12 BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. TINJAUAN MEDIS A. KEHAMILAN
advertisement
BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. TINJAUAN MEDIS A. KEHAMILAN 1. Definisi Proses kehamilan merupakan matarantai yang bersinambung dan terdiri: ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implamantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2010; h.75). Menurut Mochtar (2012; h.35), mengemukakan bahwa lama kehamilan yaitu 280 hari atau 40 pekan (minggu) atau 10 bulan (lunar months). Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender Internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40) (Prawirohardjo, 2010; h.213). Dari pengertian kehamilan diatas dapat disimpulkan bahwa proses kehamilan adalah proses bertemunya ovum dan spermatozoa yang berkembang menjadi zigot pada uterus dengan proses perkembangan implantasi di uterus selama 40 minggu. 12 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 13 2. Tanda-tanda Kehamilan a. Tanda Dugaan Kehamilan: 1) Amenorea (terlambat datang bulan) Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir menggunakan perhitungan rumus Naegle, dapat ditentukan perkiraan persalinan (Manuaba, 2010; h.107). 2) Mual dan muntah (emesis) Pengaruh estrogen dan progesterone menyebabkan pengelaran asam lambung yang berlebihan. Mual dan muntah terutama di pagi hari disebut morning sickness. Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan muntah, nafsu makan berkurang (Manuaba, 2010; h.107). 3) Mengidam (ingin makanan khusus) Ibu hamil sering meminta makanan atau minuman tertentu terutama pada bulan-bulan triwulan pertama. Mereka juga tidak tahan suatu bau-bauan (Mochtar, 2012; h.35). 4) Payudara membesar, tegang, dan sedikit nyeri Disebabkan pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara. Kelenjar Montgomery terlihat lebih membesar (Mochtar, 2012; h.35). 5) Sering Miksi Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi, pada triwulan kedua gejala ini akan menghilang (Manuaba, 2010; h.107). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 14 6) Konstipasi atau obstipasi Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus, menyebabkan kesulitan untuk buang air besar (Manuaba, 2010; h.107). 7) Pigmentasi kulit Dipengaruhi oleh hormone kortikosteroid plasenta, dijumpai di muka (chloasma gravidarum), aerola payudara, leher dan dinding perut (linea nigra) (Manuaba, 2010; h.107 dan Mochtar, 2012; h.35). 8) Varises atau penampakan pembuluh darah vena Karena pengaruh dari estrogen dan progesterone, terutama bagi yang mempunyai bakat. Penampakan pembuluh darah terjadi di sekitar genitalia eksterna, kaki, betis dan payudara. Penampakan pembuluh darah ini akan menghilang setelah persalinan (Manuaba, 2010; h.108). b. Tanda Tidak Pasti kehamilan Menurut Prawirohardjo (2010) dan Mochtar (2012) , tanda tidak pasti kehamilan dapat ditentukan oleh: 1) Rahim membesar, sesuai dengan tuanya hamil 2) Pada pemeriksaan dalam, dijumpai: a) tanda hegar Tanda Hegar: pelunakan dan kompresibilitas ismus serviks sehingga ujung-ujung jari seakan dapat ditemukan apabila Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 15 ismus ditekan dari arah yang berlawanan (Prawirohardjo, 2010; h.217). b) tanda Chadwicks tanda Chadwicks: perubahan warna menjadi kebiruan atau keunguan pada vulva, vagina, dan serviks (Prawirohardjo, 2010; h.217). c) tanda Piscaseck tanda Piscaseck: pembesaran dan pelunakan rahim ke salah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterine. Biasanya tanda ini ditemukan di usia kehamilan 7-8 minggu (Mochtar, 2012; h.36). d) Kontraksi Braxton Hicks (kontraksi-kontraksi kecil uterus bila dirangsang) (Mochtar, 2012; h.36). e) Teraba Ballottement Fenomena bandul atau pantulan balik. Hal ini dapat dikenali dengan jalan menekan tubuh janin melalui dinding abdomen yang kemudia terdorong melalui cairan ketuban dan kemudian memantul balik ke dinding abdomen atau tangan pemeriksa. Fenomena bandul jenis ini disebut ballottement in toto. Jenis lain dari pantulan ini adalah ballottement kepala yaitu hanya kepala hanin yang terdorong dan memantul kembali ke dinding uterus atau tangan pemeriksa setelah memindahkan dan menerima tekanan balik cairan ketuban di dalam kavum uteri (Prawirohardjo, 2010; h. 220). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 16 c. Tanda Pasti Kehamilan Menurut Manuaba (2010; h.109) dan Mochtar (2012; h.36-37), Tanda pasti kehamilan dapat ditentukan oleh: 1) Gerakan janin dalam rahim 2) Terlihat/teraba gerakan janin dan teraba bagian-bagian janin 3) Denyut jantung janin: a) Didengar dengan stetoskop laenec, alat kardiotokografi, alat doppler b) Dilihat dengan ultrasonografi c) Pemeriksaan dengan alat canggih yaitu rontgen untuk melihat kerangka janin, ultrasonografi. 3. Perubahan Anatomi dan Fisiologi pada Kehamilan a. Sistem Reproduksi 1) Uterus Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Uters mempunyai kemampuan yang luar biasa untuk bertambah besar dengan cepat selama kehamilan dan pulih kembali seperti keadaan semula dalam beberapa minggu setelah persalinan (Prawirohardjo, 2010; h.175). 2) Serviks Serviks manusia merupakan organ yang kompleks dan heterogen yang mengalami perubahan yang luar biasa selama kehamilan dan persalinan. Bersifat seperti katup yang bertanggung jawab Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 17 menjaga janin di dalam uterus sampai akhir kehamilan dan selama persalinan (Prawirohardjo, 2010; h.177). 3) Ovarium Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga ditunda. Hanya satu korpus yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai penghasil progesterone dalam jumlah yang relatif minimal (Prawirohardjo, 2010; h.178). 4) Vagina dan perineum Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hiperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan yang dikenal dengan tanda Chadwicks. Perubahan ini meliputi penipisan mukosa dan hilangnya sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel otot polos (Prawirohardjo, 2010; h.178). 5) Kulit Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama Striae Gravidarum. Pada banyak perempuan kulit digaris pertengahan perutnya disebut Linea Nigra dan pada wajah dan leher terdapat Chloasma Gravidarum (Prawirohardjo, 2010; h.179). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 18 6) Payudara Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lebih lunak. Putting payudara akan lebih besar, kehitaman, dan tegak. Setelah bulan pertama suatu cairan berwarna kekuningan yang disebut kolostrum dapat keluar. Setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena-vena dibawah kulit akan lebih terlihat (Prawirohardjo, 2010; h.179). b. Sistem Metabolik Sebagian besar penambahan berat badan selama kehamilam berasal dari uterus dan isinya. Kemudian payudara, volume darah, dan cairan ekstraseluler (Prawirohardjo, 2010; h.180). Berat badan ibu hamil akan bertambah sekitar 12-14 kg selama hamil, atau 1/4-1/2 kg/minggu (Manuaba, 2012; h.148). c. Sistem Kardiovaskular Sistem kardiovaskular mengalami perubahan untuk dapat mendukung peningkatan metabolisme sehingga tumbuh kembangnya janin sesuai dengan kebutuhannya (Manuaba, 2012; h.148). Volume darah akan meningkat secara progresif mulai minggu ke-6 -8 kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke-32 – 34 dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut (Prawirohardjo, 2010; h.183). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 19 d. Sistem Respirasi Frekuensi pernapasan mengalami perubahan saat kehamilan, volume ventilasi permenit dan pengambilan oksigen per menit akan bertambah secara signifikan pada kehamilan lanjut (Prawirohardjo, 2010; h.185). e. Traktus Urinarius Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga menimbulkan sering berkemih. Keadaan ini akan hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, jika kepala janin sudah mulai turun ke pintu atas panggul, keluhan itu akan timbul kembali (Prawirohardjo, 2010; h.185). f. Sistem Endokrin Selama kehamilan normal kelenjar hipofisis akan membesar ±135 %. Tetapi, kelenjar ini tidak mempunyai arti penting dalam kehamilan (Prawirohardjo, 2010; h.185). g. Sistem Muskuloskeletal Lordosis yang progresif akan menjadi bentuk yang umum pada kehamilan. Akibat kompensasi dari pembesaran uterus ke posisi anterior, lordosis menggeser pusat daya berat kebelakang ke arah dua tungkai (Prawirohardjo, 2010; h.185). 4. Ketidaknyamanan dan Cara Penanganan pada saat Kehamilan Menurut Kusmiyati (2009; h.123-133), ketidaknyamanan dan cara penanganan pada saat Kehamilan adalah: Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 20 Tabel 2.1 Ketidaknyamanan pada Masa Kehamilan Ketidak Dasar Anatomis Cara mencegah dan Nyamanan dan Fisiologis meringankan Kelelahan Terjadi karena penurunan laju Meyakinkan bahwa hal ini selama TM metabolisme basal pada awal normal terjadi dalam 1 kehamilan kehamilan, nasehati ibu untuk sering istirahat tetapi hindari istirahat yang berlebihan Keputihan Terjadi karena peningkatan Meningkatkan kebersihan, TM I,II, dan produksi lender sebagai akibat memakai pakaian dalam III dari peningkatan kadar estrogen yang menyerap keringat, tidak mencuci vagina dengan sabun dan mencuci vagina dari arah depan kebelakang Ngidam Berkaitan dengan persepsi Meyakinkan ibu itu TM I individu wanita mengenai apa merupakan hal yang tidak yang bisa mengurangi rasa mual perlu diperhatikan asalkan dan muntah sehingga indra makanan tersebut cukup pengecap menjadi tumpul jadi bergizi dan makanan yang makanan yang lebih diinginkan makanan yang merangsang yang diinginkan sehat, menjelaskan tentang bahaya makanan yang tidak baik dikonsumsi Sering Terjadi karena adanya tekanan Menjelaskan mengenai buang air uterus pada kandung kemih, air sebab terjadinya, tidak kecil TM I dan sodium tertahan dibawah menahan kencing, dan III tungkai bawah pada siang hari perbanyak minum pada karena statis vena dan pada siang hari, batasi minum malam hari terdapat aliran balik kopi, teh, cola, tidur posisi vena yang meningkat akibat miring kekiri peningkatan dalam jumlah output air seni Rasa mual Terjadi karena disebabkan oleh Menghindari faktor penyebab muntah peningkatan kadar HCG, seperti bau, makan biscuit antara estrogen, progesterone sebelum bangun dari tempat minggu ke tidur, makan sedikit tapi 5 sampai sering, duduk tegak setiap minggu ke kali selsai makan, hindari 12 bisa makanan yang berminyak, terjadi lebih berbumbu merangsang, awal pada makanan kering, bangun tidur minggu ke secara perlahan dan hindari 2-3 setelah melakukan gerakan secara HPHT tiba-tiba, hindari menggosok gigi segera setelah makan, minum teh herbal, istirahat sesuai kebutuhan dengan mengangkat kaki dan kepala agak ditinggikan, hirup udara segar Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 21 Ketidak Nyamanan Cloasma TM II Dasar Anatomis dan Fisiologis Terjadi karena adanya kecenderungan genetis, peningkatan kadar estrogen dan progesterone Cara mencegah dan meringankan Hindari sinar matahari berlebihan selama masa kehamilan Hemorrhoi d TM II dan III Konstipasi, tekanan yang meningkat dari uterus gravid terhadap vena hemoroida Hindari konstipasi, makan makanan yang berserat, gunakan kompres dingin, hangat, dengan perlahan masukkan kembali kedalam rectum jika perlu Konstipasi TM II dan III Peningkatan kadar progesterone yang menyebabkan peristaltic usus jadi lambat, penurunan motilitas sebagai akibat dari relaksasi otot otot halus, penyerapan air dari colon meningkat, tekanan dari uterus yang membesar pada usus, seplemen zat besi, diit, kurang senam Tingkatkan intake cairan, serat didalam diit, buah prem, istirahat cukup, senam, membiasakan BAK secara teratur dan BAB setelah ada dorongan Sesak napas TM II dan III Peningkatan kadar progesteron berpengaruh secara langsung pada pusat pernapasan untuk menurunkan kadar CO2 serta meningkatkan kdar O2, uterus membesar dan menekan pada diafragma Jelaskan penyebab fisiologisnya, merentangkan lengan diatas kepala serta menarik nafas panjang, mendorong postur tubuh yang baik melakukan pernafasan intercostals, latihan nafas melalui senam hamil, tidur dengan bantal ditinggikan, makan tidak terlalu banyak, hentikan merokok, kontrol dokter bila ada asma Nyeri ligamentu m rotondum Hipertropi dan peregangan ligamentum selama kehamilan, tekanan dari uterus pada ligamentum Penjelasan mengenai penyebab rasa nyeri, tekuk lutut kearah abdomen, mandi air hangat, gunakan bantalan pemanas pada area yang terasa sakit hanya jika diagnose lain tidak melarang, topang uterus dengan bantal dibawahnya dan sebuah bantal diantara lutut pada waktu berbaring miring Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 22 Ketidak Nyamanan Pusing Varises pada kaki/vulva Dasar Anatomis dan Fisiologis Hipertensi postural yang berhubungan dengan perubahan perubahan hemodinamis, pengumpulan darah didalam pembuluh tungkai, yang mengurangi aliran balik vena dan menurunkan output cardiac serta tekanan darah dengan tegangan othostatis yang meningkat, mungkin gihubungkan dengan hipoglikemia, sakit kepala pada triwulan terakhir dapat merupakan gejala preeklamsia berat Kongesti vena dalam vena bagian bawah yang meningkat sejalan dengan kehamilan karena tekanan dari uterus yang hamil, kerapuhan jaringan elastic yang diakibatkan oleh estrogen, kecenderungan bawaan keluarga, dan disebabkan factor usia dan lama berdiri Cara mencegah dan meringankan Bangun secara perlahan dari posisi istirahat, hindari berdiri terlalu lama dalam lingkungan yang hangat atau sesak, hindari berbaring dalam posisi terlentang, konsultasi/periksa untuk rasa sakit yang terus menerus Tinggikan kaki sewaktu berbaring/duduk, jaga kaki agar tidak bersilangan, hindari berdiri atau duduk terlalu lama, istirahat dalam posisi berbaring miring kiri, senam, hindari pakaian korset yang ketat, jaga postur tubuh yang baik, kenakan kaos kaki, Sumber: Kusmiyati, 2009; h.123-133 5. Perubahan Psikologis pada Kehamilan Menurut Varney (2007 vol 1; h.501-504) menyebutkan bahwa perubahan psikologis pada kehamilan dibagi berdasarkan Trimester pada kehamilan: a. Pada Trimester I Trimester pertama sering dianggap sebagai periode penyesuaian. Penyesuaian yang dilakukan wanita adalah terhadap kenyataan bahwa ia sedang mengandung. Penerimaan terhadap kenyataan ini dan arti semua ini bagi dirinya merupakan tugas psikologis yang paling penting pada trimester pertama kehamilan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 23 Sebagian besar wanita merasa sedih dan ambivalen tentang kenyataan bahwa ia hamil. Kurang lebih 80% wanita mengalami kekecewaan, penolakan, kecemasan, depresi dan kesedihan. Fokus wanita adalah pada dirinya sendiri. Penerimaan ini biasanya terjadi pada akhir trimester pertama dan difasilitasi perasaannya sendiri yang merasa cukup aman untuk mulai mengungkapkan perasaan-perasaan yang menimbulkan konflik yang di alami. b. Pada Trimester II Trimester kedua sering dikenal sebagai periode kesehatan yang baik, yaitu periode ketika wanita merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan yang normal dialami saat hamil. Namun, trimester kedua juga merupakan fase ketika wanita menelusur kedalam dan paling banyak mengalami kemunduran. Trimester kedua sebenarnya terbagi atas dua fase yaitu praquickening dan pasca quickening. Quickening menunjukkan kenyataan adanya kehidupan ynag terpisah, yang menjadi dorongan bagi wanita dalam melaksanakan tugas psikologis utamanya pada trimester kedua, yakni mengembangkan identitas sebagai ibu bagi dirinya sendiri, yang berbeda dari ibunya. Dengan timbulnya quickening, muncul sejumlah perubahan karena kehamilan telah menjadi jelas dalam pikiranya. Kontak sosialnya berubah, ia lebih banyak bersosialisasi dengan wanita hamil atau ibu baru lainnya, dan minat serta aktivitasnya berfokus pada kehamilan, cara membesarkan anak, dan persiapan untuk menerima peran yang baru Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 24 c. Pada Trimester III Trimester ketiga sering disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Pada periode ini wanita mulai menyadari kehadiran bayi sebaga makhluk yang terpisah sehingga ia menjadi tidak sabar menanti kehadiran sang bayi. Ada perasaan was-was mengingat bayi dapat lahir kapanpun. Wanita mungkin merasa cemas dengan kehidupan bayi dan kehidupan sendiri. 6. Gejala dan Tanda Bahaya Kehamilan Menurut Bartini (2012; h.86-97) dan Cunningham (2014; h. 220-221), Manuaba (2012; h. 227-281), menyebutkan bahwa Gejala dan Tanda Bahaya Kehamilan: a. Keluhan Ringan Hamil Muda 1) Emesis Gravidarum Emesis gravidarum merupakan keluhan umum yang disampaikan pada kehamilan muda. Terjadinya kehamilan menimbulkan perubahan hormonal pada wanita karena terdapat peningkatan hormone estrogen, progesterone dan dikeluarkannya Human Chorionic Gonadothropine plasenta. Hormon-hormon inilah yang menyebabkan Emesis Gravidarum. Gejala klinis Emesis Gravidarum adalah kepala pusing terutama di pagi hari disertai mual muntahsampai kehamilan berumur 4 bulan. Emesis Gravidarum dapat diatasi dengan berobat jalan (poliklinik). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 25 2) Nyeri punggung bawah Hingga tahap tertentu dilaporkan pada hampir 70% wanita hamil. Kelelahan, membungkuk, berkebihan, mengangkat beban atau berjalan dapat menyebabkan nyeri punggung ringan. Untuk mengurangi nyeri punggung yaitu dengan menganjurkan wanita yang bersangkutan berjongkok dan bukan membungkuk ketika mengambil sesuatu dibawah, memberi bantalan penyangga di punggung ketika duduk dan menghindari sepatu berhak tinggi. 3) Kram pada kaki Keluhan kram kaki terutama betis sering disampaikan oleh ibu hamil muda. Kejadian kram betis berkaitan dengan mual, muntah, kurangnya makan, sehingga terdapat perubahan keseimbangan elektrolit dengan kalium, kalsium, dan natrium yang menyebabkan terjadi perubahan berkelanjutan dalam darah dan cairan tubuh. 4) Varises Varises merupakan pembesaran dan pelebaran pembuluh darah vena yang sering dijumpai saat kehamilan disekitar vulva, vagina, paha, dan terutama tungkai bawah. Kejadian varises pada wanita disebabkan oleh faktor bakat atau keturunan, faktor multipara sampai grandemultipara, terdapat peningkatan hormon estrogen dan progesteron selama hamil. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 26 5) Hyperemesis Gravidarum Hyperemesis Gravidarum dapat menyebabkan cadangan karbohidrat habis dipakai untuk keperluan energi, sehingga pembakaran tubuh beralih pada cadangan lemak dan protein. 6) Hipersalivasi Hipersalivasi atau ptialismus berarti pengeluaran air ludah yang berlebihan pada wanita hamil, terutama pada trimester pertama. Keadaan ini disebabkan meningkatnya hormon estrogen dan Human Chorionic Gonadothropine, selain ibu hamil sulit menelan ludah karena mual dan muntah. Untuk pengobatan simtomatis dapat di berikan vitamin b kompleks dan vitamin C). b. Anemia pada kehamilan Anemia pada kehamilan adalah anemia karena kekurangan zat besi, dan merupakan jenis anemia yang pengobatannya mudah, dan murah. c. Kehamilan dengan resiko tinggi Untuk menegakkan kehamilan resiko tinggi pada ibu dan janin adalah dengan cara melakukan anemnesa yang intensif (baik), melakukan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan rontgen, pemeriksaan ultrasonografi. d. Perdarahan Antepartum Perdarahan Antepartum adalah perdarahan pervaginam pada kehamilan diatas 28 minggu atau lebih. Karena perdarahan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 27 antepartum terjadi pada usia kehamilan lebih dari 28 minggu maka sering disebut atau digolongkan perdarahan pada trimester III. e. Preeklampsia dan Eklampsia Preeklampsia dan eklampsia merupakan penyebab kematian ibu dan perinatal yang tinggi terutama di Negara berkembang. Pada preeklampsia dan eklampsia terjadi penurunan angiotensin, renin, dan aldosterone, dan ditandai dengan oedema, hipertensi, dan proteinuria. Kelanjutan preeklampsia berat menjadi eklampsia dengan tambahan gejala kejang atau koma. f. Kehamilan premature Persalinan premature pada usia kehamilan 28-37 minggu. Penyebabnya adalah pendarahan plasenta, janin mati, kelainan bawaan, ketuban pecah dini, plasenta kurang baik, kehamilan kembar, kurang gizi pada ibu, anemia, perokok, alkoholik, keturunan, umur <18 tahun dan >40 tahun. g. Kehamilan kembar Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan 2 janin atau lebih. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan hamil kembar adalah faktor ras, keturunan , umur wanita, dan paritas. h. Hemoroid Varises di vena rektum mungkin pertama kali muncul selama kehamilan karena meningkatnya tekanan vena. Namun, kehamilan umumnya menyebabkan kekambuhan atau eksaserbasi hemoroid Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 28 yang sudah ada. Nyeri dan pembengkakan biasanya dikurangi dengan anestetik topikal, rendam hangat, dan pelunak tinja. Trombosis hemoroid eksternal dapat menyebabkan nyeri hebat, tetapi bekuan biasanya dapat dievakuasi dengan menginsisi dinding vena dibawah anesthesia topikal. i. Heartburn Gejala ini adalah salah satu keluhan tersering wanita hamil da disebabkan oleh refluks isi lambung kedalam esofagus bawah. Meningkatnya frekuensi regurgitasi selama kehamilan kemungkinan besar disebabkan oleh pergeseran ke atas dan penekanan lambung oleh uterus disertai oleh relaksasi sfingter esofagus bawah. j. Ketuban pecah dini Ketuban pecah dini (KPD) merupakan penyebab terbesar persalinan premature dengan berbagai akibatnya. Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan, dan setelah ditunggu satu jam belum dimulainya tanda persalinan. a. Pengertian ketuban pecah dini 1) Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan (Prawirohardjo, 2010; h. 677). 2) Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan, dan setelah ditunggu satu jam belum dimulainya tanda persalinan (Manuaba, 2010; h. 281). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 29 3) Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum in partu: yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm (Mochtar, 2012; h. 177). 4) Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum awitan persalinan, tanpa memerhatikan usia gestasi (Varney, 2008; h. 788). 5) Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan atau dimulainya tanda inpartu (Kemenkes RI, 2013; h. 122). Dari semua definisi diatas dapat disimpulkan bahwa ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum persalinan dimulai tanpa memperhatikan usia kehamilan kemudian tidak diikuti tanda-tanda persalinan. b. Etiologi ketuban pecah dini Penyebab dari ketuban pecah dini masih belum diketahui secara jelas, maka usaha preventif tidak dapat dilakukan, kecuali dalam usaha menekan infeksi. Faktor penyebab ketuban pecah dini mempunyai dimensi multifactorial yaitu: 1) Servik inkompeten. 2) Ketegangan rahim berlebihan: kehamilan kembar, hidramnion. 3) Kelainan letak janin dalam rahim: letak sungsang, letak lintang 4) Kemungkinan kesempitan panggul: perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP, disproporsi sefalopelvik. 5) Kelainan bawaan dari selaput ketuban. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 30 6) Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentu proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah. (Manuaba, 2010; h.283) c. Mekanisme ketuban pecah dini Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah (Prawirohardjo, 2010; h.678). Menurut Manuaba (2010; h.283) menjelaskan bahwa mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung sebagai berikut: selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi, bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban. d. Dasar diagnosis ketuaban pecah dini Diagnosis ketuban pecah dini tidak sulit ditegakkan dengan keterangan menjadi pengeluaran cairan mendadak disertai bau yang khas. Menurut Manuaba (2010; h.283) dan Mochtar (2012; Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 31 h.178), menjelaskan cara menegakkan diagnosis ketuban pecah dini adalah: 1) Pemeriksaan fisik: melakukan palpasi abdomen untuk menentukan volume cairan amnion. Apabila ketuban telah pasti, terdapat kemungkinan mendeteksi berkurangnya cairan karena terdapat peningkatan molase uterus dan dinding abdomen di sekitar janin dan penurunan kemampuan balotemen dibandingkan temuan pada pemeriksaan sebelum pecah ketuban. Ketuban yang pecah tidak menyebabkan perubahan yang seperti ini dalam temuan abdomen. 2) Pemeriksaan spekulum, untuk mengambil sampel cairan ketuban di forniks posterior dan mengambil sampel cairan untuk kultur dan pemeriksaan bakteriologis. 3) Melakukan pemeriksaan dalam dengan hati-hati, sehingga tidak banyak manipulasi daerah pelvis untuk mengurangi kemungkinan infeksi asenden dan persalinan prematuritas. 4) Menggunakan kertas lakmus (litmus): a) Bila menjadi biru (basa): air ketuban b) Bila menjadi merah (asam): air kemih (urin). 5) Pemeriksaan pH forniks posterior pada ketuban yang pecah pH adalah basa (air ketuban). e. Komplikasi ketuban pecah dini: Komplikasi yang timbul akibat ketuban pecah dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal maupun Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 32 neonatal, persalinan premature, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagalnya persalinan normal (Prawirohardjo, 2010; h.678). f. Penatalaksanaan ketuban pecah dini: Ketuban pecah dini merupakan sumber persalinan prematuritas, infeksi dalam rahim terhadap ibu maupun janin yang cukup besar dan potensial. Oleh karena itu, tatalaksana ketuban pecah dini memerlukan tindakan yang rinci sehingga dapat menurunkan kejadian persalinan prematuritas dan infeksi dalam rahim. Sebagai gambaran umum untuk tatalaksana ketuban pecah dini adalah: 1) Mempertahankan kehamilan sampai cukup matur khususnya kematangan paru sehingga mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru yang sehat. 2) Terjadi infeksi dalam rahim, yaitu korioamnionitis yang menjadi pemicu sepsis, meningitis janin, dan persalinan prematuritas. Dengan perkiraan janin sudah cukup besar dan persalinan diharapkan berlangsung dalam waktu 72 jam dan dapat diberikan kortikosteroid, sehingga kematangan paru janin dapat terjamin. 3) Pada usia kehamilan 24 sampai 32 minggu saat berat janin cukup, perlu dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan, dengan kemungkinan janin tidak dapat diselamatkan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 33 4) Menghadapi ketuban pecah dini, diperlukan kerja sama terhadap ibu dan keluarga sehingga terdapat pengertian bahwa tindakan mendadak mungkin dilakukan dengan pertimbangan untuk menyelamatkan ibu dan mungkin harus mengorbankan janinnya. 5) Pemeriksaan yang penting dilakukan adalah USG untuk mengukur distansia biparietal dan perlu melakukan aspirasi air ketuban untuk melakukan pemeriksaan kematangan paru . 6) Waktu terminasi pada hamil aterm dapat dianjurkan pada selang waktu 6 jam sampai 24 jam, bila tidak terjadi his spontan. (Manuaba, 2010; h.284). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 34 KETUBAN PECAH DINI Bidan merujuk ke RS/Puskesmas Masuk Rumah Sakit: a. Antibiotika b. Batasi pemeriksaan dalam c. Pemeriksaan air ketuban, kultur, dan bakteri d. Observasi tanda infeksi dan distres janin Hamil Prematur: a. Observasi (suhu rektal, distress janin). b. kortikosteroid Seksiosesaria Kehamilan aterm Kelainan Obstetri a. Distres janin b. Letak sungsang c. Letak lintang d. Disproporsi sefalopelvik e. Riwayat obstetrik buruk f. Grandemultipara g. Primigravida usia lanjut h. Infertilitas i. Persalinan Obstruktif Letak kepala Indikasi Induksi (Infeksi, waktu) Gagal: a. Reaksi uterus tidak ada b. Kelainan letak kepala c. Fase laten dan aktif memanjang d. Distres janin e. Ruptura uteri imminens f. Ternyata disproporsi sefalopelvik Berhasil (persalinan vagina Gambar 2.1 Penatalaksanaan ketuban pecah dini (Manuaba, 2010; h. 285). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 35 7. Asuhan pada Kehamilan a. Tujuan asuhan antenatal: 1) memantau kemajuan kehamilan, memantau kesehatan ibu dan tumbuh kembang janin 2) mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial. 3) Mendeteksi dini adanya ketidak normalan/penyulit. 4) Mempersiapkan persalinan cukup bulan dan selamat baik ibu maupun bayinya. 5) Agar masa nifas normal dan pemberian Asi Eksklusif 6) Mempersiapkan ibu dan keluarga setelah bayi lahir. b. Jadwal kunjungan pada pemeriksaan antenatal Menurut Saifuddin (2010; h. N-2) dan Kusmiyati (2009; h.168-169), mengemukakan bahwa setiap wanita hamil menghadapi risiko komplikasi yang bisa mengancam jiwanya. Oleh karena itu, setiap wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali kunjungan selama periode antenatal: 1) 1X kunjungan selama trimester pertama (sebelum 14 minggu) 2) 1X kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14-28) 3) 2X kunjungan selama trimester ketiga (antara minggu 28-36 dan sesudah minggu ke 36). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 36 Tabel 2.2 Kunjungan Antenatal Kunjungan Waktu Trimester pertama Trimester kedua Kegiatan Sebelum a. Membina hubungan saling percaya antara bidan minggu ke dan ibu hamil 14 b. Memdeteksi masalah dan mengatasinya c. Memberitahukan hasil pemeriksaan dan usia kehamilan, d. Mengajari ibu cara mengatasi ketidaknyamanan, e. Mengajarkan dan mendorong cara hidup sehat (gizi, latihan dan kebersihan dan istirahat) f. Mengenali tanda tanda bahaya kehamilan g. Memberikan imunisasi tt, tablet besi h. Mendiskusikan mengenai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi kegawatdaruratan i. Menjadwalkan kunjungan berikutnya j. Mendokumentasikan pemeriksaan dan asuhan Sebelum Sama seperti diatas, ditambah kewaspadaan minggu ke khusus terhadap preeklamsi (tanda gejala, pantau 28 tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk mengetahui proteinuria) Trimester ketiga Antara Sama seperti diatas, ditambah palpasi abdominal minggu ke untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda 28-36 Setelah Sama seperti diatas, ditambah deteksi letak janin 36 minggu dan kondisi lain kontra indikaasi bersalin diluar RS Apabila ibu mengalami Diberikan pertolongan awal sesuai dengan masalah, komplikasi masalah yang timbul, dan rujuk serta konsultasikan maupun kepada SpOG untuk tindakan lebih lanjut kegawatdaruratan Sumber: Kusmiyati, (2009; h.168-169) c. Standar Minimal Asuhan Antenatal 10 T: 1) Timbang BB 2) Ukuran Tekanan Darah 3) Nilai status gizi (ukur LILA) 4) Ukur tinggi Fundus Uteri 5) Tentukan Presentasi Janin dan DJJ 6) Imunisasi TT 7) Pemberian Tablet besi (minuman 90 tablet selama hamil) 8) Pemeriksaan laboratorium (rutin dan khusus) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 37 9) Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan 10) Tatalaksana penanganan khusus (KEMENKES RI, 2012) 8. Pengawasan Antenatal Pengawasan antenatal dan postnatal sangat penting dalam upaya menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu maupun perinatal. a. Tujuan pengawasan antenatal adalah: 1) Mengenal dan menangani sedini mungkin penyulit yang terdapat saat kehamilan, persalinan, dan kala nifas. 2) Mengenal dan menangani penyakit yang menyertai hamil, persalinan, dan kala nifas 3) Memberikan nasihat dan petunjuk yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan, kala nifas, laktasi, dan aspek keluarga berencana. 4) Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal (Manuaba, 2010; h.109-111). b. Jadwal pemeriksaan: 1) Pemeriksaan pertama Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid. 2) Pemeriksaan ulang: a) Setiap bulan sampai usia kehamilan 6 sampai 7 bulan b) Setiap 2 minggu sampai usia kehamilan 8 bulan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 38 c) Setiap 1 minggu sejak usia kehamilan 8 bulan sampai terjadi persalinan. 3) Pemeriksaan khusus bila terdapat keluhan tertentu (Manuaba, 2010; h.111). B. PERSALINAN 1. Definisi Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta (Varney, 2008; h. 672). Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 2010; h. 164). Persalinan adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat, serta tidak melukai ibu dan bayi, yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam (Mochtar, 2012; h.69). Jadi, dapat diambil kesimpulan bahwa persalinan adalah sebuah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin, plasenta, dan selaput ketuban) melalui jalan lahir dengan di mulai adanya kontraksi yang membuka jalan lahir sampai pembukaan lengkap dan diakhiri dengan pelahiran plasenta . Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 39 2. Macam-macam Persalinan a. Persalinan spontan Adalah persalinan yang seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri. b. Persalinan buatan Adalah persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi forceps atau dilakukan operasi Section Caesaria c. Persalinan anjuran Adalah persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocin atau prostaglandin. (Manuaba, 2010; h.164). 3. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan Menurut pendapat Hidayat dan Sujiyatini (2010; h.12-19), menyebutkan bahwa faktor yang mempengaruhi persalinan: a. Power (tenaga yang mendorong anak) Power atau tenaga yang mendorong anak adalah 1) His adalah kontraksi otot-otot Rahim pada persalinan 2) Tenaga mengejan: a) Kontraksi otot-otot dinding perut b) Kepala didasar panggul merangsang mengejan c) Paling efektif saat kontraksi/his. b. Passage (jalan lahir) Jalan lahir dibagi menjadi 2, yaitu Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 40 1) Jalan lahir lunak terdiri dari serviks, vagina dan otot rahim. 2) Jalan lahir keras terdiri dari os.Coxae (tulang innominata), os.Sacrum, dan os. Cocygis. c. Passager (fetus) Hal yang menentukan kemampuan untuk melewati jalan lahir dari faktor passage adalah: 1) Presentasi janin dan bagian janin yang terletak pada bagian depan jalan lahir seperti: a) Presentasi kepala (verteks, muka, dahi) b) Presentasi bokong (bokong murni/frank breech), bokong kaki (complete breech), letak lutut atau letak kaki (incomplete breech) c) Presentasi bahu (letak lintang). 2) Sikap janin Hubungan bagian janin (kepala) dengan bagian janin lainnya (badan), misalnya fleksi, defleksi, dan lain-lain. 3) Posisi janin Hubungan bagian/point penentu dari bagian terendah janin dengan panggul ibu, dibagi dalam 3 unsur: a) Sisi panggul ibu : kiri, kanan, dan melintang b) Bagian terendah janin : oksiput, sacrum, dagu dan scapula c) Bagian panggul ibu : depan, belakang. 4) Bentuk/ukuran kepala janin menentukan kemampuan kepala untuk melewati jalan lahir Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 41 Bentuk-bentuk oval janin: a) Bentuk oval kepala diameter antero posterior lebih panjang b) Bahu dan badan diameter transversa lebih panjang c) Dua bagian oval tersebut tegak lurus satu sama lain d. Psychology (Psikologi) Menurut (Sondakh, 2013; h.91), menyebutkan perubahan psikologi ibu yang muncul pada saat memasuki masa persalinan sebagian besar berupa perasaan takut maupun cemas, terutama pada ibu primigravida yang umumnya belum mempunyai bayangan mengenai kejadian-kejadian yang akan dialami pada akhir kehamilannya. Oleh sebab itu, penting sekali untuk mempersiapkan mental ibu karena perasaan takut akan menambah rasa nyeri, serta akan menegangkan otot-otot serviksnya dan akan mengganggu pembukaannya. Ketegangan jiwa dan badan ibu juga menyebabkan ibu lekas lelah. e. Penolong Fungsi penolong persalinan sangat berat, yaitu memberikan pertolongan bagi dua jiwa yaitu ibu dan anak, serta kesuksesan pertolongan tersebut sebagian bergantung pada keadaan petugas yang menolongnya, maka sangat penting untuk diadakan kualifakasi atau persyaratan bagi petugas yang bekerja di kamar bersalin dan penolong persalinan. Dengan demikian, sesuai dengan hal tersebut, persyaratan yang diperlakukan adalah persyaratan kemampuan, ketrampilan, dan kepribadian (Sondakh, 2013; h.97). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 42 4. Proses Terjadinya Persalinan Menurut Manuaba (2010; h. 167), menyebutkan bahwa Proses Terjadinya Persalinan adalah a. Estrogen yang meningkatkan sensitivitas otot rahim, memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanis. b. Progesteron yang menurunkan sensitivitas otot rahim, menyulitkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanis, dan menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi. Estrogen dan progesteron terdapat dalam keseimbangan sehingga kehamilan dapat dipertahankan. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan oleh hipofisis pars posterior dapat menimbulkan kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks. Kontraksi Braxton Hicks akan menjadi kekuatan dominan saat mulainya persalinan, oleh karena itu makin tua usia kehamilan frekuensi kontraksi makin sering (Manuaba, 2010; h.167). Oksitosin diduga bekerja bersama prostaglandin yang makin meningkat mulai dari usia kehamilan minggu ke-15. Disamping itu, faktor gizi ibu hamil dan keregangan otot rahim dapat memberikan pengaruh penting untuk dimulainya kontraksi rahim. Berdasarkan uraian tersebut dapat dikemukakan beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan (Manuaba, 2010; h.167). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 43 Tabel 2.3 Teori Kemungkinan Terjadinya Proses Persalinan Teori Uraian Teori Otot Rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas keregangan tertentu. Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. Contohnya, pada hamil ganda sering terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu, sehingga menimbulkan proses persalinan. Teori Proses penuaan plasenta terjadi saat usia kehamilan 28 penurunan minggu, karena terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh progesterone darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot Rahim lebih sensitive terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu. Teori Oksitosin Internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis pars posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks. Dengan menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktifitas, sehingga persalinan dapat dimulai. Teori Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak usia kehamilan 15 Prostaglandin minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan. Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan. Teori hipotalamushipofisis dan glandula suprarenalis Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Teori ini dikemukakan oleh Linggin 1973. Pemberian kortikosteroid dapat menyebabkan maturitas janin, induksi (mulainya) persalinan. Dari percobaan tersebut disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus-hipofisis dengan mulainya persalinan. Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan Sumber : Manuaba, 2010; h.168 5. Permulaan Terjadinya Persalinan Dengan penurunan hormone progesteron menjelang persalinan dapat terjadi kontraksi. Kontraksi otot rahim menyebabkan: a. Turunnya kepala, masuk pintu atas panggul, terutama pada primigravida minggu ke-36 dapat menimbulkan sesak dibagian bawah, diatas simpisis pubis dan sering ingin berkemih atau sulit kencing karena kandung kemih tertekan kepala. b. Perut lebih melebar karena fundus uteri turun. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 44 c. Muncul saat nyeri di daerah pinggang karena kontraksi otot Rahim dan tertekannya pleksus Frankenhauser yang terletak sekitar serviks (tanda persalinan palsu). d. Terjadi perlunakan serviks karena terdapat kontraksi otot Rahim e. Terjadi pengeluaran lendir, lendir penutup serviks dilepaskan (Manuaba, 2010; h.167). 6. Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan Tanda-tanda menjelang persalinan antara lain: perasaan distensi abdomen berkurang (Lightening), perubahan serviks, persalinan palsu, ketuban pecah dini, Bloody Show, lonjakan energy, dan gangguan pada saluran cerna Varney (2008 vol. 2; h.672-674) dan Mochtar (2012; h.70). a. Lightening Lightening yang dimulai dirasa kira-kira 2 minggu sebelum persalinan adalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada fase lightening menimbulkan ketidaknyamanan kepada ibu karena tekanan bagian presentasi pada struktur di area pelvis minor. b. Perubahan Serviks Mendekati persalinan serviks semakin matang. Selama hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang, dan lunak, serviks masih lunak dengan konsistensi seperti pudding dan mengalami sedikit penipisan (effacement) dan sedikit dilatasi. Perubahan serviks terjadi akibat peningkatan intensitas kontraksi Braxton Hicks. Servik menjadi matang selama periode yang berbeda-beda sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 45 c. Persalinan Palsu Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang terjadi sekitar 6 minggu kehamilan. d. Ketuban Pecah Dini Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila terjadi sebelum persalinan maka disebut Ketuban pecah dini e. Bloody Show Bloody show adalah plak lendir. Bloody Show sering terlihat sebagai rabas lendir bercampur darah dan merupakan tanda persalinan yang akan terjadi biasanya dalam 24 hingga 48 jam. f. Lonjakan Energi Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaskan selain bahwa hal tersebut terjadi alamiah, yang memungkinkan wanita memperoleh energi yang diperlukan untuk menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan tentang kemungkinan lonjakan energi ini serta mengarahkan untuk menahan diri menggunakannya dan menghematnya untuk persalinan. g. Gangguan Saluran cerna Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan muntah, diduga hal-hal tersebut merupakan gejala menjelang persalinan. Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala tersebut. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 46 7. Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin Terdapat 60 langkah pertolongan persalinan antara lain: mengamati tanda-tanda persalinan kala II yaitu ibu memiliki keinginan untuk meneran, ibu merasa ada tekanan yang semakin meningkat pada rectum atau vaginanya, perineum menonjol, vulva dan sfringer ani membuka. Asuhan persalinan normal merupakan standart asuhan yang harus dimiliki oleh seorang bidan dalam menjalankan peran dan wewenangnya sebagai tenaga kesehatan menurut (Prawirohardjo, 2010; h.341-347): a. Asuhan Kala I 1) Pemeriksaan detak denyut jantung janin 2) Pemeriksaan kontraksi uterus 3) Pemeriksaan nadi 4) Pemeriksaan dalam 5) Pemeriksaan penurunan terbawah janin 6) Pemeriksaan tekanan darah dan temperatur tubuh b. Asuhan Kala II Melihat tanda dan gejala kala II 1) Mengamati tanda dan gejala persalinan kala II. a) Ibu mempunyai keinginan untuk meneran. b) Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vaginanya. c) Perineum menonjol. d) Vulva vagina dan sfingter anal membuka. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 47 Menyiapkan Pertolongan persalinan 2) Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set. 3) Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih. 4) Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih. 5) Memakai satu sarung tangan dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam. 6) Mengisap oksitosin 10 unit kedalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan disenfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/wadah disenfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengontaminasi tabung suntik. Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik 7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kassa yang sudah dibasahi air disenfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum, atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kassa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 48 tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan benar didalam larutan dekontaminasi). 8) Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi. 9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5 % dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Mencuci kedua tangan. 10) Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (100-180 kali/menit). a) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal. b) Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses Pimpinan Meneran 11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 49 a) Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-temuan. b) Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran. 12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan merasa nyaman). 13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran: a) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran. b) Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran. c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang). d) Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi. e) Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu. f) Menganjurkan asupan cairan per oral. g) Menilai DJJ setiap 5 menit. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 50 h) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2jam) meneran untuk ibu primipara atau 60 menit (1jam) untuk ibu multipara, merujuk segera. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran. i) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, anjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beriistirahat diantara kontraksi. j) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setelah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera. Persiapan pertolongan kelahiran bayi 14) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi. 15) Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu. 16) Membuka partus set. 17) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. 18) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 51 untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir. 19) Dengan lembut menyeka muka, mulut, hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih. 20) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi: a) Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi. b) Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya. 21) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. Lahir bahu 22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan dimasing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu hingga bahu anterior muncul dibawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior. 23) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 52 Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir. 24) Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki. Penanganan Bayi baru lahir 25) Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 detik), kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan). Bila bayi mengalami asfiksia, lakukan resusitasi. 26) Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit ibu-bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin/Im. 27) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu). 28) Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut. 29) Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 53 menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernafas, ambil tindakan yang sesuai. 30) Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika menghendakinya. c. Asuhan Kala III Oksitosin 31) Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua. 32) Memberitahu kepada ibu bahwa ia akan di suntik 33) Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit I.M di gluteus atau 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu. Penegangan Tali Pusat Terkendali 34) Memindahkan klem pada tali pusat. 35) Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat diatas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. 36) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 54 terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai. a) Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan putting susu. Mengeluarkan Plasenta 37) Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus. a) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari kurva b) Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit: (1) Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit I.M (2) Menilai kandung kemih dan dilakukan kateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu (3) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan (4) Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya (5) Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi. 38) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 55 plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut. a) Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal. Pemijatan Uterus 39) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (Fundus menjadi keras). d. Asuhan Kala IV Menilai Perdarahan 40) Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus. a) Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 15 detik mengambil tindakan yang sesuai. 41) Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laseasi yang mengalami perdarahan aktif. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 56 Melakukan Prosedur Pasca Persalinan 42) Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik. 43) Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%, membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering. 44) Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat. 45) Mengikat satu lagi simpul mati di bagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama. 46) Melepaskan klem bedah dan meletakkannya kedalam larutan klorin 0,5%. 47) Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering. 48) Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI. 49) Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam: a) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan. b) Setiap 15 menit pertama pada 1 jam pertama pasca persalinan. c) Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 57 d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksanakan atonia uteri. e) Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anastesi lokal dan menggunakan teknik yang sesuai. 50) Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus. 51) Mengevaluasi kehilangan darah. 52) Memeriksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kaandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. a) Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan. b) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal. Kebersihan dan Keamanan 53) Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi. 54) Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai. 55) Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi. Membersihkan cairan ketuban, lendir, dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 58 56) Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberitahu ibu minuman dan makanan yang diinginkan. 57) Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5%dan membilas dengan air bersih. 58) Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 59) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air yang mengalir. Dokumentasi 60) Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang). 8. Kemajuan Persalinan Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu: a. Kala I (Kala Pembukaan) Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan 0 sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung tidak kuat sehingga parturient masih dapat berjalan-jalan. Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam sedangkan untuk multigravida sekitar 8 jam. Berdasarkan kurva Friedman, diperhitungkan pembukaan primigravida 1cm/jam dan pembukaan multigravida 2cm/jam (Manuaba, 2010; h.173). Inpartu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (Bloody show) karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement. Darah berasal dari pecahnya Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 59 pembuluh darah kapiler disekitar kanalis serviks akibat pergeseran ketika serviks mendatar dan membuka (Mochtar, 2012; h.71). Menurut Mochtar (2012; h.71), menyebutkan bahwa kala pembukaan dibagi atas 2 fase: 1) Fase laten :pembukaan serviks yang berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm, lamanya 7-8 jam. 2) Fase aktif :berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase: a) Periode akselerasi :berlangsung 2 jam pembukaan menjadi 4 cm. b) Periode dilatasi maksimal :selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm. c) Periode deselerasi :berlangsung waktu 2 lambat, jam dalam pembukaan menjadi 10cm (lengkap). b. Kala II (Kala Pengeluaran Janin) Tanda-tanda pada kala II atau tanda-tanda bayi akan segera lahir, menurut Mochtar (2012; h.71-72): 1) Dorongan ingin mengejan pada ibu yang tidak dapat ditahan lagi. 2) Tekanan pada anus yang ditandai dengan otot sfingter ani membuka. 3) Perineum menonjol atau terjadi penonjolan pada perineum. 4) Vulva atau bibir vagina membuka. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 60 Menurut Varney (2008; h.751), kala II persalinan dimulai dengan dilatasi lengkap serviks dan diakhiri dengan kelahiran bayi. Tahap ini dikenal dengan kala ekspulsi. Pada kala II persalinan terdapat beberapa fase yaitu : 1) Fase I, periode tenang Yaitu dimulai dari dilatasi lengkap sampai desakan untuk mengejan atau usaha mengejan yang sering dan berirama. 2) Fase II, mengejan aktif Yaitu dimulai dari keinginan untuk mengejan yang lebih teratur atau desakan untuk mendorong sampai bagian presentasi janin tidak lagi mundur di antara usaha untuk mengejan. 3) Fase III, perineal Yaitu dimulai dari fase mengejan aktif sampai pelahiran semua tubuh bayi (Varney, 2008; h. 752). c. Kala III (Kala Pengeluaran Uri) Penatalaksanaan aktif pada kala III (pengeluaran aktif plasenta) membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pascapersalinan. Penatalaksanaan aktif kala III meliputi: 1) Pemberian oksitosin dengan segera 2) Pengendalian tarikan pada tali pusat, dan 3) Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir (Saifuddin, dkk. 2010; h.N-19). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 61 Menurut Varney (2008; h.825) kala III persalinan dimulai saat proses pelahiran bayi selesai dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Proses ini dikenal sebagai kala persalinan plasenta. Kala III persalinan berlangsung rata-rata antara 5 dan 10 menit dengan interval waktu plasenta harus lahir adalah 30 menit setelah bayi lahir. Resiko perdarahan meningkat apabila pada kala tiga lebih dari 30 menit. Kala tiga persalinan memiliki 2 fase yang berurutan yaitu sebagai berikut : 1) Pelepasan plasenta Langkah pertama dalam mengelola kala tiga persalinan adalah mengevaluasi kemajuan persalinan dan kondisi ibu. Satu tangan diletakkan di abdomen ibu untuk merasakan, tanpa melakukan masase, bentuk dan posisi uterus serta menentukan apakah uterus berkontraksi. Jika tali pusat terasa “longgar” dan memanjang di introitus vagina, ini menandakan bahwa plasenta telah terlepas (Varney, 2008; h.828). 2) Pengeluaran plasenta Dengan menggunakan tangan kita di abdomen ibu untuk meyakinkan bahwa uterus berkontraksi dan menopang bagian uterus dengan menempatkan permukaan telapak tangan tepat di atas simfisis pubis dan menekan berlawanan arah dengan uterus, angkat sedikit ke atas menuju umbilikus. Pada saat yang sama, tangan yang lain menarik tali pusat atau meregangkan tali pusat, mengingat bahwa plasenta mengikuti sumbu Carus persis seperti Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 62 yang janin lewati. Oleh karena itu, pertama harus menarik atau meregangkan tali pusat ke bawah dan ke atas pada saat plasenta tampak untuk lahir (Varney, 2008; h.829). Hal yang perlu diingat ialah tidak diperkenankan untuk memberi tarikan pada tali pusat kapan pun kecuali pada saat uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dan plasenta atau membran melekat pada dinding uterus, hal ini dapat menyebabkan inversi uterus. Pada keadaan ini, tarikan pada tali pusat tidak hanya menarik plasenta akan tetapi akan menarik dinding uterus. Pengeluaran plasenta dimulai dengan penurunan plasenta ke dalam segmen bawah uterus. Plasenta kemudian keluar melewati serviks ke ruang vagina atas, dari arah plasenta keluar (Varney, 2008; h.829). d. Kala IV (Kala Pengawasan) Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan meliputi tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, dan pernafasan, kontraksi uterus, terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc (Manuaba, 2010; h.174). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 63 Tabel 2.4 Lamanya Persalinan pada Primigravida dan Multigravida Primi Multi Kala I 13 jam 7 jam Kala II 1 jam ½ jam Kala III ½ jam ¼ jam Lama persalinan 14 ½ jam 7 ¾ jam Sumber : Mochtar, 2012; h.73 9. Mekanisme Persalinan Menurut Varney (2008; 754) dan Mochtar (2012; 73), menyatakan bahwa, mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin untuk menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. a. Engagement Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas panggul. b. Penurunan Terjadi selama persalinan. Penurunan merupakan hasil dari sejumlah kekuatan yang meliputi kontraksi dan pada kala dua, dorongan yang dilakukan ibu disebabkan karena kontraksi otot-otot abdomennya. c. Fleksi Melalui mekanisme ini, diameter suboksipitobregmatik yang lebih kecil digantikan dengan diameter kepala janin yang lebih besar. Fleksi terjadi ketika kepala janin bertemu dengan tahanan, tahanan ini meningkat ketika terjadi penurunan dan yang kali pertama ditemui adalah dari serviks, lalu dari sisi-sisi dinding pelvis, hingga akhirnya dari dasar pelvis. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 64 d. Rotasi internal Mekanisme ini menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjadi sejajar dengan diameter anteroposterior pelvis ibu. Oksiput berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, bi bawah simfisis pubis. Ketika oksiput melakukan rotasi 45 derajat akhir de dalam posisi oksiput anterior, bahu bayi tidak melanjutkan rotasi mengikuti dengan kepala, akan tetapi bahu bayi akan masuk ke pintu atas panggul pada salah satu diameter oblik. Oleh karena itu, mekanisme ini memiliki efek memutar leher 45 derajat. e. Pelahiran kepala Berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan oksiput-anterior.ekstensi harus terjadi ketika oksiput berada di bagian anterior karena kekuatan tahanan pada dasar pelvis yang membentuk sumbu Carus yang mengarahkan kepala menuju pintu bawah vulva. Dengan demikian, kepala dilahirkan dengan ekstensi meliputi oksiput, sutura sagital, fontanela anterior, alis, orbit, hidung, mulut, dan dagu secara berurutan muncul dari perineum. f. Restitusi Adalah rotasi kepala 45 derajat baik ke arah kanan maupun kiri tergantung pada arah dari tempat kepala berotasi ke posisi oksiputanterior. g. Rotasi eksternal Terjadi pada saat bahu berotasi 45 derajat menyebabkan diameter bisakromial sejajar dengan diameter anteroposterior pada Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 65 pintu bawah panggul. Hal ini menyebabkan kepala melakukan rotasi eksternal lain sebesar 45 derajat ke posisi, tergantung pada arah restitusi. h. Pelahiran bahu Bahu anterior terlihat pada orifisium vulvovaginal yang menyentuh di bawah simfisis pubis, bahu posterior kemudian menggembungkan perineum dan lahir dengan fleksi lateral. Setelah bahu lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan segera lahir. Sumbu Carus adalah ujung keluar paling bawah pada lengkung pelvis. C. BAYI BARU LAHIR (BBL) 1. Definisi Bayi baru lahir normal adalah bayi baru lahir dari kehamilan yang aterm (37-42 minggu) dengan berat badan lahir 2500-4000 gram. Bayi baru lahir normal adalah bayi yang cukup bulan, 38-42 minggu dengan berat badan sekitar 2500-3000 gram dan panjang badan sekitar 50-55 cm Asuhan bayi baru lahir adalah asuhan pada bayi tersebut selama jam pertama setelah kelahiran (Sondakh, 2013; h.150). 2. Ciri-ciri Bayi Normal Menurut Sondakh (2013; h.150), menyatakan bahwa bayi yang sehat dan normal mempunyai ciri – ciri sebagai berikut: a. Berat badan 2500-4000 gram b. Panjang badan 48-52 cm c. Lingkar badan 30-38 cm Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 66 d. Lingkar kepala 33-35 cm e. Bunyi jantung dalam menit pertama kira-kira 180 x atau menit kemudian menurun sampai 120-160 x atau menit. f. Pernafasan pada menit pertama kira-kira 80 x atau menit kemudian turun sampai 40 x atau menit. g. Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan terbentuk dan diliputi verniks caeseosa (lemak pada kulit bayi). h. Rambut lanugo tidak terlihat, rambut tampak sempurna. i. Kuku agak panjang dan lemas. j. Testis sudah turun (pada bayi laki-laki), genitalia labia mayora telah menutupi labia minora (pada bayi perempuan). k. Refleks hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik. l. Refleks moro sudah baik, bayi dikagetkan akan memperlihatkan gerakan tangan seperti memeluk. m. Graff refleks sudah baik, bila diletakkan suatu benda di telapak tangan maka akan menggenggam. n. Eliminasi, urin dan mekonium normalnya keluar pada 24 jam pertama. Mekonium memiliki karakteristik hitam kehijauan dan lengket. 3. Adaptasi Fisiologi Bayi Baru Lahir a. Adaptasi Pernafasan Pernafasan awal dipicu oleh faktor fisik dan kimia: Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 67 1) Faktor-faktor fisik Meliputi usaha yang diperlukan untuk mengembangkan paru-paru dan mengisi alveolus yang kolaps (misalnya. Perubahan dalam gradient tekanan). 2) Faktor-faktor sensorik Meliputi suhu, bunyi, cahaya, suara, dan penurunan suhu. 3) Faktor-faktor kimia Meliputi, perubahan dalam darah (misalnya, penurunan kadar oksigen, peningkatan kadar karbondioksida, dan penurunan PH sebagai akibat asfiksia sementara selama kelahiran). Bayi baru lahir lazimnya bernafas melalui hidung. Frekuensi pernapasan bayi baru lahir 30-60 x/menit. Sekresi lendir mulut dapat menyebabkan bayi batuk dan muntah, terutama selama 12-18 jam pertama. Pernapasan pertama pada bayi normal terjadi dalam waktu 30 detik sesudah kelahiran. Pernapasan ini timbul sebagai akibat aktivitas normal sistem saraf pusat dan perifer yang dibantu oleh beberapa rangsangan lainnya (Sondakh, 2013; h.151). b. Adaptasi Kardiovaskuler 1) Sirkulasi perifer lambat, yang menyebabkan akrosianosis pada tangan, kaki, dan sekitar mulut. 2) Denyut nadi berkisar 120-160 x/menit saat bangun dan 100 x/menit saat tidur. 3) Rata-rata tekanan darah adalah 80/64 mmHg dan bervariasi sesuai dengan ukuran dan tingkat aktivitas bayi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 68 4) Nilai hematologi normal bayi Berkembangnya paru-paru pada alveoli akan terjadi peningkatan tekanan oksigen. Sebaliknya, tekanan karbondioksida akan mengalami penurunan. Hal ini mengakibatkan terjadinya penurunan resistansi pembuluh darah dari arteri pulmonalis mengalir ke paruparu dan ductus arteriosus tertutup. Setelah tali pusat dipotong, aliran darah dari plasenta terhenti dan foramen ovale tertutup (Sondakh, 2013; h.151-152). c. Adaptasi Hati Segera setelah lahir, hati menunjukkan perubahan kimia dan morfologis, yaitu kenaikan kadar protein serta penurunan kadar lemak dan glikogen (Muslihatun, 2010; h.19). Menurut Sondakh (2013; h.156-157) menyatakan bahwa adaptasi hati bayi baru lahir: 1) Selama kehidupan janin dan sampai tingkat tertentu setelah lahir, hati terus membantu pembentukan darah. 2) Selama periode neonatus, hati memproduksi zat yang esensial untuk pembekuan darah. 3) Penyimpanan zat besi ibu cukup memadai bagi bayi sampai 5 bulan kehidupan ekstrauterin pada saat ini bayi baru lahir menjadi rentan terhadap defisiensi zat besi. 4) Hati juga mengontrol jumlah bilirubin tak terkonjugasi yang bersirkulasi, pigmen berasal dari hemoglobin dan dilepaskan bersamaan dengan pemecahan sel-sel darah merah. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 69 5) Bilirubin tak terkonjugasi dapat meninggalkan sistem vaskular dan menembus jaringan ekstravaskular (kulit, sklera, dan membrane mukosa oral) yang mengakibatkan warna kuning yang disebut jaundice atau ikterus. d. Adaptasi Gastrointestinal 1) Enzim-enzim digestif aktif saat lahir dan dapat menyongkong kehidupan ekstrauteri pada kehamilan aterm. 2) Perkembangan otot dan refleks yang penting untuk menghantarkan makanan sudah terbentuk saat lahir. 3) Pencernaan protein dan karbohidrat telah tercapai, pencernaan dan absorpsi lemak kurang baik karena tidak adekuatnya enzimenzim pankreas dan lipase. 4) Kelenjar saliva inmatur saat lahir, sedikit saliva diolah sampai bayi berusia 3 bulan. 5) Pengeluaran mekonium yaitu fases yang berwarna hitam kehijauan, dan mengandung darah samar, dieksresikan dalam 24 jam. (Sondakh, 2013; h.155-156). e. Adaptasi Ginjal Bayi baru lahir cukup bulan memiliki beberapa defisit struktural dan fungsional pada sistem ginjal. Banyak dari defisit tersebut memperbaiki dirinya sendiri pada bulan pertama kehidupan dan merupakan satu-satunya masalah untuk bayi baru lahir yang sakitatau Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 70 mengalami stress. Ginjal bayi baru lahir menunjukkan penurunan aliran darah ginjal (Varney Vol.2, 2008; h.888) f. Adaptasi Neurologis Menurut Sondakh (2013; h.153) menyatakan bahwa adaptasi neurologis pada bayi baru lahir: 1) Sistem neurologi bayi secara anatomik atau fisiologi belum berkembang sempurna 2) Bayi baru lahir menunjukan gerakan-gerakan tidak terkoordinasi, pengaturan suhu yang labil, kontrol otot yang buruk, mudah terkejut, dan tremor pada ekstremitas. 3) Perkembangan neonatus terjadi cepat. Saat bayi tumbuh, perilaku yang lebih kompleks 4) Refleks bayi baru lahir merupakan indikator penting perkembangan normal. Tabel 2.5 Refleks pada Bayi Baru lahir Refleks Respons normal Rooting dan Bayi baru lahir menolehkan menghisap kepala ke arah stimulus , membuka mulut, dan mulai menghisap bila pipi, bibir, atau sudut mulut bayi disentuh dengan jari atau putting Menelan Bayi baru lahir menelan berkoordinasi dengan menghisap bila cairan ditaruh di belakang lidah Ekstrusi Bayi baru lahir menjulurkan lidah ujung lidah disentuh dengan jari atau putting Respons abnormal Respon yang lemah atau tidak ada respons terjadi pada prematuritas, penurunan atau cedera neurologis, atau depresi sistem saraf pusat (SSP) Muntah, batuk, atau regurtasi cairan dapat terjadi, kemungkinan berhubungan dengan sianosis sekunder karena prematuritas. Defisit neurologis, atau cidera, terutama terlihat setelah laringoskopi Ekstrusi lidah secara kontinu atau menjulurkan lidah yang berulang-ulang terjadi pada kelainan SSP dan kejang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 71 Refleks Melangkah Respons normal Bayi akan melangkah dengan satu kaki dan kemudian kaki lainnya dengan gerakan berjalan bila disentuh satu kaki pada permukaan rata Respons abnormal Respons asimetris terlihat pada cedera saraf SSP atau perifer atau fraktur tulang panjang kaki Merangkak Bayi akan berusaha untuk merangkak kedepan dengan kedua tangan dan kaki bila diletakkan telungkup pada permukaan datar Ekstremitas pada satu sisi dimana saat kepala ditolehkan akan ekstensi, dan ekstremitas yang berlawanan akan fleksi bila kepala bayi ditolehkan ke satu sisi selagi beristirahat Bayi melakukan abduksi dan fleksi seluruh ekstremitas dan dapat mulai menangis bila mendapat gerakan mendadak atau suara keras Repons asimetris terlihat pada cedera saraf SSP dan gangguan neurologis Kaki bayi yang berlawanan akan fleksi dan kemudian ekstensi dengan cepat seolaholah berusaha untuk memindahkan stimulus ke kaki yang lain bila diletakkan telentang, bayi akan mengekstensikan satu kaki sebagai respons terhadap stimulus pada telapak kaki. Bayi akan berkedip apabila dilakukan 4 atau 5 ketuk pertama pada batang hidung saat mata terbuka. Respons yang lemah atau tidak ada respons yang terlihat pada cedera saraf prifer atau fraktur tulang panjang. Jari bayi akan melekuk disekeliling benda dan menggenggamnya seketika bila jari diletakkan di tangan bayi. Respons ini berkurang pada prematuritas. Asimetris terjadi pada kerusakan saraf perifer (pleksus brakialis) atau fraktur humerus. Tidak ada respons yang terjadi pada defidit neurologis yang berat. Tonic leher atau fencing Terkejut Ekstensi silang Glabellar “blink” Palmar grasp Respons persisten setelah bulan keempat dapat menandakan cedera neurologis respons menetap Tidak adanya respons dapat menandakan defisit neurologis atau cedera. Tidak adanya respons secara lengkap dan konsisten terhadap bunyi keras dapat menandakan ketulian. Respon dapat menjadi tidak ada atau berkurang selama tidur malam. Terus berkedip dan gagal untuk berkedip menandakan kemungkinan gangguan neurologis. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 72 Refleks Plantar grasp Respons normal Jari bayi akan melekuk disekeliling benda seketika bila jari diletakkan telapak kaki bayi Babinsky Jari-jari kaki bayi akan hiperekstensi dan terpisah seperti kipas dari dorsofleksi ibu jari kaki bila satu sisi kaki digosok dari tumit keatas melintasi bantalan kaki Sumber: Sondakh, 2013; h.154-155 Respons abnormal Respons yang berkurang terjadi pada prematuritas. Pada defisit neurologis yang berat Tidak ada respons yang terjadi pada defisit SSP. g. Perubahan Termoregulasi dan metabolik Menurut Sondakh (2013; h.152), menyatakan bahwa perubahan termoregulasi dan metabolik pada Bayi baru lahir : 1) Suhu bayi baru lahir dapat turun beberapa derajat karena lingkungan eksternal lebih dingin dari pada lingkungan di uterus. 2) Suplai lemak subkutan yang terbatas dan area permukaan kulit yang besar dibandingkan dengan berat badan menyebabkan bayi mudah untuk menghantarkan panas pada lingkungan. 3) Kehilanagan panas yang cepat dalam lingkungan yang dingin terjadi melalui konduksi, konveksi, radiasi, evaporasi. 4) Trauma dingin (hipotermi) pada bayi baru lahir dalam hubungan dengan asidosis metabik dapat bersifat mematikan, bahkan bayi cukup bulan yang sehat. h. Adaptasi Imun 1) Bayi baru lahir tidak dapat membatasi organnisme penyerang di pintu masuk. 2) Imaturitas jumlah sistem pelindungan secara signifikan meningkatkan risiko terinfeksi pada periode bayi baru lahir: Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 73 a) karena respons inflamasi berkurang baik secara kualitatif maupun kuantitatif b) keasaman lambung dan produksi pepsin dan tripsin belum berkembang sempurna sampai usia 3-4 minggu c) imunoglobulin A hilang dari saluran pernapasan dan perkemihan kecuali jika bayi tersebut menyusu ASI, IgA juga tidak terdapat dalam saluran GI (Sondakh, 2013; h.156). 4. Pemantauan Bayi Baru Lahir Tujuan pemantauan bayi baru lahir adalah untuk mengetahui aktifitas bayi normal atau tidak dan identifikasi masalah kesehatan bayi baru lahir yang memerlukan perhatian keluarga dan penolong persalinan serta tindak lanjut petugas kesehatan. a. 2 jam pertama sesudah lahir Hal-hal yang dinilai waktu pemantauan bayi pada jam pertama sesudah lahir meliputi: 1) Kemampuan menghisap kuat atau lemah 2) Bayi tampak aktif atau lunglai 3) Bayi kemerahan atau biru b. Sebelum penolong persalinan meninggalkan ibu dan bayinya Penolong persalinan melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap ada tidaknya masalah kesehatan yang memerlukan tindak lanjut, seperti: 1) Bayi kecil untuk masa kehamilan atau bayi kurang bulan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 74 2) Gangguan pernapasan 3) Hipotermia 4) Infeksi 5) Cacat bawaan dan trauma lahir (Saifuddin, 2009;h. 136). 5. Pencegahan Infeksi Menurut Muslihatun (2010; h. 19-22), menyatakan bahwa pencegahan infeksi merupakan penatalaksanaan awal yang harus dilakukan pada bayi baru lahir karena bayi baru lahir sangat rentan terhadap infeksi. Upaya yang dilakukan untuk mencegah terjadinya infeksi pada bayi baru lahir adalah: a. Pencegahan infeksi pada tali pusat Upaya ini dilakukan dengan cara merawat tali pusat yang berarti menjaga agar luka tersebut tetap bersih, tidak terkena air kencing, kotoran bayi atau tanah. Pemakaian popok pada bayi diletakkan disebelah bawah tali pusat. Apabila tali pusat kotor, cuci luka tali pusat dengan air bersih yang mengalir dan sabun, segera dikeringkan dengan kain kasa kering dan dibungkus dengan kain kasa tipis yang steril dan kering. Dilarang membubuhkan atau mengoleskan ramuan, abu dapur, dan sebagainya pada luka tali pusat. Tanda-tanda infeksi tali pusat: 1) Kulit sekitar tali pusat berwarna kemerahan 2) Ada pus/nanah 3) Berbau busuk. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 75 b. Pencegahan infeksi pada kulit Beberapa cara yang diketahui dapat mencegah infeksi pada kulit bayi baru lahir atau penyakit infeksi lain adalah meletakkan bayi didada ibu agar terjadi kontak kulit langsung ibu dan bayi, sehingga menyebabkan terjadinya kolonisasi mikroorganisme yang ada dikulit dan saluran pencernaan bayi dengan mikroorganisme ibu yang cenderung bersifat non patogen. c. Pencegahan infeksi pada mata bayi baru lahir Cara mencegah infeksi pada mata bayi baru lahir adalah merawat mata bayo baru lahir dengan mencuci tangan terlebih dahulu, membersihkan kedua mata bayi segera setelah lahir dengan kapas atau sapu tangan halus dan bersih yang telah dibersihkan dengan air hangat. Dalam waktu 1 jam setelah bayi baru lahir berikan salep/obat tetes mata untuk mencegah oftalmia neonaturum (tetrasiklin 1%, Eritromisin 0,5% atau Nitras Argensi 1%), biarkkan obat tetap pada mata bayi dan obat yang ada disekitar mata jangan dibersihkan. Setelah merawat mata bayi, cuci tangan kembali. d. Imunisasi Pada daerah risiko tinggi infeksi tuberculosis, imunisasi BCG, harus diberikan pada bayi segera setelah lahir. Pemberian dosis pertama tetesan polio dianjurkan pada bayi segera setelah lahir atau pada umur 2 minggu. Tujuan pemberian imunisasi polio secara dini adalah untuk meningkatkan perlindungan awal. Imunisasi hepatitis B Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 76 sudah merupakan program nasional, meskipun pelaksanaannya dilakukan secara bertahap. 6. Kunjungan Neonatus Menurut WHO, dkk (2013; h. 56), mengemukakan bahwa kunjungan bayi baru lahir/neonatus ada tiga kali kunjungan, yaitu: a. Pada usia 6-48 jam (kunjungan neonatal 1) b. Pada usia 3-7 hari (kunjungan neonatal 2) c. Pada usia 8-28 hari (kunjungan neonatal 3) Menurut WHO, dkk (2013; h.56), berpendapat bahwa yang dilakukan bidan dalam melakukan kunjungan neonatal yaitu: a. Lakukan pemeriksaan fisik, timbang berat, periksa suhu, dan kebiasaan makan bayi. b. Periksa tanda bahaya dan tanda infeksi, bila terdapat tanda bahaya dan tanda infeksi rujuk bayi ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap. c. Pastikan ibu memberikan ASI eksklusif. d. Tingkatkan kebersihan dan berikan imunisasi pada waktunya. 7. Asuhan BBL Asuhan BBL menurut, (Sondakh, 2013; h. 159-160) antara lain : a. Perawatan bayi baru lahir Pertolongan pada saat bayi lahir 1) Sambil menilai pernapasan secara cepat, letakkan bayi dengan handuk diatas perut ibu. 2) Dengan kain yang bersih dan kering atau kasa, bersihkan darah atau lendir dari wajah bayi agar jalan udara tidak terhalang. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 77 Periksa ulang pernapasan bayi, sebagian besar bayi akan menangis atau bernapas secara spontan dalam waktu 30 detik setelah lahir. b. Perawatan mata Obat mata entromisin 0,5% atau tetrasiklin 1% dianjurkan untuk pencegahan penyakit mata akibat klamida (penyakit menular seksual). Obat perlu diberikan pada jam pertama setelah persalinan. Pengobatan yang umumnya dipakai adalah larutan perak nitrat atau neosporin yang langsung diteteskan pada mata bayi segera setelah bayi lahir. c. Pemeriksaan fisik bayi 1) Kepala: pemeriksaan menutup/melebar, terhadap adanya ukuran, caput bentuk, sutura succedaneum, cepal hematoma, kraniotabes, dan sebagainya. 2) Mata: pemeriksaan terhadap perdarahan, subkonjungtiva, tandatanda infeksi (pus). 3) Hidung dan mulut: pemeriksaan terhadap labio skisis, labiopalatoskisis, dan refleks isap, (dinilai dengan mengamati bayi saat menyusui). 4) Telinga: pemeriksaan terhadap preaurical tog, kelainan daun telinga/bentuk telinga. 5) Leher: pemeriksaan terhadp hematom, sternocleoidomastoideus, ductus, thyroglossalis, hygroma colli. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 78 6) Dada: pemeriksaan terhadap bentuk, pembesaran buah dada, pernapasan, retraksi 7) Jantung: pemeriksaan terhadap pulsasi, frekuensi bunyi jantung, kelainan bunyi jantung. 8) Abdomen: pemeriksaan terhadap membuncit (pembesaran hati, limpa, tumor aster), schapoid (kemungkinan bayi menderita diafragmatika/atresia esofagus tanpa fistula). 9) Tali pusat: pemeriksaan terhadap perdarahan, jumlah darah pada tali pusat, warna dan besar tali pusat, hernia di tali pusat atau diselangkangan. 10) Alat kelamin: pemeriksaan terhdap testis apakah berada dalam skrotum, penis berlubang pada ujung (pada bayi laki-laki), vagina berlubang, apakah labia mayora menutupi labia minora (pada byi perempuan). 11) Lain-lain: (anus) mekonium harus keluar dalam 24 jam sesudah lahir, bila tidak, waspada terhadap atresia ani atau obstruksi usus. Selain itu, urin juga harus keluar dalam 24 jam. Kadang pengeluaran urin tidak diketahui karena pada saat bayi lahir, urin keluar bercampur dengan air ketuban. Bila urin tidak keluar dalam 24 jam, maka harus diperhatikan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih. d. Perawatan lainnya 1) Lakukan perawatan tali pusat Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 79 2) Pertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar terkena udara dan ditutupi dengan kain bersih secara longgar. 3) Jika tali pusat terkena kotoran atau tinja, dicuci dengan sabun dan air bersih, kemudian dikeringkan sampai benar-benar kering 4) Dalam waktu 24 jam sebelum ibu dan sebelum ibu dan bayi dipulangkan kerumah, diberikan imunisasi BCG, polio, dan hepatitis B. 5) Orangtua diajarkan tanda-tanda bahaya bayi dan mereka diberitahu agar merujuk bayi dengan segera untuk perawatan lebih lanjut jika ditemui hal-hal berikut: a) Pernapasan sulit atau lebih dari 60 kali/menit. b) Warna: kuning (terutama pada 24 jam pertama), biru, atau pucat. c) Tali pusat: merah, bengkak, keluar cairan, bau busuk, berdarah. d) Infeksi: suhu meningkat, merah, bengkak, keluar cairan (nanah), bau busuk, pernapasan sulit. e) Feses/kemih: tidak berkemih dalam 24 jam, feses lembek, sering kejang, tidak bisa tenang, menangis terus menerus. 6) Orang tua diajarkan cara merawat bayi dan melakukan perawatan harian untuk bayi baru lahir, meliputi: a) Pemberian ASI sesuai dengan kebutuhan setiap 2-3 jam, mulai dari hari pertama. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 80 b) Menjaga bayi dalam keadaan bersih, hangat dan kering, serta mengganti popok. c) Menjaga talipusat dalam keadaan bersih dan kering. d) Menjaga keamanan bayi terhadap trauma dan infeksi (Sondakh, 2013; h. 159). 8. Penilaian APGAR Penilaian keadaan umum bayi dimulai satu menit setelah lahir dengan menggunakan nilai APGAR (Tabel 11.4). Penilaian ini perlu untuk mengetahui apakah bayi menderita asfiksia atau tidak. Tabel 2.6 Penilaian APGAR Kriteria Nilai 0 1 Appearance Pucat Badan merah (warna kulit) ekstremitas biru Pulse rate Tidak ada Kurang dari 100 (frekuensi nadi) Grimace Tidak ada Sedikit gerakan (reaksi mimik (grimace) rangsang) Activity Tidak ada Ekstremitas dalam (tonus otot) sedikit fleksi Respiration Tidak ada Lemah/tidak (pernapasan) teratur Sumber: Sondakh, 2013; h. 158-159 2 Seluruh tubuh kemerahmerahan Lebih dari 100 Batuk/bersin Gerakan aktif Baik/menangis Setiap variabel diberi nilai 0,1 atau 2 sehingga nilai tertinggi adalah 10. Nilai 7-10 paa menit pertama menunjukkan bahwa bayi berada dalam kondisi baik. Nilai 4-6 menunjukkan adanya depresi sedang dan membutuhkan beberapa jenis tindakan resusitasi. Bayi dengan nilai 0-3 menunjukkan depresi serius dan membutuhkan resusitasi segera dan mungkin memerlukan ventilasi(mead, 1996). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 81 a. Cara mengkaji nilai APGAR adalah sebagai berikut: 1) Observasi tampilan bayi, misalnya apakah seluruh tubuh bayi berwarna merah muda (2), apakah tubuhnya merah muda, tetapi ekstremitasnya biru (1), atau seluruh tubuh bayi pucat atau biru (0). 2) Hitung frekuensi jantung dengan memalpasi umbilikus atau meraba bagian atas dada bayi dibagian apeks 2 jari. Hitung denyutan selama 6 detik, kemudian dikalikan 10. Tentukan apakah frekuensi jantung >100 (10 denyut atau lebih pada periode 6 detik kedua) (2), <100 (<10 denyut dalam 6 detik) (1), atau tidak ada denyut (0). Bayi yang berwarna merah muda, dan bernapas cenderung memiliki frekuensi jantung >100. 3) Respon bayi terhadap stimulus juga harus diperiksa, yaitu respons terhadap rasa haus atu sentuhan. Pada byi yang sedang diresusitasi, dapat berupa respons terhadap penggunaan kateter oksigen atau pengisapan. Tentukan apakah bayi menangis sebagai respons terhadap stimulus (2), apakah bayi mencoba untuk menangis tetapi hanya dapat merintih (1), atau idak ada respons sama sekali(0). 4) Observasi tonus otot bayi dengan mengobservasi jumlah aktivitas dan tingkat fleksi ekstremitas. Adakah gerakan aktif yang menggunakan fleksi ekstremitas yang baik (2), adakah pernapasan bayi lambat atau tidak teratur (1), atau tidak ada pernapasan sama sekali (0). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 82 b. Prosedur penilaian APGAR 1) Pastikan bahwa pencahayaan baik, sehingga visualisasi warna dapat dilakukan dengan baik dan pastikan adanya akses yang baik ke bayi. 2) Catat waktu kelahiran, tunggu 1 menit, kemudian lakukan pengkajian pertama. Kaji kelima variabel dengan cepat dan simultan, kemudian jumlahkan hasilnya. 3) Lakukan tindakan dengan cepat dan tepat sesuai dengan hasilnya., misalnya bayi dengan nilai 0-3 memerlukan tindakan resusitasi dengan segera. 4) Ulangi pada menit kelima. Skor harus naik bila nilai sebelumnya 8 atau kurang. 5) Ulangi lagi pada menit kesepuluh. 6) Dokumentasi hasilnya dan lakukan tindakan yang sesuai (Sondakh, 2013;h. 158-159). 9. Tanda Bahaya Bayi Baru Lahir a. Asfiksia Asfiksia berarti hipoksia yang progresif, penimbunan CO2, dan asidosis. Apabila proses ini berlangsung terlalu jauh juga dapat mengakibatkan kerusakan otak atau kematian. Asfiksia akan bertambah buruk apabila penangan bayi tidak dilakukan secara sempurna, sehingga tindakan keperawatan dilaksanakan untuk Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 83 mempertahankan kelangsungan hidup dan mengatasi gejala lanjut yang akan timbul (Saifuddin, 2009;h. 347) b. Hipotermia/Hipertermia 1) Hipotermia Suhu normal bayi baru lahir berkisar 36,5°C-37,5°C (suhu ketiak). Gejala awal hipotermia apabila suhu < 36°C atau kedua kaki dan tangan teraba dingin. Bila seluruh tubuh bayi teraba dingin maka bayi sudah mengalami hipotermia sedang (suhu 32°C-36°C). Disebut hipotermia kuat apabila suhu tubuh bayi < 32°C. untuk mengukur suhu hipotermia diperlukan thermometer ukuran rendah yang dapat mengukur sampai 25°C. Gejala hipotermia bayi baru lahir adalah: a) Bayi tidak mau minum/menetek b) Bayi tampak lesu atau mengantuk saja c) Tubuh bayi teraba dingin d) Dalam keadaan berat, denyut jantung bayi menurun dan kulit tubuh bayi mengeras (sklerema). Penanganan hipotermia bayi baru lahir: a) Segera menghangatkan bayi didalam incubator atau melalui penyinaran lampu, karena bayi hipotermi mudah sekali meninggal. b) Menghangatkan bayi melalui panas tubuh ibu. c) Menggunakan selimut atau kain hangat yang disetrika terlebih dahulu untuk menutupi tunuh bayi dan ibu. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 84 d) Biasanya bayi hipotermi menderita hipoglikemia, sehingga bayi diberi ASI sedikit-sedikit tapi sering. Bila bayi tidak menghisap, diberi infus glukosa 10% sebanyak 60-8- ml/kg per hari. (Saifuddin, 2009;h. 373). 2) Hipertermia Lingkungan yang terlalu panas juga berbahaya bagi bayi. Keadaan ini terjadi bila bayi diletakkan di dekat api atau dalam ruangan yang berudara panas. Gejala hipertermi bayi baru lahir: a) Suhu tubuh bayi >37,5°C b) Frekuensi pernafasan bayi > 60 x/menit c) Tanda-tanda dehidrasi yaitu berat badan menurun, turgor kulit kurang, banyaknya air kemih berkurang. Penanganan Hipertermia bayi baru lahir: a) Bayi dipindahkan keruangan yang sejuk dengan suhu kamar seputar 26°C-28°C. b) Tubuh bayi diseka dengan kain basah sampai suhu tubuh bayi normal (jangan menggunakan air es). c) Memberikan cairan dekstore : NaCL= 1:4 secara intravena sampai dehidrasi teratasi. d) Antibiotika diberikan apabila ada infeksi. (Saifuddin, 2009;h. 375). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 85 c. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) Menurut Saifuddin (2009; h. 376-377) Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir < 2500 gram (sampai dengan 2499 gram). Penanganan Bayi berat lahir rendah adalah 1) Mempertahankan suhu dengan ketat, karena BBLR mudah mengalami hipotermia. 2) Mencegah infeksi dengan ketat. 3) Pengawasan nutrisi/ASI, karena refleks menelan pada BBLR belum sempurna. 4) Penimbangan ketat, perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi/nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh. d. Ikterus Ikterus adalah diskolorisasi kuning pada kulit atau organ lain akibat penumpukan bilirubin.Ikterus pada bayi baru lahir dapat merupakan suatu gejala fisiologis atau dapat merupakan hal yang patologis. 1) Ikterus fisiologis adalah a) Ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga. b) Tidak mempunyai dasar patologis. c) Kadarnya tidak melampaui kadar yang membahayakan. d) Tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi 2) Ikterus patologis adalah a) Ikterus yang mempunyai dasar patologis. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 86 b) Kadar bilirubinnya mencapai nilai hiperbilirubinemia. (Muslihatun, 2010; h.186). e. Tetanus Neunatorum Penyakit tetanus neunatorum adalah penyakit tetanus yang terjadi pada neonatus (bayi berusia kurang 1 bulan) yang disebabkan oleh Clostridium tetani, yaitu kuman yang mengeluarkan toksin (racun) dan menyerang system saraf pusat Muslihatun (2010; h.193) dan Saifuddin (2009; h.388). Faktor risiko untuk terjadinya Tetanus Neunatorum: 1) Pemberian imunisasi tetanus Toksoid (TT) pada ibu hamil tidak dilakukan, tidak lengkap, atau tidak sesuai dengan program. 2) Pertolongan persalinan tidak memenuhi syarat-syarat. 3) Perawatan tali pusat tidak memenuhi persyaratan kesehatan. Gejala klinik Tetanus Neunatorum antara lain 1) Bayi yang semula dapat menetek menjadi sulit menetek karena kejang otot rahang dan faring (tenggorok). 2) Mulut bayi mencucu seperti mulut ikan. 3) Kejang terutama apabila terkena rangsang cahaya, suara dan sentuhan. 4) Kadang-kadang disertai sesak nafas dan wajah bayi membiru. Penanganan : 1) Mengatasi kejang dengan memberikan suntikan anti kejang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 87 2) Menjaga jalan napas tetap bebas dengan membersihkan jalan napas. Pemasangan spatel lidah yang dibungkus kain untuk mencegah lidah tergigit. 3) Mencari tempat masuknya spora tetanus, umumnya di tali pusat atau ditelinga. 4) Mengobati penyebab tetanus dengan anti tetanus serum (ATS) dan antibiotika. 5) Perawatan adekuat: kebutuhan oksigen, makanan, keseimbangan cairan dan elektrolit. 6) Penderita/bayi ditempatkan dikamar yang tenang dengan sedikit sinar. (Muslihatun, 2010; h.193; Saifuddin, 2009; h.388). D. MASA NIFAS (PUERPERIUM) 1. Definisi Menurut Sulistyawati (2009; h. 1) dan Saifuddin (2009; h.122), menyatakan bahwa masa nifas (puerperium) adalah masa yang dimulai setelah plasenta keluar dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan semula (sebelum hamil). Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu. Masa nifas (Puerperium) adalah pemulihan kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat - alat kandungan kembali seperti pra hamil ( Mochtar Jilid 1, 2012; h. 87). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 88 Dari pengertian nifas diatas dapat disimpulkan bahwa masa nifas adalah pemulihan setelah persalinan atau kembalinya alat reproduksi. Masa nifas berlangsung selama 6 minggu. 2. Tahapan Masa Nifas Menurut Mochtar (2012; h.87) dan Sulistyawati (2009; h. 5), menyatakan bahwa nifas dibagi dalam 3 periode: a. Puerperium dini adalah kepulihan saat ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama Islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. b. Puerperium intermediat adalah kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6-8 minggu. c. Puerperium lanjut adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan kembali sehat sempurna, terutama jika selama hamil atau sewaktu persalinan timbul komplikasi. Waktu untuk mencapai kondisi sehat sempurna dapat berminggu-minggu, bulanan, atau tahunan. 3. Perubahan Fisiologi Masa Nifas Perubahan Fisiologi menurut Sulistyawati (2009; h.73) dan Varney (2008; h.958-961) adalah: a. Perubahan Sistem Reproduksi 1) Uterus a) Pengerutan Rahim (Involusi) Involusi adalah suatu proses kembalinya uterus pada kondisi sebelum hamil (Sulistyawati, 2009; h.73). Involusi terjadi melaui 3 proses yang bersamaan, antara lain: Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 89 (1) Autolysis Autolisis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi didalam otot uterus. Enzim proteolitik akan memendekan jaringan otot yang mengendur hingga 10 kali lipat dari semula selama kehamilan. Sitoplasma sel yang berlebihan akan tercerna sendiri sehingga tertinggal jaringan fibro elastic dalam jumlah renik sebagai bukti kehamilan. (2) Atrofi Jaringan Jaringan yang berpoliferasi dengan adanya esterogen dalam jumlah besar, kemudian mengalami atrofi sebagai reaksi terhadap penghentian produksi esterogen yang menyertai pelepasan plasenta. Selain perubahan atrofi pada otot-otot uterus, lapisan desidua akan mengalami atrofi dan terlepas dengan meninggalkan lapisan basal yang akan bergenerasi menjadi endometrium yang baru. (3) Efek Oksitosin (kontraksi) Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir, disuga terjadi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauteri yang sangat besar. Hormon oksitosin yang dilepas dari kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengompres pembuluh darah dan membantu proses hemostatis. Kontraksi dan retraksi otot uterus akan mengurangi suplai Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 90 darah ke uterus. Proses ini akan membantu mengurangi bekas luka dan mengurangi perdarahan. Tabel 2.7 TFU dan Berat Uterus Menurut Masa Involusi Involusi Tinggi Fundus Uteri Berat Uterus Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram Uri lahir 2 jari bawah pusat 750 gram 1 minggu Pertengahan pusat simfisis 500 gram 2 minggu Tidak teraba di atas simfisis 350 gram 6 minggu Bertambah kecil 50 gram 8 minggu Sebesar normal 30 gram Sumber : Mochtar, 2012; h.87 b) Lokhea Lokhea adalah cairan rahim yang keluar melalui jalan lahir selama masa nifas. Lokhea mengandung darah dan sisa jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus. Macam-macam lochea: 1) Lochea rubra (cruenta) Berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan meconium, selama 2 hari pasca persalinan. 2) Lochea sanguinolenta Berwarna merah kuning, berisi darah dan lendir, hari ke 37 pasca persalinan. 3) Lochea serosa Berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 pasca pesalinan. 4) Lochea alba Cairan putih, setelah 2 minggu. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 91 5) Lochea purulenta Terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk. 6) Lochiostasis Lokia tidak lancar keluarnya. (Mochtar, 2012; h.87). c) Perubahan pada serviks Perubahan yang terjadi pada serviks ialah bentuk serviks agak menganga seperti corong, segera setelah bayi lahir. Bentuk ini disebabkan oleh corpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi sehingga seolah-olah pada perbatasan antara korpus dan serviks berbentuk semacam cincin. 2) Vulva dan vagina Vulva dan vagina mengalami penekanan, serta peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi. Dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu, vulva dan vagina kembali ke keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan kembali, sementara labia menjadi lebih menonjol. 3) Perineum Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya teregang oleh tekanan bayi yang bergerak maju. Pada pot natal hari ke-5, perineum sudah mendapatkan kembali Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 92 sebagian tonusnya, sekalipun tetap lebih kendur dari pada keadaan sebelum hamil. b. Perubahan Sistem Pencernaan Biasanya, ibu akan mengalami konstipasi setelah persalinan. Hal ini disebabkan karena pada waktu persalinan, alat pencernaan mengalami tekanan yang menyebabkan kolon menjadi kosong, pengeluaran cairan berlebih pada waktu persalinan, kurangnya asupan cairan dan makanan, serta kurangnya aktivitas tubuh. c. Perubahan Sistem Perkemihan Setelah proses persalinan berlangsung, biasanya ibu akan sulit untuk buang air kecil dalam 24 jam pertama. Penyebab dari keadaan ini adalah terdapat spasme sfingter dan edema leher kandung kemih sesudah bagian ini mengalami kompresi (tekanan) antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan berlangsung. Urin dalam jumlah besar akan dihasilkan dalam 12-36 jam post partum. d. Perubahan Sistem Muskuloskeleta Ligamen, fasia, dan difragma pelvis yang merenggang pada waktu bersalin, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh kebelakang dan menjadi retrofleksi, karena ligamen rotundum menjadi kendor. e. Perubahan Sistem Endokrin 1) Hormon plasenta Hormon plasenta menurun dengan cepat setelah persalinan. HCG (Human Chorionic Gonadotropin) menurun dengan cepat dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 93 menetap sampai 10% dalam 3 jam hingga hari ke-7 post partum dan sebagai sumber pemenuhan mamae pada hari ke-3 post partum. 2) Hormon pituitary Prolaktin darah akan meningkat dengan cepat. Pada wanita yang tidak menyusui, prolaktin menurun dalam waktu 2 minggu. 3) Hypotolamik pituitary ovarium Lamanya seorang wanita mendapat menstruasi juga dipengaruhi oleh faktor menyusui. Seringkali menstruasi pertama ini bersifat anovulasi karena rendahnya kadar estrogen dan progesteron. 4) Kadar estrogen Setelah persalinan, terjadi penurunan kadar estrogen yang bermakna sehingga meningkat dapat aktifitas prolaktin mempengaruhi yang kelenjar juga mamae sedang dalam menghasilkan ASI. f. Perubahan Tanda Vital 1) Tekanan darah Tekanan darah biasanya tidak berubah. Kemungkinan tekanan darah akan lebih rendah setelah ibu melahirkan karena ada perdarahan. Tekanan darah tinggi pada saat post partum dapat menandakan terjadinya pre eklamsi post partum. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 94 2) Suhu Suhu maternal kembali normal dari suhu yang sedikit meningkat setelah melahirkan dan akan stabil dalam 24 jam pertama pasca melahirkan. 3) Nadi Denyut nadi normal pada orang dewasa adalah 60-80 x/menit. Denyut nadi sehabis melahirkan biasanya akan lebih cepat. Setiap denyut nadi yang melebihi 100 x/menit adalah abnormal dan hal ini menunjukkan adanya kemungkinan infeksi. 4) Pernapasan Keadaan pernapasan selalu berhubungan debgan suhu dan denyut nadi. Bila suhu dan nadi tidak normal maka pernapasan akan mengikutinya, kecuali bila ada gangguan khusus pada saluran pencernaan. g. Perubahan Sistem Kardiovaskuler Pada persalinan pervaginam kehilangan darah sekitar 200-500 ml, sedangkan pada persalinan SC, pengeluaran dua kali lipatnya. Perubahan terdiri dari volume darah dan kadar hematokrit. h. Perubahan Sistem Hematologi Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma, serta faktor-faktor pembekuan darah makin meningkat. Pada hari pertama post partum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun, tetapi darah akan mengental sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 95 4. Adaptasi Psikologis Ibu Masa Nifas Menurut Sulistyawati (2009; h.87-89) Setelah melahirkan, ibu mengalami perubahan fisik dan fisiologis yang juga mengakibatkan adanya beberapa perubahan dari psikisnya. Terdapat 3 periode yang terjadi pada masa nifas, yaitu: a. Periode Taking In Periode ini terjadi 1-2 hari sesudah melahirkan. Ibu baru pada umumnya pasif dan tergantung, perhatiannya tertuju pada kekhawatiran akan tubuhnya. Pengalaman saat melahirkan sering diulang untuk diceritakan. Kelelahan membuat ibu cukup istirahat untuk mencegah gejala kurang tidur, seperti mudah tersinggung. Hal ini cenderung menjadi pasif terhadap lingkungannya. Oleh sebab itu, kondisi ibu perlu dipahami dengan menjaga komunikasi yang baik. b. Periode Taking Hold Periode ini berlangsung pada hari ke 2-4 post partum. Ibu menjadi perhatian pada kemampuannya menjadi orang tua yang sukses dan meningkatkan tanggung jawab terhadap bayi. Pada masa ini, ibu berusaha keras untuk menguasai ketrampilan perawatan bayi, misalnya menggendong, memandikan, memasang popok. Pada periode ini merupakan waktu yang tepat bagi bidan untuk memberikan bimbingan cara perawatan bayi, namun harus selalu diperhatikan teknik bimbingannya, jangan sampai menyinggung perasaan atau membuat perasaan ibu tidak nyaman karena ibu sangat sensitif. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 96 c. Periode letting Go Pada periode ini terjadi setelah ibu pulang ke rumah. Periode ini sangat berpengaruh terhadap waktu dan perhatian yang diberikan oleh keluarga. Ibu mengambil tanggung jawab terhadap perawatan bayi dan harus beradaptasi dengan segala kebutuhan bayi yang sangat tergantung pada ibu. 5. Kunjungan Masa Nifas Menurut Saifuddin ( 2009; h.123) menyebutkan bahwa paling sedikit kunjungan nifas dilakukan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir, dan untuk mencegah, mendeteksi dan menangani masalah-masalah yang terjadi: a. Kunjungan pertama, 6-8 jam setelah persalinan Tujuan pada kunjungan pertama ini adalah mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri, mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan: rujuk bila perdarahan berlanjut, memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga untuk mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri, pemberian ASI awal, melakukan hubungan antara ibu dan nayi baru lahir, menjaga bayi tetap sehat dan cara mencegah hipotermia. Apabila, petugas kesehatan menolong persalinan, bidan harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama setelah kelahiran, atau sampai ibu dan bayi dalam keadaan stabil. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 97 b. Kunjungan ke-dua, 6 hari setelah persalinan Tujuan pada kunjungan ke-dua ini adalah memastikan involusi uterus berjalan normal: uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau; menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, atau perdarahan abnormal; memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat; memastikan ibu menyusui dengan baik; memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari. c. Kunjungan ke-tiga, 2 minggu setelah persalinan Tujuan pada kunjungan ke-tiga ini sama dengan kunjungan kedua yaitu memastikan involusi uterus berjalan normal: uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilicus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau; menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, atau perdarahan abnormal; memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat; memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat; memastikan ibu menyusui dengan baik; memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari. d. Kunjungan ke-empat, 6 minggu setelah persalinan Tujuan pada kunjungan ke-empat adalah menanyakan pada keluhan yang dirasakan ibu dan bayinya, memberikan konseling untuk KB secara dini, membicarakan pemberian ASI dengan ibu dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 98 memperhatikan apakah bayi sudah menyusu dengan baik belum, menasihati ibu untuk memberikan ASI saja selama 6 bulan. 6. Penyulit dalam Masa Nifas Menurut Sulistyawati (2009; h.173) dan Manuaba (2010; h.415) menyebutkan bahwa komplikasi pada masa nifas jarang ditemukan selama pasien mendapatkan asuhan yang berkualitas, mulai dari masa kehamilan sampai dengan persalinannya. Berikut, penyulit dalam masa nifas: a. Perdarahan kala nifas sekunder Perdarahan kala nifas sekunder adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama. Penyebab utama terjadinya perdarahan kala nifas sekunder adalah terdapatnya sisa plasenta atau selaput ketuban (pada grandemultipara dan kelainan bentuk implantasi plasenta), infeksi pada endometrium, dan sebagian kecil terjadi dalam bentuk mioma uteribersamaan dengan kehamilan dan inversion uteri. b. Infeksi kala nifas Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu tubuh melebihi 38°C tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama 2 hari. c. Kelainan pada payudara 1) Bendungan ASI Bendungan ASI terjadi karena sumbatan pada saluran ASI, tidak dikosongkan seluruhnya. Keluhan yang muncil adalah mamae Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 99 bengkak, keras dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. Penanganannya dengan mengosongkan ASI dengan masase. 2) Mastitis dan Abses payudara Pada kondisi ini terjadi bendungan ASI merupakan permulaan di kemungkinan infeksi payudara. Infeksi menimbulkan demam, nyeri local pada payudara, terjadi pemadatan payudara, dan terjadi perubahan warna kulit payudara. Infeksi payudara (mastitis) dapat berkelanjutan menjadi abses dengan kriteria warna kulit menjadi merah, terdapat rasa nyeri, dan pada pemeriksaan terdapat pembengkakan, di bawah kulit teraba cairan, tindakan selanjutnya dilakukan insisi agar pus dapat dikeluarkan untuk mempercepat kesembuhan. E. KELUARGA BERENCANA (KB) 1. Definisi Menurut Sulistyawati (2011; h. 12), menyebutkan bahwa Keluarga Berencana (KB) adalah usaha untuk mengukur jumlah dan jarak anak yang diinginkan. Agar dapat mencapai hal tersebut, maka dibuatlah beberapa cara atau alternative untuk mencegah ataupun menunda kehamilan. Cara-cara tersebut termasuk kontrasepsi atau pencegahan kehamilan dan perencanaan keluarga. 2. Tujuan Program KB Menurut Sulistyawati (2011; h. 13), menyebutkan tujuan program KB secara umumnya adalah membentuk keluarga kecil sesuai dengan kekuatan sosial ekonomi suatu keluarga, dengan cara pengaturan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 100 kelahiran anak agar diperoleh suatu keluarga bahagia dan sejahtera yang dapat memenuhi kebutuhan hidupnya. Tujuan lainnya meliputi pengaturan kelahiran, pendewasaan usia perkawinan, peningkatan ketahanan dan kesejahteraan keluarga; memenuhi permintaan pelayanan KB dan menyelenggarakan pelayanan kesehatan reproduksi yang berkualitas, serta mengendalikan angka kelahiran yang pada akhirnya akan meningkatkan kualitas penduduk dan mewujudkan keluargakeluarga kecil berkualitas. 3. Penapisan penggunaan KB Menurut Affandi (2012; h. U-9), meyebutkan bahwa, tujuan utama penapisan klien sebelum pemberian sutu metode kontrasepsi (misalnya: Pil, suntik atau AKDR) berfungi untuk menentukan apakah ada : a. Kahamilan b. Keadaan yang membutuhkan perhatian khusus c. Masalah (misalnya: diabetes atau tekanan darah tinggi) yang membutuhkan pengamatan dan pengelolaan lebih lanjut. Untuk sebagian besar klien, keadaan ini bisa diselesaikan dengan cara anamnesis terarah, sehingga masalah utama dapat dikenali atau kemungkinan hamil dapat disingkirkan. Sebagian besar cara kontrasepsi bisa digunakan membutuhkan kecuali AKDR pemeriksaan fisik dan kontrasepsi maupun panggul. mantap tidak Pemeriksaan laboratorium untuk klien keluarga berencana atau klien baru umumnya tidak diperlakukan, karena: Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 101 1) Sebagian besar klien keluarga berencana berusia muda 16-35 tahun dan umumnya sehat 2) Pada wanita masalah kesehatan reproduksi membutuhkan perhatian (misalnya : kanker genetalia dan payudara) jarang didapat pada usia sebelum 35 atau 40 tahun. 3) Pil kombinasi dosis rendah yang sekarng tersedia (berisi estrogen dan progesteron) lebih baik dari pada produk sebelumnya karena efek samping lebih sedikit dan jarang menimbulkan masalah medis 4) Pil progestin suntikkan dan susuk bebas dari efek yang berhubungan dengan estrogen dan dosis progestin yang dikeluarkan per hari bahkan lebih rendah dari pil kombinasi. Tanyakan kepada klien hal-hal di bawah ini, bila semua jawaban TIDAK.Klien bisa menggunakan KB yang diinginkan. Tabel 2.8 Daftar Tilik Penapisan Klien Metode Non-Operatif Metode Hormonal (pil kombinasi, pil progestin, suntikan dan susuk) Apakah hari pertama haid terahir 7 hari yang lalu atau lebih Apakah klien menyusui dan kurang dari 6 minggu pascapersalinanan Apakah mengalami perdarahan/perdarahan bercak antara haid setelah senggama Apakah pernah ikterus pada kulit atau mata Apakah pernah nyeri kepala hebat atau gangguaan visual Apakah pernah nyeri hebat pada betis, pada atau dada, tungkai bengkak Apakah pernah mengalami tekanan darah diatas 160/90 mmHg Apakah ada masa atau benjolan pada payudara Apakah anda sedang minum obat-oabatan anti kejang YA TIDAK Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 102 Metode Hormonal (pil kombinasi, pil progestin, suntikan dan susuk) AKDR (semua jenis pelepas tembaga dan progestin) Apakah hari pertama haid terahir 7 hari yang lalu Apakah klien mempunyai pasangan seks yang lain Apakah pernah mengalami penyakit IMS Apakah pernah mangalami penyakit radang panggul atau kehamilan ektopik Apakah pernah mengalami haid banyak (lebih dari 1-2 pembalut setiap 4 jam) Apakah pernah mengalami hiad lama lebih dari 8 hari Apakah pernah mengalami disminorhea yang membutuhkan analgetika Apakah pernah mengalami perdarahan atau bercak antara haid atau setelah senggama Apakah pernah mengalami penyakit jantung YA TIDAK Sumber: Affandi (2012; h. U-10) Penapisan metobe mantap (Tubektomi) Penapisan yang dilakukan yaitu apakah keadaan umum klien baik, tidak ada tanda-tanda penyakit jantung, paru, ginjal, tekanan darah <160/100 mmHg, berat badan 35-85 kg, riwayat SC (tanpa perlekatan) riwayat radang panggul, kehamilan ektopik, apendiksitis dalam batas normal, HB ≥8 gr% jika didapat tanda-tanda tersebut, tubektomi dapat dilakukan dilakukan di fasiitas rawat jalan. 4. Ruang Lingkup KB Menurut Sulistyawati (2011; h. 13), menyebutkan ruang lingkup Program KB mencakup sebagai berikut: a. Ibu Dengan jalan mengatur jumlah dan jarak kelahiran. Manfaat yang diperoleh adalah: tercegahnya kehamilan yang berulang kali dalam jangka waktu yang terlalu pendek, meningkatkan kesehatan mental dan sosial yang dimungkinkan oleh adanya waktu yang cukup untuk mengasuh anak dan beristirahat yang cukup. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 103 b. Suami Dengan memberikan kesempatan suami agar dapat melakukan memperbaiki kesehatan fisik, mengurangi beban ekonomi keluarga yang ditanggungnya. c. Seluruh Keluarga Dilaksanakannya program KB dapat meningkatkan kesehatan fisik, mental dan social setiap anggota keluarga, dan bagi anak dapat memperoleh kesempatan yang lebih besar dalam hal pendidikan serta kasih sayang orang tuanya. 5. Jenis dan Waktu yang tepat untuk ber-KB Tabel 2.9 Jenis dan waktu yang tepat untuk ber-KB Waktu Jenis KB Postpartum KB suntik Norplant (KB susuk)/ Implanon AKDR PIL KB hanya progesteron Kontap Metode sederhana Postmentrual Regulation KB suntik Pasca Abortus KB susuk atau Implanon Saat Menstruasi AKDR Masa Interval KB suntik KB susuk atau Implanon AKDR Metode Sederhana Post-Koitus KB darurat Sumber: Manuaba, 2010; h.592 6. Macam-macam KB a. Alat kontrasepsi non hormonal menurut Affandi, (2012; h.MK-1): 1) Metode amenorea laktasi (MAL) a) Pengertian Metode amenorea laktasi (MAL) adalah kontrasepsi yang mengandalkan pemberian air susu ibu secara eksklusif, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 104 artinya hanya diberikan ASI tanpa tambahan makanan atau minuman apapun lainnya. b) Keuntungan kontrasepsi (1) Efektivitas tinggi (keberhasilan 98% pada enam bulan pasca persalinan) (2) Segera efektif (3) Tidak mengganggu senggama (4) Tidak ada efek samping secara sistemik (5) Tidak perlu pengawasan medis (6) Tidak perlu obat atau alat (7) Tanpa biaya c) Keuntungan non kontrasepsi (1) Untuk bayi (a) Mendapat kekebalan pasif (mendapatkan antibody perlindungan lewat ASI (b) Sumber asupan gizi yang terbaik dan sempurna untuk tumbuh kembang bayi yang optimal (c) Terhindar dari keterpaparan terhadap kontaminasi dari air susu atau formula, atau alat minum yang dipakai (2) Untuk ibu (a) Mengurangi perdarahan pasca persalinan (b) Mengurangi resiko anemia (c) Meningkatkan hubungan psikologik ibu dan bayi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 105 d) Keterbatasan (1) Perlu persiapan sejak perawatan kehamilan agar segera menyusui dalam 30 menit pasca persalinan (2) Mungkin sulit dilksanakan karena kondisi sosial (3) Efektivitas tinggi hanya sampai kembalinya haid atau sampai dengan 6 bulan (4) Tidak melindungi terhadap IMS termasuk virus hepatitis B/HBV dan HIV/AIDS 2) Senggama terputus a) Definisi senggama terputus Senggama terputus adalah metode keluarga berencana tradisional, dimana pria mengeluarkan alat kelaminnya (penis) dari vagina sebelum pria mencapai ejakulasi. b) Manfaat kontrasepsi (1) Efektif bila dilaksanakan dengan benar (2) Tidak mengganggu produksi ASI (3) Dapat digunakan sebagai pendukung metode Kb lainnya (4) Tidak ada efek samping (5) Dapat digunakan setiap waktu (6) Tidak membutuhkan biaya c) Manfaat non kontrasepsi (1) Meningkatkan keterlibatan suami dalam keluarga berencana Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 106 (2) Untuk pasangan memungkinkan hubungan lebih dekat dan pengertian yang sangat dalam d) Keterbatasan (1) Efektivitas sangat bergantung pada kesediaan pasangan untuk melakukan senggama terputus setiap melaksanakannya (angka kegagalan 4-27 kehamilan per 100 perempuan per tahun) (2) Efektivitas akan jauh menurun apabila sperma dalam 24 jam sejak ejakulasi masih melekat pada penis (3) Memutus kenikmatan dalam berhubungan seksual 3) Kondom a) Definisi kondom Kondom merupakan selubung/sarung karet yang dapat terbuat dari berbagai bahan di antaranya lateks (karet), plastic (vinil), atau bahan alami (produksi hewani) yang dipasang pada penis saat berhubungan seksual. b) Manfaat kontrasepsi (1) Efektif bila digunakan dengan benar (2) Tidak mengganggu produksi ASI (3) Tidak mengganggu kesehatan klien (4) Tidak mempunyai pengaruh sistemik (5) Murah dan dapat dibeli secara umum (6) Tidak perlu resep dokter atau pemeriksaan kesehatan khusus Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 107 (7) Metode kontrasepsi sementara bila metode kontrasepsi lainnya harus ditunda c) Manfaat nonkontrasepsi (1) Memberi dorongan kepada suami untuk ikut ber-Kb (2) Dapat mencegah penularan IMS (3) Mencegah ejakulasi dini (4) Membantu mencegah terjadinya kanker serviks (mmengurangi iritasi bahan karsinogenik eksogen pada serviks) (5) Saling berinteraksi sesama pasangan (6) Mencegah imuno infertilitas d) Keterbatasan (1) Efektivitas tidak terlalu tinggi (2) Cara penggunaan sangat mempengaruhi keberhasilan kontrasepsi (3) Agak mengganggu hubungan seksual (mengurangi sentuhan langsung) (4) Pada beberapa klien bisa menyebabkan kesulitan untuk mempertahankan ereksi (5) Harus selalu tersedia setiap kali berhubungan seksual (6) Beberapa klien malu untuk membeli kondom di tempat umum (7) Pembuangan kondom bekas mungkin menimbulkan masalah dalam hal limbah Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 108 b. Alat kontrasepsi hormonal menurut Affandi, (2012; h.MK-30): 1) Pil kombinasi a) Manfaat pil kombinasi (1) Memiliki efektivitas yang tinggi (hampir menyerupai efektivitas tubektomi), bila digunakan setiap hari (1 kehamilan per 1000 perempuan dalam tahun pertama penggunaan). (2) Resiko terhadap kesehatan sangat kecil (3) Tidak mengganggu hubungan seksual (4) Siklus haid menjadi teratur, banyaknya darah haid berkurang (mencegah anemia), tidak terjadi nyeri haid (5) Dapat digunakan jangka panjang selama perempuan masih ingin menggunakannya untuk mecegah kehamilan b) Keterbatasan (1) Mahal dan membosankan karena harus menggunakannya setiap hari (2) Mual, terutama pada 3 bulan pertama (3) Pusing, nyeri payudara, berat badan naik sedikit (4) Tidak mencegah IMS 2) Suntikan kombinasi Jenis suntikan kombinasi adalah 25 mg Depo Medroksiprogesteron Asetat dan 5 mg Estradiol Sipionat yang diberikan injeksi IM. Sebulan sekali (Cyclofem) dan 50 mg Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 109 Noretindron Enantat dan 5 mg Estradiol Valerat yang diberikan injeksi IM sebulan sekali. a) Keuntungan kontrasepsi (1) Resiko terhadap kesehatan kecil (2) Tidak berpengaruh pada hubungan suami istri (3) Jangka panjang (4) Efek samping sangat kecil b) Keuntungan non kontrasepsi (1) Mengurangi jumlah perdarahan (2) Mengurangi nyeri saat haid (3) Mencegah anemia (4) Mencegah kehamilan ektopik c) Kerugian (1) Terjadi perubahan pada pola haid (2) Mual, sakit kepala, nyeri payudara ringan (3) Penambahan berat badan (4) Kemungkinan terlambatnya pemulihan kesuburan 3) Implant a) Definisi Implant adalah metode kontrasepsi hormonal yang efektif, tidak permanen dan dapat mencegah terjadinya kehamilan antara tiga hingga lima tahun. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 110 b) Mekanisme kerja Implant mencegah terjadinya kehamilan melalui berbagai cara. Seperti kontrasepsi progestin pada umumnya, mekanisme utamanya adalah menebalkan mucus serviks sehingga tidak dapat dilewati oleh sperma. 4) AKDR dengan progestin Jenis AKDR yang mengandung hormone steroid adalah prigestase yang mengandung progesterone dari mirena yang mengandung levonogestrel. a) Cara kerja (1) Endometrium mengalami transformasi yang ireguler, epitel atrofi sehingga mengganggu implantasi. (2) Mencegah terjadinya pembuahan dengan mengeblok bersatunya ovum dengan sperma. (3) Mengurangi jumlah sperma yang mencapai tuba falopii. (4) Menginaktifkan sperma. (b) Keuntungan kontrasepsi (1) Efektif dengan proteksi jangka panjang (satu tangan) (2) Tidak mengganggu hubungan suami istri (3) Tidak berpengaruh terhadap ASI (4) Kesuburan segera kembali sesudah AKDR diangkat (5) Efek sampingnya sangat kecil (c) Keuntungan non kontrasepsi (1) Mengurangi nyeri haid Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 111 (2) Dapat diberikan pada usia perimenopause (3) Mengurangi jumlah darah haid (4) Sebagai pengobatan alternative pengganti operasi pada perdarahan uterus (d) Keterbatasan (1) Diperlukan pemeriksaan dalam dan penyaringan infeksi genetalia sebelum pemasangan AKDR (2) Mahal (3) Pada penggunaan jangka panjang dapat terjadi amenorea Metode kontrasepsi bekerja dengan dasar mencegah sperma lakilaki mencapai dan membuahi sel telur wanita (fertilisasi), atau mencegah telur yang sudah dibuahi untuk berimplementasi dan berkembang di dalam rahim. Kontrasepsi dapat bersifat reversible adalah metode kontrasepsi yang dapat dihentikan setiap saat tanpa efek lama dalam mengembalikan kesuburan atau kemampuan memiliki anak. Metode kontrasepsi permanen atau sterilisasi adalah metode kontrasepsi yang tidak dapat mengembalikan kesuburan dan melibatkan tindakan operasi (Affandi, 2012; h.U-11). Faktor yang mempengaruhi pemilihan kontrasepsi adalah efektifitas, keamanan, frekuensi pemakaian, efek samping, serta kemampuan dan kemauan untuk melakukan kontrasepsi secara teratur dan benar. Selain hal tersebut, pertimbangan kontrasepsi juga didasarkan atas biaya serta peran dari agama dan kultur budaya mengenai kontrasepsi tersebut, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 112 faktor lainnya adalah frekuensi dalam melakukan hubungan seksual (Affandi, 2012; h.U-9). 7. Strategi, Pendekatan, dan Cara Operasional Program Pelayanan KB Menurut Sulistyawati, 2011; h.15, mengemukakan strategi, pendekatan, dan cara operasional program pelayanan KB, yakni: a. Dalam pelayanan kontrasepsi, diambil kebijaksanaan sebagai berikut: 1) Perluasan jangkauan pelayanan kontrasepsi dengan cara menyediakan sarana yang bermutu dalam jumlah yang mencukupi dan merata. 2) Pembinaan mutu pelayanan kontrasepsi dan pengayoman medis. 3) Pelembagaan pelayanan kontrasepsi mandiri oleh masyarakat dan pelembagaan keluarga kecil sejahtera. b. Dalam hal strategi pelayanan kontrasepsi dibantu pokok-pokok sebagai berikut: 1) Menggunakan pola pelayanan kontrasepsi rsional sebagai pola pelayanan kontrasepsi kepada masyarakat, berdasarkan kurun reproduksi sehat. 2) Pada usia dibawah 20 tahun dianjurkan menunda kehamilan dengan menggunakan: pil KB, AKDR, kontrasepsi suntik, susuk, kondom, atau intravagina. Pada usia 20-30 tahun dianjurkan untuk menjarangkan kehamilan. Cara kontrasepsi yang dianjurkan adalah AKDR, implant, kontrasepsi suntik, pil mini, pil KB, kondom, atau intravagina. Sesudah usia 30 tahun atau pada fase mengakhiri kesuburan, dianjurkan memakai kontrasepsi mantap, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 113 AKDR, implant, kontrasepsi suntik, pil KB, kondom atau intravagina. 3) Menyediakan sarana dan alat kontrasepsi yang bermutu dalam jumlah yang cukup dan merata. 4) Meningkatkan mutu pelayanan kontrasepsi 5) Menumbuhkan kemandirian masyarakat dalam mendaptkan pelayanan kontrasepsi maupun dalam mengelola pelayanan kontrasepsi. c. Untuk mencapai sukses yang diharapkan, maka ditempuh strategi 3 dimensi yaitu: 1) Perluasan jangkauan Semua jajaran pembangunan diajak berperan serta dalam ikut menangani program KB dan mengajak PUS yang potensialuntuk menjadi akseptor KB. 2) Pembinaan Organisasi yang sudah mulai ikut serta menangani program diajak berperan serta mendalami lebih terinci, dan mulai memperkenalkan mengenai program-program pos KB, posyandu, dan pembinaan anak-anak. 3) Pelembagaan dan pembudayaan Tahapan awal KB mandiri yaitu masyarakat akan mencapai suatu tingkat kesadaran. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 114 II. TINJAUAN ASUHAN KEBIDANAN A. Definisi Menurut Hidayat (2010; h.113) dan Sulistyawati (2009; h.109), mengemukakan bahwa: 1. Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi tanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada klien yang mempunyai kebutuhan atau masalah dalam bidang kesehatan ibu masa hamil, masa persalinan, nifas, bayi baru lahir dan keluarga berencana. 2. Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis, mulai dari pengkajian, analisis data, diagnose kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. B. Langkah-langkah Manajemen kebidanan Menurut Hidayat (2010; h.114) dan Sulistyawati (2009; h.110), mengemukakan bahwa proses manajemen terdiri dari 7 langkah, yaitu: 1. Langkah I (pertama): Pengumpulan data dasar Langkah pertama merupakan awal yang akan mementukan langkah berikutnya. Mengumpulkan data adalah menghimpun informasi tentang klien/orang yang meminta asuhan. Kegiatan pengumpulan data dimulai saat klien masuk dan dilanjutkan secara terus menerus selama proses asuhan kebidanan berlangsung. Tekhnik pengumpulan data ada tiga, yaitu: observasi, wawancara, dan pemeriksaan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 115 2. Langkah II (kedua): Interpretasi data dasar Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehinggan ditemukan masalah atau diagnosa yang spesifik. 3. Langkah III (ketiga): Mengidentifikasi diagnose atau masalah potensial Pada langkah ini kita mengidentifikasikan masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi bila memungkinkan dilakukan pencegahan, dengan mengamati klien, bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa/masalah potensial ini benar-benar terjadi. 4. Langkah IV (keempat): Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera Beberapa menunjukkan situasi emergensi dimana bidan perlu bertindak segera demi keselamatan ibu dan bayi, beberapa data menunjukkan situasi yang memerlukan tindakan segera sementara menunggu instruksi dokter. Hal ini memerlukan konsultasi dengan tim kesehatan lain. Bidan mengevaluasi situasi setiap pasien untuk Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 116 menentukan asuhan pasien yang paling tepat. Langkah ini mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. 5. Langkah V (kelima): Merencanakan asuhan yang komprehensif/menyeluruh Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh dientukan oleh langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosa atau masalah yang telah diidentifikasi atau antisipasi, pada langkah ini informasi/data dasar yang tidak lengkap dilengkapi. 6. Langkah VI (keenam): Melaksanakan perencanaan Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah direncanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh klien, atau anggota tim kesehatan lainnya. 7. Langkah VII (ketujuh): Evaluasi Pada langkah ketujuh ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan yang telah diidentifikasi didalam masalah dan diagnosa. C. Pendokumentasian asuhan kebidanan dengan cara SOAP Menurut (Mangkuji, 2012; h. 8), menyebutkan bahwa pendokumentasian asuhan kebidanan dengan cara SOAP, adalah: Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 117 1. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan pengelolaan informasi yang sistematis yang mengatur penemuan dan konklusi kita menjadi suatu rencana asuhan. 2. Metode ini merupakan inti sari dari proses penatalaksanaan kebidanan guna menyusun dokumentasi asuhan. 3. SOAP merupakan urutan langkah yang dapat membantu kita mengatur pola pikir kita dan memberikan asuhan yang menyeluruh, yang terdiri dari: a. Subjektif 1. Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis. 2. Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya). 3. Pada orang yang bisu, dibelakang data diberi tanda “O” atau “X” b. Objektif 1. Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, 2. Hasil pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan diagnostic lain 3. Informasi dari keluarga atau orang c. Assessment 1. Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan data) data subjektif dan objektif 2. Diagnosis atau masalah Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 118 3. Diagnosis atau masalah potensial 4. tindakan segera d. Planning 1. Pendokumentasian tindakan (I) dan evaluasi (E), meliputi: asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnostik atau laboratorium, konseling, dan tindak lanjut (follow up) III. LANDASAN HUKUM Keselamatan dan kesejahteraan ibu secara menyeluruh merupakan perhatian yang paling utama bagi bidan. Bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan bertanggung jawab dan mempertanggung jawabkan prakateknya (Sofyan, 2009; h. 145). A. Landasan hukum kewenangan bidan Landasan hukum kewenangan bidan diatur dalam Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No 1464/MENKES/PER/X/2010 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN PRAKTEK BIDAN Pasal 9 Bidan dalam mengijinkan praktek berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi: 1. Pelayanan kesehatan ibu 2. Pelayanan kesehatan anak 3. Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan Kb Pasal 10 1. Pelayanan kesehatan ibu diberikan pada masa pra hamil, kehamilan, masa persalinan, masa nifas, masa menyusui dan masa antara dua kehamilan. 2. Pelayanan kesehatan ibu meliputi: Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 119 a. Pelayanan konseling pada masa pra hamil b. Pelayanan pada masa antenatal pada hamil normal c. Pelayanan persalinan normal d. Pelayanan ibu nifas normal e. Pelayanan ibu menyusui f. Pasal 11 Pelayanan konseling antara 2 kehamilan 1. Pelayanan kesehatan anak yang dimaksud diberikan pada bayi baru lahir, bayi, anak balita, dan anak pra sekolah 2. Bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan berwenang untuk a. Melakukan asuhan BBL normal termasuk resusitasi, pencegahan hipotermi, IMD, injeksi vit. K1, perawatan BBL pada masa neonatal (0-28 hari) dan perawatan tali pusat b. Penanganan hipotermi pada BBL dan segera rujuk. c. Penanganan gadar dan dilanjutkan merujuk d. Penanganan imunisasi rutin sesuai program pemerintah e. Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan pra sekolah f. Pemberian konseling dan penyuluhan g. Pemberian surat keterangan kelahiran h. Pemberian surat keterangan kematian Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 120 Pasal 12 Bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan Kb berwenang untuk: 1. Memberikan penyuluhan dan konseling kesehatan reproduksi perempuan dan Kb 2. Memberikan alat kontrasepsi oral dan kondom Pasal 13 Setelah kewenangan sebagaimana pasal 10, 11, 12, bidan yang menjalankan program pemerintah berwenang melakukan pelayanan kesehatan meliputi: 1. Pemberian alat kontrasepsi suntikan, AKDR dan memberikan pelayanan alat kontrasepsi bawah kulit 2. Asuhan antenatal terintegrasi dengan intervensi khusus penyakit kronis tertentu dilakukan supervise dokter 3. Penanganan bayi dan anak balita sesuai pedoman yang ditetapkan 4. Melakukan pembinaaan PSM di bidang kesehatan ibu dan anak usia sekolah dan remaja dan penyehatan lingkungan 5. Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, anak pra sekolah, dan anak sekolah 6. Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas 7. Melaksanakan deteksi dini, merujuk dan memberikan penyuluhan terhadap IMS termasuk pemberian kondom dan penyuluhan lainnya 8. Pencegahan penyalahgunaan NAPZA melalui informasi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 121 dan edukasi 9. Pelayanan kesehatan lain yang merupakan program pemerintah Pasal 20 1. Dalam melaksanakan tugas bidan wajib melakukan pencatatan dan pelaporan. 2. Pelaporan dimaksud ditujukan ke puskesmas wilayah tempat praktek. 3. Dikecualikan untuk bidan yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan B. Standar Kompetensi Bidan Standar kompetensi bidan diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:369/MENKES/SK/III/2007 Kompetensi ke 1 Bidan mempunyai persyaratan pengetahuan dan keterampilan dan ilmu-ilmu sosial, kesehatan masyarakat dan etik yang membentuk dasar dari asuhan yang bermutu tinggi sesuai dengan budaya, untuk wanita, bayi baru lahir dan keluarganya. Kompetensi ke 2 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, pendidikan kesehatan yang tanggap terhadap budaya dan pelayanan menyeluruh dimasyarakat dalam rangka untuk meningkatkan kehidupan keluarga yang sehat, perencanaan kehamilan dan kesiapan menjadi orang tua. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016 122 Kompetensi ke 3 Bidan memberikan asuhan antenatal bermutu tinggi untuk mengoptimalkan kesehatan selama kehamilan yang meliputi: deteksi dini, pengobatan atau rujukan dari komplikasi tertentu. Kompetensi ke 4 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, tanggap terhadap kebudayaan setempat selama persalinan, memimpin selama persalinan yang bersih dan aman, menangani situasi kegawatdaruratan tertentu untuk mengoptimalkan kesehatan wanita dan bayinya yang baru lahir. Kompetensi ke 5 Bidan memberikan asuhan pada ibu nifas dan menyusui yang bermutu tinggi dan tanggap terhadap budaya setempat. Kompetensi ke 6 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komprehensif pada bayi baru lahir sehat sampai dengan 1 bulan. Kompetensi ke 7 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komprehensif pada bayi dan balita sehat (1 bulan–5 bulan). Kompetensi ke 8 Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan komprehensif pada keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai dengan budaya setempat. Kompetensi ke 9 Melaksanakan asuhan kebidanan pada wanita atau ibu dengan gangguan sistem reproduksi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Hartanti, Kebidanan DIII UMP, 2016