Pencegahan stroke ulang/secundair

Pencegahan stroke
ulang/secundair
Dr L.Laksmiasanti Sp S(K)
Bg peny syaraf RS Bethesda
Pencegahan stroke meliputi

Tindakan promotif
◦ Sasaran : individu sehat
◦ Tujuan mencegah timbulnya faktor resiko
◦ Cara : gaya hidup sehat

Prevensi primer
◦ Sasaran : individu yg mempunyai faktor resiko
◦ Tujuan :mencegah stroke
◦ Cara :gaya hidup sehat dan mengendalikan faktor
resiko

Prevensi sekunder

Prevensi sekunder
◦ Sasaran : individu yg pernah mengalami stroke
◦ Tujuan : mencegah terjadinya stroke ulang
◦ Cara :
 gaya hidup sehat
 Mengendalikan faktor resiko
 Terapi medikamentosa anti platelet atau
anticoagulan
 Terapi bedah trombektomi/angiopasti/stenting
Gaya hidup sehat
Mengatur pola makan
 Menghentikan merokok
 Menghindari alkohol dan penyalah gunaan
obat
 Melakukan OR teratur
 Menghindari stress dan istirahar cukup

Mengatur pola makan

Makanan yg membantu menurunkan
kolesterol
◦ Serat larut yg ada dlm biji2an, mis beras merah
jagung
◦ Oat/hevermout
◦ Kacang kedele
◦ Kacang2 an

Makanan yg berpengaruh thd pencegahan
stroke
◦ Mkn yg membentu mencegah homocystein
mis as folat, b6,b12 riboflavin
◦ Susu dan ca
◦ Ikan yg mengandung omega 3
◦ Mkn kaya vit C ,E dan beta karoten
◦ Teh hitam/hijau
◦ Buah2an dan sayuran

Menghentikan merokok
◦ Rokok meningkatkan koagubilitas, viskositas
drh, menaikkan kdr fibrinogen, meningkatkan
aggregasi, menurunkan HDL

Menghindari alkohol dan penyalah gunaan
obat
◦ Meningkatkan aggregasi

Melakukan OR yg teratur
◦ Aktivitas fisik yg mempunyai nilai aerobik mis
jln cepat , sepeda, renang, akan menurunkan
tek drh, menurunkan kdr gula, menurunkan BB
◦ Menurunkan aktivitas platelet, dan fibrinogen,
menaikkan aktivitas tissue plaminogen
aktivator dan HDL.

Menghindari stress dan istirahat cukup
◦ Istirahat teratur 6-8 jam sehari
◦ Menghindari stress dg berpikir positip
Mengendalikan faktor resiko stroke

Penggolongan faktor resiko
1. Faktor resiko yg tak dpt diubah atau dimodifikasi
2. Faktor resiko yang dpt dimodifikasi
3. Faktor resiko yang sangat dapat diubahdimodifikasi
Pentingnya mengetahui faktor resiko
70 % stroke adalah stroke yang pertama
 Di Inggris/negara maju insiden turun 40%
setelah diupayakan pengobatan/pencegahan
faktor resiko

Faktor resiko yang dapat diubah
Tekanan darah tinggi
 Merokok
 Diabetes mellitus
 Penyakit jantung/atrial fibrillation
 Kenaikan kadar cholesterol/lemak darah
 Penyempitan pemb darah carotis
 Penggunaan terapi sulih hormon


Kegemukan
Faktor resiko yang sangat dapat diubah
Metabolik sindrom
 Pemakaian alkohol berlebihan
 Drug abuse/narkoba
 Pemakainan obat2 OC
 Gangguan pola tidur

Kenaikan homocystein
 Kenaikan lipoprotein
 Hypercoagubility
 Peradangan pembuluh darah
 dll

Faktor resiko yang tak dapat
diubah
Faktor resiko yang tak dapat diubah
Umur
 Jenis
 Berat lahir rendah
 Ras
 Faktor keturunan
 Kelainan bawaan

Faktor resiko yang dapat
diubah
Hypertensi/tekanan darah tinggi

Makin tinggi tekanan darah makin tinggi
terjadinya stroke baik penyumbatan maupun
perdarahan
Hipertensi sebagai salah satu penyebab stroke sekunder

Sekitar 72 juta penduduk USA menderita tek drh tinggi (≥ 140/90 ).

Meta-analysis of randomized controlled trials meneliti 30-40 %
pasien yg diturnkan tek drhnya.

Risk reduction lbh besar pd penurunan yg lbh tinggi.

Dari data yg ada maka pemakaian ACE dan diuretik penting.
©2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Recommendations for Treatable Vascular Risk Factors
Risk Factors
Recommendation – Hypertension
Class/Level of
Evidence
BP reduction is recommended for both prevention of recurrent stroke and
prevention of other vascular events in persons who have had an ischemic
stroke or TIA and are beyond the first 24 hours
Class I;
LOE A
Because this benefit extends to persons with and without a documented
history of hypertension, this recommendation is reasonable for all patients
with ischemic stroke or TIA who are considered appropriate for BP
reduction
Class IIa;
LOE B
An absolute target BP level and reduction are uncertain and should be
individualized, but benefit has been associated with an average reduction of
approximately 10/5 mm Hg, and normal BP levels have been defined as
<120/80 mm Hg by JNC 7
Class IIa;
LOE B
©2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Pemilihan jenis obat juga disesuaikan dg
kondisi msg2 individu dan tgt juga peny
penyerta mis gangguan ginjal, peny jantung
dsbnya
Diabetes mellitus
Membuat kecenderungan artheriosclerosis
 Meningkatkan hypertensi,kegemukan dan
kenaikan lemak drh
 Perlu pengobatan jika gula puasa >126 mg % ,
sewaktu>200 mg %, Hba1C >6,5
 Diusahakan gula puasa <126 mg
 HbA1C<6,5 %

PENYAKIT JANTUNG/ATRIAL
FIBRILLATION

Apapun penyebab AF beresiko adanya emboli
 thrombus di pembuluh drh otak.
Recommendations for Patients With Cardioembolic Stroke Types
Risk Factor – Atrial Fibrillation
Class/Level of
Evidence
For patients with ischemic stroke or TIA with paroxysmal (intermittent) or
permanent AF, anticoagulation with a vitamin K antagonist (target INR 2.5; range,
2.0 to 3.0) is recommended.
Class I; LOE A
For patients unable to take oral anticoagulants, aspirin alone is recommended.
Class I; LOE A
The combination of clopidogrel plus aspirin carries a risk of bleeding similar to
that of warfarin and therefore is not recommended for patients with a
hemorrhagic contraindication to warfarin.
Class III; LOE B
New
Recommendation
For patients with AF at high risk for stroke (stroke or TIA within 3 months,
CHADS2 score of 5 or 6, mechanical valve or rheumatic valve disease) who
require temporary interruption of oral anticoagulation, bridging therapy with an
LMWH administered subcutaneously is reasonable.
Class IIa; LOE C
New
Recommendation
©2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
CHA2DS2VASc score and stroke rate
Risk factors for stroke and thrombo-embolism in non-valvular AF
Major risk factors
Clinically relevant non major risk factors
Previous stroke, TIA or systemic embolism, age
> 75 yrs
Heart failure or moderate to severe LV systolic
dysfunction (e.g. LV EF < 40%)
Hypertension, DM, Female sex,
Age 65–74 yrs,Vascular disease
Risk factor-based approach expressed as a point based scoring system, with the acronym
CHA2DS2-VASc
(maximum score is 9)
CCF/LVV dysfunction (<40%)
1
Hypertension
1
Age >/=75 (MAJOR)
2
DM
1
Stroke/TIA/thromboembolism (MAJOR)
2
Vascular disease
1
Age 65-74
1
Female sex
1
Recommendations
CHA2DS2-VASc score
Rx
2 or more
OAC
1
OAC or
aspirin but
prefer OAC
0
Either aspirin
or no Rx
prefer no
treatment
Clinical Characteristics
Score
H
Hypertension >160
1
A
Abnormal liver (cirrhosis or biochemical evidence
hepatic dysfunction) and renal function (creatinine
>200 or transplantation/dialysis)
1 or 2
S
Stroke
1
B
Bleeding (previous bleeding history/predisposition
to bleeding)
1
L
Labile INR (< 60% time in therapeutic range 2-3)
1
E
Elderly (> 65 years)
1
D
Drugs (concominant use of NSAIDA/aspirin) or
alcohol abuse (1 point for each)
1 or 2
A score >/=3 equals high risk
Max 9
Stroke risk reductions from randomized trials of antithrombotic agents in atrial fibrillation.
Granger C B , Armaganijan L V Circulation 2012;125:159164
Copyright © American Heart Association
Kenaikan kadar lemak drh/cholesterol
dsbnya
Penelitian menunjukkan angka stroke
meningkat pd kadar cholesterol > 240 mg%
 Setiap kenaikan 38,7 mg % (1 mmol)
menaikkan stroke 25 %
 Kenaikan HDL 1 mmol menurunkan stroke 47
%
 Setiap penurunan 1 mmol ldl chol menurunkan
9 % kematian krn vasculair
 Perlu pemberian obat2 gol statin

Darimanakah kolesterol berasal?

DALAM tubuh 80%
(endogen)
◦ Di produksi oleh tubuh sendiri
(hati)

LUAR tubuh 20%
(exogen)
◦ Makanan yang di makan
(Daging, telur, mentega dll)
Jenis-jenis kolesterol

LDL (Low Density Lipoprotein)
◦ Kolesterol JAHAT
◦ Mempercepat proses aterosklerosis pada
dinding pembuluh darah (pembentukan
plaque)

HDL (High Density Lipoprotein)
◦ Kolesterol BAIK
◦ Memindahkan LDL dari dinding pembuluh
darah
Faktor-faktor risiko yang mempercepat
terjadinya aterosklerosis
Kadar LDL-C (kolesterol jahat) yang tinggi ADALAH FAKTOR RISIKO UTAMA
FAKTOR RISIKO Lain yang perlu Diwaspadai:
 Merokok
 Kegemukan (obesitas)
 Kebiasaan mengkonsumsi alkohol
 Kurangnya olah raga
 Hipertensi (Tekanan darah tinggi)

(TD: > 140/90 mmHg atau sedang dalam pengobatan TD)
 Kadar HDL-C (kolesterol baik) yang rendah ( < 40mg/dL)
 Riwayat Keluarga:
◦ Ada keluarga langsung yang terkena serangan jantung di usia:
◦ Laki-laki (ayah, kakak, adik) sebelum usia 55 tahun
◦ Wanita (Ibu, kakak, adik) sebelum usia 65 tahun

Usia:
◦ Laki-laki > 45 tahun
◦ Wanita > 55 tahun
Catatan: HDL > 60mg/dL merupakan pengurang 1 faktor risiko
Grundy, Implication of Recent Clinical Trials for The NCEP/ATP III Guidelines. Circulation.2004;110:227-239
Apa yang harus dilakukan?

Diet
◦
◦
◦
◦
Mengurangi makanan berlemak atau yang mengandung kolesterol tinggi
Perbanyak makanan dengan serat tinggi
Kurangi berat badan mencapai berat ideal
Perbanyak konsumsi buah dan sayuran

Olah Raga secara teratur

Kepatuhan Terapi
◦ Cek kadar kolesterol secara berkala
◦ Periksa ke Dokter secara teratur
◦ Minum obat sesuai anjuran Dokter secara teratur dan benar (sesuai
dosis dan jangka waktu yang ditentukan Dokter)
Berapakah target LDL-C yang harus dicapai?
FAKTOR RISIKO
LDL GOAL
0-1 Faktor risiko
<160 mg/dL
2 Faktor risiko atau lebih
<130 mg/dL
Risiko tinggi
PJK atau yg setara dgn PJK (DM)
<100 mg/dL
Risiko sangat tinggi (PJK + DM)
< 70 mg/dL
Diabetes Mellitus (DM)  PJK
NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497.
NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497.
Who to Treat: New US Guidelines
Group 1
Group 2
Clinical ASCVD
LDL-C ≥190
mg/dL
(~5 mmol/L)
CHD, stroke, and
peripheral arterial disease,
all of presumed
atherosclerotic origin
Group 3
Group 4
Diabetes mellitus
ASCVD risk ≥7.5%
+ age of 40–75 years
+ LDL-C 70–189 mg/dL
(~1.8–5 mmol/L)
No diabetes
+ age of 40–75 years
+ LDL-C 70–189 mg/dL
(~1.8–5 mmol/L)
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print
Intensity of Statin Therapy
High
Moderate
Low
 LDL-C ≥50%
 LDL-C 30 to <50%
 LDL-C <30%
Atorva 40-80 mg
Atorva 10 mg
Rosuva 10 mg
Simva 20-40 mg
Pravas 40 mg
Lova 40 mg
Fluva XL 80 mg
Fluva 40 mg bid
Pitava 2-4 mg
Simva 10 mg
Prava 10-20 mg
Lova 20 mg
Fluva 20-40 mg
Pitava 1 mg
Rosuva 20-40 mg
Statins in bold were evaluated in randomized controlled trials;
those in italics were not
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce
Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, p 34
Intensity of Treatment
Known ASCVD: high-intensity statin*
 LDL-C >190 mg/dl: high-intensity statin*
 Diabetes, age 40-75, LDL-C 70-189 mg/dl: moderateintensity statin unless score ≥7.5%, then highintensity statin
 Patients aged 40-75, LDL-C 70-189 mg/dl with a
global 10-year risk score of ≥7.5%: moderate to highintensity statin

* Unless >75 years old or statin-intolerant, then use moderate-intensity
statin
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults
Penyempitan pemb drh carotis
Sering tanpa gejala dan diketahui hanya dg
pemeriksaan
 Pd umur >65 thn 7 % laki2 menyempit >50%
dan perempuan 5 %
 Perlu pemberian obat sejenis aspirin, atau
carotid endarterectomy/stenting
 Bisa diketahui dengan TCD

Kegemukan
BMI/body mass index : BB(kg) : TB(m)²
 >25-29,9 overweight
 >30 obesitas
 Disebut central obesitas jika lingkar perut
>102 cm pd laki2 dan >88 cm pada
perempuan
 Utk Asia laki2 >90 cm,perempuan>80 cm
 Penurunan BB menurunkan resiko stroke dan
menurunkan tensi

Faktor resiko yang sangat dpt
diubah
Metabolik sindrom
Dikatakan met sindrom jika ada 3 gejala atau
lebih :
1.gemuk perut
2.trigliceride >150 mg %
3.HDL < 40 mg %
4.Tensi ≥ 130≥85 mm Hg
5.gula puasa ≥ 110 mg %
Perubahan gaya hidup,pola makan dan
penurunan BB dan diet seimbang menurunkan
terjadinya stroke

Gangguan pola tidur
Tidur ngorok memicu stroke, krn terjadi
apneu/henti napas
 Perlu pemeriksaan di sleep lab
 Perlu dicari penyebabnya

Homocystein
Merupakan asam amino yg mengandung
sulphur dan dpt dikonversikan menjadi
metionin dan cystein.Kekurangan vit B 12 dan
asam folat menggangu metabolisme dan
menaikkan kadar homocystein
 Diet kaya sayur dan buah menurunkan kadar
homocystein

Lipoprotein (A)
merupakan partikel dr Ldl cholesterol,
menghambat plasminogen aktivator,
menyebabkan thrombose
 Dapat diberikan niacin

Tindakan medis utk prevensi stroke
sekunder

Obat2 anti thrombotik
◦
◦
◦
◦
Aspirin
Clopidogrel
Ticlopidin
Cilostazol
Symptomatic Extracranial Carotid Disease

Several randomized and nonrandomized trials have compared surgical
intervention (carotid endarterectomy- CEA) with best medical therapy alone.

Best medical therapy did not include use of HMG-CoA reductase inhibitors
(statins), alternative antiplatelets (such as clopidogrel or sustained-release
dipyridamole-aspirin), optimization of BP control, and smoking cessation
therapy.

Surgical techniques have evolved.

Carotid angioplasty and stenting (CAS) have emerged as alternative treatments
for stroke prevention in persons deemed at high risk for conventional
endarterectomy.
©2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
SECONDARY STROKE PREVENTION:
CAROTID STENOSIS PROCEDURES
 Carotid Endarterectomy (CEA)
 Clear benefit if 70-99% stenosis
 Some benefit if 50-69% stenosis
 Accept complication rate < 6%
Internal
Carotid
Artery
External
Carotid
Artery
D
N
 Carotid Angioplasty/Stenting (CAS)
 Now, option only in high-risk pts




Restenosis after CEA
Radiation-induced stenosis
Increased medical risk for CEA
Contralateral carotid occlusion
Common
Carotid
 Cerebral protection devices improving,
Artery
trials continue
stenosis
in ICA bulb
% stenosis
= (D-N)/D
by contrast
angiography
Carotid Endarterectomy: Conventional Gold Standard Surgical
Treatment
Left image: High grade internal carotid artery stenosis, digital subtraction image, suggestive of ulceration.
Right image: pathologic specimen of carotid artery plaque with thrombus.
Terima kasih

stroke and dislipidaemia\dyslipidaemia and
cerebrovasculair disease 30 November
2013.ppt