HIV - ETD UGM

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan penyebab Acquired
Immunodeficiency Syndrome atau AIDS (Ramaiah, 2008). Target dari HIV adalah
sistem kekebalan tubuh dan melemahkan sistem pertahanan terhadap infeksi.
Fungsi kekebalan tubuh biasanya diukur dengan jumlah CD4 (Anonim, 2013c).
Virus HIV tidak sama dengan virus-virus lainnya karena tubuh manusia tidak
dapat menghilangkan HIV, dengan kata lain orang yang terinfeksi HIV akan terus
memiliki HIV di dalam tubuhnya seumur hidup. Pengobatan untuk HIV biasanya
disebut terapi antiretroviral (ARV). Terapi ARV dapat memperpanjang hidup
banyak orang yang terinfeksi HIV dan mengurangi risiko menularkannya kepada
orang lain (Anonim, 2014a).
Permasalahan kesehatan masyarakat global akibat HIV terus menjadi hal
yang utama (Anonim, 2013c). Kasus HIV yang terjadi di Indonesia, berdasarkan
data statistik Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan (Ditjen PP dan PL) Kementerian Kesehatan R.I., pada tahun 2013
sejumlah 29.037 kasus dan kasus AIDS sejumlah 5.608 kasus. Kasus HIV dan
AIDS dari tahun 1987 sampai dengan Desember 2013, secara kumulatif terdapat
127.427 kasus HIV, 52.348 kasus AIDS, dan 9.585 meninggal akibat AIDS
(Anonim, 2014b).
1
2
Data yang ada menunjukkan bahwa secara global, jumlah orang yang
menerima terapi ARV meningkat tiga kali lipat selama lima tahun terakhir. Sejak
tahun 2005, peningkatan secara tajam pada jumlah orang yang menerima terapi
ARV telah terjadi di semua wilayah dunia, dengan pengecualian di Eropa Timur,
Asia Tengah, Timur Tengah, dan Afrika Utara. Pada Desember 2012,
diperkirakan 9,7 juta orang di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah
menerima terapi ARV (Anonim, 2013b).
Di Indonesia, 97.602 penduduk memenuhi syarat terapi ARV dan terdapat
73.774 penduduk yang masuk rumah sakit dengan terapi ARV. Terdapat 1.854
penduduk di Provinsi DIY yang memenuhi syarat terapi ARV dan 1.707
penduduk masuk rumah sakit dengan terapi ARV (Anonim, 2014b).
Terapi untuk penyakit HIV/AIDS ini sudah mulai berkembang. Kombinasi
obat ARV yang telah ada sejak tahun 1996 bekerja dengan memperlambat,
menghentikan, dan bahkan melawan proses dari HIV (Pinsky dan Douglas, 2009).
Meskipun belum mampu menyembuhkan penyakit dan menambah tantangan
dalam hal efek samping serta resistensi kronis terhadap obat, namun secara
dramatis terapi ARV menurunkan angka kematian dan kesakitan, meningkatkan
kualitas hidup orang dengan HIV/AIDS, dan meningkatkan harapan masyarakat.
Pada saat ini HIV dan AIDS telah diterima sebagai penyakit yang dapat
dikendalikan dan tidak lagi dianggap sebagai penyakit yang menakutkan karena
adanya terapi ARV (Anonim, 2011a). Oleh karena itu, untuk mendapatkan
manfaat-manfaat tersebut sebaiknya dilakukan pengobatan HIV lebih awal
(Anonim, 2013b).
3
Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) biasanya dilakukan
dengan kombinasi lebih dari dua obat agar terapi HIV/AIDS menjadi lebih efektif
(Highleyman, 2007). Efek samping ARV bervariasi pada tiap obat dan dari satu
orang dengan yang lain. Banyak orang yang mengalami efek samping jangka
pendek yang bersifat ringan dan sementara seperti anemia, diare, pusing, lelah,
sakit kepala, mual dan muntah, nyeri dan masalah pada syaraf, dan ruam (Anonim,
2009). Disamping itu juga ada yang mengalami efek samping yang lebih berat dan
menetap (Pinsky dan Douglas, 2009) seperti lipodistrofi, resistensi insulin,
kelainan lipid, penurunan kepadatan tulang, asidosis laktat (Anonim, 2009), dan
neuropati perifer (Anonim, 2007a).
Hasil penelitian menunjukkan bahwa regimen HAART yang paling sering
diresepkan merupakan kombinasi zidovudine, lamivudine dan nevirapine. Efek
samping dari HAART dilaporkan dialami oleh 52% dari pasien. Persentase pasien
harus mengubah regimen awal mereka karena adanya toksisitas obat yaitu 23,85%.
Mual (15,6%), vertigo (14,7%), penurunan hemoglobin (11,9%), ruam kulit/
alergi (9,2%) adalah efek samping utama yang pernah dilaporkan oleh pasien.
Selain beberapa efek samping seperti mual, vertigo dan lain-lain, penurunan
tingkat hemoglobin setelah terapi HAART juga terlihat (Sapkota dkk, 2012).
Efek samping yang dapat terjadi dari penggunaan ARV dapat
menyebabkan menurunnya kepatuhan pasien HIV/AIDS dalam melakukan terapi
sehingga outcome terapi yang dihasilkan tidak optimal. Hal inilah yang menjadi
dasar peneliti untuk melakukan penelitian mengenai jenis dan penatalaksanaan
4
efek samping ARV yang terjadi pada pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta periode 2009 – 2013.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang permasalahan, dapat dilakukan perumusan
masalah sebagai berikut:
1. Bagaimana gambaran penggunaan regimen ARV dan efek samping yang
terjadi dari terapi ARV pada pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta periode tahun 2009-2013?
2. Bagaimana penatalaksanaan efek samping dari terapi ARV dan keberhasilan
terapi efek samping pada pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
periode tahun 2009-2013?
C. Pentingnya Penelitian Dilakukan
Manfaat yang dapat diambil dari adanya penelitian ini yaitu:
1. Sebagai sumber informasi bagi para pasien HIV/AIDS, tenaga kesehatan,
maupun masyarakat luas mengenai efek samping yang dapat terjadi dari terapi
ARV.
2. Sebagai sumber informasi bagi para tenaga kesehatan dalam penanganan efek
samping yang dapat terjadi dari terapi ARV pada pasien HIV/AIDS.
3. Sebagai data pembanding maupun sumber pustaka untuk penelitian
selanjutnya.
5
D. Tujuan
Tujuan dari penelitian ini antara lain:
1. Mengetahui gambaran penggunaan regimen ARV dan jenis efek samping yang
terjadi dari terapi ARV pada pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta periode tahun 2009-2013.
2. Mengetahui penatalaksanaan efek samping dari terapi ARV dan keberhasilan
terapi efek samping pada pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
periode tahun 2009-2013.
E. Tinjauan Pustaka
1. Penyakit HIV/AIDS
a. Definisi
Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) adalah suatu respon
penyakit yang merusak kemampuan seseorang dalam melawan penyakit dan tubuh
lebih mudah diserang oleh infeksi biasa yang tidak berbahaya (Pinsky dan
Douglas, 2009). Human Immunodeficiency Virus (HIV) menjadi penyebab
terjadinya AIDS yang merupakan stadium akhir dari infeksi. Virus ini
menginfeksi beberapa jenis sel darah putih, terutama sel CD4 (juga disebut
sebagai sel pembantu/helper cell atau sel T4) dan monosit/makrofag. Sel CD4 dan
makrofag keduanya memiliki fungsi penting dalam sistem kekebalan tubuh
(Pinsky dan Douglas, 2009). Ketika virus menghancurkan dan merusak fungsi selsel kekebalan tubuh, orang yang terinfeksi akan mengalami defisiensi imun secara
bertahap (Anonim, 2013c).
6
b. Epidemiologi
Para peneliti mengidentifikasi jenis simpanse di Afrika Barat sebagai
sumber dari infeksi HIV pada manusia. Mereka percaya bahwa immunodeficiency
virus versi simpanse tersebut (disebut Simian Immunodeficiency Virus atau SIV)
ditularkan pada manusia dan bermutasi menjadi HIV saat manusia memburu
simpanse ini dan melakukan kontak dengan darah simpanse yang terinfeksi. Studi
menunjukkan bahwa HIV diperkirakan berpindah dari simpanse kepada manusia
pada akhir tahun 1800-an. Selama bertahun-tahun, virus tersebut perlahan-lahan
menyebar di Afrika hingga belahan dunia yang lain (Anonim, 2014a).
Sejak tahun 1981, AIDS ditemukan pada lima orang pria homoseksual di
Los Angeles, Amerika Serikat (Sepkowitz, 2001). Tahun 2001 secara global,
diestimasikan 30 juta orang yang hidup dengan HIV, terdapat 3,4 juta orang baru
yang terinfeksi HIV, dan 1,9 juta orang yang meninggal akibat AIDS. Pada tahun
2012, kasus HIV/AIDS mengalami peningkatan. Estimasi orang yang hidup
dengan HIV 35,3 juta orang, terdapat 2,3 juta orang baru terinfeksi HIV, dan 1,6
juta orang meninggal akibat AIDS (Anonim, 2013b).
Berdasarkan laporan terakhir, sejak pertama kali ditemukan di tahun 1987
sampai dengan Desember 2013, kasus HIV/AIDS tersebar di 368 (72%) dari 497
kabupaten/kota di seluruh provinsi di Indonesia dari tahun 1987 hingga Desember
2013. Provinsi pertama kali ditemukan adanya kasus HIV-AIDS adalah Provinsi
Bali (1987), sedangkan yang terakhir melaporkan adanya kasus HIV adalah
Provinsi Sulawesi Barat pada tahun 2011. Jumlah kasus HIV yang dilaporkan 1
Januari hingga 31 Desember 2013 terdapat 29.037 orang dan dari jumlah tersebut,
7
terdapat 5.608 orang menderita AIDS. Secara kumulatif, kasus HIV dari pertama
kali dilaporkan terjadi (1 April 1987) hingga Desember 2013 adalah 127.427
kasus dan 52.348 kasus AIDS. Dari jumlah tersebut, terdapat 9.585 kasus
kematian akibat AIDS (Anonim, 2014c).
Berdasarkan data statistik, jumlah kumulatif kasus HIV di Yogyakarta
dilapor sampai Desember 2013 adalah 2.179 kasus dengan 916 diantaranya
merupakan kasus AIDS, sedangkan prevalensi kasus AIDS per 100.000 penduduk
di Yogyakarta yaitu 26,49% (Anonim, 2014d).
140000
127,427
120000
100000
98,390
80000
76,879
60000
0
Series 3
55,848
34,257
24,464
21,591
14,102
40000
20000
HIV
859
859
8,054
7,195 6,048 10,362 9,793
Kumulatif
29,037
21,031
21,511
s.d. 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
2005
Gambar 1. Jumlah Kasus HIV dan Kumulatif di Indonesia yang Dilaporkan
per Tahun hingga Desember 2013 (Anonim, 2014b)
8
60,000
52,348
50,000
46,740
40,000
38,130
30,844
30,000
23,977
20,000
10,000
17,991
12,996
8,610
5,003 8,534
5,986 6,867 7,286
5,608
4,995
4,462
5,003
3,531
AIDS
Series 3
Kumulatif
0
s.d. 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
2005
Gambar 2. Jumlah Kasus AIDS dan Kumulatif di Indonesia yang Dilaporkan
per Tahun hingga Desember 2013 (Anonim, 2014b)
c. Etiologi
Pada dasarnya, AIDS adalah kumpulan gejala penyakit yang timbul akibat
menurunnya kekebalan tubuh, disebabkan oleh HIV (Sepkowitz, 2001). Seseorang
yang terinfeksi HIV disebut sebagai positif HIV (HIV+). Seorang HIV+ bisa
asimptomatik, yang berarti dia tidak memiliki gejala apapun akibat terinfeksi
(Stolley dan Glass, 2009). Pada tahun 1983, Luc Montagnier dari Pasteur Institute
dan partnernya, Jean-Claude Cherman mengisolasi HIV dari pasien limfadenopati
(Gallo, 2002).
Virus HIV termasuk ke dalam family lentivirus (Volberding dkk, 2012).
Masa inkubasi (awal terpapar hingga timbul gejala) dari lentivirus cukup lama,
minimal 6 bulan sampai lebih dari 7 tahun (McManus, 2010). Virus HIV memiliki
dua tipe lapisan lemak: Glikoprotein-120 (GP-120) dan GP-41. Peran GP-120
yaitu membantu virus untuk melekat pada sel dan menyerangnya, sedangkan GP-
9
41 memiliki peran saat virus telah siap untuk menyerang sel. Di bawah lapisan
lemak yang mengandung glikoprotein tadi, terdapat dua lapisan protein yang
disebut P-24 dan P-17. Protein yang berada di dalam kulit dan dicurigai dalam
memproduksi lapisan permukaan HIV adalah P-17, sedangkan P-24 merupakan
protein inti dan mengelilingi RNA untai ganda (Ramaiah, 2008).
Ada dua tipe HIV yang telah diketahui, yaitu HIV-1 dan HIV-2 (Gilbert
dkk, 2003). Sebagian besar infeksi HIV di dunia disebabkan oleh HIV-1 karena
spesies virus ini lebih virulen, lebih mudah menular dibandingkan HIV-2 dan
menjadi penyebab utama infeksi HIV secara global. Sedangkan, HIV-2
kebanyakan masih terkurung di Afrika barat. Semakin rendah infektivitas HIV-2
dibandingkan HIV-1 menyiratkan bahwa lebih sedikit dari mereka yang terkena
HIV-2 (Reeves dan Doms, 2002).
Virus HIV menginfeksi sel-sel vital pada sistem imun manusia, seperti sel
T helper (sel T CD4+), makrofag, dan sel dendritik (Cunningham dkk, 2010). Sel
T CD4+ memiliki beberapa fungsi, mulai dari aktivasi sel-sel sistem kekebalan
tubuh bawaan, B-limfosit, sel T sitotoksik serta sel-sel non-imun, dan juga
berperan penting dalam penekanan reaksi kekebalan tubuh (Luckheeram dkk,
2012). Infeksi HIV menyebabkan rendahnya tingkat sel T CD4+ melalui beberapa
mekanisme termasuk apoptosis sel yang tidak terinfeksi (Garg dkk, 2012), lisis
pada sel T CD4+, dan kematian sel selama replikasi virus dan produksi virion
(Kumar, 2012).
10
Gambar 3. Siklus Replikasi HIV (Anonim, 2013g)
HIV hanya dapat melakukan replikasi dengan memanfaatkan sel inangnya.
Siklus replikasi HIV dari awal masuk ke dalam sel tubuh hingga menyebar ke
seluruh tubuh melalui 7 tahapan, yaitu (Anonim, 2006):
1) Sel-sel target mengenali dan mengikat HIV
a) HIV berfusi (melebur) dan memasuki sel target
b) Glikoprotein-41 (gp 41) membran HIV merupakan mediator proses fusi
c) RNA virus masuk ke dalam sitoplasma
11
d) Proses dimulai ketika gp 120 HIV berinteraksi dengan CD4 dan koreseptor
2) RNA HIV mengalami transkripsi terbalik menjadi DNA dengan bantuan
enzim reverse transcriptase
3) HIV DNA berpenetrasi ke dalam membran inti sel target
4) DNA virus berintegrasi ke dalam genom sel target dengan bantuan enzim
integrase
5) Ekspresi gen-gen virus
6) Pembentukan partikel-partikel virus pada membran plasma dengan bantuan
enzim protease
7) Virus-virus yang infeksius dilepas dari sel, yang disebut virion.
Sebagian besar orang yang terinfeksi HIV akan berkembang menjadi
AIDS dalam kurun waktu 10 hingga 15 tahun sejak awal terinfeksi jika tidak
dilakukan pengobatan (Pinsky dan Douglas, 2009).
d. Transmisi
Penelitian menyimpulkan bahwa HIV bukan virus yang menyebar lewat
udara seperti virus influenza, yang berarti seseorang tidak akan terinfeksi HIV,
contohnya, dengan duduk disamping seseorang yang positif HIV, menyentuh,
memeluk, atau berjabatan tangan (Stolley dan Glass, 2009). HIV diketahui
menular melalui (Pinsky dan Douglas, 2009):
1) Kontak cairan seksual atau darah dengan membran mukosa
12
HIV tidak dapat masuk ke dalam kulit yang tertutup. HIV dapat masuk ke
dalam tubuh melalui membran mukosa yang melapisi vagina, rectum, uretra,
maupun mulut. Adanya kerusakan pada membran mukosa dapat meningkatkan
resiko penularan HIV.
2) Injeksi darah yang terinfeksi
HIV dapat ditularkan melalui injeksi intravena, intramuscular, atau subkutan
darah yang terinfeksi. Penularan dari darah ke darah dapat terjadi dengan cara:
a) Penggunaan jarum suntik secara bergantian.
b) Transfusi darah dan produk darah yang terkontaminasi.
3) Transmisi vertikal atau perinatal (ibu ke janin)
HIV dapat ditularkan dari ibu yang terinfeksi ke janinnya selama masa
kehamilan dan selama melahirkan. Terapi ARV yang digunakan di waktu
yang tepat selama kehamilan dapat mengurangi resiko penularan dari ibu ke
janin. Selain itu, dengan menggunakan metode-metode tertentu saat
melahirkan (seperti bedah caesar) dapat mengurangi penularan. HIV juga
dapat ditularkan melalui ASI sehingga menghindari pemberian ASI pada bayi
dapat mengurangi transmisi vertikal.
e. Diagnosis
Seseorang dikatakan terinfeksi HIV jika melakukan tes menggunakan
reagen tes cepat atau dengan ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay).
Pemeriksaan pertama (A1) harus digunakan tes dengan sensitifitas yang tinggi
13
(>99%), sedang untuk pemeriksaan selanjutnya (A2 dan A3) menggunakan tes
dengan spesifitas tinggi (≥99%) (Anonim, 2011a).
Tabel I. Interpretasi dan Tindak Lanjut Hasil Tes A1 (Anonim, 2011 a)
Hasil
Interpretasi
Tindak Lanjut
a. Bila yakin tidak ada faktor risiko dan atau
perilaku berisiko dilakukan LEBIH DARI
tiga bulan sebelumnya maka pasien diberi
A1 (-)
konseling cara menjaga tetap negatif
atau
Non-reaktif
b. Bila belum yakin ada tidaknya faktor risiko
A1 (-) A2 (-) A3(-)
dan atau perilaku berisiko dilakukan
DALAM tiga bulan terakhir maka dianjurkan
untuk TES ULANG dalam 1 bulan
A1 (+) A2 (+) A3 (Ulang tes dalam 1 bulan
)
Konseling cara menjaga agar tetap negatif ke
atau
Intermediate
depannya
A1 (+) A2 (-) A3 ()
A1 (+) A2 (+) A3
Reaktif atau
Lakukan konseling hasil tes positif dan rujuk
(+)
Positif
untuk mendapatkan paket layanan PDP
Tes yang paling banyak digunakan untuk memastikan adanya infeksi HIV
adalah Western Blot test. Tes ini juga mendeteksi antibodi terhadap HIV. Pada
Western Blot test dikatakan positif jika hasil tes menunjukkan reaksi terhadap
antigen sekurang-kurangnya dua dari komponen virus berikut ini: P-24, GP-41,
dan GP-160. Hasil tes negatif jika tidak ada indikasi antibodi dari komponenkomponen virus yang telah disebutkan di atas. Jika terdapat reaksi pada satu atau
lebih antigen saja, atau jika terjadi reaksi yang lemah, maka hasil tes diragukan
(Ramaiah, 2008).
Dari segala jenis tes yang ada, tes yang paling bagus dan reliabel adalah
dengan tes darah. Ada dua jenis tes darah yang paling penting, yaitu tes jumlah
CD4 (helper count, T helper count) dan viral load plasma HIV (tes viral load)
(Conway, 2011a):
14
1) Tes Jumlah CD4
Jumlah CD4 pada orang normal tanpa terinfeksi HIV biasanya antara 500
sampai 1.600. Sebagian besar para ahli setuju bahwa saat jumlah CD4
dibawah 350, akan berisiko besar
terhadap berkembangnya penyakit
berbahaya (Goldman, 2009).
Tabel II. Penjelasan Jumlah CD4 (Goldman, 2009)
500 - 1,660
Healthy
350 - 500
Borderline Low
200 - 350
Low
0 - 200
Extremely Dangerous
2) Tes Viral Load
Tes viral load yang memberikan perkiraan berapa banyak HIV yang beredar
dalam darah. Setelah pengobatan HIV dimulai, tes ini adalah ukuran yang baik
untuk mengetahui seberapa baik obat HIV yang digunakan bekerja. Tes viral
load mengukur jumlah HIV dalam jumlah kecil (mililiter, atau mL) darah. Tes
viral load sekarang dapat mendeteksi sedikitnya 50 kopi HIV per mililiter
darah. Ketika tes viral load menunjukkan bahwa terdapat kurang dari 50 kopi /
mL HIV, dokter akan memberitahu bahwa viral load berada "di bawah batas
deteksi," atau "tidak terdeteksi", yang berarti bahwa tidak ada HIV di dalam
tubuh (Goldman, 2009).
f. Stadium klinis
Penyakit HIV seperti yang telah diketahui, bersifat progresif. Jika
terinfeksi dan tidak dilakukan pengobatan, HIV akan berakibat fatal karena
akhirnya akan menguasai sistem kekebalan tubuh dan menjadi AIDS.
15
Tahapan yang terjadi seperti berikut (Anonim, 2009):
1) Transmisi virus
Virus memasuki tubuh melalui membran mukosa atau pembuluh darah dan
dibawa ke jaringan limfoid lokal (Pinsky dan Douglas, 2009).
2) Infeksi akut
Periode ini juga biasa disebut infeksi HIV primer (Pinsky dan Douglas,
2009) dan terjadi dalam waktu 2 – 4 minggu setelah terinfeksi HIV. Gejala
yang muncul hampir sama seperti flu dan biasanya berakhir setelah 1 hingga 2
minggu. Gejalanya meliputi demam, kelenjar membengkak, sakit tenggorokan,
ruam samar, koreng pada mulut dan terkadang di sekitar anus, penurunan berat
badan, dan nyeri otot atau sendi (Pinsky dan Douglas, 2009).
Selama periode infeksi ini, sejumlah besar virus sedang diproduksi di
dalam tubuh. Virus ini menggunakan sel CD4 untuk bereplikasi dan
menghancurkan sel CD4 tersebut. Akibatnya, viral load meningkat (Pinsky
dan Douglas, 2009) dan jumlah CD4 berkurang drastis pada 2 hingga 3 bulan
pertama terinfeksi HIV. Akhirnya, respon imun akan memulai untuk
menurunkan viral load ini hingga mencapai level yang disebut viral set point
yang merupakan tingkat virus saat relatif stabil di dalam tubuh. Pada titik ini,
jumlah CD4 mulai meningkat, tapi kemungkinan tidak dapat kembali pada
level pra-infeksi.
Sebagian besar orang memiliki hasil positif pada tes antibodi sekitar 3
minggu setelah terinfeksi. Namun, cara untuk mendiagnosis infeksi akut yaitu
melakukan tes viral load dengan tes antibodi dan terkadang dengan tes antigen
16
p24. Pada periode infeksi akut ini, tes antibodi mungkin menunjukkan hasil
yang negatif ketika viral load sangat tinggi (Pinsky dan Douglas, 2009).
3) Latensi klinis
Terkadang periode ini disebut juga infeksi HIV asimptomatik (tanpa gejala)
atau infeksi HIV kronis. Meskipun tanpa gejala, selama fase ini HIV semakin
berkembang. Periode ini dapat bertahan hingga 8 tahun atau lebih dan dapat
menularkan HIV kepada orang lain. Menjelang pertengahan hingga akhir
periode ini, viral load mulai meningkat dan jumlah CD4 mulai menurun.
4) Infeksi HIV simptomatik
Setelah beberapa tahun, berbagai jenis gejala klinis akan muncul, biasanya
berkaitan dengan kelainan kulit dan pencernaan. Viral load terus meningkat
dan jumlah CD4 menunjukkan penurunan yang tajam sekitar 1,5 hingga 2
tahun sebelum berkembang menjadi AIDS (Pinsky dan Douglas, 2009).
Gambar 4. Stadium Klinis Infeksi HIV (Kasenga, 2011)
17
Tabel III. Stadium Klinis Infeksi HIV (Anonim, 2011 a)
Stadium 1
Tidak ada gejala
Limfadenopati Generalisata Persisten
Stadium 2
3. Penurunan berat badan bersifat sedang yang tak diketahui penyebabnya (<10%
dari perkiraan berat badan atau berat badan sebelumnya)
4. Infeksi saluran pernapasan yang berulang (sinusitis, tonsillitis, otitis media,
faringitis)
5. Herpes zoster
6. Keilitis angularis
7. Ulkus mulut yang berulang
8. Ruam kulit berupa papel yang gatal (Papular pruritic eruption)
9. Dermatitis seboroik
10. Infeksi jamur pada kuku
Stadium 3
11. Penurunan berat badan bersifat berat yang tak diketahui penyebabnya (<10%
dari perkiraan berat badan atau berat badan sebelumnya)
12. Diare kronis yang tak diketahui penyebabnya selama lebih dari 1 bulan
13. Demam menetap yang tak diketahui penyebabnya
14. Kandidiasis pada mulut yang menetap
15. Oral hairy leukoplakia
16. Tuberkulosis paru
17. Infeksi bakteri yang berat (contoh: pneumonia, empiema, meningitis,
piomiositis, infeksi tulang atau sendi, bakteraemia, penyakit inflamasi panggul
yang berat)
18. Stomatitis nekrotikans ulserative akut, gingivitis atau periodontitis
19. Anemi yang tak diketahui penyebabnya (<8 g/dl), netropeni (<0,5 x 109/l)
dan/atau trombositopeni kronis (<50 x 10 9/l)
Stadium 4
30. Pneumonia Kriptokokus
20. Sindrom wasting HIV
ekstrapulmoner, termasuk meningitis
21. Pneumonia Pneumocystis jiroveci
31. Infeksi mycobacteria non tuberculosis
22. Pneumonia bakteri berat yang
yang menyebar
berulang
32. Leukoencephalopathy multifoca
23. Infeksi herpes simplex kronis
progresif
(orolabial, genital, atau anorektal
33. Cyrptosporidiosis kronis
selama lebih dari 1 bulan atau visceral
34. Isosporiasis kronis
di bagian manapun)
35. Mikosis diseminata (histoplasmosis,
24. Kandidiasis esophageal (atau
coccidiomycosis)
kandidiasis trakea, bronkus atau paru)
36. Septikemi yang berulang (termasuk
25. Tuberkulosis ekstra paru
Salmonella non-tifoid)
26. Sarkoma Kaposi
37. Limfoma (serebral atau Sel B non27. Penyakit Cytomegalovirus (retinitis
Hodgkin)
atau infeksi organ lain, tidak termasuk
38. Karsinoma serviks invasif
hati, limpa dan kelenjar getah bening)
39. Leishmaniasis diseminata atipikal
28. Toksoplasmosis di sistem saraf pusat
40. Nefropati atau kardiomiopati terkait
29. Ensefalopati HIV*
HIV yang simtomatis
Keterangan:
*Ensefalopati HIV: Gangguan kognitif dan/atau disfungsi motorik yang mengganggu
aktivitas hidup sehari-hari dan bertambah buruk dalam beberapa minggu atau bulan yang
tidak disertai oleh penyakit penyerta lain selain HIV.
1.
2.
18
5) AIDS
Bila jumlah CD4 mulai menurun hingga dibawah 200 sel/mm3 darah,
diagnosis AIDS sudah dapat ditegakkan (jumlah CD4 normal antara 500 dan
1.600 sel/mm3). Tahap ini adalah tahap infeksi yang terjadi ketika sistem
kekebalan tubuh rusak parah dan rentan terhadap infeksi oportunistik. Tanpa
pengobatan, orang yang didiagnosis dengan AIDS biasanya bertahan sekitar 3
tahun. Setelah seseorang memiliki infeksi oportunistik yang berbahaya,
harapan hidup akan menjadi sekitar 1 tahun.
Tabel IV. Gejala dan Tanda Klinis yang Patut Diduga Infeksi HIV (Anonim, 2011a)
Keadaan Umum
a. Kehilangan berat badan >10% dari berat badan dasar
b. Demam (terus menerus atau intermiten, temperature oral >37,5˚C) yang lebih
dari satu bulan
c. Diare (terus menerus atau intermiten) yang lebih dari satu bulan
d. Limfadenopati meluas
Kulit
PPE* dan kulit kering yang luas* merupakan dugaan kuat infeksi HIV.
Beberapa kelainan seperti kutil genital (genital warts), folikulitis dan psoriasis
sering terjadi pada ODHA tapi tidak selalu terkait dengan HIV
Infeksi
a. Kandidiasis oral*
Infeksi
b. Dermatitis seboroik*
jamur
c. Kandidiasis vagina berulang
Infeksi viral a. Herpes zoster (berulang atau melibatkan lebih dari satu
dermatom)*
b. Herpes genital (berulang)
c. Moluskum kontagiosum
d. Kondiloma
Gangguan a. Batuk lebih dari satu bulan
pernapasan b. Sesak napas
c. Tuberkulosis
d. Pneumonia berulang
e. Sinusitis kronis atau berulang
a. Nyeri kepala yang semakin parah (terus menerus dan tidak jelas
Gejala
penyebabnya)
neurologis
b. Kejang demam
c. Menurunnya fungsi kognitif
*Keadaan tersebut merupakan dugaan kuat terhadap infeksi HIV
19
2. Terapi Antiretroviral
a. Prinsip terapi
Obat ARV mencegah virus bereplikasi dan dengan demikian akan
memperlambat perkembangan penyakit (Conway, 2011b). Jika virus dapat
dikontrol dengan terapi ARV, sistem imun dapat berfungsi dengan baik dan
infeksi oportunistik tidak akan berkembang (Pinsky dan Douglas, 2009). Namun,
HIV biasanya menjadi resisten terhadap obat ARV ketika mereka digunakan
sendiri setelah beberapa hari sampai beberapa tahun, tergantung pada jenis obat
dan individu. Pengobatan menjadi paling efektif bila setidaknya 2 dari obat
tersebut diberikan dalam bentuk kombinasi (Conway, 2011b). Penggunaan
kombinasi ARV diperlukan untuk menekan replikasi HIV dan mencegah virus
menjadi resisten terhadap obat (Pinsky dan Douglas, 2009).
Dengan demikian, tujuan utama dari ARV untuk (Anonim, 2012a):
1) Mengurangi morbiditas terkait HIV dan memperpanjang durasi dan kualitas
hidup.
2) Mengembalikan dan menjaga fungsi imunologi.
3) Mengoptimalkan penekanan viral load HIV plasma.
4) Mencegah penularan HIV.
b. Pengetahuan dasar penggunaan antiretroviral
Beberapa hal khusus yang harus diperhatikan dalam penggunaan ARV
adalah sebagai berikut (Anonim, 2006):
20
1) Replikasi HIV sangat cepat dan terus menerus sejak awal infeksi, sedikitnya
terbentuk sepuluh milyar virus setiap hari, namun karena waktu paruh (half
life) virus bebas (virion) sangat singkat, maka sebagian besar virus akan mati.
Walau ada replikasi yang cepat, sebagian pasien merasa tetap sehat tanpa
terapi ARV selama kekebalan tubuhnya masih berfungsi dengan baik.
2) Replikasi yang terus menerus mengakibatkan kerusakan sistem kekebalan
tubuh semakin berat, sehingga semakin rentan terhadap infeksi oportunistik
(IO), kanker, penyakit saraf, kehilangan berat badan secara nyata (wasting)
dan berakhir dengan kematian.
3) Viral load menunjukkan tingginya replikasi HIV sehingga penurunan CD4
menunjukkan kerusakan sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh HIV.
4) Nilai viral load menggambarkan progresivitas penyakit dan risiko kematian.
Pemeriksaan secara berkala jumlah CD4 dan viral load (jika memungkinkan)
dapat menentukan progresivitas penyakit dan mengetahui syarat yang tepat
untuk memulai atau mengubah regimen terapi ARV.
5) Tingkat progresivitas penyakit pada orang dengan HIV/AIDS (ODHA) dapat
berbeda-beda. Keputusan pengobatan harus berdasarkan pertimbangan
individual dengan memperhatikan gejala klinik, hitung limfosit total dan bila
memungkinkan jumlah CD4.
6) Terapi kombinasi ARV dapat menekan replikasi HIV hingga di bawah tingkat
yang tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan yang peka (PCR). Penekanan
virus secara efektif ini mencegah timbulnya virus yang resisten terhadap obat
21
dan memperlambat progresivitas penyakit. Jadi tujuan terapi adalah menekan
perkembangan virus secara maksimal.
7) Cara paling efektif untuk menekan replikasi HIV secara terus menerus adalah
memulai pengobatan dengan kombinasi ARV yang efektif. Semua obat yang
dipakai harus dimulai pada saat yang bersamaan pada pasien yang baru. Pada
pasien yang tidak pernah diterapi, tidak boleh menggunakan obat yang
memiliki resistensi silang dengan obat yang pernah dipakai.
8) Terapi kombinasi ARV harus menggunakan dosis dan jadwal yang tepat.
9) Prinsip pemberian ART diperlakukan sama pada anak maupun dewasa,
walaupun pengobatan pada anak perlu perhatian khusus.
10) Walaupun viral load tidak terdeteksi, ODHA yang mendapat ART harus tetap
dianggap menular. Mereka harus dikonseling agar menghindari seks yang
tidak aman, atau penggunaan NAPZA suntik yang dapat menularkan HIV atau
patogen menular lain.
11) Untuk menghindari timbulnya resistensi, ART harus dipakai terus menerus
dengan kepatuhan (adherence) yang sangat tinggi, walaupun sering dijumpai
efek samping ringan.
12) Pemberian ART harus dipersiapkan secara baik dan matang dan harus
digunakan seumur hidup.
13) Disamping ART, maka infeksi oportunistik harus pula mendapat perhatian dan
harus diobati.
22
c. Indikasi terapi
Pedoman Amerika Serikat merekomendasikan bahwa pengobatan HIV
dimulai jika jumlah CD4 antara 350 dan 500 atau jika memiliki infeksi
oportunistik. Tetapi banyak ahli percaya bahwa penderita HIV dapat melakukan
pengobatan lebih awal (Goldman, 2009). Tabel V menunjukkan saat memulai
terapi ARV yang direkomendasikan oleh Ditjen PP dan PL pada pasien
HIV/AIDS.
Tabel V. Saat Memulai Terapi pada ODHA Dewasa (Anonim, 2011a)
Target Populasi
Stadium Klinis
Jumlah sel CD4
Rekomendasi
ODHA* dewasa
Stadium klinis 1
> 350 sel/mm3
Belum mulai terapi.
dan 2
Monitor gejala klinis
dan jumlah sel CD4
setiap 6-12 bulan
< 350 sel/mm3
Mulai terapi
Stadium klinis 3
Berapapun jumlah
Mulai terapi
dan 4
sel CD4
Pasien dengan koApapun Stadium Berapapun jumlah
Mulai terapi
infeksi TB**
klinis
sel CD4
Pasien dengan koApapun Stadium Berapapun jumlah
Mulai terapi
infeksi Hepatitis B
klinis
sel CD4
Kronik Aktif
Ibu Hamil
Apapun Stadium Berapapun jumlah
Mulai terapi
klinis
sel CD4
Keterangan:
*ODHA: Orang Dengan HIV/AIDS
**TB: Tuberkulosis (TBC)
Berdasarkan Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi
Antiretoviral pada Orang Dewasa (Anonim, 2011a), untuk ODHA yang akan
memulai terapi ARV dalam keadaan jumlah CD4 dibawah 200 sel/mm3 maka
dianjurkan untuk memberikan kotrimoksazol (1x960 mg sebagai pencegahan
infeksi oportunistik) 2 minggu sebelum terapi ARV. Hal ini dimaksudkan untuk:
1) Mengkaji kepatuhan pasien untuk minum obat.
23
2) Menyingkirkan
kemungkinan
efek
samping
tumpang
tindih
antara
kotrimoksasol dan obat ARV, mengingat bahwa banyak obat ARV
mempunyai efek samping yang sama dengan efek samping kotrimoksasol.
Selain itu, kotrimoksazol juga diberikan pada ODHA yang bergejala (stadium
klinis 2, 3, atau 4) termasuk perempuan hamil dan menyusui.
d. Jenis dan mekanisme antiretroviral
Antiretroviral dibagi dalam beberapa kelas, yaitu (Princeton, 2003):
1) Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI), menghambat replikasi
(penggandaan) HIV dengan menghalang enzim reverse transcriptase. Enzim
ini mengubah bahan genetik (RNA) HIV menjadi DNA. NRTI atau analog
nukleosida meniru bahan yang dipakai oleh reverse transcriptase untuk
membuat DNA sehingga DNA yang dibuat menjadi cacat dan tidak dapat
dipadukan dalam DNA sel induk (Anonim, 2011b). Obat yang masuk dalam
kelas ini antara lain zidovudine (AZT), didanosine (ddl), zalcitabine (ddC),
stavudine (d4T), lamivudine (3TC), abacavir (ABC).
2) Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI), menghambat
sintesis DNA virus dengan cara berikatan kepada sebuah saku non substrat
hidrofobik spesifik dari trancriptase HIV-1. Bagian perlekatan ini berbeda
dengan sisi perlekatan NRTI tapi tetap menghambat replikasi virus. Sisi
perlekatan NNRTI berada dekat dengan sisi katalitis reverse transcriptase;
ikatan alosterik menginaktifasi reverse transcriptase HIV-1 dengan merubah
24
bentuk penyesuaiannya (Max dan Sherer, 2000). Obat yang masuk dalam
kelas ini antara lain nevirapine (NVP), delavirdine (DLV), efavirenz (EFV).
3) Protease Inhibitors (PI), berikatan secara reversible dengan enzim protease
yang mengkatalisis pembentukan protein yang dibutuhkan untuk proses akhir
pematangan virus. Akibatnya virus yang terbentuk tidak masuk dan tidak
mampu menginfeksi sel lain (Anonim, 2006). Obat yang masuk dalam kelas
ini antara lain saquinavir (SQV), ritonavir (RTV), indinavir (IDV), nelfinavir
(NFV), amprenavir (APV), lopinavir + ritonavir (LPV/r).
Tiga golongan diatas merupakan obat yang lama digunakan. Ada tiga
golongan obat yang merupakan agen tambahan, yaitu (McNicholl, 2012):
1) Fussion Inhibitors, bekerja dengan cara berikatan dengan subunit GP-41
selubung glikoprotein virus sehingga fusi virus ke target sel dihambat. Contoh
obat golongan ini adalah envuvirtid (T-20) (Anonim, 2006).
2) Chemokine Coreceptor Antagonist
Contoh obat golongan ini yaitu maraviroc.
3) Integrase Inhibitors
Contoh obat golongan ini yaitu raltegravir dan elvitegravir.
4) Pharmacokinetic Enhancers
Obat ini sedang dikembangkan sebagai pendorong protease inhibitor
(elvitegravir). Contoh obat ini adalah cobicistat (Coffey, 2010).
25
e. Terapi antiretroviral lini pertama
Umumnya, jika seseorang belum pernah diterapi menggunakan ARV,
direkomendasikan memulai terapi kombinasi yang terdiri dari 3 obat. Ada 2
pilihan kombinasi, yaitu (Pinsky dan Douglas, 2009):
1) Dua NRTI dan satu PI (tetapi kombinasi stavudine dengan zidovudine tidak
dianjurkan). Kombinasi tersebut tidak dianjurkan karena dapat menurunkan
jumlah sel CD4 dan aktivitas dari stavudine (Havlir dkk, 2000).
2) Dua NRTI dan satu NNRTI.
Berdasarkan Departemen Kesehatan RI (2011), anjuran pemilihan obat ARV
lini pertama adalah 2 NRTI + 1 NNRTI seperti yang tertera pada Tabel VI.
Tabel VI. Anjuran Pemilihan Obat ARV Lini Pertama (Anonim, 2011 a)
(Zidovudine + Lamivudine +
ATAU
AZT + 3TC + NVP
Nevirapine)
(Zidovudine + Lamivudine +
ATAU
AZT + 3TC + EFV
Efavirenz)
(Tenofovir + Lamivudine (atau
ATAU
TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
Emtricitabine) + Nevirapine)
(Tenofovir + Lamivudine (atau
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
Emtricitabine) + Efavirenz
Penggunaan obat ARV pada setiap pasien HIV/AIDS tidak sama sehingga
terdapat kombinasi terapi ARV yang direkomendasikan untuk populasi tertentu
yang tercantum pada Tabel VII.
Pada wanita hamil, obat ARV yang tidak dianjurkan adalah EFV karena
memiliki efek teratogenik dan menurut Food and Drug Administration (FDA)
masuk dalam kategori D yang berarti ada bukti positif terjadinya risiko pada janin
manusia berdasarkan data penelitian, pemasaran, atau studi pada manusia, tetapi
adanya potensi keuntungan dapat menjamin penggunaan obat meskipun potensi
26
berisiko. Nevirapine dan tenofovir masuk ke dalam kategori B yang berarti studi
pada hewan tidak menunjukkan risiko pada janin, namun penelitian pada ibu
hamil belum dilakukan. Zidovudine, lamivudine, dan stavudine masuk ke dalam
kategori C yang berarti studi pada hewan telah menunjukkan efek buruk pada
janin dan tidak ada studi yang memadai pada manusia, tetapi potensi keuntungan
dapat menjamin penggunaan obat meskipun potensi berisiko (Jose, 2014).
Tabel VII. Paduan Lini Pertama yang Direkomendasikan pada Orang Dewasa yang Belum
Pernah Mendapat Terapi ARV (Treatment-naïve) (Anonim, 2011a)
Pilihan yang
Populasi Target
Catatan
direkomendasikan
Dewasa dan anak
AZT atau TDF + 3TC
Merupakan pilihan paduan yang
(atau FTC) + EFV atau
sesuai untuk sebagian besar pasien
NVP
Gunakan FDC jika tersedia
Perempuan hamil
AZT + 3TC + EFV atau
NVP
Ko-infeksi
HIV/TB
AZT atau TDF + 3TC
(FTC) + EFV
Ko-infeksi
HIV/Hepatitis B
kronik aktif
TDF + 3TC (FTC) +
EFV atau NVP
Tidak boleh menggunakan EFV
pada trimester pertama
TDF bisa merupakan pilihan
Mulai terapi ARV segera setelah
terapi TB dapat ditoleransi (antara
2 minggu hingga 8 minggu)
Gunakan NVP atau triple NRTI
bila EFV tidak dapat digunakan
Pertimbangkan pemeriksaan
HBsAg terutama bila TDF
merupakan paduan lini pertama.
Diperlukan penggunaan 2 ARV
yang memiliki aktivitas anti-HBV
Keterangan:
AZT: Zidovudine
TDF: Tenofovir
3TC: Lamivudine
FTC: Emtricitabine
EFV: Efavirenz
NVP: Nevirapine
ARV: ARV
FDC: Fixed-dose Combination (kombinasi obat ARV dengan dosis yang yang telah
ditetapkan).
HBsAg: Hepatitis B Surface Antigen (antigen permukaan virus hepatitis B), merupakan
penanda awal infeksi Hepatitis B.
Penggunaan ARV nevirapine pada pasien tuberculosis (TBC) perlu
diperhatikan karena penggunaan nevirapine dan rifampisin bersama-sama akan
27
mengurangi kadar nevirapine dalam darah dan juga sebagian besar ARV golongan
PI. Faktor selanjutnya yaitu nevirapine harus digunakan dengan dosis yang lebih
rendah pada dua minggu pertama pengobatan untuk mengurangi risiko toksisitas,
sehingga selanjutnya akan meningkatkan risiko penurunan nevirapine ke tingkat
yang tidak optimal ketika digunakan bersama dengan rifampisin. Untuk alasan ini,
pedoman pengobatan sekarang merekomendasikan penggunaan regimen ARV
berbasis efavirenz (Alcorn, 2010).
f. Toksisitas
Metode pengobatan HAART sudah diterapkan dalam pengelolaan HIV
sejak diperkenalkan oleh World Health Organization (WHO) tahun 1996.
Penggunaan obat secara kombinasi pada regimen ini juga menjadi penyebab
timbulnya banyak komplikasi dan efek samping (Sapkota dkk, 2012). Efek
samping atau toksisitas merupakan salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam
pemberian ARV. Selain itu, efek samping atau toksisitas ini sering menjadi alasan
medis untuk mengganti (substitusi) dan/atau menghentikan pengobatan ARV
(Anonim, 2011a). Padahal, ketika pasien gagal untuk melakukan pengobatan, HIV
memiliki kesempatan untuk memproduksi variasi sendiri, termasuk strain yang
resisten terhadap obat ARV (Anonim, 2010).
Substitusi individual dari obat ARV harus berasal dari kelas ARV yang
sama seperti yang tertera pada Tabel IX. Ada tingkatan toksisitas yang timbul dari
obat ARV, mulai dari toksisitas ringan hingga mengancam jiwa. Tanda dan gejala
yang terjadi pada toksisitas tertera pada Tabel VIII. Bila toksisitas yang
28
mengancam jiwa muncul, semua obat ARV harus dihentikan segera hingga secara
klinis sembuh. Pada saat pasien sembuh maka dimulai dengan paduan terapi ARV
yang lain (Anonim, 2011a).
Derajat
1
2
3
4
Tabel VIII. Tingkat Toksisitas Obat ARV (Anonim, 2011a)
Keadaan
Tanda dan Gejala
Tatalaksana
Reaksi
suatu perasaan tidak enak tidak perlu perubahan terapi
Ringan
yang tidak menetap; tidak
ada keterbatasan gerak
Reaksi
Sedikit ada keterbatasn
tidak perlu intervensi medis,
Sedang
bergerak kadang-kadang
kalau perlu sangat minimal
memerlukan sedikit
bantuan dan perawatan
Reaksi Berat Pasien tidak lagi bebas
perlu intervensi medis atau
bergerak; biasanya perlu
perawatan di rumah sakit
bantuan dan perawatan
Substitusi obat penyebabnya
tanpa menghentikan terapi
ARV
Reaksi berat Pasien terbaring tidak
Segera hentikan terapi ARV
yang
dapat bergerak; jelas
dan tatalaksana kelainan yang
mengancam memerlukan intervensi
ada (dengan terapi simtomatik
jiwa
medis dan perawatan di
dan suportif) dan terapi ARV
rumah sakit
kembali diberikan dengan
mengganti paduan pada salah
satu obat yang menjadi
penyebabnya pada saat pasien
sudah mulai tenang kembali
Golongan NRTI biasanya memiliki efek samping asidosis laktat dan
lipodistrofi. Gejala dari asidosis laktat yaitu kelelahan, mual, muntah, nyeri perut,
diare, dan peningkatan serum hati akibat steatosis hepatik. Lipodistrofi meliputi
lipoatrofi (hilangnya lemak subkutan pada wajah) dan lipohipertrofi (akumulasi
lemak pada daerah perut). Golongan NRTI yang banyak digunakan adalah
zidovudine, lamivudine, emtricitabine, dan tenofovir. Efek samping dari
zidovudine yaitu penekanan sumsum tulang belakang, mual, muntah, lelah, dan
sakit kepala. Lamivudine dan emtricitabine masih memiliki efek samping yang
rendah. Tenofovir memiliki efek samping yang berhubungan dengan disfungsi
ginjal.
29
Tabel IX. Substitusi Obat ARV Individual pada Kejadian Toksisitas dan Intoleransi
(Anonim, 2011a)
Obat ARV Toksisitas yang Sering Terjadi Anjuran Substitusi
AZT
Anemia berat atau netropenia
TDF
Intoleransi GI yang persisten
d4T
Asidosis laktat
TDF, AZT
Lipoatrofi/ sindrom metabolik,
neuropati perifer
TDF
Toksisitas renal (disfungsi
AZT
tubuler)
EFV
Toksisitas SSP persisten dan
NVP. Jika NVP tidak dapat
berat
diberikan karena adanya
riwayat hepatotoksik atau
Potensi teratogenik (pada
kehamilan trimester pertama atau hipersensitifitas berat, dapat
di pertimbangkan disubstitusi
perempuan tanpa kontrasepsi
dengan PI
yang memadai)
NVP
Hepatitis
EFV. Jika EFV tidak dapat
diberikan karena tetap
menyebabkan hepatotoksikt,
dapat di pertimbangkan
disubstitusi dengan PI
Reaksi hipersensitif tidak berat
Jika memburuk dengan
(derajat 1- 2)
diteruskannya NVP,
substitusi dengan EFV. Jika
tetap memberikan reaksi
hipersensitivitas, dapat di
pertimbangkan disubstitusi
dengan PI
Ruam kulit berat yang
Hentikan NVP dahulu, lalu
mengancam jiwa (StevensNRTI dihentikan 7 hari
Johnson syndrome)
kemudian. Substitusi dengan
PI
Keterangan:
AZT: Zidovudine
d4T: Stavudine
TDF: Tenofovir
EFV: Efavirenz
NVP: Nevirapine
Golongan NNRTI (nevirapine dan efavirenz) memiliki efek samping ruam
dan gangguan pada lipid. Nevirapine dapat menimbulkan efek samping
hepatotoksisitas, sedangkan efavirenz memiliki efek samping pada sistem syaraf
pusat (SSP) seperti gangguan tidur dan kognitif. Efavirenz juga menyebabkan
hiperlipidemia dan toksisitas hati, dan tidak direkomendasikan untuk ibu hamil.
Efek samping yang sering terjadi pada penggunaan ARV golongan PI yaitu
30
intoleransi gastrointestinal, lipohipertrofi, intoleransi glukosa atau diabetes
mellitus, dan gangguan pada lipid (Reust, 2011).
g. Monitoring efek samping antiretroviral
Setiap obat kemungkinan memiliki efek samping. Tujuan dari pengobatan
HIV adalah untuk menemukan kombinasi pengobatan yang tepat pada dosis yang
tepat yang cukup untuk melawan HIV dalam tubuh tetapi tidak menimbulkan
banyak efek samping (Anonim, 2009). Kejadian efek samping banyak dilaporkan
dalam penggunaan obat ARV. Beberapa faktor yang mungkin menjadi penyebab
individu mengalami efek samping obat ARV antara lain (Anonim, 2013a):
1) Penggunaan obat dengan toksisitas yang bersifat tumpang tindih (overlapping)
dan aditif.
2) Kondisi komorbiditas yang dapat meningkatkan resiko terjadinya efek
samping (sebagai contoh, pecandu alkohol atau adanya koinfeksi dengan virus
hepatitis dapat meningkatkan resiko hepatotoksisitas).
3) Interaksi obat dengan obat yang dapat menyebabkan peningkatan toksisitas
obat (sebagai contoh, interaksi akibat penggunaan bersama statin dengan
protease inhibitor [PI]).
4) Faktor genetik yang dapat memicu reaksi hipersensitivitas.
Kejadian efek samping dari ARV dapat dibagi menjadi dua, yaitu (Anonim,
2009):
1) Short-term side effects (efek samping jangka pendek), seperti anemia; diare;
pusing; lelah; sakit kepala; mual dan muntah; nyeri dan masalah saraf; ruam.
31
2) Long-term side effects (efek samping jangka panjang):
a) Lipodistrofi: masalah pada tubuh dalam memproduksi, menggunakan, dan
menyimpan lemak (redistribusi lemak). Perubahan ini dapat mencakup
kehilangan lemak di wajah, dan penambahan lemak di bagian perut dan
belakang leher (Anonim, 2009). Sering kali hal tersebut terkait dengan
penggunaan d4T dan dapat pula disebabkan oleh penggunaan PI baik
sendiri atau dalam kombinasi dengan NRTI. Penimbunan lemak dapat
terjadi di dalam rongga abdomen, punggung atas, leher, dada dan jaringan
subkutan dan biasanya terkait dengan peggunaan paduan berbasis PI,
meskipun dapat pula pada paduan non-PI (Anonim, 2007a).
b) Resistensi insulin: suatu kondisi dimana terjadi kelainan pada kadar gula
darah, seperti diabetes. Tes laboratorium untuk melihat kadar gula darah
menjadi indikator yang baik untuk mengetahui resistensi insulin (Anonim,
2009). Beberapa PI (IDV, RTV, LPV/ r) dan d4T dapat menyebabkan
resistensi
insulin
dan
kelainan
metabolisme
glukosa
dengan
mengakibatkan munculnya diabetes (Anonim, 2007a).
c) Kelainan lipid: peningkatan kolesterol atau trigliserida. Sama seperti
resistensi insulin, tes laboratorium (kolesterol dan trigliserida) menjadi
indikator yang baik untuk mengetahui kelainan lipid (Anonim, 2009).
Dislipidemi dapat disebabkan oleh ke tiga kelas ARV: PI, NRTI dan
NNRTI. Peningkatan kadar kolesterol dan trigliserid disebabkan oleh d4T
lebih tinggi dibanding yang disebabkan oleh TDF. Abacavir (ABC) lebih
cenderung meningkatkan kadar kolesterol dan trigliserida (TG) dibanding
32
AZT. Golongan NNRTI menyebabkan kenaikan kolesterol total dan
sedikit TG (Anonim, 2007a).
d) Penurunan kepadatan tulang: dapat menjadi masalah yang signifikan,
terutama pada pasien HIV dewasa. Hal ini dapat menyebabkan
meningkatkan resiko cedera dan patah tulang.
e) Asidosis laktat: penumpukan laktat dan produk limbah sel dalam tubuh.
Hal ini dapat menyebabkan masalah mulai dari nyeri otot hingga gagal hati
(Anonim, 2009). Stavudine (d4T), didanosine (ddI) (dan kadang kadang
NRTI lain seperti AZT, 3TC dan ABC) dapat menyebabkan asidosis laktat
yang mengancam jiwa karena adanya toksisitas mitokondrial dari obatobat tersebut (Anonim, 2007a).
f) Neuropati perifer: terjadi setelah beberapa minggu atau bulan dengan
gejala seperti: hilang rasa atau kebas, diikuti dengan rasa kesemutan dan
rasa terbakar dan kemudian nyeri, yang biasa dimulai dari ekstremitas
bawah. Neuropati perifer sering disebakan oleh penggunaan d4T (Anonim,
2007a).
F. Keterangan Empirik
Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi mengenai efek samping yang
dialami pasien HIV/AIDS meliputi gambaran penggunaan regimen ARV, jenis
efek samping yang terjadi, tatalaksana efek samping yang dilakukan, dan
keberhasilan dari tatalaksana terapi efek samping di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta periode tahun 2009-2013.
33
Dosis
Efek
samping
Frekuensi
ARV
penyebab
Tatalaksana
Outcome
tatalaksana
Pasien
HIV/AIDS
Terapi
tambahan
Penggantian
regimen
ART
Outcome
Karakteristik pasien:
1. Jenis kelamin
2. Usia
3. Domisili
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
6. Faktor resiko
7. Stadium klinis
Keterangan: ART: Antiretroviral Therapy
Gambar 5. Kerangka Konsep Penelitian