BAB I PENDAHULUAN Sepsis adalah respon tubuh terhadap
advertisement
BAB I PENDAHULUAN Sepsis adalah respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui darah dan jaringan lain. Tubuh mengadakan respon inflamasi secara luas terhadap infeksi yang dapat terjadi secara berlebihan diluar kendali dan meningkatkan risiko bahaya. Sepsis merupakan suatu keadaan yang sangat serius. Bahkan walaupun sepsis telah diketahui dan dirawat dini, sepsis dapat menyebabkan syok, kerusakan organ, cacat permanen atau kematian 1,6,9. Pemahaman mengenai terminologi merupakan hal yang penting untuk dapat mengerti terjadinya sepsis. Selama ini definisi umum mengenai sepsis telah ada untuk pasien dewasa, namun belum pada pasien anak. Perlu modifikasi banyak variabel dari pemeriksaan fisik dan laboratorium untuk menjelaskan systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dan disfungsi organ dalam perjalanan dan tingkatan sepsis pada anak 2,9. Variabel klinis yang digunakan untuk menjelaskan SIRS atau disfungsi organ sangat dipengaruhi oleh perubahan fisik normal yang terjadi sesuai umur anak. Oleh karena itu, definisi sepsis pada anak didasarkan pada nilai normal tanda vital dan nilai laboratorium yang spesifik menurut umur. Pembagian menurut umur dapat dilihat di tabel 1 2 : Tabel 1. Pembagian umur anak untuk definisi severe sepsis2 Bayi baru lahir 0 hari sampai 1 Neonatus minggu Bayi 1 minggu sampai Balita dan Prasekolah 1 bulan Anak usia sekolah 1 bulan sampai 1 Remaja dan dewasa muda tahun 2 – 5 tahun 6 – 12 tahun 13 sampai <18 tahun BAB II ILUSTRASI KASUS STATUS PASIEN Nama Mahasiswa : Bhastiyan D.W. Pembimbing : dr.Hj. Siti Rahma R, Sp.A NIM : 030.08.059 Tanda Tangan : IDENTITAS PASIEN Data Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku bangsa Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Keterangan Pasien Ayah Ibu An. C Tn. P Ny. M 4 bulan 38 tahun 34 tahun Perempuan Laki-laki Perempuan Jl Dukuh Zamrud RT 001/020 Mustika Jaya Bekasi Kristen Islam Islam Jawa Jawa Jawa SMA SMA Wiraswasta Wiraswasta Hubungan dengan orang tua : Anak kandung ANAMNESIS Dilakukan sacara Alloanamnesis kepada ibu pasien pada hari Senin tanggal 9 November 2015 Keluhan Utama : Kejang berulang sejak 1 hari SMRS Keluhan Tambahan : Demam, batuk Riwayat Penyakit Sekarang : OS datang dengan keluhan kejang sejak 1 hari SMRS. Orangtua pasien mengatakan kejang sebanyak 3x,seluruh tubuh dengan lama kurang dari 15 menit dan setelah kejang pasien sadar. 1 hari SMRS menurut penjelasan orangtua, pasien mengalami mencret sebanyak 3x konsistensi cair,lendir (+) Ampas (+) berwarna hijau. 3 hari SMRS pasien menderita batuk, yang disertai demam tinggi. Demam dirasakan oleh orang tua pasien tinggi sepanjang hari. Orang tua pasien sudah membawa pasien ke dokter tapi tidak ada perubahan. 1 hari SMRS orang tua pasien mengatakan bahwa pasien sudah tidak mau makan dan minum. Dan pasien lebih diam dan cenderung tidur. Alergi dan asma disangkal orang tua OS. 2 Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Alergi Cacingan DBD Thypoid Otitis Parotis Umur - Penyakit Difteria Diare Kejang Maag Varicela Operasi Umur - Penyakit Jantung Ginjal Darah Radang paru Tuberkulosis Morbili Umur - Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti pasien, tidak ada kejang, batuk – batuk lama. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : KEHAMILAN KELAHIRAN Morbiditas kehamilan Perawatan antenatal Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Tidak ditemukan kelainan Setiap bulan periksa ke bidan Rumah bersalin dr SpOG SC 9 bulan Berat lahir 3400 g Panjang badan 47 cm Keadaan bayi Lingkar kepala tidak ingat Langsung menangis Nilai apgar tidak tahu Tidak ada kelainan bawaan Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik 3 4 Z-Score >3 SD >2 SD >1 SD 1 < SD > -2 <-2 SD <-3 SD Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Pertumbuhan gigi I Keterangan Obese (sangat gemuk) Overweight (gemuk) Possible risk of overweight Berat badan sesuai Wasted (kurus) Severely wasted (sangat kurus) : - (normal: 5-9 bulan) Psikomotor Tengkurap : 4 bulan (normal: 3-4 bulan) Duduk : - (normal: 6 bulan) Berdiri : - (normal: 9-12 bulan) Berjalan : - (normal: 13 bulan) Bicara : - (normal: 9-12 bulan) Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia. Riwayat Makanan Umur (bulan) ASI/PASI Buah/biskuit Bubur susu 0-2 + 2-4 + 4-6 6-8 8-10 Kesan : kebutuhan gizi pasien terpenuhi cukup baik Nasi tim Riwayat Imunisasi : vaksin Dasar (umur) BCG 1 bln DPT POLIO CAMPAK HEPATITIS B Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap Ulangan (umur) Riwayat Keluarga : Ayah Ibu Anak pertama Nama Tn. B Ny.S An. C Perkawinan ke Pertama Pertama Umur 31 tahun 31 tahun 1 tahun Keadaan kesehatan Baik Baik Kesan : Keadaan kesehatan kedua orang tua dalam keadaan baik. Riwayat Perumahan dan Sanitasi : 5 Tinggal dirumah sendiri. Terdapat dua kamar. Ventilasi baik, cahaya matahari cukup, air minum dan air mandi berasal dari air tanah. Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Tanda Vital - Kesadaran - Frekuensi nadi - Frekuensi pernapasan - Suhu tubuh Data antropometri - Berat badan - Tinggi badan Kepala - Bentuk - Rambut - Mata - Telinga - Hidung - Mulut Leher Thorax Paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Abdomen - Inspeksi - Auskultasi - Palpasi - Perkusi Kulit Ekstremitas : tampak sakit berat, pasien apatis : Apatis : 160x/menit,pulsasi lemah : 60x/menit : 40,2 oC : 5 kg : 50 cm : normocephali, ubun-ubun cekung +/+ : rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+, mata cekung +/+ : normotia, membran timpani intak, serumen -/: bentuk normal, sekret -, nafas cuping hidung -/: dbn : KGB tidak membesar : pergerakan dinding dada simetris, retraksi suprasternal +, retraksi sub costae + : vocal fremitus simetris : sonor di kedua lapang paru : suara napas vesikuler, ronki +/+, wheezing -/: ictus cordis tidak nampak : ictus cordis teraba pada ICS V garis midclavicula kiri : batas atas : ICS II garis parasternal kiri batas kanan : ICS IV garis parasternal kanan batas kiri : ICS IV garis midclavicula kiri : BJ I-II reguler, murmur -, gallop : perut datar : bising usus 6x/menit : supel, nyeri tekan -, hepar teraba membesar : shifting dullness -, nyeri ketok : ikterik -, petechie : akral dingin, sianosis -, edema 6 PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah tanggal 25 Oktober 2015 Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Darah Rutin Leukosit Hemoglobin Hematoktrit Trombosit GDS Hasil Satuan Nilai Normal 28,8 10,4 32,0 139 127 Ribu/ul g/dl % Ribu/ul Mg/dl 5-10 12-14 37-47 150-400 60-100 Rontgen Thorax AP: Kesang: Bronkopneumonia Duplex 7 BAB III RESUME Anamnesis Os datang dengan keluhan kejang sejak 1 hari SMRS. Orangtua pasien mengatakan kejang sebanyak 3x,seluruh tubuh dengan lama kurang dari 15 menit dan setelah kejang pasien sadar. 1 hari SMRS menurut penjelasan orangtua, pasien mengalami mencret sebanyak 3x konsistensi cair,lendir (+) Ampas (+) berwarna hijau. 3 hari SMRS pasien menderita batuk, yang disertai demam tinggi. Demam dirasakan oleh orang tua pasien tinggi sepanjang hari.. 1 hari SMRS orang tua pasien mengatakan bahwa pasien sudah tidak mau makan dan minum. Dan pasien lebih diam dan cenderung tidur. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : tampak sakit berat, pasien apatis Tanda Vital - Kesadaran : Somnolen - Frekuensi nadi : 160x/menit,pulsasi lemah - Frekuensi pernapasan : 60 x/menit - Suhu tubuh : 40,2oC Thorax : Retraksi suprasternal +, retraksi sub costae +, Ronki +/+, ubun-ubun cekung, mata sekung +/+ Pemeriksaan penunjang Laboratorium darah Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Darah Rutin Leukosit Hemoglobin Hematoktrit Hasil Satuan Nilai Normal 28,8 10,4 32,0 Ribu/ul g/dl % 5-10 12-14 37-47 8 Trombosit GDS 139 127 Ribu/ul Mg/dl 150-400 60-100 Rontgen thorax PA Kesan : Bronkopneumonia Duplex RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pemeriksaan darah lengkap Analisa gas darah Elektrolit darah CRP Fungsi Hepat Ureum Creatinin DIAGNOSIS KERJA 1. Syok Septic 2. Bronchopneumonia berat 3. MODS DIAGNOSIS BANDING 1. Bronkiolitis PENATALAKSANAAN Non medikamentosa 1. Bed rest 2. Edukasi kepada orangtua tentang penyakit yang diderita 3. Pro picu Medikamentosa 1. 2. 3. 4. 5. O2 2 L/m IVFD loading RL 50 cc maintanance 20tpm Ceftriaxon 1x 500mg / IV Sanmol drip 4 x 50 mg Sibital 100 mg dalam 50cc habis dalam 30 menit maintanance 2x15 mg 12 jam kemudian 6. Ranitidin 2 x 10mg iv 7. Dexamethasone 3 x 1mg / IV PROGNOSIS Ad vitam : Dubia ad malam As fungsionam : Dubia ad malam Ad sanationam : Dubia ad malam FOLLOW-UP PICU 25/10/2015 PICU 26/10/2015 PICU 27/10/2015 9 S - KU : TSB Kesadaran : somnolen Nadi 134x/menit Napas terpasang ventilator Peep : 5 Pmax : 20 FiO2 O - P L KU : TSB Kesadaran - somnolen Nadi 134x/menit Napas Terpasang - Somnolen Nadi 100x/menit Napas Terpasang Ventilator Suhu 36oC Thorax o Retraksi Ventilator Suhu 36oC Thorax o Ronki +/+ o Retraksi 90% RR 30 Ti : Te 1:2 o Suhu 37,6 C Thorax o Retraksi suprasternal + o Retraksi sub costae + o Ronki +/+ A - : - - suprasternal + o Retraksi sub KU : TSB Kesadaran suprasternal + o Retraksi Syok Septic costae + o Ronki +/+ Syok Septic subcostae + Syok Septic MODS MODS MODS Bronkopneumonia - IVFD N5 20cc/jam - Bc 75cc/hr - Ivelip 20% 1cc/jam - Dopamin 5mcg - Meropenem 2x200 - Omeperazole 2x5mg - Sibiltal 2x15mg - Dexa 3x1 mg - Urdafalk 3x50mg - L-zink 1x1cth - PRC 50cc Bronkopneumonia Bronkopneumonia - IVFD Tridex plain - IVFD N5 20cc/jam - Bc 75cc/hr 30cc/jam - Ivelip 20% 1cc/jam - D10 2ml/KgBB - Dopamin 5mcg - Bc 75cc/hr - Meropenem 2x200 - Ivelip 20% 1cc/jam - Omeperazole 2x5mg - Dopamin 5mcg - Sibiltal 2x15mg - Meropenem 2x200 - Dexa 3x1 mg - Omeperazole 2x5mg - Urdafalk 3x50mg - Dexa 3x1mg - L-zink 1x1cth - Urdafalk 2x50mg - Albapure 25% / - Leukosit 20 Hemoglobin 8,5 Hematokrit 35 Trombosit 129 Na 129 K 4,5 Cl 93 GDS 127 LED 12 PH 7,4 PCO2 12,7 PO2 191,7 HCO3 8,8 BE -12,5 - 25cc/12jam NGT puasa GDS 22 Na 131 K 4,0 Cl 92 PH 7,4 PO2 125,3 PCO2 24,2 HCO3 18,0 BE -3,8 Albumin 2,07 SGOT 811 SGPT 736 Ureum 31 Kreatinin 0,82 : - Leukosut 18,7 Hb 11,5 Hematokrit 35 Trombosit 93 10 S O PICU 28/10/2015 - KU : TSB - Kesadaran : somnolen - Nadi 109x/menit - Napas terpasang - ventilator o Suhu 36 C Thorax o Retraksi suprasternal + o Retraksi sub costae + o Ronki +/+ A P L Ruangan 9/11/2015 - KU : TSS - Kesadaran PICU 10/10/2015 - KU : TSS : - Kesadaran Composmentis Nadi 120x/menit RR 32 Suhu 36oC Thorax o Retraksi - suprasternal o Retraksi sub : Composmentis Nadi 120x/menit RR 28 Suhu 36,6oC Thorax o Ronki +/+ o Retraksi suprasternal o Retraksi Syok Septic costae o Ronki +/+ Syok Septic subcostae Syok Septic MODS MODS MODS Bronkopneumonia - IVFD N5 20cc/jam - Bc 75cc/hr - Ivelip 20% 1cc/jam - Dopamin 5mcg - Meropenem 2x200 - Omeperazole 2x5mg - Sibiltal 2x15mg - Dexa 2x1 mg - Urdafalk 3x50mg - L-zink 1x1cth - Protein total 4,5 - Albumin 3,4 - Globulin 1,1 - GDS 202 - Na 130 - K 3,5 - CL 84 Bronkopneumonia - N5 15cc/jam - Cepefime 2x250 - Urdafalk 3x50mg - Luminal 2x15mg - Kandistatin 3x1cc - Nebu: Ven:Nacl Bronkopneumonia - N5 15cc/jam - Cepefime 2x250 - Urdafalk 3x50mg - Luminal 2x15mg - Kandistatin 3x1cc - Nebu: Ven:Nacl - 1:3/6jam Mucos drop 3x0,3cc - Leukosit 7,7 Eritrosit 4,64 Hb 12,1 Hematokrit 37,6 Trombosit 224 Albumin 3,32 GDS 79 Na 140 K 4,7 CL 99 PH 7,5 PCO2 27,3 PO2 233 HCO3 22,7 BE 1,3 - 1:3/6jam Mucos drop 3x0,3cc 11 DAFTAR MASALAH No 1 Daftar Masalah Kejang Definisi Analisa Masalah Perubahan fungsi otak Pada kasus kejang yang timbul mendadak dan mungkin dikarenakan demam yang sementara akibat dari terlalu tinggi,gangguan elektrolit aktivitas neuronal yang atau adanya gangguan metabolisme abnormal dan sebagai pelepasan listrik serebral 2 Demam yang berlebihan Keadaan peningkatan Pada kasus demam diakibatkan suhu inti, yang upaya pertahanan tubuh terhadap merupakan bagian dari invasi bakteri. Fokus infeksi pada respon pertahanan kasus terjadi pada paru-paru organisme multiseluler (host) terhadap invasi 3 mikroorganisme yang patogenik atau yang dianggap asing oleh host Bronkopneumonia peradangan pada paru Pada Berat dimana proses didiagnosis peradangannya menyebar bronkopneumonia berdasarkan gejala ini klinis yang ada pada pasien. Antara membentuk lain bercak-bercak yang kasus demam tinggi,batuk dan infiltrat pernafasan yang cepat berlokasi di alveoli paru dan dapat pula 4 5 GE Syok melibatkan bronkiolus terminal Inflamasi usus yang Pada kasus terjadinya GE mungkin disebabkan oleh disebabkan oleh penyebaran kuman virus,bakteri dan yang menyerang paru-paru melalui patogen parasit darah kemudian menyerang usus. Sindroma klinis dimana Pada kasus syok tergolong syok 12 terdapat dalam kegagalan septic. hal Ditegakkan mengatur adanya berdasarkan tanda-tanda peredaran darah dengan sepsis,gangguan sirkulasi berupa akibat terjadinya akral dingin, nadi cepat dan lemah, kegagalan memenuhi 6 Anemia untuk ditandai adanya kerusakan pada kebutuhan salah satu organ. metabolisme tubuh Kekurangan sel darah Pada kasus anemia yang terjadi merah yang disebabkan akbiat hemolisis mikroangiopati. oleh hilangnya darah Keadaan seperti ini terjadi pada terlalu cepat atau terlalu DIC ( Disseminated Intravascular lambatnya produksi sel Coagulation) 7 DIC darah merah. Keadaan dimana sistem Pada kasus DIC terjadi disebabkan koagulasi fibrinolitik secara dan atau oleh keadaan septikemia, akibat teraktivasi endotoksin yang dihasilkan oleh sistemik, bakteri. menyebabkan koagulasi intravaskular luas dan melebihi 8 Hipoalbumin antikoagulan alamiah Keadaan dimana kadar Pada kasus hipoalbumin terjadi albumin normal 9 Hiponatremi mekanisme dibawah akbiat kerusakan pada organ hepar yang bersifat akut dan reversible akbiat dari sepsis. Keadaan dimana kadar Pada kasus disebabkan oleh natrium dibawah nilai peningkatan suhu tubuh akibat normal septikemia laju metabolisme meningkat terjadi peningkatan evaporasi. Akibat dari intake yang 10 Hipokalemi berkurang Keadaan dimana kadar Pada kasus disebabkan oleh kalium dibawah nilai peningkatan suhu tubuh akibat normal septikemia laju metabolisme meningkat terjadi peningkatan 13 evaporasi. Akibat dari intake yang 11 Trombositopenia berkurang Keadaan dimana kadar Pada kasus trombositopenia terjadi trombosit dibawah nilai akbiat destruksi dari trombosit. normal 12 Leukositosis Salah penyebab destruksi adalah keadaan DIC. Keadaan dimana kadar Pada kasus leukositosis terjadi leukosit diatas nilai akibat normal 13 Hipoglikemia adanya infeksi. Fokus infeksi pada kasus ini ada pada paru-paru Keadaan dimana kadar Pada kasus disebabkan karena glukosa dalam darah adanya gangguan metabolisme 14 Alkalosis dibawah nilai normal Kondisi medis dimana Pada Respiratorik peningkatan respirasi kompensiasi (hiperventilasi) PICU kasus disebabkan tubuh oleh untuk mengurangi hipoksia pada tubuh. R. Melati (M2) BAB IV SEPSIS 2.1 Definisi Sepsis Sepsis adalah respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui darah dan jaringan lain. Tubuh mengadakan respon inflamasi secara luas terhadap infeksi yang dapat 14 terjadi secara berlebihan diluar kendali dan meningkatkan risiko bahaya. Sepsis merupakan suatu keadaan yang sangat serius. Bahkan walaupun sepsis telah diketahui dan dirawat dini, sepsis dapat menyebabkan syok, kerusakan organ, cacat permanen atau kematian 1,6,9. Pemahaman mengenai terminologi merupakan hal yang penting untuk dapat mengerti terjadinya sepsis. Selama ini definisi umum mengenai sepsis telah ada untuk pasien dewasa, namun belum pada pasien anak. Perlu modifikasi banyak variabel dari pemeriksaan fisik dan laboratorium untuk menjelaskan systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dan disfungsi organ dalam perjalanan dan tingkatan sepsis pada anak 2,9. Variabel klinis yang digunakan untuk menjelaskan SIRS atau disfungsi organ sangat dipengaruhi oleh perubahan fisik normal yang terjadi sesuai umur anak. Oleh karena itu, definisi sepsis pada anak didasarkan pada nilai normal tanda vital dan nilai laboratorium yang spesifik menurut umur. Pembagian menurut umur dapat dilihat di tabel 1 2 : Tabel 1. Pembagian umur anak untuk definisi severe sepsis2 Bayi baru lahir 0 hari sampai 1 Neonatus minggu Bayi 1 minggu sampai Balita dan Prasekolah 1 bulan Anak usia sekolah 1 bulan sampai 1 Remaja dan dewasa muda tahun 2 – 5 tahun 6 – 12 tahun 13 sampai <18 tahun Bayi baru lahir, neonatus, balita dan usia prasekolah, usia sekolah, remaja dan dewasa muda. Pada tabel tersebut bayi baru lahir berumur 0 – 7 hari. Ini tidak termasuk bayi prematur karena biasanya perawatannya dilakukan di neonatal intensive care units (NICU). Pembagian menurut umur ini didapat dari kombinasi risiko yang spesifik terhadap umur untuk terjadinya infeksi invasif, rekomendasi pengobatan dengan antibiotik yang spesifik terhadap umur, dan perubahan fisiologis kardiorespiratory. Kata “anak” meliputi semua kelompok umur ini2. Menurut American College of Chest Physicians and Society of Critical Care, SIRS merupakan istilah yang dipakai untuk menjelaskan proses inflamasi nonspesifik yang terjadi 15 pada pasien dewasa setelah trauma, infeksi, luka bakar, pankreatitis, atau penyakit lain. Sepsis diartikan sebagai SIRS yang behubungan dengan infeksi. Kriteria SIRS dibuat untuk dewasa, dan memuat sejumlah gejala klinik dan laboratorium yang nilainya spesifik untuk dewasa. Beberapa modifikasi dari kriteria untuk anak-anak bisa didapatkan di literatur2. Konsensus definisi SIRS pada anak dapat dilihat pada tabel 2, perbedaan dengan SIRS pada dewasa adalah yang dicetak tebal. Perbedaan utama definisi SIRS pada dewasa dan anak adalah pada diagnosis SIRS pada anak harus didapatkan abnormalitas suhu dan leukosit. Jumlah normal untuk tiap kriteria harus disesuaikan dengan umur anak. Bradikardia dapat merupakan tanda sepsis pada bayi baru lahir, namun hal ini tidak berlaku untuk anak yang lebih besar2. Anak dengan suhu tubuh > 38oC dapat dikatakan demam. Perlu dilakukan pengukuran suhu dari rektum, kandung kemih, atau kateter sentral, karena pengukuran dari telinga, tumit, atau aksila kurang akurat. Demam pada bayi kecil dapat disebabkan pakaian yang terlalu tebal, oleh karena itu pakaian harus dibuka dan pengukuran suhu diulang 15 sampai 30 menit kemudian. Hipotermi (<36oC) juga dapat menandakan infeksi serius, terutama pada bayi2. Definisi severe sepsis adalah sepsis ditambah salah satu gejala berikut : disfungsi organ kardiovaskular, sindrom distress pernafasan akut (ARDS), atau 2 atau lebih disfungsi organ (pernafasan, ginjal, neurologis, hematologik, atau hepatik). Definisi disfungsi organ untuk anak telah disesuaikan, dan dapat dilihat pada tabel 32. Tabel 2 Definisi SIRS, infeksi, sepsis, severe sepsis dan syok septik2 SIRS Adanya 2 dari 4 kriteria berikut, salah satunya harus suhu abnormal atau jumlah leukosit abnormal : Suhu badan > 38,5oC atau <36oC 16 Takikardi, yaitu denyut jantung rata-rata diatas 2 SD normal sesuai umur, tanpa stimulus eksternal, pengobatan lama, atau stimulus nyeri atau kenaikan persisten yang tidak diketahui sebabnya selama periode 30 menit sampai 4 jam ATAU untuk anak < 1 tahun : bradikardi, yaitu denyut jantung rata-rata dibawah persentil 10 sesuai umur tanpa stimulus vagal, obat β-bloker, atau penyakit jantung kongenital, atau penurunan persisten yang tidak diketahui sebabnya selama lebih dari 30 menit. Frekuensi nafas rata-rata diatas 2SD normal sesuai umur atau ventilasi mekanik yang tidak berhubungan dengan penyakit neuromuskular sebelumnya atau sedang menerima anestesi umum Penurunan atau peningkatan jumlah leukosit sesuai umur (bukan akibat sekunder karena leukopenia yang diinduksi kemoterapi) atau > 10% neutrofil immatur Infeksi Dicurigai atau terbukti (dengan hasil kultur positif, sisa jaringan, atau tes PCR) infeksi disebabkan oleh kuman patogen ATAU sindrom klinik yang berhubungan dengan kemungkinan infeksi yang sangat tinggi. Bukti infeksi termasuk didapatnya tanda positif pada pemeriksaan klinis, pencitraan atau tes laboratorium (contoh : sel leukosit dalam cairan tubuh yang seharusnya steril, perforasi visera, foto thorax dengan gambaran pneumonia, rash petekie atau purpura, atau purpura fulminan) Sepsis SIRS karena adanya atau akibat infeksi, baik yang dicurigai maupun yang sudah terbukti. Severe Sepsis Sepsis ditambah salah satu berikut : disfungsi organ kardiovaskuler atau sindrom distress pernafasan akut atau disfungsi dua atau lebih organ. Disfungsi organ dijelaskan pada tabel 4. Syok septik Sepsis dan disfungsi kardiovaskular seperti yang dijelaskan pada tabel 4. Tabel 3. Kriteria disfungsi organ2 17 Disfungsi kardiovaskuler Meskipun diberikan cairan intravena isotnis bolus > 40 ml/kgBB dalam 1 jan Penurunan tekanan darah < 5 persentil sesuai umur atau tekanan darah sistolik <2 SD dibawah normal sesuai usiaa ATAU Memerlukan obat vasoaktif untuk mempertahankan tekanan darah dalam batas normal (dopamin >5/kg/mnt atau dobutamin, epinefrin atau epinefrin dalam dosis lain) 2 dari kriteria berikut : Asidosis metabolik tanpa sebab jelas, defisit basa >5,0 mEq/L Peningkatan laktat arterial >2 kali batas atas normal Oliguria : urin output < 0,5 ml/kgBB/hari Pengisian kapiler memanjang >2 detik Selisih suhu tubuh rektal dan perifer (aksiler) > 3oC Pernafasanb PaO2 / FI O2 <300 tanpa penyakit jantung sianotik atau penyakit paru sebelumnya ATAU PaCO2 > 65 Torr atau 20 mmHg diatas garis dasar PaCO2 ATAU Diperlukan buktic atau >50% FIO2 untuk mempertahankan saturasi O2 >92% ATAU Memerlukan ventilasi mekanik invasif atau noninvasif yang nonelektifd Neurologis GCS < 11 Perubahan akut status mental dengan penurunan GCS > 3 dari batas dasar abnormal Hematologi Jumlah trombosit < 80000/mm3 atau penurunan trombosit 50% dari nilai tertinggi yang dihitung setelah 3 hari (untuk pasien hematologi / onkologi yang kronik) ATAU Rasio international normalized >2 Ginjal Serum kreatinin >2 kali diatas batas normal sesuai umur, atau kenaikan dua kali dari batas dasar kreatinin 18 Hepar Bilirubin total >4 mg/dL (tidak dapat dipakai untuk newborn) ATAU ALT naik 2 kali diatas batas normal Definisi syok septik masih diperdebatkan. Karena biasanya anak-anak dapat mempertahankan tekanan darahnya sampai penyakitnya parah, tidak perlu adanya hipotensi untuk mendiagnosis syok septik seperti halnya pada dewasa. Pada anak-anak, syok dapat terjadi lama sebelum terjadi hipotensi. Carcillo dkk mendefinisikan syok septik pada anak adalah takikardia (yang dapat tidak ada pada pasien hipotermi) dengan tanda penurunan perfusi, termasuk melemahnya nadi perifer, perubahan kesadaran, capillary refill < 2 detik, mottled skin atau dingin pada ekstremitas, atau penurunan ekskresi urin. Hipotensi adalah gejala lanjut dari syok atau syok yang terkompensasi pada anak, meskipun tidak diperlukan pada definisi, namun hal ini membantu meyakinkan adanya syok pada anak yang diduga mengalami infeksi2. 2.2 Etiologi dan Predisposisi Berbagai macam kuman seperti bakteri, virus, parasit, atau jamur dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah ke terjadinya sepsis. Sepsis pada bayi hampir selalu disebabkan oleh bakteri 2,4,8,9. Bakteri seperti Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Sterptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipe b, Salmonella, dan Streptococcus grup B merupakan penyebab paling sering terjadinya sepsis pada bayi berusia sampai dengan 3 bulan. Streptococcus grup B merupakan penyebab sepsis paling sering pada neonatus 4,8,9. Selain itu juga dapat disebabkan oleh Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans4,8,9. Kuman patogen tersebut dapat masuk dari berbagai tempat, dan tempat tersebut behubungan dengan jenis kuman yang menyebabkan sepsis. Berikut tabel tempat yang dapat menjadi sumber sepsis4,8. Tabel 4. Sumber Sepsis4 Suspected Source of Sepsis Lung Abdomen Skin/Soft Urinary Tract CNS 19 Tissue Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Major Community Acquired Pathogens Haemophilus influenzae Legionella sp. Chlamydia Staphylococcus Streptococcus aureus pneumoniae Clostridium sp. Escherichia coli Neiserria Escherichia coli Polymicrobial infections Klebsiella sp. Listeria Bacteroides Aerobic fragilis negative bacilli gram Enterobacter sp. monocytogenes Pseudomonas pneumoniae meningitidis Escherichia Proteus sp. coli aeruginosa Haemophilus Anaerobes influenzae Staphylococcus sp. Pseudomonas Aerobic Major Nosocomial pathogens Aerobic gram Staphylococcus Aerobic gram negative bacilli aureus negative bacilli Anaerobes Candida sp. Aerobic gram negative bacilli gram Enterococcus negative bacilli sp. aeruginosa Escherichia coli Klebsiella sp. Staphylococcus sp Pada berbagai kasus sepsis neonatorum, organisme memasuki tubuh bayi melalui ibu selama kehamilan atau proses kelahiran. Beberapa komplikasi kehamilan yang dapat meningkatkan resiko terjadinya sepsis pada neonatus, antara lain3,8,9,10: Perdarahan Demam yang terjadi pada ibu Infeksi pada uterus atau plasenta Ketuban pecah dini (sebelum 37 minggu kehamilan) Ketuban pecah terlalu cepat saat melahirkan (18 jam atau lebih sebelum melahirkan) Proses kelahiran yang lama dan sulit. 20 Streptococcus grup B dapat masuk ke dalam tubuh bayi selama proses kelahiran. Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika, paling tidak terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil, yang dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan. Bayi prematur yang menjalani perawatan intensif rentan terhadap sepsis karena sistem imun mereka yang belum berkembang dan mereka biasanya menjalani prosedur-prosedur invasif seperti infus jangka panjang, pemasangan sejumlah kateter, dan bernafas melalui selang yang dihubungkan dengan ventilator. Organisme yang normalnya hidup di permukaan kulit dapat masuk ke dalam tubuh kemudian ke dalam aliran darah melalui alat-alat seperti yang telah disebut di atas 8. Bayi berusia 3 bulan sampai 3 tahun beresiko mengalami bakteriemia tersamar, yang bila tidak segera dirawat, kadang-kadang dapat mengarah ke sepsis. Bakteriemia tersamar artinya bahwa bakteri telah memasuki aliran darah, tapi tidak ada sumber infeksi yang jelas. Tanda paling umum terjadinya bakteriemia tersamar adalah demam. Hampir satu per tiga dari semua bayi pada rentang usia ini mengalami demam tanpa adanya alasan yang jelas - dan penelitian menunjukkan bahwa 4% dari mereka akhirnya akan mengalami infeksi bakterial di dalam darah. Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) menyebabkan sekitar 85% dari semua kasus bakteriemia tersamar pada bayi berusia 3 bulan sampai 3 tahun 8. 2.3 Patogenesis Sepsis Sepsis merupakan hasil interaksi antara mikroorganisme beserta produknya dengan respon yang dilepaskan faktor pejamu (sitokin dan mediator lain). Respon pejamu ini merupakan mekanisme dasar yang dibangun untuk melindungi tubuh dari bahaya, namun pada sepsis responnya berlebih, dengan efek negatif, mengarah ke disfungsi organ dan sering mengakibatkan kematian. Kuatnya pertahanan pejamu tergantung pada jumlah mikroorganisme yang menginvasi, tapi hal ini sangat dipengaruhi variabilitas tiap individu yang membangun tingkat respon terhadap inflamasi 2,6. Respon sistemik awal Stimulus yang menyebabkan respon pejamu dapat dari mikroorganisme itu sendiri atau produknya : endotoksin (dari Gram negatif), peptidoglikan, asam lipotekoat (dari Gram positif), atau toksin bakteri spesifik lainnya. Produk mikrobial ini mengawali efek dan reaksi yang luas, yang melibatkan sistem yang berbeda dari tubuh. Dua perubahan yang penting adalah pelepasan sitokin dari sistem 21 inflamasi dan abnormalitas dalam koagulasi (aktivasi koagulasi, inhibisi fibrinolisis dan aktivasi platelet) 6. Reaksi yang luas dari sistem kompleks terangsang kemudian, termasuk aktivasi sitem komplemen, PAF (Platelet Activating Factors), metabolik asam arakidonat, jenis oksigen reaktif, nitrit oksida. Terjadi pula siklus inflamasi dan koagulasi yang hebat, dengan iskemia, kerusakan sel, dan akhirnya disfungsi organ dan kematian6. Mekanisme dimana produk mikrobial menyebabkan lepasnya mediator telah diketahui. Produk mikrobial tersebut dikenali oleh reseptor sel sepert CD14 atau Toll-like receptors(TLRs). Contohnya, endotoksin (lipopolisakarida LPS) berikatan dengan LPSbinding protein (LPB) yang spesifik di plasma, dan komplek LPS-LPB berikatan dengan reseptor membran makrofag, CD14, yang akan menampakkan LPS ke sinyal reseptor transduser di membran, TLR 4. Ikatan ini akan mengaktivasi faktor inti K-B (NF-KB) dengan pengaktifan makrofag sekunder dan pelepasan sitokin. Untuk kuman Gram positif, rangkaian ini munglin sama, meskipun belum jelas 4,6. Rangkaian inflamasi Rangkaian inflamasi diperantarai oleh sitokin, yang merupakan turunan makrofag, peptida immunoregulator yang menargetkan reseptor organ agar berespon terhadap jejas maupun infeksi. Sitokin dapat dikategorikan menjadi proinflamasi atau antiinflamasi4,6. Sitokin proinflamasi diwakili oleh tumor necrosis factor (TNF), Interleukin (IL-1, IL6 dan IL8). Sitokin ini menyebabkan adhesi dinding endotelial leukosit, merangsang pelepasan protease dan metabolit asam arakidonat, dan mengaktivasi jalur koagulasi4,6. Sitokin antiinflamasi termasuk IL-10, reseptor TNF, antagonis reseptor IL-1 (IL-1 RA). Mereka menyebabkan mekanisme feedback negatif untuk reaksi inflamasi dan reaksi koagulasi, mengahsilkan compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS) dengan menghambat TNF, IL-6, limfosit T dan fungsi makrofag, yang memperbesar aksi dari reaktan fase akut dan imunoglobulin. Jika terjadi ketidakseimbangan antara SIRS dan CARS, 22 homeostasis akan terganggu. Jika SIRS lebih dominan, maka hasilnya mungkin sepsis / severe sepsis / syok septik. Jika CARS yang lebih mendominasi, sistem imun dapat tertekan, sehingga pasien diragukan hidup – dengan ancaman infeksi. Akhirnya, dapat terjadi hipoperfusi dari organ mayor, hasil akhirnya berupa multiple organ dysfunction syndrome (MODS) 4,6. Bagan : Rangkaian inflamasi yang diperantarai sitokin6. 23 Rangkaian terjadinya sepsis menggambarkan keseimbangan antara pasukan proinflamasi (SIRS) dan antiinflamasi (CARS). TNF = Tumor Necrosis Factor ; IL = interferon ; PAI = Plasminogen activator inhibitor. Jalur Koagulasi Penelitian mengenai jalur koagulasi pada sepsis dilakukan baru-baru ini, sehingga sekarang kata kunci patogenesis sepsis mempertimbangkan inflamasi dan abnormalitas dalam koagulasi termasuk aktivasi koagulasi dan penghambatan tissue factor (TF), terpapar pada permukaan sel endotel setelah adanya rangsangan dari endotoksin atau mediator proinflamasi lain (termasuk TNF, IL-1, IL-6, PAF, dll) mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik, menghasilkan pelepasan trombin dan perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Seperti kita ketahui, ada beberapa mekanisme antikoagulasi yang memastikan pembatasan koagulasi. Mekanisme ini termasuk6 : a. Mekanisme antikoagulan : - Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) - Antitrombin : memblok aktivasi trombin dan faktor X - Activated Protein C memblok pembentukan trombin b. Mekanisme fibrinolitik: - Tissue plasminogen activator (t-PA) : mengaktifkan plasminogen menjadi palsmin, yang mengakibatkan lisis pada bekuan yang stabil menjadi fragmen fibrin yang larut. - Activated Protein C : menghambat Plasminogen activator inhibitor (PAI) dan penghambay fibrinolisis lainnya, Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) 6. 24 Interaksi antara sistem koagulasi dan respon inflamasi. Sistem koagulasi dan rangkaian antiinflamasi berlangsung bersama-sama, dengan salah satu memperkuat efek yang lainnya6. 2.4 Tanda dan gejala Tidak seperti pada anak yang lebih tua atau pada dewasa, sepsis yang terjadi pada neonatus dan bayi muda memiliki beberapa gejala jelas. Biasanya, bayi-bayi ini tiba-tiba merasa tidak enak atau “tampak tidak sehat” oleh pengasuhnya. Gejala-gejala dini sepsis atau infeksi dapat bervariasi dari satu anak ke anak lain. Sebagian bayi menunjukkan gejala yang sangat sedikit atau bahkan tidak sama sekali sebelum akhirnya mereka benar-benar sakit. Beberapa tanda atau gejala umum sepsis pada neonatus atau bayi muda, antara lain3,5,8,9,10: Apatis atau kesulitan makan,rewel Demam atau kadang-kadang temperatur tubuh yang rendah dan tidak stabil Saluran cerna : muntah, diare, distensi abdomen Pernafasan : merintih, pernafasan cuping hidung, retraksi, dispnea, takipnea, apnea Kardiovaskuler : takikardia, bradikardia, hipotensi SSP : Letargi, tremor, jettery, kejang, iritable, hipotonia Gangguan hematologi : pucat, ikterus, perdarahan, pembesaran limpa. 2.5 Diagnosis sepsis Karena gejala sepsis dapat tidak jelas pada bayi dan anak, selain gejala menurut kriteria yang telah dijelaskan sebelumnya, tes laboratorium mempunyai peranan penting untuk membantu diagnosis keadaan ini. Pemeriksaan yang diperlukan meliputi pemeriksaan darah rutin, gambaran apus darah tepi, kultur darah,LED, CRP, haptoglobin, tes deteksi antigen, urin, pungsi lumbal untuk pewarnaan Gram dan kultur, foto thorak10. Berikut merupakan nilai tanda vital dan laboratorium menurut umur anak : Tabel 4. Nilai tanda vital dan laboratorium menurut umur anak2 Freq denyut jantung, /mnt Freq pernafasan /mnt Hitung Leukosit Tekanan darah sistolik 25 Kelompok Umur Takikardi Bradikardi x 103/mm3 (mmHg) 0 hari – 1 mgg >180 <100 >50 >34 <65 1 hari – 1 bln >180 <100 >40 >19,5 atau <5 <75 1 bln – 1 thn >180 <90 >34 >17,5 atau <5 <100 2 - 5 thn >140 NA >22 >15,5 atau <6 <94 6 – 12 thn >130 NA >18 >13,5 atau <4,5 <105 >14 >11 atau <4,5 <117 13 - <18 thn >110 NA Banyak sekali diagnosis banding untuk sepsis, diantaranya 1: Infeksi Bakteriemi atau meningitis (Streptococcus pneumoniae, H.influenza, dll) Penyakit karena virus (influenza, enterovirus, HSV, RSV, dll) Ensefalitis (arbovirus, enterovirus, HSV) Rickettsia Sifilis Reaksi vaksinasi Reaksi yang diperantarai toksin ( Toxic shock, Staphylococcal scalded skin syndrome) Kardiopulmoner Pneumonia (bakteri, virus, mikobakterium, fungi, reaksi alergi Emboli paru Penyakit jantung kongestif Aritmia Perikarditis Miokarditis Metabolik dan Endokrin Insufisiensi adrenal Gangguan elektrolit Diabetes mellitus Diabetes insipidus Inborn errors of metabolism (asidosis organik, defisiensi karnitin) 26 Hipoglikemia Sindrom Reye Saluran Pencernaan Gastreoenteritis dengan dehidrasi Intususepsi Appendicitis Peritonitis Hepatitis Perdarahan Hematologi Anemia (Sel sabit, kehilangan darah, malnutrisi) Methemoglobinemia Krisis sekuestrasi limpa Leukemia atau limfoma Neurologis Intoksikasi : obat, overdosis Perdarahan intrakranial Infant botulism Trauma Sindrom Guillain Barre Myasthenia gravis Lain-lain Anafilaksis Sindrom hemolitik – uremik Penyakit Kawasaki Eritema multiforme Syok hemoragik – sindrom ensefalopati 2.6 Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi diantaranya 10 : 27 DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) Gagal ginjal akut Perdarahan saluran cerna Gagal hati Disfungsi susunan syaraf pusat Gagal jantung Kematian 2.7 Terapi Secara umum, pasien harus dirawat di ruang isolasi / inkubator, pemeriksa harus cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa pasien, pasien terutama bayi diletakkan dalam ruangan yang suhunya dapat diatur10. Secara khusus4,6,7,10 : Suportif : menjaga stabilitas henodinamik dan oksigenasi organ vital O2 : Bila sianosis, distres pernafasan, apnea atau kejang Pemberian cairan dan elektrolit Resusitasi cairan terutama diperlukan untuk pasien dengan severe sepsis atau syok septik. Nutrisi parenteral sesuai kebutuhan dan bila keadaan umum jelek Atasi kejang Atasi hiperbilirubin (terutama pada bayi) Atasi anemia dan syok Pemberian antibiotik Pemberian antibiotik merupakan dasar dari pengobatan sepsis. Dua hal penting yang harus diperhatikan adalah mengenai waktu yang tepat untuk memberikan antibiotik dan keefektifan antibiotik itu sendiri. Sedapatnya antibiotik segera diberikan dalm 4 jam pertama terjadinya sepsis, karena setiap jam keterlambatan akan memberikan hasil yang buruk. Demikian oula mengenai pilihan antibiotik, harus tepat mengenai bakteri penyebab, untuk menghindari terjadinya resistensi. 28 Contoh, obat yang biasanya digunakan untuk terapi pneumonia adalah kombinasi golongan sefalosporin generasi 3 dengan aminoglikosida. Untuk infeksi di saluran cerna dapat digunakan imipenem dan aminoglikosida, ifeksi di saluran kemih digunakan ciproflaxacin dan aminoglikosida, dan sebagainya, dimana pemberian obat bergantung pada tempat sumber infeksi. Recombinant Human Activated Protein C, diperlukan untuk mencegah terjandinya disfungsi multiorgan, dengan cara mensupresi inflamasi, mencegah koagulasi mikrovaskular, dan membalik proses fibrinolisis yang terganggu. Pada penelitian terbukti menurunkan angka kematian sampai 20%. Kontrol gula darah Kortikosteroid untuk mengatasi pasien dengan insufisiensi kelenjar adrenal. Immunoterapi - imunoglobulin - infus granulosit - transfusi ganti 2.8 Pencegahan Meskipun belum ada cara untuk mencegah semua tipe sepsis, tapi beberapa kasus dapat dcegah, terutama yang disebabkan oleh GBS (Grup Beta Streptococcus) yang ditularkan oleh ibu kepada bayinya saat lahir. Ibu hamil dapat melakukan swab test yang sederhana untuk mengetahui apakah mereka carrier GBS. Tes ini biasanya dilakukan pada umur 35 – 37 minggu kehamilan dan sekali lagi saat akan melahirkan8. Jika ibu dengan hasil GBS positif, maka ia diberi antibiotik intravena selama melahirkan. Atau untuk wanita hamil yang belumm pernah di sek GBS namun dicurigai mempunyai risiko tinggi untuk itu (misalnya karena ia mengalami demam saat melahirkan, ketuban pecah dini, atau sebelumnya ia mempunya anak dengan penyakit GBS, termasuk sepsis, pneumonia dan meningitis) ia juga sebaiknya diberi antibiotik intravena untuk meminimalkan risiko penularan terhadap bayinya 8. Selain itu, untuk bayi dan anak-anak yang lebih besar, dianjurkan untuk imunisasi Hib dan terhadap pneumococcus lainnya yang dapat menyebabkan bakteriemi atau sepsis. Terbukti setelah adanya vaksin Hib, sepsis yang diakibatkan komplikasi infeksi H. influenza tipe b berkurang 99% sejak tahun 19888. 29 Selain itu dapat juga dengan : Menghindari trauma di permukaan mukosa yang biasanya merupakan koloni bakteri Gram negatif Untuk anak leukemia, digunakan trimethoprim-sulfamethoxazole profilaksis Pada pasien luka bakar, menggunakan silver nitrate, silver sulfadiazine, arau sulfamylon topikal uyntuk profilaksis Pemberian spray polimiksin ke faring posterior untuk mencegah pneumonia nosokomial oleh bakteri Gram negatif Sterilisasi flora normal usus dengan polimiksin atau gentamisin dengan vankomisin dan nistatin, yang efektif untuk mengurangi sepsis oleh bakteri Gram negatif pada pasien dengan neutropenia Melindungi pasien dari lingkungan untuk pasien yang berisiko biasanya tidak berhasil karena kebanyakan infeksi yang terjadi adalah endogen4. BAB V KESIMPULAN Dari pembicaraan mengenai sepsis diatas, maka dapat diambil kesimpulan: 1. Sepsis pada anak merupakan masalah kesehatan yang penting karena tingginya angka kematian yang disebabkannya. 2. Kriteria definisi sepsis untuk anak sedikit berbeda dengan orang dewasa, oleh karena itu penting untuk mengetahui dan mengenali tanda dan gejala anak yang mengalami sepsis, diagnosis dapat dibuat dengan memanfaatkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Nilai pemeriksaan fisik dan laboratorium bervariasi sesuai dengan umur anak. 3. Penatalaksanaan, baik umum maupun khusus harus diberikan secepat dan seefisien mungkin untuk mendapatkan prognosis yang lebih baik. Pemberian antibiotika harus tepat dalam hal waktu dan ketepatan pemilihan jenis obat agar efektif untuk mengeradikasi bakteri penyebab dari peredaran darah sistemik. 4. Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan antibiotik intravena saat persalinan pada ibu yang GBS positif atau dicurigai mempunya risiko tinggi menularkan kepada bayinya, sedangkan untuk bayi dan anak yang lebih besar, dapat diberikan imunisasi terhadap bakteri H. influenzae dan pneumocoocus, yang sering menyebabkan 30 bakteriemi dan sepsis pada anak, selain itu dapat juga diberikan antibiotik profilaksis sesuai kelainan yang diderita. DAFTAR PUSTAKA 1. Stave Kohl, Larry P, 2000. Nelson Textbook of Pediatrics Jilid 2 16th Edition : USA : Saunders Company. Hal. 846-857 2. Brahm Goldstein,MD.et al.2005. International Pediatric Sepsis Consensus conference : Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatrics Critical Care Med 2005 Vol.6 No.1 3. Augusto Sola, MD, et al.2002. Rudolph Fundamentals of Pediatrics 3rd Edition: The Perinatal Period Chapter 4. USA : Mc Graw-Hill Company. Hal 149-151 4. Neal L Chamberlain,Ph.D. 2004. From Systemic Inflamatory Response Sydrome to Bacteral Sepsis With Shock. www. kcom.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/sepsis.htm 5. Linda L Bellig, RN.Sepsis. www.emedicine.com/ped/topic2630.htm 6. Dorel Sandesc MD, PhD.2004. Sepsis : A Review I. Timisoara Medical Journal. www.tmj.ro/cme_articles3.html 7. Jennifer W.A,MD,2002. Activated Protein C : The New Standard of Care for Sepsis. www.intmedweb.wfubmc.edu/grand_rounds/2002/actprotdoc 31 8. Sepsis http://kidshealth.org/parent/pregnancy_newborn/medical_problems/sepsis_p5.htm l 9. Sri Rezeki H.H.,. 1997. Sepsis dan Meningitis pada Neonatus. Naskah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XXXVIII. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Hal 131-148 10. Abdurachman Sukadi, dr dkk.2000. Perinatologi :Sepsis Pada Neonatus. Bandung : FK UNPAD. Hal 104 – 109 11. Majalah Simposia Maret 2005. Sepsis: Menyelamatkan Nyawa si Kecil di PICU. 32