- IPDI JATIM

DATA DASAR UNIT HEMODIALISIS DI SARANA KESEHATAN
Nama Sarana
Alamat
PERIZINAN
1
Izin Operasional sarana (Rumah Sakit/Klinik)
a. Nomor
b. Masa Berlaku
2
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
a. Nomor
b. Masa Berlaku
3
Rekomendasi dari PERNEFRI Korwil Jawa Timur
a. Nomor
b. Masa Berlaku
DATA SUPERVISOR UNIT HEMODIALISIS
1
Nama Supervisor
2
No STR
3
Masa Berlaku
4
No Sertifikat Kompetensi dan Masa
Berlaku
5
No Surat pengusulan dari PERNEFRI
Korwil Jatim
6
No SK Supervisor dari RS
DATA PENANGGUNG JAWAB UNIT HEMODIALISIS
1
Nama Penanggung Jawab
2
No. STR
3
Masa Berlaku
4
No Sertifikat Kompetensi dan Masa
Berlaku (jika Sp.PD-KGH)
5
No SIP dan Masa berlaku
6
No Sertifikat pelatihan mahir HD (jika
Sp.PD mahir HD) dan tahun pelatihan
7
No SK. Penugasan Klinik Staf Medis
DATA DOKTER PELAKSANA UNIT HEMODIALISIS (JIKA ADA)
1
2
3
4
5
6
Nama Dokter Pelaksana
No. STR
Masa Berlaku
No SIP
Masa Berlaku
No Sertifikat pelatihan HD dan tahun
pelatihan
DATA PERAWAT MAHIR HEMODIALISIS DI UNIT HEMODIALISIS
Nama
Pendidikan
No.
Masa
No.
No. SIKP
Perawat
Terakhir
STRP
Berlaku
Masa
Berlaku
Sertifikat
Tahun
No
No. SIKP
Masa Berlaku
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PERAWAT NON MAHIR HEMODIALISIS DI UNIT HEMODIALISIS
Pendidikan
Masa
No.
Nama Perawat
No. STRP
Terakhir
Berlaku
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA SARANA BANGUNAN
No
Sarana
1
Ruang tunggu keluarga pasien
2
Ruang pendaftaran / penerimaan pasien dan
rekam medis
3
Ruang pimpinan
Kondisi di Lapangan
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
No
4
Ruang administrasi
Sarana
5
Ruang pemeriksaan/konsultasi
6
Ruang dokter
7
Ruang pelayanan HD
- Luas ruangan
Kondisi di Lapangan
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
Luas :
m2
- Jumlah mesin (jumlah dan merek)
- Luas area tindakan tiap bed mesin
Luas :
m2
- Jumlah wastafel
- Nurse station
- WC pasien
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
- WC dokter / perawat
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
- Area untuk HBsAg (+)
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
No
Sarana
- Area untuk observasi pasien tak stabil
- Ruang ganti perawat
8
Ruang penyimpanan obat
9
Ruang penyimpanan alat
10
Ruang penunjang non medik (yang sekurangkurangnya terdiri dari :
- Pantry
- Gudang peralatan :
a. linen
b. dialisat
c. dialiser
d. BHP lainnya
11
Ruang reuse :
- Reuse manual / mesin
- Pemisahan Hepatitis C
- Penyimpanan dialiser reuse
12
Ruang pengolahan air (water treatment)
- Tandon air baku khusus untuk unit
Hemodialisis
13
Spoelhok
14
Tempat cuci
Kondisi di Lapangan
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
No
15
Sarana
Penanganan limbah
- cair
- medis
- B3
KAPASITAS DAN KUALITAS AIR
No
Kapasitas dan Kualitas Air
1
Kapasitas produksi air RO
2
Data jumalah air reject dari RO dan
penggunaannya per hari
3
Data terakhir evaluasi / pemeriksaan kualitas
air (fotokopi hasil pemeriksaan)
KEBIJAKAN RS DAN SPO UNIT HEMODIALISIS
No
Kebijakan RS
1
Kebijakan RS mengenai :
- Keselamatan pasien
- Pengendalian infeksi
- Penanganan kedaruratan (tim code blue, dll)
2
Daftar SPO yang telah dimiliki unit HD
3
Struktur organisasi unit hemodialisis di dalam
RS / di Luar RS
4
Uraian tugas
DATA PELAYANAN
No
Pelayanan
1
Jumlah keseluruhan pasien yang dilayani
2
Jumlah mesin dan jumlah pasien tiap shift
pelayanan
3
Jumlah shift pelayanan per hari
4
Jumlah pasien dan frekuensi HD
- HD > 3x/minggu
- HD 3x/minggu
- HD 2x/minggu
- HD < 2x/minggu
5
Rerata lama tiap sesi HD :
6
7
8
9
Jumlah pasien dengan Hepatitis C (+)
Jumlah pasien dengan Hepatitis B (+)
Jumlah pasien serologi Hepatitis (-)
Jumlah pasien HIV (+)
Kondisi di Lapangan
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, luas……….. m2
*ruang tersendiri/bergabung dengan ruang….
(*coret salah satu)
Kondisi di Lapangan
………… m
3
………… m3
Lampirkan hasil pemeriksaan kualitas air
Kondisi di Lapangan
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, lampirkan surat kebijakan
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, lampirkan SPO yang dimiliki
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, lampirkan struktur organisasi
1. Ada
2. Tidak
Jika ada, lampirkan uraian tugas
Kondisi di Lapangan
1. ≤ 4 jam
2. ≥ 5 jam
No
10
11
12
13
14
Pelayanan
Frekuensi screening Hepatitis C dan metoda
screening
Frekuensi screening Hepatitis B dan metoda
screening
Frekuensi screening HIV dan metoda
screening
Jumlah pasien ditanggung BPJS
Pelaporan ke IRR
Kondisi di Lapangan
Direktur Rumah Sakit
Penanggung Jawab Unit Hemodialisis
(………………………………….)
(………………………………….)