umbilical: hernia jenis umum (10% -30%), ciri ciri hernia ini adalah sering tercatat
pada saat lahir sebagai tonjolan di pusar (umbilikus). Hal ini disebabkan ketika sebuah lubang
di dinding perut, yang biasanya menutup sebelum kelahiran, tidak menutup sepenuhnya. Jika
kecil (kurang dari setengah inci), jenis penyakit hernia ini biasanya menutup pada usia 2
tahun secara bertahap. Jika hernia lebih besar dari itu dan tidak mengalami proses penutupan
sendiri memerlukan operasi pada usia 2-4 tahun. Jika daerah tersebut ditutup pada lahir,
hernia umbilikalis dapat muncul di kemudian hari.
PENATALAKSANAAN

Penanganan DI IGD


Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah
nyeri. Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak
meningkat.
Menurunkan tegangan otot abdomen.

Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.

Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20°
terhadap hernia inguinalis.

Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan
dan menimbulkan proses analgesia.
Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi
unilateral (seperti kaki kodok)
Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan
yang berlanjutselam proses reduksi penonjolan
Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untuk
mengembalikan isi hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah
apeks akan menyebabkan isi hernia keluar dari pintu hernia.
Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali
percobaan
Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang
adekuat dan posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama2030 menit.






Konsul bedah jika:






Reduksi hernia yang tidak berhasil
Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk
Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa
kontraindikasi . penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang
umur inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan
dengan resiko operasinya.
Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi
kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi
dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar
pada pasien geriatri.
Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana
apabila dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap
hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius
dan retensi urin pada saat operasi hernia.
Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri
pada hernia maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan
non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien




di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan
obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot.
Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi
dan tidak ada gejala strangulasi.
Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk
memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis.
Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang
berwarna gelap.
Konservatif


Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk
corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia
dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi.
Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi
Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas
hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada
hari berikutnya.
Prinsip pengobatan hernia:





Memperbaiki kerusakan dari antomi
Memperbaiki menggunakan fascia dan apeneurosis bukan otot
Jahitan harus digunakan untuk mentup defek
Resusitasi hernia strangulata dengan gangren dan shock atau okstruksi usus.
Perbaikan hernia harus dibawah kerja anastesi.
Non operatif


Dapat diterapkan pada pasien lansia atau pasien yang tidak stabil
Penyangga hernia harus selalu digunakan
Operatif


Modalitas penatalaksanaan yang banyak dipilih
Herniotomy adalah operasi yang memotong jaringan yang menyebabkan hernia
strangulata

Herniorrhaphy termasuk dalam membuka kantong hernia, mengembalikan isi hernia
ke tempatnya, menghilangkan kantung hernia dan menutup defek dengan jahitan
yang kuat.
 Perbaikan Bassini’s : menjahitkan fascia transversa, m. tranversus internus
abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama
conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart
 Perbaikan Shouldice : doble breasting dari fascia transversalis
 Mc vay’s repair/ Cooper’s repair : conjoint tendon dijahit ke ligament
cooper’s.
 Laparoscopic repair : membutuhkan pengalaman dan skill yan baik. Nyeri
postoperasi minimal, mebutuhkan anastesi lokal atau umu dan lebih mahal.
Indikasi Operasi
Pada umumnya semua hernia dilakukan pembedahan, akan tetapi pada hernia
inguinalis reponible dengan pembukaan anulus yang besar dan pembukaan kantong hernia
yang relatif kecil, penggunaan sabuk penopang dapat berguna untuk menghalangi penonjolan
hernia. Hal ini dilakukan bila tindakan pembedahan tidak dapat dilakukan atau harus ditunda.
Selain itu segala aktifitas yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen sepeti
mengangkat benda-benda berat dan batuk harus dihindari.
Pada hernia irreponible dilakukan terapi konvensional dengan menggunakan analgetik
dan muscle relaxant untuk mendorong penonjolan ke dalam abdomen. Apabila terapi
konvensional tidak berhasil, tindakan operasi harus segera dilakukan. Keadaan strangulasi
dapat menyebabkan gangren pada usus dalam waktu sekitar 6 jam. Terkadang ditemukan
keadaan hernia irreponible yang melebihi waktu 6 jam tanpa disertai tanda klinis strangulasi,
dapat dilakukan operasi elektif pada pasien ini.
Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa
penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi,
yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko
infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.
Pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan
inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (RobaeckMadsen, Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka
mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito surgery.
Tujuan pembedahan hernioplasti adalah untuk mencegah penonjolan melalui
orifisium myopektineal. Integritas orifisium myopektinial dapat diperbaiki melalui dua cara
sesuai dengan konsep Fruchaud, yaitu (1) penutupan aponeurosis orificium myopektineal dan
(2) penggunaan prostetik sintetik untuk menutup defek pada fascia transversalis. Kedua
metode ini dapat dikombinasikan. Berdasarkan pendekatan operatif, teknik herniorraphy
dapat diklasifikasikan menjadi empat kategori utama yaitu (1) open anterior repair, (2) open
posterior repair, (3) tension-free repair with mesh dan (4) laparoroscopic procedure.
Teknik operasi Bassini, mc Vay dan Shouldice termasuk dalam teknik open anterior
repair, dilakukan pembukaan aponeurosis obliquus externus dan pembebasan funikulus
spermaticus. Fascia transversalis kemudian dibuka untuk melihat canalis inguinalis, daerah
indirek dan direk. Kantung hernia diligasi, dan dasar canalis inguinalis direkonstruksi ulang.
Teknik Nyhus (illiopubic tract repair) termasuk dalam open posterior repair. Perbedaan
dengan teknik open anterior repair adalah rekontruksi dilakukan dari “dalam”. Persamaan
kedua teknik ini adalah dilakukannya tension suture.
Teknik Lichenstein dan Rutkow menggunakan suatu prostetik jaring-jaring
nonabsorable. Pendekatan awal sama dengan teknik open anterior repair tanpa dilakukan
penjahitan kuat (tension suture). Penggunaan mesh memungkinkan hernia diperbaiki tanpa
adanya tension. Hernioraphy laparoskopi dilakukan dengan dua cara pendekatan operasi,
yaitu the transabdominal preperitoneal (TAPP) approach atau the total extraperitoneal (TEP)
approach.
Komplikasi Operasi



Iskemik dan atrofi testis
Nyeri otot yang terus menerus
Biasanya terjadi pada hernioplasti karena diseksi dan mobilisasi nervus dan funiculus
spermatikus
PROGNOSIS
Rekuren terjadi 1-3% setelah 10 tahun operasi, pada hernioplasti dan biasa terjadi
pada hernia inguinalis medialis.
DAFTAR PUSTAKA
1. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku
kedokteran EGC. Jakarta. 2005. Hal 523-537
2. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran.
Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta. 2000. Hal 313-317
3. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-356
4. Gary G. Wind. Applied Laparoscopic Anatomy (Abdomen and Pelvis). Edisi I.