formulir pendaftaran anggota

 PERHIMPUNAN DOKTER HEWAN INDONESIA INDONESIAN VETERINARY MEDICAL ASSOCIATION ASOSIASI DOKTER HEWAN PRAKTISI HEWAN KECIL INDONESIA Sekretariat: Gedung PKBSI, Jl. Harsono RM 10 Ragunan, Jakarta 12550 e-­‐mail : [email protected] Telp/fax : +62 21 78848462 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA ANGGOTA BARU
ANGGOTA LAMA
FOTO
Nama Lengkap
Titel/Gelar
Nomor Telepon
Nomor HP
Alamat email Pribadi
Alamat Surat/Rumah
Alamat praktek
Nomor Telepon
Nomor Fax
Alamat email Praktek
Jenis praktek
Mandiri
Rumah Sakit
Penanggung Jawab Klinik
Nomor KTA PDHI
Nomor SIP
Mulai Berpraktek
Alumni
Tahun Kelulusan
Minat
Anjing
Interna
Ophthalmologi
Tanda Tangan
Bersama
Klinik
Kucing
Bedah
Reproduksi
Exotic
Dermatologi
Rehabilitasi
Medis
PERHIMPUNAN DOKTER HEWAN INDONESIA INDONESIAN VETERINARY MEDICAL ASSOCIATION ASOSIASI DOKTER HEWAN PRAKTISI HEWAN KECIL INDONESIA Sekretariat: Gedung PKBSI, Jl. Harsono RM 10 Ragunan, Jakarta 12550 e-­‐mail : [email protected] Telp/fax : +62 21 78848462 Persyaratan Pendaftaran Membership ADHPHKI : 1. Fotocopy KTA(Kartu Tanda Anggota) PDHI 2. Mengisi Formulir Pendaftaran Anggota ADHPHKI 3. Fotocopy Surat Ijin Praktek 4. Fotocopy Ijazah Dokter Hewan 5. Menyerahkan Bukti Pembayaran/Transfer Iuran Sebesar: Rp. 400.000,-­‐* (anggota baru/daftar ulang) *untuk 4 Tahun keanggotaan 6. Pas Foto ukuran 2x3 2 lembar