Chapter II

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Pendahuluan
Hipertrofi ventrikel kiri didefinisikan sebagai penambahan massa pada
ventrikel kiri sebagai respon miosit terhadap berbagai rangsangan yang menyertai
peningkatan tekanan darah. Hipertrofi miosit dapat terjadi sebagai kompensasi
terhadap peningkatan afterload, melalui proses mekanisme kompensasi Frank
Starling. Rangsangan mekanik (sistim saraf simpatis) dan neurohormonal dapat
menyebabkan aktivasi pertumbuhan sel-sel otot jantung, ekspresi gen (beberapa
gen memiliki ekspresi secara primer dalam perkembangan miosit janin) dan
hipertrofi miosit.
2.2.
1,5,6,7
Epidemiologi
Penelitian yang dilakukan oleh Efendi (2003) didapatkan dari 36 penderita
hipertensi terdapat lebih dari 50%
sudah mempunyai komplikasi hipertrofi
ventrikel kiri dari pemeriksaan ekokardiografi. Jenis hipertrofi ventrikel kiri yang
terbanyak adalah tipe konsentris (90%), sedangkan sisanya adalah hipertrofi tipe
eksentris (10%). Pada penelitian sebelumnya oleh Savage dkk dalam skala yang
lebih luas didapatkan lebih kurang 50% hipertrofi ventrikel kiri dari 243 penderita
hipertensi ringan dan sedang. Sedangkan penelitian Campus dkk dari 61 penderita
hipertensi dilaporkan sebanyak 52% hipertrofi konsentris dan 26% tipe hipertrofi
eksentris dan lainnya tipe ireguler. Penelitian di Medan oleh Haroen dkk (1990)
mendapatkan 76% dengan hipertrofi tipe konsentris dan 20% dengan hipertrofi
eksentris dan sisanya tipe ireguler dari 50 penderita hipertensi tipe ringan dan
sedang. 5,8
2.3.
Patofisiologi Hipertrofi Ventrikel Kiri
Hipertrofi ventrikel yang terjadi pada hipertensi pada awalnya merupakan
proses adaptasi fisiologis, berlanjut dengan adanya penambahan beban yang
berlangsung terus, hipertrofi ventrikel kiri menjadi proses patologis. Hal ini terjadi
bila telah dilampauinya masa kritis ventrikel kiri akan menurunkan kemampuan
4
jantung dan menurunkan cadangan pembuluh darah koroner. Hipertrofi ventrikel
kiri adalah remodeling struktur jantung untuk menormalisasi regangan dinding.
Hipertrofi miokardium akan menurunkan regangan dinding agar fungsi jantung
tetap normal. 5,6,7
Berbagai faktor berperan dalam perkembangan hipertrofi ventrikel kiri,
baik faktor pada pasien seperti : usia, jenis kelamin, ras, obesitas, dsbnya, faktor
hemodinamik seperti : tekanan darah, volume load, struktur arteri, viskositas
darah, dan faktor non-hemodinamik seperti : neuro-humoral, genetik, dsbnya
(gambar 1).5
Gambar 1. Skema Patofisiologi hipertrofi ventrikel kiri 5
2.4
Pembagian Geometri Hipertrofi Ventrikel Kiri
Menurut Ganau et al (1992) geometri ventrikel kiri dibagi 4 macam yaitu
normal LV (Left Ventricular), LVH (Left Ventricular Hypertrophy) konsentrik
remodeling, LVH konsentrik, LVH eksentrik.9 (gambar 2)
5
Gambar 2. Geometri Ventrikel kiri menurut Ganau et al (1992)9
Ket. : LV=left ventricle, LVH=left ventricle hypertrophy, LVMI=left ventricle mass index,
LVEDV=left ventricle end-diastolic volume.
Menurut William dan Michael (2011) geometri ventrikel kiri dibedakan
berdasarkan EDV (end-diastolic volume), massa ventrikel, dan RWT (relative
wall thickness) yaitu : (Gambar 3) 10
a. Ventrikel normal
b. Hipertrofi konsentrik dan remodeling : peningkatan tekanan di ventrikel
kiri akan mengakibatkan peningkatan massa ventrikel kiri dengan RWT,
bertujuan untuk menjaga stress dinding saat sistolik, misalnya pada pasien
hipertensi dan pasien penyakit katup.
c. Hipertrofi fisiologik : merupakan bagian dari hipertrofi eksentrik
remodeling, dimana massa ventrikel kiri meningkat, tetapi RWT normal.
Hal ini dapat ditemukan pada wanita hamil dan atlet.
d. Hipertrofi eksentrik dan remodeling : merupakan tipe volume-overload,
biasa ditemukan pada regurgitasi mitral.
Gambar 3. Bentuk Geometri Hipertrofi Ventrikel Kiri10
Ket. : LV=left ventricle, LVH=left ventricle hypertrophy, RWT=relative wall thickness.
6
2.5
Peranan Elektrokardiografi Dalam Diagnosis Hipertrofi Venrikel Kiri
Deteksi dan penilaian hipertrofi ruang jantung menjadi tujuan yang
penting dalam elektrokardiografi klinik. Perubahan elektrokardiografi utama yang
dihubungkan dengan hipertrofi ventrikel adalah peningkatan dalam amplitude dan
durasi QRS, perubahan vektor QRS, abnormalitas segmen ST dan gelombang T,
dan abnormalitas gelombang P. Perubahan ini telah dihubungkan dengan
penilaian langsung atau tidak langsung terhadap ukuran atau massa ventrikel
berdasarkan kriteria elektrokardiografi untuk diagnosis hipertrofi ventrikel.11,12,13
Berdasarkan AHA/ACC/HRS “Recommendations for the standardization
and interpretation of the electrocardiogram”, kriteria diagnostik hipertrofi
ventrikel kiri dapat menggunakan elektrokardiografi, seperti kriteria diagnostik
berdasarkan voltase QRS. Kriteria diagnostik yang paling banyak digunakan
untuk diagnosis hipertrofi ventrikel kiri adalah berdasarkan penilaian terhadap
voltase QRS. Kriteria ini awalnya didasarkan pada amplitude R dan S pada limb
lead standard I dan III. Kriteria voltase lainnya diperkenalkan setelah penggunaan
elektrokardiografi 12-lead standard, yang paling banyak digunakan adalah
Sokolow-Lyon yang diperkenalkan tahun 1949 dan secara luas digunakan
berdasarkan pada SV1 dan RV5 atau RV6 . Selain itu juga digunakan Cornell
voltase, point score Romhilt-Estes yang diperkenalkan tahun 1968. 14
Terdapatnya beberapa kriteria diagnostik untuk hipertrofi ventrikel kiri
menyebabkan aplikasi kliniknya menjadi lebih kompleks. Sensitivitas dari
berbagai kriteria secara umum rendah ( biasanya < 50%), sementara
spesifisitasnya adalah tinggi (range 85-90%). Namun demikian sensitivitas dan
spesifisitas dari berbagai kriteria adalah berbeda, karenanya sensitivitas dan
spesifisitasnya tergantung pada kriteria spesifik yang digunakan dan karena
perbedaan sensitivitas dan spesifisitas ini, pasien yang memenuhi satu kriteria
umumnya tidak memenuhi kriteria yang lain. 12,13
Beberapa kriteria hipertrofi ventrikel kiri (indeks hipertrofi ventrikel kiri)
berdasarkan hasil elektrokardiografi yang paling banyak digunakan pada berbagai
penelitian dapat dilihat pada tabel 1. Dan pada penelitian ini digunakan 3 kriteria
EKG untuk hipertrofi ventrikel kiri, yaitu12,13 :
7
•
Sokolow-Lyon criteria : SV1 + RV5 atau V6 ≥ 35 mm.
•
Cornell Voltage criteria : RaVL + SV3 ≥ 20 mm untuk wanita dan ≥ 28
mm untuk laki-laki.
•
2.6.
Rasio tinggi R di V6/V5 > 1
Peranan Ekokardiografi Dalam Diagnosis Hipertrofi Ventrikel Kiri
Ekokardiografi merupakan baku emas (gold standard) untuk menentukan
diagnosis hipertrofi ventrikel kiri secara lebih akurat dan sensitif sehingga dapat
memprediksi prognosis penderita hipertensi. Ekokardiografi merupakan metode
pemeriksaan
non-invasif
yang
dapat
memberikan
informasi
mengenai
anatomi,morfologi serta fungsi ruang jantung, dinding jantung, katup serta
pembuluh darah besar.
3,5
Ekokardiografi menggunakan 2 macam teknik
pemeriksaan yaitu teknik 2 dimensi (2-D) dan teknik M mode, sesuai kesepakatan
atau protocol dari American Society of Echocardiography. Metode pemeriksaan
ini mempunyai sensitivitas atau korelasi yang kuat dengan LVH (r = 0,86-0,96).
15,16
Ketentuan standard internasional terhadap pendekatan jantung untuk
ekokardiografi 2-D dibagi sebagai berikut : 15,16
•
Long-axis parasternal view (LAX).
•
Short-axis parasternal view (SAX), terbaagi menjadi potongan setinggi
katup mitral, potongan setinggi m.papilaris dan potongan setinggi katup
aorta.
•
Apical 4-chamber view.
•
Apical 2-chamber view (RAO equivalent)
Metode
yang
direkomendasikan
oleh
American
Society
of
Echocardiography (ASE) untuk mengukur struktur jantung dengan M-mode
adalah teknik leading edge to leading edge. ASE juga merekomendasikan cara
pengukuran end-diastolic diukur pada awal kompleks QRS, sedangkan cara
mengukur end-systolic ventrikel kiri berdasarkan gerakan septum interventrikuler.
Bila gerakan septum interventrikuler normal, end-systolic diukur dari poin
terbawah dari septum posterior (the lowest posterior point of the septum), jika
8
gerakan septum abnormal diukur dari ujung anterior dari dinding posterior (the
peak anterior point of posterior wall). 15,16
Tabel 1. Kriteria diagnostik hipertrofi ventrikel kiri 13
Ukuran
akhir
diastole
(end-diastolic
dimension
of
the
left
ventricle/LVEDD) diukur pada gelombang Q pada elektrokardiografi, dari
dinding posterior endokardial dari septum interventrikuler sampai dinding
endokardial dari dinding posterior. Sedangkan ukuran akhir sistol (end-systolic
dimension of the left ventricle/LVEDS) diukur dari puncak posterior dinding
endokardial septum sampai dinding posterior ventrikel
kiri. Pengukuran
ketebalan septum interventrikuler (interventrikuler septal thickness/IVST) dari
akhir diastole (awal kompleks QRS) atau akhir sistol antara dinding endokardial
septum interventrikuler anterior dan posterior. Ketebalan dinding posterior
9
(posterior wall thickness/PWT) diukur pada akhir diastole (gelombang Q dari
EKG) atau akhir sistol dari dinding endokardium sampai dinding epikardium
dinding posterior ventrikel kiri. 15,16
Ada beberapa cara pengukuran dimensi ventrikel kiri, biasanya
menggunakan rekaman M-mode dengan bantuan echo 2-dimensi. Terdapat 3 cara
pengukuran yang sering digunakan untuk menghitung massa ventrikel kiri yaitu :
Metode Troy, Penn Convention dan Metode ASE. 15
•
Formula 1: LV mass (Troy) = 1.05 ([LVIDD + PWTD + IVSTD]3[LVIDD]3) g.
•
Formula 2: LV mass (Penn) = 1.04 ([LVIDD + PWTD + IVSTD]3[LVIDD]3) -13,6 g.
•
Formula3: LVmass (ASE) = 0.8 (1.04 ([LVIDD + PWTD + IVSTD]3[LVIDD]3))+ 0,6 g.
Ket.
LVIDD = Left Ventricular Internal Diameter in Diastole, PWTD = Posterior Wall
Thickness in Diastole, IVSTD = Interventricular Septum Thickness in Diastole
Gambar 4. Metode pengukuran ventrikel kiri secara ekokardiografi15
Ket.
LVIDD = Left Ventricular Internal Diameter in Diastole, PWTD = Posterior Wall
Thickness in Diastole, IVSTD = Interventricular Septum Thickness in Diastole
Dalam menentukan ada atau tidaknya hipertrofi ventrikel kiri, dapat
menghitung indeks massa ventrikel kiri (LVMI) dengan cara membagi massa
10
ventrikel kiri (LV mass) dengan luas permukaan tubuh (BSA/body surface area)
dengan satuan g/m2 atau dengan allometric growth rate
2.7
dengan satuan g/m
2.7
. Dikatakan hipertrofi ventrikel kiri bila LVMI > 115 g/m2 (>49.2 g/m 2.7) pada
(5)
pria, > 95 g/m2 (>46.9 g/m
menurut
LVMI
2.7
) pada wanita. Derajat hipertrofi ventrikel kiri
berdasarkan
rekomendasi
American
Society
of
Echocardiography/European Assosiation of Echocardiography dapat dibagi
menjadi : 15,16
•
Untuk wanita : LVH ringan bila LVMI 89-100 g/m2, LVH moderat bila
LVMI 101-112 g/m2 dan LVH berat bila LVMI > 113 g/m2.
•
Untuk pria : LVH ringan bila LVMI 103-116 g/ m2, LVH moderat bila
LVMI 117-130/ m2 dan LVH berat bila LVMI > 131 g/ m2.
Hipertrofi ventrikel kiri secara geometri terbagi dalam 4 bentuk
berdasarkan LVMI dan RWT (relative wall thickness), yaitu 17,18 : (gambar 5)
1. Geometri normal (NG) : normal LVMI dan RWT ≤ 0.42
2. Hipertrofi konsentrik (CLVH) : LVMI meningkat dan RWT > 0.42
3. Hipertrofi eksentrik (ELVH) : LVMI meningkat dan RWT ≤ 0.42
4. Concentric remodeling (CR) : LVMI normal dan RWT > 0.42
Rumus RWT dapat dilihat dibawah :
RWT = (2 x PWd/LVEDd
Gambar 5. Diagram skematik klasifikasi hipertrofi ventrikel kiri berdasarkan
geometri dari level massa dan ketebalan dinding relatif17
Normal
geometry
(NG)
Concentric
hypertrophy
(CLVH)
Eccentric
hypertrophy
(ELVH)
Concentric
11
LVMI
Normal
RWT
≤ 0.42
Increased
>0.42
Increased
≤ 0.42
Normal
>0.42
2.7.
Hubungan Elektrokardiografi dan Ekokardiografi pada Geometri
Hipertrofi Ventrikel Kiri
Pada penelitian Mirtha Delgado dkk (1999-2001), studi deskriptif di Kuba
didapatkan dari 200 pasien (secara acak) di poliklinik Finlay (kota Camaguey),
didapatkan hanya 7 kasus yang ditemui positif hipertrofi ventrikel kiri
berdasarkan indeks elektrokardiografi kriteria Cornell, sedangkan menggunakan
kriteria Indek Sokolow tidak ada. Sedangkan berdasarkan pemeriksaan
Ekokardiografi didapatkan 32,5 % pasien normal, hipertrofi konsentrik
remodeling 34%, hipertrofi eksentrik 13,5%, hipertrofi konsentrik 20%. 8
Pada studi oleh Stefan B, Kurt D, Behrus, et al (2009) dalam
menggunakan indeks elektrokardiografi untuk diagnosis hipertrofi ventrikel kiri
pada pasien penyakit katup aorta, juga tidak membuktikan dapat membedakan
geometri hipertrofi ventrikel kiri. Penelitian tersebut hanya memberikan catatan
terdapat perbedaan signifikan pada intrinsicoid deflection (p<0.01), dan tidak ada
perbedaan signifikan pada durasi QRS (p=0.60).17
Pada studi oleh Razzak M, Saifuddin E, Azizul H, et al (2007), dengan
menggunakan kriteria Sokolow-Lyon dan Cornell didapatkan hasil ekokardiografi
: 18 pasien LVH konsentrik, 10 pasien LVH eksentrik, dan 6 pasien normal.
Dengan spesifisitas EKG mendiagnosis LVH sebesar 50%, dan sensitivitas
87,5%.18
Pada penelitian oleh Shin T, Hitoshi U, Masanobu T, et al (1998)
didapatkan bahwa indeks elektrokardiografi Sokolow-Lyon, Cornel Voltage,
Siegel dan Roberts voltage memiliki sensitivitas dan spesitifitas moderat dalam
membedakan geometri dari hipertrofi ventrikel kiri. Tipe hipertrofi konsentrik
memperlihatkan peningkatan voltage untuk semua kriteria, kecuali R V6/V5 rasio,
tipe konsentrik remodeling memperlihatkan voltage untuk Sokolow-Lyon dan 12lead sum, tetapi terbalik dengan tipe hipertrofi eksentrik yang memperlihatkan
peningkatan voltage hanya pada 12-lead sum (gambar 6). 19
12
Gambar 6. Spesitisitas, sensitifitas, akurasi indeks EKG terhadap geometri
ventrikel kiri (Penelitian Shin T, Hitoshi U, Masanobu T, et al (1998)19
Penelitian geometri hipertrofi ventrikel kiri secara umum hanya dilakukan
untuk menentukan prognosis dari penyakit jantung dan penelitian mengenai
proses adaptasi jantung terhadap proses patologi. Misalnya oleh penelitian
Drazner (2005), bahwa tipe konsentrik hipertrofi dapat berkembang menjadi gagal
jantung dilatasi dengan EF normal. 20
Penelitian oleh Johan (2000) melihat keterkaitan tipe konsentrik hipertrofi
ventrikel kiri dengan metabolism insulin dan glukosa.21
Penelitian Eva G, Dana C, Giovanni S, et al (2008) menyatakan bahwa
pasien hipertensi akan mendapatkan resiko kardiovaskular dengan tipe konsentrik
remodeling HR 2.99, tipe eksentrik hipertrofi HR 1.79, tipe konsentrik hipertrofi
HR 2.71, dengan p < 0.05.22
13