BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Femur Tulang femur

BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1. Fraktur Femur
Tulang femur merupakan tulang terpanjang dan terbesar dari tubuh. Tulang
femur diliputi otot yang kuat dengan vaskularisasi yang banyak. Dari letaknya femur
membentuk bagian sendi panggul (acetabulum) dan sendi lutut (Moore dan Agur,
2002). Patah tulang femur sering disebabkan oleh trauma yang cukup kuat sehingga
akan menimbulkan cedera yang cukup berat. Pemeriksaan neurologi sangat penting
karena cedera dapat mengenai nervus sciatica/femoralis dan arteri femoralis. Waddle
Triad, yang terdiri dari fraktur femur, cedera intraabdomen atau intratorakal dan
cedera kepala, dikenal dalam praktek klinis sehari-hari sebagai akibat kecelakaan
dengan kecepatan tinggi (Rewers dkk, 2005). Oleh karena itu, pasien dengan fraktur
femur sering datang dalam keadaan tidak sadar. Fraktur femur dapat dikenali
meskipun fragmen tulang tidak menonjol keluar. Ekstremitas cedera terlihat lebih
pendek dibandingkan yang normal, disertai dengan nyeri yang hebat dan
ketidakmampuan menggerakkan ekstremitas (AAOS, 2008).
Pada fraktur femur tertutup, perdarahan dapat terjadi 1-1,5 liter, dan juga
terjadi kerusakan jaringan lunak yang masif. Jumlah ini adalah hampir 20-30%
volume tubuh. Bila perdarahan tersebut berlanjut, pasien akan jatuh ke dalam keadaan
syok hemorhagik (Peitzman,2008). Tanda-tanda klasik syok seperti ekstremitas yang
dingin, takikardia, denyut nadi perifer menghilang, dan hipotensi terlihat akibat
2
kehilangan darah sebanyak lebih dari 30%. Fraktur femur terbuka terkait dengan 10%
insiden cedera vaskular yang mengancam ekstremitas. Setiap tanda terjadinya iskemi
pada bagian distal dari extremitas, memerlukan suatu evaluasi yang baik untuk
menentukan tindakan eksplorasi vaskuler segera. Pada fraktur femur, baik tertutup
maupun terbuka yang tanpa syok jika tidak mendapatkan penanganan yang baik bisa
mengakibatkan
komplikasi berupa SIRS jika perdarahan yang terjadi tidak
mendapatkan pemeriksaan dan penanganan yang baik, oleh karena itu, fraktur femur
yang digolongkan sebagai major fracture harus mendapat perhatian serius.
2.2. Hipoperfusi
Hipoperfusi jaringan adalah keadaan ketidakmampuan untuk menjaga
metabolisme aerob
normal.
Secara sederhana dapat
digambarkan
sebagai
ketidakseimbangan antara supply (kebutuhan) dan demand (keperluan) oksigen sel
(Peitzman, 2008). Beberapa studi menunjukkan bahwa infeksi merupakan penyebab
meningkatnya morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan trauma berat yang
mampu bertahan 48 jam (fase lanjut) (Claridge et al, 2000). Beberapa studi
menyebutkan bahwa hipoperfusi tersembunyi yang persisten merupakan faktor risiko
infeksi pada pasien dengan trauma berat.
Keadaan hipoperfusi akan menyebabkan hipoksia jaringan. Menurunnya
oksigen ke jaringan menyebabkan terjadinya perubahan metabolisme aerob menjadi
anaerob. Hasil metabolisme anaerob adalah asam laktat, sehingga pengukuran laktat
serum dapat dijadikan sebagai tanda terjadinya hipoperfusi jaringan. Hipoperfusi
3
yang persisten dapat menyebabkan kerusakan hemodinamik, disfungsi end-organ
(MODS), kematian sel dan kematian pasien tentunya apabila tidak tertangani secara
cepat dan baik. Keadaan hipoperfusi ini paling sering terjadi pada syok hemorhagik.
Resusitasi pada pasien dengan risiko pembedahan secara tradisional dilakukan
dengan panduan normalisasi tanda vital, seperti tekanan darah, output urin, dan
denyut jantung. Hanya pada kondisi hemodinamik tidak stabil monitor invasif
diperlukan. Namun kenyataannya, beberapa studi menemukan bahwa terdapat kondisi
yang disebut dengan hipoperfusi tersembunyi, yang mungkin sulit terlihat dari
pengamatan tanda vital saja. Keadaan ini apabila tidak dikenali dapat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas pasien yang akan mengalami pembedahan. Pada pasien
fraktur femur dengan hipoperfusi tersembunyi yang dilakukan fiksasi interna awal,
ditemukan terjadinya peningkatan risiko komplikasi pasca bedah hampir dua kali
lipat (Crowl et al, 2005). Melihat dari keadaan ini, diperlukan suatu pemeriksaaan
tambahan untuk menilai status pasien pasca resusitasi. Beberapa penelitian
menyatakan pemeriksaan serum laktat dapat menunjukan terjadinya hipoperfusi
tersembunyi pada pasien dengan kondisi kritis setelah trauma berat (Meregalli et al,
2004).
2.3. Inflamasi
Inflamasi adalah sistem reaksi pertahanan dari jaringan vaskuler terhadap
ancaman patogen dari sumber yang berbeda. Tujuan dari reaksi inflamasi adalah
untuk mengeliminasi penyebab, mengeliminasi jaringan yang rusak, menginisiasi
4
regenerasi dan mempertahankan metabolisme serta fungsi organ terhadap status
keseimbangan dinamik (Lin, 2008). Inflamasi dapat bersifat lokal dan sistemik.
Inflamasi sistemik masih merupakan tantangan dalam menangani pasien dengan
trauma. Meskipun berfungsi untuk mempertahankan fungsi dari jaringan, peningkatan
inflamasi sistemik ini berlebihan dan berlangsung lama bisa menimbulkan suatu
keadaan yang disebut dengan Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
yang diikuti oleh Multiple Organ Dysfunction (MOD) dan Multiple Organ Failure
(MOF) bahkan sampai berakhir dengan kematian (Lin, 2008).
Systemic Inflammatory Response SyndromeS bersifat nonspesifik dan dapat
disebabkan oleh iskemia, inflamasi, trauma, infeksi atau kombinasi. SIRS tidak selalu
berkaitan dengan infeksi. SIRS merupakan suatu reaksi inflamasi sistemik yang
terbentuk dari 3 tahapan proses (Lin dkk, 2008). Tahap I : mengikuti trauma, sitokin
lokal diproduksi dengan tujuan untuk memulai respon inflamasi, sehingga memulai
perbaikan luka dan sistem retikuloendotelial. Tahap II : Sedikit kuantitas sitokin lokal
dilepaskan menuju sirkulasi untuk meningkatkan respon lokal. Hal ini menyebabkan
stimulasi growth factors dan pengambilan makrofag dan platelet. Respon fase akut
khas dikendalikan oleh penurunan mediator inflamasi dan pelepasan endogen
antagonis. Tujuannya adalah homeostasis. Tahap III : Jika homeostasis tidak mampu
dicapai, reaksi sistemik yang signifikan akan terjadi (Lin dkk., 2008). Sitokin
dilepaskan untuk tujuan menghancurkan bukan lagi untuk mempertahankan.
Akibatnya, cascade humoral dan aktivasi sistem retikuloendotel dan hilangnya
integritas sirkulasi. Hal inilah yang berujung pada disfungsi end- organ.
5
Open Reduction dan Internal Fixation adalah jenis operasi yang sering
dilakukan pada fraktur femur. Banyak perdebatan terjadi mengenai kapan waktu yang
tepat dilakukan fiksasi interna pada pasien multitrauma. Masalah yang muncul
apakah tindakan tersebut dilakukan segera atau dilakukan tertunda. Bone dkk, 1994
menemukan bahwa fiksasi interna yang dilakukan segera pada pasien multitrauma
dengan ISS >18 menurunkan mortalitas dua kali lipat (Crowl dkk, 2000). Penanganan
stabilisasi fraktur femur yang tertunda akan menyebabkan peningkatan risiko Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS), emboli lemak, dan pneumonia sehingga
menyebabkan lama perawatan rumah sakit dan biaya total perawatan meningkat.
Studi yang lebih baru menunjukkan bahwa stabilisasi segera dalam 24 jam pada
fraktur batang femur dengan trauma multipel (ISS > 18) adalah esensial (Bone dkk,
1989, Crowl dkk, 2000). Melihat beberapa penelitian ini, maka banyak institusi yang
melakukan pembedahan fraktur femur segera tanpa koreksi yang cukup terhadap
kejadian asidosis yang terjadi. Meskipun target tekanan darah dapat dicapai sebelum
pembedahan, hipoperfusi end-organ masih dapat terus terjadi. Fiksasi interna yang
dilakukan awal, dengan adanya hipoperfusi tersembunyi, akan menyebabkan
peningkatan risiko SIRS dan komplikasi pasca operasi (Crowl dkk, 2000).
Setelah SIRS terjadi karena pengaruh proses inflamasi akut, maka hal ini akan
berlanjut terus menjadi Sepsis dan MODS. SIRS menyebabkan kerusakan jaringan,
inflamasi
dan
mengakibatkan
tubuh
berada pada lingkaran
setan
proses
hiperinflamasi. Bagaimanapun juga mediator inflamasi yang penting seperti IL-1, IL6 dan TNF alfa di targetkan pada Compensatory Antiinflamation Response Syndrome
6
(CARS) dalam upaya mengendalikan perkembangan berkelanjutan dari SIRS (Lu J et
al 2010).
Pada trauma beberapa hormon diaktifkan dan akan mengalami peningkatan
seperti adrenalin, noradrenalin kortisol dan glukagon. Aksis simpatico-adrenal
merupakan sistem utama tubuh untuk bereaksi terhadap cedera. Perubahan ini
disebabkan oleh dampak adrenergic dan katekolamin, dimana katekolamin meningkat
setelah terjadinya trauma.Terjadinya systemic inflammatory respons setelah trauma
ditandai oleh peningkatan aktivitas sistem kardiovaskuler, metabolisme konsumsi
oksigen, katabolisme protein dan hiperglikemia (Riahi, 2006).
2.4. Sel-sel yang terlibat dalam reaksi inflamasi
Makrofag, neutrofil, dan sel-sel endotel merupakan bagian penting dari respon
inflamasi. Sel mast juga penting dalam mengawali aktivasi inflamasi dengan
melepaskan zat-zat pre-formed proinflamasi seperti histamin. Aktivasi sel endotel
mengakibatkan peningkatan ekspresi adhesi molekul pada permukaannya. Dua di
antaranya adalah Endothelial Leucocyte Adhesion Molecule (ELAM) 1 yang
mengikat monosit terhadap PMNs, dan intercellular adhesion molecule (ICAM) 1
yang mengikat PMN terhadap limfosit.Secara bersamaan lekosit menghasilkan
pelengkap molekul adhesi pada permukaan mereka, disebut integrin dan termasuk
CD11 serta CD18. Leukosit kemudian tertarik oleh chemokines dan bergerak
7
sepanjang endothelium, dan akhirnya bermigrasi menuju tempat inflamasi. (Worth SJ
et al. 1999)
Gambar 2.1
Interaksi antara komponen seluler dan humoral dalam proses inflamasi (Wort SJ et al,
1999)
2.5. Peningkatan Laktat setelah terjadinya cedera
2.5.1. Metabolisme Laktat
Asam laktat merupakan zat perantara metabolik yang tidak toksik dan dapat
diproduksi oleh semua sel. Banyaknya asam laktat yang terdapat di berbagai jaringan
dan organ bervariasi tergantung pada keadaan hemodinamik maupun metabolic
seseorang. Asam laktat darah juga telah lama dikenal sebagai indikator beratnya
8
penyakit dan sebagai prediktor prognosis (Pamela J et al, 2004). Laktat merupakan
produk tambahan dari glikolisis. Pada proses glikolisis, melalui proses anaerob yang
berlangsung di sitosol, 2 molekul ATP (Adenosine 5 triphosphate) diproduksi
bersamaan dengan piruvat setiap satu molekul glukosa terhidrolisis. Ada 2 hal yang
dapat terjadi pada piruvat yang terbentuk. Bila kemungkinan besar terjadi proses
reduksi dan oksidasi jaringan dan tersedia oksigen yang memadai maka piruvat
tersebut akan turut serta pada siklus kreb di mitokondria untuk kemudian di
metabolisme lebih lanjut dan menghasilkan lebih banyak ATP. Dalam keadaan
hipoksia, piruvat tidak dapat memasuki siklus krebs.Tetapi bila proses reduksi dan
oksidasi tersebut tidak terjadi maka piruvat akan dikonversi menjadi laktat (gambar
3). Konversi piruvat menjadi laktat merupakan suatu proses yang reversible yang
dikatalisis oleh enzim laktat dehidrogenase (LDH) yang terletak di sitosol. Kofaktor
nicotinamide adenine dinucleotide (NADH/NAD+) akan saling berikatan atau
bertukar dengan ion H + yang dilepaskan. (Stacpoole PW et al 1988, O’Brien et al.
2007)
9
Gambar 2.2
Metabolisme Laktat (Pamela et al.2000)
Menurut Bakker J et al, 1991 Laktat yang dikonversi kembali menjadi piruvat
akan memasuki siklus kreb di mitokondria untuk di metabolisme lebih lanjut atau
digunakan dalam proses glukoneogenesis. Piruvat digunakan di jaringan aerob
melalui 2 proses oksidatif. Proses oksidatif yang pertama adalah konversi piruvat
menjadi Acetyl-CoA oleh enzim Piruvat Dehidrogenase (PDH). Thiamin merupakan
kofaktor dari PDHb sehingga bila terjadi defisiensi thiamin dapat menimbulkan
permasalahan pada metabolisme laktat. Proses oksidatif yang kedua adalah piruvat
tersebut digunakan pada proses glukoneogenesis. Hal ini terjadi karena peningkatan
produksi piruvat dan menurunkan klirens laktat.
10
Pada keadaan tersebut oksidasi glukosa oleh sel otot tidak dapat berlangsung
sempurna, tapi bahkan dalam keadaan demikianpun sejumlah energi kecil tetap dapat
dikeluarkan ke sel melalui proses awal glikolisis karena reaksi kimia pada pemecahan
glukosa menjadi asam piruvat tidak memerlukan oksigen. Dalam keadaan darurat
seperti ini, sel akan tergantung sepenuhnya pada reaksi pembentukan asam laktat
untuk memperoleh NAD + yang harus dibentuk melalui reaksi lain yaitu dengan
meminjam electron dari NADH melalui perubahan piruvat menjadi asam laktat
(Servasius Epi, 2012).
Jadi pada keadaan anaerob, proses pembentukan energi melalui metabolisme
piruvat terhambat, oksidasi anaerob pada siklus asam sitrat terblokade dan piruvat
akhirnya menjadi asam laktat. Perubahan NADH menjadi NAD + selama konversi
piruvat menjadi asam laktat tadi menyebabkan proses glikolisis dapat berlangsung
tanpa harus melalui oksidasi NADH oleh oksigen. Pada keadaan diatas jika kemudian
oksigen perlahan kembali normal setelah otot diistirahatkan, NADH dan H+ serta
asam piruvat ekstra yang telah dibentuk dengan cepat dioksidasi sehingga konsentrasi
zat tersebut berkurang. Sebagai akibatnya reaksi kimia untuk pembentukkan asam
laktat berbalik, asam laktat kini diubah kembali menjadi glukosa melalui proses
glukoneogenesis di hati. (Gambar 4) (Servasius Epi 2012.Mustafa I 2002).
11
Gambar 2.3
Jalur laktat saat hipoksia.(Servasius Epi, 2012)
2.5.2 Hiperglikemia dan peningkatan laktat
Glukosa darah berasal dari karbohidrat bahan makanan yang dikonsumsi
setiap hari, Disamping itu juga diproses melalui proses glukoneogenesis dan
glikogenolisis. Karbohidrat di dalam makanan yang dicerna secara aktif mengandung
residu glukosa, galaktosa dan fruktosa yang akan dilepas di intestinum, Zat ini lalu
diangkat ke hati lewat vena porta. Galaktosa dan fruktosa segera dikonversi menjadi
glukosa di hati. Untuk mempertahankan kadar glukosa dalam batas normal, tubuh
mempunyai mekanisme glukoregulasi yang mengatur keserasian, yakni autoregulasi,
regulasi hormonal, regulasi neural (Aritonang S, 2007).
12
Hormon-hormon yang berperan dalam glukoregulasi
1. Insulin, dikeluarkan oleh sel Beta pancreas yang berfungsi untuk menurunkan
kadar glukosa darah dengan meningkatkan ambilan glukosa jaringan
2. Glukagon, dikeluarkan oleh sel beta pankreas. Hormon ini meningkatkan
glikogenolisis dengan mengaktifkan
enzim fosforilase. Hormon ini juga
meningkatkan glukoneogenesis dari asam amino dan laktat dengan
menghasilkan cAMP. Hal ini akan mengakibatkan peningkatan kadar glukosa
darah.
3. Glukokortikoid disekresikan oleh korteks adrenal. Hormon ini meningkatkan
glukoneogenesis. Hal ini terjadi karena peningkatan katabolisme di jaringan,
peningkatan ambilan asam amino oleh hati, dan peningkatan enzim
transaminase serta enzim lainnya yang berhubungan dengan glukoneogenesis.
4. Epinefrin, disekresikan oleh medulla adrenal. Hormon ini menyebabkan
glikogenolisis di hati serta otot karena stimulasi enzim fosforilasi dengan
menghasilkan syclic AMP (cAMP)
5. Growth Hormon, disekresikan oleh kelenjar hipofisis anterior. Hormon ini
menurunkan ambilan glukosa di jaringan tertentu. Sebagian efek ini tidak
langsung, karena hormone ini memobilisasi asam lemak bebas dari jaringan
adipose dan asam lemak itu menghambat penggunaan glukosa.
Bila
terjadi
glukokortikoid
hipoglikemia,
dan
growth
sekresi
hormone
hormone,
counterregulatory hormone akan meningkat.
yang
glukagon,
juga
dikenal
epinefrin,
sebagai
13
Dalam keadaan trauma, tubuh berusaha untuk mempertahankan kadar glukosa
darah. Terdapat mekanisme kontrol dalam mempertahankan kadar glukosa darah dari
berbagai stress baik fisik maupun psikis, misalnya pada trauma tumpul abdomen.
Hiperglikemia reaktif dapat terjadi sebagai reaksi non spesifik terhadap terjadinya
stress akibat kerusakan jaringan. Reaksi ini adalah fenomena yang tidak berdiri
sendiri dan merupakan salah satu perubahan biokimia multiple yang berhubungan
dengan trauma abdomen. Keadaan ini dapat pula dijumpai pada keadaan luka bakar,
stroke, posedur operasi dan infark miokard akut. Dalam keadaan stress ada 2
komponen utama sebagai respons adaptasi terhadap stress yaitu:
1. Sistem saraf autonom simpatis
2. Sistem Corticotropin – releasing hormone ( CRH )
Pusat sistem simpatis terletak di batang otak. Aktivasi site ini akan
menyebabkan terjadinya pelepasan katekolamin (epinefrin) yang mempunyai efek
sangat kuat terhadap reaksi glikogenolisis dan glukoneogenesis dalam hati, sehingga
akan meningkatkan pelepasan glukosa oleh hati masuk ke dalam sirkulasi, selain itu
juga menghambat pemakaian glukosa di jaringan perifer. Juga akan menghambat
sekresi insulin oleh sel beta pancreas. Norepinefrin mempunyai efek lemah terhadap
glukogenolisis dalam hati, tetapi dapat merangsang glikoneogenesis karena
mempunyai efek lipolisis yang kemudian memberikan asupan gliserol bagi hati.
Laktat merupakan prekursor yang penting bagi glukosa dalam hati dan merupakan
14
refleksi peningkatan glikogenolisis di jaringan perifer dan kemungkinan down
regulation dari piruvat dehidrogenase. Laktat akan berfungsi sebagai substrat
alternative bagi proses glukoneogenesis dalam keadaan stress katabolic (Aritonang S.
2007)
Sitokin seperti tumor necrosis factor (TNF) mengubah metabolisme glukosa
dengan mempengaruhi fungsi sel-sel pancreas sehingga mengakibatkan terjadinya
intoleransi glukosa.
Gambar 2.4
Peningkatan laktat dan glukosa saat iskemia (Terry S. 2009)
15
Dalam kondisi fisiologis, laktat diproduksi oleh otot (25%), kulit (25%), otak
(20%),
usus
(10%)
dan
sel
darah
merah
(20%)
yang
tidak
memiliki
mitokondria.Laktat terutama dimetabolisme di hati dan ginjal (Trevor D.1999).
Kadar laktat dapat di ukur di plasma, serum, atau darah lengkap. Nilai kadar
laktat yang paling ideal adalah yang berasal dari darah arteri. Nilai normal kadar
laktat tidak sama bila diambil dari darah kapiler, darah vena dan darah arteri
(tabel 2) (Arieff AL. 1995). Namun dalam penelitian yang terbaru, tidak didapatkan
perbedaan kadar laktat yang signifikan diantara ketiga sumber pengambilan sampel
darah tersebut (Blomkalns, 2007). Pengambilan sampel darah harus diperiksa secepat
mungkin, tidak boleh lebih dari 4 jam setelah pengambilan. (Cheung et al 2000).
Kadar laktat darah juga dapat dipengaruhi oleh cairan infus yang digunakan dan
tempat pengambilan sampel darah. Pengambilan sampel darah tidak boleh pada
tempat yang dipasang infus, khususnya cairan RL karena dapat menyebabkan kadar
laktat yang tinggi pada sampel darah yang diambil. (Hatherill et al 2000).
Saat ini laktat darah dengan mudah diukur secara langsung dan praktis
menggunakan alat analitik otomatis seperti Accusport, Accutrend,Accu-Check,
Lactate Scout dan EDGE Lactate Analyzer Apex Bio. Perkembangan pembuatan
elektroda spesifik dapat mengukur laktat darah secara akurat dengan volume darah
<0, 2 ml dalam waktu 10 detik -2 menit (Des Hughes.2004).
16
2.6 Laktat dan SIRS
Infeksi berat diukur secara makrovaskular dengan mengukur parameter
hemodinamik global seperti tekanan darah. Trzeciak mengungkapkan bahwa sebelum
terjadi gangguan makro vaskular telah terjadi proses lain yang tersembunyi yaitu,
gangguan mikro sirkulasi seperti hipoksia jaringan yang luas, kerusakan sel endotel,
aktivasi kaskade koagulasi dan microciculatory dan mithochondrial distress
syndrome. Faktor-faktor tersebut merupakan hal penting dalam menentukan potensi
kearah sepsis, namun keadaan ini tidak terdeteksi secara klinis sehingga keadaan
pasien seolah-olah stabil. Proses fagositosis oleh neutorfil yang kurang atau tidak
efektif pada kondisi neutropenia memungkinkan bertahannya bakteri yang tidak dapat
dicerna sehingga timbul proses inflamasi yang selanjutnya dapat menimbulkan
gangguan mikrosirkulasi (Trzeciak S et al. 2005).
Parameter yang dapat dipergunakan untuk menilai terjadinya gangguan
mikrosirklasi antara lain adalah peningkatan kadar laktat darah. Kadar laktat darah
dapat digunakan secara cepat dan dapat memberikan gambaran hipoperfusi atau
hipoksia jaringan. Kadar laktat darah > 2 mmol/L disebut hiperlaktatemia
menunjukkan adanya inadekuasi perfusi jaringan (Trzeciak S et al. 2005).
Infeksi dengan kadar laktat darah > 4 mmol/L akan meningkatkan resiko
kematian hingga 60,9% sampai 89%. Kadar laktat darah normal saat istirahat 0,5-1,5
mmol/L baik pada pengukuran darah arteri maupun vena, dalam bentuk whole blood
17
maupun plasma. Kadar laktat darah dapat segera menunjukkan terjadinya gangguan
mikrosirkulasi akibat hipoksia jaringan. (Trzeciak S et al. 2005)
Sepsis merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang sering ditemukan
pada pasien sakit berat. Pada neonatus dengan sepsis dan syok akan terjadi
insufisiensi cardiovaskuler yang selanjutnya akan menimbulkan hipoksia jaringan.
Pada insufisiensi cardiovascular tersebut terjadi pre load, disfungsi vasoregulator,
2.7 Faktor yang mempengaruhi terjadinya peningkatan kadar laktat
Secara umum peningkatan laktat darah dapat disebabkan oleh dua hal, yang
pertama disebabkan terjadinya peningkatan produksi laktat oleh tubuh, dan yang
kedua, disebabkan adanya gangguan clearance dari laktat tersebut ( Phypers B, Pierce
JM, 2006). Peningkatan produksi laktat dpt terjadi pada perdarahan yang disebabkan
oleh trauma, contohnya terjadi pada fraktur femur tertutup, karena fraktur femur
tertutup dapat menyebabkan terjadinya perdarahan sebanyak 1 liter – 1,5 liter. Jumlah
perdarahan tersebut dapat menyebabkan terjadinya hipoperfusi jaringan yang akan
menyebabkan terjadinya peningkatan kadar laktat dalam darah. Sedangkan terjadinya
peningkatan kadar laktat yang disebabkan karena gangguan clearance dari laktat
tersebut dapat terjadi pada pasien dengan gangguan sistemik, contohnya pasien
dengan gangguan paru dan liver. Pada pasien dengan gagal hati fulminan akan terjadi
peningkatan produksi laktat oleh paru. Peningkatan produksi laktat tersebut
18
menyebabkan terjadinya hiperlaktatemia sistemik dan asidosis laktat. Berdasarkan
penelitian yang dilakukan Walsh dkk, didapatkan bahwa peningkatan laktat oleh paru
pada pasien gagal hati tidak ada hubungannya dengan kondisi paru. Peningkatan
produksi laktat oleh paru mungkin disebabkan karena proses glikolisis yang
berlebihan sebagai respon terhadap stress sehingga tidak diperlukan adanya suatu
cedera paru akut/penyakit di paru untuk memicu produksi laktat pada pasien gagal
hati (Walsh TS et al, 1999).
Pada pasien paska operasi jantung dapat ditemukan
peningkatan kadar laktat. Hal ini berhubungan dengan hipoksia jaringan akibat
sirkulasi yang terhenti pada saat dilakukan bypass. Penyebab dari peningkatan kadar
laktat pada pasien pasca operasi jantung sama dengan pasien gagal hati yaitu akibat
peningkatan produksi laktat oleh paru karena hipoksi jaringan pasca operasi
(Suistomaa et al. 2000).
Menurut, Cohen dan Wood, faktor-faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya
peningkatan laktat adalah:
1. Penyakit gangguan fungsi hati
2. Defisiensi thiamin
3. Diabetes Mellitus
4. Keganasan
5. Kelainan Jantung
6. Alkohol
7. Obat obatan seperti ; Salisilat, Asetaminofen, Sianida terbutalin
19