BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Radiografi Kedokteran Gigi

4
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Radiografi Kedokteran Gigi
Radiografi dibidang ilmu kedokteran gigi adalah pengambilan gambar
menggunakan radiografi dengan sejumlah radiasi untuk membentuk bayangan yang
dapat dikaji pada foto film ronsen. Radiografi memunyai peranan yang sangat
penting. Hampir semua perawatan gigi dan mulut membutuhkan data dukungan
pemeriksaan radiografi agar perawatan yang dilakukan mencapai hasil yang optimal.9
Radiografi kedokteran gigi merupakan bagian yang penting dalam perawatan
gigi. Bersamaan dengan pemeriksaan klinis rongga mulut, radiografi kedokteran gigi
memberikan gambaran yang lengkap. Radiografi sangat penting bagi praktisi
kedokteran gigi untuk:10
a. Menegakkan diagnosis
Dalam mendiagnosis penyakit atau kelainan pada gigi tidak selalu dapat
terlihat langsung melalui pemeriksaan klinis. Penggunaan radiografi kedokteran gigi
dapat membantu untuk mengetahui ada atau tidaknya kelainan, besarnya kerusakan
atau keparahan, serta hubungannya dengan jaringan di sekitarnya.
b. Rencana perawatan
Setelah diagnosis penyakit ditegakkan, maka dapat segera ditentukan rencana
perawatan yang akan dilakukan pada pasien.
c. Evaluasi hasil perawatan
Untuk melihat keberhasilan perawatan yang telah dilakukan, maka dilakukan
radiografi, sebagai contoh untuk mengetahui apakah apeks gigi telah menutup setelah
dilakukan perawatan apeksifikasi atau apakah ada terjadi karies sekunder pada pasien
yang telah melakukan penambalan gigi.
Universitas Sumatera Utara
5
2.2 Klasifikasi Radiografi Kedokteran Gigi
2.2.1 Radiografi Ekstraoral
Pemeriksaan radiografi ekstra oral adalah seluruh proyeksi pemotretan regio
orofasial dengan
film
yang
diletakkan
di
luar mulut
pasien. Proyeksi-
proyeksi pemotretan ekstra oral digunakan untuk memeriksa daerah yang tidak
tercakup dalam foto intra oral atau untuk melihat struktur fasial secara keseluruhan.
Radiografi ekstra oral bukan merupakan pemeriksaan rutin yang harus dilakukan di
rumah
sakit
atau
poliklinik
gigi
yang
besar.
Dokter
gigi
harus
melakukan pemeriksaan klinis yang cermat sebelum merujuk pasien. Hal yang perlu
diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan radiografis adalah operator kadangkadang harus melakukan pemotretan dengan modifikasi teknik standar, terutama pada
pasien khusus yaitu:9,10,11
1. Anak kecil atau orang tua yang kurang kooperatif
2. Peka terhadap refleks muntah
3. Sukar membuka mulut (trismus)
4. Keadaan kurang kesadaran atau pingsan
5. Tidak bisa menggerakkan lengan
6. Berkebutuhan khusus
7. Hipersalivasi
8. Menggunakan kursi roda
9. Hiperaktif
Pemeriksaan ekstra oral merupakan pemeriksaan yang sulit dan kompleks
karena menyangkut banyak faktor yaitu teknik pemotretan, pengetahuan pesawat
ronsen, serta penguasaan struktur anatomis rahang dan kepala.
Indikasi Pemotretan Ekstra Oral 9,10
1. Kelainan yang mencakup daerah luas, lebih dari 4 gigi di rahang atas atau bawah
misalnya osteomyelitis atau abses yang mengenai gigi.
2. Kelainan yang berhubungan dengan struktur anatomi sekitarnya, misalnya
faktor maksila yang melibatkan tulang hidung atau kepala.
Universitas Sumatera Utara
6
3. Periode gigi campuran, yang melakukan evaluasi gigi susu dan pertumbuhan
gigi permanen secara keseluruhan.
4. Pasien khusus, misalnya pembukaan mulut terbatas, tingkat kesadaran kurang,
kurang kooperatif, dan lain-lain.
5. Perawatan orthodonsi
Radiografi ekstra oral terdiri atas beberapa tipe, yaitu:9,10
1. Radiografi Panoramik
Istilah panoramik berarti gambaran suatu regio secara lengkap dari segala
arah. Panoramik radiografi adalah istilah yang dipakai untuk teknik pemotretan yang
memproyeksikan gigi geligi dan seluruh struktur jaringan penyangganya serta
struktur anatomis rahang atas dan bawah sampai setinggi rongga orbita dan mencakup
kondilus mandibula satu lembar film. Teknik foto ronsen ekstra oral dapat
menghasilkan gambar yang menunjukkan semua gigi dan jaringan pendukung.
Foto panoramik dikenal juga dengan panorex atau orthopantomogram dan
menjadi sangat populer di kedokteran gigi karena teknik yang sederhana, gambaran
mencakup seluruh gigi dan rahang dengan dosis radiasi yang rendah diterima pasien
untuk satu kali foto panoramik hampir sama dengan dosis empat kali foto intra oral.
2. Radiografi Lateral Jaw
Radiografi lateral jaw adalah radiografi yang digunakan untuk melihat
keadaan lateral tulang wajah, diagnosis fraktur dan keadan patologis tengkorak dan
wajah.
3. Radiografi Sefalometri
Foto sefalometri adalah radiografi yang distandardisasi dan reproducible,
terutama dipergunakan di bidang ortodonsi dan orthognatic surgery. Sefalometri
menggunakan sefalostat atau kraniostat untuk fiksasi kepala standar. Maksud
standardisasi adalah untuk memperoleh foto dengan posisi yang selalu sama terutama
untuk membandingkan foto sebelum, selama, dan sesudah perawatan ortodonsi.
4. Radiografi Postero-Anterior
Radiografi postero-anterior adalah radiografi yang digunakan untuk melihat
keadaan penyakit trauma, atau kelainan pertumbuhan dan perkembangan tengkorak.
Universitas Sumatera Utara
7
Selain itu radiografi ini dapat digunakan untuk melihat stuktur wajah antara lain sinus
frontalis, ethmoidalis, fossa nasalis dan orbita.
5. Radiografi Antero-Posterior
Foto antero posterior (AP) merupakan teknik foto yang digunakan untuk
melihat kelainan pada bagian depan maksila dan mandibula, gambaran sinus frontalis,
sinus ethmoidalis, serta tulang hidung.
6. Radiografi Proyeksi Water’s
Proyeksi Water’s biasanya disebut juga proyeksi Occipito Mental. Semula
proyeksi ini ditujukan untuk sinus maksilaris. Namun, bagian postero-anterior yang
paling belakang akan tumpang tindih dengan prosesus alveolaris gigi posterior
sehingga harus ditambahkan proyeksi lainnya. Water’s foto ini terutama untuk
melihat sinus paranasal yaitu sinus maksilaris, sinus frontalis, sinus ethmoidalis, dan
sinus sphenoidalis.
7. Radiografi Proyeksi Reverse-Towne
Radiografi reverse-towne adalah radiografi yang digunakan untuk melihat
keadaan kondilus pada pasien yang mengalami pergeseran kodilus dan untuk melihat
dinding postero lateral pada maksila.
8. Radiografi Submentovertex
Radiografi submentovertex adalah radiografi yang digunakan untuk melihat
keadaan dasar tengkorak, posisi mandibula, dinding lateral sinus maksila dan arkus
zigomatikus.
2.2.2 Radiografi Intraoral
Radiografi intra oral merupakan teknik pemotretan radiografis gigi geligi dan
jaringan sekitarnya, dengan film berada di dalam rongga mulut. Radiografi intraoral
terdiri dari teknik periapikal, bitewing, dan oklusal.9,11,12
1. Radiografi Periapikal
Radiografi periapikal menjelaskan teknik intraoral yang dirancang untuk
menunjukkan gigi individu dan jaringan di sekitar apeks. Setiap film biasanya
menunjukkan 2-4 gigi dan memberikan informasi rinci tentang gigi dan sekitar tulang
Universitas Sumatera Utara
8
alveolar. Radiografi periapikal dibagi menjadi dua teknik yaitu paralel dan bisekting.
Teknik radiografi periapikal paralel dan bisekting memiliki kelebihan dan
kekurangan, yaitu teknik bisekting dianggap lebih mudah dan praktis dalam
pelaksanaannya dibandingkan dengan teknik paralel (kesejajaran). Dosis efektif untuk
satu kali foto sebesar 0,01-0,08 mSi. Keuntungan teknik bisekting yaitu teknik ini
dapat digunakan tanpa film holder. Kerugian teknik bisekting yaitu distorsi mudah
terjadi dan masalah angulasi (banyak angulasi yang harus diperhatikan).
Keuntungan teknik paralel yaitu tidak ada distorsi, gambar yang dihasilkan
sangat representatif dengan gigi sesungguhnya, mudah dipelajari dan digunakan serta
mempunyai validitas yang tinggi. Kerugian teknik paralel yaitu pemakaian film
holder mengenai jaringan sekitar sehingga mengurangi kenyamanan serta
kesulitanmeletakkan film holder didalam rongga mulut terutama pada anak-anak dan
pasien yang mempunyai mulut yang kecil.
2. Radiografi Bitewing
Radiografi bitewing adalah radiografi yang digunakan untuk melihat
permukaan gigi yang meliputi mahkota gigi, interproksimal dan puncak alveolar di
maksila dan mandibula daerah anterior maupun posterior dalam satu film khusus.
Radiografi ini juga dapat digunakan untuk mengetahui status jaringan periodontal dan
juga untuk melihat kalkulus pada interproksimal. Radiografi bitewing tidak
menggunakan pegangan film melainkan dengan cara pasien menggigit sayap film
untuk stabilisasi film di dalam rongga mulut. Radiografi bitewing lebih akurat
menunjukkan tingkat kerusakan tulang interproksimal daripada radiografi periapikal.
Dosis efektif untuk satu kali pengambilan foto adalah 0,01-0,08 mSi
Radiografi bitewing memiliki kelebihan yaitu dapat mendeteksi karies dini,
puncak tulang alveolar terlihat jelas dan memudahkan pasien yang memiliki refleks
muntah yang tinggi.Selain itu, radiografi bitewing juga memiliki kelemahan yaitu
periapikal dan ujung akar tidak terlihat serta pasien sulit mengoklusikan maksila dan
mandibula sehingga mulut tetap terbuka.
Universitas Sumatera Utara
9
3. Radiografi Oklusal
Radiografi oklusal adalah radiografi yang digunakan untuk melihat anatomi
tulang maksila maupun mandibula dengan area yang luas dalam satu film. Radiografi
oklusal dapat mendeteksi adanya fraktur, celah di palatum, dan kelainan lainnya yang
terjadi pada area luas. Film yang digunakan adalah film khusus untuk oklusal. Dosis
efektif untuk satu kali pengambilan foto adalah 0,08 mSi. Teknik yang digunakan
untuk pengambilan radiografi, yaitu dengan cara menginstruksikan pasien untuk
mengoklusikan atau menggigit bagian film.
2.2.2.1 Radiografi Teknik Buccal Object Rule (Tube Shift)
Teknik lokasi yang digunakan untuk menetukan lokasi atau posisi dari gigi
atau suatu objek di rahang adalah buccal object rule dan right angle technique.
Radiografi kedokteran gigi akan memberikan gambaran dalam 2 dimensi. Sebuah
radiografi dapat melukiskan objek secara supero-inferior dan antero-posterior, tetapi
tidak dapat menggambarkan hubungan bukal dan lingual atau kedalaman dari objek
tersebut.1,9,10
Teknik lokasi ini dapat digunakan untuk memroleh informasi tiga dimensi
yang biasanya digunakan untuk melihat seperti yang tertera dibawah ini.9,13
a) benda asing (foreign body)
b) gigi terpendam atau (impacted and imbeded teeth)
c) gigi yang tidak tumbuh (unerupted teeth)
d) posisi akar (root position)
e) jarum patah (broken needles dan instruments)
Teknik ini berorientasi pada dua radiografi dengan angulasi penyinaran yang
berbeda. Satu film periapikal atau film bitewing yang disinari dengan teknik dan
angulasi yang biasa dan untuk film yang kedua baik periapikal ataupun bitewing
disinari dengan merubah arah sinar x secara vertikal atau horizontal dan kemudian
dibandingkan hasil 2 radiografi tersebut.9,13
Sebelum cara ini ditemukan oleh Clark (1910), cara yang lazim dipakai adalah
menyebutkan bahwa obyek yang lebih dekat dengan film akan menghasilkan gambar
Universitas Sumatera Utara
10
yang lebih jelas. Akan tetapi cara ini banyak kelemahannya karena tergantung pada
pemrosesannya, buccal object rule juga biasa disebut sebagai teknik pergeseran
tabung (teknik tube shift). Dasar teknik adalah kaidah yang menyebutkan bahwa gigi
yang terpendam atau benda asing yang bergerak searah dengan gerakan konus
menunjukan bahwa obyek berada dibagian lingual, apabila obyek bergerak
berlawanan dengan gerakan konus maka obyek berada di labial atau bukal.14
Gambar 1. Objek yang di bukal (bulatan garis) dan lingual
(bulatan hitam) akan berimpit pada radiografi, jika
arah sinar digeser ke mesial, bukal objek bergerak ke
distal dan lingual objek bergerak, ke mesial9
Teknik Tube Shift / buccal object rule disebut metode dark rule's dapat
dipergunakan untuk menentukan posisi impaksi molar ketiga rahang bawah.
Diperlukan dua kali pembuatan radiografi, yang pertama proyeksi periapikal standar
dan yang kedua mengubah arah sinar x dalam arah vertikal / horizontal.14
Universitas Sumatera Utara
11
Gambar 2. Terlihat pergeseran konus pada angulasi horizontal,
menunjukan suatu obyek A dan B dengan pergeseran
konus ke arah distal. Terlihat obyek A lebih dekat ke
arah distal, sedangkan semua bayangan obyek ke arah
mesial berlawanan dengan pergeseran konus7
a. Horisontal Angulation
Pertama dilakukan pemotretan dengan sudut vertikal dan horizontal yang
sesuai (cone lurus). Kemudian dilakukan pemotretan dengan mengubah sudut cone
lebih mengarah ke distal. Apabila objek bergerak searah pergeseran cone maka objek
berada di lingual, sebaliknya apabila objek bergerak berlawanan arah dengan
pergeseran cone maka objek berada di bukal, dan bila ternyata objek tidak bergerak
maka objek terletak pada bidang vertikal yang sama dengan objek referensi.
b. Vertikal Angulation
Pertama dilakukan pemotretan dengan sudut vertikal dan horizontal yang
sama (cone lurus). Kemudian dilakukan pemotretan dengan mengubah sudut cone
lebih mengarah ke atas.
Di lihat dari posisinya George Winter mengklasifikasikan posisi impaksi
meliputi posisi vertikal, posisi horizontal, posisi mesioangular, posisi distoangular,
posisi inverted dan posisi unusual. Oleh karena itu penulis tertarik untuk melakukan
penelitian tentang menentukan posisi impaksi molar ketiga rahang bawah dengan
Universitas Sumatera Utara
12
teknik foto periapikal teknik tube shift yang akan membantu dalam menentukan
rencana perawatan.
Gambar 3. (A) Foto ronsen intraoral periapikal menggunakan teknik tube shift
dilakukan dengan mengarahkan indikasi posisi konus pada 0o dan (B) 20oangulasi vertikal1
2.2.2.2 Radiografi Right Angle Technique
Right angle technique merupakan cara lain untuk melihat objek melalui dua
radiografi, yaitu periapikal film (standar) yang memperlihatkan hubungan dari objek
secara supero-inferior dan antero-posterior dengan oklusal film disinari langsung
pada sudut penyinaran atau tegak lurus (90o) pada film. Film oklusal memperlihatkan
objek pada hubungan bukal lingual atau antero-posterior, kedua film ini digunakan
untuk lokasi objek di mandibula.9,13
Universitas Sumatera Utara
13
Gambar 4. (A) Radiografi periapikal memperlihatkan impaksi kaninus berada
di apikal diantara akar insisivus lateral dan premolar pertama. (B)
Vertex occlusal view memperlihatkan kaninus berada di palatal
diantara akar inisisivus lateral dan premolar pertama9
2.3 Impaksi Gigi Molar Tiga
Gigi ampaksi adalah gigi yang erupsinya terhalang oleh gigi tetangga,
tulang sekitar, jaringan patologis dan gigi yang posisinya tidak sesuai dengan
lengkung rahang.15,16
Gigi permanen manusia yang paling sering mengalami impaksi adalah
gigi molar ketiga bawah, lalu gigi molar ketiga atas selanjutnya gigi caninus
atas. Archer menulis bahwa frekuensi impaksi gigi molar ketiga atas yang
terbanyak dibandingkan dengan molar ketiga bawah. Kenyataannya di
indonesia, impaksi gigi molar ketiga bawah frekuensinya lebih banyak
daripada molar ketiga atas. Frekuensinya berturut-turut gigi molar ketiga
bawah, gigi molar ketiga atas, gigi caninus atas, gigi premolar bawah, gigi
caninus bawah, gigi premolar atas, gigi incisivus atas atau bawah.17,18
1. Etiologi Impaksi Menurut Berger dibagi menjadi:16,19
a. Penyebab lokal:
1)
Posisi yang tidak teratur dari gigi-geligi dalam lengkung rahang.
2)
Densitas (kepadatan) tulang di atas dan sekitarnya.
Universitas Sumatera Utara
14
3)
Keradangan yang menahun dan terus menerus sehingga dapat menyebabkan
bertambahnya jaringan mukosa di sekitarnya.
4)
Tanggalnya gigi sulung yang terlalu cepat, ini mengakibatkan hilang atau
berkurangnya tempat untuk gigi permanen penggantinya.
b. Penyebab sistemik:
1) Herediter
Rahang kecil sedangkan gigi geliginya besar.
2) Miscegenation (percampuran ras)
Misalnya, perkawinan campuran dari satu ras yang mempunyai gen dominan,
gigi besar dan ras lainnya dominan pada rahang yang kecil atau sempit.
3) Penyebab postnatal
Semua keadaan-keadaan yang dapat mengganggu pertumbuhan anak,
misalnya penyakit: ricketsia, anemia, syphilis, TBC, gangguan kelenjar
endokrin, malnutrisi.
c. Keadaan yang jarang ditemukan:
1) Cleidoncranial disostosis
Keadaan kongenital yang jarang ditemukan, dimana terlihat cacat ossifikasi
dari tulang tengkorak, hilangnya sebagian atau seluruhnya tulang clavicula,
terlambatnya exfoliasi gigi sulung, gigi permanen tidak erupsi dan terdapat
rudimenter supernumerary teeth.
2) Oxycephali
Suatu keadaan dimana terlihat kepala yang meruncing seperti kerucut. Pada
keadaan ini terdapat gangguan pada tulang-tulang kepala.
3) Progeria
Bentuk tubuh yang kekanak-kanakan ditandai dengan perawakan kecil, tidak
adanya rambut pubis, kulit berkerut, rambut berwarna keabu-abuan tetapi
wajah, sikap serta tingkah lakunya seperti orang tua.
4) Achondoplasia
Herediter, terdapat gangguan kongenital dari skeleton sehingga menyebabkan
dwarfism (kerdil).
Universitas Sumatera Utara
15
5) Cleft palate
Fisura pada langit-langit yang kongenital, disebabkan adanya defect atau cacat
pada pertumbuhan waktu embrio.
2. Indikasi Pengeluaran Gigi Impaksi:16,19,20
a. Pertumbuhan rahang yang kurang sempurna atau ketidakseimbangan antara
besarnya gigi dan besarnya rahang. Keadaan ini dapat menyebabkan maloklusi,
sebab gigi molar ketiga adalah gigi terakhir bererupsi dan tidak mendapatkan
ruangan yang cukup pada lengkung rahang. Pengeluaran gigi molar ketiga hampir
selalu diindikasikan sebelum perawatan orthodonti untuk merawat maloklusi oleh
karena letak gigi yang berdesakan.
b. Erupsi sebagian atau impaksi
Erupsi yang tertahan juga merupakan prophylactic gigi molar ketiga, utamanya
bila operkulum di atas mahkota gigi selalu terkena trauma dan adanya
hypertrophy gingival.
3. Klasifikasi Gigi Impaksi Molar Ketiga Rahang Bawah:16,21
Ada beberapa macam klassifikasi yang dibuat mengenai gigi impaksi
a. Molar ketiga rahang bawah. Klassifikasi menurut Pell & Gregory.
Berdasarkan hubungan letak gigi molar ketiga bawah terhadap ramus mandibula
dan distal molar kedua bawah:
1) Klas I: Dimana terdapat ruangan yang cukup untuk ukuran mesiodistal
mahkota gigi molar ketiga bawah antara ramus mandibula dan permukaan
distal gigi molar kedua bawah.
2) Klas II: Ruangan antara permukaan distal gigi molar kedua bawah dan ramus
mandibula lebih kecil dari ukuran mesiodistal mahkota gigi molar ketiga
bawah.
3) Klas III: Semua gigi molar ketiga bawah terletak dalam ramus mandibula.
b. Berdasarkan hubungan dengan dalamnya posisi gigi molar ketiga dalam tulang
rahang.
1) Posisi A: Bagian tertinggi dari gigi molar ketiga terletak di atas atau pada
Universitas Sumatera Utara
16
batas garis oklusal gigi rahang bawah.
2) Posisi B: Bagian tertinggi dari gigi molar ketiga terletak di bawah garis
oklusal, tetapi masih di atas garis servikal dari gigi molar kedua.
3) Posisi C: Bagian tertinggi dari gigi molar ketiga terletak di bawah garis
servikal dari molar kedua.
c. Klassifikasi menurut George Winter.22
Berdasarkan posisi dari axis memanjang gigi impaksi molar ketiga bawah
dengan axis memanjang gigi molar kedua George Winter mengklasifikasikan:
1) Klas I: Posisi vertikal
2) Klas II : Posisi mesioangilar
3) Klas III: Posisi horizontal
4) Klas IV: Posisi distoangular
5) Klas V: Posisi buccoangular
6) Klas VI: Posisi linguoangular
7) Klas VII: Posisi inverse (terbalik)
Ketujuh posisi impaksi molar ketiga bawah ini dapat terjadi bersamaan
dengan buccal versi, lingual versi, torsi versi.
d. Impaksi Vertikal: Posisi gigi molar ketiga bawah kurang lebih vertikal tetapi
impaksinya di bawah bagian distal mahkota molar kedua, mahkota bagian distal
molar ketiga biasanya berada di dalam ramus ascendens anteriormandibula.
e. Impaksi mesioangular: Impaksi ini lebih sering terjadi. Gigi molar ketiga bawah
membuat sudut dengan mahkota gigi molar kedua dimana inklinasinya ke
anterior.
f. Impaksi Horisontal: Pada gigi molar ketiga yang impaksi horizontal, garis
axialnya mendatar hampir sejajar dengan permukaan oklusal.
g. Impaksi distoangular: Permukaan oklusal gigi molar ketiga menjauhi ke posterior
gigi molar kedua dimana akar molar ketiga mungkin berhubungan dengan akar
gigi molar ketiga.
Universitas Sumatera Utara
17
2.4 Kanalis Mandibularis
Kanalis mandibularis merupakan saluran dalam mandibula yang mengandung
pembuluh darah dan saraf yang melewati gigi-gigi rahang bawah yaitu
inferioralveolar neurovascular bundle yang terdiri dari arteri dan vena alveolar
inferior, serta saraf alveolar inferior. Kanal mandibula bermula dari foramen
mandibula pada bagian medial ramus. Kanal ini berjalan dalam arah ke bawah dan ke
depan dalam ramus dan kemudian secara horizontal dalam badan mandibula sampai
foramen mentalis. Kanal mandibula mempunyai beberapa variasi diantaranya lokasi
kanal mandibula dari apeks molar dan variasi bentuk anatomis.4,5
Gambar 5. Kanalis mandibularis4
Kanalis internal berjalan melintang melalui bagian tengah rahang bawah dari
posterior ke anterior. Kanalis ini menuju ke bawah secara miring dalam ramus dan
kemudian secara horisontal di dalam body mandibular. Lokasi kanal berada dibawah
alveoli dan berhubungan melalui lubang kecil. Kanalis ini berjalan sejajar dengan
foramen mandibularis dan foramen mentale. Foramen mandibularis merupakan
tempat jalan masuk kanalis di bagian posterior ramus. Bagian anterior body of
mandible merupakan jalan keluar untuk pembuluh darah dan saraf mentale dari
kanalis. Pada saat kanalis mandibularis mencapai insisivus, maka akan berubah dan
berhubungan dengan foramen mentale yang akan dilalui sebuah kanalis kecil yang
disebut kanalis mandibularis insisivus. Kanal tersebut berjalan ke rongga yang
Universitas Sumatera Utara
18
terdapat gigi insisivus. Nervus, pembuluh darah dan arteri ini berhubungan dengan
dental alveoli melalui bagian-bagian kecil.23
Kanalis mandibularis dapat dilihat melalui pemeriksaan radiografi seperti
radiografi panoramik, Computed Tomography (CT) Scan dan Conventional
Tomography. Jenis radiografi panoramik digunakan secara meluas karena mempunyai
kelebihan dalam menyediakan gambaran kedua rahang secara keseluruhan dan dosis
radiasi yang diterima oleh individu rendah serta biaya yang harus dikeluarkan lebih
rendah jika dibandingkan dengan Computed Tomography Scan dan Conventional
Tomography.24
2.4.1 Variasi Penjalaran Kanalis Mandibularis
Nortje dkk.25 mengatakan bahwa bifid mandibular canal terbentuk apabila
terdapat penyimpangan di sepanjang kanalis mandibularis.Menurut Chavez dkk.26
saat perkembangan embrio, terdapat tiga nervus yaitu nervus alveolaris inferior,
nervus lingualis dan nervus mylohyoideus yang mensuplai pada tiga kelompok gigi
pada mandibula. Kanalis yang pertama terbentuk menuju ke daerah insisivus gigi
sulung, diikuti dengan kanalis yang menuju daerah molar gigi sulung dan seterusnya
ke daerah molar gigi permanen.
Gambar 6. Bentuk segitiga hitam merupakan pulau tulang
yang terbentuk dari batas kortikal bifid
mandibular canal, menurut Sanchis dkk27
Pada waktu perkembangan prenatal yang cepat dan proses remodeling pada
Universitas Sumatera Utara
19
bagian ramus, intramembranous ossification terjadi. Perpanjangan ossification ke
arah posterior sepanjang batas lateral Meckel’s cartilage akan membentuk satu
selokan di sekeliling nervus alveolaris inferior, di mana selokan ini dikenal sebagai
mandibular canal. Apabila terjadi bifid mandibular canal, ketiga nervus pada waktu
prenatal akan terpisah.Menurut Sanchis dkk.27bifid mandibular canal terjadi apabila
batas kortikal di sekeliling kanalis bergabung dan membentuk pulau tulang segitiga di
mana puncaknya adalah pada titik penyimpangan kanalis mandibularis.
2.4.2 Klasifikasi Bifid Mandibular Canal menurut Langlais dan
Nortje.25,28
Terdapat dua klasifikasi bifid mandibular canal yang digunakan yaitu
klasifikasi Langlais dan klasifikasi Nortje. Langlais dkk. menyatakan bifid kanalis
mandibularis berdasarkan lokasi anatomis dan bentuk rupanya.
Gambar 7. Klasifikasi bifid mandibular canal
menurut Langlais28
a. Tipe I: Bifid kanalis secara unilateral atau bilateral memanjang sampai daerah
molar tiga mandibula atau disekelilingnya;
b. Tipe II: Bifid kanalis secara unilateral atau bilateral bergabung pada daerah ramus
dan body mandibula;
c. Tipe III: Kombinasi tipe I dan II;
Universitas Sumatera Utara
20
d. Tipe IV: Dua kanalis yang berasal dari foramen mandibularis yang berbeda dan
bergabung menjadi satu yang lebih besar.
Nortje dkk. mengelompokkan bifid mandibular canal berdasarkan bentuk
bifurkasinya. Berikut merupakan tipe-tipenya:
a. Tipe I: Dua kanalis berasal dari satu foramen;
b. Tipe II: Satu kanalis atas yang pendek memanjang ke daerah molar dua atau molar
tiga;
c. Tipe III: Dua kanalis mandibularis yang sama dimensi berasal dari foramen yang
berbeda pada daerah ramus dan bergabung pada daerah molar;
d. Tipe IV: Satu kanalis suplemen terbentuk pada daerah retromolar pad dan
bergabung dengan kanalis utama pada daerah retromolar.
Gambar 8. Klasifikasi tipe-tipe bifid
mandibular canal menurut
Nortje25
2.5 Radiografi Dalam Mengenali Kanalis Mandibularis
Pemeriksaan radiologi sangat mendukung dalam mengenali sifat dari akar dan
jauh dekatnya dengan struktur sekitarnya, misalnya sinus maksilaris, atau kanalis
mandibularis. Gambaran radiografi kanalis mandibularis adalah radiolusen dengan
Universitas Sumatera Utara
21
batas linier radiopak tipis, tepi superior dan inferior terdiri dari tulang lamella yang
berhubungan langsung dengan kanalis. Kadang-kadang perbatasan terlihat hanya
sebagian atau tidak sama sekali. Lebar kanalis mandibularis mempunyai beberapa
variasi dari individu tetapi anterior biasanya agak konstan ke daerah molar ketiga.
Penjalaran kanalis ini jelas kelihatan dari foramen mandibularis hingga foramen
mentale. Jarang dapat dilihat gambaran kelanjutan kanalis mandibularis di anterior
yang menuju ke garis tengah pada radiograf.4,5,29,30
Gambar 9. Contoh radiograf kanalis mandibularis4
Dalam gambaran radiografi, sering terjadi kesalahan dalam menginterpretasi
kehadiran bifid mandibular canal. Beberapa kondisi merupakan penyebab terjadinya
bifid mandibular canal palsu yaitu pada mandibula, terdapat garis kortikal tipis yang
memberi gambaran palsuseperti bifid mandibular canal, ini disebabkan oleh jejak
dari nervus myohyloid pada permukaan internal mandibular, di mana nervus tersebut
bercabang dari nervus alveolaris inferior dan memanjang di dasar mulut. Selain itu,
gambaran osteokondensasi disebabkan oleh penempatan otot myohyloid pada garis
myohyloid dan berparalel dengan kanalis dental, kekeliruan kanalis mandibularis
dengan kanalis vaskular lingual, Myohyloid groove dan juga pola trabekula seperti
bentuk kanalis dan tidak mengandungi nervus atau vaskular.6
Universitas Sumatera Utara
22
A
B
Gambar 10.
(A) Radiografi intraoral periapikal pada 0o,20o dengan
metode vertical tube-shift dan hasil tracing
memperlihatkan kanal mandibula bergerak ke atas pada
posisi bukal terhadap apeks molar tiga. (B) Cone beam
computed tomography pada pasien yang sama
memperlihatkan kanal berada di bukal dari apeks molar
tiga1
Universitas Sumatera Utara
23
Pada penelitian radiografi periapikal teknik tube shift terdahulu, Arora dkk
(2015) menyatakan kanalis mandibularis dikatakan lebih ke bukal dari apikal molar
tiga apabila kanal bergerak keatas dibandingkan foto standar periapikal. Lingual
apabila kanal bergerak ke bawah dibandingkan foto periapikal standar, dan segaris
apabila tidak terjadi perubahan.1
Kanalis bifid tersebut dilihat paling sering pada gambaran panoramik dan
gambaran ConeBeam Computed Tomography (CBCT). Pasien dengan kanalis bifid,
beresiko lebih besarterhadap anestesi yang tidak memadai, kesulitan dengan operasi
rahang, termasuk implan, atau trauma.Gambaran radiografi kanalis mandibularis ini
akan memudahkan dokter gigi untuk mengetahui lokasi kanalis mandibularis dan
memberi informasi pada ahli bedah mulut dan maksilofasial untuk mencegah atau
meminimalkan kerusakan nervus alveolaris inferior pada waktu pembedahan rahang
ortognatik.3,24
Universitas Sumatera Utara
24
2.6 Kerangka Teori
Impaksi Molar Tiga
Kanalis Mandibularis
Posisi Impaksi
Posisi Kanal Terhadap Apeks
Molar Tiga
Radiografi Intraoral Periapikal
Tekknik Tube Shift
Universitas Sumatera Utara
25
2.7 Kerangka Konsep
Mahasiswa FKG USU yang
Mengalami Impaksi Molar
Tiga Mandibula
Teknik Tube Shift
Analisa Radiografi
Penentuan Posisi Kanalis
Mandibularis
Universitas Sumatera Utara