BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 MENOPAUSE 2.1.1 Definisi

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 MENOPAUSE
2.1.1 Definisi Menopause
Menopause
menurut
WHO
didefinisikan
sebagai
berarti
berhentinya siklus menstruasi untuk selamanya bagi wanita yang
sebelumnya mengalami menstruasi sebagi akibat dari hilangnya aktivitas
folikel ovarium.21 Menopause diartikan sebagai tidak dijumpainya
menstruasi selama 12 bulan berturut-turut dimana ovarium secara
progresif telah gagal dalam memproduksi estrogen.22 Jumlah folikel yang
mengalami atresia terus meningkat, hingga pada suatu ketika tidak
tersedia lagi folikel yang cukup.23
Menopause berasal dari bahasa yunani yaitu men (month) dan
pausis (cessation). Masa peralihan antara siklus ovarium yang normal
menuju
kemunduran
fungsi
ovarium
disebut
sebagai
masa
perimenopause.24
Produksi estrogen berkurang dan haid tidak terjadi lagi. Setelah
memasuki usia menopause selalu ditemukan kadar FSH yang tinggi (>35
mIU/ml). Pada awal menopause kadang-kadang kadar estrogen rendah.
Bila seorang wanita tidak haid selama 12 bulan dan dijumpai kadar FSH
>35 mIU/ml dan kadar estradiol < 30 pg/ml, maka wanita tersebut dapat
dikatakan telah mengalami menopause.23
Universitas Sumatera Utara
2.1.2 Fase Klimakterium
Fase Klimakterium terbagi dalam beberapa fase:23
A. Pramenopause
Pramenopause adalah masa sekitar usia 40 tahun dengan
dimulainya siklus haid yang tidak teratur, memanjang, sedikit, atau
banyak, yang kadang-kadang disertai dengan rasa nyeri. Pada wanita
tertentu telah muncul keluhan vasomotorik atau keluhan sindroma
prahaid. Dari hasil analisis hormonal dapat ditemukan kadar FSH dan
estrogen yang tinggi atau normal. Kadar FSH yang tinggi dapat
mengakibatkan terjadinya stimulasi ovarium yang berlebihan sehingga
kadang-kadang dijumpai kadar estrogen yang sangat tinggi. Keluhan yang
muncul pada fase premenopause ini ternyata dapat terjadi baik pada
keadaan sistem hormon yang normal maupun tinggi, sedangkan keluhan
yang muncul pasca menopause umumnya disebabkan oleh kadar hormon
yang masih normal maupun tinggi, hingga kini belum diketahui.
B. Perimenopause
Perimenopause merupakan masa perubahan antara pramenopuse
dan pascamenopause. Fase ini ditandai dengan siklus haid yang tidak
teratur. Pada kebanyakan wanita siklus haidnya > 38 hari dan sisanya <
18 hari. Sebanyak 40% wanita mengalami siklus haid yang anovulatorik.
Pada sebagian wanita, telah muncul keluhan vasomotorik, atau keluhan
sindrom prahaid. Kadar FSH, LH dan estrogen sangat bervariasi. Disini
Universitas Sumatera Utara
juga terlihat bahwa keluhan klimakterik dapat terjadi tidak hanya pada
kadar hormon yang rendah saja.
C. Menopause
Setelah memasuki usia menopause selalu ditemukan kadar FSH
yang tinggi (>35 mIU/ml). Pada awal menopause kadang-kadang kadar
estrogen rendah. Pada wanita gemuk kadar estrogen biasanya tinggi. Bila
seorang wanita tidak haid selama 12 bulan dan dijumpai kadar FSH >35
mIU/ml dan kadar estradiol < 30 pg/ml, maka wanita tersebut dapat
dikatakan telah mengalami menopause.
D. Pascamenopause
Pasca menopause adalah masa setelah menopause sampai
senium yang dimulai setelah 12 bulan amenorea. Kadar FSH dan LH
sangat
tinggi
(>35
mIU/ml)
dan
kadar
estrodiol
yang
rendah
mengakibatkan endometrium menjadi atropi sehingga haid tidak mungkin
terjadi lagi. Namun, pada wanita yang gemuk masih dapat ditemukan
kadar estradiol yang tinggi. Hampir semua wanita pasca menopause
umumnya telah mengalami berbagai macam keluhan yang diakibatkan
oleh rendahnya kadar estrogen.
E. Senium
Seorang wanita disebut senium bila telah memasuki usia pasca
menopause lanjut sampai usia > 65 tahun.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1. Fase Klimakterium20
2.1.3 Patofisiologi Menopause
Pada wanita menopause hilangnya fungsi ovarium secara bertahap
akan menurunkan kemampuannya dalam menjawab rangsangan hormonhormon hipofisis untuk menghasilkan hormon steroid. Saat dilahirkan
wanita mempunyai kurang lebih 750.000 folikel primordial. Dengan
meningkatnya usia, jumlah folikel tersebut akan semakin berkurang. Pada
usia 40-44 tahun rata-rata jumlah folikel primordial menurun sampai 8300
buah, yang disebabkan oleh adanya proses ovulasi pada setiap siklus
juga karena adanya apoptosis yaitu proses folikel primordial yang mati
dan terhenti pertumbuhannya. Proses tersebut terjadi terus-menerus
Universitas Sumatera Utara
selama kehidupan seorang wanita, hingga pada usia sekitar 50 tahun
fungsi ovarium menjadi sangat menurun. Apabila jumlah folikel mencapai
jumlah yang kritis, maka akan terjadi gangguan sistem pengaturan
hormon
yang
terjadinya
insufisiensi
korpus
luteum,
siklus
haid
anovulatorik dan pada akhirnya terjadi oligomenore.20,21
Perubahan-perunahan dalam sistem vaskularisasi ovarium sebagai
akibat proses penuaan dan terjadinya sklerosis pada sistem pembuluh
darah ovarium diperkirakan sebagai penyebab gangguan vaskularisasi
ovarium. Terjadinya proses penuaan dan penurunan fungsi ovarium
menyebabkan ovarium tidak mampu menjawab rangsangan hipofisis
untuk menghasilkan hormon steroid.22,23
2.1.4. Perubahan Metabolisme Hormonal Pada Menopause
Pada wanita dengan siklus haid normal, estrogen terbesar adalah
estradiol yang berasal dari ovarium. Disamping estradiol terdapat pula
estron yang berasal dari konversi androstenedion di jaringan perifer.
Selama siklus haid pada masa reproduksi, kadar estradiol berkisar antara
40-80 pg/ml, pada pertengahan fase folikuler berkisar antara 60-100
pg/ml, pada akhir fase folikuler berkisar antara 100-400 pg/ml dan pada
fase luteal berkisar antara 100-200 pg/ml. Kadar rata-rata estradiol selama
siklus haid normal adalah 80 pg/ml sedangkankadar estron berkisar
antara 40-400 pg/ml.24
Memasuki masa perimenopause aktivitas folikel dalam ovarium
mulai berkurang. Ketika ovarium tidak menghasilkan ovum dan berhenti
Universitas Sumatera Utara
memproduksi estradiol, kelenjar hipofise berusaha merangsang ovarium
untuk menghasilkan estrogen, sehingga terjadi peningkatan produksi FSH.
Terdapat peningkatan 10-20 kali lipat pada kadar FSH dan 3 kali lipat
pada kadar LH, yang mencapai kadar maksimal 1-3 tahun setelah
menopause. Peningkatan kadar FSH dan LH saat ini dalam kehidupan
adalah bukti dari terjadinya kegagalan ovarium. Meskipun perubahan ini
mulai terjadi 3 tahun sebelum menopause, penurunan produksi estrogen
oleh ovarium baru tampak sekitar 6 bulan sebelum menopause. Pada
pasca menopause kadar LH dan FSH meningkat, FSH biasanya akan
lebih tinggi dari LH sehingga rasio FSH/LH menjadi lebih besar dari satu.
Hal ini disebabkan oleh hilangnya mekanisme umpan balik negatif dari
steroid ovarium dan inhibin terhadap pelepasan gonadotropin. Diagnosis
menopause dapat ditegakkan bila kadar FSH lebih dari 30 mIU/ml.22,24
Kadar estradiol pada wanita pascamenopause lebih rendah
dibandingkan dengan wanita usai reproduksi pada setiap fase dari siklus
haidnya. Pada wanita pascsamenopause estradiol dan estron berasal dari
konversi androgen adrenal di hati, ginjal, otak, kelenjar adrenal, dan
jaringan adipose. Proses aromatisasi yang terjadi di perifer berhubungan
dengan berat badan wanita. Wanita yang gemuk mempunyai kadar
estrogen yang lebih tinggi dibandingkan dengan wanita kurus karena
meningkatnya aromatisasi perifer. Kadar estradiol sirkulasi setelah
menopause adalah sekitar 10-20 pg / mL, yang sebagian besar berasal
dari konversi perifer dari estrone, yang pada gilirannya terutama berasal
Universitas Sumatera Utara
dari konversi perifer dari androstenedione. Kadar estrone sirkulasi pada
wanita menopause lebih tinggi dari estradiol, sekitar 30-70 pg / mL. Ratarata tingkat produksi estrogen pascamenopause adalah sekitar 45μg/24
jam, hampir semua, namun tidak semua, karena estrogen berasal dari
konversi perifer dari androgen. Rasio androgen / estrogen berubah drastis
setelah menopause karena penurunan yang lebih tajam dalam estrogen,
dan terjadinya hirsutisme ringan adalah umum, yang mencerminkan
pergeseran yang bermakna dalam rasio hormon. 23,24
Ovarium mengeluarkan terutama androstenedion dan testosteron.
Setelah menopause, kadar sirkulasi androstenedion adalah sekitar satusetengah dari yang terlihat sebelum menopause. Sebagian besar
androstenedion menopause ini berasal dari kelenjar adrenal, dengan
hanya
sejumlah
kecil
yang
dikeluarkan
dari
ovarium,
meskipun
androstenedion adalah steroid utama yang disekresi oleh ovarium
pascamenopause. Dehydroepiandrosterone ( DHA ) dan sulfat-nya
(DHAS), yang berasal dari kelenjar adrenal, menurun tajam dengan
penuaan, dalam dekade setelah menopause kadar sirkulasi DHA dimana
kadarnya adalah menurun sampai 70 % dan kadar DHAS menurun
sampai 74 % dibandingkan kadar dalam kehidupan masa reproduksi.23,24
Produksi testosteron menurun sekitar 25 % setelah menopause,
tetapi ovarium pada masa pascamenopause mensekresikan lebih lebih
banyak
testosterone
dibandingkan
dengan
ovarium
pada
masa
premoenopause dimana hal ini setidaknya terjadi pada tahun-tahun
Universitas Sumatera Utara
pertama periode pascamenopause . Dengan hilangnya folikel dan
estrogen, gonadotropin yang tinggi mendorong jaringan di ovarium yang
tersisa ke level peningkatan sekresi testosteron. Supresi gonadotropin
dengan pengobatan agonis atau antagonis gonadotropin - releasing
hormone
(GnRH)
pada
wannita
pascamenopause
menghasilkan
penurunan yang signifikan dalam kadar testosteron yang bersirkulasi,
yang menunjukkan ovarium menopause tergantung gonadotropin. Jumlah
testosteron total yang dihasilkan setelah menopause, bagaimanapun,
menurun
karena
androstenedion,
jumlah
sumber
berkurang.
utama,
Kadar
konversi
perifer
androstenedion
dari
sirkulasi
pascamenopause awal menurun sekitar 62 % dari kehidupan dewasa
muda. Penurunan kadar sirkulasi testosteron menopause tidak besar, dari
tidak ada perubahan pada banyak wanita hingga sebanyak 15 % pada
wanita lainnya. Dalam sebuah penelitian longitudinal yang sangat baik di
Australia dari 5 tahun sebelum menopause hingga 7 tahun setelah
menopause, kadar sirkulasi testosteron tidak berubah. Memang, karena
penurunan hormon seks yang mengikat globulin, penelitian Australia
menghitung suatu peningkatan dalam androgen bebas. Selanjutnya pada
masa pascamenopause, kadar androgen yang beredar hampir semua,
namun tidak semua, berasal dari kelenjar adrenal. Sebuah penelitian yang
cermat bisa mendeteksi tidak adanya androgen sirkulasi pada wanita
pascamenopause ( rata-rata 12 tahun setelah menopause ) dengan
Universitas Sumatera Utara
insufisiensi
adrenal
lengkap,
dan
tidak
ada
testosteron
atau
androstenedion intraovarium.24
Dengan bertambahnya usia menopause, penurunan dapat diukur
dalam
kadar
dehydroepiandrosterone
dehydroepiandrosterone
(DHA)
sulfate
sirkulasi,
(
DHAS
sedangkan
)
dan
kadar
androstenedion, testosteron, dan estrogen sirkulasi pascamenopause
tetap relatif konstan.
Singkatnya, gejala yang sering terlihat dan terkait dengan
penurunan kompetensi folikel ovarium dan kemudian hilangnya estrogen
dalam masa klimakterik yaitu:24
•
Gangguan dalam pola menstruasi, termasuk anovulasi dan penurunan
fertilitas, penurunan aliran atau hipermenorrhea, frekuensi menstruasi
tidak teratur, dan kemudian, akhirnya, amenore.
•
Ketidakstabilan vasomotor ( hot flushes dan berkeringat ).
•
Kondisi atrofik: atrofi epitel vagina, pembentukan karunkel uretra,
dispareunia dan pruritus karena atrofi vulva, introitus, dan vagina, atrofi
kulit umum, kesulitan berkemih seperti urgensi dan uretritis abakterial
dan sistitis.
•
Masalah kesehatan akibat kekurangan estrogen jangka panjang:
konsekuensi dari osteoporosis dan penyakit kardiovaskular.
Universitas Sumatera Utara
Premenopuse
Postmenopause
Estradiol
40-400 pg/ml
10-20 pg/ml
Estrone
30-200 pg/ml
30-70 pg/ml
Testosterone
20-80 ng/ml
15-70 ng/ml
Androstenedione
60-300 ng/ml
30-150 ng/ml
Gambar 2. Perubahan hormonal pada masa menopause22
Tabel.1 Kadar hormon pada Masa Menopause 21
Universitas Sumatera Utara
2.1.5 Diagnosis
2.1.5.1 Usia
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan usia, yaitu usia antara 4065 tahun. Setelah itu perlu ditanyakan pola haid pada wanita tersebut
untuk
mengetahui
apakah
wanita
tersebut
berada
pada
usia
premenopause, perimenopause menopause, atau pascamenopause.
Kemudian tanyakan keluhan yang muncul. Keluhan yang paling pertama
dirasakan adalah keluhan vasomotorik. Keluhan
ini dapat muncul
premenopause, perimenopause, menopause, atau pascamenopause.
Berat ringannya keluhan berbeda-beda pada setiap wanita. Keluhan
vasomotorik tampil berupa semburan panas (hot flushes) yang dirasakan
mulai dari bagian dada menjalar ke leher dan kepala. Kulit didaerahdaerah tersebut terlihat kemerahan. Segera setelah timbul semburan
panas daerah yang terkena semburan tersebut mengeluarkan banyak
keringat. Pasien mengeluh jantung berdebar-debar, sakit kepala dan
perasaan kurang nyaman. Pasien ingin selalu berada ditempat dingin.
Frekuensi kemunculan semburan panas perharinya sangat berbeda.
Sebanyak 70% wanita mengalami semburan panas satu tahun setelah
menopause dan 5 tahun setelah menopause hanya 25% yang
mengalaminya. Pada wanita dengan menopause prekoks, kejadian
semburan panas cukup tinggi, yaitu 70-90%.23
Semburan panas akan diperberat dengan adanya stress, alkohol,
kopi, makanan dan minuman panas. Semburan panas dapat juga terjadi
Universitas Sumatera Utara
akibat reaksi alergi dan pada keadaan hipotiroid. Selain itu, obat-obat
tertentu seperti insulin, niasin, nifedipine dan antiestrogen dapat juga
menyebabkan semburan panas.23
Keluhan lain adalah keluhan psikologik berupa perasaan takut,
gelisah, mudah tersinggung, lekas marah, sulit berkonsentrasi, perubahan
perilaku, depresi dan gangguan libido. Pada sistem urogenital muncul
keluhan nyeri senggama, vagina kering, keputihan dan infeksi. Kulit
menjadi kering dan menipis, gatal, keriput. Muncul keluhan oral
discomfort, berupa mulut kering yang persisten dan rasa terbakar atau
panas. Dalam jangka panjang dampak kekurangan estrogen adalah
meningkatnya kejadian osteoporosis, demensia, penyakit jantung koroner,
stroke dan kanker usus besar.23
Perlu ditekankan bahwa banyak wanita yang memasuki usia
menopause
tidak
mengalami
keluhan
apapun.
Meskipun
mereka
mengalami keluhan, dampak jangka panjang dari kekurangan estrogen
adalah timbulnya osteoporosis yang meningkatkan kejadian patah tulang,
penyakit jantung koroner, demensia, stroke dan kanker usus besar.21
2.1.5.2 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan hormon FSH, LH dan estradiol tidaklah mutlak. Dari
usia dan keluhan yang muncul, diagnosis sudah dapat ditegakkan. Bila
pasien tidak mendapat haid dalam > 6 bulan, maka pada umumnya kadar
FSH dan LH tinggi, sedangkan kadar estrdiol sudah rendah. Nalisis
hormonal baru dilakukan bila keluhan yang muncul belum tentu akibat
Universitas Sumatera Utara
kekurangan estrogen. Pada usia pra dan perimenopause, hormon yang
diperiksa adalah FSH, LH dan estradiol. Tidak jarang pada keadaan
seperti ini ditemukan FSH, LH dan estradiol tinggi, namun pasien telah
ada keluhan. Keluhan vasomotorik sering ditemukan pada keadaan
estrogen tinggi. Meskipun kadar estrogen tinggi, pengobatan tetap
diberikan karena pasien telah memiliki keluhan. Pada keadaan seperti ini
dianjurkan pemeriksaan T3,T4 dan TSH karena baik hipertiroid maupun
hipotiroid dapat menimbulkan keluhan yang menyrupai kelhan klimakterik.
Bila ternyata kadar T3,T4 dan TSH normal, maka kemungkinan besar
terjadi fluktuasi estradiol dalam darah. Pada wanita seperti itu dapat
dicoba pemberian terapi sulih hormon untuk satu bulan dulu dan
kemudian dihentikan. Kemudian tanyakan kepada pasien, apakah keluhan
sudah hilang atau belum. Pada wanita pascamenopause atau menopause
prekoks cukup diperiksa kadar FSH dan Estradiol (E2) darah dan FSH
biasanya > 35 mIU/ml dan kadar estradiol sudah berada <30 pg/ml.23
2.1.6 KELUHAN WANITA MENOPAUSE
Menopause, terhentinya menstruasi secara permanen terjadi pada
usia rata-rata 51 tahun. Meskipun terjadi peningkatan besar dalam
harapan hidup perempuan, usia saat menopause tetap sangat konstan.
Seorang wanita di Amerika Serikat saat ini akan hidup sekitar 30 tahun,
atau lebih dari sepertiga hidupnya, di luar keadaan menopause. Setelah
menopause, ovarium berhenti untuk memproduksi sejumlah besar
estrogen, sehingga gejala dan penyakit yang berhubungan dengan
Universitas Sumatera Utara
defisiensi
estrogen
adalah
hal
yang
penting
untuk
kesehatan
perempuan.26
Usia saat menopause tampaknya ditentukan secara genetik dan
tidak dipengaruhi oleh ras, status sosial ekonomi, usia saat menarche,
atau jumlah ovulasi sebelumnya. Faktor-faktor yang berbahaya bagi
ovarium sering mengakibatkan usia dini dari menopause, perempuan
yang merokok mengalami menopause lebih awal, seperti halnya juga
pada perempuan yang terpapar kemoterapi atau radiasi panggul. Wanita
yang telah menjalani operasi pada indung telur mereka, atau pernah
menjalani histerektomi, walaupun tanpa pengangkatan indung telur
mereka, mungkin juga mengalami menopause dini. Kegagalan ovarium
prematur, yang didefinisikan sebagai menopause sebelum usia 40 tahun,
terjadi pada sekitar 1% dari wanita. Ini mungkin terjadi secara idiopatik
atau berhubungan dengan paparan racun, kelainan kromosom, atau
gangguan autoimun.26
Meskipun menopause dikaitkan dengan perubahan hormon pada
hipotalamus dan hipofisis yang mengatur siklus menstruasi, menopause
bukanlah peristiwa sentral, tetapi kegagalan ovarium lebih utama. Pada
tingkat ovarium, ada deplesi folikel ovarium, kemungkinan besar sekunder
untuk apoptosis atau kematian sel terprogram. Ovarium tidak lagi mampu
merespon hormon hipofisis, follicle-stimulating hormone (FSH), dan
luteinizing hormone (LH), dan produksi dari estrogen dan progesteron
terhenti.26
Universitas Sumatera Utara
Beberapa
sistem
penilaian
telah
dikembangkan
untuk
menggambarkan banyak perubahan yang mencakup transisi dari
kehidupan reproduksi postmenopause. Tahun-tahun reproduksi akhir
ditandai dengan siklus menstruasi biasa yang terkait dengan peningkatan
FSH. Masa transisi menopause ditandai dengan peningkatan kadar FSH
yang terkait dengan siklus menstruasi yang memanjang, sedangkan
periode pascamenopause ditandai dengan amenore. Masa transisi
menopause dimulai dengan siklus menstruasi yang memanjang diikuti
oleh meningkatnya kadar FSH dan berakhir dengan periode menstruasi
terakhir. Menopause didefinisikan sebagai waktu periode menstruasi
terakhir
diikuti
dengan
12
bulan
amenore.
Postmenopause
menggambarkan periode setelah menstruasi terakhir.26
Patofisiologi
menopause
mungkin
paling
dipahami
dengan
mempertimbangkan bahwa ovarium merupakan satu-satunya sumber
oosit, sumber utama dari estrogen dan progesteron, dan sumber utama
dari androgen. Infertilitas disebabkan oleh terjadinya deplesi dari oosit.
Penghentian produksi progesteron oleh ovarium tampaknya tidak memiliki
dampak klinis kecuali untuk peningkatan resiko terjdinya proliferasi
endometrium, hiperplasia, dan kanker yang terkait dengan produksi.26
Keluhan utama pada wanita menopause terutama terkait dengan
terjadinya defisiensi estrogen. Mempelajari efek defisiensi estrogen dan
penggantian pada wanita muda dengan kegagalan ovarium atau obat
yang menekan sintesis estrogen (seperti gonadotropin-releasing hormone
Universitas Sumatera Utara
antagonis) membantu untuk membedakan antara efek penuaan dan
defisiensi estrogen.26
Masalah kesehatan utama wanita menopause termasuk gejala
vasomotor, atrofi urogenital, osteoporosis, penyakit jantung, kanker,
penurunan kognitif, dan masalah seksual. Pilihan untuk penaalaksanaan
wanita menopause telah meningkat pesat sejak terapi hormon (HT)
pertama kali diperkenalkan pada tahun 1960. Sehubungan dengan
penggunaan hormon, ada banyak pilihan jenis hormon, dosis, dan metode
administrasi. Tidak hanya bentuk-bentuk baru estrogen dan progestin
telah diperkenalkan, tapi cara baru menggabungkan dua hormon yang
tersedia. Selain hormon, selektif modulator reseptor estrogen (SERM) dan
bifosfonat yang tersedia untuk penatalaksanaan. 26
2.1.6.1 Perubahan Pola Haid
Gejala yang paling umum pada wanita perimenopause adalah
perubahan dari pola haid. Lebih dari 90% wanita perimenopause akan
mengalami perubahan dalam siklus haid. Siklus yang memendek antara
2-7 hari sangatlah khas. Sebagai contoh, wanita dengan siklus haid yang
teratur antara 25-35 hari selama usia 20-30 tahun akan mengalami siklus
haid lebih sering terutama disebabkan oleh memendeknya fase folikel.
Siklus haid yang sebelumnya menetap tiap 28 hari akan menjadi siklus 25
atau 26 hari dan pada waktu terjadi perimenopause kejadian oligomenore
meningkat.24,26
Universitas Sumatera Utara
Perdarahan yang tidak teratur dapat terjadi karena tidak adekuatnya
fase luteal atau sesudah puncak estradiol yang tidak diikuti ovulasi dan
pembentukan korpus luteum. Pemanjangan siklus mungkin juga terjadi
seperti halnya haid yang tidak teratur.26
Banyak juga wanita yang mengalami perubahan dalam banyaknya
perdarahan.
Perdarahan
biasanya
lebih
banyak
pada
awal
perimenopause yang disebabkan oleh siklus anovulasi. Kemudian menjadi
lebih sedikit. Beberapa wanita dilaporkan mengalami spotting 1 atau 2 hari
segera sebelum haid. Kombinasi dari spotting, siklus haid yang pendek
dan perdarahan yang banyak memberikan kesan secara subjektif wanita
tersebut “selalu berdarah”.26
Meskipun perdarahan tidak teratur sangat umum dan dianggap
normal selama perimenopause, berat dan lamanya perdarahan atau
perdarahan diantara siklus haid bukanlah hal yang normal. Adanya
perdarahan mengharuskan klinikus untuk melakukan pemeriksaan lebih
lanjut, sepeti biopsi endometrium untuk menegakkan diagnosis, terutama
untuk penderita dengan faktor risiko yang lain untuk terjadinya karsinoma
endometrium seperti oligoovulatoar, obesitas atau riwayat infertilitas.
Untuk kasus-kasus yang dicurigai, sebelum melakukan biopsi, mungkin
berharga bila ditanyakan pada penderita riwayat perdarahan secara
lengkap untuk mendapatkan informasi yang lebih akurat mengenai pola
perdarahan.26
Universitas Sumatera Utara
Tanda awal dari perimenopause adalah perubahan pada pola
perdarahan haid. Keadaan ini diakibatkan defisiensi atau berfluktuasinya
estrogen dan progesteron. Didapatkan sekitar 33% dari seluruh konsultasi
ginekologi berhubungan dengan perdarahan abnormal, dan meningkat
menjadi 69% pada wanita perimenopause dan postmenopause. Penelitian
klinik pada wanita perimenopause menunjukkan bahwa lebih kurang 90%
wanita selama perimenopause mengalami ketidakteraturan haid; hanya
10-12%
dari
wanita
premenopause
yang
mengalami
amenore
mandadak.26
Insiden kelainan organik pada uterus mencapai puncaknya pada saat
perimenopause. Oleh karena siklus haid pada periode ini kemungkinan
anovulatoar, risiko untuk terjadinya hiperplasi endometrium akibat
unopposed estrogen menjadi lebih tinggi.26
2.1.6.2. Keluhan Vasomotor
Gejala
vasomotor
mempengaruhi
perimenopause. Gejala dapat terjadi
sampai
75%
wanita
untuk 1 sampai 2 tahun setelah
menopause pada sebagian besar wanita, namun dapat terus sampai 10
tahun atau lebih wanita lainnya. Hot flashes adalah alasan utama
mengapa
perempuan
mencari
perawatan
saat
menopause
dan
permintaan akan pengobatan terapi hormonal. Hot flashes tidak hanya
mengganggu perempuan di tempat kerja dan mengganggu kegiatan
sehari-hari tetapi juga mengganggu tidur. Banyak wanita yang melaporkan
kesulitan berkonsentrasi dan terjadinya ketidakstabilan emosional selama
Universitas Sumatera Utara
masa transisi menopause. Insiden penyakit tiroid meningkat seiring
dengan pertmbahan usia wanita, sehingga pemeriksaan fungsi tiroid harus
dilakukan jika dijumpai gejala vasomotor yang khas atau resisten terhadap
terapi yang diberikan.26
Mekanisme fisiologis yang mendasari terjadinya hot flashes masih
belum sepenuhnya dipahami. Sebuah peristiwa sentral, mungkin dimulai
di hipotalamus, mendorong peningkatan suhu inti tubuh, tingkat
metabolisme, dan suhu kulit. Hal ini mengakibatkan reaksi ini dalam
terjadinya vasodilatasi perifer dan berkeringat pada beberapa wanita.
Peristiwa sentral mungkin dipicu oleh noradrenergik, serotoninergic, atau
aktivasi dopaminergik. Meskipun lonjakan LH sering terjadi pada saat hot
flashes, itu bukan penyebab, karena gejala vasomotor juga terjadi pada
wanita dengan kelenjar hipofisis yang telah diangkat. Seperti apa peran
dari estrogen dalam terjadinya hal ini masih belum diketahui secara pasti.
Gejala vasomotor adalah konsekuensi dari penurunan kadar hormon
estrogen.26
Hot flashes merupakan sensasi mendadak terhadap rasa panas,
berkeringat dan kemerahan yang lebih sering terjadi pada muka, leher dan
dada. ansietas juga sering menyertai hot flashes. Tanda-tanda obyektif
dari vasodilatasi cutaneous seperti flusing dan berkeringat diamati, yang
diikuti oleh penurunan suhu inti tubuh, yang menyebabkan beberapa
wanita akan merasa dingin setelah setelah terjadinya semburan panas.26
Universitas Sumatera Utara
Hot flushes terkait dengan vasodilatasi dan peningkatan suhu kulit
yang menghasilkan keringat, penurunan resistensi kulit, dan peningkatan
konduktansi kulit. Data dari studi oleh Mashchak dkk menunjukkan bahwa
hot flushes disebabkan oleh perubahan mendadak dalam regulasi kontrol
suhu di hipotalamus regulasi. Investigasi kemudian menunjukkan bahwa
penarikan estrogen adalah faktor pencetus untuk terjadinya hot flushes
pada wanita menopause.27
Gejala secara lainnya meliputi palpitasi, gelisah, mudah marah, dan
keringat malam. Hot flashes dapat terjadi selama beberapa detik, dan
dapat juga terjadi sampai beberapa jam.26
Hot flashes dapat muncul sebelum periode menstruasi terakhir,
dengan hampir 60% wanita melaporkan keadian hot flashes sebelum
terjadinya perubahan siklus menstruasi. Pola dapat berubah dari waktu
ke waktu, dengan beberapa wanita mengalami pengurangan keluhan hot
flashes seiring dengan waktu, sementara yang lain terus mengalami
ketidaknyamanan sampai bertahun-tahun. Hot flashes juga mungkin dapat
dipicu oleh menopause yang terjadi akibat prosedur pembedahan dimana
terjadi satu minggu pasca-operasi, dan biasanya lebih sering dan parah di
malam hari (sering membangkitkan seorang wanita dari tidur) atau selama
masa stres. Salah satu keluhan utama yang terkait dengan hot flashes
adalah insomnia, yang dapat mempengaruhi kualitas hidup wanita.27
Keluhan Vasomotor pada masa Menopause telah dilaporkan terjadi
sekitar 18% dari pekerja pabrik Cina di Hong Kong, 70% wanita Amerika
Universitas Sumatera Utara
Utara, dan 80% wanita Belanda women. Langenberg dkk menemukan
variasi etnis yang signifikan dalam insiden
gejala vasomotor setelah
histerektomi. Perempuan kulit hitam secara signifikan lebih cenderung
memiliki gejolak panas dibandingkan perempuan kulit putih.28
2.1.6.3 Atrofi Urogenital
Produksi estrogen yang sangat rendah pada usia menopause akhir,
atau bertahun-tahun setelah kastrasi, atrofi permukaan mukosa vagina
akan terjadi, yang disertai dengan vaginitis, pruritus, dispareunia, dan
stenosis.
Atrofi
mempengaruhi
genitourinari
menyebabkan
berbagai
gejala
yang
kualitas hidup. Uretritis dengan disuria, inkontinensia
urgensi, dan frekuensi urinarius adalah hasil lebih lanjut dari penipisan
mukosa, dalam hal ini, dari uretra dan kandung kemih. Infeksi saluran
kemih berulang secara efektif dapat dicegah dengan terapi estrogen
intravaginal pascamenopause. Relaksasi vagina dengan sistokel, rektokel,
dan prolaps uterus, dan distrofi vulva bukan akibat dari kekurangan
estrogen.23,26
Kehilangan estrogen menyebabkan vagina kehilangan kolagen,
jaringan adiposa, dan kemampuan untuk menahan air. Sebagaimana
dinding vagina menyusut, rugae akan merata dan menghilang.
Epitel
permukaan akan kehilangan lapisan luar yang berserat dan kemudian
menipis ke beberapa lapisan sel, dan berkurangnya rasio antara sel
superfisial dan sel basal. Akibatnya, permukaan vagina rentan terhadap
perdarahan dengan trauma minimal. Sementara perubahan ini terjadi,
Universitas Sumatera Utara
pembuluh darah di dinding vagina sempit dan sekresi dari kelenjar
sebaceous berkurang. Seiring waktu vagina itu sendiri berkontraksi dan
kehilangan fleksibilitasnya, sementara labia minora menjadi lebih pucat
dan lebih kecil. Selain itu, pH menjadi lebih alkali, yang membuat
lingkungan vagina yang kurang ramah terhadap lactobacilli dan lebih
rentan terhadap infeksi oleh patogen urogenital dan fekal. Organisme
penyebab infeksi dapat naik ke sistem saluran kemih yang menyebabkan
uretritis, infeksi saluran kemih, dan sistitis. 24
Dispareunia yang kadang-kadang disertai dengan perdarahan
pascakoitus, adalah konsekuensi yang tidak dapat dihindari dari atrofi
berat vagina dengan sedikitnya lubrikasi. Bahkan untuk wanita yang tidak
aktif secara seksual, vaginitis atrofi dapat menyebabkan gatal-gatal, iritasi,
dan rasa terbakar. Gejala ini sering tidak disebutkan, dan penting untuk
memeriksa tanda-tanda atrofi vagina bahkan tanpa adanya keluhan.
Mengukur pH adalah cara sederhana untuk menentukan pengaruh
estrogen atau tidak. PH yang lebih besar dari 4,5 hampir selalu diamati
dengan defisiensi estrogen.24
Meskipun dikatakan bahwa inkontinensia tipe stres tidak terpengaruh
oleh pengobatan dengan estrogen, yang lain berpendapat bahwa
pengobatan estrogen memperbaiki atau mengobati inkontinensia stres
pada lebih dari 50 % pasien karena efek langsung pada mukosa uretra.
Sebuah meta - analisis menyimpulkan bahwa perbaikan dilaporkan hanya
dalam penelitian non-acak. Dua percobaan acak yang didedikasikan untuk
Universitas Sumatera Utara
masalah ini secara klinis gagal menunjukkan efek yang menguntungkan
dari terapi estrogen. Sebagian besar kasus inkontinensia urin pada wanita
lansia merupakan masalah campuran dengan komponen penting
inkontinensia urgensi yang diyakini membaik dengan terapi estrogen.
Namun, uji coba Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (
HERS ) secara acak menunjukkan memburuknya inkontinensia dengan
terapi hormon untuk inkontinensia tipe urgensi dan stres, dan Nurses
Health Study melaporkan peningkatan kecil dalam inkontinensia pada
pengguna hormon. Dampak pengobatan estrogen pada inkontinensia
tetap membingungkan.24
Dispareunia jarang membawa wanita untuk datang ke rumah sakit.
Suatu keengganan dasar untuk membahas perilaku seksual masih
terdapat di masyarakat terutama di kalangan pasien yang lebih tua dari
pada dokter. Pertanyaan lembut dapat mengarah kepada pengobatan
estrogen untuk atrofi dan peningkatan kenikmatan dalam seksual.
Pengukuran objektif telah menunjukkan bahwa faktor-faktor vagina yang
mempengaruhi kenikmatan hubungan seksual dapat dipertahankan
dengan dosis estrogen yang tepat. Pasien dan dokter harus menyadari
bahwa respon yang signifikan dapat diharapkan dalam 1 bulan, namun
butuh waktu yang lama untuk sepenuhnya mengembalikan saluran
genitourinari ( 6-12 bulan ), dan dokter serta pasien tidak boleh berkecil
hati dengan efek pengobatan yang kurang dan
respon yang lambat.
Aktivitas seksual dengan sendirinya mendukung respon sirkulasi jaringan
Universitas Sumatera Utara
vagina dan meningkatkan efek terapeutik estrogen. Oleh karena itu,
wanita tua yang aktif secara seksual memiliki atrofi vagina yang kurang
bahkan tanpa estrogen.24
Penurunan dalam kandungan kolagen kulit, elastisitas, dan ketebalan
kulit yang terjadi dengan penuaan dapat dihindari dengan terapi estrogen
menopause. Pengaruh estrogen pada kolagen jelas terlihat pada tulang
dan kulit; massa tulang dan kolagen menurun secara paralel setelah
menopause dan pengobatan estrogen mengurangi turnover kolagen dan
meningkatkan kualitas kolagen. Meskipun tidak pasti apakah pengobatan
estrogen
dapat
mempengaruhi
penampilan
fisik,
setidaknya
satu
penelitian menunjukkan tidak hanya peningkatan ketebalan kulit wajah,
tetapi
perbaikan
keriput
dengan
estrogen
topikal.
Yang
lebih
mengesankan, data dari U.S. First National Health and Nutrition
Examination Survey menunjukkan bahwa penggunaan estrogen dikaitkan
dengan prevalensi yang lebih rendah dari kerutan kulit dan kulit yang
kering. Namun, merokok merupakan faktor risiko utama untuk kerutan kulit
wajah, dan terapi hormon tidak dapat mengurangi dampak merokok
tersebut.24
Salah satu gambaran dari penuaan pada pria dan wanita adalah
pengurangan yang stabil dalam kekuatan otot. Banyak faktor yang
mempengaruhi penurunan ini, termasuk tinggi badan, berat badan, dan
tingkat aktivitas fisik. Wanita yang saat ini menggunakan estrogen telah
dilaporkan menunjukkan penurunan yang lebih rendah dalam kekuatan
Universitas Sumatera Utara
otot. Ini merupakan isu penting karena konsekuensi potensi proteksi
terhadap
fraktur,
serta
manfaat
karena
kemampuan
untuk
mempertahankan latihan fisik yang kuat.24
2.1.6.4 Efek Psikologi
Pandangan bahwa menopause memiliki efek yang merusak pada
kesehatan mental tidak didukung dalam literatur psikiatri, atau dalam
survei populasi umum. Konsep gangguan psikiatrik tertentu (melankolis
involusional ) telah ditinggalkan. Memang, depresi kurang umum, dan
tidak lebih umum, di kalangan wanita paruh baya, dan menopause tidak
dapat dihubungkan dengan distress psikologis. Penelitian longitudinal
pada wanita premenopause menunjukkan bahwa histerektomi dengan
atau tanpa ooforektomi tidak terkait dengan dampak psikologis yang
negatif diantara wanita paruh baya. Dan data longitudinal dari dokumen
Massachusetts Women's Health Study bahwa wanita menopause tidak
berhubungan dengan peningkatan risiko depresi. Meskipun wanita lebih
mungkin untuk mengalami depresi dibanding pria, perbedaan jenis
kelamin ini dimulai pada awal masa remaja, tidak pada masa menopause.
U.S. National Health Examination Follow-up Study mencakup penilaian
longitudinal dan cross-sectional dari sampel perwakilan wanita secara
nasional. Penelitian ini tidak menemukan bukti yang mengaitkan baik
menopause alami maupun bedah dengan distress psikologis. Memang,
satu-satunya perubahan longitudinal yaitu sedikit penurunan dalam
prevalensi depresi dengan penuaan wanita melalui transisi menopause.
Universitas Sumatera Utara
Hasil dalam penelitian ini adalah sama pada pengguna dan non pengguna
estrogen.24
Sebuah pandangan negatif dari kesehatan mental pada saat
menopause tidak dibenarkan, banyak masalah yang dilaporkan pada
menopause adalah karena kejadian dalam kehidupan. Jadi, ada masalah
yang dihadapi dalam pascamenopause awal yang sering terlihat, tetapi
hubungan
kausal
mereka
dengan estrogen tidak
memungkinkan.
Masalah-masalah ini termasuk kelelahan, gugup, sakit kepala, insomnia,
depresi, iritabilitas, nyeri sendi dan otot, pusing, dan jantung berdebar.
Memang, pada tahap ini kehidupan laki-laki dan wanita mengungkapkan
banyak keluhan yang tidak menunjukkan perbedaan gender yang dapat
dijelaskan oleh penyebab hormonal. Namun demikian, wanita setengah
baya melaporkan keluhan yang lebih sering daripada laki-laki,
yang
mungkin mencerminkan persepsi negatif umumnya dan konotasi budaya
dan masyarakat telah dikaitkan dengan menopause.24
Kestabilan emosi selama masa perimenopause dapat terganggu
oleh pola tidur yang buruk. Hot flushes tidak memiliki dampak yang
merugikan pada kualitas tidur. Terapi estrogen meningkatkan kualitas
tidur, mengurangi waktu onset tidur dan meningkatkan waktu tidur rapid
eye movement ( REM ). Mungkin flushing cukup untuk membangunkan
wanita, tetapi tidak cukup untuk mempengaruhi kualitas tidur, sehingga
mengurangi kemampuan untuk menangani masalah dan tekanan hari
berikutnya. Peningkatan tidur dengan pengobatan estrogen bahkan dapat
Universitas Sumatera Utara
didokumentasikan
pada
wanita
menopause
yang
dilaporkan
asimptomatik.24
Dengan demikian, secara keseluruhan kualitas hidup yang
dilaporkan oleh wanita dapat meningkatkan tidur yang lebih baik dan
pengentasan hot flushing. Namun, masih belum pasti apakah pengobatan
estrogen memiliki efek tambahan antidepresan farmakologis langsung
atau apakah respon mood benar-benar merupakan manfaat tidak
langsung dari redanya gejala fisik dan, akibatnya, peningkatan kualitas
tidur. Dengan memanfaatkan berbagai alat penilaian untuk mengukur
depresi, perbaikan dengan pengobatan estrogen telah dicatat pada wanita
dengan ooforektomi. Dalam penelitian kohort prospektif besar dari
komunitas pensiun Rancho Bernardo, tidak ada manfaat yang dapat
dideteksi
dalam
ukuran
depresi
pada
pengguna
estrogen
pascamenopause saat ini dibandingkan dengan wanita yang tidak diobati.
Memang, wanita yang diterapi memiliki skor gejala depresi yang lebih
tinggi, yang mungkin mencerminkan bias seleksi pengobatan; wanita
simptomatik dan depresi mencari terapi hormon. Namun demikian, terapi
estrogen dilaporkan memiliki dampak yang lebih kuat pada kesejahteraan
wanita yang melampaui hilangnya gejala seperti hot flushes.24,29
Transisi perimenopause, oleh karena itu, bukanlah penyebab depresi
klinis, namun, emosi yang labil tampaknya membaik pada banyak wanita
yang diberikan terapi hormon. Penyebab paling umum dari masalah mood
perimenopause adalah depresi yang telah ada tetapi terdapat populasi
Universitas Sumatera Utara
kecil wanita dimana mood-nya sensitif terhadap perubahan hormon.
Dalam penelitian SWAN Amerika, prevalensi perubahan mood meningkat
dari premenopause ke perimenopause awal, dari sekitar 10 % menjadi
sekitar 16,5 %, Ada tiga kemungkinan: ( 1 ) penurunan estrogen saat
menopause mempengaruhi neurotransmitter yang mengatur mood, (2 )
mood dipengaruhi oleh gejala vasomotor
(3 ) mood dipengaruhi oleh
perubahan hidup yang umumnya lazim disekitar masa menopause.
Beberapa dapat berpendapat bahwa perubahan mood ini dalam
menanggapi
fluktuasi
hormonal
terjadi
selama
tahun-tahun
perimenopause.24
2.1.6.5 Gangguan Fungsi Seksual
Banyak wanita mengalami disfungsi seksual , meskipun insidensi dan
etiologi yang tepat masih belum diketahui. Disfungsi seksual mungkin
melibatkan penurunan minat atau keinginan untuk memulai aktivitas
seksual, serta penurunan gairah atau kemampuan untuk mencapai
orgasme
selama
hubungan
seksual
.
Etiologi
disfungsi
seksual
disebabkan oleh banyak faktor, termasuk masalah psikologis seperti
depresi atau gangguan kecemasan , konflik dalam hubungan , masalah
yang berkaitan dengan penyimpangan seksual, penggunaan obat, atau
masalah fisik yang membuat aktivitas seksual menjadi tidak nyaman ,
seperti endometriosis atau atrofi vaginitis . Menganalisis data dari Bada
Kesehatan Nasional dan Survei Kehidupan Sosial , sampel probabilitas
perilaku seksual yang dilakukan pada tahun 1992 dengan kelompok orang
Universitas Sumatera Utara
dewasa , prevalensi disfungsi seksual di Amerika Serikat diperkirakan
setinggi 43 % pada wanita dan 31 % di laki-laki . Meskipun beberapa studi
menggambarkan penurunan tingkat keinginan dan aktivitas pada wanita
yang lebih tua, masalah seksual yang umum dan tidak secara khusus
merupakan masalah pada masa menopause.24
Disfungsi seksual wanita setelah menopause adalah masalah yang
kompleks dengan berbagai etiologi. Evaluasi seksama dari segi fisiologis,
psikologis, gaya hidup, dan hubungan variabel diperlukan untuk
mengoptimalkan
penyesuaian
terapi.
obat
Pengobatan
antidepresan,
dan
kecemasan
konseling
dan
depresi,
hubungan
dapat
meningkatkan fungsi seksual. Latihan khusus sering dilakukan di bawah
bimbingan seorang terapi seks, membantu banyak perempuan dan
pasangan
dengan
disfungsi
seksual.
Pengobatan
khusus
atrofi
genitourinari dengan terapi estrogen vagina sistemik atau lokal atau
pelumas vagina efektif mengurangi dispareunia dan dapat meningkatkan
gairah seksual. Sildenafil sitrat (Viagra) tidak efektif dalam double blind
randomized studi besar, dengan kontrol plasebo pada wanita dengan
disfungsi seksual. Sebuah alat terapi klitoris (EROS-CTDTM) disetujui
oleh US Food and Drug Administration dapat meningkatkan aliran darah
dan meningkatkan gairah pada beberapa wanita.26
Terapi androgen mungkin memiliki peran dalam pengobatan
disfungsi seksual pada wanita menopause yang memiliki tingkat androgen
Universitas Sumatera Utara
rendah dan tidak ada penyebab lain yang dapat diidentifikasi terhadap
masalah seksual.26
2.1.6.6. Gejala Somatik
Beberapa gejala somatik yang sering terjadi selama perimenopause
antara lain; sakit kepala, pusing, palpitasi serta payudara yang membesar
dan nyeri. Dari semua keluhan-keluhan di atas, harus diyakinkan bahwa
gejala-gejala tersebut umum terjadi dan bersifat fisiologis.24,26
Pengobatan yang dilakukan bersamaan dengan pendidikan dan
suportif harus dilakukan pada awal timbulnya gejala. Sekarang ini terapi
farmakologi dan nonfarmakologi sudah tersedia. Tidak ada alasan untuk
mengatakan bahwa tidak ada pengobatan bagi wanita pada masa
perimenopause, sebab mereka masih menghasilkan estrogen. Dalam
banyak kasus, meyakinkan bahwa gejala-gejala tersebut adalah hal yang
nyata dan tidak mengancam kehidupan mungkin sudah cukup. Tetapi, jika
dianggap penting, pengobatan tidak harus ditunda.26
2.1.6.7 Osteoporosis
Osteoporosis, atau massa tulang yang berkurang, mempengaruhi
sekitar 30 juta wanita di Amerika Serikat, atau sekitar 55% dari wanita
diatas usia 50 tahun. Faktor risiko terhadap terjadinya osteoporosis antara
lain termasuk usia, ras Asia atau Kaukasia, riwayat keluarga, kerangka
tubuh kecil, riwayat fraktur sebelumnya, menopause dini, dan ooforektomi
Universitas Sumatera Utara
sebelumnya. Faktor risiko yang lain termasuk penurunan asupan kalsium
dan vitamin D, merokok, dan gaya hidup. Kondisi medis yang terkait
dengan peningkatan risiko osteoporosis meliputi anovulasi selama masa
reproduksi (misalnya, sekunder untuk latihan berlebih atau gangguan
makan), hipertiroidisme, hiperparatiroidisme, penyakit ginjal kronis, dan
penyakit yang memerlukan penggunaan kortikosteroid sistemik.26
Osteoporosis ditandai dengan massa tulang yang rendah dan
kerusakan
microarchitectural
jaringan
tulang,
yang
menyebabkan
peningkatan kerapuhan tulang dan peningkatan resiko terjadinya patah
tulang bahkan dengan sedikit atau tanpa trauma. Terjadinya kehilangan
tulang belakang dimulai pada usia 20-an, tetapi perubahan keseluruhan
terjadi sampai usia menopause. Kepadatan tulang femur berada pada
puncak pada pertengahan hingga akhir usia 20-an dan mulai menurun
sekitar usia 30 tahun. 24
Ketika kadar estrogen menurun, remodeling tulang meningkat. Setiap
unit perbaikan dimulai oleh pelepasan osteoklas diikuti oleh pengisian
osteoblast. Estrogen memberikan sebuah penekanan tonik terhadap
perbaikan dan memelihara keseimbangan antara aktivitas osteoklastik
dan osteoblastik, dengan tidak adanya estrogen, aktivitas osteoklastik
mendominasi, yang berakibat pada resorbsi tulang.24
Pengukuran dari Bone Mineral density (BMD) dapat digunakan untuk
mendiagnosa
osteoporosis,
menentukan
risiko
patah
tulang,
dan
mengidentifikasi wanita yang akan mendapat manfaat dari intervensi
Universitas Sumatera Utara
terapeutik. Sinar-x ganda absorptiometry (DXA) dari pinggul dan tulang
belakang adalah teknik utama untuk penilaian BMD. BMD dinyatakan
sebagai T-score, yang merupakan jumlah standar deviasi dari rata-rata
untuk seorang wanita muda yang sehat. Sebuah T-skor di atas -1
dianggap normal, nilai antara -1 dan -2,5 menandakan osteopenia, dan
skor di bawah -2,5 menunjukkan osteoporosis. Meskipun ada hubungan
yang kuat antara BMD dan risiko patah tulang, usia wanita, status
kesehatan secara keseluruhan, dan risiko untuk jatuh juga mempengaruhi
risiko patah tulang nya.26
Evaluasi BMD dengan DXA direkomendasikan untuk semua wanita
berusia 65 tahun atau lebih, terlepas dari faktor risiko, dan untuk wanita
menopause yang lebih muda dengan 1 atau lebih faktor risiko. Terapi
hormon efektif dalam mencegah dan mengobati osteoporosis. Dalam studi
observasional, terapi estrogen telah terbukti mengurangi patah tulang
terkait osteoporosis oleh sekitar 50% bila dimulai segera setelah
menopause dan terus diberikan jangka panjang.26
2.1.6.8 Kelainan Kardiovaskular
Penyakit kardiovaskular merupakan salah satu penyebab kematian
pada wanita, terhitung sekitar 45% dari angka mortalitas. Faktor risiko
Nonmodifiable termasuk usia dan riwayat keluarga. Faktor risiko yang
dapat dimodifikasi termasuk merokok, obesitas, dan gaya hidup. Kondisi
medis yang terkait dengan peningkatan risiko penyakit jantung termasuk
diabetes, hipertensi, dan hiperkolesterolemia.26
Universitas Sumatera Utara
Di masa lalu, pencegahan penyakit jantung dianggap merupakan
manfaat dari terapi hormon. Studi epidemiologi melaporkan penurunan
sekitar 50% pada penyakit jantung pada wanita yang menggunakan terapi
hormon. Kelainan kardiovaskular menjadi penyebab utama kematian dan
kesakitan pada wanita menopause. Penyebab lain berturut-turut adalah
patah tulang, kanker payudara dan kanker endometrium.26
Pada tahun 2000, 38% wanita di Amerika Serikat berumur 45 tahun
atau lebih, pada tahun 2015 proporsi ini akan meningkat menjadi 45%.
Satu dari sembilan wanita berumur 45-64 tahun menderita berbagai
macam penyakit kardiovaskular dan setelah 65 tahun rasionya meningkat
menjadi 1 banding 3. Kira-kira 40% penyakit koroner pada wanita
berakibat fatal dan 67% dari semua kematian mendadak yang terjadi pada
wanita tersebut tanpa riwayat penyakit jantung koroner. Mereka
kehilangan daya tahan terhadap penyakit jantung koroner akibat
berkembangnya menopause, dan meningkatnya insiden penyakit ini
bukan karena perubahan gaya hidup atau faktor risiko tetapi karena
perubahan lipoprotein yang terjadi pada menopause.26
Pada wanita menopause HDL kolesterol adalah satu indikator untuk
terjadinya penyakit jantung koroner, dimana untuk setiap peningkatan 10
mg/dL risiko akan menurun sampai 50%. Trigeliserida juga merupakan
faktor risiko penting untuk penyakit jantung koroner, dimana terjadi
peningkatan penyakit jantung jika kadar trigeliserida meningkat dan kadar
HDL yang rendah. Banyak bukti yang mengatakan bahwa pengaruh
Universitas Sumatera Utara
kardioprotektif dari terapi pengganti estrogen adalah pada kadar lipid
serum.26
2.2 MENOPAUSE RATING SCALE ( MRS )
Skala Penilaian Menopause (MRS) merupakan skala kualitas hidup
yang dikembangkan pada awal tahun 90an untuk menilai tingkat
keparahan keluhan menopause
sebagai respon terhadap kurangnya
skala yang terstandarisasi untuk mengukur keparahan gejala penuaan
serta efeknya terhadap kalitas hidup.3,18,30,31 Sebenarnya, versi MRS yang
pertama seharusnya diisi oleh dokter yang menangani kasus yang
bersangkutan, namun beberapan kritik dari ahli metodologi akhirnya
memunculkan skala baru yang dapat dengan mudah diisi sendiri oleh
wanita
yang
bersangkutan,
bukan
oleh
dokternya.
Pembenaran
penggunaan MRS dimulai beberapa tahun yang lalu dengan tujuan untuk
membentuk suatu alat untuk mengukur gambaran kualitas hidup, yang
secara mudah dapat diisi. Tujuan pembuatan MRS adalah (1) untuk
memungkinkan perbandingan gejala penuaan antara diantara kelompok
wanita dengan kondisi yang berbeda, (2) untuk membandingkan
keparahan penyakit yang dialami dalam selang waktu tertentu, dan (3)
untuk mengukur perubahan yang terjadi sebelum dan sesudah diberikan
pengobatan. Skala MRS telah dibakukan secara resmi berdasarkan
peraturan psikometrik dan diterbitkan pertama kali di Jerman. Sewaktu
alat ini sedang dibakukan, tiga dimensi yang terpisah ternyata
teridentifikasi, yang menjelaskan 59% variansi total yang dijumpai (analisis
Universitas Sumatera Utara
faktor): psikologis, somato vegetatif, dan sub skala urogenital. Skala MRS
terdiri dari 11 item (gejala atau keluhan). Masing-masing gejala yang
terkandung didalam skala tersebut dapat diberikan nilai 0 (tidak ada
keluhan) sampai 4 (gejala berat) tergantung pada tingkat keluhan yang
diperoleh setelah wanita yang bersangkutan mengisi skala tersebut
(dengan cara mencentang kotak yang telah disediakan). Cara penilaian
pada dasarnya sederhana, contohnya: skornya akan semakin meningkat
seiring dengan meningkatnya tingkat keparahan subjektivitas gejala yang
diperoleh dari setiap item (skor 0 : tidak ada keluhan, skor 4: gejala yang
sangat berat]). Responden dengan sendirinya akan menunjukkan
persepsinya sendiri dengan mencentang 1 dari kemungkinan 5 kotak
“keparahan” yang tersedia untuk setiap item.3,18,30,31,32
Hal ini terlihat pada kuesioner yang tersedia pada file tambahan
yang dilampirkan dalam penelitian ini. Skor komposit untuk setiap dimensi
(sub-skalanya) diperoleh setelah menambahkan skor pada setiap item
dari masing-masing dimensi. Skor kompositnya (skor total) diperoleh
setelah menjumlahkan semua skor dimensi. Ketiga dimensi tersebut,
pertanyaan yang tercantum didalamnya diuraikan secara terperinci dan
disimpulkan dalam satu file yang terlampir dalam penerbitan ini.
Saat ini, skala MRS diterima secara Internasional. Skala ini
pertamaka kali dialihbahasakan ke bahasa Inggris, yang diikuti dengan
terjemahan ke dalam bahasa yang lain. Rekomendasi metodologi
Internasional yang terbaru juga dimasukkan. Saat ini skala ini tersedia
Universitas Sumatera Utara
dalam beberapa bahasa: bahasa Brasil, Inggris, Perancis, Jerman,
Indonesia, Italia, Mexico/Argentina, Spanyol, Swedia, dan Turki.18
Universitas Sumatera Utara
Penilaian Menopause Rating Scale
Gambar 3. Menopause Rating Scale
Universitas Sumatera Utara
Hubungan antara sub-skala dengan skor total dari skala adalah hal
yang penting dalam metodologi penilaian dari skala. Skor untuk tingkat /
derajat keparahan keluhan berdasarkan subskala adalah sebagai
berikut:30
•
Skor Keluhan Somatis-vegetatif
- Tidak ada / sedikit : 0-2
•
- Ringan
: 3-4
- Sedang
: 5-8
- Berat
: 9+
Skor Keluhan Psikologi
- Tidak ada / sedikit : 0-1
•
- Ringan
: 2-3
- Sedang
: 4-6
- Berat
: 7+
Skor Keluhan Urogenital
- Tidak ada / sedikit : 0
•
- Ringan
:1
- Sedang
: 2-3
- Berat
:4
Skor Total
- Tidak ada, sedikit : 0-4
- Ringan
: 5-8
- Sedang
: 9-16
- Berat
: 17+
Universitas Sumatera Utara
2.3 Kerangka Teori
MENOPAUSE
↓ Estrogen, ↑ FSH &
↑LH
Jangka Pendek
- Somatis-vegetatif
- Psikologis
- Urogenital
Jangka Panjang
- Osteoporosis
- Penyakit
Kardiovaskuler
- Dementia /
alzheimer
Universitas Sumatera Utara
2.4 Kerangka Konsep
↑
Karakteristik
Perimenopause
Pascamenopause
Variabel Independen
Variabel Independen
Keluhan
Menopause
Gangguan
Somatis-vegetatif
Gangguan
Psikologis
Gangguan
Urogenital
Variabel Yang Diamati
Variabel Yang Diamati
Variabel Yang Diamati
Menopause Rating Scale
Variabel Dependen
Keterangan :
: Variabel yang diamati
Variabel Dependen
: Menopause Rating Scale
Variabel Independen
: Perimenopause dan Pascamenopause
Universitas Sumatera Utara