F-1.61 - Disdukcapil Kabupaten Luwu

F.1-61
NAMA PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
NAMA INSTANSI PELAKSANA
LOGO
Pem Kab/Kota
PROVINSI
KABUPATEN / KOTA
:
*)
:
*)
SURAT KETERANGAN DATANG dari LUAR NEGERI
NOMOR *) :
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
1. NIK
:
2. Nama Lengkap Pemohon
:
3. Nomor Kartu Keluarga (KK)
:
4. Nama Kepala Keluarga
:
5. Jenis Kelamin
:
6. Tempat Lahir
:
7. Tanggal Lahir
: Tgl. :
8. Status Perkawinan
9. Golongan Darah
1
Laki-laki
:
1
Belum Kawin
:
1
A
2
7
B+
8
1
7
Islam
2 Kristen
Penghayat Kepercayaan
10. Agama
:
11. Nama Ibu Kandung
:
12. Nama Ayah Kandung
:
13. Alamat sekarang/tujuan
(di Indonesia)
:
a. Desa/Kelurahan
2
Perempuan
Bln. :
Thn. :
2
Kawin
B
3
AB
B-
9
AB+
3
3
4
Cerai Hidup
5
O
10 AB-
A+
11 O+
4
Cerai Mati
6
A-
12 O-
13 Tidak tahu
Katholik
4 Hindu
5 Budha
6 Kong Hucu
8 Lainnya (sebutkan) …………………………….
:
*)
Kode desa/kel.
b. Kecamatan
:
c. Kode Pos
:
d. No. Telp./HP.
:
14. Dokumen Perjalanan
*)
Kode kecamatan
:
1
Paspor, No. :
2
Lainnya :
Tgl/Bln/Thn :
Nomor :
15. Tanggal Kedatangan
: Tgl. :
16. Pindah dari Negara
:
Tgl/Bln/Thn :
Bln. :
Thn. :
*)
Kode negara
17. Alamat terakhir di luar Negeri
:
18. Alamat sebelumnya
(di Indonesia)
:
a. Desa/Kelurahan
:
*)
Kode desa/kel.
b. Kecamatan
:
c. Kode Pos
:
d. No. Telp./HP.
:
19. Alasan pindah dari Luar Negeri
:
20. Bidang Pekerjaan/Kegiatan
di luar negeri
:
*)
Kode kecamatan
1
2
Pekerjaan
Pendidikan
1
2
3
4
5
6
3
4
Keamanan
Kesehatan
5
6
Keluarga
Lainnya (sebutkan) …………………………………..
Industri/Perdagangan
Kehutanan/Perkebunan
Pertambangan/Energi
Pekerjaan Umum/Konstruksi
Pertanian/Peternakan/Perikanan
Keagamaan
7
8
9
10
11
12
Keuangan/Perbankan
Kesehatan/Sosial
Pariwisata
Transportasi/Komunikasi
Pendidikan/Kebudayaan
Jasa dan Lainnya (sebutkan)
……………………………………………..
21. Pengikut/Anggota Keluarga **) :
Nomor
Urut
Nama
NIK
Jenis
Kelamin
L/P
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Hubungan
dengan
Pemohon
bermaksud memperoleh dokumen kependudukan.
…………………...……………………………….
Ka. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Pemohon,
skdln-wni/JMS
NIP. :
Catatan :
NIP. :
Surat Keterangan ini rangkap 4 (empat) :
Lembar 1 : untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
Lembar 2 : untuk arsip Kecamatan
Lembar 3 : untuk arsip Desa/Kelurahan
Lembar 4 : untuk arsip RT/RW
*) diisi oleh petugas
**) Hanya untuk anak kandung pemohon yang berusia dibawah 17 tahun atau belum memiliki KTP.
111