ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) DASAR

PELATIHAN BTCLS 1 – 5 DESEMBER 2009
ELEKTROKARDIOGRAFI
(EKG) DASAR
DR.H.M. SAIFULLAH NAPU SPJP,FIHA
RSUD Raden Mattaher
ISTILAH ISTILAH :
ELEKTROGARDIOGRAM
ELEKTROKARDIOGRAFI
ELEKTROKARDIOGRAF
ELEKTROKARDIOGRAM
- Merupakan alat bantu diagnosis
- EKG yang normal belum tentu jantungnya
normal dan sebaliknya
- Gambaran klinis merupakan pegangan
terpenting dalam menegakkan diagnosis
- Manfaat paling besar rekaman EKG adalah
dalam menegakkan diagnosis aritmia jantung
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Tentukan iramanya
Tentukan frekuensi/kecepatan
Tentukan axis
Nilai gelombang P
Hitung PR interval
Nilai gelombang Q
Hitung QRS komplek
Nilai ST segmen
Nilai gelombang T
Perhatikan tanda-tanda
Kesimpulan/Diagnosa
: Sinus / bukan
: Normal / takikardia / bradikardia
: Normal / RAD / LAD
: Normal / tidak
: Normal /memanjang/memendek
: Normal / patologis
: Normal / melebar
: Isoelektrik / elevasi / depresi
: Normal / Inverted / tinggi
: Hipertropi / iskemia / infark
Penentuan kecepatan denyut jantung
(Heart Rate)
Berdasar kecepatan EKG 25 mm/dtk , 1 menit
= 60 x 25 mm = 1500 mm. Satu kotak besar (kB)
= 5 kotak kecil (kK) = 5 mm = 0,20 dtk. Jadi 1
menit = 300 kK.
Bila jarak R – R 3,8 kB maka HR = 300/3,8 =
80/mnt
Normal HR = Atrial rate = Ventricular rate
Penentuan kecepatan denyut jantung (HR)
ELEKTROKARDIOGRAFI DALAM
KEDARURATAN KARDIOVASKULER
Irama Sinus
Adalah irama yang berasal dari fokus di SA
node dan terdapat pada orang normal
Normal adalah 60 – 100 kali/m, reguler,
voltage sama besar
Kriteria:
1. P positif di lead I dan aVF atau di lead I dan II
2. Setiap P diikuti QRS atau setiap QRS harus
didahului oleh gelombang P
3. PR intv < 0,20 “ dan konstan dari denyut ke
denyut
4. HR antara 60 – 100/menit



Sinus Takhikardia : HR > 100 – 180/mnt
Sinus Bradikardia : HR < 60/mnt
Sinus Aritmia : HR ireguler dengan perbedaan
antara RR maksimum dengan RR minimum
kedua lebih dari 120 mdet atau
RR max – RR min (mdet) , lebih dari 10%
RR min
Sering ditemukan pada orang muda (anak dan
remaja)
S.A Blok

Bila salah satu impuls dari nodus S.A alami blok, satu
denyut (PQRST) hilang dan berupa garis isoelektrik
Sinus Arrest (Henti sinus)


Bila nodus S.A tiba-tiba lemah, tidak dapat hasilkan
impuls, terjadi “escape rhytm” dari ventrikel sebagai
usaha penyelamatan
Merupakan manifestasi “sick sinus syndrome”
A.V blok derajat I
Akibat perlambatan transmisi impuls dari atrium ke
ventrikel, perlambatan terjadi di A.V
• Pada A.V blok I PR interval lebih dari 0,20 detik
•
A.V blok derajat II
AV blok II Mobitz tipe 1
PR interval makin memanjang pada tiap denyut sampai
satu saat P tidak diikuti QRS (“Wenckebach periode”)
2. AV blok II Mobitz tipe 2
Bila secara periodik P tidak diikuti QRS kompleks. PR
interval konstan tidak berubah. Lokasi blok biasa dibawah
AV node.
Ada beberapa bentuk yaitu AV blok 2:1 dan AV blok II
“high grade” atau “advanced” (AV blok 3:1 atau lebih)
1.
AV Blok derajat III (Total AV Blok)


Setiap gelombang P tidak diikuti QRS. Atrium
berdenyut sendiri berasal dar SA atau impuls di
atrium dan ventrikel berdenyut sendiri berasal dari
AV junction dengan frekuensi 40 – 60/menit atau
dari fokus dibagian bawah ventrikel sehingga QRS
lebar dengan frekuensi < 40/menit
Irama atrium dan ventrikel dapat reguler atau
ireguler
“Bundle Branch” Blok Kanan (RBBB)
 Gangguan hantaran pada cabang kanan
Bundle His
 Dapat diakibatkan adanya fibrosis atau
kelainan bawaan
 Blok sempurna disebut RBBB komplit
 Blok tidak sempurna disebut RBBB inkomplit
dan dapat terjadi pada orang normal
RBBB Komplit



Di lead V1 atau V2
- QRS intv > 0,12” (broad notched R, rsr, rsR’ atau rSR’
- Tipe QRS “M type” atau “ M Shape” dimana R2 > R1
Gelombang S dalam, negatif di V5-V6, QRS > 0,12”
Kadang ada kelainan repolarisasi
RBBB Inkomplit

Syaratnya sama dengan RBBB komplit tetapi QRS intv
antara > 0,08” - < 0,12”
RBBB Komplit
“Bundle Branch” Blok Kiri (LBBB)


Mempunyai arti klinis selalu patologis
Terbagi atas blok komplit dan inkomplit
LBBB Komplit:
1. QRS intv 0,12” atau lebih
2. qS atau rS di V1, gelombang R melebar dengan ada
lekuk di puncaknya (nothed)
3. Gelombang Q mengecil/hilang di lead I, aVL, V5,V6
4. Kelainan repolarisasi berupa ST depressi
LBBB inkomplit


Sama dengan LBBB komplit tetapi QRS intv 0,08”- 0,11”
Kadang disertai gelombang Q kecil di I, V5, V6
LBBB Komplit
A.
1.
2.
3.
4.
5.
BADIARRYTHMIAS :
Sinus bradycardia : biasanya minor, dapat jadi
mayor.
Sinus arrhytmia : minor
SA blok : minor, bisa jadi mayor
Wandering pacemaker : minor
Escape beats (AV juntional atau ventrikular) :
minor
B. CONDUCTION DISTURBANCES
1. Intra atrial blok : minor
2. First degree AV blok: biasanya minor
3. Second degree AV Blok
- Mobitz I : biasanya minor
- Mobitz II : biasanya minor, dapat jadi mayor
4. Third degree AV Blok (Complete) : mayor,
dapat menjadi life threatening
5. AV dissociation : minor
6. Fascicular (intraventricular) blocks
- Unifascicular blok : biasanya minor, dapat
jadi mayor.
a. RBBB : biasanya minor, dapat jadi mayor
b. LAFB : minor
c. LPFB : minor
d. LBBB : biasanya minor, dapat menjadi
mayor
- Bifascicular blocks : minor, dapat jadi mayor
- Trifascicular block : minor, dapat jadi mayor
C. TACHYARRYTHMIAS
1. Atrial premature beats : biasanya minor, dapat
jadi mayor
2. AV junctional premature beats : minor
3. Supraventricular Tachycardias
- Sinus tachycardia : minor
-
-
-
Paroxysmal atrial tachycardia : mayor
Multifocal atrial tachycardia : mayor
AV junctional tachycardia (paroxysmal or non
paroxysmal ) : mayor
Atrial flutter and atrial fibrillasi : mayor
Paroxysmal atrial tachycardia with AV block :
mayor
VENTRICULAR ARRYTHMIA
- Ventricular premature beat (VES) :bisa minor
atau mayor
- Ventricular tachycardia : mayor or life
threatening
- Bidirectional tachycardia : mayor or life
threatening
- Ventricular flutter : life threatening
- Ventricular fibrillation : life threatening
Bradi-Tachyarrythmia syndromes : mayor, bila
severe bradikardia atau tachycardia bisa
menjadi life threatening
Tachyarrythmia pada WPW : mayor
KEDARURATAN KARDIOVASKULER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Syncope
Cardiac arrest
Cardiogenic shock
Cardiac arrythmias
Acute myocardial infarction /ACS
Cardiopulmonary emergencies
Hypertensive emergencies
Acute dissecting aneurysma aorta
Acute cardiac tamponade
ALGORITME UMUM UNTUK PENANGANAN KEDARURATAN
JANTUNG PADA ORANG DEWASA
NILAI KESADARAN
NILAI PERNAFASAN
NILAI SIR4KULASI
KELUHAN DAN GEJALA YANG PERLU PENANGANAN
SERIUS
KELUHAN
• Nyeri dada
• Sesak nafas
• Kesadaran menurun
GEJALA
• Hipotensi
• Renjatan
• Bendungan paru
• Gagal jantung bendungan
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ):  155
ARITMIA JANTUNG
TAKIKARDIA
Pasien stabil
Pasien tidak stabil
• Tentukan takikardia sebagai penyebab
keluhan dan gejala serius
• Kardioversi segera
1. Fibrilasi atrium
2. QRS sempit
Atrial flutter
3. QRS lebar:
4. VT
jenis tidak diketahui
Tentukan diagnosis
- Terapi pasien tak
stabil
- Kontrol frekuensi
- Ubah menjadi irama
sinus
- Antikoagulasi
spesifik dengan:
- manuver vagal
- Adenosin
Tentukan diagnosis
spesifik
- Kardioversi DC atau
Pengobatan
VT stabil
- Amiodaron atau
Terapi
medikamentosa
- Prokainamid (jika fungsi jantung
baik)
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ):  159
BRADIKARDIA
Keluhan dan gejala serius?
Disebabkan oleh bradikardia?
Ya
Tidak
Blok AV derajat dua-tipe II atau
Urutan intervensi
Blok AV derajat tiga
• Atropin 0.5-1.0 mg
• Pacu jantung transkutan
Ya
Tidak
Jika timbul keluhan, gunakan
pacu jantung transkutan sampai
pacu jantung transvena
• Dopamin 5-20 g/kg/men
• Epinefrin 2-10 g/men
Observasi
terpasang
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ):  142-  157
SINDROMA KORONER AKUT
Annual Patient Admissions for
Acute Coronary Syndromes
Remembered 3 IS
ST-elevation MI
Non-ST elevation ACS
ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK
Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia
Penilaian
dan terapi 1
NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN DAN TERAPI 1
PENILAIAN SEGERA ( 10 MENIT)
TERAPI UMUM SEGERA
• Tanda vital
• Oksigen 4L/menit
• Saturasi oksigen
• Aspirin 160-325 mg
• Pemasangan akses IV
• Sediaan Nitral SL atau “spray”
• EKG 12 sandapan
• MorfinIV 2-4 mg diulang setiap
• Anamnesis singkat dan pemeriksaan
fisik untuk penentuaan terapi
5-10 menit (jika nyeri dada tidak
hilang dengan sediaan nitrat
trombolitik
• Enzim/penanda jantung awal
Selalu ingat: “MONA” menjumpai
• Status elektrolit dan koagulasi
setiap penderita
• X-ray dada dengan alat “portable”
(<30 menit)
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142-  178
ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK
Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia
Penilaian
dan terapi 1
Penilaian awal EKG 12 sandapan
Elevasi segmen ST atau BBB
baru (atau diperkirakan baru)
ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK
Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia
Penilaian
dan terapi 1
Penilaian awal EKG 12 sandapan
Elevasi segmen ST atau BBB
baru (atau diperkirakan baru)
Depresi segmen ST
atau
inversi
gelombang T
NON-STEMI / UAP
ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK
Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia
Penilaian
dan terapi 1
Penilaian awal EKG 12 sandapan
Elevasi segmen ST atau BBB
baru (atau diperkirakan baru)
Depresi segmen ST
atau
inversi
gelombang T
EKG nondiagnostik,
Tidak terdapat
perubahan segmen ST
atau gelombang T
ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK
Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia
Penilaian
dan terapi 1
Penilaian awal EKG 12 sandapan
Elevasi segmen ST atau BBB
baru (atau diperkirakan baru)
Terapi 2
Depresi segmen ST
atau
inversi
gelombang T
EKG nondiagnostik,
Tidak terdapat
perubahan segmen ST
atau gelombang T
NYERI DADA ISKEMIK: TERAPI 2
TERAPI TAMBAHAN
(sesuai indikasi, tanpa menunda reperfusi)
• Aspirin 180-325 mg
• Penyekat  IV
• Nitrogliserin IV
• Heparin IV
• Penyekat ACE (setelah 6 jam atau jika telah
stabil)
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142-  178
ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK
Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia
Penilaian
dan terapi 1
Penilaian awal EKG 12 sandapan
Elevasi segmen ST atau BBB
baru (atau diperkirakan baru)
Terapi 2
Waktu sejak onset
keluhan
Depresi segmen ST
atau
inversi
gelombang T
Terapi 3
 12 jam
 12 jam
Terapi fibrinolitik.
“door-to-drug”  30 menit
EKG nondiagnostik,
Tidak terdapat
perubahan segmen ST
atau gelombang T
NYERI DADA ISKEMIK: TERAPI 3
TERAPI TAMBAHAN
(Sesuai indikasi, tanpa menunda reperfusi
• Heparin (UFH/LMWH)
• Aspirin 160-325 mg qd
• Penyekat reseptor Glikoprotein IIb/IIIa
• Nitrogliserin IV
• Penyekat  IV
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142-  178
ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK
Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia
Penilaian
dan terapi 1
Penilaian awal EKG 12 sandapan
Elevasi segmen ST atau BBB
baru (atau diperkirakan baru)
Terapi 2
Waktu sejak onset
keluhan
Depresi segmen ST
atau
inversi
gelombang T
Terapi 3
 12 jam
 12 jam
Terapi fibrinolitik.
“door-to-drug”  30 menit
Nilai status klinis
Penilaian
dan terapi 4
EKG nondiagnostik,
Tidak terdapat
perubahan segmen ST
atau gelombang T
NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN DAN TERAPI
4
Nilai status klinis
Resiko tinggi: jika ditemukan
Stabil
• Keluhan persisten
• Iskemia berulang
Rawat CCU/tempat bermonitor
• Perubahan EKG luas
• Mulai atau lanjutkan terapi
• Riwayat AMI, angioplasti, CABG
tambahan sesuai indikasi
Kateterisasi jantung:
Anatomi memungkinkan revaskularisasi?
Ya
• Angioplasti
• CABG
Tidak
• Marker serum serial
• EKG serial
• Pertimbangkan:
2D echocardiography atau
radionuclide imaging
ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK
Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia
Penilaian
dan terapi 1
Penilaian awal EKG 12 sandapan
Elevasi segmen ST atau BBB
baru (atau diperkirakan baru)
Terapi 2
Waktu sejak onset
keluhan
Depresi segmen ST
atau
inversi
gelombang T
Terapi 3
 12 jam
 12 jam
Terapi fibrinolitik.
“door-to-drug”  30 menit
Nilai status klinis
Penilaian
dan terapi 4
EKG nondiagnostik,
Tidak terdapat
perubahan segmen ST
atau gelombang T
Ya
Memenuhi kriteria
angina tidak stabil
atau onset baru
Tidak
Unit nyeri dada
Penilaian 5
NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN 5
Rawat tempat bermonitor di
UGD (unit nyeri dada)
Bukti iskemia atau infark?
• Lanjutkan atau mulai terapi
tambahan sesuai indikasi
• Marker serum serial
• EKG serial dan monitorEKG
Ya
• Pertimbangkan:
Tidak
2D echocardiography atau
radionuclide imaging
• Pulang
• Tindak lanjut
di poliklinik
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ):  178
HIPERTENSI EMERGENSI
DAN
URGENSI
Hypertensi emergensi:
Kerusakan organ target (jantung):
• Angina tidak stabil
• Infark miokardium
• Diseksi aorta
• udema paru akut
• pasca CABG
Hypertensi urgensi:
• Asimtomatik dengan tekanan darah  220/125 mm Hg
• Komplikasi target organ (jantung) yang progresif
• Hipertensi berat saat perioperasi atau pasca-operasi
PENANGANAN UMUM HIPERTENSI EMERGENSI
DAN URGENSI
HIPERTENSI EMERGENSI
Turunkan tekanan darah sebesar 20% dalam 1 jam dengan obat
parenteral
HIPERTENSI URGENSI
Turunkan tekanan darah dalam beberapa jam dengan obat oral
OBAT-OBATAN UNTUK HIPERTENSI
EMERGENSI DAN URGENSI
Obat parenteral:
Obat oral:
• Nitropruside sodium
• Clonidine
• Nitrogliserin IV
• Ace Inhibitor
• Hydralazine
• ARB
• Nicardipine
• Calcium channel blocker
• Labetolol
• Betabloker
• Esmolol
• Loop diuretics
• Enalaprilat
• Herbesser
DOSIS OBAT-OBATAN
Aspirin
: 160-325 mg
Sodium bikarbonat
: 1 meq/ kg iv
Morfin
: 2-4 mg iv dapat diulang setiap 5-10
menit
Furosemid
: 0,5-1 mg/kg diberikan pelan-pelan
DOSIS OBAT-OBATAN
Nitrogliserin
: Pemberian SL 1 tablet, dapat diulang 3-5
menit kemudian. Infus kontinyu dimulai
dengan 10 g/menit, dosis dinaikkan
dengan 10 g/menit setiap 3-5 menit
sampai terjadi perubahan hemodinamik dan
respon klinis yang dikehendaki.
Sodium nitroprusid
: 0,1-5 g/kg/menit. Jika diperlukan, dosis
dapat ditingkatkan sampai 10 g/kg/menit.
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 132-133
Brauwald et al. JACC 2000;36:970-1062
DOSIS OBAT-OBATAN
Clonidine : Dosis oral adalah 0,1-0,2 mg tiap jam, dapat
diberikansampai maksimal 0,8 mg/24 jam.
Dosis parenteral adalah 0,15-0,30 mg iv dalam waktu
10-15 menit
Metildopa :
Merupakan obat yang dianjurkan untuk hipertensi
dalam kehamilan, dosisnya adalah 125 mg peroral, 23 kali perhari. Dosis dapat ditingkatkan setiap 2 hari
sampai 2 gram dalam dosis terbagi
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 132-133
Brauwald et al. JACC 2000;36:970-1062
DOSIS OBAT-OBATAN: PENYEKAT 
Atenolol
: 5 mg iv dalam 5 menit, jika toleransi baik
berikan lagi 5 mg iv dalam 5 menit. Dosis oral
50 mg/12 jam
Metoprolol
: 5 mg iv dengan interval 5 menit sampai 15 mg.
Obat oral dimulai 15 menit setelah dosis iv
terakhir dengan dosis 50 mg bd unt 24 jam,
kemudian dinaikkan sampai 100 mg sesuai
toleransi
Propanolol
: 0.1 mg/kg iv (kecepatan tidak 1 mg/menit),
terbagi dalam 3 dosis yang sama, diberikan
dengan interval 2-3 menit. Dosis pemeliharaan
oral 180-320 mg/hari dalam dosis terbagi
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ):  121
DOSIS OBAT-OBATAN
Amiodaron iv
150 mg dalam 10 menit (dapat diulang
pada aritmia persisten atau berulang) , dilanjutkan dengan
1 mg/menit selama 6 jam, kemudian 0,5 mg/menit. Dosis
total harian: 2 gram
Atropin
0,5-1 mg iv dapat diulang setiap menit. Dosis maksimum:
0,04 mg/kg
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ):  120-121
Atas
Perhatiannya
….