BAB I BED SITE TEACHING 1.1 Identitas Pasien a

BAB I
BED SITE TEACHING
1.1
1.2
Identitas Pasien
a. Nama
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Alamat
e. Agama
f. Pekerjaan
g. No. CM
Anamnesis
: Ny. F
: 54 tahun
: Perempuan
: Pal V Kota Baru
: Islam
: Ibu rumah tangga
: 552XXX
1.2.1 Keluhan utama
Sakit saat menelan ± 8 bulan
1.2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
± 5 bulan nyeri saat menelan dan keluhan hilang timbul. Penderita
tidak mengeluh panas, mual, maupun muntah. Terdapat sebuah benjolan di
leher bagian kiri sebesar kelereng dan nyeri tekan (-)
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya, pasien
memiliki riwayat faringitis, riwayat alergi debu, riwayat hipertensi (-), DM
(-), TBC (-), pasien pernah melakukan konkatomi 29 tahun yang lalu.
1.2.4 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat penyakit yang sama di dalam keluarga disangkal.
1.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Kompos mentis
Tanda vital
: Tekanan Darah
120/80 mmHg
Nadi
85 x/ menit
Respiratory Rate
20 x/ menit
Suhu
36,5º C
Kepala
: Normochepal
Mata
: Pupil isokor ka-ki 2 mm
Refleks cahaya (+/+)
Sclera Ikterik (-/-)
Konjungtivis anemis (+/+)
Telinga
: Bentuk normal, deformitas (-), tinitus (-)
Hidung
: Bentuk normal, deformitas (-), sekret (+)
Leher
: Pembesaran KGB (-)
Thoraks
: Pulmo




Abdomen
Inspeksi : simetris ka/ki, retraksi (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Perkusi
: sonor
Auskultasi : vesikuler
:
 Inspeksi : supel, simetris
 Auskultasi : bising usus (+), metalik sound(-)
 Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas
(-), pembesaran hepar dan lien (-),
Ektremitas
 Perkusi
: timpani
: Edema (-), akral hangat, sianosis (-), tremor (-),
benjolan (-)
1.4
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG leher
USG Thyroid
1. Thyroid kiri :
 Terdapat pembengkakan , ukuran diameter 1,44 cm dengan kista intra
lobus
 Terdapat kalsifikasi
 KGB leher (-)
2. Thyroid kanan :
 Normal
Kesan : ca tiroid lobus kiri
1.5
Diagnosis Kerja
ca tiroid
DD : Karsinoma paratiroid
Limfoma maligna
1.6
Penatalaksanaan
Konsul ke dokter spesialis Bedah Onkologi
BAB II
CASE REPORT SESSION
2.1
Anatomi Tiroid
Kelenjar tiroid adalah kelenjar yang kecil, berbentuk seperti kupukupu dan terletak di leher tepat di bawah jakun ( adam’s apple ), yaitu antara
fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat
trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan saraf. Terdiri atas dua lobus,
terletak setinggi tulang vertebra servikal kelima sampai vertebra torakalis
pertama. Kelenjar tiroid dihubungkan oleh istmus yang menutupi cincin
trakea 2 dan 3. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran
panjang 2,5 - 4 cm, lebar 1,5 – 2 cm dan tebal 1 – 1,5 cm. Berat kelenjar
tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium. Pada orang
dewasa beratnya bervariasi sekitar 25 –30 gram (lebih berat pada wanita).1,2
Gambar 2.1 Kelenjar Tiroid
Arteri karotis, vena jugularis interna, dan nervus vagus terletak
bersama di dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Kelenjar tiroid
kaya vaskularisasi, yaitu berasal dari empat sumber, arteri karotis superior
kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri, kedua arteri
tiroidea inferior kanan dan kiri, dan cabang arteri brakialis.1
Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler
tiroid) yang bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel
parafolikuler (C-cell) yang menghasilkan hormon kalsitonin (bertanggung
jawab terhadap homeostasis kalsium).2
2.2
Karsinoma Tiroid
2.2.1 Definisi
Karsinoma tiroid adalah keganasan kelenjar tioroid. Kelenjar
tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, tetapi
di antara kelenjar endokrin, termasuk jenis keganasan kelenjar
endokrin yang paling sering ditemukan, dengan prognosis relatif
baik.3,4
Karsinoma
tiroid
umumnya
tergolong
keganasan
yang
pertumbuhan dan perjalanan penyakitnya lambat, serta morbiditas dan
mortalitas yang rendah, walau sebagian kecil ada yang tumbuh cepat
dan sangat ganas dengan prognosis yang buruk. Tentunya hal ini
merupakan tantangan bagi dokter untuk menentukan secara cepat
apakah nodul tersebut jinak atau ganas.5
2.2.2 Epidemiologi
Karsinoma tiroid merupakan keganasan terbanyak ke-9 di antara
10 kanker terbanyak. Karsinoma tiroid merupakan sekitar 3-5% dari
semua keganasan. Insidennya lebih tinggi di negara endemik struma,
terutama jenis folikular dan jenis berdiferensiasi buruk/ anaplastik.
Nodul tiroid dapat dijumpai di semua usia. Insidennya meningkat
seiring dengan meningkatnya usia, dengan puncaknya pada usia antara
21-40 tahun. Nodul tiroid didapatkan pada 5-8% populasi, wanita 2-4
kali lebih sering mengalamu nodul ini daripada lai-laki.1
2.2.3 Faktor Risiko
Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor risiko yang
penting. Lebih kurang 25% orang yang pernah menerima radiasi di
leher pada usia muda suatu saat akan memperlihatkan nodul kelenjar
tiroid berupa adenokarsinoma tiroid, terutama tipe papilar. Risiko
menderita karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga bergantung
pada usia. Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari 20 tahun, korelasi
risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali,
sampai puluhan tahun, seperti terlihat pada penduduk Hiroshima dan
penderita lain yang mengalami radiasi bentuk apapun pada lehernya.1
2.2.4 Patogenesis
Etiopatogenesis kanker tiroid secara umum berdasarkan
pendekatan biomolekuler disebutkan bahwa pada akhirnya semua
jenis kanker termasuk kanker tiroid terkait dengan dan disebabkan
oleh kelainan pada gen, yang dapat berupa hilangnya gen supresor
tumor (tumor suppressor gene), aktivasi suatu onkogen, kerusakan
pada mekanisme perbaikan (repair) DNA, atau kombinasi ketiga
faktor tersebut. Sebagian besar kanker tiroid bersifat sporadik dan
belum dapat diidentifikasikan satu penyebab tunggal. Beberapa faktor
dianggap mempunyai peranan atau terkait dengan etiopatogenesis
kanker tiroid seperti : radiasi, defisiensi iodium, hormon reproduksi
dan faktor genetik. Radiasi (eksternal) merupakan faktor paling
penting yang dapat menimbulkan kerusakan gen.3
2.2.5 Manifestasi Klinis
Dalam aplikasi klinik, ketepatan pemeriksaan fisik yang baik
cuk tinggi (>80%), oleh karena itu sangat penting
dalam upaya
deteksi dini.6 Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan
pada observasi, anamnesis, dan pemeriksaan fisik yang dikonfirmasi
dengan pemeriksaan patologis, dibagi dalam kecurigaan tinggi,
sedang, dan rendah.
Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah :
a. Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga
b. Pertumbuhan tumor cepat
c. Nodul teraba keras
d. Fiksasi daerah sekitar
e. Paralisis pita suara
f. Pembesaran kelenjar limfe regional
g. Adanya metastasis jauh
Yang termasuk kecurigaan sedang adalah :
a. Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 60 tahun
b. Riwayat radiasi leher
c. Jenis kelamin pria dengan nodul soliter
d. Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar
e. Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik
Yang termasuk kecurigaan rendah adalah tanda dan gejala di
luar yang disebutkan diatas. Sebagian besar kasus, keluhan atau gejala
pertama karsinoma tiroid
berupa massa di leher, baik neoplasia
intratiroid, nodul tiroid, atau metastasis di kelenjar getah bening
regional. Kemungkinan suatu nodul bersifat ganas hanya sekitar 510%, tergantung dari : umur, jenis kelamin, riwayat keterpaparan
terhadap radiasi, riwayat keluarga, dan juga faktor-faktor lain.3,4
Beberapa kasus massa tumor mungkin tidak teraba secara klinik
dan ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan pencitraan leher
atau pada waktu operasi massa tiroid yang tadinya diduga jinak,
meskipun dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti pun,
jarang diagnosa pasti karsinoma tiroid dapat ditegakkan, maka
diperlukan modalitas diagnostik penunjang yang lain. Diagnosis pasti
sebagai gold standart melalui pemeriksaan sitologi dan konfirmasi
sitologi (Patologi Anatomi).4
Nodul ganas umumnya padat, soliter, dan tidak menangkap
radioaktivitas pada sidik tiroid (nodul dingin); sekitar 5-10% nodul
dingin kemungkinan ganas. Massa nodul/neoplasia biasanya keras,
sukar digerakkan dari dasarnya (seperti terfiksasi), dan semakin lama
membesar sehingga menimbulkan keluhan dan gejala mekanik seperti
obstruksi esofagus dan trakea, atau penekanan pada pita suara. Dapat
pula ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional dan metastasis
jauh ke tulang dan paru.3
Sebagian besar KTF dan neoplasma sel Hurthle berukuran besar
(2-5 cm), relatif lunak, dan nodul soliter. Gambaran sitologi biasanya
dilaporkan sebagai “indeterminate or suspicious for follicular or
Hurthle cell neoplasm”. Sekitar 80% neoplasma folikuler atau sel
Hurthle bersifat jinak, tetapi jika ukurannya besar cenderung ganas,
terutama pada pasien pria dan pasien yang berusia lebih dari 50
tahun.3 Bentuk lain karsinoma tiroid yang jarang ditemukan adalah
Karsinoma Tiroid Medulare (KTM). KTM merupakan bagian dari
sindroma MEN tipe 2, yaitu MEN tipe 2A (Sipple’s Syndrome) terdiri
dari KTM, feokromositoma, dan neoplasia paratiroid. Sindroma ini
biasanya ditemukan pada usia 30-40 tahun dengan KTM sebagai
manifestasi pertama; yaitu berupa nodul soliter atau multipel, dengan
atau tanpa pembesaran kelenjar betah bening. Kematian mendadak
bisa terjadi disebabkan oleh feokromositoma atau metastasis KTM.
Penyakit ini diturunkan secara autosomal dominan. Karena sifat
genetiknya, penyakit ini dapat dideteksi dengan melihat adanya mutasi
RET proto-oncogene dan kadar kalsitonin basal yang tinggi atau
setelah stimulasi (dengan glukagon atau gastrin). Hal tersebut penting
artinya dalam uji saring anggota keluarga dari pasien dengan KTM
atau MEN; diagnose dini KTM dapat ditegakkan sehingga
dimungkinkan melakukan tindakan profilaktik berupa tiroidektomi
sebelum gejala klinik muncul. Jenis karsinoma tiroid yang sangat
agresif dan dengan prognosis buruk adalah Karsinoma Tiroid
Anaplastik (KTA). Sering ditemukan pada wanita, umumnya pada
dekade ke-5 sampai ke-6. Massa tumor sangat cepat membesar dan
mendesak jaringan sekitar dengan gejala suara serak, sesak nafas,
disfagia, dan nyeri servikal. Gejala lain bisa berupa sindroma vena
kava superior,
ball-valve tracheal obstruction, hipertiroid yang
disebabkan nekrosis jaringan tiroid normal dan lepasnya hormon tiroid
ke sirkulasi, serta keluhan metastasis di paru, tulang, otak, dan kulit
serta usus (jarang). Perjalanan penyakit biasanya singkat, hanya
sekitar beberapa minggu sampai bulan setelah diagnose ditegakkan.3
Biopsi
bedah atau reseksi dilakukan di samping untuk
konfirmasi diagnosis,
juga untuk mempertahankan saluran nafas.
Radioterapi eksternal (walaupun radioresisten) dan kemoterapi dapat
dicoba untuk memperpanjang usia.3
2.2.6 Klasifikasi
Kalsifikasi karsinoma tiroid dibedakan atas dasar, 1. Asal sel
yang berkembang menjadi sel ganas, dan 2. Tingkat keganasannya.7
1.
Asal sel
a. Tumor epitelial
 Tumor berasal dari sel folikular
Jinak : adenoma folikular, konvensional, varia
Ganas : karsinoma
 Berdiferensiasi baik : karsinoma folikular, karsinoma
papilare (konvensional, varian)
 Berdiferensiasi buruk (karsinoma insular)
 Tak berdiferensiasi (anaplastik)
b. Tumor berasal dari sel C (berhubungan dengan tumor
neuroendokrin)
 Karsinoma medulare
c. Tumor berasal dari sel folikular dan sel C
 Sarkoma
 Limfoma malignum
 Neoplasma miselaneus
3. Tingkat keganasan
a. Rendah : karsinoma papilare, karsinoma folikular (dengan invasi
minimal)
b. Menengah : karsinoma folikular (dengan invasi luas), karsinoma
medulare, limfoma maligna, karsinoma tiroid berdiferensiasi
buruk
c. Tinggi : karsinoma tidak berdiferensiasi, hemangioendothelioma
maligna (angiosarcoma)
2.2.7 Diagnosis
Beberapa pemeriksaan dapat dilakukan dalam mengevaluasi
nodul tiroid dan ada yang dapat digunakan utnuk membantu dalam
apakah nodul tiroid tersebut jinak ataupun ganas, antara lain:8
1. Pemeriksaan Fisik
Kebanyakan dari nodul tiroid ditemukan sendiri oleh pasien
atau saat pemeriksaan fisik. Palpasi dapat memperkirakan lokasi
dan ukuran dari nodul, walaupun tidak secara akurat. Nodul yang
teraba biasanya mempunyai ukuran lebih dari 1,5 cm, namun hal
ini juga bergantung pada letak dan bentuk dari leher pasien.
Pemeriksaan fisik dapat juga untuk melihat pergerakan nodul saat
menelan. Mengestimasi adanya pemebesaran limfonodi di sekitar
leher yaitu di daerah supraklavikular dan
jugulo-carotid, yang
sering terjadi pada karsinoma papilifer, juga dapat diketahui
melalui pemeriksaan daerah leher.8
Selain lokasi dan ukuran, palpasi juga dapat memperkirakan
konsistensi dari nodul. Adanya konsistensi nodul yang padat dan
ireguler atau menempel pada jaringan sekitar, paralisis dari pita
suara, disertai dengan pembesaran kelenjar limfe yang terpalpasi,
dapat mengarah pada kecurigaan keganasan. Kecurigaan yang
dapat mengarah kepada keganasan adalah apabila:8,9
a. Pertumbuhan yang cepat
b. Adanya riwayat keluarga menderita karsinoma tiroid
medulare
c.
Adanya
riwayat
keluarga
EndocrineNeoplasia 2 (MEN – 2)
d. Usia muda (kurang dari 20 tahun)
e. Laki-laki
mengalami
Multiple
f. Adanya riwayat telah dilakukan radiasi kepala
g. Gejala kompresif, misalnya masalah dalam menelan
h. Nodul yang besar (lebih dari 4 sentimeter)
i. Tekstur keras
j. Nodul yang terfiksasi pada jaringan sekitar
k. Adanya paralisis pita suara atau suara serak
l. Pembesaran kelenjar limfonodi
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pengukuran kadar serum Thyroid Stimulating Hormone
(TSH) dilakukan untuk menyingkirkan disfungsi tiroid, namun
pemeriksaan ini tidak berguna untuk membedakan jenis jinak atau
ganas.10 Pemeriksaan terhadap kadar serum tiroglobulin adalah
petanda tumor yang berguna untuk digunakan sebagai follow up
pasca dilakukannya pembedahan karsinoma tiroid. Beberapa studi
menunjukkan bahwa pemeriksaan rutin dari kalsitonin pada pasien
dengan nodul tiroid bisa digunakan untuk diagnosis preoperatif dari
karsinoma tiroid meduler.11
3. Pencitraan
Peran skintigrafi tiroid dalam evaluasi diagnostik dari nodul
tiroid bisa digunakan untuk membedakan antara nodul hangat, yang
biasanya adalah jinak, dan nodul dingin. Pemeriksaan skintigrafi ini
memiliki sensitifitas yang rendah utntuk mendeteksi nodul tiroid
yang kecil dan tidak berguna untuk nodul yang bersifat kistik.
Ultrasonografi (USG) tiroid yang dilakukan dengan frekuensi
tinggi (7,5-13 MHz), menjadi banyak digunakan sebagai
pilihan pertama untuk evaluasi dari sebuah nodul. USG dapat
mendeteksi adanya nodul padat yang berukuran 3 mm dan kistik
nodul yang berukuran 2 mm. Dengan teknik pencitraan dari USG
juga dapat membedakan komponen dari nodul, yaitu padat, kistik,
atau campuran, serta dapat memperkirakan ukuran dari nodul
tersebut. Beberapa ciri yang didapatkan dari hasil dari USG dapat
mengarah menuju keganasan, seperti misalnya nodul yang
hipoekoik, tepi yang ireguler, adanya mikrokalsifikasi dan
hipervaskularisasi. Akan tetapi nilai prediktif dari USG tidak terlalu
tinggi, sehingga semua nodul tiroid harus dilakukan biopsi jarum
halus untuk menentukan diagnosis secara lebih akurat.10
4. Biopsi Aspirasi Jarum Halus/Fine Needle Aspiration Biopsy
(FNAB)
Biopsi aspirasi jarum halus adalah pengambilan sejumlah
kecil bagian dari sel atau cairan dari tiroid nodul menggunakan
jarum yang sangat kecil. Prosedur ini aman untuk dilakukan. Selsel yang telah diambil akan dianalisa menggunakan mikroskop
oleh ahli sitologi dan kemudian dapat dikategorikan menjadi jinak
atau ganas.8
2.2.8 Pemeriksaan Radiologi (Ultrasonografi)
Ultrasonografi dapat membedakan apakah lesi nodul tersebut
berada pada intra atau ekstratiroid. Selain itu, juga dapat membedakan
lesi kistik dari lesi solid, dengan nilai akurasi diagnostik mencapai
100%. Hal ini penting, karena keganasan lebih sering dijumpai pada
lesi solid. USG dengan lebih mudah dapat menentukan apakahlesi di
tiroid tersebut tunggal atau lebih dari satu, dimana hal ini cukup
penting karena kecenderungan untuk keganasan tiroid banyak
ditemukan pada lesi tunggal. Beberapa penulis melaporkan bahwa jika
secara klinis teraba satu tonjolan di tiroid, maka sebanyak 40-50%
akan ditemui lesi yang multipel pada pemeriksaan USG dan
histopatologi.
Sampai saat ini USG belum dapat membedakan lesi jinak dari
lesi ganas secara pasti,walaupun ada beberapa kriteria secara USG
untuk menyatakan satu lesi itu cenderung ganas atau jinak. 12 USG juga
mempunyai peranan pada golongan resiko tinggi untuk menemukan
keganasan tiroid yaitu kelompok pasien yang pernah memperoleh
radiasi di daerah leher semasa anak-anak. Selain itu, pemeriksaan
serial USG juga bermanfaat untuk menilai respon pengobatan
supresif.12 USG dapat memberikan gambar an atau informasi yang
akurat yang bisa dipakai dalam menilai nodul tiroid, seperti:
• Ukuran nodul
• Banyaknya nodul
• Struktur ekografi (solid, kistik atau campuran)
•
•
•
•
Ekogenisiti (iso-, hiper- atau hipoekoik)
Ada tidaknya kalsifikasi
Batas lesi
Bentuk pembuluh darah
Akurasi Ultrasonografi Tiroid
Dalam membedakan lesi jinak dan ganas, ultrasonografi
mempunyai nilai rata-rata sensitifiti 63-94%, spesifisitas 61-95% dan
akurasi 80-94%. Analisa statistik yang dilakukan di FK Universitas
Baskent tahun 2001, dilaporkan angka sensitivitas, spesifitas, dan
akurasi masing-masing sebesar 60%, 59%, dan 59% untuk USG.
Ultrasonografi sebagai pengarah padabiopsi aspirasi jarum
halus, secara signifikan meningkatkan sensitivitas dan spesifitas
daripada Si-BAJAH. Terutama pada nodul tiroid yang sulit di palpasi
oleh karena ukurannya yang sangat kecil, letaknyayang lebih dalam
dan pada kasus-kasus adanya perubahan kistik yang luas atau adanya
fibrosis; dengan panduan USG maka jarum halus dapat diarahkan ke
bagian yang solid untuk mendapatkan spesimen yang akurat.
Angkasensitivitas, spesifitas, akurasi, nilai prediksi positif dan negatif
untuk BAJAH dipandu USG. masing-masing sebesar 100%, 73%,
85%, 57.1% dan 100%.13
2.2.9 Penatalaksanaan
Apabila ada pasien yang datang dengan benjolan / nodul di
leher pertama-tama yang harus dilakukan adalah pemeriksaan
klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspect benigna
atau suspect maligna. Bila nodul tersebut suspect maligna harus
dibedakan apakah nodul tersebut operable atau inoperable.
Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna
inoperable maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan
histopatologik secara blok paraffin. Dilanjutkan dengan tindakan
debulking dan radiasi eksterna atau kemoterapi.
Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid supect maligna operable
maka dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong
beku ( VC ). Akan ada 5 kemungkinan hasil yang di dapat :
1. Lesi jinak maka tindakan operasi isthmolobektomi selesai
lalu dilanjutkan dengan observasi.
2. Karsinoma papilare
Dibedakan atas resiko tinggi dan rendah
 Bila resiko tinggi, dilakukan tindakan tiroidektomi total.
 Bila resiko rendah, tindakan operasi isthmolobektomi
selesai dilanjutkan dengan observasi.
3. Karsinoma folikulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total.
4. Karsinoma medulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total.
5. Karsinoma anaplastic

Bila memungkinkan, dilakukan tindakan tiroidektomi
total.

Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan
debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau
kemoradioterapi.
Bila nodul tiroid tersebut secara klinis suspect benigna maka
dilakukan tindakan BAJAH. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin di
dapatkan :
1. Hasil
BAJAH
suspect
maligna,
dilakukan
tindakan
isthmolobektomi dengan VC seperti di atas.
2. Hasil BAJAH benigna, dilakukan terapi supresi TSH dengan
tablet hormone tiroid ( thyrax ) selama 6 bulan kemudiaan di
evaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan
tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak
mengalami perubahan atau bertambah besar sebaiknya
dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan VC.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC. 2005.
2. Guyton, Arthur C, John E.Hall. Buku Ajar: Fisiologi Kedokteran. Editor:
Irawati S – Ed 9 – Jakarta: EGC. 1997
3. Buku Ajar Tiroidologi Klinik. In: Djokomoeljanto, editor. Semarang:
Badan Penerbit Undip; 2009.
4. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. In: Noer S, editor. 3 ed. Jakarta: FK UI;
1996.
5. Lubis
HML.
Karsinoma
tiroid.
2010.
Diunduh
dari:
repository.usu.ac.id/bitstream/.../4/Chapter%20II.pdf , pada tanggal 16 Jan
2015
6. Eric J Lentsch MAPoO-HaNS, Medical University of South Carolina
College of Medicine. Thyroid, Papillary Carcinoma, Early. Epub Jun 2,
2011.
7. Sudoyo, Aru w, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed. 4. Vol.2.Jakarta;
EGC. Juni 2006.
8. Sarah Parengi RP. Thyroid Disease. California: Greenwood; 2011.
9. Nadia Khati TA, Karen S. Johnson, Michael C Hill. Ultrasound of the
Thyroid and Parathyroid Glands. 2003;19(4):162-76
10. Martin Schlumberger FP. Thyroid tumor. 2006.
11. Mousa U GA, Ozdemir H, Moray G. Medullary thyroid carcinoma in a
patient with Hashimoto's thyroiditis diagnosed by calcitonin washout from
a thyroid nodule. 2011
12. Pasaribu ET. Hubungan Multifokal Dengan Group Risiko Multifaktorial
Sistem Ames Pada Penderita Karsinoma Tiroid Berdifrensiasi Baik. 2004.
USU digital library.
13. Adeniran AJ ZZ, Gandhi M, Steward DL, Fidler JP, Giordano TJ,
Biddinger PW, Nikiforov YE. Correlation between genetic alterations and
microscopic features, clinical manifestations, and prognostic
characteristics of thyroid papillary carcinomas. 2006:30(2):216-22.
Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of
Cincinnati, Cincinnati, OH 45267-0529, USA.