RESPONSI KASUS NICU

RESPONSI KASUS NICU
BKB-SMK
BBLR + SUSP SNAD + IKTERIK NEONATORUM
Oleh:
Imam Mardani (H1A 212 026)
Pembimbing:
dr. Hj. Artsini Manfaati, SpA
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK DI SMF
ANAK RSUD PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2016
0
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Identitas Pasien:
Nama Lengkap
: By. Ny. P
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat tanggal lahir
: RSUD Provinsi NTB, 30 Maret 2016
Umur
: 1 hari
Agama
: Islam
Alamat
: Segorongan, Lingsar, Lombok Barat
MRS
: 30 Maret 2016
Tanggal pemeriksaan
: 31 Maret 2016
Diagnosis MRS
: BKB-SMK + BBLR
Identitas Keluarga
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Ibu
Ny. P
38
S2
Guru
Ayah
Tn. S
40
S1
Wiraswasta
B. ANAMNESIS (Heteroanamnesis dari Ibu Pasien)
1. Keluhan Utama:
Bayi tidak bisa minum spontan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien lahir spontan di VK Teratai jam 06.55 dengan indikasi KPD > 12 jam. Berat badan
saat masuk adalah 1.500 gram, panjang badan 40 cm, dan A-S 7-9. Masuk NICU dengan
keadaan umum lemah, menangis(+), sianosis(-), ikterus (-), suhu 36,5 dan GDS 60 mg/dl.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
Ibu menderita hipertensi kronik dan DM.
5. Riwayat Pengobatan:
6. Riwayat ibu
a) Riwayat Kehamilan
Ini merupakan kehamilan keenam bagi ibu pasien. Ibu sering memeriksakan dirinya ke
praktek dokter swasta. Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi kronik dan Diabetes
1
militus, namun tidak mengkonsumsi obat untuk hipertensi dan diabetes melitus selama
masa kehamilan. Ibu mengaku menjaga pola makan dan pola hidup selama hamil. Ibu
rajin memeriksa gula darah selama hamil dan kadar gula darah tertinggi selama hamil
adalah 270 mg/dl. Riwayat penyakit lain selama hamil disangkal. Berat badan diakui
bertambah 8 kg selama hamil.
b) Riwayat Persalinan
- Persalinan pertama bayi lahir vakum di RS dengan usia kehamilan 9 bulan dengan
-
berat bayi 3.900 kg
Persalinan kedua bayi lahir pervaginam di bidan dengan usia kehamilan 9 bulan
-
dengan berat bayi 4.200 kg
Bayi ketiga keguguran saat usia kehamilan 2 bulan.
Persalinan keempat bayi lahir pervaginam di bidan dengan usia kehamilan 9 bulan
-
dengan berat bayi 3.800 kg
Persalinan kelima bayi lahir pervaginam di bidan dengan usia kehamilan 9 bulan
-
dengan berat bayi 3.800 kg
Persalinan keenam adalah persalinan yang ini. Pasien lahir pervaginam tanggal 30
Maret 2016 dengan indikasi KPD > 12 jam dan. Bayi lahir langsung menangis dengan
berat badan lahir 1.500 gram dengan panjang 40 cm. Diakui usia kehamilan ibu
kurang bulan saat bayi lahir berdasarkan peryataan dokter yang menangani ibu. Air
ketuban diakui tampak kekuningan, tidak kehijauan dan tidak berbau. Riwayat ibu
demam tinggi selama persalinan(-).
7. Riwayat Sosioekonomi:
Sosioekonomi menengah ke atas, penghasilan perbulan sekitar Rp.8.000.000Rp.9.000.000 per bulan. Penghasilan diakui cukup untuk kebutuhan sandang dan pangan.
Pasien tinggal di daerah lingsar dengan lingkungan yang cukup bersih. Rumah beratap
genteng, ventilasi ruangan baik, kamar mandi ada.
2
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
KU
: Baik
TD
: Tidak dievaluasi
Nadi
: 140 x/mnt, teratur, kuat angkat
RR
: 46 x/mnt
Suhu
: 36ºC
Status Gizi



BB
PB
LK
: 1.500 gram
: 40 cm
: 27 cm
Status Lokalis
Kepala-Leher:







Bentuk
: Mikrocephali, wajah tak tampak pucat, cephalhematoma (-)
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cowong -/-, konjungtivitis -/Mulut
: Bibir sianosis (-), mukosa bibir basah, atrofi papil lidah (-)
Telinga
: Pinna sedikit melengkung, rekoil lambat.
Hidung
: Rinorhea (-), hiperemis (-)
Tenggorokan : Otorhea (-), faring hipemis (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax:

Inspeksi
: Retraksi dinding dada (-), bentuk dan ukuran normal

Palpasi
: Pergerakan dinding dada simetris, Trhill (-)

Perkusi
: Sulit dievaluasi

Auskultasi:
- Pulmo : Bronkovesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Cor
: S1S2, Tunggal, Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
3
Abdomen:

Inspeksi
: Distensi (-), dinding abdomen normal, hernia umbilikalis (-), omfalokel(-)

Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi
: Timpani pada seluruh lapang abdomen

Palpasi
: Supel, massa (-), hepar, lien dan ren tak teraba.
Ekstremitas:
Akral hangat
Edema
Pucat
Hematom
Kulit
Tungkai Atas
Kanan
Kiri
+
+
-
Tungkai Bawah
Kanan
Kiri
+
+
-
: Ikterik (-), pucat (-), lanugo(+) jarang, kulit tampak keriput (-), telapak
kaki halus tidak bergaris
Urogenitalia : Normal
Anal perianal : Tanda peradangan (-), ruam popok/Diaper rash (-)
Ballard Score : 15 (Usia kehamilan 28-30 minggu)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Darah Lengkap (30 Maret 2016)
Paramete
Hasil
Normal
r
HGB
RBC
WBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
16.7
5.15
9.82
52.5
101.9
32.4
31.8
238
L : 13,0-18,0 [g/dL]
L : 4,5 – 5,5 [10^6/µL]
4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
L : 40-50 [%]
82,0 – 92,0 [fL]
27,0-31,0 [pg]
32,0-37,0 [g/dL]
150-400 [10^3/ µL]
4
2) GDS: 60 mg/dL
E. RESUME
Seorang bayi berusia 1 hari lahir di VK Teratai tanggal 30 Maret 2016 jam 06.55 dengan
indikasi KPD>12 jam, datang ke NICU dengan kondisi lemah dan belum bisa menyusu
aktif. Kulit tampak normal pada seluruh tubuh, ikterus(-), demam (-). Saat masuk NICU
bayi masih belum bisa menyusu.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan nadi 149 x/menit, RR 46 x/menit, suhu aksila
36.0C, BB 1.500 gram. Pada pemeriksaan status lokalis didapatkan sklera ikterik (-/-),
kulit ikterik (-), Ballard Score: 15 (Usia kehamilan 28-30 minggu). Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan HB 16.7, WBC 9.82, PLT 238, GDS: 60 mg/dL.
F. DIAGNOSIS
1) BKB-SMK(BBLR)
2) Prematuritas
3) Suspek SNAD
4) Ikterik neontorum
G. PLANNING
Terapeutik
 Infus Dektrose 10%
 Ampisilin 50 mg/kgbb/12 jam
 Gentamisin 5 mg/kgbb/24 jam
5
FOLLOW UP PASIEN
Tanggal
30/3/16
Rabu
Subjective
Warna kekuningan pada
kulit (-), menyusu (-),
bayi bergerak aktif (+),
menangis kuat (+).
Objective
HR: 140 x/menit
RR: 46 x/menit
t: 360C
BB: 1.500 gr





Assessment
- BBLR
Planning
 Dekstore 10%
140 cc
 Injeksi
ampisilin
2x75 mg
 Injeksi
gentamisin
1x75 mg
Assessment
- BBLR
Planning
 Dekstore 10%
140 cc
 Injeksi
ampisilin
2x75 mg
Injeksi
gentamisin
1x75 mg
Assessment
- BBLR
- Ikterus
Neonatorum
(Breastfeeding
Jaundice)
Planning
 Dekstore 10%
140 cc
 Injeksi
ampisilin
2x75 mg
Injeksi
K/L: An -/-, Ikt -/Thoraks: Retraksi (-),
Pulmo BV (+/+), Rh
(-/-), Wh (-/-), Cor
dbn
Abdomen: Distensi
(-),
Ekstremitas: dbn
Warna kulit: normal
GDS: 60 mg/dL
Lab:
Hb: 16.7 g/dL
WBC: 9,82
PLT: 238
Tanggal
31/3/16
Kamis
Subjective
Ikterik(-), menyusu (-),
bayi bergerak aktif (+),
menangis kuat (+).
Objective
HR: 149 x/menit
RR: 46 x/menit
t: 36.50C
BB: 1.520 gr





K/L: An -/-, Ikt -/Thoraks: Retraksi (-),
Pulmo BV (+/+), Rh
(-/-), Wh (-/-), Cor
dbn
Abdomen: Distensi
(-), BU (+) normal
Ekstremitas: dbn
Warna kulit: Ikterik
(-)
GDS: 149 mg/dL
SpO2: 91
Tanggal
1/4/16
Jumat
Subjective
Warna kekuningan pada
kulit (+) minimal,
menyusu pakai dot (+),
bayi bergerak aktif (+),
menangis kuat (+).
Objective
HR: 140 x/menit
RR: 44 x/menit
t: 36.40C
BB: 1.580 gr

K/L: An -/-, Ikt -/-
6




Thoraks: Retraksi (-),
Pulmo BV (+/+), Rh
(-/-), Wh (-/-), Cor
dbn
Abdomen: Distensi
(-), BU (+) normal
Ekstremitas: dbn
Warna kulit: Ikterik (-
gentamisin
1x75 mg

Fototerapi
DAFTAR PERMASALAHAN
Permasalahan pada kasus ini antara lain:
1. Berat Bayi Lahir Rendah
2. Ikterus neonatorum
ANALISA KASUS
1. Berat Bayi Lahir Rendah
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada
saat kelahiran kurang dari 2500 gram. Dulu bayi baru lahir yang berat badannya kurang atau
sama dengan 2500 gram (≤2500 gram) disebut bayi prematur. Tetapi ternyata morbiditas dan
mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat badannya, tetapi juga pada maturitas
bayi itu. Untuk mendapat keseragaman, pada kongres European Perinatal Medicine II di
London (1970) telah diusulkan defenisi berikut: 1) Bayi kurang bulan adalah bayi dengan
masa kehamilan kurang dari 37 minggu, 2) Bayi cukup bulan adalah bayi dengan masa
kehamilan mulai dari 37 minggu sampai 42 minggu, 3) Bayi lebih bulan adalah bayi dengan
masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih.
BBLR dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu:
1) Prematuritas Murni
Masa gestasinya <37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa
gestasi itu atau biasa disebut bayi kurang bulan-sesuai masa kehamilan (BKB-SMK).
2) Dismaturitas
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu.
Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi yang
kecil untuk masa kehamilan (KMK).
7
Kurva Pertumbuhan Janin (Lubchenco)
Pada pasien ini diketahui bahwa usia kehamilannya kurang bulan dimana dari hasil
anamnesis didapatkan usia kehamilan saat melahirkan 29-30 minggu. Dari perhitungan
Ballard Score didapatkan skor 15: usia kehamilan 30 minggu dengan berat lahir 1500 gram.
Menurut Kurva Pertumbuhan Janin (Lubchenco), untuk usia kehamilan 30 minggu, berat
badan bayi pada kasus ini berkisar antara 1000-1750 gram. Sehingga dapat disimpulkan
bahwa pada pasien ini didapatkan Bayi Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan.
Karena bayi pada kasus ini lahir dengan berat badan kurang dari berat badan bayi
normal, maka dapat disimpulkan juga bahwa pada pasien ini terdapat BBLR akibat
prematuritas murni.
Dari hasil anamnesis didapatkan beberapa kemungkinan penyebab BBLR dari faktor ibu
pada kasus ini antara lain: umur>35 tahun, riwayat kehamilan tidak baik, malnutrisi ibu
8
selamam hamil (pertambahan berat badan kurang selama hamil), adanya penyakit kronik
seperti hipertensi dan DM. Dari faktor janin adalah adanya ketuban pecah dini.
Penanganan neonatus dengan BBLR akibat prematuritas harus memperhatikan
komplikasi yang sering muncul akibat dari BBLR seperti gangguan pernafasan, kesulitan
minum, hipotermi, hipoglikemia dan kemungkinan infeksi. Namun pada umumnya
penanganan yang dilakukan seperti pengaturan suhu lingkungan, makanan, dan pencegahan
infeksi.
2. Ikterus neonatorum pada hari kedua
Ikterus atau jaundice pada bayi ini muncul setelah hari ketiga pasien berada di NICU,
namun kekuningan yang muncul sangat minimal dan kemungkinan disebabkan oleh
kurangnya intake ASI karena pasien masih mendapatkan minum dari infus walaupun sudah
mulai minum tapi sangat sedikit. Hal ini yang kemudian akan menyebabkan berkurangnya
frekuensi BAB sehingga ekskresi bilirubin ke dalam saluran cerna melalui feses juga turut
berkurang. Bilirubin yang terlambat diekskresikan akan masuk kembali ke sirkulasi
enterohepatal sehingga kadar bilirubin di dalam darah akan meningkat dan menyebabkan
ikterik. Pasien pada laporan kasus ini telah mendapatkan fototerapi selama 1 hari.
9
DAFTAR PUSTAKA
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. 2005. Jaundice and Hyperbilirubinemia in the
Newborn – In: Nelson Textbook of Pediatrics. 16th Edition. Philadelphia: Saunders.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Buku Bagan - Manajemen Terpadu Balita
Sakit (MTBS). DEPKES RI: Jakarta.
Kosim, Sholeh.dkk. 2008. Buku Ajar Neonatologi - Edisi Pertama. Jakarta: Badan Penerbit
IDAI
World Health Organization. 2009. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.
Jakarta: World Health Organization Country Office for Indonesia.
10