Form Pendaftaran - iwapibanten.or.id

FORMULIR ANGGOTA
A. PROFIL PRIBADI
FOTO WARNA
3X4
TANGGAL
DPC
DPD
SEJAK TAHUN
N AMA LENGKAP
NO KTP
TEMPAT
TANGGAL LAHIR
AGAMA
BUDHA / HINDU / ISLAM / KATOLIK / KRISTEN
STATUS
LAJANG / MENIKAH / JANDA
GOL DARAH
WANITA
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
PRIA
KODE POS
ALAMAT RUMAH
TELP/FAX RUMAH
HP
EMAIL
BAHASA INGGRIS
SD / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3
PENDIDIKAN TERAKHIR
PENGALAMAN BERORGANISASI
NAMA ORGANISASI
JABATAN
PENGALAMAN BEKERJA
NAMA INSTITUSI / ORGANISASI
JABATAN
AKTIF / PASIF
PERIODE
PERIODE
HARAPAN MENJADI ANGGOTA IWAPI
JARINGAN / KERJASAMA / INFORMASI
PELATIHAN MANAJEMEN
HUKUM / PERATURAN / ADVOKASI
_______________________
KESEMPATAN PROMOSI
AKSES PERMODALAN
B. PROFIL USAHA
JABATAN
N AMA PERUSAHAAN
ALAMAT
KODE POS
TELP/FAX KANTOR
EMAIL
WEB
SEKTOR USAHA
FASHION / KECANTIKAN
FURNITURE / HOUSEHOLD
HANDICRAFT
HOTEL/TURISME
INDUSTRI
KESEHATAN
KONTRAKTOR
PENDIDIKAN
PERDAGANGAN
PERTAMBANGAN
PERTANIAN/PETERNAKAN/PERIKANAN
SUPPLIER
TATA BOGA
TELEKOMUNIKASI
TRANSPORTASI
LAIN LAIN
JENIS PRODUK / JASA
EKSPOR
NEGARA
JUMLAH KARYAWAN
PRIA
WANITA
LEGALITAS USAHA
NPWP
SIUP
SKALA USAHA
MIKRO ( < RP. 100 JT
KECIL ( RP. 100 JT – 1 MILYAR
DATA TAMBAHAN
ANDA MEMILIKI MOBIL ?
ANDA MEMILIKI RUMAH ?
ANDA MEMILIKI KACA MATA ?
TDP
TDI
MENENGAH ( RP. 1 MILIAR – 10 MILIAR )
BESAR ( > RP. 10 MILIAR )
ANDA MEMILIKI KOMPUTER?
ANDA MEMILIKI PASPOR ?
ANDA MEMILIKI KACA MATA ?
ANDA MEMILIKI HANDPHONE?
ANDA MEMILIKI KONEKSI BROADBAND ?
ANDA MEMILIKI REKENING BANK ?
C. IWAPI
REFERENSI MASUK IWAPI
D. SYARAT KEANGGOTAAN
MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN
FOTO COPY KTP
PAS FOTO 3X4
AKTE PT DAN IJIN USAHA
PEMBAYARAN KE REKENING :
.............................................................
A/N ...........................................
BIAYA PENDAFTARAN RP. 250.000,IURAN ANGGOTA RP. 50.000,- MIN 6 BULAN
SERAGAM BLAZER BIRU IWAPI RP. 225.000,SERAGAM BATIK IWAPI RP. 35.000,- / M
TANDA TANGAN
______________________________________