analisis praktik klinik keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan
advertisement
UNIVERSITAS INDONESIA ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PERKOTAAN PADA PASIEN CA MAMMAE METASTASIS TULANG BELAKANG LUMBAL III DI LANTAI 5 BEDAH RUMAH SAKIT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO KARYA ILMIAH AKHIR NERS (KIA-N) FITRIAYU YULIANTI PRIYONO 0906629366 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA DEPOK JULI 2014 i Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 UNIVERSITAS INDONESIA ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PERKOTAAN PADA PASIEN CA MAMMAE METASTASIS TULANG BELAKANG LUMBAL III DI LANTAI 5 BEDAH RUMAH SAKIT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO KARYA ILMIAH AKHIR NERS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Profesi Keperawatan FITRIAYU YULIANTI PRIYONO 0906629366 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA DEPOK JULI 2014 ii Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 HALAM AMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Karya Ilmiah hA Akhir Ners ini adalah hasil karya saya sendir diri, dan semua a ssumber baik yang dikutip maupun dirujuk te telah saya nyatakan dengan benar. N Nama : Fitriayu Yulianti Priyono N NPM : 0906629366 T Tanda Tangan : ( T Tanggal ) : 10 Juli 2014 iii Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 HALAMAN PENGESAHAN Karya Ilmiah Akhir Ners (KIA-N) ini diajukan oleh : Nama : Fitriayu Yulianti Priyono NPM : 0906629366 Program Studi : Sarjana Ilmu Keperawatan Judul Riset : Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan pada Pasien Ca Mammae Metastasis Tulang Belakang Lumbal III di Lantai 5 Bedah Rumah Sakit Angkatan Darat Gatot Soebroto Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ners Keperawatan pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia. Dewan Penguji Pembimbing : Masfuri, S.Kp, MN Penguji : Ns. Merri Silaban., S.Kep ( Ditetapkan di : Jakarta Tanggal : 10 Juli 2014 iv Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 ) KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan kasih sayangNya sehingga penyusunan karya ilmiah akhir ners ini dapat selesai tepat pada waktunya. Shalawat serta salam semoga tetap tercurah kepada Nabi Besar Rasullullah SAW beserta para sahabatnya. Selama proses pembuatan dan penyusunan karya ilmiah akhir ners, saya menyadari banyaknya bantuan dan dorongan serta dukungan dari banyak pihak yang dapat membuat karya ilmiah akhir ners ini selesai tepat waktu. Berkat semua dorongan dan dukungan tersebut penyusun merasa sangat terbantu dan bersyukur. Oleh karena itu penyusun ingin mengucapkan terima kasih kepada: 1. Ibu Dra. Junaiti Sahar, PhD selaku dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. 2. Ibu Kuntarti, M. Biomed selaku ketua program studi Sarjana dan Ners Fakultas Ilmu Keperawatan 2013-2017. 3. Ibu Fajar Tri Waluyanti, S.Kp., M.Kep., Sp.Kep.An., IBCLC selaku koordinator mata ajar Karya Akhir Ilmiah Ners 2013-2014. 4. Bapak Masfuri, S.Kp., MN selaku pembimbing penyusunan karya ilmiah akhir ners. Terima kasih atas motivasi dan bimbingan yang telah diberikan dengan penuh kesabaran sehingga penyusun dapat menyusun karya ilmiah akhir ners dengan baik dan sesuai. 5. Ibu Ns. Merri Silaban, S.Kep selaku pembimbing klinik selama berdinas di RSPAD Gatot Soebroto sekaligus penguji KIA yang telah memberikan banyak masukan yang sangat membangun bagi penyempurnaan karya ilmiah aknir ners ini. 6. Ibu Poppy Fitriyani, Sp. Kom selaku pembimbing akademis yang telah membimbing saya selama perkuliahan. 7. Seluruh perawat ruangan lantai 5 bedah RSPAD Gatot Soebroto. v Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 8. Bapak Eko Priyono dan Ibu Hafianda Thersia selaku orang tua penyusun yang telah memberikan dukungan total dan semangat kepada penyusun sehingga penyusun tetap termotivasi untuk terus berusaha sebaik mungkin. 9. Seluruh teman baik saya, Kurnia, Retno, Sulastri, Puput, Purwanti, Rini, Layya, dan Nissa yang selalu memberikan semangat. Juga Desy, Dedes, Reni, dan Kiki. Kalian orang-orang yang hebat dan sangat berharga. 10. Giswa Miraj Patanrey atas dukungan dan kesabarannya. 11. Teman-teman reguler 2009 yang telah membantu dalam menyelesaikan proses penyusunan skripsi. Saya menyadari bahwa karya ilmiah akhir ners ini masih memiliki banyak kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Oleh sebab itu, kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat saya harapkan demi kesempurnaan pada proses penyusunan karya ilmiah selanjutnya. Depok, 10 Juli 2014 Fitriayu Yulianti Priyono vi Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 HALAMAN PERN NYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA KA ILMIAH H UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademi mik Universitas Indonesia, saya yang bertanda da tangan di bawah ini Nama : Fitriayu yu Yulianti Priyono NPM : 0906629 29366 Program Studi : Profesi si N Ners Fakultas : Ilmu Kep Keperawatan Jenis Karya : Karya Ilmiah Ilm Akhir demi pengembangan ilmu ilm pengetahuan, menyetujui untuk memberik rikan kepada Universitas Indonesia H Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusiv sive RoyaltyFree Right) atas karya ilm ilmiah saya yang berjudul: “Analisis Praktik Klini inik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perko rkotaan pada Pasien Ca Mammae Metastasis Me Tulang Belakang Lumbal III di Lanta ntai 5 Bedah Rumah Sakit Angkatan nD Darat Gatot Soebroto” beserta perangkat yang ang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Beba ebas Royalti Noneksklusif ini Universitas Un Indonesia berhak menyimpan,, mengalih media/formatkan, menge ngelola dalam bentuk pangkalan data (database), ), merawat, dan memublikasikan tugas tu akhir saya selama tetap mencantumkann nama n saya sebagai penulis/pencipta pta dan sebagai pemiliki Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di : Depok Pada tanggal : 10 Juli 2014 Yang menyatakan ( Fitriayu Yulianti Priyono ) vii Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 ABSTRAK Nama NPM Program Studi Judul : Fitriayu Yulianti Priyono : 0906629366 : Ilmu Keperawatan : Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan pada Pasien Ca Mammae Metastasis Tulang Belakang Lumbal III di Lantai 5 Bedah Rumah Sakit Angkatan Darat Gatot Soebroto Nyeri merupakan salah satu keluhan dominan yang sangat mengganggu klien dengan kanker payudara metastasis tulang belakang hingga mengganggu aktivitas dan istirahat klien. Asuhan keperawatan dilakukan pada tanggal 7 Mei hingga 2 Juni 2014 untuk meningkatkan kenyamanan dan keselamatan klien. Penulisan ilmiah ini bertujuan untuk mengidentifikasi efektifitas implementasi tindakan mandiri keperawatan terutama pada masalah nyeri kronis, risiko cedera, dan hambatan mobilitas fisik. Asuhan keperawatan yang diberikan berupa teknik relaksasi napas dalam, latihan pergerakkan sendi, dan penggunaan orthosis. Setelah dilakukan implementasi didapatkan hasil yang positif bagi klien. Risiko masalah yang mungkin terjadi pada klien tidak terjadi dan tidak terdapat perburukan pada kondisi klien. Kata kunci: manajemen nyeri, breast cancer, relaksasi napas dalam, metastasis tulang belakang. viii Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 ABSTRACT Name : Fitriayu Yulianti Priyono ID : 090629366 Study Program : Nursing Science Title : Clinical Practice Analysis of Public Health Nursing Care in Patient with Breast Cancer Metastatic in 3rd Lumbal at Surgical Ward 5th Floor RSPAD Gatot Soebroto Pain is one of the main problems perceived by breast cancer patients with spinal metastases that interferes with client’s activity and rest. Nursing care was conducted on May 7 to June 2, 2014 to increase the comfort and safety of clients. This report aims to identify the effectiveness of the implementations of nursing, especially on the chronic pain, risk of injury, and impaired physical mobility. The implementation given are relaxation techniques, range of motions exercises, and the use of orthosis. There are positive results from the implementation. The risk of problems that may occur on the client did not happen and there is no deterioration in the condition of the client. Key word: pain management, breast cancer, deep breathing relaxation. ix Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 DAFTAR ISI Halaman HALAMAN SAMPUL ................................................................................................ i HALAMAN JUDUL ................................................................................................... ii HALAMAN ORISINALITAS ..................................................................................... iii HALAMAN PENGESAHAN ...................................................................................... iv KATA PENGANTAR ................................................................................................. v HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ...................................... vii ABSTRAK ................................................................................................................... viii DAFTAR ISI ............................................................................................................... x DAFTAR GAMBAR ................................................................................................... xii DAFTAR TABEL ....................................................................................................... xiii DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................................ xiv BAB 1. PENDAHULUAN .......................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang ................................................................................................ 1 1.2 Tujuan Penulisan ............................................................................................. 5 1.2.1 Tujuan Umum ......................................................................................... 5 1.2.2 Tujuan Khusus......................................................................................... 5 1.3 Manfaat Penulisan ........................................................................................... 5 1.3.1 Manfaat Aplikatif .................................................................................... 5 1.3.2 Manfaat Keilmuan ................................................................................... 6 1.3.3 Manfaat Metodologi ................................................................................ 6 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................. 7 2.1 Kanker Payudara ............................................................................................. 7 2.1.1 Definisi Kanker Payudara ........................................................................ 7 2.1.2 Etiologi.................................................................................................... 7 2.1.3 Faktor Risiko ........................................................................................... 7 2.1.4 Tanda dan Gejala ..................................................................................... 9 2.1.5 Patofisiologi ............................................................................................ 9 2.1.6 Klasifikasi ............................................................................................... 10 2.1.7 Penggolongan Kanker Payudara .............................................................. 11 2.1.8 Pemeriksaan Fisik.................................................................................... 16 2.1.9 Pemeriksaan Penunjang ........................................................................... 16 2.1.10 Penanganan Kanker Payudara ................................................................ 17 2.2 Kanker Tulang ................................................................................................ 21 2.2.1 Kanker Tulang Metastatik........................................................................ 21 2.2.2 Manifestasi Klinis.................................................................................... 21 2.2.3 Pemeriksaan Penunjang ........................................................................... 22 2.2.4 Terapi ...................................................................................................... 22 2.2.5 Prognosis ................................................................................................. 23 2.3 Metastasis Kanker Payudara ke Tulang ............................................................ 23 2.4 Nyeri ............................................................................................................... 26 2.4.1 Tipe Nyeri ............................................................................................... 26 2.4.2 Pengkajian Nyeri Kanker Payudara.......................................................... 27 x Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 2.4.3 Masalah yang Timbul Akibat Nyeri Kanker Payudara ............................. 28 2.4.4 Manajemen Nyeri .................................................................................... 28 2.5 Masalah Kesehatan Perkotaan ......................................................................... 30 BAB 3. LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA ................................................. 32 3.1 Pengkajian ....................................................................................................... 32 3.2 Analisis Data ................................................................................................... 43 3.3 Rencana Asuhan Keperawatan ........................................................................ 46 3.4 Implementasi dan Evaluasi Tindakan ............................................................... 49 BAB 4. ANALISIS SITUASI ...................................................................................... 58 4.1 Profil Lahan Praktik ......................................................................................... 58 4.2 Analisis Masalah Kesehatan dengan Konsep terkait KKMP dan Konsep Kasus Terkait ............................................................................................................. 59 4.3 Analisis Asuhan Keperawatan Nyeri ................................................................ 61 4.4 Alternatif Pemecahan Masalah yang dapat Dilakukan ...................................... 65 BAB 5. PENUTUP ...................................................................................................... 66 5.1 Kesimpulan ...................................................................................................... 65 5.2 Saran ................................................................................................................ 67 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 69 LAMPIRAN xi Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Kanker Payudara Stadium I ....................................................................... 13 Gambar 2.2 Kanker Payudara Stadium IIA ................................................................... 13 Gambar 2.3 Kanker Payudara Stadium IIB.................................................................... 14 Gambar 2.4 Kanker Payudara Stadium IIIA .................................................................. 14 Gambar 2.5 Kanker Payudara Stadium IIIB .................................................................. 15 Gambar 2.6 Kanker Payudara Stadium IIIC .................................................................. 15 Gambar 2.7 Kanker Payudara Stadium IV ..................................................................... 16 Gambar 2.8 Mekanisme regulasi chemokine pada metastase kanker payudara ............... 25 Gambar 2.9 Lingkaran hubungan lesi osteolitik kanker payudara .................................. 26 xii Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 DAFTAR TABEL Tabel 3.1 Daftar Obat yang Diresepkan......................................................................... 40 Tabel 3.2 Pemeriksaan Penunjang ................................................................................. 41 Tabel 3.3 Analisa Data .................................................................................................. 43 Tabel 3.4 Catatan perkembangan perawatan klien dengan diagnosa keperawatan nyeri kronik ........................................................................................................... 50 Tabel 3.5 Catatan perkembangan perawatan klien dengan diagnosa keperawatan Hambatan Mobilitas Fisik ............................................................................. 54 Tabel 3.6 Catatan perkembangan perawatan klien dengan diagnosa keperawatan Gangguan Eliminasi: Fekal ....................................................... 56 xiii Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Leaflet manajemen nyeri Lampiran 2 Biodata Peneliti xiv Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 BAB 1 PENDAHULUAN Bab ini merupakan bab pendahuluan yang berisi tentang latar belakang, tujuan penulisan, dan manfaat penulisan. Pada bagian latar belakang akan disampaikan mengenai keperawatan kesehatan masalah perkotaan dan kaitannya dengan tema kanker payudara. Tujuan penulisan terdiri atas tujuan umum dan khusus, serta manfaat penulisan meliputi manfaat aplikatif, keilmuan, serta metodologi. 1.1 Latar Belakang Kesehatan merupakan kebutuhan dalam hidup setiap manusia. Kesehatan dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, baik faktor dari luar maupun dalam diri. Menurut Unicef, 2012, terdapat faktor yang dapat mempengaruhi kesehatan yaitu faktor keturunan, faktor lingkungan, faktor pelayanan kesehatan, dan faktor perilaku. Faktor keturunan merupakan faktor yang bersifat warisan dari orang tua atau leluhur. Faktor lingkungan dapat mempengaruhi kesehatan akibat kurangnya masyarakat dalam menjaga kebersihan dan keseimbangan lingkungan. Hal ini dapat mengakibatkan munculnya berbagai masalah kesehatan termasuk timbulnya wabah penyakit yang dapat menyerang warga sekitar lingkungan tersebut. Limbah yang tidak diolah dengan baik dapat menimbulkan polusi yang dapat menurunkan tingkat kesehatan. Rendahnya kualitas pelayanan kesehatan pun dapat menyebabkan buruknya pelayanan kesehatan yang diterima oleh masyarakat. Masyarakat juga perlu menyadari pentingnya mengunjungi pelayanan kesehatan terdekat jika dirasa kesehatan tubuhnya sudah terganggu. Pelayanan kesehatan terdekat dapat memberikan pertolongan pertama yang tepat untuk menanggulangi bahaya penyakit yang lebih lanjut. Faktor terakhir yang dapat mempengaruhi kesehatan yaitu faktor perilaku. Masyarakat terutama masyarakat perkotaan dewasa ini memiliki perilaku atau kebiasaan yang tidak mendukung kesehatan. Perilaku tersebut contohnya, 1 Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 Universitas Indonesia 2 membuang sampah sembarangan, tidak mencuci tangan, pola makan, serta merokok. Tingkat konsumsi makanan siap saji yang tinggi dengan kandungan bahan pengawet meningkatkan risiko penyakit degeneratif pada masyarakat. Salah satu penyakit non infeksi (degeneratif) adalah kanker. Data WHO tahun 2014 menyatakan bahwa kanker merupakan penyakit yang menjadi penyebab kematian tertinggi dengan 8.2 juta kematian pada tahun 2012. Paru-paru, hati, pencernaan, colorectal, dan payudara merupakan jenis kanker yang menyebabkan kematian tertinggi setiap tahunnya. Sekitar 30% dari kematian akibat kanker disebabkan oleh lima perilaku diet berisiko yaitu, indeks massa tubuh tinggi, konsumsi buah dan sayuran rendah, kurangnya aktivitas fisik, penggunaan tembakau (merokok), serta penggunaan alkohol (WHO, 2014). WHO memperkirakan akan ada peningkatan kasus kanker dari 14 juta kasus pada tahun 2012 menjadi 22 juta kasus pada dua dekade berikutnya. Lebih dari 60% kasus kanker terdapat di Afrika, Asia, serta Amerika Tengah dan Selatan. Kanker merupakan penyebab angka kematian yang tinggi di dunia, kanker payudara menempati urutan pertama pada wanita setelah kanker leher rahim. Berdasarkan total kematian akibat kanker (8.2 juta) menurut WHO tahun 2012, kanker payudara memiliki proporsi ke lima yaitu sebanyak 521.000 kematian. Pengetahuan tentang kanker payudara dan intervensi untuk mencegah penyakit ini sudah terinformasikan dengan jelas. Kanker dapat dikurangi dan dikontrol dengan menerapkan strategi berbasis bukti untuk pencegahan kanker, deteksi dini kanker, dan manajemen pasien dengan kanker. Di Indonesia, menurut data rawat inap rumah sakit insidensi kanker tertinggi yaitu kanker payudara sebanyak 8.082 kasus (18,4%). Di Indonesia 96% tumor payudara dikenali oleh penderita itu sendiri. Sekitar 60-70% dari penderita tersebut datang pada stadium tiga dengan kondisi yang semakin parah (Depkes, 2013). Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 3 Berdasarkan data 10 penyakit terbesar yang diambil berdasarkan 3 bulan terakhir dari buku dokumentasi ruang rawat bedah lantai 5 RSPAD Gatot Soebroto, pada bulan Maret 2014 kanker payudara menempati urutan ke tiga dengan jumlah 6 orang, bulan April 2014 sebanyak 8 orang, dan bulan Mei 2014 sebanyak 5 orang. Sebagian besar pasien dengan kanker payudara dirawat pada keadaan yang sudah terminal. Klien dengan kanker payudara selalu merasakan nyeri yang hebat. Nyeri pada klien dengan kanker payudara dirasakan menetap dan mengganggu kegiatan dan istirahat. Kanker payudara terjadi akibat terganggunya sistem pertumbuhan sel di dalam jaringan payudara. Penyebab yang jelas belum diketahui secara pasti, namun terdapat faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara. Faktor-faktor tersebut yaitu, riwayat penyakit payudara, riwayat keluarga dengan kanker payudara, menstruasi dini, menopause pada usia lanjut, pemakaian terapi pengganti hormon, paparan radiasi yang tinggi, riwayat mengonsumsi alkohol, dan stres (Bobak, 2004) Penderita kanker memiliki beberapa masalah yang dirasakan selama dirawat di Rumah Sakit. Menurut American Cancer Society tahun 2014, terdapat beberapa masalah yang biasa muncul pada setiap penderita kanker yaitu, nyeri, mual dan muntah, kelelahan, dan anemia. Sedangkan berdasarkan lama serta banyaknya terapi yang didapatkan oleh penderita kanker dapat menyebabkan banyak efek pada tubuh yaitu, nyeri akut, kelelahan, perubahan ingatan dan konsentrasi, neuropati, osteoporosis, perubahan kulit, rambut, dan kulit, gangguan tidur, inkontinensia urin, dan perubahan vaginal (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, 2014). Nyeri payudara merupakan masalah utama yang membuat penderita kanker memeriksakan dirinya ke pelayanan kesehatan (Morrow, 2000). Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi tiga yaitu, akut, kronik nonmalignant, dan malignant (Elkin, et al, 2000). Klasifikasi tersebut Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 4 dibedakan berdasarkan onset, durasi, dan penyebab. Klien dengan kanker masuk pada klasifikasi nyeri malignant yang disebabkan oleh proses penyakit. Nyeri yang dirasakan dimanifestasikan oleh episode nyeri akut yang berulang, nyeri kronik yang berkelanjutan, maupun kombinasi dari keduanya. Nyeri kanker lalu dapat dibagi menjadi tiga, ringan-sedang, sedang-berat, menyengat dan terbakar, serta nyeri yang disebabkan oleh pembengkakan (MD Anderson Cancer Center, 2014). Pengontrolan nyeri dan meningkatkan kenyamanan adalah dua aspek yang terpenting dalam praktik keperawatan. Semua pengalaman klien baik ketidaknyamanan atau nyeri fisik maupun emosional, dan pemberian perhatian tentang kenyamanan harus dilakukan pada setiap interaksi dengan klien. Perawat dapat merancang intervensi untuk meningkatkan kepuasan untuk mengurangi atau membebaskan klien dari nyeri dengan menggunakan manajemen nyeri nonfarmakologi (Elkin, et al, 2000). Manajemen yang dapat diterapkan untuk mengurangi nyeri yang dirasakan klien yaitu, intervensi pergerakan dengan menerapkan relaksasi pernapasan sebagai fokus utama. Relaksasi napas dalam sebagai teknik relaksasi sudah diterapkan oleh seluruh perawat sejak dahulu. Penerapan intervensi relaksasi napas dalam akan mengubah pola napas klien untuk meningkatkan efektivitas dan pernapasan yang sehat (Snyder, 1992). Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan didapatkan data bahwa terdapat pengaruh positif antara sensasi nyeri yang dirasakan responden sebelum penggunaan dan sesudah penggunaan tindakan teknik relaksasi napas dalam (Sumiati, dkk, 2012). Penurunan skala nyeri menggunakan teknik napas dalam juga dibuktikan oleh penelitian yang menghasilkan penurunan sebesar 2.30 skala nyeri pada pasien post operasi (Yusrizal, 2012). Perawat perlu memperhatikan masalah nyeri sebagai langkah untuk meningkatkan dan memenuhi kesejahteraan klien dengan kanker payudara agar kualitas hidup dapat meningkat. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 5 1.2 Tujuan Penulisan 1.2.1 Tujuan Umum Tujuan umum karya ilmiah ini adalah untuk menganalisis asuhan keperawatan pada pasien kanker payudara dengan metastase tulang belakang yang memiliki keluhan nyeri menetap dan mengganggu kegiatan kesehariannya sehubungan dengan masalah kesehatan masyarakat perkotaan di ruang rawat bedah lantai 5 RSPAD Gatot Soebroto. 1.2.2 Tujuan Khusus Penulisan ini bertujuan untuk menganalisis: a. Masalah kesehatan perkotaan pada agregat dewasa akhir dengan penyakit kanker payudara stadium IV terkait intervensi menangani nyeri yang dirasakan klien. b. Mahasiswa mampu membuat perencanaan pada Ny. R dengan kanker payudara stadium IV di ruang rawat bedah lantai 5 RSPAD Gatot Soebroto. c. Mahasiswa mampu mengidentifikasi teknik nonfarmakologi yang digunakan untuk mengurangi nyeri yang dirasakan oleh Ny. R dengan kanker payudara stadiurm IV di ruang rawat bedah lantai 5 RSPAD Gatot Soebroto. 1.3 Manfaat Penulisan Hasil penulisan ini diharapkan dapat bermanfaat dalam tiga aspek yaitu manfaat aplikatif, manfaat keilmuan, dan manfaat metodologis. 1.3.1 Manfaat Aplikatif 1.3.1.1 Memberikan masukan bagi perawat untuk memberikan edukasi yang tepat terkait manajemen nyeri kronik yang dapat klien lakukan secara mandiri. 1.3.1.2 Memberikan informasi bagi klien dengan kanker payudara serta keluarga agar dapat memberikan motivasi bagi klien untuk tetap melakukan manajemen nyeri guna mengurangi nyeri yang dirasakan. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 6 1.3.1.3 Memberikan informasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan mengenai keefektifan penggunaan manajemen nyeri relaksasi napas untuk mengurangi nyeri. 1.3.2 Manfaat Keilmuan 1.3.2.1 Memberikan masukan bagi penerapan ilmu pengetahuan yang aplikatif terhadap asuhan keperawatan terkait masalah kanker payudara dengan metastasis tulang belakang serta manajemen nyeri yang dapat dilakukan. 1.3.2.2 Hasil penulisan dapat memberikan informasi bagi staf akademik dan mahasiswa guna pengembangan proses belajar mengajar khususnya bidang keperawatan medikal bedah kekhususan penyakit keganasan. 1.3.3 Manfaat Metodologi 1.3.3.1 Penulisan menggunakan pola analisis aplikasi intervensi asuhan keperawatan guna mengetahui keefektifan implementasi yang telah dilakukan pada klien dengan kanker payudara metastasis tulang belakang yang menderita nyeri kronik. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Bab ini menjelaskan tentang teori-teori yang digunakan sebagai landasan penulisan laporan. Teori-teori yang digunakan meliputi penyakit kanker payudara, metastasis payudara ke tulang, nyeri, masalah kesehatan perkotaan. Selain itu, terdapat teori terkait manajemen nyeri (relaksasi napas dalam) yang digunakan dalam proses perawatan. 2.1 Kanker Payudara 2.1.1 Definisi Kanker Payudara Kanker adalah sekelompok penyakit yang dihasilkan dari pertumbuhan sel yang tidak diatur, sehingga sel-sel membelah dan tumbuh tidak terkendali sampai akhirnya membentuk tumor (Ricci&Kiyle, 2009). Kanker payudara adalah kanker yang paling sering pada perempuan (diluar kanker kulit), walaupun kanker ini sangat jarang pada laki-laki (Price & Wilson, 2003).. Kanker payudara dapat muncul pada usia berapa pun di luar masa kanakkanak, namun insidensinya rendah selama tiga dekade pertama, dan meningkat secara bertahap setelahnya (Price & Wilson, 2003). 2.1.2 Etiologi Kanker payudara terjadi ketika adanya kontrol sel yang hilang sehingga sel-sel membelah pada tingkat yang sangat tinggi (Elkin, et al, 2000). Belum ada penyebab yang teridentifikasi menjadi penyebab spesifik kanker payudara (Smeltzer&Bare, 2002). Sebab-sebab keganasan pada payudara masih belum jelas, tetapi virus, faktor lingkungan, faktor hormonal, dan faktor familial berkaitan dengan risiko terjadinya tumor (Price & Wilson, 2003). 2.1.3 Faktor Risiko Faktor risiko kanker payudara menurut Smeltzer, et al, 2010. Paramita, 2011. Price & Wilson, 2003: a. Wanita dengan usia 30-50 tahun. Insidensi menurun saat wanita menopause. 7 Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 Universitas Indonesia 8 b. Riwayat keluarga, merupakan faktor risiko yang penting. Wanita yang memiliki ibu dan saudara perempuan atau dua saudara perempuan yang terkena kanker payudara berisiko enam kali lebih besar mengalami kanker payudara. Gen-gen kanker payudara dapat diwariskan dengan cara dominan-otosom. Wanita yang mewarisi BRCA 1 yang rusak mempunyai risiko seumur hidup sebesar 56% sampai 85% mengidap kanker ovarium sedangkan wanita yang mewarisi gen BRCA 2 yang rusak mempunyai risiko yang sama mengidap kanker payudara (Corwin, 2007). c. Terapi sulih hormon (TSH). Wanita yang mengonsumsi pil KB atau kontrasepsi oral lainnya. Wanita yang menggunakan hormon setelah menopause baik berupa esterogen maupun progesteron juga dapat meningkatkan risiko terjangkit kanker payudara. d. Kelompok ekonomi menengah ke atas. e. Wanita yang tidak menikah. f. Wanita nulipara. Wanita dengan kadar esterogen/ androgen yang tinggi dalam darah. Wanita yang mengalami abortus spontan sebelum kelahiran pertama juga memiliki risiko yang tinggi terkena kanker payudara. g. Riwayat menstruasi (menarke) pada usia dini dibawah 12 tahun serta wanita yang mengalami menopause terlambat yaitu setelah usia 50 tahun. Dan kehamilan pertama setelah usia 31 tahun h. Obesitas dapat meningkatkan risiko kanker payudara, wanita yang mengalami obesitas memiliki 80% lebih besar terhadap risiko terkena kanker payudara akibat jaringan lemak yang lebih banyak pada payudara. i. Penyakit payudara lain yang sebelumnya pernah diderita. Wanita yang pernah mengalami penyakit hiperplasia duktus dan lobulus atipia memiliki risiko delapan kali lebih besar terkena kanker payudara. Wanita dengan adanya riwayat penyakit payudara jinak/ kanker ovarium dan adanya mutasi gen kanker BRCA 1 atau BRCA 2 dapat meningkatkan risiko. j. Paparan radiasi dalam jumlah besar saat muda. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 9 2.1.4 Tanda dan Gejala Tanda dan gejala dari kanker payudara antara lain sebagai berikut (American Cancer Society, 2013; Paramita, 2011): 1. Adanya gumpalan atau penebalan di daerah payudara atau ketiak. 2. Daerah payudara menjadi bengkak, hangat, kemerahan atau menjadi lebih gelap. 3. Bentuk dan ukuran payudara mengalami perubahan. 4. Ada perubahan pada kulit payudara (kulit menebal dan bersisik di sekitar puting, ada lekukan/cekungan, edema, atau ulserasi). 5. Perubahan pada puting, misalnya sakit, gatal, seperti terbakar, erosi, retraksi ataupun terdapat ruam dan sisik pada bagian puting. 6. Puting menjadi cekung atau ada bagian dari payudara yang cekung. 7. Ada sekresi dari puting selain ASI. 8. Nyeri di satu daerah payudara yang tidak kunjung hilang. 9. Edema di lengan. 2.1.5 Patofisiologi Karsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal, mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel- sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Karsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira-kira ¼ dari karsinoma mammae telah bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah. Mungkin terjadi pembesaran kelenjar limfe regional. Jika penyakit telah berkembang lanjut, dapat terjadi pecahnya benjolan-benjolan pada kulit dan ulserasi (Price & Wilson, 2003). Beberapa studi genetika telah berhasil mengidentifikasi gen-gen utama, diantaranya BRCA 1 ditemukan pada kromosom 17 dan BRCA 2 pada kromosom 13, yang berperan pada kanker payudara familial. BRCA 1 dan BRCA 2 yang berperan penting dalam perbaikan DNA dan bekerja sebagai penekan tumor. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 10 2.1.6 Klasifikasi (Price & Wilson, 2003). 1. Karsinoma payudara in situ noninvasive (mis, karsinoma duktus in situ [DCIS] atau karsinoma lobular in situ [LCIS]), yaitu kanker yang terdapat di dalam lumen duktus atau lobulus. Arti pentingnya karsinoma dini yang non invasif adalah bahwa terdapat risiko tinggi untuk berkembang menjadi kanker payudara invasif pada waktu yang akan datang. 2. Karsinoma invasif atau infiltratif, yaitu kanker yang telah menyebar ke dalam stroma payudara dan ada kemungkinan penyebaran metastasis. Karsinoma duktus invasif adalah jenis kanker payudara yang paling sering terjadi (80%-85%) dari semua kanker payudara. Karsinoma duktus invasif sekeras batu pada palpasi, bermetastase jauh pada tulang, paru, hati, dan otak. 3. Karsinoma lobular invasif, yaitu jenis kanker payudara kedua yang paling sering terjadi (sekitar 10%). Kanker jenis ini berkaitan dengan frekuensi tinggi terlibatnya kedua payudara bila dibandingkan dengan jenis lain. Ciri khasnya, sel-sel tumor tertekan menjadi tali kuat yang dapat terlihat sebagai daerah yang teraba nyeri (bukan sebagai pembengkakan). Metastase jauh biasanya ke meningeal dan permukaan serosa. 4. Penyakit Paget pada puting, yaitu keganasan yang tumbuh keluar sepanjang duktus pada puting, yang berasal dari duktus lebih dalam atau kanker duktus invasif dengan rasa gatal, panas, keluarnya rabas, perdarahan, atau kombinasi diantaranya pada puting. Sel-sel ganas (sel-sel Paget) dari tumor yang lebih dalam menginvasi epidermis puting, menyebabkan krusta, dan tampak seperti eksim. 5. Karsinoma inflamasi, yaitu tumor yang tumbuh dengan cepat, yang menyebar melalui invasi pada limfatik kulit. Gejala-gejalanya mirip dengan infeksi payudara akut. Kulit menjadi merah, panas, edematosa, berindurasi, dan nyeri. Kanker jenis ini muncul pada sekitar 1%-2% perempuan yang menderita kanker payudara. Karena gambaran awalnya sama dengan infeksi, maka diagnosis kanker dapat terlambat. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 11 2.1.7 Penggolongan Kanker Payudara Stadium Kanker Payudara menurut Harmer, 2011 dan Sudoyo, et.al., 2009: Ukuran tumor (T): TX: Tumor primer belum dapat dikaji. T0: Tidak ditemukan tumor primer. Tis: Karsinoma in situ Tis (DCIS): Ductal karsinoma in situ Tis (LCIS): Lobular karsinoma in situ Tis (Paget): Penyakit puting paget T1: Tumor (benjolan) berdiameter lebih kecil sama dengan 2cm. T1mic: Benjolannya berdiameter < 0,1cm. T1a: Benjolannya berdiameter 0,1-0,5 cm. T1b: Benjolannya berdiameter 0,5-1 cm. T1c: Benjolannya berdiameter 1-2 cm. T2: Diameter tumor 2-5 cm. T3: Diameter tumor > 5 cm. T4: Tumor ukuran berapa saja yang telah menyebar. T4a: Menyebar ke dinding dada. T4b: Edema, ulserasi kulit payudara, terdapat bintik-bintik di kulit payudara yang sama. T4c: T4a dan T4b. T4d: Kanker membengkak. Nodus (N), kelenjar getah bening regional (kgb): NX: Kelenjar getah bening regional belum dapat dikaji. N0: Tidak ada metastasis pada kelenjar getah bening aksila. N1: Ada metastasis ke kelenjar getah bening aksila yang masih dapat digerakkan. N2: Ada metastasis ke kelenjar getah bening aksila yang sulit digerakkan. N2a: Metastasis di kelenjar limfa aksila tetap satu sama lain atau struktur lainnya. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 12 N2b: Metastasis di kelenjar limfa, secara klinis jelas terlihat di kelenjar limfa interna mamae dan terbukti secara klinis metastasis ke kelenjar limfa aksila. N3: Ada metastasis ke kelenjar getah bening di atas tulang klavikula atau pada kelenjar getah bening di internal payudara di dekat tulang sternum. N3a: Infra-clavicular N3b: Internal mammary and axillary N3c: Supra-clavicular Metastasis (M): MX: Metastasis jauh belum dapat dikaji. M0: Tidak ada metastasis jauh yang ditemukan melalui x-ray atau pengkajian fisik. M1: Ada penyebaran ke organ lain (diantaranya tulang, paru-paru, otak, dan hati). Pengelompokkan stadium kanker payudara menurut Harmer, 2011 dan Sudoyo, et.al., 2009: Tabel 2 Pengelompokkan Stadium Kanker Payudara (Harmer, 2011; Sudoyo, et.al., 2009) Tingkat Stadium Stadium 0 Stadium I Stadium II A Stadium II B Stadium III A Stadium III B Stadium III C Stadium IV Ukuran Tumor (T) Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T4 T4 T4 Sembarang T Sembarang T Metastasis Kelenjar Limfe (N) N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1, N2 N0 N1 N2 N3 Sembarang N Metastasis Jauh (M) M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 13 Gambar 2.1 Kanker Payudara Stadium I (American Society of Clinical Oncology, 2006) Pada stadium I tumor masih sangat kecil, diameter tumor terbesar kurang dari atau sama dengan 2 cm dan tidak terdapat metastasis ke kelenjar limfe regional (National Breast Cancer Foundation, 2010). Gambar 2.2 Kanker Payudara Stadium IIA (American Society of Clinical Oncology, 2006) Stadium IIA kanker payudara yaitu tidak adanya tanda-tanda tumor pada payudara namun terdapat metastasis kelenjar limfe di fosa ipsilateral. Diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan metastasis kelenjar limfe di fosa Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 14 aksilar ipsilateral. Diameter tumor lebih dari 2 cm namun tidak lebih dari 5 cm dan tidak terdapat metastasis ke kelenjar limfe regional (Desen, 2008). Gambar 2.3 Kanker Payudara Stadium IIB (American Society of Clinical Oncology, 2006) Diameter tumor 2-5 cm dan terdapat metastasis kelenjar limfe di fosa aksilar ipsilateral. Atau diameter tumor lebih dari 5 cm namun tidak terdapat metastasis kelenjar limfe regional (Desen, 2008). Gambar 2.4 Kanker Payudara Stadium IIIA (American Society of Clinical Oncology, 2006) Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan terdapat metastasis kelenjar limfe di fosa aksilar ipsilateral yang terfiksasi dengan jaringan lain. Atau diameter tumor lebih dari 5 cm dan terdapat metastasis kelenjar limfe di fosa aksilar ipsilateral yang terfiksasi dengan jaringan lain (Desen, 2008). Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 15 Gambar 2.5 Kanker Payudara Stadium IIIB (American Society of Clinical Oncology, 2006) Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan atau luka bernanah pada payudara. Dapat sudah atau belum menyebar ke pembuluh getah bening di aksila dan lengan atas namun tidak menyebar ke bagian lain organ tubuh (Desen, 2008). Gambar 2.6 Kanker Payudara Stadium IIIC (American Society of Clinical Oncology, 2006) Ukuran tumor bisa berapa saja, dan terdapat metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mammaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar atau metastase limfe supraklavikular ipsislateral (Desen, 2008). Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 16 Gambar 2.7 Kanker Payudara Stadium IV (American Society of Clinical Oncology, 2006) Ukuran tumor berapa saja namun telah menyebar ke lokasi yang jauh yaitu, tulang, paru-paru, liver, atau tulang rusuk (National Breast Cancer Foundation, 2010). 2.1.8 Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi: ukuran, simetri kedua mammae, benjolan tumor atau perubahan patologik kulit (misal, cekungan, kemerahan, edema, erosi, nodul satelit, dll). Pada papila mammae apakah simetris, ada retraksi, distorsi, atau erosi. b. Palpasi: Dalam posisi berbaring dan duduk lakukan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri). Apakah ada pengeluaran sekret dari puting, tumor, dan nyeri tekan. 2.1.9 Pemeriksaan Penunjang a. Mammografi Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau terpalpasi atipikal menjadi gambar, dapat menemukan lesi mammae yang tanpa nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk analisis diagnostik dan rujukan tindak lanjut. Ketepatan diagnostik sekitar 80% (Singhal, 2009). Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 17 b. USG Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga dapat mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya, menjadi dasar diagnosis yang sangat baik (Singhal, 2009). c. MRI mammae Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular abnormal, MRI mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma mammae stadium dini (Singhal, 2009). d. Biopsi Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi, tapi umumnya dengan biopsi eksisi. Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku saat operasi. Bila tak ada perlengkapan itu, untuk karsinoma mammae yang dapat dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor, untuk menghindari penyebaran iatrogenik tumor (Desen, 2008). 2.1.10 Penanganan Kanker Payudara Berdasarkan modalitas terapi, kanker payudara dapat dibagi menjadi beberapa kategori, yaitu: a. Stadium 0 atau lesi in situ non metastase, yaitu ductal carsinoma in situ (DCIS) dan lobular carcinoma in situ (LCIS). b. Stadium dini invasif (stadium I dan beberapa dari stadium II). c. Stadium intermediate operabel (stadium II dan IIIA). d. Stadium in operable atau stadium lanjut lokal (stadium IIIA-IIIC). e. Stadium lanjut (stadium IV). Tujuan pengobatan kanker payudara adalah: a. Penyembuhan, dengan cara menghilangkan tumor. Upaya penyembuhan dapat dinilai dengan lamanya waktu bebas tumor dan lamanya bertahan hidup. b. Peningkatan, mengembalikan kualitas hidup secara fungsional, kosmetik, dan penampilan sosial (sebagai terapi paliatif). c. Mencegah terjadinya kanker payudara (preventif). Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 18 Terapi yang dapat digunakan yaitu: 1. Pembedahan (Paramita, 2011; Price & Wilson, 2003) a. Mastektomi parsial, mulai dari tilektomi (lumpektomi: pengangkatan kanker disertai sedikit jaringan sehat sekitarnya dan kelenjar getah bening sekitar aksila yang terkena) sampai pengangkatan segmental (pengangkatan kanker disertai daerah sehat sekitarnya lebih luas dari lumpektomi terutama jaringan dibawah tumor dan KGB aksila yang terkena) sampai kuadrantektomi (pengangkatan seperempat payudara); pengangkatan atau pengambilan contoh jaringan dari kelenjar getah bening aksila untuk penentuan stadium. b. Mastektomi total: pengangkatan seluruh payudara dengan diseksi aksila rendah, sebagian kelenjar getah bening di lateral otot pektoralis minor. Model operasi ini untuk karsinoma in situ atau klien lanjut usia. c. Mastektomi radikal yang dimodifikasi, eksisi seluruh payudara, semua atau sebagian besar jaringan limfa aksila. d. Mastektomi radikal, eksisi seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor di bawahnya, seluruh isi aksila. e. Mastektomi radikal yang diperluas, sama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar getah bening mamaria interna. f. Breast-Conserving Therapy (BCT): Operasi pengangkatan kanker tanpa pengangkatan jaringan payudara yang sehat yang dilanjutkan tindakan radioterapi. 2. Non Pembedahan (Price & Wilson, 2003) a. Penyinaran (Terapi Radiasi) Terapi radiasi dilakukan pada payudara dan daerah dada lain dengan menggunakan energi sinar untuk mematikan sel kanker, baik secara langsung (radiasi eksternal) maupun penempatan material radioaktif secara langsung pada jaringan payudara (implan radiasi). Radioterapi ada yang dilakukan pre operasi dan pasca operasi. Pasca operasi digunakan khususnya pasca BCT untuk mematikan sisa-sisa sel kanker yang tertinggal. Indikasi terapi pasca operasi mastektomi yaitu diameter Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 19 tumor primer ≥ 5 cm, fasia pektoralis terinvasi, jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari empat buah dan tepi irisan positif. Area target radiasi mencakup dinding toraks dan regio supraklavikular (Desen, 2008). Preoperasi secara tunggal atau kombinasi bersama kemoterapi untuk mengurangi massa tumor, biasanya pada klien dengan kanker payudara inflamatorik (Price & Wilson, 2003). Terapi radiasi juga dapat digunakan untuk klien dengan kontraindikasi atau menolak operasi (Desen, 2008). Terapi radiasi dapat menjadi terapi paliatif pada kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis. Dalam hal ini terapi digunakan untuk meredakan nyeri yang dirasakan klien (Desen, 2008). b. Kemoterapi Kemoterapi menggunakan kombinasi obat untuk membunuh sel kanker baik secara injeksi intravena maupun oral. Kombinasi obat sitotoksik digunakan sebagai terapi tambahan maupun primer, tergantung pada stadium kanker dan status reseptor estrogen (Price & Wilson, 2003). Kemoterapi juga sebagai terapi induksi, pre operasi untuk mengecilkan ukuran tumor (neoadjuvan terapi), dan post operasi untuk mengurangi penyebaran atau kekambuhan (adjuvan terapi), atau untuk pengobatan setempat (disuntikkan langsung ke dalam tumor). Obat kemoterapi bekerja pada DNA yang merupakan komponen utama gen yang mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel. Obat bekerja tidak hanya pada sel kanker namun juga pada sel sehat. Mekanisme kerja obat kemoterapi yaitu: • • Menghambat atau mengganggu sintesa DNA dan atau RNA. • Mengganggu transkripsi DNA oleh RNA. • Merusak replikasi DNA. Mengganggu kerja gen. Obat-obat kemoterapi bekerja pada fase spesifik atau bekerja pada fase nonspesifik yaitu pada semua fase dalam siklus sel. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 20 Obat neoplastik yang sering digunakan adalah cyclophospamide, fluorouracil, methotrexate, doxorubicin, vincistrine, paclitaxel, dan predisone (Paramita, 2011). Kombinasi obat umum yang digunakan oleh wanita premenopausal maupun postmenopausal adalah CMF (cyclophospamide, fluorouracil, dan methotrexate) (Paramita, 2011). Obat-obat kemoterapi berdasarkan cara kerja obat pada fase siklus pertumbuhan sel dibedakan menjadi: • Alkylating Agent Chlorambusil, • Cisplatin, Carboplatin, Carmustine, Cyclophosphamide, Ifosfamide, Procarbazine). Golongan antimetabolit (Fluorouracil, methotrexate, asparaginase, azacitidine, • (Busulfan, cladribine, cytarabine, fludarabine, hydroxyurea, mercaptopurine, pentostatin, ralitrexed, thioguanine). Obat kemoterapi untuk membunuh sel kanker dengan cara menghalangi mitosis. Terdapat dua golongan yaitu, pertama, golongan topoisomerase inhibitors (Bleomycin, Dactinomycin, Daunorubicin, Doxorubicin, Epirubicin, Etoposide, Gemcitabine, Idarubicin, Irinocetan, Mitoxantrone, Plicamycin, Teniposide, Topotecan). Golongan kedua yaitu penghambat microtubule • (Doxetacel, Paclitaxel, Vinblastine, Vincristin). • (Bleomycin, Doxorubicin, Daunorubicin, Epirubicin, Mytocin C). Antibiotika yang mengikat DNA secara ikatan kompleks Sebagai hormon (esterogen, progestin, anti estrogen, androgen). Kombinasi obat kemoterapi yang biasa digunakan untuk keganasan payudara adalah: 1. CMF (cyclophospamide, methotrexate, dan 5-FU). 2. FEC (epirubicin, cyclophosphamide dan 5-FU). 3. E-CMF (epirubicin, digabung dengan CMF). 4. AC (doxorubicin (adriamycin), cyclophosphamide). 5. MMM (methotrexate, mitozantrone, mitomycin). Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 21 6. MM (methotrexate dan mitozantrone). Kemoterapi memiliki efek selain membunuh sel kanker juga merusak sel sehat. Jaringan yang paling banyak mengalami kerusakan adalah organ-organ yang memiliki daya proliferasi tinggi seperti traktus gastrointestinal (mual, muntah, diare), sumsum tulang (penurunan jumlah sel darah putih, trombosit, dan sel darah merah), dan folikel rambut (kerontokan rambut). c. Terapi hormon dan endokrin Terapi hormon diberikan pada penderita kanker payudara yang telah mengalami metastasis. Hormon yang digunakan untuk terapi ini antara lain memakai estrogen, androgen, progesteron, antiestrogen; ooforektomi, adrennalektomi, hipofisektomi. 2.2 Kanker Tulang Terdapat beberapa jenis neoplasma, neoplasma tersebut mencakup tumortumor osteogenik, kondrogenik, fibrogenik, otot, dan sel sumsum tulang juga saraf, vaskular, dan tumor sel-sel lemak. Neoplasma tersebut dapat berupa tumor primer atau tumor metastatik dari kanker primer yang terdapat dalam tubuh. 2.2.1 Kanker Tulang Metastatik Tumor yang bermetastatik ke tulang paling sering mencakup karsinoma ginjal, prostat, paru, payudara, ovarium, dan tiroid. Tumor metastatik seringkali menyerang tengkorak, tulang belakang, pelvis, femur, dan humerus (Bruner & Suddarth, 2000). 2.2.2 Manifestasi Klinis (Bruner & Suddarth, 2000) a. Asimtomatik atau nyeri (ringan/ kadang-kadang konstan/ berat). Dapat timbul lebih dahulu dari pada tanda-tanda neurologis. Nyeri dapat menjalar ke arah lateral, dan bertambah bila bergerak (fleksi) atau bila terdapat kompresi dada (bersin, memeluk erat-erat). Disertai dengan nyeri pada perkusi tulang belakang yang terkena. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 22 b. Derajat kelemahan bervariasi. Kelemahan khususnya pada otot yang letaknya proksimal dari tungkai dalam pola upper motor neuron (neuron motorik atas). Refleks tendon profunda meningkat dan respon plantar adalah ekstensor. c. Penurunan sensoris/ parestesia. Terkena pada bagian asendens sampai atau tepat di bawah dermatom setinggi persarafan yang mengalami kompresi. d. Penurunan berat badan, malaise, dan demam. e. Ataksia Hilangnya propriosepsi (kolumna posterior). f. Retensi urin dan konstipasi. Merupakan gejala lanjut dari disfungsi otonom. 2.2.3 Pemeriksaan Penunjang Kompresi medula spinalis oleh keganasan merupakan kedaruratan medis dan mutlak membutuhkan pemeriksaan penunjang segera dalam waktu 24 jam sejak onset gejala (Davey, 2006). a. Foto polos terlihat adanya kolaps tulang belakang atau kerusakan pedikel. b. MRI spinal untuk menetukan lokasi dan perluasan penyakit dengan tepat. Seluruh medula spinalis harus diperiksa karena dapat terjadi di banyak tempat. c. Biopsi perkutan dengan panduan CT jika tidak diketahu penyebab primernya. 2.2.4 Terapi (Davey, 2006) a. Kortikosteroid dosis tinggi. b. Radioterapi untuk mengurangi ukuran tumor dan dapat mengurangi nyeri. Lapang radiasi mencakup dua ruas tulang telakang di tiap tepi lokasi. c. Pembedahan jika terdapat instabilitas spinalis, adanya perkembangan defisit neurologis selama radioterapi, kompresi pada area yang pernah diradiasi atau penyakit radioresisten. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 23 d. Kemoterapi sitotoksik. Terapi endokrin dapat membantu pada kanker prostat dan kanker payudara. e. Fisioterapi untuk memaksimalkan pemulihan fungsi neurologis. 2.2.5 Prognosis Prediktor kesembuhan utama (Davey, 2006): • Status neurologis sebelum terapi: masih dapat berjalan dengan terapi • segera. • bertahap lebih mudah reversibel. Kecepatan onset defisit neurologis: penyakit yang berkembang secara Tipe tumor: penyakit yang radiosensitif dan kemosensitif merespons lebih cepat dan lebih baik pada terapi. 2.3 Metastasis Kanker Payudara ke Tulang Pada negara berkembang sekitar 70% penderita kanker payudara mengalami metastase ke tulang dan berada pada kondisi kronis (Coleman, 2006). Metastase ke area manapun termasuk skeleton bukan merupakan proses yang acak (Gupta & Massague, 2006). Anatomi dan efek mekanikal seperti aliran darah mempengaruhi area tumor bermetastasis, pada beberapa derajat, lingkungan mikro tidak hanya mendukung proliferasi tumor ke tempat yang jauh tetapi juga menentukan area metastasis (Kelly et al, 2005). Proses ini dilakukan oleh manipulasi kompleks lingkungan mikro inang dengan serangkaian cara termasuk faktor sekresi sistemik dari tumor primer, perlekatan sel-sel tumor pada sel endotel pada area metastasis, ekstravasasi ke target jaringan, dan kolonisasi serta pertumbuhan lesi selanjutnya (Bendre et al, 2003). Interaksi normal antar kelenjar susu dan sel-sel sumsum tulang dapat berpotensial membantu penyebaran sel-sel kanker payudara. Setelah itu sel-sel kanker membentuk metastasis pada tulang atau organ lainnya. Terdapat beberapa faktor yang berperan dalam terjadinya metastase kanker ke tulang yaitu (Oehadian, 2008): • Aliran darah yang banyak pada sumsum tulang. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 24 • Sel kanker menghasilkan molekul adhesi yang menyebabkan menempelnya sel kanker pada sel stroma sumsum tulang dan matriks tulang. Adanya proses adhesi ini menyebabkan meningkatnya produksi faktor-faktor angiogenik dan faktor-faktor resorpsi tulang yang akan meningkatkan pertumbuhan kanker di tulang antara lain: o Ekpresi chemokine receptor CXCR4 pada sel kanker yang akan berikatan dengan stromal cell-derived factor 1 (SDF1/ CXCL 12) pada tulang. o Ekspresi receptor activator of nuclear factor kappa β ligand (RANKL) pada tulang berperan dalam metastase tulang melalui ikatan pada reseptor activator of nuclear • factor kappa β pada permukaan sel kanker. Tulang merupakan sumber penghasil faktor-faktor pertumbuhan (transforming growth factor β, insulin-like growth factors I dan II, fibroblast growth factors, platelet-derived growth factors, bone morphogenic protein dan kalsium). Faktor tersebut dihasilkan dan teraktivasi pada proses resorpsi tulang dan menjadi area yang mudah sebagai tempat pertumbuhan sel kanker (seed and soil hypothesis). Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 25 Gambar 2.8 Mekanisme regulasi chemokine pada metastase kanker payudara (Murphy dalam Oehadian, 2008) Sel kanker payudara menghasilkan faktor-faktor yang secara langsung dan tidak langsung dapat menginduksi pembentukan osteoklas. Sebaliknya dalam proses resorpsi tulang oleh osteoklas akan dihasilkan faktor-faktor pertumbuhan dari matriks tulang yang akan merangsang pertumbuhan sel tumor dan kerusakan tulang. Interaksi timbal balik antara sel kanker payudara dan lingkungan mikro tulang menyebabkan terjadinya hubungan lingkaran saling mempengaruhi yang akan meningkatkan kerusakan tulang dan pertumbuhan sel kanker. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 26 Gambar 2.9 Lingkaran hubungan lesi osteolitik kanker payudara (Roodman dalam Oehadian, 2008) 2.4 Nyeri 2.4.1 Tipe Nyeri Menurut Elkin, et al, 2000 nyeri dapat diklasifikasikan menjadi tiga yaitu:, a. Nyeri Akut Nyeri akut disebabkan oleh cedera dan cenderung hanya berlangsung dalam waktu singkat. Contoh, luka operasi menyebabkan nyeri akut. Nyeri yang dirasakan akan menghilang seiring dengan penyembuhan luka. Nyeri akut dapat dikontrol dengan menggunakan analgesik. b. Nyeri Kronik Malignant Nyeri kronik merupakan nyeri yang disebabkan oleh perubahan pada saraf. Perubahan saraf yang terjadi mungkin disebabkan oleh tekanan pada saraf akibat bahan-bahan kimia yang dihasilkan oleh tumor. c. Nyeri Kronik Nonmalignant Merupakan nyeri yang disebabkan oleh penyakit selain kanker. Nyeri kronik ini berasal dari nyeri akut yang berlangsung lama. Nyeri kemudian dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi yaitu (Fayed, 2004): Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 27 a. Nyeri somatik Nyeri yang merupakan hasil dari aktivitas oleh reseptor nyeri dalam atau permukaan jaringan tubuh. Contoh nyeri dalam jaringan adalah nyeri dari kanker yang telah menyebar ke tulang. Sedangkan contoh nyeri permukaan jaringan yaitu nyeri luka insisi operasi. b. Nyeri Neuropatik Merupakan tiga dari nyeri yang paling hebat. Nyeri ini dideskripsikan seperti terbakar dan menyengat. Nyeri ini disebabkan oleh cedera pada sistem saraf. Hal ini termasuk nyeri yang disebabkan tumor yang menekan saraf tulang belakang. c. Nyeri Visceral Nyeri yang disebabkan oleh aktivitas reseptor nyeri pada organ dalam tubuh, termasuk dada, abdomen, dan panggul. 2.4.2 Pengkajian Nyeri Kanker Payudara Pengontrolan nyeri dan meningkatkan kenyamanan adalah dua aspek yang terpenting dalam praktik keperawatan. Semua pengalaman klien baik ketidaknyamanan atau nyeri fisik maupun emosional, dan pemberian perhatian tentang kenyamanan pada setiap interaksi dengan klien. Jika memungkinkan, perawat merancang intervensi untuk meningkatkan kepuasan klien bebas dari nyeri dengan menggunakan manajemen nyeri nonfarmakologi. a. Identifikasi faktor yang menyebabkan ketidaknyamanan/ nyeri. Rasa nyeri dapat ditimbulkan karena adanya proses penyakit. b. Kaji faktor yang mempengaruhi toleransi klien terhadap nyeri c. Kaji persepsi klien mengenai nyeri dengan P. Q. R. S. T. Provoking : Penyebab (posisi, pergerakan, ketidaksanggupan bergerak, edema, prosedur invasif) Quality : Kualitas (tajam, tumpul, seperti terbakar, tertusuk Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 28 Region : Lokasi, radiasi, atau tergeneralisasi. Minta klien menunjuk bagian yang sakit Severate : Skala/ keparahan Time : Durasi (konstan atau intermitten) d. Kaji respon fisiologis dan psikologis nyeri pada klien. Klien dengan nyeri kronik lebih sedikit memperlihatkan dengan jelas respon fisiologis karena telah terjadi adaptasi fisiologis dan distres psikologikal telihat jelas. e. Kaji respon perilaku terhadap nyeri. Perilaku nonverbal sangat berguna dalam mendeskripsikan nyeri yang dialami oleh klien. f. Kaji lingkungan yang mungkin memperburuk persepsi klien atau toleransi klien terhadap nyeri. g. Kaji bagian tubuh yang nyeri dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi. h. Kaji hal apa yang biasa klien lakukan untuk mengurangi nyeri yang dirasakan 2.4.3 Masalah yang Timbul Akibat Nyeri Kanker Payudara a. Kinerja (pekerjaan) tanggung jawab peran b. Interaksi sosial c. Aktifitas sehari–hari d. Kognitif/ alam perasaan e. Unit keluarga (respon anggota keluarga) 2.4.4 Manajemen Nyeri Nyeri dapat dikurangi dengan berbagai cara. Salah satu cara mandiri keperawatan yang dapat dilakukan yaitu dengan menggunakan manajemen nyeri. Manajemen nyeri digunakan untuk mengalihkan perhatian untuk mengalahkan stimulasi dari luar ataupun dalam. Strategi yang dapat dilakukan yaitu latihan relaksasi otot, pernapasan diafragma (napas dalam), guided imagery, self-hypnosis, meditasi pikiran, dan distraksi pemikiran dengan melakukan aktivitas (Hanson, 1993). Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 29 a. Napas dalam Bernapas adalah membawa udara kedalam dan mengeluarkannnya dari paru-paru. Dalam melakukan pernapasan digunakan otot-otot pernapasan yaitu, otot diafragma, intercostal, atau otot aksesoris. Diafragma dipersarafi oleh saraf frenikus yang keluar dari saraf tulang belakang pada cervical 2-4 vertebra. Pernapasan diafragma merupakan pernapasan yang paling efektif dan menenangkan (Snyder, 1992). Napas dalam adalah napas yang berasal dari abdomen dan menggunakan diafragma. Saat diafragma berkontraksi paru-paru akan mengembang dan menarik udara melalui mulut. Saat bernapas menggunakan abdomen, perut akan mengembang pada setiap tarikan napas. Penggunaan pernapasan abdomen dapat mengaktifkan saraf vagus dan memicu respon relaksasi. Respon relaksasi sangat penting untuk penyembuhan, perbaikan dan pembaharuan dalam tubuh. Saraf vagus adalah saraf yang berasal dari otak dan mengontrol sistem saraf parasimpatik yang mengontrol respon relaksasi. Sistem saraf ini menggunakan neurotransmitter berupa acetylcholine. Acetylcholine bertanggung jawab untuk belajar dan daya ingat, berguna juga dalam ketenangan dan relaksasi yang digunakan saraf vagus menyampaikan pesan kepada seluruh tubuh untuk untuk tenang. Acetylcholine dapat menghambat inflamasi pada tubuh (Pavlov & Tracey, 2005). Penggunaan latihan napas dalam bagi penderita kanker akan mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri yang dirasakannya. Pemikiran manusia memproses satu hal dalam satu waktu, jika klien berkonsentrasi kepada pernapasan maka klien tidak akan berfokus pada nyeri yang dirasakannya. Pernapasan diafragma merupakan salah satu teknik relaksasi yang dapat dilakukan saat nyeri (Bishop, 2003). Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 30 b. Positioning/ pengaturan posisi Tyler dalam Snyder, 1992 mengatakan bahwa positioning merupakan postur tubuh yang diatur untuk meningkatkan kenyamanan pasien atau untuk memfasilitasi implementasi terapeutik dan prosedur diagnostik. c. Relaksasi otot progresif Pergerakan yang dilakukan berguna untuk meringankan gejala patologis atau untuk meningkatkan fungsi tubuh klien (Licht dalam Snyder, 1992). d. Guided imagery Perumpamaan informasi berasalkan dari gambaran mental seseorang dari sebuah objek yang biasanya hanya dapat diterima oleh perasaan. Gambaran dapat berupa penglihatan, pendengaran, penciuman, gustatory, dan taktil. Hal tersebuat dapat bervariasi dalam tingkat kejelasan dan tingkat intensitasnya (Snyder, 1992). 2.5 Masalah Kesehatan Perkotaan Perkotaan merupakan kawasan sibuk yang menuntut mobilitas cepat dari peduduknya. Hal tersebut membuat peningkatan penggunaan bendabenda praktis hingga makan makanan siap saji dalam masyarakat. Gaya hidup kota tersebut mengubah pola makan tradisional menjadi makanan cepat saji yang banyak mengandung kalori, lemak, dan kolesterol yang berpotensi meningkatkan angka penderita obesitas. Obesitas pada masyarakat dewasa memiliki prevalensi yang paling besar dibandingkan prevalensi dewasa kurus dan gizi lebih. Terdapat enam belas provinsi dengan prevalensi diatas angka nasional yaitu, Jawa Barat, Bali, Papua, DI Yogyakarta, Aceh, Sulawesi Tengah, Jawa Timur, Bangka Belitung, Sumatera Utara, Papua Barat, Kepulauan Riau, Maluku Utara, Kalimantan Timur, DKI Jakarta, Gorontalo, dan Sulawesi Utara (Riskesdas, 2013). Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 31 Jawa Barat pada khususnya berada pada enam belas provinsi dengan prevalensi obesitas di atas prevalensi nasional. Pada tahun 2013 prevalensi obesitas perempuan dewasa (>18 tahun) 32,9%, naik 18,1% dari tahun 2007 (13,9%) dan 17,5% dari tahun 2010 (15,5%) (Riskedas, 2013). Obesitas sebagai salah satu faktor risiko kanker payudara perlu diperhatikan peningkatannya. Survey yang dilakukan oleh Nilsen mengatakan bahwa 69% masyarakat perkotaan di Indonesia mengonsumsi makanan cepat saji yaitu 33% sebagai makan siang, 25% sebagai makan malam, 9% sebagai makanan selingan, dan 2% memilih makanan cepat saji sebagai makan pagi (Nilsen, 2008). Tingginya tuntutan hidup ditambah dengan stres yang dialami masyarakat perkotaan serta aktivitas fisk (olah raga) yang kurang dapat pula berdampak pada peningkatan angka penderita penyakit degeneratif (Khasanah, 2012). Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 BAB 3 LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA Bab ini menjelaskan tentang laporan klien kelolaan berdasarkan proses keperawatan. Penyusunan penulisan bab ini terdiri dari laporan data pengkajian, analisis data, rencana asuhan keperawatan, dan evaluasi tindakan. Laporan kasus kelolaan yang dilaporkan adalah klien dengan kanker payudara disertai metastasis ke lumbal dan klien dalam kondisi nyeri kronik. Proses Keperawatan 3.1 Pengkajian 3.1.1 Data diri klien Initial Nama : Ny. R Usia : 50 tahun Tanggal Lahir : 30 April 1964 No RM : 434412 Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Sunda Agama : Islam Diagnosis Medis Klien : Kanker Payudara Sinistra T4N2M1 Tanggal Pengkajian : 7 Mei 2014 Tanggal Rawat : 24 April 2014 Sumber Informasi : Klien, keluarga, rekam medis 3.1.2 Keluhan Utama Klien Klien saat pengkajian mengeluhkan nyeri pada tulang belakangnya. Klien mengatakan terdapat kelemahan pada kaki kanan, dan lemas jika digerakkan namun masih dapat diangkat secara mandiri. Klien mengatakan sudah merasakan nyeri tersebut semenjak 7 bulan sebelum masuk rumah sakit. Terdapat benjolan pada payudara kiri dan keras sejak tahun 2010 dan benjolan pada ketiak sejak 2 bulan yang lalu. 32 Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 Universitas Indonesia 33 3.1.3 Alasan Masuk Rumah Sakit Klien dibawa ke rumah sakit karena mengeluhkan nyeri pada tulang belakang dan merasa lemas pada kaki kanan. Klien merasa nyeri pada dada. Sebelumnya klien di rawat di RS Cisalak satu malam. 3.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Penyakit Keluarga Klien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung. Riwayat penyakit keluarga klien yaitu ibu kandung yang menderita kanker payudara. 3.1.5 Pengkajian Fisik a. Aktivitas dan Istirahat Selama masa perawatan klien terlihat lemah dan lebih banyak tidur di tempat tidur. Kelemahan yang dirasakan pada kaki kanan dan nyeri yang dirasakan pada tulang belakang menyebabkan klien tidak dapat melakukan banyak pergerakan. Klien hanya dapat sedikit bergerak diatas tempat tidur. Klien mengatakan istirahatnya agak terganggu akibat AC yang dingin di ruang perawatan pada malam hari. Nyeri yang dirasakan klien juga cukup mengganggu kenyamanan istirahat klien. Akibat nyeri yang dirasakan tersebut klien mengatakan sering terbangun pada malam hari, untuk mengatasi nyerinya tersebut klien biasa meminta bantuan kepada keluarga untuk mengoleskan minyak kayu putih atau minyak yang dapat memberikan rasa hangat pada klien. Waktu tidur klien pun terganggu yaitu hanya selama 4-5 jam dan terbangun ditengah jam istirahat tersebut lalu sulit untuk tertidur kembali. Klien cukup mandiri untuk memenuhi kebutuhannya yang dapat dilakukan di atas tempat tidur. Klien mampu makan sendiri dengan bantuan minimal dengan pengaturan posisi kepala ditinggikan 30◦. Klien mengatakan tidak memiliki kegiatan lain selama dirawat. Klien mengatakan merasa bosan karena sudah kurang lebih 21 hari dirawat. Klien memiliki kelemahan pada tangan kiri dan ekstrimitas bawahnya. Klien merasa lemah pada tangan kiri, namun tangan kanannya masih Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 34 mampu digerakkan dengan bebas. Klien tidak dapat mengangkat kedua kakinya secara bebas terutama untuk perpindahan posisi. Namun kedua kaki klien masih dapat digerakkan. Pergerakkan ekstrimitas klien terbatasi oleh nyeri yang dirasakan klien. Klien memahami terapi bedrest yang diberikan. Klien menggunakan alat orthosis/ Thoraco Lumbosacral Orthosis (TLSO). Klien telah memahami kegunaan pemakaian TLSO saat melakukan pergerakkan dan berjalan. Pada saat klien berjalan dibantu dengan papahan suami atau keluarganya yang sedang menjaga. Bantuan ambulasi dilakukan mulai membantu klien duduk pada sisi tempat tidur, berdiri, keseimbangan melangkah, dan berjalan. Klien mengatakan cepat merasa lelah jika banyak bergerak. Klien mudah lelah terlihat pada saat selesai melakukan kegiatan seperti setelah klien mendapat terapi radiasi yang mengharuskan klien berpindah-pindah tempat. Klien mengatakan saat ini tidak dapat melakukan kegiatan yang disenanginya lagi yaitu memasak akibat keadaannya saat ini. Klien hanya dapat mengubah posisi (miring kirikanan) dengan bantuan atau dengan berpegangan pada side rail. Klien mengatakan jarang melakukan olahraga walaupun saat klien masih sehat. Klien menganggap bahwa dengan melakukan/ mengerjakan pekerjaan rumah tangga saja sudah cukup sebagai pengganti olahraga. Selama dilakukan pengkajian klien terlihat kooperatif dan senang diajak berbicara, namun klien tidak pernah terlihat berbincang-bincang dengan pasien lainnya diruang perawatan. Klien juga kurang dalam memulai perbincangan. Klien masih dapat berkonsentrasi saat dilakukan pengkajian maupun saat diajak berbincang-bincang. Hal ini ditunjukkan dengan kemampuan klien dalam menjawab pertanyaan. Klien mampu berbicara dengan sesuai dan terorientasi dengan baik. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 35 b. Sirkulasi Pemeriksaan tanda-tanda vital Ny R didapatkan tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 82 kali per menit, suhu 36◦C, frekuensi pernapasan 20 kali per menit. Berdasarkan observasi tidak ada tanda jaundice, anemis pada sklera, konjunctiva, dan sklera. Tidak tampak peningkatan JVP. Bunyi jantung S1 dan S2, tidak ada murmur dan gallop. Irama jantung teratur dan terpalpasi kuat pada arteri radialis. CRT < 3 detik, ekstrimitas teraba hangat, membran mukosa berwarna merah muda. Saat melakukan kegiatan klien mengatakan cepat letih. Klien juga mengatakan tangan kirinya kadang terasa seperti kebas sehingga sulit untuk digerakan. c. Integritas Ego Klien mengatakan memikirkan penyakit yang dideritanya saat ini. Klien merasa penyakitnya sudah membatasi kesehariannya. Namun klien cukup mampu mengontrol emosinya. Klien mengatakan sudah menerima dan ingin menjalani pengobatan hingga tuntas. Status emosi klien terlihat cukup tenang selama perawatan. Klien sangat kooperatif terhadap perawat dan mahasiswa. Tidak terlihat adanya perubahan yang mudah dalam emosi. Klien dapat menerima pendidikan kesehatan dan memiliki keingintahuan terhadap hal-hal yang mampu meningkatkan kualitas kesehatan dirinya. Klien merupakan seorang ibu rumah tangga. Saat ini klien mengatakan merasa tidak nyaman karena tidak dapat mengurus rumah tangganya lagi. Klien juga mengatakan kurang bertenaga terutama pada ekstrimitasnya. d. Eliminasi Klien biasanya berkemih menggunakan pispot dibantu oleh keluarga atau pun berjalan perlahan-lahan ke kamar mandi. Klien mengatakan selama sehari berkemih 5 kali sehari. Klien mengatakan belum BAB sejak 3 hari yang lalu. Hasil palpasi yang dilakukan teraba massa pada perut kuadran kanan bawah. Bising usus hipoaktif 8 kali per menit. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 36 Klien mengatakan kurang ada rangsangan mulas untuk BAB. Klien terlihat bedrest. Klien mengatakan tidak nyaman jika harus BAB di tempat tidur menggunakan bedpan. Saat ini BAB klien dapat berjalan menuju kamar mandi dengan menggunakan TLSO terlebih dahulu. Klien berjalan dengan bantuan keluarga. Klien dan keluarga belum diberikan edukasi mengenai cara mendampingi klien ketika berjalan. Klien BAK dengan menggunakan pispot atau pergi ke kamar mandi dengan bantuan ambulasi. e. Makanan dan Cairan Klien mendapatkan diit biasa 3 kali sehari sesuai dengan porsi yang diberikan ruangan. Terdapat keluhan mual namun tidak ada muntah. Tidak ada gangguan menelan maupun alergi pada makanan tertentu. Sebelum masuk rumah sakit klien memang memiliki nafsu makan yang kurang. Klien terbiasa mengonsumsi makanan berminyak seperti gorengan sebagai sarapan di rumah. Hasil pemeriksaan berat badan klien 60 kg dengan tinggi badan 162 cm. berdasakan pengukuran tersebut didapatkan IMT 22,9 dan termasuk dalam golongan berat badan normal. Asupan cairan per hari klien sebanyak ± 2 liter. Asupan cairan tersebut masih kurang dengan kebutuhan cairan yang seharusnya. Klien mengatakan sehari-hari klien minum air putih dan susu yang diberikan ruangan. Klien juga mengatakan sering mengonsumsi air rebusan daun sirsak sebagai terapi herbal yang dipercayainya. f. Hygiene Aktifitas kebersihan dan kerapihan diri dilakukan dengan bantuan keluarga. Walaupun klien mengalami kelemahan pada tangan kiri dan tungkai kanan namun klien masih dapat mandi dibantu dengan anggota keluarganya. Klien tampak bersih dan berpakaian sesuai. Rambut bersih namun rontok karena efek radiasi dan kemoterapi yang didapatkannya sebagai terapi. Toileting dilakukan dengan bantuan, Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 37 BAK dengan menggunakan pispot atau berjalan ke kamar mandi serta BAB pergi ke kamar mandi dengan bantuan keluarga. g. Neurosensori Klien mengatakan tidak ada pusing atau sakit kepala. Tidak ada gangguan pendengaran. Klien hanya mengeluhkan kelemahan pada tangan kiri dan kaki kanannya. Klien mengatakan kaki yang nyeri terkadang terasa seperti kebas. Walaupun begitu klien masih dapat menggerakkan dan mengangkat tangannya sedikit. Klien masih terorientasi baik terhadap waktu, tempat, dan orang. Klien masih mampu mengingat memori jangka panjang dan riwayat jangka pendek. Reaksi pupil baik. Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan alat bantu pendengaran. Pengkajian sensorik yang dilakukan untuk mengetahui kesensitifan yang dilakukan dengan ujung pulpen mendapatkan hasil baik. Klien masih dapat merasakan rangsangan dengan baik pada seluruh ekstrimitas. h. Nyeri/ Ketidaknyamanan Saat pengkajian dilakukan, klien selalu mengeluhkan nyeri yang dirasakannya terus-menerus muncul didaerah tulang belakang. Saat klien bergerak nyeri semakin terasa, rata-rata nyeri yang dirasakan klien berada pada skala 2-7. Nyeri skala ringan (2) dirasakan ketika tidak ada pergerakan yang terjadi, nyeri skala sedang (4-6) dirasakan ketika terjadi pergerakan seperti merubah posisi tidur, lalu nyeri skala berat (7) dirasakan klien ketika klien mencoba duduk atau pun berjalan. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan menetap dan kadang nyeri dirasa hebat sampai seperti kebas. Klien mengatahan nyeri dirasakan sejak 7 bulan sebelum masuk RS. Observasi yang dilakukan terhadap klien mendapatkan hasil bahwa wajah klien terlihat menhaan nyeri. Nyeri yang dirasakan klien juga mengganggu istirahat klien. Klien terlihat agak gelisah. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 38 i. Pernapasan Klien tidak memiliki riwayat merokok. Klien juga tidak menggunakan alat bantu napas. Frekuensi napas klien 20 kali/ menit, dengan pengembangan simetris. Bunyi napas vesikuler, tidak terdapat ronchi ataupun wheezing, tidak ada pernapasan cuping hidung. Tidak terlihat adanya sianosis. Tidak ada penggunaan otot aksesoris. Tidak ada nyeri saat klien bernapas. Fungsi mental klien juga sadar penuh akan keadaaanya. Klien tidak mengeluh sesak. Namun klien mengatakan kadang ada batuk. Klien mengatakan ada anggota keluarga yang merokok yaitu suami dan anaknya. j. Keamanan Klien hanya dapat sedikit melakukan kegiatan diatas tempat tidur. Klien tidak dapat berjalan. Klien mengatakan tidak dapat menahan sakit saat berdiri. Kelembaban kulit baik. Klien belum pernah diberikan cara merawat area yang diberi terapi radiasi. Klien selalu memilih pakaian yang lembut dan tidak berisiko melukai tubuhnya. Pengkajian risiko jatuh yang dilakukan didapatkan klien memiliki riwayat jatuh (0), klien masih terorientasi dengan baik (0), klien memiliki diagnosis sekunder (15), klien mendapatkan bantuan asistensi saat berjalan (0), klien terpasang akses IV (20), dan memiliki gaya berjalan yang lemah (10). Hal pengkajian tersebut mengatakan bahwa klien memiliki risiko jatuh sedang. k. Muskuloskeletal Ny R mengalami masalah pada muskuloskeletal. Klien mengalami kelemahan pada tangan kiri dan kaki kanannya. Hasil pemeriksaan kekuatan otot Ny R yaitu 3333 5555 4444 3333 Klien memiliki kelemahan pada tangan kirinya, ketika dilakukan pengkajian tangan kiri klien terdapat kontraksi otot dan klien mampu menggerakan secara penuh melawan gravitasi namun tidak dapat menahan tekanan. Pada ekstrimitas bawah klien juga mengalami penurunan. Kaki kiri klien masih terdapat kontraksi otot namun hanya Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 39 dapat menhaan tekanan minimum. Pada kaki kanan klien didapatkan hasil terdapat kontraksi otot dan dapat digerakan melawan gravitasi namun tidak dapat menahan tekanan yang diberikan. l. Seksualitas Klien sudah menikah dan memiliki dua orang putra. Tidak terdapat gangguan pada vagina. Klien sudah mengalami menopause. Hasil pemeriksaan terdapat benjolan pada payudara kiri berukuran 2x2 cm, dengan batas jelas, kenyal. Hasil aspiran jarum halus didapatkan darah. Pada aksila terdapat benjolan berukuran 5x4 cm dengan batas tidak tegas, kenyal, dan hasil aspirasi berupa darah. m. Interaksi Sosial Klien berusia 50 tahun, dan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Klien anak pertama dari empat bersaudara. Klien memiliki hubungan yang baik dengan orangtua dan saudaranya. Hal ini dapat dilaihat selama perawatan ada beberapa kali adiknya menjenguk. Suami sealu menjaga klien selama perawatan, sdangkan anaknya beberapa kali datang menjenguk karena kesibukannya mengajar. Selain itu klien cukup kooperatif dengan perawat dan mahasiswa. Klien selalu terlihat ramah apabila diajak berbincang. Hubungan dengan sesama klien diruangan pun baik sehingga antar klien mengenal dapat saling menjaga satu sama lain. n. Penyuluhan dan Pembelajaran Bahasa dominan klien adalah Sunda dan Indonesia. Klien mampu membaca dan menulis dengan latar belakang pendidikan terakhir klien yaitu SMA. Klien mengetahui tentang penyaklit yang dialaminya saat ini. Tidak terdapat keterbatasan kognitif. Tidak terdapat orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan dari segi agama dan kultural. Terdapat faktor risiko dari keluarga yaitu keturunan kanker payudara yang berasal dari ibu kandungnya. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 40 Obat yang diresepkan: Tabel 3.1 Daftar Obat yang Diresepkan Obat Dosis Waktu Kegunaan 50 mg Cara Pemberian IV Ranitidine /12 jam Untuk hipersekresi patologis, tukak lambung, duodenum dan refluk esofagitis. Ketorolac 30 mg IV /8 jam Analgetik: Terapi jangka pendek untuk nyeri sedang-berat Supp 1 kali Laksatif Yal Gel Neurobion 5000 5000 mg IV 1 kali Menghasilkan efek analgesik dan regenerasi saraf untuk terapi gangguan sistem saraf perifer Omeprazol 40 mg IV 1 kali Pengubatan jangka pendek tukak usus 12 jari , tukak lambung dan refluks esofagitis erosiva. Ondansetron 8 mg IV /8 jam Obat anti mual Klien tidak memiliki riwayat konsumsi alkohol. Diagnosa saat masuk per dokter yaitu tumor mammae sinistra dan malignancy (T4N2M1). Klien mengatakan alasan ingin dirawat karena merasakan sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan lagi. Klien berharap dapat di operasi dan dapat beraktivitas dengan normal. Klien mendapatkan rencana terapi kemoterapi sebanyak 2 kali Protokol Pemberian Kemoterapi 1. Pasang infus NaCl 0,9%. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 41 2. Injeksi Kalmetason 0,75 mg, iv, bolus perlahan. 3. Injeksi Ranitidine 50 mg, IV, bolus perlahan. 4. Injeksi Ondansetron 8 mg, IV, bolus perlahan. 30 menit kemudian 5. Infus Taxotere 120 mg dalam 250 cc NaCl 0,9% selama 2 jam. Awasi tanda dan gejala alergi dan awasi TTV. 6. NaCl 0,9% 100 cc selama 15 menit. 7. Infus Epirubicin 90 mg dalam 250 cc NaCl 0,9% selama 90 menit. 8. NaCl 0,9% 100 cc dalam 15 menit. 9. Injeksi Kalmetason 0,75 mg, iv, bolus perlahan. 10. Injeksi Ranitidine 50 mg, IV, bolus perlahan. 11. Injeksi Ondansetron 8 mg, IV, bolus perlahan. o. Pemeriksaan Penunjang Tabel 3.2 Pemeriksaan Penunjang pada Ny R dengan kanker payudara Tgl Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan 24 Mei 2014 Hematologi Rutin 30 Mei 2014 Hasil Nilai Rujukan Hemoglobin 12,6 12-16 g/dl Hematokrit 38 37-47% Eritrosit 4,6 4,3-6,0 jt/ul Leukosit 5400 4800-10800/ul Trombosit 545000 150000-400000/ul MCV 83 80-86fl MCH 27 27-32 pg Bilirubin total 0,50 <1,5 mg/dl SGOT 55 <35 u/L SGPT 29 <40 u/L Protein total 7,7 6-8,5 g/dl Albumin 4,2 3,5-5,0 g/dl Globulin 3,5 2,5-3,5 g/dl Natrium 143 135-145 mmol/L Kalium 4,0 3,5-5,0 mmol/L Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 42 Tgl Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan Klorin Hasil 102 Nilai Rujukan 95-105 mmol/L Pada pemeriksaan awal klien mendapatkan pemeriksaan biopsi aspirasi yang menghasilkan kesimpulan positif karsinoma mammae dan positif anak sebar karsinoma mammae (21 April 2014). Pada pemeriksaan thoracolumbal didapatkan kesan fraktur kompresi vertebra L3 dengan kesuraman di pedikel sisi kiri metastasis (17 April 2014). Sedangkan berdasarkan pemeriksaan USG abdomen didapatkan kesan multipel nodul di kedua lobus hepar, sugestif metastasis, degan organ-organ lainnya didapatkan normal (21 April 2014). Klien juga menjalankan pemeriksaan histopatologi dengan hasil makroskopik ukuran tumor 2x2 cm, batas tegas, kenyal, aspirasi keluar darah. Benjolan pada aksila ukuran ± 5x4 cm batas tidak tegas, kenyal, aspirasi keluar darah. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 43 3.2 Analisis Data Tabel 3.3 Analisa Data No Data Diagnosis Keperawatan (NANDA, 2010) 1 Data Subjektif • Nyeri Kronik Klien mengatakan nyeri skala 3 pada area tulang belakang semenjak 7 bulan sebelum • masuk rumah sakit. Klien mengatakan nyeri menetap, terkadang nyeri terasa sangat hebat seperti • kebas. • yang terus dirasakannya. • terganggua akibat nyeri yang dirasakan. Klien mengatakan cepat letih karena nyeri Klien mengatakan pola tidurnya Klien mengatahan nyeri dirasakan sejak 7 bulan sebelum masuk RS hingga saat ini. Pengkajian nyeri P: nyeri setiap saat terutama saat bergerak Q: nyeri terasa sangat hebat seperti kebas R: nyeri dirasakan di area tulang belakang dan tungkai kanan S: nyeri berada pada skala 3 T: nyeri menetap dan dirasakan setiap saat Data Objektif • Wajah klien terlihat menahan nyeri Terdapat perubahan kemampuan untuk melakukan aktivitas • • sehari-hari akibat nyeri Anoreksia Perubahan pola tidur akibat nyeri yang dirasakan Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 44 No Data • • • Diagnosis Keperawatan (NANDA, 2010) Klien terlihat melindungi area yang nyeri. Klien terlihat gelisah. Hasil pemeriksaan thoracolumbal didapatkan kesan fraktur kompresi vertebra L3 dengan kesuraman di pedikel sisi kiri metastasis. 2 Subjektif • Risiko cedera Klien mengatakan ingin dapat duduk dan • berjalan. • kanan saat merasa sakit. Klien mengatakan sering miring kiri dan Klien mengatakan tidak mampu berjalan karena merasa sangat nyeri saat berjalan. Objektif • • Klien sering mengubah posisi tidur tanpa bantuan perawat. Hasil pemeriksaan thoracolumbal didapatkan kesan fraktur kompresi vertebra L3 dengan kesuraman di • • • pedikel sisi kiri metastasis. Klien harus menggunakan alat orthosis (TLSO) jika ingin berjalan. Terdapat kelemahan pada seluruh ekstrimitas klien kecuali tangan kanan. Pengkajian risiko jatuh Riwayat jatuh: Tidak (0). Kognitif: Orientasi baik (0). Pengobatan: Kurang dari 4 jenis dan tidak termasuk antihipertensi/ sedatif/ narkotika/ infus epidural/ spinal Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 45 No Data Diagnosis Keperawatan (NANDA, 2010) Diagnosis sekunder: Ada (15). Alat bantu jalan: Asistensi (0). IV akses: Ada (20). Gaya berjalan: Lemah (10). Total skor 45 (risiko jatuh sedang 3 Data Subjektif • Klien Hambatan mobilitas fisik mengatakan tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa • bantuan • akibat nyeri yang dirasakan Klien mengatakan tidak dapat berjalan Klien mengatakan tidak dapat menahan sakit saat berdiri Data Objektif • • Terdapat keterbatasan dalam menggerakkan ekstrimitas. Klien berada pada tingkat 3 (membutuhkan bantuan orang lain dan • • peralatan atau alat bantu) Kekuatan otot Klien memiliki 3333 5555 4444 3333 kelemahan dalam menggerakkan ekstrimitasnya. 4 Data Subjektif • • • Konstipasi Klien mengatakan sudah 3 hari tidak BAB meskipun sudah diberikan obat (yal). Klien mengatakan asuan cairan dalam sehari yaitu ± 2 liter. Klien mengatakan kurang adanya Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 46 No Data Diagnosis Keperawatan (NANDA, 2010) rangsangan ingin defekasi Data Objektif • • payudara dengan metastasis area lumbal • bawah • Klien bedrest. • 3.3 Klien memiliki riwayat penyakit kanker Perut teraba keras pada kuadran kanan Bising usus hipoaktif 8 kali/ menit. Diet rendah sayur. Rencana Asuhan Keperawatan a. Diagnosa keperawatan Nyeri kronik Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam klien mampu mengenali munculnya nyeri, klien mampu mengontrol nyeri, dan kliem mampu melakukan cara mengontrol rasa nyeri. Tindakan mandiri • Observasi skala nyeri per 8 jam, penyebab nyeri, kualitas nyeri, pesebaran lokasi nyeri, waktu nyeri muncul dan hilang. R: Informasi dapat mendukung perawat dalam mengevalusi kebutuhan, keefektifan dari intervensi. Pengalaman nyeri merupakan respon • individual yang berasal dari percampuran respon fisik dan emosional. • faktor pemicu nyeri yang berasal dari lingkungan. Berikan lingkungan tempat tidur yang nyaman untuk mengurangi Evaluasi terapi tertentu (radiasi, kemoterapi). berikan terapi (obat sesuai dengan waktunya. R: Nyeri akan muncul diakhir interval reaksi obat, atau mengindikasikan perlunya peningkatan dosis atau penurunan interval dosis. Nyeri dapat dipicu oleh suatu hal atau terjadi secara spontan. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 47 Klien mungkin membutuhkan terapi jangka pendek atau tambahan • dosis. Kurangi/ atur waktu yang tepat untuk melakukan tindakan keperawatan yang dapat memicu timbulnya nyeri pada klien. • R: Nyeri dapat dipicut dengan pemberian terapi invasif. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam dan teknik distraksi untuk mengontrol nyeri. • R: Mendorong relaksasi dan mendistraksi fokus klien terhadap nyeri. Evaluasi nyeri secara berkala. Sesuaikan obat yang diperlukan. R: Bertujuan untuk memaksimalkan kontrol nyeri dengan gangguan • ADL minimum. Berikan informasi terhadap efek terapeutik yang diharapkan dan diskusikan manajemen efek samping. R: Pemberian informasi dapat mempersiakan ekspektasi realistis dan kepercayaan diri terhadap kemampuan diri untuk mengontrol hal yang akan terjadi pada diri klien. Kolaborasi • Diskusikan penggunaan terapi komplementer alternatif seperti akupuntur jika klien menginginkan. • R: Mungkin terdapat penurunan nyeri tanpa efek samping obat. • R: Berbagai terapi anagesik dapat bekerja untuk mengatasi rasa sakit. Pemberian analgesik sesuai dengan instruksi dokter. Instruksikan penggunaan stimulasi elektronik (contoh: transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)). R: TENS dapat menghambat transmisi saraf yang menstimulasi nyeri (Doenges, et al, 2010). b. Diagnosa Keperawatan Hambatan mobilitas fisik Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam klien tidak menunjukkan tanda kontraktur pada kaki dan tangan, dan rentang Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 48 pergerakan sendi yang optimal. Klien mampu berjalan dengan atau tanpa alat bantu. Klien mampu mempertahankan keseimbangan tubuh. Tindakan mandiri • Observasi rentang pergerakan sendi khususnya di area yang mengalami kelemahan. R: Dapat yang didapatkan berguna untuk melakukan evaluasi setelah • pemberian intervensi/ terapi. Tentukan tingkat motivasi klien untuk mempertahankan atau mengembalikan moilitas sendi otot. R: Motivasi yang baik dapat meningkatkan keinginan klien untuk • melakukan kegiatan. Berikan penguatan positif selama aktivitas. R: Reinforcement dapat meningkatkan motivasi klien melakukan • kegiatan yang telah disepakati. Latih rentang pergerakan sendi sesuai dengan kemampuan klien. R: Latihan yang melebihi kemampuan klien akan membuat klien terlalu letih. Pergerakan yang dilakukan sesuai kemampuan mampu • sedikit demi sedikit melatih otot yang lemah. • R: Mengembalikan kekuatan otot klien • R: Meningkatkan aliran balik vena. Latih kekuatan otot sesuai kemampuan klien. Berikan bantalan untuk mengurangi bengkak pada tangan kiri. Ajarkan penggunaan alat bantu jalan. R: Mengurangi risiko kesalahan penggunaan dan cidera. Kolaborasi dengan dokter dan fisioterapis terkait pemberian terapi RPS (Doenges, et al, 2010). c. Diagnosa keperawatan gangguan pola eliminasi: fekal Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien menunjukkan tanda mampu melakukan eliminasi (BAB) dan tidak ditemukan adanya distensi pada perut kuadran kanan bawah. Tindakan mandiri Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 49 • Kaji kebiasaan pola BAB klien. R: Data yang didapakan sebagai batas dasar saat evaluasi dilakukan • dari kebutuhan terapeutik dan keefektifannya. • R: Konstipasi merupakan satu dari manifestasi neurotoksisitas. • R: Ketidakadekuatan input cairan dapat mempengaruhi konstipasi. Kaji suara bising usus dan monitor pergerakan usus. Monitor input output, dan berat badan. Berikan terapi miring kiri setiap pagi hari mulai pukul 6 hingga 7 untuk meningkatkan transportasi makanan dan memanfaatkan sistem • fisiologis pencernaan yang meningkat pada pagi hari. Anjurkan peningkatan asupan buah dan sayur. Hindari makanan berlemak. R: Stimulasi GI dapat meningkatkan motilitas lambung dan frekuensi feses. Kolaborasi • • Ahli gizi: pemberian makanan tinggi serat Dokter: pemberian laksatif atau bantuan eliminasi fekal dengan cara mekanik (Doenges, et al, 2010). 3.4 Implementasi dan Evaluasi Tindakan Implementasi dan evaluasi pada laporan ini berfokus pada diagnosa nyeri kronik. Bagian ini berisi tentang catatan perkembangan klien terhadap beberapa intervensi keperawatan untuk mengatasi masalah nyeri kronik berdasarkan waktu intervensi. Catatan perkembangan dapat dilihat pada tabel 3.3. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 50 Tabel 3.4 Catatan perkembangan perawatan klien dengan diagnosa keperawatan nyeri kronik Diagnosa Keperawatan Nyeri Kronik Rabu, 7 Mei 2014 Implementasi: • Mengkaji riwayat nyeri klien P, Q, R, S, T • Mengobservasi TTV • Mengevaluasi jenis terapi yang didapatkan klien S: • Klien mengatakan lokasi nyeri pada bokong (tulang belakang) sampai tungkai kanan. • Frekuensi menetap namun kualitas nyeri beragam di antara 2 s/d 7. • Klien biasa mengubah-ubah posisi untuk mengurangi nyeri. • Belum dilakukan operasi pada payudara. • Klien sudah mendapatkan 1 kali kemoterapi dan sedang menjalani terapi radiasi. O: • Wajah klien tampak menahan nyeri. • Klien mengerutkan wajah saat mahasiswa mencoba perlahan memindahkan posisi tungkai. • Klien terlihat melindungi area yang sakit. A: Nyeri kronik belum teratasi P: • Observasi nyeri per 8 jam • Observasi TTV • Berikan tindakan kenyamanan dasar (reposisi) • Ajarkan teknik relaksasi napas dalam Kamis, 8 Mei 2014 Implementasi: • Memberikan tindakan kenyamanan dasar (reposisi) • Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam • Mengkaji skala nyeri sebelum dan setelah intervensi Kolaborasi Memberikan injeksi IV analgesik (Ketorolac 30 mg/8jam) S: • Klien mengatakan sudah mengetahui posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri yang dirasakan. • Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah melakukan teknik napas dalam • Skala nyeri sebelum kegiatan 4, dan setelah kegiatan 3 O: • Klien terlihat menahan nyeri saat dilakukan reposisi • Klien mampu melakukan teknik napas dalam yang diajarkan. • TD 130/80 mmHg, Nadi 80x/m, RR 20x/m, suhu 36,2○ C. A: Nyeri kronik teratasi sebagian P: • Observasi nyeri per 8 jam • Observasi TTV • Evaluasi penggunaan relaksasi napas dalam Jumat, 9 Mei 2014 Implementasi: • Mengkaji skala nyeri • Mengkaji TTV • Mengevaluasi penggunaan teknik relaksasi napas dalam • Mengajarkan teknik napas dalam disertai pemusatan pemikiran Kolaborasi Memberikan injeksi IV analgesik (Ketorolac 30 mg/8jam) S: • Klien mengatakan lebih nyaman setelah melakukan nafas dalam dengan pemusatan pikiran • Klien mengatakan skala nyeri saat ini 4 • Klien mengatakan merubah posisi jika sudah mulai merasa sakit. O: • Klien terlihat masih menahan nyeri • Klien terlihat lebih rileks setelah diberikan intervensi • TD 130/80 mmHg, nadi 82x/m, suhu 36,5○C, RR 22x/m A Nyeri kronik belum teratasi P: • Observasi nyeri per 8 jam • Observasi TTV • Motivasi penggunaan teknik relaksasi napas dalam Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 51 Diagnosa Keperawatan Nyeri Kronik Kamis, 13 Mei 2014 Implementasi: • Mengkaji skala nyeri • Mengkaji TTV • Mengevaluasi penggunaan teknik relaksasi napas dalam • Mengevaluasi teknik napas dalam disertai pemusatan pemikiran • Mengajarkan teknik distraksi S: • O: • • • Klien mengatakan nyeri pada skala 3. Wajah klien tampak menahan nyeri. Klien terlihat melindungi area yang sakit. Klien mulai dapat mengangkat tangan kirinya sedikit sambil melakukan napas dalam. • TD 120/80 mmHg, nadi 75x/m, RR 18x/menit, suhu 36,5○ C. A: Nyeri kronik teratasi sebagian P: • Observasi nyeri per 8 jam • Observasi TTV • Evaluasi penggunaan teknik manajemen nyeri Jumat, 15 Mei 2014 Implementasi: • Mengobservasi nyeri per 8 jam • Mengobservasi TTV • Mengevaluasi penggunaan teknik manajemen nyeri • Memberikan lingkungan yang nyaman S: • Klien mengatakan lingkungan juga mempengaruhi nyeri yang dirasakan • Klien mengatakan nyeri berada pada skala 3 O: • TD 120/70 mmHg, Nadi 78x/m, RR 20x/m, suhu 36,2○ C. • Klien terlihat lebih nyaman A: Nyeri kronik teratasi sebagian P: • Observasi nyeri per 8 jam • Observasi TTV • Evaluasi penggunaan teknik manajemen nyeri Senin, 19 Mei 2014 Implementasi: • Mengkaji skala nyeri • Mengkaji TTV • Mengevaluasi penggunaan teknik relaksasi napas dalam • Mengevaluasi teknik napas dalam disertai pemusatan pikiran S: • Klien mengatakan lebih nyaman setelah melakukan nafas dalam dengan pemusatan pikiran • Klien mengatakan skala nyeri saat ini 3 O: • Klien terlihat lebih rileks • TD 120/80 mmHg, nadi 75x/m, suhu 36,3○C, RR 20x/m A: Nyeri kronik teratasi sebagian P: • Observasi nyeri per 8 jam • Observasi TTV • Motivasi penggunaan teknik relaksasi napas dalam Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 52 Diagnosa Keperawatan Nyeri Kronik Rabu, 21 Mei 2014 Implementasi: • Mengkaji skala nyeri • Mengkaji TTV • Mengevaluasi penggunaan teknik relaksasi napas dalam • Mengevaluasi teknik napas dalam disertai pemusatan pemikiran saat dilakukan terapi radiasi • Mengantarkan klien terapi radiasi dan fisioterapi S: • • O: • • • Klien mengatakan nyeri pada skala 3. Klien mengatakan tubuhnya terasa hangat. Wajah klien tampak lebih rileks. Klien terlihat melindungi area yang sakit. Klien mulai dapat mengangkat tangan kirinya sedikit sambil melakukan napas dalam. • TD 120/70 mmHg, nadi 75x/m, RR 18x/menit, suhu 36,5○ C. A: Nyeri kronik teratasi sebagian P: • Observasi nyeri per 8 jam • Observasi TTV • Evaluasi penggunaan teknik manajemen nyeri Jumat, 23 Mei 2014 Implementasi: • Mengobservasi nyeri per 8 jam • Mengobservasi TTV • Mengevaluasi penggunaan teknik manajemen nyeri • Memberikan lingkungan yang nyaman • Memotivasi pemakaian teknik napas dalam disertai pemusatan pemikiran saat dilakukan terapi radiasi • Mengantarkan klien terapi radiasi dan fisioterapi S: • Klien mengatakan nyeri berada pada skala 3 namun tangannya sudah mulai dapat menggenggam walau kurang kuat. O: • TD 120/70 mmHg, Nadi 78x/m, RR 20x/m, suhu 36,2○ C. • Klien terlihat lebih nyaman • Klien terlihat lebih bersemangat. A: Nyeri kronik teratasi sebagian P: • Observasi nyeri per 8 jam • Observasi TTV • Evaluasi penggunaan teknik manajemen nyeri saat dilakukan terapi radiasi Senin, 26 Mei 2014 Implementasi: • Mengkaji skala nyeri • Mengkaji TTV • Mengevaluasi penggunaan teknik distraksi untuk mengatasi nyeri • Memotivasi pemakaian teknik napas dalam disertai pemusatan pemikiran saat dilakukan terapi radiasi S: • • O: • • Klien mengatakan lebih bertenaga Klien mengatakan skala nyeri saat ini 2 Klien terlihat lebih rileks TD 120/80 mmHg, nadi 80x/m, suhu 37○C, RR 20x/m A: Nyeri kronik teratasi sebagian P: • Observasi nyeri per 8 jam • Observasi TTV • Motivasi penggunaan teknik relaksasi napas dalam Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 53 Diagnosa Keperawatan Nyeri Kronik Rabu, 28 Mei 2014 Implementasi: • Mengkaji skala nyeri • Mengkaji TTV • Memotivasi penggunaan teknik relaksasi napas dalam dan distraksi • Mengantarkan klien terapi radiasi dan fisioterapi S: • Klien mengatakan nyeri pada skala 3. • Klien mengatakan tubuhnya terasa hangat setelah terapi. • Klien mengatakan tangannya sudah dapat diangkat walaupun belum maksimal. O: • Wajah klien tampak lebih rileks. • Klien dapat mengangkat tangan kirinya sedikit sambil melakukan napas dalam. • TD 120/70 mmHg, nadi 85x/m, RR 22x/menit, suhu 36,5○ C. A: Nyeri kronik teratasi sebagian P: • Observasi nyeri per 8 jam • Observasi TTV • Evaluasi penggunaan teknik manajemen nyeri saat dilakukan terapi radiasi Senin, 2 Juni 2014 Implementasi: • Mengevaluasi keadaan klien post kemoterapi • Mengobservasi TTV • Memotivasi pemakaian teknik relaksasi • Memberikan pendidikan terkait manajemen nyeri yang dapat dilakukan dirumah S: • • • • Klien mengatakan nyeri berada pada skala 3. Klien mengatakan senang karena sudah boleh pulang Klien mengatakan akan mempraktikkan manajemen nyeri di rumah Klien mengatakan sudah dapat berjalan perlahan ke kamar mandi dengan bantuan O: • TD 120/80 mmHg, Nadi 82x/m, RR 20x/m, suhu 36,7○ C. • Klien terlihat lebih nyaman • Klien terlihat lebih bersemangat. A: Nyeri kronik teratasi sebagian P: • Observasi nyeri per 8 jam • Observasi TTV • Evaluasi penggunaan teknik manajemen nyeri saat dilakukan terapi radiasi Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 54 Tabel 3.5 Catatan perkembangan perawatan klien dengan diagnosa keperawatan Hambatan Mobilitas Fisik Diagnosa Keperawatan Hambatan Mobilitas Fisik Rabu, 7 Mei 2014 Implementasi: • Menentukan tingkat motivasi klien untuk mempertahankan atau mengembalikan • Implementasi: • • mobilitas sendi Mengajarkan latihan pergerakkan sendi Memberikan penguatan positif selama kegiatan berlangsung Mendukung klien dan keluarga untuk Evaluasi memandang keterbatasan dengan realistis S Evaluasi S Kamis, 8 Mei 2014 • Jumat, 9 Mei 2014 Implementasi: • • Memberikan jadwal latihan pergerakkan sendi mandiri Memberikan penguatan positif selama kegiatan berlangsung Evaluasi Klien mengatakan masih lemah pada tangan S • • Klien mengatakan sangat bersemangat untuk • kiri dan kedua kakinya. Klien mengatakan akan terus menggerakkan sendi yang sehat membuat dirinya lebih • mengembalikan kemampuan otot-ototnya. area tubuh yang sehat. bertenaga • berjalan kembali. Klien mengatakan sangat ingin dapat Klien mengatakan sering menggerakan anggota badan yang tidak sakit agar tidak kaku. O O O • Klien mengatakan dengan terus melatih Klien terlihat bersemangat dalam proses • latihan • pergerakkan sendi Klien sudah memahami pentingnya Klien terlihat memiliki motivasi yang kuat • • Klien terlihat aktif melakukan pergerakan • latihan Klien terlihat termotivasi untuk melakukan Klien setuju untuk melakukan latihan pergerakan sendi setiap bangun tidur, pagi Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 55 • • Klien dan keluarga sama-sama telah menyadari dan menerima keterbatasan yang • dialami klien merupakan proses dari A penyakit. Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi Keluarga sangat mendukung kesembuhan P klien A Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi P • • untuk melakukan latihan • • Rentang pergerakan klien belum bebas • • dan sore. Rentang pergerakan klien belum bebas Masih terdapat kelemahan pada tangan kiri dan kedua tungkai A Berikan jadwal latihan pergerakkan sendi Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi mandiri P Berikan penguatan positif selama kegiatan berlangsung • Evaluasi pelaksanaan latiahan pergerakan sendi sesuai jadwal Ajarkan latihan pergerakkan sendi Berikan penguatan positif selama kegiatan berlangsung Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 56 Tabel 3.6 Catatan perkembangan perawatan klien dengan diagnosa keperawatan Konstipasi Diagnosa Keperawatan Konstipasi Rabu, 7 Mei 2014 Implementasi: • • Menganjurkan klien untuk meningkatkan asupan cairan Menganjurkan klien untuk Kamis, 8 Mei 2014 Implementasi • • meningkatkan asupan buah dan sayur Evaluasi S • Klien mengatakan tidak suka makan sayur sejak dulu O • A Masalah konstipasi belum teratasi P • Kolaborasi kepada ahli gizi untuk cairan Mengevaluasi asupan buah dan • • sayur Mengevaluasi keinginan klien untuk BAB Mengevaluasi asupan air, buah, dan sayur Evaluasi Evaluasi S S • • Klien mengatakan telah makan Klien mengatakan terasa mulas namun saat sampai di toilet tidak Klien mengatakan sudah minum ada yang keluar O • O • • Belum ada tanda klien akan BAB Jumat, 30 Mei 2014 Implementasi • Mengevaluasi keinginan klien untuk BAB • Mengevaluasi tingkat asupan cairan • Mengevaluasi asupan buah dan sayur pisang dan pepaya 1,5 L air Belum terlihat adanya tanda klien ingin BAB Mengevaluasi tingkat asupan Jumat, 9 Mei 2014 Implementasi S • Klien mengatakan sudah dapat BAB • Klien mengatakan sangat Teraba keras pada abdomen senang sudah bisa BAB kuadran kanan bawah dan merasa lega A A A Masalah konstipasi belum teratasi Masalah konstipasi belum teratasi Masalah Konstipasi sudah P P teratasi Evaluasi rencana pemberian laksatif P Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 57 Diagnosa Keperawatan Konstipasi • diet tinggi serat • Motivasi klien untuk terus Motivasi penerapan asupan Kolaborasi kepada dokter untuk meningkatkan asupan air, buah, tinggi sayuran, buah, dan pemberian laksatif dan sayur cairan. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 BAB 4 ANALISIS SITUASI Bab ini membahas tentang analisis situasi yang terjadi selama pelaksanaan praktik asuhan keperawatan nyeri dengan landasan teori asuhan keperawatan manajemen nyeri yang ada yaitu relaksasi napas dalam. Bab ini terdiri dari pembahan profil lahan praktik dan analisis proses keperawatan nyeri dengan konsep KKMP. Pembahasan selanjutnya terkait dengan analisis pengaplikasian teknik relaksasi dengan pemusatan pikiran sebagai manajemen nyeri pada klien dengan nyeri kronik. 4.1 Profil Lahan Praktik RSPAD Gatot Soebroto adalah sebuah rumah sakit tipe A yang terletak di Jakarta Pusat, Indonesia dan dibawah Komando Direktorat Kesehatan Angkatan Darat. Rumah sakit ini didirikan pemerintah kolonial Belanda pada tahun 1819. Di rumah sakit ini pulalah dirintis pendidikan dokter Jawa yang dikenal dengan sebutan School tot Opleiding van Inlandsche Artsen. Saat ini RSPAD Gatot Soebroto merupakan rumah sakit tingkat satu dan menjadi rujukan tertinggi di jajaran TNI yang memberikan perawatan kesehatan untuk prajurit TNI AD, Pegawai Negeri Sipil serta masyarakat umum. Ruang perawatan lantai 5 bedah merupakan ruang perawatan yang melayani asuhan keperawatan bedah pada prajurit berpangkat serka hingga kolonel dan masyarakat umum. Ruang perawatan terdiri atas 10 ruangan dengan pembagian 2 ruangan kelas utama dan 8 ruangan kelas III. Ruangan perawatan ini dikhususkan untuk perawatan pre dan post operatif. Berdasarkan perhitungan tenaga keperawatan menurut metode Gillis, tenaga perawat yang dibutuhkan dilantai 5/ Bedah sebanyak 30 orang, realisasi 28 orang, hal ini menunjukkan lantai 5/ Bedah sudah cukup dalam hal kebutuhan tenaga keperawatan. Sumber daya manusia dilantai V/Bedah 90% sudah berkualifikasi professional pemula, perlunya membuat perawat yang ada untuk meningkatkan sumber daya manusianya menjadi perawat professional dengan 58 Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 Universitas Indonesia 59 memberikan pelatihan seminar secara berkala dan memotivasi perawat untuk meniti jenjang pendidikan yang lebih tinggi. 4.2 Analisis Masalah Kesehatan dengan Konsep terkait KKMP dan Konsep Kasus Terkait Klien tinggal di Kota Cirebon, dalam hal ini klien termasuk pada masyarakat perkotaan. Menurut teori jika ditinjau dari faktor risiko kanker payudara, klien memiliki beberapa faktor yang dialaminya yaitu faktor usia 30-50 tahun, memiliki riwayat keluarga, wanita yang menggunakan terapi hormon. Klien saat ini berusia 50 tahun dimana penderita kanker payudara berada pada usia itu. Menurut pengkajian yang telah dilakukan langsung terhadap klien, klien mengatakan bahwa ibu kandungnya juga menderita kanker payudara dan meninggal karena penyakit yang sama. Hal ini sesuai dengan teori Smeltzer, et al, 2010 dimana keturunan merupakan salah satu faktor risiko kanker payudara. Klien memiliki 2 orang putra dan untuk mengontrol kehamilan klien menggunakan kontrasepsi. Penggunaan kontrasepsi sama dengan penggunaan terapi hormon yang dapat meningkatkan risiko terjangkit kanker payudara (Price & Wilson, 2003). Tanda dan gejala yang dialami klien sesuai dengan teori yang didapatkan yaitu, adanya gumpalan atau penebalan di daerah payudara atau ketiak, daerah payudara bengkak dan lebih gelap, adanya perubahan bentuk dan ukuran payudara, adanya penebalan kulit, adanya cekungan pada bagian payudara, adanya sekresi dari puting, dan edema pada lengan (American Cancer Society, 2013; Paramita, 2011). Adanya tanda dan gejala yang dirasakan klien membuat klien memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan di kota tempat tinggalnya. Klien juga menjalankan pemeriksaan secara biopsi dan didapatkan hasil adanya keganasan. Kanker payudara yang diderita klien sesuai dengan diagnosa yang ditegakan oleh medis yaitu kanker payudara invasif. Menurut klasifikasi, kanker tersebut merupakan kanker yang telah menyebar ke dalam stroma payudara dan Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 60 memiliki kemungkinan penyebaran metastasis (Price & Wilson, 2003). Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan klien berada pada T4N2M1. Sesuai dengan stadium tersebut dapat disimpulkan bahwa klien berada pada stadium IV. Penanganan kanker payudara pada stadium IV atau stadium lanjut yaitu tidak dapat dioperasi. Klien mendapatkan terapi radiasi. Selama perawatan di ruang bedah klien menjalani 10 kali radiasi dan fisioterapi menggunakan TENS serta 2 kali kemoterapi. Pada kasus stadium lanjut, terapi yang dilakukan menjadi terapi paliatif. Dalam hal ini digunakan untuk meredakan nyeri yang dirasakan klien (Desen, 2008). Perkembangan penyakit degeneratif yang berbahaya seperti kanker merupakan salah satu contoh masalah kesehatan yang banyak terjadi pada kalangan masyarakat perkotaan. Menurut data hasil Riskesdas tahun 2013, prevalensi penderita kanker di kota cenderung lebih tinggi dari pada di desa. Penderita kanker pada masyarakat perkotaan mencapai angka 1.7‰ sedangkan pada pedesaan ada pada angka 1.1‰. DKI Jakarta merupakan daerah ke lima tertinggi dengan angka 1.9‰ penderita kanker (Riskesdas, 2013). Masyarakat perkotaan memiliki gaya hidup yang rentan terhadap penyakit membahayakan. Gaya hidup kota yang selalu ingin praktis tidak dapat menghidar dari makanan cepat saji. Perubahan pola makan tradisional ke pola makan cepat saji yang banyak mengandung kalori, lemak, dan kolesterol meningkatkan potensi obesitas yang merupakan salah satu faktor risiko kanker payudara. Tingginya tuntutan hidup di perkotaan ditambah dengan kemacetan lalu lintas yang dapat meningkatkan stres masyarakat perkotaan dan kurangnya aktivitas fisik seperti olah raga dapat pula berdampak pada meningkatnya angka masalah gizi berlebih (obesitas) dan penyakit degeneratif (Khasanah, 2012). Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 61 Pola makanan berat yang cenderung banyak mengandung lemak, protein, gula, garam namun sedikit serat, vitamin, dan mineral dapat merangsang terjadinya penyakit gangguan saluran pencernaan, penyakit jantung, obesitas, dan kanker (Elnovriza, 2008). Survey yang dilakukan oleh Nilsen mengatakan bahwa 69% masyarakat perkotaan di Indonesia mengonsumsi makanan cepat saji yaitu 33% sebagai makan siang, 25% sebagai makan malam, 9% sebagai makanan selingan, dan 2% memilih makanan cepat saji sebagai makan pagi (Nilsen, 2008). 4.3 Analisis Asuhan Keperawatan Nyeri merupakan masalah keperawatan yang selalu muncul pada penderita kankar payudara. Nyeri kronik merupakan nyeri yang dirasakan menetap selama lebih dari 6 bulan. Hal ini terjadi pada pasien kanker khususnya Ny R dengan kanker payudara yang telah bermetastasis ke tulang belakang. Nyeri yang dirasakan klien termasuk pada nyeri malignant yang disebabkan oleh perubahan pada saraf yang mungkin sebagai akibat dari penekanan oleh bahan-bahan kimia yang dihasilkan oleh tumor (Elkin, et al, 2000). Berdasarkan dengan hasil pemeriksaan thoracolumbal yang dilakukan pada tanggal 17 April 2014, didapatkan kesan adanya fraktur kompresi vertebra L3 dengan kesuraman di pedikel sisi kiri metastasis. Saat ini kondisi klien mengalami kelemahan pada tangan kiri dan kedua kakinya. Adanya fraktur kompresi pada lumbal akan berdampak pada kelemahan ekstrimitas bawah (Anthony, 2008). Adanya fraktur akan menyebabkan nyeri yang dirasakan menetap oleh klien. Masalah keperawatan yang muncul pada Ny R terkait penyakit dan adanya perparahan yaitu metastasis tulang belakang dengan nyeri kronik yang dirasakan klien menetap sejak 7 bulan sebelum masuk rumah sakit hingga saat ini. Nyeri yang dirasakan sangat mengganggu dalam keseharian dan aktivitas serta istirahat klien. Hal ini sesuai dengan diagnosis Carpenito, 2010 yang menjelaskan bahwa definisi nyeri kronik adalah apabila seseorang mengalami nyeri yang persisten atau intermiten dan terus berlangsung lebih dari 6 bulan. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 62 Rencana tindakan keperawatan yang disusun berpedoman pada diagnosis dan data pengkajian yang dilakukan. Tujuan utama rencana tindakan yang disusun untuk meringankan nyeri yang dirasakan klien. Klien diharapkan dapat meningkatkan kenyamanan dan aktivitas sehari-harinya setelah dilakukan intervensi dalam 5x24 jam. Intervensi utama yang dilakukan pada klien yaitu teknik relaksasi napas dalam disamping hal-hal lain yang dapat mendukung pencapaian tujuan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah disusun. Intervensi dilakukan selama 3 minggu dengan beberapa kegiatan yang telah direncanakan. Beberapa tindakan tersebut yaitu memfasilitasi lingkungan yang nyaman, mengurangi tindakan invasif/ tindakan yang menyakitkan klien, dan mengajarkan teknik relaksasi napas dalam serta distraksi untuk mengontrol nyeri. Hal ini bertujuan untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan kenyamanan klien. Intervensi pergerakan tidak dilakukan karena terdapat fraktur kompresi pada tulang belakang klien. Klien mengeluhkan nyeri yang hebat jika terjadi pergerakan pada tulang belakang. Teknik relaksasi napas dalam merupakan tindakan mandiri perawat yang dilakukan untuk mengurangi nyeri sejak tahun 1900an (Snyder, 1992). Teknik relaksasi yang dilakukan sebagai intervensi menggunakan tambahan pemusatan pikiran kepada pernapasan itu sendiri. Pengalihan pikiran yang dilakukan merupakan distraksi bagi klien terhadap nyeri yang dirasakannya. Hal ini diharapkan dapat mengurangi nyeri yang dirasakan klien. Sesuai dengan penelitian yang dilakukan Sumiati, dkk, 2012 yang menunjukkan adanya pengaruh positif antara sensasi nyeri yang dirasakan responden sebelum penggunaan dan sesudah tindakan teknik relaksasi napas dalam. Dalam penelitian tersebut diperlihatkan bahwa terjadi penurunan pada skala nyeri yang dirasakan klien setelah melakukan teknik relaksasi napas dalam. Pelaksanaan yang telah dilakukan menggunakan teknik relaksasi napas dalam memiliki kelebihan dan kekurangan. Kelebihan yang didapatkan yaitu klien dapat mengontrol pernapasan yang dapat menenangkan diri (Snyder, 1992). Napas dalam juga dapat mengontrol sistem saraf parasimpatik yang Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 63 mengontrol respon relaksasi (Pavlov & Tracey, 2005). Klien yang berkonsentrasi pada pernapasan tidak akan berfokus pada nyeri yang dirasakannya sehingga akan mengurangi intensitas nyeri tersebut. Kelemahan dari intervensi relaksasi napas dalam yaitu klien membutuhkan lingkungan yang mendukung untuk klien berkonsentrasi pada pernapasannya. Saat klien tidak mampu berkonsentrasi maka latihan relaksasi tersebut akan kurang berpengaruh karena pikiran klien tidak sepenuhnya teralihkan dari rasa nyeri yang dirasakannya. Pernapasan diafragma merupakan salah satu teknik relaksasi yang dapat dilakukan saat nyeri (The British Pain Society, 2013). Hasil intervensi yang dilakukan dengan menggunakan teknik napas dalam memberikan hasil yang sesuai dengan tujuan yang diinginkan. Terdapat penurunan nyeri yang dirasakan oleh klien setiap setelah dilakukan intervensi. Hal ini memang tidak dapat mengurangi secara menetap karena nyeri yang dirasakan merupakan proses penyakit terminal yang juga membutuhkan bantuan analgesik secara kolaborasi. Skala nyeri sebelum dilakukan intervensi mencapai 7 namun setelah dilakukan intervensi skala nyeri klien berada pada rentang nyeri rendah ≤3). ( Tampak wajah klien yang menunjukkan ek spresi lebih rileks. Diagnosa kedua yaitu risiko cedera. Diagnosa ini diangkat untuk mencegah kejadian cedera pada klien (Doenges, et al, 2010). Dari pengkajian yang dilakukan didapatkan data yang mengindikasikan terjadinya risiko cedera pada diri klien. Klien memiliki keinginan untuk melakukan kegiatan sehari-hari seperti saat klien masih mampu melakukannya. Dalam hal ini klien sangat ingin duduk dan berjalan. Klien juga sering mengubah posisi tanpa bantuan perawat. Hal ini dapat mencederai tubuh klien lebih jauh karena klien memiliki fraktur kompresi vertebra L3 dengan kesuraman di pedikel sisi kiri metastasis. Adanya fraktur pada tulang klien menandakan harus adanya restiksi pergerakan agar area fraktur tidak menimbulkan nyeri lebih lanjut dan meningkatkan risiko komplikasi. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 64 Klien dapat duduk dan berjalan ke kamar mandi dengan menggunakan alat penyokong tulang belakang (TLSO). Penggunaan alat ini bertujuan untuk menghindari cedera terutama pada area fraktur klien yang tidak dapat melakukan pergerakan berlebihan. Pendidikan kesehatan mengenai pergerakan yang diperbolehkan atau tidak kepada klien juga penting diberikan untuk menghindari kesalahan posisi atau pun komplikasi yang ditimbulkan akibat pergerakan yang salah. Diagnosa selanjutnya adalah hambatan mobilitas fisik. Tujuan intervensi pada diagnosa ini adalah untuk menghindari kejadian kontraktur, meningkatkan rentang pergerakan sedni yang optimal, pergerakan menggunakan taau tanpa alat bantu, serta klien mampu mempertahankan keseimbangan tubuh. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang didapatkan pada pengkajian. Klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari. Klien memiliki keterbatasan dalam menggerakan ekstrimitas. Klien membutuhkan bantuan orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Intervensi yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa tersebut adalah melakuakn rentang pergerakkan sendi. Klien melakukan RPS 3 kali sehari untuk meningkatkan kekuatan ototnya yang terasa lemah. Hasil yang dirasakan klien setelah dilakukan intervensi selama 2 minggu didapatkan peningkatan kekuatan pada tangan kiri klien. Klien mengatakan tangannya lebih bertenanga dan sudah mampu mengangkat sendiri. Diagnosa keperawatan ketiga yaitu konstipasi. Masalah ini dialami klien dengan tanda bahwa klien sudah 3 hari terakhir tidak BAB meskipun sudah diberikan laksatif, klien juga memiliki riwayat penyakit kanker payudara dengan metastasis area lumbal, perut teraba keras pada kuadran kanan bawah dengan Bising usus hipoaktif 8 kali/ menit dan bunyi yang kurang kuat. Klien pun mengatakan bahwa kurang ada rangsangan ingin BAB. Terapi bedrest yang didapatkan klien juga mempengaruhi motilitas usus klien ditambah dengan diit rendah sayur sejak klien masih sehat. Mahasiswa melakukan implementasi berupa Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 65 penyesuaian diit dan peningkatan asupan cairan. Untuk melakukan implementasi pada diagnosa ini diperlukan kolaborasi dengan tim ahli gizi dan dokter. Hasil didapatkan pada minggu terakhir perawatan klien. Klien mengungkapkan bahwa dirinya dapat BAB dan merasa sangat lega. 4.4 Alternatif Pemecahan Masalah yang dapat Dilakukan Perawatan klien dengan nyeri kronik membutuhkan perawatan yang berkelanjutan. Perawatan nyeri kronik dapat dilakukan dengan memberikan manajemen nyeri pada klien. Manajemen nyeri yang dapat dilakukan yaitu pernapasan diafragma (napas dalam), guided imagery, hipnotis diri, meditasi, dan distraksi dengan melakukan kegiatan (Hanson, 1990). Perawat perlu memberikan edukasi terkait manajemen nyeri yang dapat dilakukan secara mandiri oleh klien. Selain itu perawat perlu mengevaluasi skala nyeri yang dirasakan klien secara berkala sesuai dengan kebutuhan dan tingkat nyeri terakhir klien. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 BAB 5 PENUTUP Bab ini berisi tentang kesimpulan dan saran penulisan analisis asuhan keperawatan pada klien kanker payudara dengan metastasis ke tulang belakang yang mengalami nyeri kronik. Kesimpulan pada penulisan ini merupakan rangkuman berdasarkan hasil analisis dan pembahasan kasus. Saran pada penulisan ini merupakan penyampaian kepada pembaca untuk dapat menggunakan manfaat dari penulisan ini. 5.1 Kesimpulan Kanker payudara merupakan salah satu penyakit keganasan yang lebih banyak diderita oleh masyarakat perkotaan pada agregat dewasa. Hal ini dapat terjadi karena tingkat gaya hidup dan beberapa faktor risiko penyakit yang lebih banyak dijumpai pada masyarakat perkotaan. Gaya hidup dan stres terhadap tuntutan hidup di perkotaan mendorong masyarakat melakukan adaptasi dengan cara yang kurang baik bagi kesehatan. Salah satu contoh adaptasi tersebut yaitu dengan berubahnya pola makan. Perubahan pola makan yang menjadi gaya hidup masyarakat perkotaan saat ini yaitu konsumsi makanan cepat saji. Konsumsi makanan cepat saji dengan kandungan lemak yang tinggi berpengaruh pada angka penderita obesitas pada masyarakat perkotaan. Obesitas merupakan salah satu faktor risiko yang ada pada para penderita kanker payudara. Banyak hal yang dapat mempengaruhi tingkat kesuksesan pengobatan kanker payudara. Hal ini yaitu dengan proses pengobatan yang dilalui oleh klien. Kesibukan yang tinggi, kurang pengetahuan, hingga keyakutan mungkin juga menjadi penyebab banyaknya klien yang berobat dengan kondisi buruk. Adanya faktor keturunan yang menjadi salah satu faktor risiko tidak diantisipasi oleh klien sehingga penyakit kanker payudara ini tidak dapat diobati sejak awal. Klien dirawat dengan kanker payudara yang sudah mengalami penyebaran hingga tulang belakang. Klien baru memeriksakan sakitnya ke dokter setelah dirasa tulang belakangnya sangat nyeri dan klien sudah tidak dapat berjalan lagi. Nyeri yang dirasakan menetap dirasa sangat mengganggu keseharian 66 Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 Universitas Indonesia 67 klien. Keluhan utama yang selalu diutarakan klien yaitu mengenai nyerinya tersebut. Kondisi yang dialami klien merupakan kondisi kanker yang diakibatkan oleh proses metastasis sel kanker pada area tulang belakang klien. Proses ini merukan proses yang panjang sehingga sel kanker menginvasi pembuluh darah dan mengganggu komposisi tulang klien. Berdasarkan pemeriksaan thoracolumbal didapatkan kesan fraktur kompresi vertebra L3 dengan kesuraman di pedikel sisi kiri metastasis. Hal ini berdampak pada penurunan neuromuskular klien khususnya pada ekstrimitas bawah. Klien masih mampu menggerakkan kedua kaki namun dirasa nyeri dan lemah oleh klien. Perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan perlu memperhatikan keluhan dan kebutuhan klien selama perawatan. Proses keperawatan yang dimulai dengan proses pengkajian sangat penting untuk dilakukan guna menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat. Pengkajian yang menggunakan P, Q, R, S, T perlu dilakukan secara komprehensif. Pemberian intervensi keperawatan mengenai nyeri juga dibutuhkan untuk meringankan keluhan klien disamping pemberian intervensi kolaborasi berupa obat analgesik dan terapi elektronik TENS. Perawatan dilakukan selama 3 minggu dengan pemberian intervensi yang berfokus pada nyeri dengan penggunaan terapi relaksasi napas dalam. Hasil yang ditunjukkan dari implementasi tersebut yaitu adanya pemurunan intensitas nyeri terutama pada skala nyeri. Pada hari ke 9 klien merasakan penurunan skala nyeri dan tangannya yang sedikit lebih bertenaga. Pemberian intervensi yang berkesinambungan dapat meningkatakan efektivitas pengobatan klien. 5.2 Saran Penulisan ini dapat digunakan sebagai dasar bagi perawat dalam pemberian asuhan keperawatan khususnya klien dengan diagnosa nyeri kronis. Perawat dapat mengingat kembali bahwa tindakan keperawatan juga memegang Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 68 pengaruh yang baik dan penting bagi perbaikan kesehatan klien. Pelayanan yang baik akan meningkatkan mutu pelayanan yang sudah baik pada rumah sakit. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 Daftar Pustaka American Cancer Society. (2013). Breast cancer: Early detection. www.cdc.gov/cancer. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. (2013). Riset kesehatan dasar. Kementrian Kesehatan RI: Jakarta. Bishop S, Warr D. (2003). Coping, catastrophising and chronic pain in breast cancer. Journal of Behavioral Medicine; 26:265-281 Brunner & Suddarth. (2000). Handbook for brunner and suddarth’s textbook of medical-surgical nursing. USA: Lippincott. Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku diagnosa keperawatan. Ed 8. Alih Bahasa Monica Ester, Jakarta: EGC. Corwin, E.J. (2007). Handbook of pathophysiology. 3rd Ed. Jakarta: EGC. Davey, P. (2006). Medicine at a glance. Blackwell Science Dese, W. (2008). Onkologi klinis. Edisi 2. Jakarta: FK UI. Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., Murr, A.C. (2010). Nursing care plans: Guidelines for individualizing client care across the life span. Philadelpia; F.A. Davis Company Elkin, M.K., Perry, A.G., Potter, P.A. (2007). Nursing interventions & clinical skills. St. louis, Missouri: USA. Elnovriza, D., Yenrina, R., Bachtiar, H. (2008). Faktor-Faktor yang berhubungan dengan tingkat asupan zat gizi Mahasiswa Universitas Andalas yang Berdomisili di Asrama Mahasiswa. Universitas Andalas. (Penelitian tidak dipublikasi). Fayed, L. (April, 2014). Types of cancer pain. Hanson R, Gerber K. (1993). Coping with chronic pain - a guide to patient self management. Guildford Press: New York. 69 Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 Universitas Indonesia 70 Khasanah, U. (2012). Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Tingkat Asupan Zat Gizi Mahasiswa Universitas Andalas yang Berdomisili di Asrama Mahasiswa. Universitas Indonesia. (Tesis tidak dipublikasi). Morrow, M. Northwestern University Medical School, Chicago, Illinois Am Fam Physician. 2000 Apr 15;61(8):2371-2378. Murphy PM. Chemokines and the molecular basis of cancer metastasis. N Engl J Med 2001;345:833-5. National Breast Cancer Foundation. Stage of Breast Cancer. 2010. 18/01/10 Oehadian, A. (2008). Penatalaksanaan metastase tulang pada kanker payudara: peranan biophosphonate. Paramita. (2011). Nursing: Memahami berbagai macam penyakit. Jakarta: PT Indeks. Pavlov, V.A., Tracey, K.J. (2005). The cholinergic anti-inflammatory pathway. Brain Behav Immun 19 (6):493-99 Price, S. A. dan Wilson, L. M. (2003). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. edisi ke-6. [Terj. Brahm U Pendit, Huriawati Hartanto, Pita Wulansari, dan Dewi Asih Mahanani]. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Ricci, S. S., dan Kyle, T. (2009). Maternity and pediatric nursing. Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins. Roodman GD. Mechanism of bone metastasis. N Engl J Med 2004;350:1655-64. Singhal, H. Breast Cancer Evaluation. 2009. http://emedicine.com, 18/01/10. Sjamsuhidayat R., Jong, W. (2005), Tumor ganas: Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddarth. (Ed ke-8). vol. 1. Jakarta: EGC. Sudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., dan Setiadi S. (2009). Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing. Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 71 Sumiati, dkk. (2012). Pengaruh penggunaan tindakan teknik relaksasi napas dalam, distraksi, gate kontrol, terhadap penurunan sensasi nyeri ca mammae di RSUD Labuang Baji Makassar. (Penelitian tidak dipublikasi) Sloan, R. P., et al. (2007). RR interval variability is inversely related to inflammatory markers: The CARDIA study. Mol Med 13 (3-4):178-84 Snyder, M. (1992). Independent nursing interventions: second edition. Albany, NY: Delmars Publishers Storck, S. Breast Lump Self Exam. 2008. http://medline.com, 18/01/10. The British Pain Society. (2010). Cancer pain management. Theise, N.D., and R. Harris. (2006). Postmodern biology:(adult) (stem) cells are plastic, stochastic, complex, and uncertain. Handb Exp Pharmacol (174):389-408 Universitas Indonesia Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 Pendidikan Kesehatan Perencanaan Pulang MANAJEMEN NYERI PADA PASIEN DENGAN NYERI KRONIK Manajemen Nyeri FIK UI FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN Pendidikan Kesehatan Perencanaan Pulang UNIVERSITAS INDONESIA Program Profesi NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN Peminatan PKKMP KMB Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 UNIVERSITAS INDONESIA Manajemen Nyeri Nyeri merupakan sensasi tidak menyenangkan yang dapat digolongkan menjadi ringan, sedang, dan berat (Medical Dictionary, 2013). yang menyenangkan. Contoh: Menon- Nyeri juga merupakan sistem yang dibuat tubuh untuk mendapatkan perhatian lebih terhadap bagian tubuh yang kurang sehat. 3. Relaksasi Nyeri terdiri dari komponen fisik dan emosional. Nyeri dapat ditimbulkan oleh cedera atau adanya gangguan pada tubuh. ton TV, membaca buku, berbincangbincang dengan keluarga atau sahabat. Melakukan kegiatan relaksasi tubuh Macam Manajemen Nyeri 1. Posittioning/ pengaturan posisi cara mengencangkan dan mengendurkan otot (otot tangan dan kaki). Mengatur posisi sesuai dengan posisi yang dirasa nyaman. Contoh: miring kiri/ kanan 4. Guided imagery Mengarahkan perhatian dari rasa nyeri Caption describing picture or graphic. 2. Distraksi Melakukan kegiatan yang disukai klien untuk mengalihkan perhatian klien dari nyeri yang dirasakannya. Metode ini SKALA NYERI dengan dipakai untuk mengalihkan perhatian klien kepada situasi atau objek Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013 yang sedang dirasakan dengan cara berkonsentrasi memikirkan hal-hal yang menyenangkan. Contoh: Pantai, gunung, dll. Biodata Peneliti Nama : Fitriayu Yulianti Priyono Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Tempat Tanggal Lahir: Bekasi, 23 Juli 1991 Alamat : JL. Patuha Utara 6. Bekasi Selatan 17144 Email : [email protected] Golongan Darah :B Kewarganegaraan : Indonesia Riwayat Pendidikan Formal Program Profesi Ners Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 2013-2014 Program Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 2009-2013 SMA KORPRI Bekasi 2006-2009 SMP Negeri 3 Bekasi 2003-2006 SD Islam Al-Husna Bekasi 1997-2003 Laporan praktek…, Fitriayu Yulianti Priyono, FF UI, 2013