Contoh: Surat Pernyataan Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama: ........................................................................ Jabatan: ........................................................................ Perguruan Tinggi: ........................................................................ Alamat PT: ........................................................................ ....................................................................................................... Menyatakan Bahwa: Nama: ........................................................................ No. Mahasiswa: ........................................................................ Semester: ........................................................................ Perguruan Tinggi: ........................................................................ Mahasiswa tersebut diatas benar –benar masih aktif kuliah pada: Tahun Akademik: ......./....... Semester: ..................................................................... Program Studi: ..................................................................... konsentrasi: ...................................................................... Demikian surat pernyataan tersebut saya buat dengan sebenar-benarnya. ..............................,...../....../2016 Mengetahui: Dekan Fakultas.................. ( Yang Membuat Pernyataan Kaprodi Arsitektur ) ( )