03.ok-Tinj. Pust. dr. Sutjipto.cdr

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 2, Agustus 2008 : Hal. 69 - 80
I S S N . 1 6 9 3 - 2 5 8 7
Jurnal Oftalmologi Indonesia
JOI
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 2, Agustus 2008
Protesa Mata Paska Enukleasi dan Eviserasi
70
JOI
PROTESA MATA PASKA ENUKLEASI DAN EVISERASI
Sutjipto, Rowena Ghazali Hoesin
Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran UNAIR/RSU Dr. Soetomo Surabaya
ABSTRACT
Once a recommendation for enucleation or evisceration is determined, the surgeon must be prepared to
recognize the psychological sequelae the patient will experience. Ocular prosthesis will improve cosmetic and
psychological condition. Fitting ocular prosthesis should be done 6 to 8 weeks following enucleation. The ocular
prosthesis should be close to the contour and size of the socket or globe to provide maximal comfort, fit and
motility. Any space between ocular prosthesis and the socket can accumulate mucous and tears, lead to chronic
irritation, excessive mucous discharge, and possible infection. The impression fitting technique can minimize the
problem and distribute the contact more evenlyover the posterior surface of the prothesis. Cosmetic optic can be
used in attempt to improve the appearance by giving spectacle frames, spherical, cylinder and prism lenses to
correct residual abnormality. The average life of an ocular prosthesis is 5-7 years, depend on the quality of fit,
comfort and cosmesis. Periodic irrigation of the prosthesis with balanced salt solution and hard contact lens
solution or artificial tears will improve daily hygiene and comfort. The method for cleaning the ocular prosthesis
depend on the thickness of the surface deposit and its adherence to the plastic surface.
Keywords: anophthalmic socket, impression fitting technique, cosmetic optic.
Correspondence:
Sutjipto, c/o.: Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakuktas Kedokteran UNAIR/RSU
Dr. Soetomo Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286. E-mail :
Saat tindakan enukleasi atau eviserasi
diputuskan, kita harus mempersiapkan dan
mengenali kondisi psikologis pasien. Ini
membutuhkan hubungan yang dekat dokterpenderita. Setelah pembedahan pasien akan
mengalami fase penolakan, diikuti depresi atau
marah dan akhirnya pasien menerima. Pasien
harus melakukan penyesuaian untuk mengubah
body image untuk bagian tubuh yang paling crucial.
Juga, kontak langsung dari mata-ke mata adalah
dasar komunikasi dan ekspresi diri, dan
memainkan peran dalam hubungan interpersonal.
Karena hilangnya mata sering terjadi secara tibatiba karena trauma, infeksi, atau keganasan yang
tidak diduga, pasien tidak siap berhadapan dengan
keadaan ini.
PENDAHULUAN
Setelah tindakan enukleasi atau eviserasi,
masalah tidak berhenti sampai di sana. Masalah
psikologi dan penampilan penderita yang telah
mengalami enukleasi atau eviserasi akan dihadapi.
Enukleasi atau eviserasi harus mencapai tujuan:1
socket yang nyaman dapat dipasang protesa mata
yang menyerupai mata sebelahnya dalam
penampilan dan gerakan, penampilan yang simetris
tanpa enophthalmos atau deformitas sulkus
palpebra superior, tidak adanya malposisi palpebra
superior atau inferior, penutupan palpebra yang
normal di atas protesa mata.
Untuk mencapai tujuan tersebut, pendekatan
enukleasi harus sama dengan semua tindakan
intraokular dan harus dilakukan dengan teliti.
69
1
Pasien diberi kesempatan untuk
mengekspresikan kemarahan dan depresinya,
bahwa perasaan seperti itu adalah normal, sehat dan
khas pada reaksi pasien dengan anophthalmic
socket. Pasien harus didorong untuk bisa melewati
masa dukanya, menerima body image baru tanpa
rasa malu.2
Kehilangan mata pada masa awal kanak-kanak
akan menghambat pertumbuhan normal dari
jaringan orbita. Penggantian dengan protesa mata
(dengan implan orbita) hendaknya dilakukan seawal
mungkin. Namun secara periodik protesa harus
dibesarkan seiring dengan pertumbuhan anak untuk
membantu pertumbuhan normal dari palpebra dan
jaringan orbita.3
Pemakaian protesa mata, dengan fitting yang
sesuai dan pergerakan yang baik akan memperbaiki
penampilan pasien. Hal ini akan memperbaiki
kondisi psikis pasien pasca enukleasi atau eviserasi.
Dengan demikian pasien akan bisa melakukan
aktivitasnya kembali, berinteraksi tanpa rasa rendah
diri.2
SEJARAH PROTESA MATA
Protesa mata pertama kali ada sekitar abad ke16, yang dipelopori oleh Ambroise Pare (1510-1590).
Pada saat itu bahan pilihan adalah kaca yang
kemudian dikenal dengan mata kaca. Saat ini di
Amerika Serikat protesa dibuat dari
polymethylmethacrylate/PMMA (acrylic). Tetapi kaca
masih dipakai secara luas di Eropa.4,5
Mata kaca mempunyai beberapa kerugian.
Bentuk yang dekat antara socket dan protesa
hampir tidak mungkin karena bentuk dari kaca
tersebut. Bentuk yang konkaf pada permukaan
posterior dan menebal pada pada tepi akan
meninggalkan ruang antara permukaan anterior
socket dan permukaan posterior protesa. Ruang ini
akan menjadi tempat di mana air mata dan mukus
berkumpul dan menjadi lingkungan yang mudah
untuk pertumbuhan bakteri.
Mata kaca juga mempunyai masalah lain seperti
mudah pecah, bila jatuh. Suhu yang extreme dapat
menyebabkan pecah. Tingkat alkalinitas air mata
juga menyebabkan iritasi dari permukaan socket dan
konjungtiva yang sering terjadi dalam masa 2
tahun.4,6
Selama masa perang dunia II Amerika
Serikat dan Inggris menarik peredaran mata
kaca yang dibuat di benua Eropa. Hal ini
dilakukan hingga ada riset lebih lanjut dari
penggunaan PMMA untuk protesa mata. Pada
tahun 1944, Murphy dan Nirronen dari dental
corps Angkatan Laut Amerika Serikat
mengadopsi konsep impression dan fitting gigi
untuk protesa mata. Lebih dari setengah abad
metode ini telah berkembang lebih jauh,
sehingga impression sekarang dilakukan secara
rutin dan bentuk disesuaikan dengan kebutuhan
penderita, kenyamanan, gerakan, bentuk kelopak
mata, kontur protesa dan penonjolannya. Protesa
kemudian dicat yang akan menghasilkan
kepuasan kosmetik yang tinggi.4,5
Protesa mata plastik mempunyai
keuntungan yang lebih dari protesa kaca. Plastik
dapat dibuat berbagai disain atau bentuk yang
membuat ukurannya menjadi
tepat pada
jaringan socket. Plastik relatif tidak mudah
pecah dan rusak. Plastik dapat dihaluskan jika
tergores atau untuk mengangkat timbunan
mukus, garam dan ketidaksempurnaan dari
permukaan untuk memastikan kenyamanan saat
mata berkedip. Rata-rata umur penggunaan
plastik adalah 5-7 tahun, walaupun mungkin
lebih pendek pada penderita diabetes karena
kadar acetone yang akan mempengaruhi
plastik. 4
ANOPHTHALMIC SOCKET
Setelah dilakukan eviserasi atau enukleasi akan
tejadi perubahan struktur anatomi dan fisiologi dari
rongga orbita. Anophthalmic socket adalah suatu
kantung yang terjadi sebagai akibat pengangkatan
bola mata/isi bola mata. Didalamnya merupakan
suatu kumpulan yang unik dan kompleks, yang
tersusun dari unsur struktural dan fungsional dimana
terdapat saling ketergantungan dalam
melaksanakan fungsinya.
Dengan berjalannya waktu akan terjadi
perubahan anatomi dan fisiologi dari rongga orbita
tersebut. Perubahan yang terjadi adalah:
enophthalmos, sulkus superior dalam, kekenduran
kelopak mata bawah, ptosis, malposisi. Kelimanya
dikenal dengan anophthalmic orbit syndrome.7
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 2, Agustus 2008
Protesa Mata Paska Enukleasi dan Eviserasi
Penyebabnya sampai saat ini masih
diperdebatkan diantara para ahli. Soll (1982)
menyatakan, akan terjadi perubahan metabolisme
dan sirkulasi dinamis pada anophthalmic socket, dan
terjadi absorbsi lemak orbita dan gangguan
penyangga kelopak mata. Smith (1990) menyatakan
akan terjadi perpindahan kumpulan otot superior
(otot levator palpebra dan otot rektus superior) ke
inferior, bergesernya forniks superior ke posterior,
berpindahnya lemak orbita ke depan, dan
berpindahnya otot rektus inferior ke superior.
Sedangkan Kronish (1990) menyatakan terjadi
perubahan sekunder akibat gangguan jaringan
orbita dan hubungan antar jaringan orbita, volume
orbita yang kurang, perubahan-perubahan mekanis
dan pembentukan jaringan parut.
Faktor-faktor lain yang ikut berperan adalah
pemilihan teknik operasi, jenis implant orbita yang
dipergunakan, beratnya protesa, adanya infeksi
kronis sehingga terbentuk jaringan parut. Secara
klinis terdapat tiga jenis kelainan anophthalmic
socket:8
Kelainan socket mengerut
Kelainan ini terjadi akibat pengerutan
konjungtiva fornik tarsal akibat terbentuknya jaringan
parut. Ringan bila terdapat pemendekan vertikal
konjungtiva tarsal dan entropion. Sedang bila
terdapat kontraktur fornik superior dan inferior. Berat
bila terdapat pemendekan horizontal dan vertikal
konjungtiva tarsal dan terjadi kontraktur fornik
superior/inferior.
Pada kelainan yang ringan/sedang dapat dapat
dilakukan dermofat graft dan refiksasi fornik inferior.
Pada kelainan yang berat dilakukan dua tahap,
subcutaneous pedicle flap dari temporal atau galaeal
flap. Satu bulan kemudian dilakukan graft mukosa
bibir/pipi dan refiksasi fornik inferior. Untuk
melebarkan fissura horizontal dilakukan cantoplasty.
A
Gambar 1. Socket mengerut: A. sedang, B. berat
B
71
JOI
Kelainan socket mengendur
Kelainan ini terjadi akibat hilangnyan daya
regang dari semua unsur struktural dan fungsional
akibat perjalanan waktu dan pengaruh gravitasi.
Terdapat kekenduran kelopak mata bawah, fornik
inferior landai, sulkus superior dalam dengan atau
tanpa ptosis, dan mukosa konjungtiva bisa adekuat
atau kurang. Bila volumenya kurang (enophthalmos)
dilakukan dermofat graft, kantopeksi lateral dan
refiksasi fornix inferior. Bila tidak ada enophthalmos/,
dilakukan graft mukosa pipi, kantopeksi lateral dan
refiksasi fornik inferior.
Kelainan socket karena masalah implan
Kelainan ini terjadi karena implan orbita yang
dipasang mengalami extruded, bisa dengan atau
tanpa infeksi. Implan sintetiknya dapat dikeluarkan,
kemudian dilakukan dermofat graft dan refiksasi
fornik inferior.
PERSIAPAN PENDERITA
Konsultasi penderita
Karena penderita sering salah informasi oleh
teman baik, keluarga, disarankan untuk konsultasi
dengan ocularist sebelum enukleasi atau beberapa
minggu setelah enukleasi. Selama kunjungan
penderita dapat diinformasikan tentang prosedur
yang akan dilakukan, khususnya pemasangan
spacer sementara yang dikenal dengan conformer,
yang akan dipasang dibelakang kelopak mata
setelah pembedahan.
Conformer
Conformer secara rutin ditempatkan pada
socket pada saat enukleasi dan eviserasi selesai.
Tujuannya untuk melindungi garis jahitan,
memelihara fornix, mencegah kontraktur, dan
membuat penderita nyaman. Conformer juga
menjaga kelopak mata dalam bentuk yang lebih baik
dan mencegah bulu mata masuk ke dalam socket
yang dapat menyebabkan iritasi.4,9
Berdasarkan bahannya, terdapat dua jenis
conformer, yaitu silicone-rubber dan acrylic.
Keuntungan penggunaan silicone karena benang
jahitan dapat dengan mudah dilintasi conformer.
Silicone-rubber conformer tidak menyerap air dan
dapat disterilkan dengan autoclave atau gas tanpa
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 2, Agustus 2008
72
JOI
Protesa Mata Paska Enukleasi dan Eviserasi
menyebabkan kerusakan. Kerugiannya karena
permukaannya tidak sehalus acrylic, silicone tidak
nyaman untuk penderita dan sering dilepas,
digantikan acrylic 2 minggu setelah operasi. Tetapi
acrylic hanya dapat disterilkan dengan gas, karena
dengan autoclave akan menyebabkan kerusakan
bentuknya.
Pertimbangan penting dalam memilih
conformer adalah memastikan bahwa tidak begitu
besar dalam menekan garis jahitan atau regangan
yang berlebihan pada fornix. Ukuran yang besar
dapat meregangkan jaringan dan membuat lemah
palpebra bawah. Juga penting pada penempatan
conformernya untuk tidak mendorong terjadinya
nekrosis di atas implan dengan menempatkan
tekanan pada permukaan anterior socket.4
PEMBUATAN PROTESA MATA
Setelah dokter mata dan ocularist puas dengan
kondisi socket penderita, protesa dapat dibuat.
Pembuatan protesa dapat dilakukan dalam
beberapa cara, walaupun metode dan filosofi yang
mendasari pembuatan protesa mata berbeda.
Empat macam dasar
untuk membuat protesa mata:4
Stock eye
Stock eye dipilih dari koleksi protesa yang
tersedia. Karena stock eye diharapkan dapat dipakai
oleh setiap orang, tidak ada yang sesuai seperti yang
diinginkan. Walaupun stock eye sudah usang di
Amerika Serikat, tapi masih digunakan di bagian lain
di dunia.
B
A
Gambar 2. Stock eye. A. Stock eye kaca. B. Stock eye
plastik.
Lilin keras atau paraffin dibentuk meniru mata
kaca. Sebuah space ditinggalkan di depan lilin untuk
menerima bentuk kornea-iris plastik yang kemudian
dilekatkan pada tempatnya dengan lilin yang
meleleh. Lilin pola dihaluskan (untuk kenyamanan),
digosok dengan paper towel dan dihaluskan dengan
kain kecil yang telah dicelupkan ke dalam air dingin.
Bentuk akhir ditempatkan ke dalam socket dan
dievaluasi untuk kenyamanan dan kosmetis. Lilin
pola diangkat dari socket jika dibutuhkan perubahan
untuk mendapatkan hasil yang memuaskan. Bentuk
A
B
dari lilin diduplikasikan ke dalam plastik.
Gambar 3.
Lilin pola dibentuk seperti protesa
tradisional, A. Pisau mambuat ruangan
untuk iris-kornea piece, B. Iris-kornea piece
diletakkan pada pola.4
Stock eye plastik berwarna dipilih, alginate
impression cream dimasukkan di sekitar dan di
belakangnya, dan protesa ditempatkan ke dalam
socket. Ketika cream telah mendapatkan konsistensi
yang diinginkan, bentukan itu diangkat dari socket,
two-piece stone mold dibuat dalam perunggu, bahan
impression dipindahkan dari belakang protesa
d a n impression cream digantikan dengan
methylmethacrylate resin. Permukaan yang tidak
teratur, yang tidak diinginkan, diangkat dan protesa
dihaluskan secara menyeluruh, dimasukkan ke
dalam socket dan dievaluasi. Kesulitan terbesar dari
metode ini adalah jika ada modifikasi yang
diperlukan, mengangkat bahan dari permukaan
depan mungkin memerlukan pemotongan warna,
sehingga protesa harus melalui extra proses
pewarnaan dan capping. Atau jika bahan ditambah,
paling sedikit satu extra final processing akan
diperlukan. Metode ini tidak direkomendasikan.
Modified impression
Modified impression membutuhkan waktu
dalam pembuatannya. Butuh waktu yang cukup
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 2, Agustus 2008
73
JOI
Protesa Mata Paska Enukleasi dan Eviserasi
dari gambaran sebuah protesa.
Pembuatan impression
Socket ditetesi dengan anestesi lokal.
Impression dari socket diambil menggunakan
multiperforated plastic shield atau tray yang
menyerupai bentuk socket. Bubuk alginate
impression kadar tinggi yang dimurnikan dicampur
dengan sejumlah air dingin. Sebelum memasukkan
bahan impression, bulu mata dan sekitar mata diolesi
dengan petroleum jelly supaya tidak lengket dengan
bahan impression ketika dimasukkan ke dalam
socket. Bahan impression disuntikkan pelan-pelan
ke dalam socket melalui lubang batang tray. Pasien
diminta untuk menggerakkan socket dan palpebra
supaya bahan impression mengisi semua aspek dari
socket. Dalam 1-2 menit bahan impression
membentuk konsistensi yang diinginkan dan bahan
impression dan tray diangkat dari socket (gambar 4
dan 5).3,4,5,10,11
Gambar 4. Impression tray.9
A
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 2, Agustus 2008
Protesa Mata Paska Enukleasi dan Eviserasi
74
JOI
B
Gambar 6. Dental mold, A. Split cast, B. two piece dental
mold.5,9
Pembuatan lilin pola
Lilin keras atau paraffin yang mempunyai titik
leleh tinggi, dituangkan ke dalam dental mold. Ketika
lilin pola telah mengeras, dental mold dibuka dan lilin
pola diangkat. Tepi yang tajam dan tidak teratur yang
tidak diinginkan dihilangkan dan bagian fissura
palpebra dibentuk ulang menjadi bentuk dengan
permukaan yang cembung. Iris-cornea piece
ditempatkan pada permukaan anterior dari lilin pola.
Lilin pola dimasukkan ke dalam socket penderita dan
hasilnya dievaluasi kesemitrisannya dengan mata
sebelahnya. Penderita diminta melirik ke arah
extreme untuk menentukan apakah ada tepi yang
terlihat dan memastikan bahwa lilin pola akan tetap
berada di belakang palpebra bawah pada lirikan ke
atas. Beberapa defek diperhatikan. Lilin pola
diangkat dari socket dan perubahan yang diperlukan
dibuat. Membuat semua perubahan pada satu saat
jarang dilakukan karena mengoreksi suatu kelainan
akan memunculkan kelainan yang lain.3,4,5,10,12
Gambar 10. Pewarnaan protesa.11
Gambar 8. Lilin pola, A. Iris-cornea piece dengan batang,
B. Lilin duplikasi dari impression, tempat yang
disiapkan untuk iris-cornea piece, C. Iris piece
dilapisi lilin, D. Impression dibandingkan
dengan duplikasi lilin yang dibuat ke dalam
pola (a), nasal dan temporal canthal area
ditandai dengan pensil lilin merah untuk
mengetahui posisi pola ketika dicobakan ke
dalam socket.4
Pembuatan protesa acrylic
Setelah lilin pola dimodifikasi dengan baik, twopiece dental stone mold dibuat di dalam kuningan,
yang merupakan bentuk cetakan akhir. Lilin pola
diangkat, namun iris-cornea piece ditempatkan
kembali ke dalam dental mold, sama tepat dengan
posisi yang ditempati dalam lilin pola. Adonan acrylic
dituangkan dan diisi dengan acrylic, diproses pada
tekanan dan panas yang tepat.3,4,5,12
Untuk memperoleh posisi dan warna yang tepat,
plastik pelindung dibuat pada lapisan akhir dalam
bentuk dan ketebalannya. Lapisan ini dibuat
menggunakan cetakan akhir.4,12 Protesa dimasukkan
ke dalam socket untuk evaluasi. Ketika semua
gambaran sudah benar, protesa dikembalikan lagi ke
dalam cetakan akhir untuk dibuatkan lapisan acrylic
jernih pada permukaan depan untuk melindungi
warna selama penghalusan dan pemakain.
Modifikasi-modifikasi dilakukan untuk mencapai
tujuan kenyamanan, kosmetik, dan retensi di dalam
socket.
Gambar 11. Protesa mata yang sudah jadi.11
Gambar 5. Pasien yang telah dilakukan impression.4
Pembuatan dental mold/cast
Two-piece dental stone mold/cast dibuat
disekitar impression. Setelah setengah dari dental
stone terbentuk, permukaan yang akan behubungan
dengan permukaan setengah berikutnya diolesi
dengan media pemisah (cold mold seal). Setengah
3,4,5,10
dari dental stone berikutnya dibuat.
Gambar 9. Pembuatan cetakan akhir.11
Gambar 7. Two piece dental stone mold. (A) Setengah
pertama mold impression. (B) Setengah ke
dua mold. (C) Mold dibuka dan diletakkan
dalam air. (D) Pelapisan microfilm. Mold
ditutup dan diisi dengan lilin cair untuk
membuat lilin pola.4
Pengecatan
Gambaran protesa mata tidak memerlukan
sama persis dengan mata sebelahnya, tapi
hendaknya cukup dekat persamaannya, sehingga
perbedaannya tidak menjadi perhatian orang lain.
Gambar 12. Sebelum dan sesudah pemasangan
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 2, Agustus 2008
Protesa Mata Paska Enukleasi dan Eviserasi
TYPE SOCKET UNTUK PROSTHESIS FITTING
Eviserasi dengan meninggalkan kornea
Ini adalah hal terbaik ke dua setelah phtisis
bulbi, dilakukan eviserasi dengan meninggalkan
kornea dan dipasang spherical implant 18 mm.
Konjungtiva, kapsul tenon dan otot-otot banyak
yang tidak rusak, posisi dan kondisinya hampir
sama dengan keadaan aslinya. Socket relatif
mudah diukur dan kenyamanan serta pergerakan
umumnya baik. Ini adalah pilihan pertama
pembedahan yang mesti dipertimbangkan, bila
sedikit kemungkinan untuk terjadinya sympathetic
ophthalmia atau keganasan intraokular. Hindari
menggunakan implan yang terlalu besar, karena
exposure dapat terjadi atau socket tidak dapat
dibuatkan protesa mata yang mempunyai
ketebalan anteroposterior yang cukup untuk
membuat bilik mata depan.4,13
Eviserasi dengan memotong kornea
Eviserasi dengan kornea yang dipotong dan
spherical implant 16 mm hasilnya tidak sebaik bila
dibandingkan dengan kornea yang ditinggalkan,
karena akan cenderung mengarah ke
enophthalmos dan kurang kekuatannya untuk
menggerakkan protesa. Namun operasi ini
mempunyai keuntungan yang hampir sama
dengan eviserasi dengan meninggalkan kornea,
karena sedikit gangguan di luar bola mata.
Prosedur ini biasanya bisa dibuat protesa dengan
ketebalan anteroposterior yang cukup untuk bilik
mata depan normal.4
Enukleasi dengan implan
Orbital implan ditempatkan ke dalam
socket atau bola mata yang telah dieviserasi
s e l a m a p e m b e d a h a n . Tu j u a n n y a u n t u k
menggantikan volume, menyokong jaringan
sekitarnya, menyokong protesa mata,dan
memberikan pergerakan pada protesa mata.
Pada tahun 1884 Mulles menempatkan glass
sphere ke dalam mata yang telah dieviserasi,
dan mulailah era penggunaan orbital implant.
Sejak saat itu banyak sekali bahan yang telah
d i p a k a i : k a c a , e m a s , v i ta l i u m, s i l i co n e ,
stainless steel, plastik, silk, catgut, gading,
75
JOI
paraffin, petroleum jelly, celluloid, kartilago,
lemak, charred bone, fascia lata, silicone
rubber, dan hydroxyapatite. Variasi bentuk dan
ukuran juga telah digunakan: glass kecil atau
manik-manik plastik, sphere besar, basket,
cone, dan bentuk acorn, padat, beberapa
berongga atau berlubang-lubang. Klasifikasi
sering digunakan untuk menggambarkan type
orbital implant. 4
Buried (terbenam) nonintregated implant
Adalah sphere implant yang secara lengkap
menutup jaringan orbita (konjungtiva dan kapsul
tenon). Otot-otot ekstraokular tidak melekat dan
mengalami retraksi ke dalam orbita.
Exposed intregated implant
Implan ini dilekatkan pada otot-otot ekstraokular
dan langsung berhubungan dengan protesa melalui
konjungtiva yang terbuka. Implan yang terbuka
cenderung mengalami extrusi, infeksi khronis
sekunder. Exposed intregated implant yang
digunakan umumnya: cutler, stone, whitney,
Johnson, arruga dan linn.
Buried (quasi) intregated implant
Adalah implan yang dilekatkan pada otototot ekstraokular dan dibenamkan dibelakang
kapsul tenon dan konjungtiva. Protesa secara
tidak langsung berhubungan dengan implan
dengan mempertemukan permukaan irregular
antara implan dan protesa. Otot-otot
ekstraokular dijahitkan ke implan yang
dibungkus dengan sklera, kolagen, fascia lata,
wire mesh, atau Dacron mesh. Pada Allen
implant otot-otot ekstraokular dilekatkan dengan
melubangi antara body implant dengan penutup
di atas implant. Dengan Iowa dan Universal
implant, otot-otot ekstraokular dibawa ke atas
implan dan dijahitkan pada empat tonjolan.
Demikian juga dengan hydroxyapatite implant,
karena lubang yang dibor untuk mengakomodasi
peg adalah lapisan epitel. Dengan cara ini
implan tetap terbenam, tapi tetap berpasangan
dengan protesa mata dengan menggunakan
peg.
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 2, Agustus 2008
Protesa Mata Paska Enukleasi dan Eviserasi
A
B
C
D
Gambar 13. A. Implan Allen, B. implan Iowa, C. implan
New Universal, D. Socket dengan implan
biomatrix dengan peg pada tempatnya.4
Enukleasi yang ideal menyediakan socket
dengan tempat implan di tengah dengan
pergerakan yang baik, cul-de-sac tidak sempit oleh
implan, penderita nyaman dan tersedia protesa
yang terlihat natural dengan sedikit komplikasi.
Ukuran implan berbeda-beda secara individual.
Biasanya direkomendasikan sphere tidak lebih dari
16 mm-18 mm yang ditempatkan ke dalam kapsul
tenon. Ukuran ini sering menghasilkan
lagophthalmos ringan sampai sedang dan sulkus
palpebra superior yang turun. Implan yang lebih
besar 20 mm-22 mm dapat digunakan jika
penderita telah dilakukan prosedur pembedahan
sebelum enukleasi yang menghasilkan retraksi
atau fibrosis jaringan lemak orbita atau atrofi
lemak.4,14
Soll merekomendasikan menempatkan implan
dalam muscle cone posterior ke lapisan dalam
kapsul tenon. Ini bisa menempatkan implan besar di
dalam orbita dan dan menutup kapsul tenon dan
konjungtiva tanpa regangan. Perlu dicatat, prosedur
ini akan menghasilkan sedikit enophthalmos dan
penurunan sulkus palpebra superior.
Dengan enukleasi, terdapat banyak implan
yang berbeda-beda yang dapat didisain untuk
menggantikan volume dan memberikan pergerakan.
Beberapa didisain untuk ditempatkan ke dalam
kapsul tenon. Penempatan di posterior biasanya
menggunakan diameter yang lebih besar dan tetap
mudah menutup kapsul tenon dan konjungtiva.4
76
JOI
Eviserasi tanpa implan
Eviserasi tanpa implan sangat tidak
memuaskan. Segera sklera akan menyusut menjadi
kecil, biasanya tampak mempunyai empat lubang
kecil. Mengkerutnya sklera akan menarik jaringan
penyangga dalam orbita ke arah tengah, terjadi
regangan di atas fornix. Sebagai hasil terdapat
sangat kecil gerakan dan enophthalmos yang nyata.
Walaupun otot-otot yang tersisa melekat pada orbita,
otot-otot tersebut telah tertarik ke tengah, dimana
sangat kecil kekuatan untuk menggerakkan sklera
yang mengkerut yang tersisa.4
Enukleasi tanpa implan
Walaupun kadang-kadang secara medis
dibutuhkan, kepuasannya sangat minimal dari
operasi enukleasi sederhana tanpa implan ini. Otototot rektus jatuh ke tengah orbita dan sedikit ke
bawah karena gravitasi, mendesak semua jaringan
penyangga dari perifer orbita. Karena tidak ada
volume (yang hilang) yang tergantikan, lemak di
bagian tengah orbita tidak ada yang menyangga dan
jatuh ke bawah dan belakang ke arah tengah orbita.
Hasilnya semua jaringan di bawah dan di depan rima
orbita tertarik ke belakang. Enophthalmos sedalam
dan seluas sulkus superior tak dapat dihindari.4
COSMETICS OPTICS
Beberapa orang mempunyai wajah yang
simetris diantara kedua sisinya. Setelah ocularist
melakukan segalanya untuk mendapatkan
kesimetrisan, mungkin masih terdapat satu atau
lebih cacat yang menjadi perhatian pada protesa
mata. Kaca mata dapat digunakan dalam usaha
untuk meningkatkan penampilan lebih jauh. Orangorang dengan penglihatan hanya dengan satu mata
hendaknya menggunakan kaca mata sebagai
pelindung. Lensa, kemudian dibuat sebagian atau
seluruhnya untuk mengoreksi asimetris. Jika
fissura vertical palpebra naik, lensa minus silinder
dengan axis 180o digunakan untuk mengoreksi. Jika
fissura horizontal palpebra memanjang, lensa
o
minus silinder dengan axis 90 digunakan untuk
mengoreksi. Jika kantus pada mata yang dipasang
protesa terlalu tinggi, cross cylinders akan
membawa fissura palpebra pada tingkat posisinya
secara optis. Jika fissura palpebra terlalu
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 2, Agustus 2008
77
JOI
Protesa Mata Paska Enukleasi dan Eviserasi
kecil dalam semua dimensi,lensa spheris plus dapat
digunakan diatas protesa mata. Pada kasus ini , iris
pada protesa mata hendaknya dicat dengan proporsi
kecil pada fissura palpebra, sehingga dibesarkan
pada saat yang sama dengan fissura. Sebaliknya jika
fissura palpebra terlalu besar, lensa spheres minus
digunakan pada kaca mata. Jika fissura terlalu tinggi,
terlalu rendah atau terlalu jauh dari hidung
penambahan prisma pada lensa kaca mata dapat
digunakan untuk mengerakkan gambaran dan
penampilan pada posisi yang tepat.
Gambar 14. Prisma base down untuk mengangkat
fissura palpebra.4
Penggunaan lensa coba dalam bingkai coba
dapat digunakan untuk menentukan bagaimana
kombinasi kekuatan lensa yang mungkin
digunakan di atas protesa mata. Keseluruhan
warna lensa juga membantu, atau gradasi warna
dari gelap di bagian atas dan terang pada bagian
bawah adalah sangat baik untuk menyembunyikan
sulkus superior yang dalam. Kosmetik termasuk
eyeliner, bulu mata palsu, eye shadow, dan
makeup yang dipakai secara tepat juga berguna
untuk meningkatkan kesimetrisan dan membuat
terlihat alami.4,15
Gambar 15. Kaca mata prisma. Prisma vertikal (base
down) secara bermakna meningkatkan
penampilan orbita kanan. Gradient warna
pada kaca mata lebih jauh dapat
menyembunyikan kelainan periorbita yang
tersisa.15
MANAJEMEN DAN PERAWATAN
PROTESA MATA
Perencanaan pembedahan anophthalmic
socket untuk mengoreksi sulkus superior,
blepharoptosis, saging palpebra uninferior, kontraksi
socket, adesi konjungtiva, migrasi implan, eksposur,
ekstrusi, entropion, ectropion, atau abnormalitas lain
akan dapat memberikan hasil yang optimal bila
melibatkan ocularist dan pada awal setelah operasi
dilakukan fitting (pengukuran) yang tepat.
Iritasi kronis dari protesa yang lama, kasar dan
fitting yang tidak tepat, atau tidak adanya protesa
dalam waktu lama dapat menghasilkan cicatrical
conjunctival contracture dan harus dilakukan koreksi
secepatnya dengan merujuk ke ocularist untuk
mencegah hilangnya volume yang permanen. Socket
dengan riwayat terapi radiasi, trauma kimia,
kongenital atau rekonstruksi di mana kekuatan
kontraksi secara aktif ada, membutuhkan segera
perawatan ketika protesa atau conformer hilang atau
tidak dapat ditahan.
Hasil akhir protesa yang tidak memenuhi
harapan dokter mata dan penderita hendaknya
diskusikan dengan ocularist untuk menegaskan
keterbatasan dari hasil dan menentukan
kemungkinan pemecahannya.4
Evaluasi umum protesa
Evaluasi dimulai dari riwayat penderita, kondisi
dan terapi yang menyebabkan dibutuhkannya
protesa. Ocularist memeriksa type socket dan isinya,
kualitas dari fitting dan umur protesa, fungsi palpebra,
status system lacrimal, kebiasaan memakai
penderita dan hygiene . Pengangkatan protesa untuk
memeriksa di dalam socket juga penting.
Peningkatan umur protesa akan menurunkan
kualitas fitting, sebagaimana perubahan jaringan
lunak socket. Atrofi lemak orbita sering berhubungan
dengan riwayat trauma dan perubahan anatomi
orbita setelah enukleasi. Protesa akan menyusut di
posterior menyebabkan peyempitan fissura palpebra
dan misalignment protesa iris. Masalah berputar dan
penahanan protesa dapat diatasi dengan
membesarkan atau mengganti protesa. Tapi koreksi
penuh sulit dilakukan karena anophthalmic socket
akan selalu mengalami pegurangan volume
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 2, Agustus 2008
Protesa Mata Paska Enukleasi dan Eviserasi
beberapa derajat enophthalmos dengan sulkus
palpebra superior yang dalam.
Rata-rata umur protesa adalah 5-7 tahun,
bergantung kualitas fit, kenyamanan dan kosmetis.
Anak-anak akan membutuhkan pembesaran dan
penggantian lebih sering berhubungan dengan
pertumbuhan, dan untuk membantu merangsang
pertumbuhan tulang-tulang orbita. Penggantian
protesa diindikasikan bila terjadi delaminasi.
Delaminasi adalah terpisahnya lapisan pigmen
dalam struktur tengah protesa dan sering meluas ke
permukaan anterior, menghasilkan retak seperti
garis rambut dekat limbus. Indiksai pembuatan
protesa baru hendaknya didasarkan pada kebutuhan
medis.4
Evaluasi permukaan protesa
Kondisi permukaan pada fitting protesa yang
tepat akan sering memberikan tanda pengeluaran
mukus yang berlebihan dan iritasi, setelah proses
infeksi disingkirkan. Pengendapan protein pada
permukaan protesa adalah normal, karena
menjadi cara socket ketika berhadapan dengan
benda asing, sebagai lapisan pertahanan antara
jaringan hidup dengan acrylic. Terdapat bukti
secara klinis pengeluaran mukus yang berlebihan
berhenti beberapa hari setelah pengangkatan dan
pembersihan protesa mata. Selama waktu
tersebut protein menetap pada permukaan
protesa untuk menutup bahan plastik yang baru
saja terexpose. Ketika pengeluaran protein
menurun sampai pada keadaan normal, protesa
dipakai lagi. Dengan berjalannya waktu endapan
protein menebal, menjadi kasar, mengiritasi
permukaan dan membutuhkan pengangkatan dan
pembersihan. Hal ini bisa dikerjakan sendiri oleh
penderita.
Hygiene protesa
Perawatan protesa bergantung kepada type
socket, bola mata dan kualitas fit. Penderita dengan
anophthalmic socket yang
protesanya sesuai,
fungsi palpebra yang baik dan produksi air mata yang
normal, dapat memakai protesa berbulan-bulan
tanpa masalah. Setiap penderita, secara individual,
membutuhkan interval yang berbeda untuk
mengangkat dan membersihkan protesa. Tanda
78
JOI
dibutuhkannya pembersihan adalah peningkatan
produksi mukus noninfeksi yang tidak berhubungan
dengan dingin, alergi atau kondisi sinus.
Sering, waktu yang paling menyusahkan adalah
di pagi hari bangun tidur. Crustae dan mukus yang
berkumpul semalam harus dibersihkan dengan
protesa tetap di tempat. Irigasi secara periodik
dengan Balanced Salt Solution (BSS) dan cairan
lensa kontak atau air mata buatan akan membantu
hygiene sehari-hari dan kenyamanan. Namun tetes
mata dengan dasar air mungkin hanya memberi
pengurangan yang terbatas, karena penguapan dan
absorpsi, khususnya pada sindroma mata kering
atau lagophthalmos. Penggunaan tetes mata
berdasar minyak seperti silicon, vitamin E dan
minyak mineral dapat sangat membantu. Karena
permukaan PMMA protesa hydrophobic dan lebih
kering dari pada bola mata normal, hydrophilic
polymer coating pada permukaan plastik dapat
menjadi efektif pada beberapa kasus dengan
meningkatkan basahnya permukaan.4
Pembersihan protesa
Cara terbaik pembersihan protesa bergantung
pada ketebalan endapan permukaan dan bagaimana
perlekatannya pada permukaan plastik. Setelah
protesa diangkat, permukaannya harus segera
dikeringkan dengan tissue, untuk mendapatkan
gambaran yang lebih baik dari lapisan protein yang
telah berkumpul pada permukaan. Penggunaan
pembesaran lima kali dapat sangat membantu,
karena cukup kuat untuk melihat kondisi permukaan
dan lebih teliti. Dilakukan pemeriksaan secara hatihati pada kedua permukaan anterior dan posterior.
Setelah memeriksa, protesa direndam ke dalam
air, saline, cairan lensa kontak akan membantu
menghilangkan endapan. Untuk endapan yang
ringan, cairan pembersih lensa kontak, sabun tangan
ringan, shampo bayi, sudah cukup untuk
membersihkan. Untuk endapan yang lebih keras,
paper towel basah digunakan untuk menggosok
seluruh permukaan, mengangkat endapan, tanpa
menggores bahan plastik. Endapan terlihat putih,
sering berada horizontal pada kornea protesa.
Penderita mungkin sulit membersihkan, sehingga
perlu dihaluskan oleh ocularist. Protesa mata yang
diberi lapisan polimer hydrophilic membutuhkan
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 2, Agustus 2008
79
JOI
Protesa Mata Paska Enukleasi dan Eviserasi
perawatan tambahan untuk memastikan polimer
tidak terangkat pada proses pembersihan.
Kain kering hendaknya tidak digunakan karena
mungkin terdapat partikel abrasive. Beberapa
pelarut sepeti alkohol sebaiknya tidak pernah kontak
dengan plastik karena akan merusak protesa.
Mencuci tangan sebelum memasang protesa adalah
mutlak untuk memperkecil kontaminasi pada socket.
Begitu juga sebelum menyeka protesa saat akan
dipakai.4
Insersi dan Pengangkatan Protesa
Insersi protesa
Insersi dimulai dengan mengidentifikasi bagian
superior protesa. Beberapa ocularist menempatkan
tanda identifikasi/titik pada jam 12 untuk menandai
bagian superior sklera dari protesa. Kadang-kadang
dua titik ditempatkan pada jam 6 untuk menandai
bagian inferior. Adanya trochlear notch sepanjang
tepi protesa menandakan daerah superonasal. Pola
pembuluh darah horizontal menandakan kanthus,
dengan daerah nasal sklera sering lebih pendek dan
sempit daripada daerah lateral sklera.
A
dan di belakang tepi palpebra superior, protesa terus
didorong ke atas hingga tepi inferior terletak
dibelakang tepi palpebra inferior. Tindakan ini dibantu
dengan menarik ke bawah palpebra inferior.
Palpebra kemudian diperiksa apakah sudah dalam
posisi yang benar.4
Mengangkat protesa
Pengangkatan protesa dibantu dengan melihat
ke atas. Tepi inferior protesa dibawa mendekati tepi
palpebra inferior. Satu tangan ditelungkupkan ke pipi
untuk menanggkap protesa saat tergelincir keluar
dari socket. Jari telunjuk dari tangan yang lain
diletakkan pada palpebra inferior pada daerah
medial. Jari mendorong ke arah dalam dan bawah
dan kemudian ditarik ke lateral untuk membalik tepi
palpebra bawah di bawah dan dibelakang tepi inferior
protesa. Ketika protesa tergelincir keluar, jari telunjuk
dan ibu jari dari tangan yang lain digunakan untuk
B
A
C
D
E
Gambar 16. Insersi protesa: A. Identifikasi daerah
superior, B. mengangkat palpebra superior,
C. Menggelincirkan protesa ke atas, ke
bawah, dan di belakang tepi palpebra
superior, D. Menarik palpebra inferior ke
bawah, E. membetulkan posisi palpebra
inferior.4
Langkah berikutnya adalah menaikkan
palpebra superior cukup tinggi untuk membuat
ruangan di belakang tepi palpebra superior.
Kemudian protesa digelincirkan ke atas di bawah
B
C
menangkap.4
Gambar 17. Pengangkatan protesa: A. Posisi satu tangan
pada pipi, B. Menempatkan jari atau tangan
lain pada palpebra bawah, C. Memegang
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 6, No. 2, Agustus 2008
Protesa Mata Paska Enukleasi dan Eviserasi
Saran Pemakaian
Dua masalah yang paling banyak dihadapi
penderita adalah ketika menyeka atau menggosok
protesa adalah berputarnya protesa keluar dari
posisinya dan expulsion. Protesa yang berputar
keluar dari posisinya dapat diputar pada tempatnya
dengan jari yang bersih, cotton-tipped applicator
atau suction cup. Menyeka protesa disarankan
dengan gerakan dari temporal ke nasal untuk
mengurangi masalah ini. Perlu pembiasaan ketika
palpebra inferior atau daerah sekitarnya ditarik ke
bawah atau teregang, ketika membersihkan wajah,
sehingga protesa tetap pada tempatnya.
Kaca mata dengan warna menyala akan
membantu mengurangi perhatian adanya protesa
mata. Gradasi warna dan bingkai yang besar dapat
menjauhkan perhatian dari dalamnya sulkus
palpebra superior. Kosmetik optik, dengan minus
atau plus silinder atau lensa prisma dapat membawa
fissura palpebra yang berbeda ke dalam garis lurus
yang lebih simetris. Alasan lain dari pemakaian kaca
mata pada penderita monocular yang memakai
protesa selain meningkatkan penampilan adalah
melindungi mata lainnya dari trauma.4
RINGKASAN
Pembuatan protesa mata paska enukleasi atau
eviserasi memerlukan perencanaan, baik sebelum
maupun sesudah dilakukan tindakan pembedahan.
Segera setelah enukleasi atau eviserasi hendaknya
langsung dipasang conformer. Tujuannya untuk
melindungi garis jahitan, memelihara fornix, mancegah
kontraktur, dan membuat penderita nyaman.
Setelah terjadi penyembuhan, biasanya 6-8
minggu setelah enukleasi, dilakukan fitting
protesa. Pembuatan protesa mata dengan teknik
modified impression memungkinkan protesa
menempati rongga socket sesuai dengan kontur
socket. Protesa mata mempunyai umur 5-7 tahun.
Peningkatan umur protesa akan menurunkan
kualitas fitting, sebagaimana perubahan jaringan
lunak socket. Penggantian protesa diindikasikan
bila terjadi delaminasi, iritasi kronis dan
pengeluaran mukus yang berlebihan.
Pembersihan protesa bergantung pada
ketebalan endapan permukaan dan bagaimana
perlekatannya pada permukaan plastik.
80
JOI
DAFTAR PUSTAKA
1. Leatherbarrow B, Oculoplastic Surgery,
Manchester,Martin Dunitz, 2002, pp. 305-317.
2. Spaeth GL, Ophthalmic Surgery, Priciples and Practice,
3rd edition, Philadelphia, Saunders, 2003, pp. 487-8.
3. Dixit S, et al, Ocular prostheses in childrenclinical repport, Kathmandu University Medical
Journal; 2005; 3; pp. 81-3.
4. Stewart WB, Surgery of The Eyelid, Orbit, and
Lacrymal System, vol 3, American Academy of
Ophthalmology, San Francisco, 1995, pp. 133-66.
5. Doshi PJ, Aruna B, Prosthetic Management of
Patient with Ocular Defect, The Journal of Indian
Prosthodontic Society,2005; 5; 1; pp. 37-38.
6. Stock Plastic Eyes Replace Stock Glass Eyes,
Jahrling Ocular Prosthetics Inc. Available at
www.jahrling.com. Download Dec, 14, 2005.
7. B o s n i a k S , O p h t h a l m i c P l a s t i c a n d
Reconstructive Surgery, vol II, Philadelphia,
Saunders, 1996, pp.1105-26.
8. Darmayanti et al, Prosedur Diagnostik dan
Penatalaksanaan Bedah Plastik Mata dan
Rekonstruksi, Seminat Bedah plastik Mata dan
Rekonstruksi, Perdami, Jakarta, 2003, p 25.
9. Sykes LM, et al, Use of custom-made conformers
in the treatment of ocular defects, The Journal of
prosthetic Dentistry1999; 82; 3; pp. 362-5.
10. Sykes, LM, et al, Custom-made ocular
prostheses: A clinical report, The Journal of
prosthetic Dentistry 1996; 75; pp. 1-3.
11. Hughes, Michael O, Artificial Eye Clinic. Available
at www.artificialeyeclinic.com. Download Mar, 7,
2006.
12. There really is a different: Individualized Ocular
prosthetics, The modified Impression method.
Available at www.eyeconcern.com. Download
Dec, 14,2005.
13. Ozgur OR, et al,Evisceration via superior
temporal sclerotomy, American Journal of
Ophthalmology 2005; 139; pp. 78-86.
14. Timothy NH, et al, Perspective evisceration
versus enucleation from ocularist's perspective,
Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery
2003;19;6; pp.417-20.
15. Dortzbach RK, Ophthalmic Plastic Surgery,
Prevention and Management of complication,
New York, Raven Press Ltd, 1994, pp. 286-7.