Protokol Rehabilitasi

Protokol Rehabilitasi
Sindrom Illiotibial Band Friction pada atlet lari











Istirahat dari aktivitas lari hingga gejala hilang
Kompres daerah yang terkena dengan es batu sebelum dan setelah berlari
Beri NSAID oral
Pastikan istirahat dari aktivitas lari dan aktivitas yang memfleksi-ekstensikan lutut
(bersepeda, berlari, turun tangga, ski).
Hindari lari yang menurun
Pakai sepatu lari yang lentur
Beri iontrophoresisi jika perlu
Injeksi steroid pada bursa jika perlu
Latihan stretching
o Stretching illiotibial band
 Two-man Ober stretching
 Self-Ober Stretching
 Lateral fascial stretching
 Posterior fascial stretching dan gluteus maximus & piriformis self
stretching
 Standing wall lean for lateral fascial stretching
 Rectus femoris self stretching
 Iliopsoas femoris self stretching
Pakai hak lateral pada sepatu, terutama pada penderita kekakuan iliotibial band (Clancy
& Noble)
Koreksi sepatu pada penderita dengan kaki yang pendek ( Diskrepansi panjang kaki) jika
ada
Patellofemoral Disorder
Patellofemoral dysfunction atau disorder dapat diartikan sebagai nyeri, inflamasi,
dan/atau instabilitas dari berbagai komponen mekanisme ekstensor dari lutut. Kondisi-kondisi ini
disebabkan oleh kongenital, trauma, atau stress mekanik (Shelton dan Thigpen).
Riwayat klinis dan pemeriksaan fisik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi secara
akurat sindroma pasti yang merupakan penyebab anterior knee pain.
Seseorang dengan patellofemoral pain, merasakan nyeri yang meningkat saat melakukan
fleksi lutut, karena Patellofemoral Joint Reaction Force (PFJRF) meningkat disertai fleksi lutut
0,5 kali dari berat badan selama berjalan, 3-4 kali berat badan selama menaiki tangga, 7-8 kali
berat badan selama squatting.
Chondromalacia Patellae
Masih banyak keraguan pada literatur dikarenakan penggunaan istilah yang kurang tepat
pada chondromalacia patellae dan anterior knee pain. Chondromalacia patellae adalah penjelasan
patologis dari pelembutan kartilago artikular pada permukaan patella. Ini tidak termasuk
keterlibatan struktur yang lain pada anterior knee pain; patellar tendon, medial dan lateral
struktur retinakular.
Secara umum, chondromalacia dibagi dalam 4 tahap berikut ini :




Tahap 1 : hanya terjadi pelembutan pada kartilago artikular
Tahap 2 : terjadi retakan pada kartilago
Tahap 3 : fibrilasi kartilago terjadi, menyebabkan penampakan “crab-meat”
Tahap 4 : defek kartilago secara penuh terjadi; subchondral terlihat.
Klasifikasi Patellofemoral Disorder
Trauma
 Trauma akut
o Kontusio
o Fraktur
 Patella
 Femoral trochlea
 Epifisis proximal tibial
o Dislokasi
o Ruptur
 Quadriceps tendon
 Patellar tendon
 Trauma berulang
o Patellar tendonitis (jumper’s knee)
o Quadriceps tendonitis
o Peripatellar tendonitis ( cth : anterior knee pain pada remaja disebabkan oleh
kontraksi hamstring
o Prepatellar bursitis (housemaid’s knee)
o Apophysitis
 Osgood-Schlatter disease
 Sinding-Larsen-Johansson disease
 Efek akhir pada trauma
o Posttraumatic chondromalacia patellae
o Posttraumatic patellafemoral arthritis
o Anterior fat-pad syndrome
o Reflex sympathetic dystrophy
o Patellar osseous dystrophy
o Acquired patella infera
o Acquired quadriceps fibrosis
Patellofemoral dysplasia
 Lateral patellar compression syndrome
o Dengan secondary chondromalacia syndrome
o Dengan secondary patellofemoral arthritis
 Subluksasi kronik dari patella
o Dengan secondary chondromalacia syndrome
o Dengan secondary patellofemoral arthritis
 Dislokasi berulang dari patella
o Berhubungan dengan fraktur
 Osteochondral (intraartikular)
 Avulsion (extraartikular)
o Dengan secondary chondromalacia syndrome
o Dengan secondary patellofemoral arthritis
 Dislokasi kronis dari patella
o Kongenital
o Didapat
Idiopatik Chondomalacia patellae
 Osteochondritis dissecans
o Patellae
o Femoral trochlea
Synovial Plicae
 Patellae medial
 Suprapatellar
 Lateral patellar
Kekakuan Patella vs Subluksasi Patella
Kekakuan patella dan subluksasi patella juga dipisahkan dari patellofemoral pain.
Kekakuan kronis patella dikaitkan dengan kekakuan retinakular dan nyeri disebabkan karena
retinakulum berada dibawah tekanan selama fleksi lutut.
Sebuah garis dibentangkan dari lateral artikular facet dari patella, paralel bersatu dengan
garis lateral condyle dari lekuk patellofemoral, sebuah keadaan abnormal terjadi karena
peningkatan tekanan. Sebaliknya, kebanyakan pasien dengan pengenduran retinakulum ekstensor
menyebabkan patella subluksasi yang sering tanpa nyeri retinokular, tetapi lebih banyak
kecenderungan terhadap masalah instabilitas dan dislokasi.
Fungsi Patellar dan Mekanik
Patella menghubungkan beberapa otot quadricep yang berbeda ke tendon, meningkatkan
kekuatan lengan tuas otot quadricep dan keuntungan mekanikalnya (McConnell, Ficat). Untuk
berfungsi secara efisien, patella harus benar-benar lurus/selaras, jadi patella tetap di lekukan
trochlear dari femur. Kemampuan patella adalah untuk membawa dengan benar pada lekukan
trochlear tergantung pada struktur tulang dan keseimbangan tekanan dari jaringan lunak di sendi.
Ketidaksejajaran patella disebabkan oleh perubahan mekanik mempengaruhi seseorang
mengalami nyeri patellofemoral.
Tekanan lateral dari sendi patellofemoral adalah terbatas oleh retinakulum medial dan
VMO; selama fleksi lutut, hal ini dibantu oleh penonjolan orientasi dari trochlear lateral.
Berbagai ketidakseimbangan dari tekanan-tekanan ini dapat berdampak pada patellar
maltracking.
Sudut Q
Sudut Q terbentuk dari pertemuan antara garis yang ditarik dari quadricep dan tendon
patella yang diukur melalui tengah patella. Sebuah garis digambar dari anterosuperior iliaka
tulang spinal melalui tengah-tengah patella dan garis kedua digambar dari tibial tubercle menuju
tengah-tengah patella. Normalnya, sudut Q kurang dari 10 derajat pada laki-laki dan 15 derajat
pada perempuan. Batas atas untuk sudut Q yang normal adalah 13 sampai 15 derajat.
Peningkatan dari sudut Q dapat berhubungan dengan peningkatan femoral anteversion, tekanan
eksternal tibial, dan lateral displacement dari tibial tubercle yang menyebabkan peningkatan
tarikan ke lateral dari patella.
Konsiderasi Rehabilitasi
Program rehabilitasi yang paling sukses adalah program yang dapat menyesuaikan
spesifikasi dari pasien. Program tersebut harus menunjukkan perkembangan tanpa
memperparah/menambah gejala. Intensitas yang rendah dan pengulangan yang sering dapat
membantu tercapainya tujuan akhir. Kekuatan, fleksibilitas, ketahanan, propriosepsi dan latihan
fungsional adalah komponen penting dari program latihan terapi. Medikasi, istirahat cukup, alat
pendukung lainnya (taping atau palombo brace) dan modalitas adalah tambahan yang dapat
membantu tercapainya tujuan.
Latihan Penguatan
Program penguatan bertujuan pada peningkatan kekuatan dari otot VMO. Otot ini
menggunakan tekanan medial yang stabil pada patella, terutama pada ekstensi 30 derajat. VMO
mengatur kembali secara medial dan ini satu-satunya pengatur keseimbangan medial yang
dinamis.
Latihan isometris seperti QS dan straight leg raises adalah yang paling sering digunakan
untuk penguatan. Latihan-latihan ini menghasilkan PFJRF yang lebih kecil dibandingkan latihan
yang lebih besar dan biasanya kurang sakit/nyeri. Soderberg dan Cook menunjukkan bahwa
rectus femoris adalah yang paling sering digunakan selama latihan straight leg raises dan bahwa
vastus medialis, biceps femoris, dan gluteus medius adalah yang paling sering digunakan selama
QS.
Penggunaan kontraksi adduktor hip dalam hubungannya dengan QS dan stright leg raises
telah direkomendasi untuk latihan penguatan VMO dikarenakan VMO berasal dari dekat
adductor magnus (Shelton dan Thigpen). Latihan ekstensi lutut terminal (latihan-latihan SAQ)
juga digunakan untuk meningkatkan penguatan quadricep pada bagian yang paling tidak efisien
dari arc of motion (Shelton dan Thigpen). Latihan dorsofleksi pergelangan kaki telah dilaporkan
dapat mengurangi gejala-gejala patellar tendonitis.
Fleksibilitas
Latihan fleksibilitas telah ditegaskan sebagai komponen dalam penatalaksanaan
patellofemoral disorder. Kekakuan hamstring dapat mempengaruhi peningkatan reaksi tekanan
sendi patellofemoral. Kekakuan hamstring meningkatkan fleksi lutut saat berlari, yang
menyebabkan peningkatan PFJRF; peningkatan tekanan jaringan lunak peripatellar dari
kekakuan quadricep juga dapat menghasilkan PFJRF yang lebih tinggi. Gastrocnemius-soleus
infleksibilitas menyebabkan kompensasi berupa pronasi dari kaki, menyebabkan peningkatan
rotasi tibial dan penambahan stres patellofemoral. Kekakuan illiotibial band dapat berkontribusi
dalam penarikan lateral dari patella.
Beberapa manuver spesial digunakan untuk mengetahui kekakuan dari struktur-struktur
ini yang telah dijelaskan dibawah ini.
Passive patellar tilt test dilakukan dengan extensi lutut dan relaksasi quadricep.
Pemeriksa mengangkat sudut lateral patella dari lateral femoral condyle.
Patellar glide test mengindikasikan kekakuan medial atau lateral retinakular dan /atau
terintegritas. Dengan lutut fleksi 10-30 derajat dan quadricep relaksasi, patella dibagi menjadi
kuadran-kuadran. Pemeriksa mencoba untuk memindahkan patella pada arah medial, kemudian
ke arah lateral menggunakan jari telunjuk dan ibu jari. Tes ini mengukur kekakuan lateral dan
medial parapatellar. Sebuah pergeseran medial dari satu kuadran adalah konsisten dengan lateral
retinaculum yang kaku dan selalu berhubungan dengan tes negative passive patellar. Pergeseran
medial 3 dari 4 kuadran menandakan patella yang hipermobile. Pergeseran lateral dari 3 kuadran
menandakan incompetent medial restraint. Pergeseran lateral dari 4 kuadran adalah indikasi dari
deficient medial restraint
Ober’s test untuk kekakuan illiotibial band digunakan untuk mengevaluasi fleksibilitas
illiotibial band. Tes ini dilakukan dengan pasien berbaring menghadap ke samping dengan
tungkai bawah fleksi 90 derajat pada lutut untuk membantu dan menyeimbangkan pelvis.
Dengan lutut bagian atas fleksi 90 derajat, panggul dari fleksi/abduksi menjadi netral dengan
rotasi netral dan kemudian adduksi. Kedua ekstremitas bawah diperiksa sebagai perbandingan.
Keterlibatan ekstremitas bawah mencegah kekakuan illiotibial band jika panggul tidak bisa
adduksi melebihi netral sejauh sisi yang tidak terlibat.
Ketahanan
Sebagian besar dokter menganjurkan latihan ketahanan kepada pasiennya yang menderita
kelainan patellofemoral. Sebagian besar orang biasanya melakukan aktifitas seperti bersepeda
dan berenang dikarenakan pengaruh dari tekanan ekstrimitas pada bagian bawah. Ericson dan
Nisell menganjurkan untuk mengatur posisi sadel yang tinggi untuk mengurangi PFJRF saat
bersepeda. Mesin penaik tangga bisa digunakan untuk meningkatkan ketahanan, tapi kita mesti
berhati-hati untuk menghindari timbulnya gejala-gejala pada saat menggunakan metode ini.
Latihan Fungsi
Tren dari latihan therapetik untuk kelainan patellofemoral telah berfungsi lebih baik
dengan cara melakukan aktifitas orientasi dengan kontrol VMO yang bagus. Beberapa dokter
menganjurkan program latihan secara bertahap, lari-kelincahan-latihan, yang mana bergerak dari
dasar sampai aktifitas lebih lanjut. Mereka menjelaskan kegunaan dari electomyogram (EMG)
biofeedback untuk mempermudah kontrol VMO dari patella pada saat latihan fungsi.
Menghilangnya gejala-gejala patellofemoral juga merupakan salah satu bukti dari progress.
Istirahat
Dikarenakan kebanyakan macam kelainan patellofemoral disebabkan oleh kelebihan
dalam penggunaan, istirahat sangat dianjurkan sebagai salah satu bagian dalam proses
penyembuhan. Istirahat yang cukup didapatkan dengan cara menghindar aktifitas yang
berlebihan atau dengan cara memilih aktifitas lain untuk mengurangi gejala patellofemoral.
Istirahat yang cukup tidak terlalu dianjurkan kecuali penyembuhan konservatif gagal.
Pengobatan
NSAID biasanya digunakan kecuali kontraindikasi. Iontophoresis telah terbukti sukses.
Injeksi steroid tidak diperbolehkan karena dapat menyebabkan degradasi kartilago artikular dan
kemungkinan rupture tendon.
Pendukung lainnya
Beberapa metode telah diberitahukan sebagai bantuan dari luar kepada pasien dengan
gejala patellofemoral. Beberapa dokter menyarankan patellar stabilizing braze yang dirancang
oleh Palumbo. McConnell telah mendesign prosedur taping secara spesifik untuk memperbaiki
kesalahan postur patellar. Kita telah menemukan bahwa pelekatan itu berguna, terutama saat
digunakan selama period transisional diperlukan untuk pasien untuk memperkuat VMO. Taping
dapat meningkatkan keefektifitas kekuatan quadricep dengan cara mengurangi rasa sakit dan
pencegahan VMO. VMO sebenarnya: rasio vastus lateralis dikabarkan ditingkatkan dengan
taping patellofemoral.
Teknik taping McConnell untuk rasa sakit patellofemoral
1. Bersihkan,dipotong, lalu semprotkan skin prep dan biarkan kering
2. Tutup lutut dengan gulungan penutup sepanjang 4-inci dari midline lateral, melewati
patella, sampai dibawah medial hamstring. Jangan ditarik dengan kencang.
3. Gambarkan bagian patella tersebut untuk orientasi taping yang lebih baik. Bagi menjadi 4
kuadran dan tandai.
4. Letakkan leukotape P coklat sepanjang 6-inci berdasarkan proksimal/medial kuadran dan
berikan tekanan dengan menggunakan jempol yang sama sementara menarik tape dengan
menggunakan tangan satunya sekencang mungkin.
5. Letakkan leukotape P sepanjang 6-inci berdasarkan proksimal/lateral kuadran dan selama
menarik pada bagian medial thigh dengan menggunakan tangan yang sama, tarik tape
menggunakan tangan satunya sekencang mungkin sampai bagian bawah lutut.
6. Letakkan tape sepanjang 3-inci berdasarkan distal/medial kuadran dan arahkan patella ke
medial untuk memperbaiki rotasi eksternal. Letakkan tape diatas medial tape yang sudah
ada tanpa menarik terlalu kencang. Seharusnya tidak ada peningkatan tekanan pada
inferior patella.
7. Kemudian melakukan step test untuk memastikan, tape sudah memperbaiki orientasi
patella dan tidak ada peningkatan rasa nyeri pada tape. Komponen tilt dilakukan terlebih
dahulu, kemudian dilakukan step test.Komponen glide (jika tidak ada perbaikan)
dilakukan diikuti step test. Jika masih terasa nyeri, komponen rotasi dilakukan dengan
diikuti step test.
8. Secara umum pasien diperban setiap hari selama enam minggu. Penaruhan tape dilakukan
pada pagi hari dan dilepaskan sebelum tidur. Perban setidaknya dipasang selama aktifitas
fisik.
9. Perban harus dilepas selama tidur untuk memberikan waktu penyembuhan pada kulit.
10. Perban harus dilepaskan secara sangat perlahan. Penarikan perban dapat mengiritasi kulit
dan mencegah pemasangan perban selanjutnya. Medisolve/ desolvit dapat diberikan
untuk membantu melepaskan beban.