BAB III ULKUS MOLE

BAB III
ULKUS MOLE
I. DEFINISI
Ulkus mole adalah penyakit infeksi pada alat kelamin yang bersifat akut, setempat ,
yang disebabkan oleh Streptobacillus ducrey ( Haemophillus ducreyi ) dengan gejala klinis
yang khas berupa ulkus nekrotik yang nyeri pada tempat inokulasi, dan sering diserati
pernanahan kelenjar getah bening regional.26
II. SINONIM
Soft Chancre , Chancroid , Soft Sore
III. EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini bersifat endemik dan tersebar di daerah tropoik dan subtropik , terutama di
kota da pelabuhan. Perbaikan tingkat ekonomi mempengaruhi berkurangnya frekuensi
penyakit ini di negara – negara yang lebih maju. Selain penularan melalui hubungan seksual,
secara kebetulan juga dapat mengenai jari dokter atau perawat.
Frekuensi pada wanita dilaporkan lebih rendah, mungkin karena kesukaran membuat
diagnosis. Penyakit ini lebih banyak mengenai golongan kulit berwarna. Beberapa faktor
menunjukan bahwa terdapat pembawa kuman (carrier) basil Ducreyi , tanpa gejala klinis ,
biasanya wanita tuno susila.26
IV. ETIOLOGI
Basil Haemophilus Ducreyi berbentuk batang pendek , ramping dengan ujung
membulat , tidak bergerak dan tidak membentuk spora , gram – negative , anaerob fakultatif
yang membutuhkan hemin ( faktor X ) untuk pertumbuhan , mereduksi nitrat menjadi nitrit ,
dan mempunyai DNA berisi guanosine plus – cytosine frakso 0,38 mole. Basil sering kali
berkelompok , berderet membentuk rantai , terutama dapat dilihat pada baiakan sehingga
disebut juga Streptobacillus . Basil ini pada lesi terbuka di daerah genital sukar ditemukan
karena tertutup oleh infeksi sekunder , lebih mudah dicari bila bahan pemeriksaan berupa
nanah yang diambil dengan cara aspirasi abses kelenjar inguinal . Kuman ini skuar dibiakan.
Dalam karangan – karangan terakhir mengenai penyebab penyakit ini timbul keragu –
raguan , apakah ulkus mole merupakan penyakit yang disebabkan oleh satu organisme (
Haemophilus. Ducreyi ) , atau satu penyakit campuran yang disebabkan oleh lebih daripada
satu
organisme
.
CHAPEL
dkk
(1978)
menyatakan
bahwa
organisme
selain
Haemophilus.ducreyi dapat menimbulkan ulkus yang tidak dapat dibedakan dengan ulkus
mole , dan beberapa ulkus mengandung flora polimikrobial. Karena kesukaran menemukan
penyebab dan ditemukannya organisme yang multipel yang dapat diisolasi dari ulkus penis ,
timbul kesukaran mencari hubungan antara gambaran klinis dan penemuan laboratorik.26
V. PATOGENESIS DAN IMUNOKIMIA
Belum diselidiki secara mendalam ; adanya trauma atau abrasi , penting untuk
organisme melakukan penetrasi terhadap epidermis . Jumlah inokulum untuk menimbulkan
infeksi pun tidak diketahui. Setelah bakteri berhasil menginvasi jaringan maka akan terjadilah
reaksi jaringan berupa papul eritematosa yang akan terus berkembang menjadi pustul lalu lesi
menjadi nekrosi dan terbentuk ulcerasi. Pada lesi , organisme dikelilingi olehinfiltrat netrofil,
makrofag, Langerhans sel, CD4 dan CD 8 atau bebas berkelompok ( mengumpul ) dalam
jaringan interstitial yang dapat terjadi karena H.ducreyi adalah suatu extraselular organisme
yang memiliki kemampuan untuk menangkaluptake selular dan fagositosis melalui
mekanisme yang belum diketahui secara jelas.
Pada percobaan kelinci , seperti pada manusia , beberapa galur Haemophilus ducreyi
diketahui virulen , sedangkan yang lain kelihatannya avirulen. Beberapa penyelidik
menyatakan bahwa virulensi dapat hilang dengan kultivasi serial sehingga kuman kehilangan
kemampuan untuk menimbulkan lesi pada kulit. Organisme yang avirulen dilaporkan lebih
rentan terhadap obat antimikroba terutama polimiksin. Limfadenitis yang terjadi pada infeksi
Haemophilus ducreyi diikuti dengan respon – respon inflamasi sehingga terjadi supurasi.
Kemungkinan terdapat sifat – sifat haemophilus ducreyi yang tidak diketahui dan unik yang
menimbulkan bubo supuratif. Respon – respon imun yang berhubungan dengan patogenesis
dan kerentanan penyakit tidak diketahui. Penyelidikan sebelumnya menemukan respon –
respon hipersensitivitas lambat dan respon antibodi pada para penderita dengan chancroid
pada hewan percobaan. Antibodi ditemukan dengan cara fiksasi komplemen , aglutinasi ,
presipitasi , dan tes fluorosens antibodi indirek. Reaktivitas silang antara antisera yang
dihasilkan terhadap antigen Haemophilus ducreyi murni dan ekstrak antigen dari spesies
Haemophilus lain yang telah ditemukan. 26,28,31
VI. GEJALA KLINIS
Masa inkubasi berkisar antara 1- 14 hari , pada umumnya kurang dari 7 hari. Lesi
kebanyakan multipel , jarang soliter , biasanya pada daerah genital , jarang pada daerah ekstra
genital. Mula – mula kelainan kulit berupa papul , kemudian menjadi vesiko – pustul pada
tempat inokulasi , cepat pecah menjadi ulkus.
Ulkus kecil , lunak pada perabaan , tidak terdapat indurasi , berbentuk cawan , pinggir
tidak rata, sering bergaung dan dikelilingi halo yang eritematosa. Ulkus sering tertutup
jaringan nekrotik , dasar ulkus berupa jaringan granulasi yang mudah berdarah , dan pada
perabaan terasa nyeri. Tempat predileksi pada laki – laki adalah mukossa prepusium , sulkus
koronarius , frenulum penis , dan batang penis. Dapat juga timbul lesi di dalam uretra ,
skrotum , perineum , atau anus. Pada wanita ialah labia , klitoris , fourchette , vestibuli ,
serviks, anus.
Lesi ekstra genital terdapat pada lidah , jari tangan , bibir , payudara , umbilikus , dan
konjungtiva. Karena adanya inokulasi sendiri , dengan cepat dapat timbul lesi yang multipel ,
dengan cara ini dapat timbul lesi di daerah pubis , abdomen, dan paha.
Gejala sistemik jarang timbul , kalau ada biasa hanya terdapat demam sedikit atau
malese ringan.26,27,31
Gambar 1. Chancroid pada vulva*
VII.
JENIS – JENIS BENTUK KLINIS
- Ulkus mole folikularis
Timbul pada folikel rambut , pada permukaannya menyerupai folikulitis yang
disebabkan oleh kokus, tetapi cepat menjadi ulkus. Lesi seperti ini dapat timbul pada vulva
*
Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no.27
dan pada daerah berambut disekitar genitalia dari sangat superfisial.Ulkus kecil multipel dan
sangat superfisial.
- Dwarf Chancroid
Lesi sangat kecil dan menyerupai erosi pada herpes genitalia, tetapi dasarnya tidak
teratur dan tepi berdarah
- Transient chancroid ( chancre mou valant )
Lesi kecil, sembuh dalam beberapa hari, tetapi 2-3 minggu kemudian diikuti timbulnya
bubo yang meradang pada daerah inguinal. Gambaran ini menyerupai limfogranuloma
venereum.
- Papular chancroid ( ulkus mole elevantum )
Dimulai dengan ulkus yang kemudian menimbul terutama pada tepinya.Terdiri atas
papul yang berulserasi dan granulomatosa. Gambarannya menyerupai donovanosis atau
kondilomata lata pada sifilis stadium 2.
- Giant chancroid
Mula – mula timbul ulkus kecil , tetapi meluas dengan cepat dan menutupi satu daerah.
Sering mengikuti abses inguinal yang pecah, dan dapat meluas ke daerah suprapubis bahkan
daerah paha dengan cara autoinokulasi
- Phagedenic chancroid
Lesi kecil menjadi besar dan destruktif dengan jaringan nekrotik yang laus. Genital
eksterna dapat hancur, pada beberapa kasus disertai infeksi Vincent
- Tipe Serpiginosa
Lesi – lesi yang berkonfluens dan membesar sehingga terjadi perluasan atau
autoinokulasi dari lesi pertama ke daerah lipat paha ataupun paha yang mempunyai sifat
sdestruftif. .Ulkus jarang menyembuh, dapat menetap berbulan – bulan atau bertahun – tahun
26,5,31
Gambar 2. Chancroid pada penis*
VIII.
BUBO
Adenitis daerah inguinal timbul pada setengah kasus ulkus mole. Sifatnya unilateral ,
eritematosa , membesar , dan nyeri. Timbul beberapa hari sampai 2 minggu setelah lesi
primer. Lebih daripada setengah kasus adenitis sembuh tanpa supurasi.26
IX.
KOMPLIKASI
- Mixed Chancre
Kalau disertai dengan sifilis stadium 1, mula – mula lesi khas ulkus mole, tetapi setelah
15-20 hari menjadi manifes, terutama jika diobati dengan sulfonamida
- Abses
Absses kelenjar inguinal bila tidak diobati dapat memecah menimbulkan sibus yang
kemudian menjadi ulkus. Ulkus kemudian membesar membentuk giant chancroid
- Fimosis dan parafimosis
Dapat terjadi akibat sikatrisasi pada lesi yang mengenai prepusium, perlu sirkumsisi
untuk penanganannya
- Fistula uretra
*
Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no.27
Timbulnya karena ulkus pada glands penis yang bersifat destruktif. Dapat
mengakibatkan nyeri pada waktu buang air kecil dan pada keadaan lanjut dapat menjadi
striktura uretra
- Fistula Rektovagina
Merupakan komplikasi yang dapat terjadi pada wanita
- Infeksi campuran
Dapat disertai infeksi organisme Vincent sehingga ulkus semakin parah dan bersifat
destruktif. Disamping itu juga dapat disetai penyakit limfogranuloma venereum atau
granuloma inguinale 26,27,5,31
X.
DIAGNOSIS
Berdasarkan gambaran klinis dapat disingkirkan penyakit kelamin yang lain. Harus
dipikirkan pula adanya kemungkinan terjadinya infeksi campuran. Pemeriksaan serologik
untuk menyingkirkan sifilis juga harus dikerjakan.
Sebagai penyokong diagnosis ialah:
1.Pemeriksaan sediaan hapus. Diambil bahan pemeriksaan dari tepi ulkus yang
tergaung, dibuat hapusan pada gelas alas, kemudian dibuat pewarnaan gram, UnnaPappenhein , Wright, atau Giemsa. Hanya pada 30-50% kasus ditemukan basil berkelompok
atau berderet seperti rantai.Gram negatif cocobasili dengan “shoals of fish pattern”
2.Biakan kuman. Diambil bahan dari pus bubo atau lesi kemudian ditanam pada
perbenihan / pelat agar khusus yang ditambahkan darah kelinci yang sudah didefibrinasi.
Akhir – akhir ini ditemukan bahwa perbenihan yang mengandung serum darah penderita
sendiri
yang
sudah
diinaktifasikan
memberikan
hasil
yang
memuaskan.Inkubasi
membutuhkan waktu 48 jam. Medium yang mengandung gonococcal medium base, ditambah
dengan hemoglobin 1%, iso-witalex 1%, dan vankomisin 3 mcg/ml akan mengurangi
kontaminasi yang timbul.
3.Teknik immunoflurosensi untuk menemukan antibodi
4.Biopsi. Tindakan ini dilakukan untuk membantu diagnosis. Pada gambaran
histopatologik ditemukan: pada daerah superfisial dasar ulkus ( netrofil, fibrin, eritrosit, dan
jaringan nekrotik ); daerah tengah ( pembuluh-pembuluh darah kapiler baru dengan
proliferasi sel-sel endotel sehingga lumen tersumbat dan menimbulkan trombosis. Terjadi
perubahan degeneratif pada dinding pembuluh-pembuluh darah; daerah dalam ( infiltrat padat
terdiri atas sel-sel plasma dan sel-sel limfoid
5. Tes kulit ito-Reenstierna. Sekarang sudah tidak dipakai lagi karena tidak spesifik.
Vaksin yang dipakai (Dmelcos) terdiri atas 225 juta kuman mati/mL. Disuntikan intradermal
0,1mL pada lengan bawah bagian flexor, sebagai kontrol disuntikan cairan pelarut
intradermal pada sisi lain. Tes dinilai positif kalau timbul infiltrat berdiameter minimal 0,5cm
setelah 48jam. Tes ini menjadi positif 6-11 hari setelah timbul ulkus mole, dan tetap positif
samapi beberapa tahun bahkan seumur hidup.
6. Autoinokulasi. Bahan diambil dari lesi yang tersangka, diinokulasikan pada kulit
sehat daerah lengan bawah atau paha penderita yang digores lebih dahulu. Pada tempat
tersebut akan timbul ulkus mole. Sekarang cara ini sudah tidak dipakai lagi.26,27,28,5,31
XI.
DIAGNOSA BANDING
1. Herpes genitalis. Pada herpes genitalis kelainan kulitnya ialah vesikel yang
berkelompok dan jika memecah menjadi erosi, jadi bukan ulkus seperti pada ulkus mole.
Tanda-tanda radang akut lebih menonjol pada ulkus mole. Kecuali itu pada ulkus mole, pada
sediaan hapus berupa bahan yang diambil dari dasar ulkus tidak ditemukan sel raksasa berinti
banyak
2.Sifilis stadium 1. Pada sifilis stadium 1 ( ulkus durum ), ulkus bersih, indolen,
terdapat idnurasi, dan tanda-tanda radang akut juga tidak terdapat. Jika terjadi pembesaran
kelenjar getah bening regional juga tidak diserta randang akut kecuali pada tumor, tanpa
disertai periadenitis dan perlunakan. Pada ulkus mole, hasil pemerikssaan sediaan hapus
dengan mikroskop lapangan gelap sebanyak tiga kali berturut-turut negatif. TSS yang
diperiksa tiap minggu sampai satu bulan, kemudian tiap bulan sampai tiga bulan, tetap
negatif.
3. Limfogranuloma venerium. Pada LGV afek primer tidak spesifik dan cepat hilang.
Terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal, perlunakannya tidak serentak. Titer tes
ikatan komplemen untuk LGV kurang dari 1/16 dan tes ulangan tidak meninggi.
4. Granuloma inguinale. Yang khas pada penyakit ini ialah ulkus dengan granuloma.
Pada sediaan jaringan tidak tampak badan Donovan.26,30,31
XII.
PENGOBATAN
-Sistemik
Rekomendasi : Seftrixone 250 mg IM dosis tunggal atau Azithromicin 1 gram O dosis
tunggal
Alternatif:
1. Sulfonamida misalnya sulfatiazol, sulfadiazin, atau sulfadimidin, diberikan dengan
dosis pertama 2-4 gram dilanjutkan dengan 1 gram tiap 4 jam sampai sembuh sempurna (
kurang lebih 10-14 hari ). Tablet Kotrimoksazol, ialah kombinasi sulfametoksazol 400 mg
dengan trimetoprim 80 mg, diberikan dengan dosis 2x2 tablet selama 10 hari. Bila
pengobatan berhasil, perlu dilakukan drainase, dorsumsisi pada prepusium. Pada bubo yang
mengalami supurasi dilakukan aspirasi melalui kulit yang sehat. MEHEUS dkk ( 1981 )
menyatakan bahwa pemebrian kortimoksazol 2x4 tablet selama 2 hari, sangat efektif untuk
ulkus mole
2. Streptomisin. Obat ini juga efektif tanpa mengganggu diagnosis sifilis. Disuntikan
tiap hari 1 gram selama 7-14 hari, dapat juga dikombinasikan dengan sulfonamida.
Kombinasi perlu kalau terdapat bubo, atau kalau lesi genitalia tidak sembuh hanya dengan
pemberian sulfonamida
3.Penisilin. Obat ini sedikit efektif , diberikan kalau terdapat organisme Vincent
4. Tetrasiklin atau Oksitetrasiklin. Efektif kalau diberikan dengan dosis 4 x 500 mg/
hari selam 10-20 hari, antibiotik golongan ini menutupi gejala – gejala dari sifilis stadium 1.
Di beberapa negara Haemophilus ducreyi sudah resisten terhadap antibiotik golongan ini.
STAMPS ( 1974 ) mengobati 32 penderita ulkus moel dengan doksisiklin 300 mg dosis
tunggal dan hanya menemukan kegagalan pada 1 orang.Golongan ini tidak direkomendaaikan
5. Kanamisin.
Disuntikan IM 2 x 500 mg selama 6-14 hari. Obat ini tidak
mempunyai efek terhadap Treponema pallidum
6.Kloramfenikol. Efektif terhadap Haemophilus ducreyi, tetapi karena mempunyai efek
toksik tidak digunakan lagi
7. Eritromisin. Diberikan 4x500 mg /hari, selama seminggu.
8. Kuinolon. Ofloksasin : cukup dosis tunggal 400 mg
-Lokal
1. Jangan diberikan antiseptik karena akan mengganggu pemeriksaan mikroskop
lapangan gelap untuk kemungkinan diagnosis sifilis stadium 1. Lesi dini yang kecil dapat
sembuh setelah diberi NaCl fisiologis
2. Aspirasi dari fluktuasi bubo 26,27,29,31
XIII. PENCEGAHAN
Pencegahan pada Haemophilus ducreyi berpusat pada memutuskan transmisi kontak
bakteri . Pencegahan dapat dilakukan dengan hindari perlakuan seks bebas, lakukan
hubungan seksual dengan menggunakan kondom, perlunya edukasi tetang chancroid pada
pasangan seksual.31
XIV. PROGNOSIS
Terapi antibiotik yang efektif untuk pengobatan chancroid, resolusi simptom klinis,
interupsi transmisi memiliki prognosis yang sangat baik dan perlu diingat juga tingginya
kejadian reinfeksi Haemophilus ducreyi sehingga perlu dilakukan terapi dan pencegahan
untuk pasangan hubungan seksual. 31