Atrial flutter b

BAB I
PENDAHULUAN
Atrial flutter merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan gangguan
irama jantung (aritmia). Atrial flutter berkaitan dengan kondisi kardiovaskular dan
dapat menyebabkan kematian. Angka insidensi atrial flutter tidak diketahui secara
pasti, tetapi diperkirakan sekitar 1 dari 1.000 orang.1 Prevalensi atrial flutter
meningkat sesuai usia dan lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan
wanita. Di Amerika Serikat, 70.000 orang mengalami kondisi ini, sehingga angka
prevalensinya diperkirakan mencapai 0,15 juta pada tahun 2050. Diperkirakan
juga 7,56 milyar orang mengalami atrial fibrilasi sebagai efek dari atrial flutter
setiap tahunnya. Meningkatnya prevalensi ini diperkirakan berdasarkan peristiwa
meledaknya angka populasi manusia dan meningkatnya prevalensi obesitas yang
disebabkan kondisi kardiovaskular.
Pada kondisi ini, atrium memompa dengan sangat cepat, atrium sendiri
berperan dalam mengontrol irama jantung, sehingga kondisi ini biasanya
menyebabkan denyut nadi menjadi lebih cepat. Terkadang seseorang tidak
merasakan gejala walaupun telah terjadi perubahan irama jantung seperti pada
atrial flutter, biasanya terdeteksi saat pasien datang ke dokter. Beberapa
menunjukkan gejala seperti palpitasi, sulit bernafas, nyeri dada, mudah lelah
maupun fatigue.1
Atrial flutter mengakibatkan jantung sulit memompa darah secara efektif.
Aliran darah akan bergerak sangat lambat sehingga dapat membentuk bekuan
darah (trombus). Jika trombus dipompa keluar oleh jantung, maka trombus dapat
bergerak ke otak dan mengakibatkan stroke. Tanpa pengobatan, atrial flutter juga
dapat menyebabkan denyut jantung yang cepat dalam jangka waktu yang lama,
kondisi ini mengakibatkan otot jantung kelelahan dan berpotensial menyebabkan
gagal jantung. Tanpa pengobatan, atrial flutter juga dapat menyebabkan jenis
aritmia lainnya seperti atrial fibrilasi.3
Atrial flutter dilihat dari aspek klinis hampir sama dengan atrial fibrilasi
dan kedua aritmia ini sering terjadi pada pasien yang sama. Walaupun demikian,
1
terdapat perbedaan elektrik dari gangguan irama yang ditemukan.1 Diagnosis
atrial flutter dan atrial fibrilasi biasanya berdasarkan pengawasan irama jantung
secara berkala dan berbagai tes diagnostik lainnya.2
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI
Atrial flutter merupakan aritmia yang disebabkan oleh satu atau lebih
sirkuit yang cepat di atrium. Atrial flutter biasanya lebih terorganisir dan teratur
dibandingkan dengan atrial fibrilasi. Aritmia ini terjadi paling sering pada orang
dengan penyakit jantung, dan selama minggu pertama setelah bedah jantung.
Aritmia ini sering berubah menjadi atrial fibrilasi.2,3
Atrial flutter merupakan gangguan irama jantung (aritmia) yang terjadi
jika impuls elektrik tidak sesuai dengan alur listrik jantung. Sinyal elektrik
“terperangkap” di atrium kanan sehingga sinyal di atrium kanan langsung
diteruskan melalui nodus AV ke ventrikel. Hal ini menyebabkan atrium berdenyut
lebih cepat dibandingkan ventrikel. Pada atrial flutter denyut jantung sekitar 200350 kali per menit.1,2,3
2.2. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Jantung adalah sebuah organ berotot dengan empat ruang yang terletak di
rongga dada dibawah perlindungan tulang iga, sedikit ke sebelah kiri sternum.
Ukuran jantung lebih kurang sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kirakira 250-300 gram. Jantung mempunyai empat ruang yaitu atrium kanan, atrium
kiri, ventrikel kanan, dan ventrikel kiri. Atrium adalah ruangan sebelah atas
jantung dan berdinding tipis, sedangkan ventrikel adalah ruangan sebelah bawah
jantung dan mempunyai dinding lebih tebal karena harus memompa darah ke
seluruh tubuh.4,5
Atrium kanan berfungsi sebagai penampung darah rendah oksigen dari
seluruh tubuh. Atrium kiri berfungsi menerima darah yang kaya oksigen dari
paru-paru dan mengalirkan darah tersebut ke paru-paru. Ventrikel kanan berfungsi
menerima darah dari atrium kanan dan memompakannya ke paru-paru.ventrikel
kiri berfungsi untuk memompakan darah yang kaya oksigen keseluruh tubuh. 4
3
Jantung juga terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan terluar yang merupakan
selaput pembungkus disebut epikardium, lapisan tengah merupakan lapisan inti
dari jantung terdiri dari otot-otot jantung disebut miokardium dan lapisan terluar
yang terdiri jaringan endotel disebut endokardium.4
Curah jantung
Curah jantung merupakan volume darah yang di pompa tiap ventrikel per
menit. Pada keadaan normal (fisiologis) jumlah darah yang dipompakan oleh
ventrikel kanan dan ventrikel kiri sama besarnya. Bila tidak demikian akan terjadi
penimbunan darah di tempat tertentu. Jumlah darah yang dipompakan pada setiap
kali sistolik disebut volume sekuncup. Dengan demikian curah jantung = volume
sekuncup x frekuensi denyut jantung per menit. Umumnya pada tiap sistolik
ventrikel tidak terjadi pengosongan total ventrikel, hanya sebagian dari isi
ventrikel yang dikeluarkan. Jumlah darah yang tertinggal ini dinamakan volume
residu. Besar curah jantung seseorang tidak selalu sama, bergantung pada
keaktifan tubuhnya. Curah jantung orang dewasa pada keadaan istirahat lebih
kurang 5 liter dan dapat meningkat atau menurun dalam berbagai keadaan.4,5
Siklus jantung
Siklus jantung merupakan kejadian yang terjadi dalam jantung selama
peredaran darah. Gerakan jantung terdiri dari 2 jenis yaitu kontraksi (sistolik) dan
relaksasi (diastolik). Sistolik merupakan sepertiga dari siklus jantung. Kontraksi
dari ke-2 atrium terjadi secara serentak yang disebut sistolik atrial dan
relaksasinya disebut diastolik atrial. Lama kontraksi ventrikel ±0,3 detik dan tahap
relaksasinya selama 0,5 detik. Kontraksi kedua atrium pendek, sedangkan
kontraksi ventrikel lebih lama dan lebih kuat. Daya dorong ventrikel kiri harus
lebih
kuat
karena
harus
mendorong
darah
ke
seluruh
tubuh
untuk
mempertahankan tekanan darah sistemik. Meskipun ventrikel kanan juga
memompakan darah yang sama tapi tugasnya hanya mengalirkan darah ke sekitar
paru-paru ketika tekanannya lebih rendah.4,5
Denyut Jantung dan Daya pompa Jantung
4
Pada saat jantung normal dalam keadaan istirahat, maka pengaruh sistem
parasimpatis dominan dalam mempertahankan kecepatan denyut jantung sekitar
60 hingga 80 denyut per menit. Kecepatan denyut jantung dalam keadaan sehat
dipengaruhi oleh pekerjaan, tekanan darah, emosi, cara hidup dan umur. Pada
waktu banyak pergerakan, kebutuhan oksigen (O2) meningkat dan pengeluaran
karbondioksida (CO2) juga meningkat sehingga kecepatan jantung bisa mencapai
150 x/ menit dengan daya pompa 20-25 liter/menit.4,5
Pada keadaan normal jumlah darah yang dipompakan oleh ventrikel kanan
dan ventrikel kiri sama sehingga tidak teradi penimbunan. Apabila pengembalian
dari vena tidak seimbang dan ventrikel gagal mengimbanginya dengan daya
pompa jantung maka vena-vena dekat jantung jadi membengkak berisi darah
sehingga tekanan dalam vena naik dalam jangka waktu lama, bisa menjadi
edema.4,5
Aktivitas Listrik Jantung4
Kontraksi otot jantung untuk mendorong darah dicetuskan oleh potensial
aksi yang menyebar melalui membran sel-sel otot. Jantung berkontraksi secara
berirama akibat potensial aksi yang ditimbulkannya sendiri, suatu sifat yang
dikenal dengan otoritmisitas.
Terdapat dua jenis sel otot jantung yaitu, sel kontraktil merupakan sel
yang melakukan kerja mekanis yaitu memompa. Sel-sel pekerja ini dalam keadaan
normal tidak menghasilkan sendiri potensial aksi, 99% sel jantung merupakan sel
kontraktil. Sebaliknya, sebagian kecil sel sisanya yaitu sel otoritmik, tidak
berkontraksi tetapi mengkhususkan diri mencetuskan dan menghantarkan
potensial aksi yang bertanggung jawab untuk kontraksi sel kontraktil.
Sel-sel jantung yang mampu mengalami otoritmitas ditemukan dilokasi
berikut ini :
•
Nodus sinoatrium (SA), daerah kecil khusus di dinding atrium kanan
lubang (muara) vena kava superior.
•
Nodus atrioventrikel (AV), sebuah berkas kecil sel-sel otot jantung khusus
di dasar atrium kanan dekat septum, tepat di atas pertautan atrium dan
ventrikel.
5
•
Berkas His (berkas atrioventrikel), suatu jaras sel-sel khusus yang berasal
dari nodus AV dan masuk ke septum antarventrikel, tempat berkas
tersebut bercabang membentuk berkas kanan dan kiri yang berjalan ke
bawah melalui septum, melingkari ujung bilik ventrikel, dan kembali ke
atrium di sepanjang dinding luar.
•
Serat purkinje, serat-serat terminal halus yang berjalan dari berkas His dan
menyebar ke seluruh miokardium ventrikel.
Sebuah potensial aksi yang dimulai dari nodus SA pertama kali menyebar
ke kedua atrium. Penyebaran impuls tersebut dipermudah oleh dua jalur
penghantar atrium khusus, jalur antaratrium dan jalur antarnodus. Nodus AV
adalah satu-satunya titik tempat potensial aksi dapat menyebar dari atrium ke
ventrikel. Dari nodus AV, potensial aksi menyebar cepat ke seluruh ventrikel,
diperlancar oleh sistem penghantar khusus yang terdiri dari berkas His dan serat
purkinje.
2.3. ETIOLOGI
Atrial flutter disebabkan karena adanya gangguan (abnormalitas) dan
penyakit jantung itu sendiri, penyakit yang ada pada tubuh yang berefek pada
jantung maupun mengkonsumsi substansi yang dapat mengubah impuls elektrik
pada jantung. Pada beberapa orang, tidak ditemukan adanya penyakit yang
mendasari.1,3
Penyakit jantung maupun abnormalitas pada jantung yang dapat
menyebabkan atrial flutter sebagai berikut1,3 :
•
Menurunnya aliran darah ke jantung (iskemik) karena penyakit jantung
koroner, aterosklerosis, maupun terdapat trombus
•
Peradangan jantung, misalnya demam reumatik, peradangan miokard
(miokarditis karena infeksi)
•
Hipertensi
•
Penyakit pada otot jantung (Kardiomyopati)
•
Abnormalitas pada katup jantung (terutama katup mitral)
6
•
Hipertropi pada ruang jantung
•
Post-operasi jantung
Penyakit pada tubuh yang menimbulkan efek pada jantung antara lain :
•
Hipertiroidisme
•
Bekuan darah pada pembuluh darah paru-paru (embolisme paru)
•
Penyakit paru obstruktif kronik, seperti emfisema
•
Gangguan keseimbangan elektrolit (hiperkalemia, hipokalemia)
•
Gangguan pada pengaturan susunan saraf autonom yang mempengaruhi
kerja dan irama jantung
•
Ganggguan psikoneurotik dan susunan saraf pusat
•
Gangguan metabolik (asidosis, alkalosis)
Substansi yang dapat menyebabkan atrial flutter, antara lain :
•
Alkohol
•
Stimulan seperti kokain, amfetamin, pil diet, kafein, dan lain sebagainya
•
Karena obat (intoksikasi) antara lain oleh digitalis, quinidin, dan obat-obat
antiaritmia lainnya.
2.4. MEKANISME ATRIAL FLUTTER
Mekanisme dasar atrial flutter merupakan proses makroreentri yang
menentukan waktu revolusi laju atrium. Terdapat aktivitas listrik yang terusmenerus sepanjang siklus atrium. Durasi siklus rata-rata 200-350 kali. Pada atrial
re-entri, peran sumbatan anatomi tipe apa pun (struktur atrium maupun fibrosis)
merupakan hal yang penting. Sistem konduksi atrioventrikular biasanya memblok
impuls atrial dengan cepat, kemudian terjadi penurunan respon ventrikel. Hal ini
biasanya dikompensasi dengan peningkatan hemodinamik. Kondisi ini dapat
memicu terjadinya atrial fibrilasi. Adanya perubahan dari atrial flutter ke atrial
fibrilasi diikuti dengan meningkatnya denyut atrial selalu memicu meningkatnya
tonus simpatik.6
Kelainan ini mengakibatkan terjadinya depolarisasi atrium cepat dan
teratur, dan gambarannya terlihat baik di sadapan II, III, aVF, seperti gambaran
gigi gergaji. Gelombang inilah yang disebut dengan gelombang F. Bila laju atrium
7
sekitar 200 per menit bisa terjadi konduksi 1:1, namun pada laju yang lebih cepat
paling sering terjadi blok AV derajat kedua di tingkat nodus AV sehingga
konduksi menjadi 2:1. Pada laju 300 per menit, laju QRS adalah 150 per menit.5
Terdapat dua bentuk umum dari atrial flutter yang dapat diobservasi
dengan karakteristik yang dapat dilihat melalui gambaran EKG. Terdapat
gelombang negatif yang lebih dominan (Atrial Flutter Tipikal) dan gelombang
positif (Atrial Flutter Atipikal). Bentuk gelombang negatif dan positif terjadi
berdasarkan lokasi jalur re-entri, yang dapat terjadi di atrium kanan maupun
atrium kiri. Untuk membedakannya dengan atrial fibrilasi, biasanya interval RR
pada atrial fibrilasi reguler, sedangkan interval RR pada atrial flutter dapat juga
reguler, namun lebih sering ireguler (sebagai contoh : pendek-pendek-panjang,
pendek-pendek-panjang, dan seterusnya).2,7,8
Gambar 2.1 EKG pada pasien Atrial Flutter menunjukkan segmen panjang dan
pendek dari interval RR yang konsisten. Terdapat juga gambaran gelombang gigi
gergaji.
Gambar 2.2. EKG pada pasien Atrial Flutter yang menunjukkan interval RR
regular
2.5. MANIFESTASI KLINIS ATRIAL FLUTTER
8
Terdapat beberapa tanda dan gejala atrial flutter, diantaranya perubahan
tekanan darah ( hipertensi atau hipotensi ), nadi mungkin tidak teratur, bunyi
jantung irama tak teratur, bunyi ekstra, kulit pucat, sianosis, berkeringat, edema
(trombosis superfisial), produksi urin menurun bila curah jantung menurun berat,
sinkop, pusing, sakit kepala, disorientasi, bingung, letargi, perubahan pupil, rasa
tidak nyaman pada dada dapat berupa nyeri dada ringan sampai berat, dapat hilang
atau tidak dengan obat antiangina, gelisah, pernafasan pendek, bunyi nafas
tambahan (krekels, ronki, mengi) mungkin ada menunjukkan komplikasi
pernafasan seperti pada gagal jantung kiri (edema paru) atau fenomena
tromboembolitik pulmonal, kehilangan tonus otot/kekuatan, palpitasi.1,3,6,7,8
2.6. DIAGNOSA ATRIAL FLUTTER
Terdapat beberapa pemeriksaan untuk menentukan denyut jantung yang
cepat maupun ireguler. Dokter akan melakukan pemeriksaan apabila terdapat
tanda dan gejala. Beberapa pemeriksaannya antara lain :
1.
Elektrokardiogram (EKG)
Gambaran EKG menunjukkan laju atrium antara 220-350 per menit,
dengan irama atrium teratur. Irama ventrikel (QRS) biasanya teratur atau sedikit
tidak teratur bila rasio konduksi tetap (misalnya 2:1). Irama menjadi tidak teratur
bila ada rasio konduksi yang bervariasi. Gelombang P atrium menyerupai
gambaran gigi gergaji dan terlihat baik di sadapan II, III, aVF. Bila gambaran
gelombang tersebut tidak jelas (gelombang F), dengan melakukan masase karotis
masa konduksi AV meningkat sementara sehingga timbul blok AV dengan derajat
lebih tinggi. Dengan cara ini dapat dilihat gelombang F lebih jelas untuk
diidentifikasi. Interval PR biasanya teratur tapi dapat juga bervariasi. Masa QRS
biasanya normal, tetapi bisa terjadi konduksi ventrikuler yang aberan berbentuk
blok cabang berkas kanan atau kiri.1,3,5
9
Gambar 2.3. Gambaran EKG pada Atrial Flutter
2.
Monitor Holter3
Gambaran EKG (24 jam) mungkin diperlukan untuk menentukan dimana
disritmia disebabkan oleh gejala khusus bila pasien aktif (di rumah/kerja). Juga
dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi pacu jantung/efek obat antidisritmia.
3.
Ekokardiogram3
Ekokardiogram menggunakan gelombang suara untuk menilai gambaran
jantung. Pemeriksaaan ini digunakan untuk melihat otot jantung dan kemampuan
jantung memompa darah.
10
G
gambar 2.4. Gambaran Ekokardiogram
Terdapat beberapa macam ekokardiogram, diantaranya sebagai berikut :
•
Ekokardiogram transthorakal
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan standar yang non-invasif
(tidak ada insisi), ekokardiogram ini akan memperlihatkan gambaran denyut
jantung. Dari alat ini dapat diketahui gambaran ukuran jantung, kemampuan
kerja jantung, kondisi katup jantung dan memperlihatkan trombus jika ada.
•
Ekokardiogram transesofageal
Ekokardiogram transesofageal digunakan jika ingin melihat gambaran
dari belakang jantung. Untuk mendapatkan hasil yang bagus, transduser
diletakkan ke dalam esofagus. Pemeriksaan ini membuat pasien tidak nyaman
sehingga diperlukan anestesi secara intravena maupun disemprotkan pada
tenggorokan. Gambaran yang diperlihatkan sama dengan ekokardiogram
transthorakal.
11
Gambar 2.5. Gambaran Ekokardiogram Transesofageal
2.7. PENATALAKSANAAN ATRIAL FLUTTER
Terdapat beberapa pilihan terapi untuk atrial flutter. Terapi biasanya
dipilih berdasarkan beberapa faktor seperti usia, gejala klinis dan penyebab atrial
flutter. Tujuan pemberian terapi antara lain3 :
•
Mengembalikan denyut jantung ke irama normal jika memungkinkan
•
Mengontrol denyut jantung
•
Mencegah terbentuknya trombus
•
Mengobati penyebab irama abnormal dan komplikasi
•
Mengurangi faktor risiko yang dapat mencetuskan atrial flutter
Berikut terapi yang dapat diberikan pada pasien dengan atrial flutter1,3,5,6,7,8 :
•
Terapi Medikamentosa
Pilihan terapi tergantung pada frekuensi atrial flutter, penyakit penyerta,
dan kondisi medis serta kondisi pasien. Pembagian obat-obatan yang
digunakan pada atrial flutter antara lain :

Anti-aritmia : obat ini digunakan untuk mengembalikan irama ke
irama normal, mengurangi frekuensi dan durasi episode atrial
flutter, dan mencegah episode berulang. Sering diberikan setelah
12
dilakukan kardioversi. Obat-obatannya antara lain amiodaron,
sotalol, ibutilide, propafenone, dan fleicainide.
Digoxin (Lanoxin) : obat ini digunakan untuk menurunkan

konduksi impuls elektrik yang melalui nodus SA dan AV, dan
memperlambat denyut jantung.
Beta blocker : obat ini digunakan untuk menurunkan denyut

jantung dengan memperlambat konduksi melalui nodus AV dan
memiliki efek anti-aritmia langsung pada atrium.
Calsium channel blocker : obat ini juga digunakan untuk

memperlambat denyut jantung dengan memperlambat konduksi
melalui nodus AV.
Anti-koagulan : obat ini digunakan untuk mengurangi trombus di

jantung maupun pembuluh darah. Atrial flutter memiliki risiko
tinggi membentuk
trombus yang dapat menimbulkan berbagai
komplikasi.
•
Terapi Mekanis

Kardioversi :
mencakup
pemakaian
arus
listrik
untuk
menghentikan disritmia yang memiliki kompleks GRS, biasanya
merupakan prosedur elektif.

Defibrilasi
: kardioversi asinkronis yang digunakan pada
keadaan gawat darurat.

Ablasi kateter : ablasi kateter dilakukan di laboratorium
elektrofisiologi di rumah sakit, dilakukan oleh dokter spesialis
dan tenaga kesehatan terlatih. Prosedur ini dilakukan dengan
memasukkan kateter yang dimasukkan ke vena di leher. Kateter
dimasukkan dipandu dengan X-ray, kemudian dimasukkan
elektroda. Elektroda digunakan untuk mendeteksi sinyal elektrik
dari bagian jantung yang berbeda. Ablasi kateter biasanya
dilakukan selama dua sampai enam jam.
13
ALUR PENATALAKSANAAN ATRIAL FIBRILASI/ATRIAL FLUTTER
Onset baru AF/AFL dengan gejala <
48 jam atau hemodinamik tidak stabil
Direkomendasikan di rawat di RS
- Kardioversi farmakologi
- Kardioversi elektrikal
- Ablasi flutter
Semua penyakit klinis maupun penyakit yang dicurigai sebagai
penyebab AFL:
- Anamnesis dan pemeriksaan
- Jika denyut nadi tidak reguler, konfirmasi dengan EKG
- Pertimbangkan diagnosa gagal jantung  echo (bukan
BNP) jika EKG dengan gambaran QRS atau gelombang T
abnormal tetapi tetap kontrol denyut jantung
Pemeriksaan selanjutnya : TFT,FBC, U&E, glukosa, TD manual
Stratifikasi Risiko Stroke/tromboprofilaksis untuk semua pasien
atau gunakan skor CHA2DS2VASc
Menetap
Diterima dan berlangsung lama
Usakakan hanya kontrol irama
Berlangsung lama atau menetap
Tidak dapat diatasi, terakhir > 7 hari-12
bulan (atau lebih dengan kardioversi
yang berhasil sebelumnya
Pertimbangkan kontrol irama jika < 65
tahun atau AF simptomatik, sekonder
sebaiknya diobati/dikoreksi segera
Sebaiknya gunakan monitor denyut jantung
Manajemen yang disarankan :
Mulai dengan beta blocker standar (bisoprolol atau
carvedilol) atau penggunaan antagonis kalsium
(verapamil atau diltiazem ) jika tidak ada LVSD
- titrasi sampai laju ventrikel mencapai < 80 x per
menit atau < 110 kali per menit dengan latihan
- tambahkan digoxin untuk mengontrol lju jantung
saat istirahat
Paroksismal
Episode berulang
terakhir biasanya < 48
jam, max 7 hari
Kontrol irama
Identifikasi faktor
pencetus (misalnya
alkohol)
Manajemen yang disarankan :
Mulai dengan beta blocker standar (bisoprolol atau
carvedilol) atau penggunaan antagonis kalsium
(verapamil atau diltiazem ) jika beta blocker tidak
dapat ditoleransi atau tidak ada LVSD
- Rencanakan kardioversi elektrikal  gunakan
warfarin3-4 minggu sebelumnya dan 3 minggu
sesudahnya
Rujuk ke dokter spesialis jika pasien masih menunjukkan gejala.
Sarankan hal berikut :
- Kardioversi elektrikal /ablasi EPS membutuhkan inisiasi warfarin dengan rujukan. Amiodaron (AF
permanen) atau Dronedaron (AF non-permanen) dapat digunakan (jangka pendek < 6/12) untuk
meningkatkan kesuksesan ECV)
- Terapi Farmakologi “pill in the pocket” mungkin bermanfaat untuk paroksismal
Primary Care
14
Secondary Care
Primary Care and Secondary Care