Terapi untuk berhenti merokok dan interaksi obat

TERAPI UNTUK BERHENTI
MEROKOK DAN INTERAKSI OBAT
Modul 3
Tobacco Education Program
“Peran apoteker dalam pengendalian tembakau”
This presentation was adapted from Rx for change with permission
1
Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
TUJUAN PEMBELAJARAN
Apoteker dan calon apoteker diharapkan mampu untuk:
• Mendeskripsikan jenis pengobatan yang tersedia untuk
berhenti merokok dan aplikasinya
• Mempraktekkan teknik konseling untuk tiap-tiap jenis
terapi (ditekankan untuk Varenicline)
• Menyebutkan keuntungan dan kerugian masing masing
jenis obat untuk berhenti merokok
• Mendeskripsikan prinsip interaksi obat dengan merokok
2
• Mendeskripsikan pengaruh berhenti merokok dengan
pengobatan pasien
ISI PRESENTASI
• Jenis terapi berhenti merokok: metode non farmakologi
dan farmakologi
• Metode farmakologi: terapi lini pertama dan lini kedua
• Terapi lini pertama (NRT, Bupropion, Varenicline)
• Terapi lini kedua (Nortriptyline and Clonidine)
• Terapi kombinasi
• Interaksi obat dengan merokok
• Interaksi obat di level farmakokinetik
• Interaksi obat di lebel farmakodinamik
This presentation was adapted from Rx for change with permission
3
• Rangkuman
METODE NON FARMAKOLOGI
Program berhenti merokok
Self-help program
Konseling individu
Konseling kelompok
Konseling via telefon
Konseling Web-based
•
Akupuntur
•
Hipnoterapi
•
Terapi pijat
• www.quittobaccoindonesia.com
• www.stopmerokok.com by
Pfizer
4
•
•
•
•
•
Terapi alternatif dan
komplementer
METODE FARMAKOLOGI :
Terapi lini pertama:
•
Nicotine replacement therapy (NRT)
 Nikotin gum, patch, lozenge, nasal spray, inhaler
•
Jenis obat psikotropik
 Bupropion
•
Agonis parsial nicotinic reseptor
 Varenicline
Terapi lini kedua:
Di Indonesia, hanya
varenicline yang
tersedia untuk
terapi lini pertama
• Nortriptyline
5
• Clonidine
NRT: PRODUK
Pasien harus berhenti merokok ketika sedang memulai
pengobatan dengan NRT
6
• Polacrilex gum
• Lozenge
• Transdermal patch
• Nasal spray
• Inhaler
NRT: PERINGATAN
Pasien dengan penyakit kardiovaskuler
• Infark miokardial (dalam 2 minggu terakhir)
• Aritmia parah
Produk NRT boleh digunakan untuk pasien diatas,
7
• Angina yang memburuk
NIKOTIN GUM: DOSIS
Dosis didasarkan pada “pertama kali merokok di
pagi hari” sebagai indikator ketergantungan
nikotin
Untuk 2 mg gum:
Jika pasien merokok
pertama dalam waktu ≥ 30
menit setelah bangun tidur
Untuk 4 mg gum:
8
Jika pasien merokok
pertama dalam waktu < 30
menit setelah bangun tidur
NIKOTIN GUM: DOSIS
(CONT’D)
Jadwal penggunaan nikotin gum
Minggu 1–6
Minggu 7–9
1 gum tiap 1–2 1 gum tiap 2–4
jam
jam
Minggu 10–12
1 gum tiap 4–8
jam
9
Jangan lebih dari 24 gum per hari.
NIKOTIN GUM:
TEKNIK KONSELING
• Jangan makan/minum dalam 15 menit
sebelum menggunakan gum
• Kunyah gum pelan pelan, sampai terasa
aroma kuat, dan letakkan di antara pipi
gusi. Ulangi sampai rasa mulai hilang
10
• Jangan gunakan lebih dari 1 gum di satu
waktu.
NIKOTIN LOZENGE
NICORETTE LOZENGE AND NICORETTE
MINI LOZENGE (GLAXOSMITHKLINE);
GENERICS
•
menghantarkan ~25% nikotin
lebih banyak dibanding
dengan bentuk gum
•
sugar-free mint, cherry flavors
•
Berisi agen buffer untuk
meningkatkan absorpsi
nikotin
•
Tersedia : 2 mg, 4 mg
11
Formulasi nikotin polacrilex
NIKOTIN LOZENGE:
TEKNIK KONSELING
• Nikotin lozenge harus dikonsumsi seperti
permen biasa atau lozenge lain
• Letakkan lozenge di atas lidah, sampai melarut.
Jangan dikunyah atau ditelan
• Gunakan lidah untuk menggerakkan lozenge ke
sisi kiri dan kanan mulut
12
• Biasanya membutuhkan waktu 20 sd 30 menit
untuk melarut. Jangan ditelan dulu!
TRANSDERMAL NICOTINE PATCH
NICODERM CQ (GLAXOSMITHKLINE);
GENERIC
• Nikotin diabsorpsi baik melalui kulit, untuk
menghindari first pass metabolism
13
• Kadar nikotin plasma lebih rendah dan
berfluktuasi, dibandingkan dengan merokok
TRANSDERMAL NICOTINE PATCH:
DOSIS
Perokok ringan
Perokok berat
10 batang rokok/hari
>10 batang rokok/hari
Step 2 (14 mg, 6 minggu)
Step 1 (21 mg, 6 minggu)
Step 3 (7 mg, 2 minggu)
Step 2 (14 mg, 2 minggu)
Dikonsumsi 1x sehari
14
Step 3 (7 mg, 2 minggu)
NIKOTIN TRANSDERMAL:
TEKNIK KONSELING
• Nikotin Patch harus diaplikasikan di area
yang bersih, kering, dan tanpa bulu,
misalnya di pangkal atas kaki, lengan bagian
dalam, atau dada.
• Jangan diaplikasikan di kulit yang luka,
merah, atau teriritasi
• Lepaskan patch setelah 16 jam (biasanya
menjelang tidur).
15
• Pemilihan lokasi penempelan harus
bervariasi setiap hari
BUPROPION SR
ZYBAN (GLAXOSMITHKLINE); GENERIC
• Dikategorikan sbg
non-nicotine agent
• Jenis antidepresan
sustained-release
16
• Bentuk tablet
(oral)
BUPROPION:
MEKANISME AKSI
• Jenis antidepresan, bekerja di neurotransmitter otak:
• Dopamine
• Norepinephrine
• Antagonis dari nicotinic acetylcholine receptor
• Efek klinis
•  hasrat merokok
17
•  gejala withdrawal
BUPROPION:
KONTRAINDIKASI
• Pasien dengan seizure disorder
• Pasien yang sedang menggunakan obat:
• Wellbutrin, Wellbutrin SR, Wellbutrin XL
• MAO inhibitor sejak 14 hari
• Pasien dengan sejarah anoreksia dan bulimia
nervosa
18
• Pasien yang sedang dalam proses berhenti
minum alkohol atau obat sedatif (termasuk
benzodiazepine)
BUPROPION:
PERHATIAN DAN PERINGATAN
Gejala neuropsychiatic dan risiko bunuh diri
• Perubahan mood (depresi atau stimulasi)
• Psychosis/halusinasi/paranoid/delusi
• Cemas/panik/agitasi
• Keinginan bunuh diri
• Usaha bunuh diri
• Bunuh diri
19
Pasien harus menghentikan bupropion dan menghubungi apoteker
jika terjadi hal-hal diatas
BUPROPION:
PERHATIAN DAN PERINGATAN
(CONT’D)
Bupropion harus digunakan dengan hatihati pada pasien:
• Pasien dengan sejarah seizure
• Pasien dengan sejarah cranial trauma
• Pasien yang menggunakan antipsychotics,
antidepressants, theophylline, systemic steroids
• Pasien dengan hepatic cirrhosis parah
20
• Pasien dengan gangguan depresi dan psikiatrik
BUPROPION SR: DOSIS
Pasien harus memulai terapi 1-2 minggu sebelum jadwal
berhenti merokok (quit date) untuk memastikan kadar
plasma bupropion mencapai level terapetik
Terapi inisial

150 mg tiap pagi selama 3 hari
Selanjutnya…

150 mg 2x sehari
Durasi 7–12 minggu
21

BUPROPION:
ADVERSE EFFECTS
Efek samping yang sering terjadi:
• Insomnia (saran: hindari minum obat
menjelang tidur)
• Mulut kering
Efek samping yang jarang:
• Tremor
22
• Skin rash
BUPROPION SR: RINGKASAN
KEUNTUNGAN



Bentuk tablet shg
mudah digunakan
2x sehari, potensi lupa
rendah
• Risiko sizure meningkat
• Banyak kontraindikasi pada
beberapa pasien
Menghambat kenaikan
berat badan
Bupropion
menguntungkan bagi
pasien yang terindikasi
depresi
23

KERUGIAN
VARENICLINE:
CHAMPIX (PFIZER)®
• Dikategorikan
non-nicotine
agent
• Agonis parsial
nicotinic receptor
24
• Bentuk tablet
Starter Pack
Maintenance Pack
Source: PT Pfizer Indonesia, 2013
25 25
VARENICLINE:
MEKANISME AKSI
Terikat dengan afinitas tinggi dan selektif di reseptor 42
neuronal nicotinic acetylcholine
• Menstimulasi aktivitas sebagai agonis level
rendah
• Secara kompetitif menghambat ikatan nikotin
Efek klinik
•  gejala withdrawal
26
• Mem-blok stimulasi dopaminergik yang berperan
dalam dorongan dan keinginan merokok
CARA KERJA VARENICLINE TARTRATE
 membantu mengurangi
CRAVING yg hebat yg terjadi
karena berhenti merokok (rasa
konsentrasi yg turun, bad
mood, pusing, tidak nyaman,
rasa ketagihan)
membantu menghilangkan rasa
nikmat, yg diperoleh dari rokok
Source:PT Pfizer Indonesia, 2013
VARENICLINE:
PERHATIAN DAN PERINGATAN
Neuropsychiatric Symptoms and Suicidality
• Perubahan mood (depresi dan stimulasi)
• Psychosis/halusinasi/paranoid/delusi
• Agitasi/cemas/panik
• Keinginan bunuh diri
• Usaha bunuh diri
• Bunuh diri
28
Pasien harus menghentikan varenicline dan menghubungi apoteker
jika terjadi efek semping diatas
VARENICLINE:
PERHATIAN DAN PERINGATAN
(CONT’D)
• Efek samping kardiovaskuler terutama pada
pasien yang sudah mempunyai penyakit CVD
• Reaksi hipersensitivitas
• Reaksi kulit parah
29
• Mual, adalah efek samping yang sering terjadi
(30%). Pengurangan dosis dianjurkan jika mual
terjadi
VARENICLINE: DOSIS
Pasien harus memulai terapi 1 minggu sebelum
jadwal berhenti merokok (quit date). Dosis dinaikkan
bertahap untuk mengurangi mual dan insomnia
Titrasi
dosis
inisial
Hari 1 sd hari 3
Hari 4 sd hari 7
Hari 8 sd sakhir terapi*
* Sampai 12 minggu
Dosis
0,5 mg 4x
sehari
0,5 mg 2x
sehari
1 mg 2x
sehari
30
Terapi pada hari ke-
VARENICLINE:
ADVERSE EFFECTS
Sering terjadi ( ≥ 5% dan 2x lebih sering
dibanding plasebo)
Mual
Gangguan tidur (insomnia, mimpi aneh)
Konstipasi
Flatulen
Muntah
31
•
•
•
•
•
VARENICLINE: RINGKASAN



KERUGIAN
Mudah digunakan krn
bentuk tablet
• Menginduksi mual, hingga
1/3 pasien mengalami
2x sehari mengurangi
potensi lupa.
• Hasil survei post-marketing
menunjukkan potensi
Mekanisme kerja obat
baru, bagus digunakan
pada kondisi pasien gagal
menggunakan NRT
neuropsychiatric symptoms.
32
KEUNTUNGAN
METODE FARMAKOLOGI :
TERAPI LINI KEDUA
• Nortriptyline (Pamelor oral)
33
• Clonidine (Catapres transdermal or oral)
NORTRIPTYLINE
• Secara umum diresepkan untuk
pengobatan depresi;
• nortriptyline banyak digunakan untuk
terapi berhenti merokok jika terapi lini
pertama gagal
34
Safety of nortriptyline at equivalent therapeutic doses for smoking
cessation, A systematic review and meta-analysis. Drug Saf. 2011.
NORTRIPTYLINE:
MEKANISME AKSI
• Dikategorikan sebagai norepineprine reuptake blocker
35
• Menstimulasi efek neurotransmitter
noradrenergic dari nikotin di otak
NORTRIPTYLINE: DOSIS
Pasien harus memulai terapi 10-28 hari sebelum
jadwal berhenti merokok (quit date). Dosis secara
bertahap dinaikkan untuk meminimalkan ADR
Titrasi
dosis
inisial
Dosis
Hari 1
25 mg 1x sehari
Dosis pemeliharaan (hari 2-7)
75-100 mg 1x
sehari
Hari 8 sd minggu 12
75-100 mg 1x
sehari
36
Terapi hari ke-
NORTRIPTYLINE:
ADVERSE EFFECTS
Peringatan dan
perhatian untuk
nortriptyline sama
dengan bupropion
37
• Ngantuk (drowsiness)
• Mulut kering
• Berkunang-kunang
• Pandangan kabur
• Retensi urin
• Tremor
CLONIDINE
• Secara luas digunakan untuk terapi
antihipertensi
38
• Clonidine bekerja dengan mengurangi
gejala withdrawal, dan digunakan jika
terapi lini pertama tidak berhasil.
CLONIDINE:
MEKANISME AKSI
• Kategori agonis α2-adrenergic receptor
• Berperan di otak utamanya mengurangi
sympathetic neural outflow
• Keuntungan Clonidine sebgai terapi berhenti
merokok berkaitan dengan efeknya yang
menenangkan dan efek anxiolytic nya
39
• Berguna untuk pasien yang mengalami
pengalaman kecemasan yang tinggi dalam
usahanya berhenti merokok.
CLONIDINE: DOSIS
Treatment step
Initial
Maintenance
Dosis
0.1 mg 2x sehari peroral atau
0.1 mg sehari transdermal
0.15-0.75 mg sehari peroral
atau
Dosis dinaikkan 0,10 mg sehari setiap minggu
tergantung respon pasien
40
0.1-0.3 mg sehari transdermal
CLONIDINE:
ADVERSE EFFECTS
• Mulut kering
• mengantuk
• Dizziness
• Sedasi
41
• Konstipasi
TERAPI KOMBINASI
Regimen yang direkomendasikan:
• Kombinasi NRT
Formulasi long-acting (patch)
• Menghasilkan kadar nikotin yang konstan
PLUS
Formulasi short-acting (gum, inhaler, nasal spray)
• Fleksibel dalam titrasi dosis jika diperlukan, untuk mencegah
gejala withdrawal
42
• Bupropion SR + Nikotin Patch
43
INTERAKSI OBAT DAN
MEROKOK
HAL HAL PENTING :
• Hidrokarbon polisiklik aromatik (PAH)
adalah partikel karsinogen paru yang
ditemukan dalam asap rokok
• PAH potensial menginduksi sitokrom P-450
(CYP) di hepar, isozim 1A1, 1A2, dan juga
2E1
44
• Setelah pasien berhenti merokok, hal
penting yang perlu diperhatikan adalah
berhentinya induksi enzim CYP1A2
INTERAKSI FARMAKOKINETIK
DENGAN MEROKOK
Obat yang efeknya menurun karena induksi CYP1A2:






Bendamustine
Caffeine
Clozapine
Erlotinib
Fluvoxamine
Irinotecan





Olanzapine
Ropinirole
Tacrine
Theophylline
Inhaled corticosteroid
Perokok membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk obatobat diatas
Efek berkebalikan terjadi jika pasien berhenti merokok
INTERAKSI FARMAKOKINETIK DENGAN
MEROKOK
CONT’D
Obat yang efeknya meningkat karena induksi
CYP1A2:

Clopidogrel
Karena Clopidogrel adalah pro-drug
Efek berkebalikan terjadi jika pasien berhenti merokok
INTERAKSI FARMAKODINAMIK DENGAN
MEROKOK
• Perokok yang menggunakan kontrasepsi hormonal
meningkatkan risiko efek samping kardiovaskuler sbb :
• Stroke
• Myocardial infarction
• Thromboembolism
• Interaksi ini tidak menurunkan efikasi kontrasepsi
hormonal
47
• Merokok bukan kontraindikasi untuk kontrasepsi
emergensi atau kontrasepsi progestin
INTERAKSI OBAT DENGAN
MEROKOK: RANGKUMAN
Apoteker harus memperhatikan status
merokok pasien karena :
48
• Interaksi klinis terjadi karena asap rokok, bukan dari nikotin
• Komponen dalam asap rokok (hidrokarbon polisiklik aromatik
PAH) meningkatkan metabolisme obat lain, menghasilkan
perubahan efek farmakologi
• Merokok menyebabkan outcome terapi pengobatan menjadi tidak
maksimal
• Interaksi obat dengan merokok harus menjadi perhatian ketika:
pasien mulai merokok, berhenti merokok, atau mengubah pola
kebiasaan merokoknya