Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves

Desty | Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves
Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves
Desty Ariani
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Abstrak:
Penyakit Graves merupakan penyebab utama dari hipertiroid, gangguan yang menyebabkan tiroid memproduksi hormon
tiroid secara berlebihan. Etiologi pasti Penyakit Graves masih belum diketahui secara keseluruhan. Namun, sebagian besar
peneliti berbagi konsep bahwa penyakit Graves merupakan penyakit multifaktorial yang disebabkan oleh interaksi kompleks
antara faktor genetik dan lingkungan yang menyebabkan hilangnya toleransi terhadap antigen tiroid sehingga menginisiasi
reaksi imun terhadap kelenjar tiroid. Pada laporan kasus ini akan dibahas pasien Ny. Z berusia 47 tahun datang dengan
keluhan jantung berdebar-debar yang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya
pembesaran kelenjar tiroiddan indeks Wayne pada kasus ini didapatkan 27. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
kadarTyroid Stimulating Hormone (TSH) 0,006 uIU/ml, Triiodotironin (T3) 5,56 mg/dl, dan Tiroksin (T4)18,2 mg/dl. Prinsip
dalam pengobatan hipertiroid adalah menekan produksi hormon tiroid yaitu dengan menggunakan obat antitiroid.
Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu pasien diberikan propiltiourasil (PTU) 3x200mg sehari dan propanolol 3x20 mg.
Kata kunci:graves, hipertiroidism, tirotoksikosis
Abstract
Graves disease (GD) is the the most common cause of hyperthyroidism, a disorder that causes the thyroid to produce too
much thyroid hormone. The exact etiology of GD is overall still unknown. However, the majority of investigators share the
concept that GD is a multifactorial disease caused by a complex interaction between genetic and environmental factors that
lead to the loss of immune tolerance to thyroid antigens, and therefore to the initiation of an immune reaction against the
thyroid. In this case report we will discuss woman patient Mrs.Z aged 47 years with complaints of heart palpitations felt
since one years ago and physical examination found enlargement of the thyroid gland and Wayne index in this case
obtained 27. In laboratory tests found levels of TSH 0.006 uIU/ml, T3 5.56 mg/dl, and T4 18.2 mg/dl. Principle in the
treatment of hyperthyroidism is suppressing the production of thyroid hormone by using antithyroid drugs.Management in
this case that the patient is given 3x200mg PTU and propranolol 3x20 mg.
Keywords: graves, hyperthyroidism, thyrotoxicosis
Korespondensi : Desty Ariani, S.Ked, email [email protected]
Pendahuluan
Hipertiroid
merupakan
penyakit
metabolik yang menempati urutan kedua
terbesar setelah diabetes melitus. Struma
diffusa toksik (Graves disease) merupakan
penyebab hipertiroid terbanyak pertama
kemudian disusul oleh Plummer’s disease,
dengan perbandingan 60% karena Graves
disease dan 40% karena Plummer’s disease.1
Penyakit Graves adalahhipertiroidisme
dengan penyebabnya peristiwa imunologi
dimana terbentuknya IgG yang mengikat dan
mengaktifkan reseptor tirotropin disebut
thyroid-stimulating antibody (TSAb) yang
menyebabkan hipertrofi dan hiperplasia
folikuler yang berakibat membesarnya
kelenjar dan meningkatnya produksi hormon
tiroid.2,3,4
Peyakit Graves terjadi pada 0.5%
populasi dan sebagian besar diderita oleh
wanita. Jika dibandingkan dengan penyebab
hipertiroid
lainnya,penyakit
Graves
merupakan
penyebab
tersering
dari
J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|30
hipertiroidisme, yaitu 70-80% dari kasus
hipertiroidisme. 5
Gejala
klinis
dari
hipertiroid
dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk
umur penderita,
lamanya menderita
hipertiroid dan kepekaan organ terhadap
kelebihan kadar hormon tiroid. Manifestasi
klinis paling sering dirasakan adalah
penurunan berat badan padahal nafsu makan
baik, kelelahan atau kelemahan otot, tremor,
gugup, berdebar-debar, keringat berlebihan,
tidak tahan panas, palpitasi dan pembesaran
tiroid dan payah jantung. Gejala ini dapat
berlangsung beberapa hari sampai beberapa
tahun. Bahkan, kadang-kadang penderita juga
tidak menyadari penyakitnya.6
Tanda yang paling mudah untuk
mengenali pasien dengan penyakit Graves
adalah dengan adanya ophtalmopathy Graves.
Diagnosis penyakit Graves kadang dapat
ditegakkan berdasar pada anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Pembesaran tiroid difus
serta tanda-tanda tirotoksikosis terutama
Desty | Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves
berupa ophtamopathy dan dermopathy
biasanya
cukup
untuk
menegakkan
diagnosis.7,8,9
Penatalaksanaan
penyakit
Graves
mencakup beberapa metode. Pasien dapat
diterapi dengan obat-obatan antitiroid seperti
methimazole atau propylthyouracil. Pasien
juga dapat menjalani subtotal thyroidectomy,
biasanya diindikasikan pada pasien dengan
kelenjar tiroid yang sangat besar atau
multinodular. Obat-obatan penyekat beta
misalnya propranolol juga efektif digunakan
sebagai terapi tambahan pada manajemen
tirotoksikosis,
dimana
banyak
gejala
tirotoksikosis menyerupai tanda stimulasi
saraf simpatis. Terapi utama lainnya adalah
dengan menggunakan sodium iodida-131
sebagai agen RAI. Kelebihan terapi ini adalah
cara pemberian yang sederhana, efektif,
murahdan tidak menimbulkan rasa nyeri.9,10,11
Kasus
Pasien mengeluhkan mata melotot yang
dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan ini
diawali dengan mata kanan dan disusul
dengan mata kiri. Pasien juga merasa
pandangan menjadi sedikit kabur dan kadang
merasa berkunang-kunang. Sebelum keluhan
yang terjadi dalam 1 tahun terakhir ini, pasien
tidak pernah mengalami keluhan yang sama.
Pasien memiliki riwayat penyakit maag.
Sedangkan riwayat hipertensi, diabetes
melitus dan asma disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan
darah 140/70 mmHg, nadi 120 x/menit,
pernapasan 24 x/menit, dan suhu 36,70C,
mata
eksoftalus,
pemeriksaan
leher
didapatkan pembesaran kelenjar tiroid. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar
TSH 0,006 uIU/ml, T3 5,56 mg/dl, T4 18,2
mg/dl. Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu
pasien diberikan PTU 3x200mg sehari dan
propanolol 3x20 mg.
Seorang perempuan Ny.Z usia 47 tahun
datang ke RSAM dengan keluhan utama
jantung berdebar-debar. Keluhan ini dirasakan
sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit dan
hilang timbul tanpa dipengaruhi aktivitas.
Keluhan ini disertai dengan sesak napas yang
sering kambuh. Sesak tidak dipengaruhi posisi,
tidak disertai dengan bunyi ngik (mengi) dan
dirasakan memberat dengan aktivitas dan
berkurang jika istirahat. Sesak napas dirasakan
memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan ini tanpa disertai dengan nyeri
dada. Pasien juga mengeluhkan adanya sakit
kepala berdenyut. Bila serangan timbul,
pasien merasa mual, dan bahkan muntah
setiap kali makan. Muntah berisi makanan
yang dimakan pasien. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan sering berkeringat walaupun
tidak sedang berada dibawah matahari
ataupun saat beraktivitas berat.
Pasien juga mengalami penurunan berat
badan sedangkan nafsu makan meningkat dan
pasien sering merasa lapar. Pasien mengalami
penurunan berat badan dari 70 kg menjadi 55
kg dalam waktu 6 bulan terakhir. Namun sejak
akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan
nafsu makan dan makan lebih sedikit. Pasien
juga merasa lemas dan sedikit gemetar
didaerah jari kedua tangan. Pasien juga
merasakan sangat mudah lelah walaupun
hanya melakukan aktivitas yang sangat
sederhana dan ringan.
Pembahasan
Pada penyakit hipertiroid, penyakit
Graves merupakan penyebab tersering dari
terjadinya hipertiroid. Pada kasus ini pasien
merupakan seorang perempuan Ny.Z dengan
usia 47 tahun dan keluhan hipertiroid telah
dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Penyakit
Graves biasanya lebih sering terjadi pada
wanita dengan perbandingan 5:1 hingga
10:1jika dibandingkan dengan kasusnya pada
laki-laki. Sebagian besar kasus penyakit Graves
memang terjadi pada kurun usia antara 40
hingga 60 tahun, walapun demikian penyakit
Graves ini dapat terjadi pada semua umur.
Beberapa faktor yang berkaitan dengan
meningkatnya kejadian penyakit Graves
antara lain adanya faktor stress dalam
kehidupan, infeksi, riwayat melahirkan, serta
pada pasien dengan riwayat merokok.13,14,15
Pada pasien ini juga ditemukan adanya
gejala
ophtalmopathy
yang
berupa
eksopthalmus.
Adanya
eksopthalmus
disebabkan karena antibodi IgG juga dapat
bekerja pada jaringan ikat di sekitar orbita
yang memiliki protein yang menyerupai
reseptor TSH. Pengaktifan reseptor tersebut
menyebabkan
pembentukan
sitokin,
membantupembentukanglikosisaminoglikan
yang hidrofilik pada jaringan fibroblast di
sekitar orbita yang berakibat pada
peningkatan tekanan osmotik, peningkatan
J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|31
Desty | Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves
volume otot ekstra okular, akumulasi cairan
dan
secara
klinis
menimbukan
ophtalmopathy.12,16
Menurut indeks Wayne jika >20, maka
dapat dikatakan hipertiroid.17 Pada kasus
didapatkan sesak saat kerja (+1), berdebar
(+2), kelelahan (+2), keringat berlebihan (+3),
nafsu makan meningkat (+3), berat badan
turun (+3), suka udara dingin (+5), tiroid
teraba (+3), eksoftalmus (+2), nadi >90
x/menit (+3), dan indeks Wayne pada kasus ini
didapatkan 27.
Produksi T4, T3 yang tinggi tersebut
berasal dari stimulasi antibodi stimulasi
hormon tiroid (TSH-Ab) atau thyroid
stimulating immunoglobulin (TSI) yang
berinteraksi dengan reseptor TSH di membran
epitel folikel tiroid, yang mengakibatkan
peningkatan aktivitas saraf simpatis tubuh.
Salah satunya peningkatan saraf simpatis di
jantung, sehingga impuls listrik dari nodus SA
jantung meningkat, menyebabkan kontraksi
jantung meningkat lalumengakibatkan fraksi
ejeksi
darah
dari
ventrikel
berkurangdanmeningkatkan tekanan darah
dan
denyut
nadi.18
Tabel 1. Indeks Wayne
20
Pengobatan medikamentosa yang lazim
digunakan
adalah
golongan
tionamid
terutamaPTU. Efek PTU menghalangi proses
hormogenesis
intratiroid,
mengurangi
disregulasi imun intratiroid serta konversi
perifer dari T4 menjadi T3, bersifat
immunosupresif dengan menekan produksi
TSAb melalui kerjanya mempengaruhi
aktivitas sel T limfosit kelenjar tiroid.19,20 Efek
imunosupresif PTU melalui induksi apoptosis
leukosit intratiroid dan menurunkan jumlah
sel-sel Th dan natural killer (NK). Kelebihannya
cepat menimbulkan eutroid dan remisi
imunologi yang tergantung lamanya terapi.
Pengobatan biasanya dibagi atas tahap inisial
dan tahap pemeliharaan (menggunakan dosis
obat yang lebih rendah), lamanya bervariasi
tetapi efektif diberikan selama 12-18 bulan.21-
intratiroid dan ekstratiroid. Mekanisme aksi
intratiroid adalah dengan menghambat
oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat
coupling iodotirosis, mengubah struktur
molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis
tiroglobulin
sehingga
mencegah
atau
mengurangi biosintesis hormon tiroid T3 dan
T4. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid
yaitu dengan menghambat konversi T4
menjadi T3 di jaringan perifer. Sementara itu
penggunaan propanolol bertujuan untuk
menurunkan gejala-gejala hipertiroidisme
yangdiakibatkan peningkatan kerja dari βadrenergic. Propanolol juga dikatakan dapat
menurunkan perubahan T4 ke T3 di
sirkulasisehingga dapat menurunkan jumlah
hormon yang dalam bentuk aktif.24,25
23
Simpulan
Penyakit Graves merupakan penyebab
tersering hipertiroidisme dimana lebih banyak
ditemukan pada wanita dibanding pria,
terutama pada usia 20–40 tahun. Prinsip
dalampengobatan hipertiroid adalah menekan
produksi hormon tiroid yaitu dengan
Pada kasus ini diberikan obat antitiroid
golongan tiourasil yaituPTU 3x200mg sehari
dan propanolol 3x20 mg. Hal ini sesuai dengan
yang disarankan pada penyakit hipertiroid
yaitu PTU 200–600 mg. Mekanisme kerja obat
antitiroid bekerja dengan dua efek yaitu efek
J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|32
Desty | Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves
menggunakan obat antitiroid. Obat golongan
penyekat beta seperti propanolol sangat
bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi
klinis tirotoksikosis seperti palpitasi, tremor,
cemas dan intoleransi panas melalui
blokadenya pada reseptor adrenergik.
DAFTAR PUSTAKA
1. JasalimU.
Struma
difusa
toksik.
Samarinda. [refarat]:FakultasKedokteran
Universitas Mulawarman; 2011. hlm. 369.
2. Marina Y. Peran propiltiourasil sebagai
terapi inisial terhadap T3, T4, TSH dan IL4 pada penyakit graves. [tesis]
Padang:Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas; 2011.
3. Djokomoeljanto.
Tirotoksikosis.
Dalam:Buku
AjarTiroidologi
Klinik.
Semarang: Badan Penerbit Universitas
Diponegoro;2007.hlm. 217-73.
4. Suastika K. Manifestasi klinik penyakit
graves dalam naskah lengkap simposium
nasional
V
penyakit
kelenjar
tiroid.Semarang:
Badan
Penerbit
Universitas; 2010. hlm. 51-6.
5. Ghada A, Eddin I, Elmugadam A. AntiTRA-Ab, anti-TPO-Ab, and FT3 as a
biochemical panel for differential
diagnosis of graves' disease. India: Indian
J of Applied Research. 2014; 4(5):408-10.
6. Yunitawati D. Konseling psikologi dan
kecemasan pada penderita hipertiroid di
klinik Litbang Gaki Magelang. Magelang:
MGMI. 2014; 6(1):53-62.
7. Weetman AP. Graves disease.Dalam:
Medical Progress. The New England J of
Medicine. 2010; 343(17):1236-48.
8. Jameson JL, Weetman AP. The Disorders
of thyroid gland. Dalam: Braunwald E,
Fauci A, Kasper D, Hoster S, Longo D,
Jameson J, Editor. Harrison’s Principle of
Internal Medicine. Edisi ke-16. New
York:McGraw Hill; 2010.hlm. 2113-7.
9. Noor WH, Saraswati MR. Terapi penyakit
graves dengan sodium iodida-131.
Denpasar: E-jurnal Medika Udayana;
2013.
10. Greenspan FS. The thyroid gland. Dalam:
Greenspan FS, Gardner DG, Editor. Basic
&Clinical Endocrinology. Edisi ke-8. New
York: McGraw-Hill; 2005. hlm.248-58.
11. Weetman AP. Graves disease.Dalam:
Medical Progress. The New England J of
Medicine.2011; 343(17):1236-48.
12. Jameson JL, Weetman AP. The disorders
of thyroid gland. Dalam: Braunwald E,
Fauci A, Kasper D, Hoster S, Longo D,
Jameson J, Editor. Harrison’s Principle of
Internal Medicine. Edisi ke-16. New York:
McGraw Hill; 2005. hlm.2113-7.
13. Brent G. Grave’s disease. The New
England J of Medicine. 2010; 358:2594605.
14. Lin S, Huang C. Mechanism of thyrotoxic
periodic paralysis. J of The Amirican
Society of Nephrology. 2012; 23(6):985–
8.
15. Legawa NDB. Seorang penderita penyakit
graves dengan tetraparesis: sebuah
laporan kasus. E-jurnal Medika Udayana;
2014.
16. Ginsberg J. Diagnosis and management of
grave’s disease. CMAJ. 2010; 168(5):57585.
17. Kusrini I, Kumorowulan S. Nilai diagnostik
indeks wayne dan indeks newcastle untuk
penapisan kasus hipertiroid. Jakarta: Balai
Penelitian dan Pengembangan GAKI,
Kementerian Kesehatan RI; 2010.
18. Pamungkas R. Gambaran kelainan katup
jantung pada pasien hipertiroid yang
dievaluasi dengan metode ekokardiografi
di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Semarang:
Universitas Diponegoro Semarang; 2012.
19. Karras S, Tzotzas T, Krassas GE. Antityroid
drugs used in the treatmentof the
immune system. Toronto:WB Saunders
Company; 2010. hlm.87-108.
20. Kalra S, Khandelwal SK. Clinical scoring
scales in thyroidology. India: Indian J of
Endocrinology and Metabolism. 2011;
15(6):89-94.
21. Greenspan FS. The thyroid gland. Dalam:
Greenspan FS, Gardner DG, Editor. Basic
& Clinical Endocrinology. Edisi ke-8. New
York: McGraw-Hill. 2006. hlm.248-58.
22. Lauberg P. Remission of graves' disease
during anti-thyroid drug therapy. Time to
considerthe mechanism? European J of
endocrinol. 2010; 155:783-6.
23. Norman J. Treatment options for
hyperthyroidism.
Dalam:Hyperthyroidism: Overactivity of
the thyroid gland. Uptodated; 2010.
hlm.1-7.
J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|33
Desty | Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves
24. Wilson R, Killop JH, Chopa M, Thomson
JA. The effect of anti thyroid drugs on B
and T cell activity in vitro. Clinical
Endocrinology. 2010; 28(4):389-97.
J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|34
25. Siraj E. Update on the diagnosis and
treatment of hyperthyroidism. JCOM.
2010; 15(6):298-307.