Hindari Penggunaan SGLT-2 Inhibitor untuk Pasien DM

BERITA TERKINI
Hindari Penggunaan SGLT-2 Inhibitor untuk
Pasien DM Tipe 1
S
etelah peringatan FDA AS mengenai
SGLT-2 inhibitor dapat mencetuskan
ketoasidosis
diabetikum
(KAD)
berdasarkan laporan 101 kasus KAD dengan
DM tipe 2, kini Uni Eropa meninjau ulang
risiko penggunaan obat tersebut bagi pasien
DM tipe 2. FDA AS sendiri sebelumnya telah
melakukan review munculnya KAD euglikemia
(glukosa darah normal) berdasarkan 20
laporan terkait penggunaan SGLT-2 inhibitor.1
KAD dicirikan dengan penurunan sekresi
insulin bersama-sama dengan terjadinya
peningkatan kortisol, glukagon, katekolamin,
dan hormon pertumbuhan. Gejala paling
umum seperti nyeri kepala, mual, muntah,
lemah, dan nyeri perut. Walaupun KAD
diwaspadai pada pasien DM tipe 1, kejadian
ini sangat jarang terjadi pada pasien DM tipe
2. KAD tanpa hiperglikemia, yang disebut
sebagai KAD euglikemia, sangat jarang terjadi.
KAD euglikemia dipercaya difasilitasi oleh
sejumlah faktor seperti terapi parsial KAD,
restriksi makanan, konsumsi alkohol, dan
penghambatan glukoneogenesis. Berikut ini
merupakan 13 kasus KAD euglikemia yang
terkait akibat penggunaan SGLT-2 inhibitor
pada 9 pasien, 7 orang DM tipe 1, dan 2
pasien DM tipe 2, dari sejumlah tempat di AS.
Tidak adanya hiperglikemia yang signifikan
menyebabkan pasien tetap sadar serta
terlambat disadari oleh tenaga medis.2
Laporan ini merupakan seri kasus pertama
terkait munculnya kasus KAD euglikemia
pada penggunaan SGLT-2 inhibitor. Seperti
diketahui, SGLT-2 inhibitor merupakan
kelas terbaru obat anti-diabetes pertama
dipasarkan tahun 2013, diakui untuk
pengobatan DM tipe 2 dan studi klinis masih
dilakukan untuk DM tipe 1. Saat ini SGLT-2
inhibitor belum diakui oleh pihak berwenang
untuk kasus DM tipe 1. Studi terbatas
mengenai efektivitas golongan ini bagi pasien
DM tipe 1 (memperbaiki rata-rata glikemia
sekaligus mengurangi variabilitas glikemia
dan hiperglikemia post-prandial tanpa diiringi
efek samping hipoglikemia dan juga memicu
210
penurunan berat badan, serta penurunan
dosis insulin), menyebabkan penggunaan
SGLT-2 inhibitor off label semakin tinggi
pada kasus DM tipe 1. Salah satu motivasi
penggunaan SGLT-2 inhibitor pada pasien DM
tipe 1 agar dapat mengurangi dosis insulin.
Padahal insulin berfungsi menekan lipolisis
dan sintesis keton, sehingga penurunan
dosis insulin justru akan meningkatkan risiko
ketoasidosis.2,3
wanita DM tipe 2 mengonsumsi ipragliflozin,
dan satu wanita DM tipe 1 yang mengonsumsi
canagliflozin. Jika dokter dan pasien DM tipe
1 memutuskan bahwa penggunaan SGLT2 inhibitor secara off label melebihi risiko
yang dapat muncul, pasien harus hati-hati
dan berkonsultasi akan tanda bahaya yang
muncul, mengecek urin atau kadar keton
darah jika merasa kurang sehat, walaupun
kadar glukosa plasmanya normal.
SGLT-2 inhibitor meningkatkan keluaran
glukosa melalui ekskresi urin dan dikaitkan
dengan peningkatan kadar glukagon, yang
akan
menyebabkan
glukoneogenesis,
pelepasan asam lemak bebas dan
peningkatan kadar keton serum. Kehilangan
volume cairan akibat konsumsi obat ini juga
dapat mengeksaserbasi kondisi tersebut lebih
lanjut melalui peningkatan kadar glukagon,
kortisol, dan epinefrin.2
Simpulan
Sebelum seri kasus yang dipaparkan di atas,
terjadi pula 2 kasus lain, masing-masing
Uni Eropa dan FDA AS kini telah melarang
penggunaan SGLT-2 inhibitor bagi pasien
DM tipe 1, karena dapat mencetuskan
kasus ketoasidosis diabetikum euglikemia,
suatu kondisi yang jarang karena tidak
disertai dengan peningkatan kadar glukosa
darah yang signifikan. Salah satu motivasi
penggunaan SGLT-2 inhibitor pada pasien DM
tipe 1 agar dapat mengurangi dosis insulin;
sedangkan insulin berfungsi menekan lipolisis
dan sintesis keton, sehingga penurunan
CDK-238/ vol.43 no.3, th. 2016
BERITA TERKINI
Tabel. Karakteristik klinis kasus KAD euglikemia2
Table—Clinical Characteristics of euDKA Cases
Case patient
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Age (years)
40
58
27
28
31
55
26
39
64
Female
Male
Female
Female
Female
Female
Female
Female
Female
Tl
T2
Tl
Tl
Tl
Tl
Tl
Tl
T2
MDI
N/A
MDI
CSII
CSII
CSII
CSII
CSII
N/A
Sex
T1/T2
MDI/CSII
Duration years
17
2
25
6
15
18
13
26
6
26.5
26.5
24.3
25.9
33.2
22.0
22.0
26.1
32.8
11.4 (101.1)
9.8 (83.6)
7.0 (53.0)
7.2(55.2)
6.6 (48.6)
7.0 (53.0)
7.8 (62.0)
300
300
300
300
300
150
300
300
Potential contributors
URI
Surgery 1
week prior
URI,
alcohol
URI
Surgery 12
h prior
Insulin dose reduction
just prior to euDKA
Yes
N/A
Yes
N/A
220 (12.2)
233 (12.9)
169 (9.4)
PH
6.9
Pcoj (mmHg)
10
Bicarbonate (mEq/L)
6
10
6
11
18
15
9
Anion gap (mmol/L)
25
17
35
22
18
26
21
Yes (serum
and urine)
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
ICU
ICU
ICU
Outpt
ICU
Inpt.
Outpt
ICU
ICU
Outpt,
BMI (kg/m2)
Prior AIC [% [mmol/
mol])
Canagliflozin dose (mg)
Presenting plasma
glucose (mg/dL
[mmol/L])
Ketones'*
Where treated
7.8 (61.7)
8.0 (63.9)
100
300
100
Alcohol
Alcohol
Exercise,
alcohol
Exercise
Gl
Yes
No
Yes
Yes
Yes
Unknown
No
No
150 (8.3)
150 (8.3)
96 (5.3)
224 (12.4)
158 (8.8)
~125 (~6.9)
203 (11.3)
190
(10.6)
150 (8.3)
7.12
6.89
None
No
7.15+
26+
13 and
then 5
24
16 and
then 19
Yes
Yes
Yes (serum
and urine)
Outpt.
ICU
ICU
CSII, continuous subcutaneous insulin infusion; Gl, gastrointestinal, Inpt., inpatient; N/A, not available; Outpt, outpatient. “Urine ketones were strongly positive in all cases.
jumlah insulin akan meningkatkan risiko
ketoasidosis. Jika dokter dan pasien DM
tipe 1 memutuskan bahwa keuntungan
penggunaan SGLT-2 inhibitor secara off label
melebihi risiko yang dapat muncul, pasien
harus hati-hati dan berkonsultasi akan tanda
bahaya yang muncul, mengecek urin atau
kadar keton darah jika mereka merasa kurang
sehat, walaupun kadar glukosa plasmanya
normal. n(PMD)
REFERENSI
1.
Nainggolan L. EMA to review diabetic ketoacidosis risk with SGLT2 inhibitors [Internet]. 2015 [cited 2015 July 2]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/846339.
2.
Peters AL, Buschur EO, Buse JB, Cohan P, Diner JC, Hirsch IB. Euglycemic diabetic ketoacidosis: A potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition.
Diabetes Care 2015. doi: 10.2337/dc15-0843.
3.
Hackethal V. After DKA warning, avoid SGLT2-inhibitor use in type 1 diabetes [Internet]. 2015 [cited 2015 July 8]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/846742#vp_2.
CDK-238/ vol.43 no.3, th. 2016
211