BAB I PENDAHULUAN 1. 1. LATAR BELAKANG Multipel mieloma
advertisement
BAB I PENDAHULUAN 1. 1. LATAR BELAKANG Multipel mieloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Multipel mieloma (mielomatosis, plasma cell mieloma, Kahler’s disease) merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang, kerusakan tulang, dan formasi paraprotein. Mieloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. Tumor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah. Hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal, saraf, jantung, otot dan traktus digestivus. Di Amerika Serikat, insiden multipel mieloma sekitar 4 kasus dari 100.000 populasi. Pada tahun 2004, diperkirakan ada 15.000 kasus baru multiple mieloma di Amerika Serikat. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia, usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah 62 tahun, dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. Secara global, diperkirakan setidaknya ada 32.000 kasus baru yang dilaporkan dan 20.000 kematian setiap tahunnya. Penyebab multipel mieloma belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan pelarut organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran. Multiple mieloma telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik. Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien mieloma seperti delesi 13q14, delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q. Pada 60% penderita, pengobatan dapat memperlambat perkembangan penyakit. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Kadang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan, bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang. Komplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan seringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi. Oleh karena itu, pemahaman terhadap konsep dasar dan asuan keperawatan pada multiple myeloma sangat penting. 1. 1. RUMUSAN MASALAH 1. Apa definisi dari multiple myeloma ? 2. Bagaimana anatomi multiple myeloma ? 3. Apa etiologi dari multiple myeloma ? 4. Bagaimana patofisiologi multiple myeloma ? 5. Bagaimana cara mendiagnosis multiple myeloma ? 6. Apa saja penatalaksanaan dari multiple myeloma ? 7. Apa saja pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma ? 1. 1. TUJUAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Untuk mengetahui definisi dari multiple myeloma. Untuk mengetahui anatomi multiple myeloma. Untuk mengetahui etiologi dari multiple myeloma. Untuk mengetahui patofisiologi multiple myeloma. Untuk mengetahui cara mendiagnosis multiple myeloma. Untuk mengetahui penatalaksanaan dari multiple myeloma. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari multiple myeloma. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. 2. 1. DEFINISI Multipel mieloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sel plasma imatur dan matur yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. 1. 1. ANATOMI Lokasi predominan multipel mieloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra, tulang iga, tengkorak, pelvis, dan femur. Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut: 1. Diafisis Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang. 2. Metafisis Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis). 3. Lempeng epifisis Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, yang akan menghilang pada tulang dewasa. 1. Epifisis Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder. Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum); lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak. Berdasarkan bentuknya, tulang-tulang tersebut dikelompokkan menjadi : 1. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar, contohnya os humerus dan os femur. 2. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek, contoh: ossa carpi. 3. Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar, contoh: os scapula. 4. Ossa irregular (tulang tak beraturan), contoh: os vertebrae. 5. Ossa sesamoid, contoh: os patella. Perbedaan sel dalam keadaan normal dengan sel yang terkena multipel mieloma 1. Sel-sel Darah Normal Kebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum tulang yang disebut sel-sel induk (stem cells). Sumsum tulang adalah materi yang lunak di pusat dari kebanyakan tulangtulang. Stem cells menjadi dewasa ke dalam tipe-tipe yang berbeda dari sel-sel darah. Setiap tipe mempunyai pekejaan khusus: 1. Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi. 2. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh tubuh. 3. Platelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang mengontrol perdarahan. Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi. Antibodi adalah bagian dari sistim imun. Mereka bekerja dengan bagian-bagian lain dari sistim imun untuk membantu melindungi tubuh dari kuman dan unsur-unsur berbahaya lainnya. Setiap tipe dari sel plasma membuat antibodi yang berbeda. 1. Sel-sel Multiple Myeloma Pada kanker, sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan sel-sel baru, dan sel-sel yang tua atau rusak tidak mati ketika mereka harus mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk massa dari jaringan yang disebut pertumbuhan atau tumor. Mieloma terbentuk ketika sel plasma menjadi abnormal. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang, membuat semakin banyak sel-sel abnormal. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel mieloma. Pada waktunya, sel-sel mieloma berkumpul dalam sumsum tulang. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. Ketika sel-sel mieloma berkumpul pada beberapa tulang-tulang, penyakitnya disebut “multiple myeloma“. Penyakit ini mungkin juga membahayakan jaringan-jaringan dan organ-organ lain, seperti ginjal. Sel-sel myeloma membuat antibodi-antibodi yang disebut protein-protein M dan proteinprotein lain. Protein-protein ini dapat berkumpul dalam darah, urin, dan organ-organ. 1. 1. ETIOLOGI Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. Ada beberapa penelitian yang menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma, diantaranya : 1. Umur diatas 65 tahun : Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan kesempatan mengembangkan multiple myeloma. Kebanyakan orang-orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur 65 tahun. Penyakit ini jarang pada orang-orang yang lebih muda dari umur 35 tahun. 2. Ras (Bangsa) : Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orangorang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orang-orang Amerika keturunan Asia. Sebab untuk perbedaan antara kelompok-kelompok ras belum diketahui. 3. Jenis Kelamin : Setiap tahun di Amerika, kira-kira 11.200 pria dan 8.700 wanita terdiagnosa dengan multiple myeloma. Tidak diketahui mengapa lebih banyak priapria terdiagnosa dengan penyakit ini. 4. Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) : MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-protein M. Biasanya, tidak ada gejala-gejala, dan tingkat yang abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah. Adakalanya, orang-orang dengan MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu, seperti multiple myeloma. Tidak ada perawatan, namun orang-orang dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat regular (setiap 1 atau 2 tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein M. 5. Sejarah multiple myeloma keluarga : Studi-studi telah menemukan bahwa risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit ini. Banyak faktor-faktor risiko lain yang dicurigai sedang dipelajari. Para peneliti telah mempelajari apakah terpapar pada kimia-kimia atau kuman-kuman tertentu (terutama virusvirus), yang mempunyai perubahan-perubahan pada gen-gen tertentu, memakan makananmakanan tertentu, atau menjadi kegemukan (obesitas) meningkatkan risiko mengembangkan multiple myeloma. 1. 1. PATOFISIOLOGI Limfosit B mulai di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah bening. Saat limfosit B dewasa dan menampilkan protein yang berbeda pada permukaan sel. Ketika limfosit B diaktifkan untuk mengeluarkan antibodi, dikenal sebagai sel plasma. Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan bagian dari kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal. Garis sel normal paling erat hubungannya dengan sel Multipel mieloma umumnya dianggap baik sebagai sel memori diaktifkan B atau para pendahulu untuk sel plasma, plasmablast tersebut. Sistim kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah kontrol ketat. Ketika kromosom dan gen yang rusak, seringkali melalui penataan ulang, kontrol ini hilang. Seringkali, bergerak gen promotor (atau translocates) untuk kromosom yang merangsang gen antibodi terhadap overproduksi. Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat (pada kromosom keempat belas, 14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 dan 20q11) sering diamati pada pasien dengan multiple myeloma. Hal ini menyebabkan mutasi diregulasi dari onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis myeloma. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik yang mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi. 14 kelainan kromosom yang diamati pada sekitar 50% dari semua kasus myeloma. Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom juga diamati pada sekitar 50% kasus. Produksi sitokin (terutama IL-6) oleh sel plasma menyebabkan banyak kerusakan lokal mereka, seperti osteoporosis, dan menciptakan lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang. Angiogenesis (daya tarik pembuluh darah baru) meningkat. Antibodi yang dihasilkan disimpan dalam berbagai organ, yang menyebabkan gagal ginjal, polineuropati dan berbagai gejala myeloma terkait lainnya. 1. 1. MANIFESTASI KLINIS Multipel mieloma seringkali menyebabkan nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. Nyeri tulang biasanya merupakan gejala awal, tetapi kadang penyakit ini terdiagnosis setelah penderita mengalami : 1. Anemia, karena sel plasma menggeser sel-sel normal yang menghasilkan sel darah merah di sumsum tulang. 2. Infeksi bakteri berulang, karena antibodi yang abnormal tidak efektif melawan infeksi. 3. Gagal ginjal, karena pecahan antibodi yang abnormal (protein Bence-Jones) merusak ginjal. Terkadang multipel mieloma mempengaruhi aliran darah ke kulit, jari tangan, jari kaki dan hidung karena terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas). Berkurangnya aliran darah ke otak bisa menyebabkan gejala neurologis berupa kebingungan, gangguan penglihatan dan sakit kepala. 1. 1. DIAGNOSIS Beberapa pemeriksaan darah bisa membantu dalam mendiagnosis penyakit ini: 1. Hitung jenis darah komplit, bisa menemukan adanya anmeia dan sel darah merah yang abnormal. 2. Laju endap sel darah merah (eritrosit) biasanya tinggi. 3. Kadar kalsium tinggi, karena perubahan dalam tulang menyebabkan kalsium masuk ke dalam aliran darah. Tetapi kunci dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah elektroforesis protein serum dan imunoelektroforesis, yang merupakan pemeriksaan darah untuk menemukan dan menentukan antibodi abnormal yang merupakan tanda khas dari mieloma multipel. Antibodi ini ditemukan pada sekitar 85% penderita. Elektroforesisi air kemih dan imunoelektroforesis juga bisa menemukan adanya protein Bence-Jones, pada sekitar 30-40% penderita. Rontgen seringkali menunjukkan pengeroposan tulang (osteoporosis). Biopsi sumsum tulang menunjukkan sejumlah besar sel plasma yang secara abnormal tersusun dalam barisan dan gerombolan, sel-sel juga tampak abnormal. 1. 1. PENGOBATAN Pengobatan ditujukan untuk : 1. Mencegah atau mengurangi gejala dan komplikasi 2. Menghancurkan sel plasma yang abnormal 3. Memperlambat perkembangan penyakit. Penatalaksanaan yang bisa diberikan: 1. Obat pereda nyeri (analgetik) yang kuat dan terapi penyinaran pada tulang yang terkena, bisa mengurangi nyeri tulang. 2. Penderita yang memiliki protein Bence-Jones di dalam air kemihnya harus bayak minum untuk mengencerkan air kemih dan membantu mencegah dehidrasi, yang bisa menyebabkan terjadinya gagal ginjal. 3. Penderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan bisa mempercepat terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang mudah patah. Tetapi tidak boleh lari atau mengangkat beban berat karena tulang-tulangnya rapuh. 4. Pada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi (demam, menggigil, daerah kemerahan di kulit) diberikan antibiotik. 5. Penderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin (obat untuk merangsang pembentukan sel darah merah). Kadar kalsium darah yang tinggi bisa diobati dengan prednison dan cairan intravena, dan kadang dengan difosfonat (obat untuk menurunkan kadar kalsium). Allopurinol diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam urat tinggi. 6. Kemoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan membunuh sel plasma yang abnormal. Yang paling sering digunakan adalah melfalan dan siklofosfamid. Kemoterapi juga membunuh sel yang normal, karena itu sel darah dipantau dan dosisnya disesuaikan jika jumlah sel darah putih dan trombosit terlalu banyak berkurang. Kortikosteroid (misalnya prednison atau deksametason) juga diberikan sebagai bagian dari kemoterapi. 7. Kemoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran masih dalam penelitian. Pengobatan kombinasi ini sangat beracun, sehingga sebelum pengobatan sel stem harus diangkat dari darah atau sumsum tulang penderita dan dikembalikan lagi setelah pengobatan selesai. Biasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia dibawah 50 tahun. Pada 60% penderita, pengobatan dapat memperlambat perkembangan penyakit. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Kadang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan, bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang. Komplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan seringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi. 1. 1. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus. Jumlah leukosit umumnya normal. Trombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang mencapai 5%, kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60% pasien. Hiperkalsemiadite mukan pada 30% pasien saat didiagnosis. Sekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau imunofiksasi. 2. Radiologi 1. Foto Polos X-Ray Gambaran foto x-ray dari multipel mieloma berupa lesi multipel, berbatas tegas, litik, punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. Lesi terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di rongga medulla , mengikis tulang cancellous, dan secara progresif menghancurkan tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien mieloma, dengan sedikit pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi. Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang. Film polos memperlihatkan: 1. Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama tulang belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan mieloma. Hilangnya densitas tulang belakang mungkin merupakan tanda radiologis satusatunya pada mieloma multiple. Fraktur patologis sering dijumpai. 2. Fraktur kompresi pada badan vertebra, tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis senilis. 3. Lesi-lesi litik “punch out” yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping. 4. Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa jaringan lunak. Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu penelitian yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, iga 44%, tengkorak 41%, panggul 28%, femur 24%, klavicula 10% dan scapula 10%. 1. CT-Scan CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada mieloma. Namun, kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti, dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi. 1. MRI MRI potensial digunakan pada multiple mieloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit mieloma berupa suatu intensitas bulat, sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. Namun, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola menyerupai mieloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple mieloma seperti pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang. 1. Radiologi Nuklir Mieloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple mieloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi. 1. Angiografi Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer dari peningkatan vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk mendiagnosis multipel mieloma. BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN 1. 1. PENGKAJIAN 1. Riwayat Penyakit Perlu dikaji perasaan nyeri atau sakit yang dikeluhkan pasien, kapan terjadinya, biasanya terjadi pada malam hari. Tanyakan umur pasien, riwayat dalam keluarga apakah ada yang menderita kanker, prnah tidaknya terpapar dalam waktu lama terhadap zat-zat karsinogen dan sesuai dianjurkan 1. Pemeriksaan Fisik Lakukan pemeriksaan untuk mengidentifikasi adanya nyeri, bengkak, pergerakan terbatas, kelemahan. 1. 1. Aktivitas / istirahat Gejala : Malaise, merasa lelah, letih Tanda : gelisah siang dan malam, gangguan pola istrahat dan pola tidur, malaise (kelemahan dan keletihan) dan gangguan alat gerak. 1. 1. Sirkulasi Gejala : Palpitasi , adanya pembengkakan mempengaruhi sirkulasi dan adanya nyeri pada dada karena sumbatan pada vena Tanda : Peningkatan tekanan darah. 1. 1. Integritas Ego Gejala : Menarik diri dari lingkungan, karena faktor stress (adanya gangguan pada keuangan, pekerjaan, dan perubahan peran), selain itu biasanya menolak diagnosis, perasaan tidak berdaya, tidak mampu, rasa bersalah, kehilangan control dan depresi. Tanda : Menyangkal, marah, kasar,. dan suka menyendiri. 1. 1. Eliminasi Gejala : Perubahan pada eliminasi urinarius misalnya nyeri, pada saat berkemih dan poliurin, perubahan pada pola defekasi ditandai dengan adanya darah yang bercampur pada feses, dan nyeri pada saat defekasi. Tanda : adanya perubahan pada warna urin, perubahan pada peristaltik usus, serta adanya distensi abdomen 1. 1. Makanan / Cairan Gejala : kurang nafsu makan, pola makan buruk, (misalnya rendah tinggi lemak, adanya zat aditif, bahan pengawet), anoreksia, mual / muntah Tanda : Penurunan berat badan, berkurangnya massa otot, dan perubahan pada turgor kulit. 1. 1. Hiegine Gejala : Melakukan higene diri sendiri harus dibantu orang lain, karena gangguan ekstremitas maka menjaga hygiene tidak dapat dilakuakan, malas mandi Tanda : Adanya perubahan pada kebersihan kulit, kuku dan sebagainya. 1. 1. Neurosensori Gejala : Pusing Tanda : Pasien sering melamun dan suka menyendiri. 1. 1. Kenyamanan Gejala : adanya nyeri dari nyeri ringan sampai nyeri berat, sangat mempengaruhi kenyamanan pasien Tanda : Pasien sering mengeluh tentang nyeri yang dirasakan, dan keterbatasan gerak karena nyeri tersebut. 1. 1. Pernapasan Gejala : Pasien kadang asma, karena kebiasaan merokok, atau pemajanan asbes. 2. Keamanan Gejala : Karena adanya pemajanan pada kimia toksik, karsinogen pemajanan matahari lama / berlebihan. Tanda : Demam, ruam kulit dan ulserasi. 1. 1. Seksualitas Gejala : adanya perubahan pada tingkat kepuasan seksualitas karena adanya keterbatasan gerak. 1. Riwayat Psikososial Kaji adanya kecemasan, takut ataupun depresi 1. Pemeriksaan diagnostik Periksa adanya anemi, hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan hiperurisemia 1. Pembelajaran / Health education Memberi pengetahuan tentang penyakit kanker mengenai gejala – gejala, riwayat penyakit kanker keluarga, dan memberi pengertian kepada keluarga tentang upaya pengobatan. 1. 1. DIAGNOSA KEPERAWAATAN 1. 2. 3. 4. Nyeri b/d proses patologik penyakit Resiko terhadap cidera: fraktur patologik b/d tumor Kurang pengetahuan b/d proses penyakit dan program terapeutik Ketidakefektifan koping individu b/d rasa takut tentang ketidaktahuan, persepsi tentang proses penyakit dan system pendukung tidak adekuat 5. Gangguan harga diri b/d hilangnya bagian tubuh atau perubahan kinerja peran. 1. 1. NURSING CARE PLAN (NCP) 1. 1. Dx 1 : Nyeri b/d proses patologis penyakit Kriteria hasil : nyeri berkurang atau terkontrol Intervensi : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif R/ mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat memudahkan intervensi selanjutnya 1. Berikan posisi yang nyaman R/ Dengan posisi yang nyaman diharapkan rasa nyeri dapat berkurang 1. Monitor tanda-tanda vital R/ mengetahui perubahan tanda vital akibat nyeri 1. Berikan analgesik sesuai kebutuhan untuk nyeri R/ Meningkatkan rasa nyaman dan menghilangkan nyeri sedang sampai berat 1. 1. Dx 2 : Resiko terhadap cidera: fraktur patologik b/d tumor Kriteria Hasil : tidak adanya cidera akibat tumor yang dialami pasien Intervensi : 1. Sangga tulang yang sakit dan tangani dengan lembut selama pemberian asuhan keperawatan R/ Tumor tulang akan melemahkan tulang sampai ke titik dimana aktivitas normal atau perubahan posisi dapat mengakibatkan fraktur 1. Gunakan sanggahan eksternal (mis. Splint) untuk perlindungan tambahan R/ Penyangga luar (mis. bidai) dapat dipakai untuk perlindungan tambahan 1. Ikuti pembatasan penahanan berat badan yang dianjurkan R/ Adanya pembatasan akan membantu klien dalam penahanan berat badan yang tidak mampu ditahan oleh tulang yang sakit 1. Ajarkan bagaimana cara untuk menggunakan alat ambulatory dengan aman dan bagaimana untuk menguatkan ekstremitas yang tidak sakit R/ Penggunaan alat ambulatory dengan aman mampu menguatkan ekstremitas yang sehat 1. 1. Dx 3 : Kurang pengetahuan b/d proses penyakit dan program terapeutik Tujuan : pasien memahami proses penyakit dan program terapi Kriteria Hasil : Pengetahuan yang tepat mengenai proses penyakit dan menggambarkan program pengobatannya. Intervensi : 1. Kenali tingkat pengetahuan pasien saat ini tentang kanker atau tumor R/ Data akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi 1. Gambarkan proses penyakit tumor sesuai dengan kebutuhan R/ Membantu pasien dalam memahami proses penyakit 1. Berikan informasi mengenai terapi dan atau pilihan pengobatan yang potensial terjadi dan atau keuntungan dari setiap terapi tersebut R/ Membantu pasien dalam membuat keputusan pengobatan 1. Gunakan brosur, gambar, video tape dalam penyuluhan pasien atau keluarga R/ Alat visual memberikan penguatan pada instruksi yang diberikan 1. Anjurkan pasien untuk menyampaikan pilihannya atau mendapatkan pilihan kedua sesuai kebutuhan R/ Meningkatkan advokasi pasien dalam pelayanan medis 1. Instruksikan pasien untuk melaporkan tanda dan gejala pada pemberi pelayanan kesehatan; memberi nomor telepon yang penting R/ Meningkatkan keamanan dalam upaya penyembuhan 1. 1. Dx 4 : Ketidakefektifan koping individu b/d rasa takut tentang ketidaktahuan, persepsi tentang proses penyakit dan system pendukung tidak adekuat Kriteria Hasil : Ansietas, kekhawatiran, dan kelemahan menurun pada tingkat yang dapat diatasi, mendemonstrasikan kemandirian yang meningkat dalam aktivitas dan proses pengambilan keputusan Intervensi : 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan berikan satu suasana lingkungan yang dapat diterima R/ Membantu pasien dalam membangun kepercayaan kepada tenaga kesehatan 1. Evaluasi kemampuan pasien dalam pembuatan keputusan R/ Membantu pengkajian terhadap kemandirian dalam pengambilan keputusan 1. Kaji sikap harapan yang realistis R/ Meningkatkan kedamaian diri 1. Dukung penggunaan mekanisme pertahanan diri yang sesuai R/ Meningkatkan kemampuan untuk menguasai masalah 1. Nilai kebutuhan atau keinginan pasien terhadap dukungan sosial R/ Memenuhi kebutuhan pasien 1. Kenalkan pasien pada seseorang atau kelompok yang telah memiliki pengalaman penyakit yang sama R/ Memberikan informasi dan dukungan dari orang lain dengan pengalaman yang sama 1. Berikan sumber-sumber spiritual jika diperlukan R/ Untuk memenuhi kebutuhan spiritual pasien 1. 1. Dx 5 : Gangguan harga diri b/d hilangnya bagian tubuh atau perubahan kinerja peran Kriteria Hasil : harga diri klien meningkat Intervensi : 1. Dukung keluarga dalam mengupayakan melewati penyesuaian yang harus dilakukan; kenali perubahan dalam citra diri akibat pembedahan dan kemungkinan amputasi R/ Kemandirian versus ketergantungan merupakan isu pada pasien yang menderita keganasan. Gaya hidup akan berubah secara dramatis, paling tidak sementara 1. Berikan kepastian yang realistis tentang masa depan dan perjalanan kembali aktivitas yang berhubungan dengan peran; beri dorongan untuk perawatan mandiri dan sosialisasi R/ Peyakinan yang masuk akal mengenai masa depan dan penyesuaian aktivitas yang berhubungan dengan peran harus dilakukan untuk memandirikan pasien 1. Libatkan pasien dan keluarga sepanjang pengobatan untuk meningkatkan rasa tetap memiliki kontrol dalam kehidupan seseorang R/ Keterlibatan pasien dan keluarganya sepanjang terapi dapat mendorong kepercayaan diri, pengembalian konsep diri, dan perasaan dapat mengontrol hidupnya sendiri. 1. 1. EVALUASI 1. Klien mampu menerangkan proses penyakit dan program terapi 1. Menerangkan proses patologik 2. Menentukan program sasaran terapeutik 3. Mencari penjelasan informasi 1. Mampu mengontrol nyeri 1. Memanfaatkan teknik pengontrolan nyeri termasuk obat yang diberikan 2. Tidak mengalami nyeri atau mengalami pengurangan nyeri saat istirahat, selama menjalankan aktifitas hidup sehari-hari atau tempat operasi 1. Tidak mengalami patah tulang patologik 1. Menghindari stress pada tulang yang lemah 2. Mempergunakan alat bantu dengan aman 3. Memperkuat ekstremitas yang sehat 1. Memperlihatkan pola penyelesain masalah yang efektif 1. 2. 3. 4. Mengemukakan perasaannya dengan kata-kata Mengidentifikasi ketakutan dan kemampuannya Membuat keputusan Meminta bantuan bila perlu 1. Memperlihatkan konsep diri positif 1. Mengidentifikasi tanggung jawab rumah tangga dan keluarga yang mampu ditanggungnya 2. Memperlihatkan kepercayaan diri pada kemampuannya 3. Memperlihatkan penerimaan citra diri 4. Memperlihatkan kemandirian dalam aktivitas hidup 1. Memperlihatkan tiadanya komplikasi 1. Memperlihatkan penyembuhan luka 2. Tidak mengalami kerusakan kulit 3. Mempertahankan atau meningkatkan berat badan 4. Tidak mengalami infeksi 5. Mengatasi efek samping terapi 6. Melaporkan gejala toksisitas obat atau komlikasi pembedahan 1. Berpartisipasi dalam perawatan kesehatan berkelanjutan di rumah 1. Mematuhi regimen yang ditentukan (misalnya; menelan setiap obat yang diresepkan, tetap mejalankan terapi fisik dan okupasi) 2. Menyetujui perlunya supervisi kesehatan jangka panjang 3. Rajin memenuhi janji perawatan kesehatan tindak lanjut 4. Melaporkan bila ada gejala atau komplikasi DAFTAR PUSTAKA _________. 2009. Mieloma Multipel (multiple myeloma). http://medicastore.com/penyakit_subkategori/12/index.html. Diakses tanggal 4 November 2010 Dugdale ,David C. Yi-Bin Chen, David Zieve. 2009. Multiple Myeloma. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000583.htm. Diakses tanggal 4 November 2010 Kyle ,Robert A., S. Vincent Rajkumar. 2004. Drug Therapy : Multiple Myeloma. http://www.nejm.com .Diakses tanggal 3 November 2010 Grethlein, Sara J., Lilian M Thomas. 2009. Multiple Myeloma. http://emedicine.medscape.com/article/204369-overview. Diakses tanggal 3 November 2010 Kumar,Vinay, Ramzi S. Cotran, Stanley R. Robbin. 2008. Robbins Buku Ajar Patologi edisi 7. Jakarta : Airlangga. Hlm. 481-484 LAPORAN PENDAHULAN MULTIPLE MYELOMA I. PENGERTIAN. Multiple mieloma (mieloma sel plasma, plascytoma) adalah penyakit sel plasma maligna yang menginfiltrasi tulang dan jaringan –jaringan yang lemah yang terjadi pada pria & wanita dan biasanya menyerang pada usia pertengahan dan lanjut. Dengan karakteristik penyakit : Kerusakan tulang yang menyebar. Anemia. Hiperkalsemia. Hiperurisemia. II. PATOFISIOLOGI. Tumor ini berasal dan lokasi awalnya pada sumsum tulang, pada stadium lebih lanjut akan melibatkan Nodus Limfa, hati, Spleen, serta ginjal. Sel-sel plasma yang belum matang mengalami proliferasi dan menyebar secara luas didalam rongga sumsum keseluruh skleton. Tulang yang sering terkena adalah tempat sumsum hemopoiletik aktif antara lain spina, tengkorak, rusuk, sternum, pelvis dan ujung bagian atas dari humerus. Gejala yang timbul berupa perasaan sakit seperti rematik disekitar punggung, tungkai bawah dan kadang-kadang menimbulkan patah tulang patogenik. Gejala yang timbul berasal dari sel-sel tumor plasma yang berproliferasi dari sumsum tulang (mieleum) kedalam jaringan tulang keras yang menimbulkan korasi pada tulang. III. ETIOLOGI. Secara umum kanker dapat disebabkan oleh : Idiopatik. (belum diketahui penyebabnya). Lingkungan. : • zat kimia. • Virus. • Radiasi : Radiasi sinar X maupun sinar Ultra violet. Genetika. IV. MANIFESTASI KLINIS. Manifestasi klinis : 1. Didahului masa tanpa keluhan. • Peningkatan LED. • Peningkatan protein urien dengan etiologi tidak jelas. 2. Timbul gejala klinis : • Kerusakan rangka tulang. (pembengkakan, nyeri lokal ; hebat, kontinue) • Fraktur patologik (tulang tengkorak, vertebral, sternum, iga, ilium, sakrum, pangkal sendi bahu dan panggul). 3. Nyeri hilang timbul & berpindah-pindah seperti rematik (tulang punggung) 4. Gangguan neorologik (paraplegia atau penekanan medula spinalis). 5. Deformitas dinding dada. 6. Berkurangnya tinggi badan (kerusakan tulang punggung, pinggang) 7. Radiologis terlihat : • Kerapuhan tulang iga. • Penjarangan struktur tulang punggung. • Tumor glabular. • Pemendekan intervertebralis. • Osteoporosis (stadium dini). • Neoropati (degeneratif sistem syaraf). • Tumor sel plasma soliter (tidak berkawan). • Mieloma soliter (ganas jika diradiasi / eksisi). 8. Riwayat artritis rematoid (penyakit autoimun). 9. EEG : encephalopati hiperkalsemik (bingung, delirium, koma, mual-mual, dehidrasi). 10. Peka infeksi, sering mengalami sepsis akibat penurunan Ig (imunoglabulin). 11. Gagal ginjal kronik : • Peningkatan filtrasi protein yang melampaui kemampuan tubulus proksimal. • Rusaknya nefron akibat tersumbatnya tubulus renalis. 12. Gagal ginjal akut pada GGk ; akibat dehidrasi dan pemakaian zat kontras. 13. Protein plasma abnormal (kompleks protein) dengan gejala : a. Presipitasi pada suhu rendah dengan gejala / tanda : • Urtikaria • Gangguan jari-jari. • Sianosis akral • Purpura. • Kesemutan / kebas. • Epistaksis. • Perasaan baal • Trombosis. b. Hiperviskositas plasma ; memberi gangguan sirkulasi mikro di : • Otak : Dispungsi cerebral akut berat. • Mata : Dilatasi – seguementasi venula retina & konjungtiva ; terjadi pada retina. • Jantung : Iskemia jantung. • Ginjal & jari-jari c. Gangguan fungsi faktor koagulasi dan peningkatan agregasi serta fungsi abnormal trombosit ; menyebabkan perdarahan. V. TINGKATAN PENYAKIT. Berdasarkan kelas. ( Durie and Salmon, 1975). STADIUM I : 1. Pasien dengan jumlah sel kurang dari 0,6 triliun sel/m2. 2. Radiologi : • Ditemukan mieloma soliter. • Rangka tubuh normal 3. Laboratorium : • kadar hemoglobin lebih dari 10 mg/dl. • Kadar kalsium serum kurang atau sama dengan 12 mg/dl. • Ig G kurang dari 5 gr/dl dalam serum. • Ig A kurang dari 3 gr/dl dalam serum. STADIUM II : 1. Pasien dengan jumlah sel antara 0,6 – 1,2 triliun sel/m2. 2. Radiologik : tidak cocok dengan stadium I dan II. 3. Laboratorik : tidak cocok dengan stadium I dan II STADIUM III : 1. Pasien dengan jumlah sel lebih dari 1,2 triliun /m2 sel plasma. 2. Radiologik : dijumpai lesi osteolitik yang luas. 3. Laboratorik : • Kadar hemoglobin kurang dari 8,5 gr/dl. • Kadar kalsium serum lebih dari 12 mg/dl. • Ig G lebih dari 7 gr/dl. • Ig A lebih dari 5 gr/dl. SUB KLASIFIKASI : a. Kreatinin serum kurang/sama dengan 2 mg/dl. b. Kreatinin serum lebih dari 2 mg/dl. CATATAN : • Pasien I A : Dengan harapan hidup rerata 19 bulan. • Pasien III B : Dengan harapan hidup rerata 5 bulan. V. KRITERIA DIAGNOSIS. 1. Dari pemeriksaan sumsum tulang/tubuh lain terlihat sel plasma abnormal. 2. Adanya protein mieloma dalam serum/urien disertai penurunan kadar Ig. 3. Gambaran radiologik yang khas yaitu lesi osteolitik. VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS. • Skan (MRI, CT) & Usg untuk diagnostik identifikasi metastatik & evaluasi pengobatan. • Biopsi (aspirasi, eksisi) untuk diagnosa banding. • Penanda tumor, misalnya Antigen Spesifik Prostat, HCG dll, membantu dalam mendiagnosa kanker. • Tes Kimia skrining Elektrolit : tes ginjal (BUN), tes hepar, tes tulang. • Tes Ig, jumlah sel plasma. • Jumlah darah lengkap. • Sinar X untuk mengetahui osterolitik. VII. KOMPLIKASI. • Kerusakan produksi antibody menyebabkan sering kambuhnya infeksi. • Neorologis (paraplegia karena kolapsnya struktur-struktur pendukung, infiltrasi akar syaraf atau kompresi korda karena tumor sel-sel plasma). • Fraktur patologis. • Renal dan hematologis. (gangguan). VIII.PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN. Perlu diingat bahwa penyakit ini tidak dapat disembuhkan. Pusat perhatian pada therapi adalah untuk menekan pertumbuhan sel-sel plasma dan untuk mengontrol rasa sakit, pasien dapat bergerak aktif serta menghindari demineralisasi tulang. Kemotherapy merupakan pengobatan utama. Pengobatan dengan bahan alkilat ( malphalan) dan cyctophasphamide (cytoxan) biasanya digunakan dengan atau tanpa prednisone: Malphalan 10 mg/m2/ hari selama 4 hari. Diulang 4 – 6 minggu kemudian. Prednisone 60 mg/m2/hari selama 4 hari. Diulang 4 –6 minggu kemudian. Therapy radiasi kepada lesi,nyeri tulang lokal & pada fraktur tulang patologik. Jika rasa sakit hebat mungkin diperlukan pemberian analgetik dan narkotika. Anjurkan untuk ambulasi kecuali bila lesi terjadi pada spina. Untuk mengontrol kadar Ca serum dan mencegah Hiperkalsemia dan Hiperurisemia klien harus dijaga agar tetap terhindar dengan minum lebih banyak 2 –3 liter/ hari. Infus cairan + prednisone bila terdapat Hiperkalsemia. Langkah-langkah untuk mencegah infeksi : Menjauhkan dari penderita infeksi saluran nafas atas. Pengawasan medis. Antibiotik. Istirahat yang cukup. Perawatan yang bersifat menghibur dan suportif sangat diperlukan karena penyakit ini dapat berakhir dengan patal. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MULTIPLE MIELOMA. A. DATA DASAR PENGKAJIAN. 1. Aktivitas dan istirahat. Gejala : • kelemahan / keletihan. • Perubahan pola istirahat & kebiasaan tidur malam hari karena ada yang mempengaruhi tidur (nyeri, ansietas, berkeringat malam). • Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stres tinggi. 2. Sirkulasi. Gejala : • palpitasi, nyeri dada pad akerja yang berlebihan. • Kebiasaan terjadi perubahan TD. 3. Integritas Ego. Gejala : • faktor stres (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi stres (misal : merokok, minum alkohol, keyakinan religius / spiritual). • Masalah perubahan penampilan misal , alopesia, lesi cacat, pembedahan. • Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi. Tanda : • Menyangkal, menarik diri, marah. 4. Eliminasi. Gejala : • Perubahan pola defekasi, misalnya ; darah pada feces, nyeri saat defekasi. • Perubahan eliminasi urien, misal ; nyeri atau rasa terbakar pada saat BAK, hematuri, sering kencing. Tanda : • Perubahan pada bising usus, distensi abdomen. 5. Makanan / cairan. Gejala : • Kebiasaan diet buruk, misalnya ; rendah serat, tinggi lemak, adiktif, bahan pengawet. • Anoreksia, mual / muntah, intoleransi makanan. • Perubahan pada BB, penurunan BB yang hebat (kaheksia, berkurangnya masa otot). Tanda : • Perubahan pada kelembabab / turgor kulit, edema. 6. Neorosensori. Gejala : • Pusing, sinkop. 7. Nyeri / kenyamanan. Gejala : • Tidak ada nyeri atau nyeri dengan derajat bervariasi, ketidaknyamanan ringan sampai berat. (dihubungkan dengan proses penyakit). 8. Pernafasan. Gejala : • Merokok, pemajanan abses. 9. Keamanan. Gejala : • Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen. • Pemajanan matahari lama/berlebihan. Tanda : • Demam, ruam kulit, ulserasi. 10. Seksualitas. Gejala : • Dampak pada hubungan, perubahan tingkat kepuasan. • Multigravida, pasangan sex multiple, aktivitas sexual dini, herpes genital. 11. Interaksi Sosial. Gejala : • Kelemahan sistem pendukung, riwayat perkawinan, masalah fungsi / tanggung jawab peran. 12. Penyuluhan / pembelajaran. Gejala : • Riwayat kanker keluarga. • Sisi primer ; penyakit primer. • Penyakit metastatik, sisi tambahan yang terlibat. • Riwayat pengobatan ; pengobatan sebelumnya. PRIORITAS KEPERAWATAN. 1. Mempertahankan fungsi fisiologis optimal. 2. Mencegah komplikasi. 3. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskulus skeletal, penurunan kekuatan, kelelahan. 2. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d kerusakan pada produksi antibody. 3. Kurang pengetahuan mengenai proses penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Kerusakan mobilitas fisik b/d : • Gangguan muskulus skeletal, penurunan kekuatan, kelelahan. • Nyeri, merasa tidak nyaman. Tujuan : • Mampu mengindentifikasi alternatif untuk membantu mempertahankan tingkat aktivitas saat sekarang. • Nyeri hilang / terkontrol. Intervensi mandiri : 1. kaji derajat gangguan fungsi dengan menggunakan skala 0-4. ®. memberikan informasi untuk mengembangkan rencana perawatan. 2. Evaluasi kemampuan untuk melakukan mobilisasi secara aman. ® Meningkatkan kemandirian, rasa nyaman & keamanan dgn cukup baik. 3. Buat rencana perawatan dengan periode istirahat konsisten diantara aktivitas. ® Menurunkan kelelahan, kelemahan yang berlebihan. Kolaborasi : 1. Konsultasikan dengan ahli therapy fisik / terapi kerja. ® bermanfaat dalam mengembangkan program latihan terstruktur untuk mengatasi daerah yang mengalami penurunan fungsi dan therapy untuk meningkatkan harga diri. 2. Berikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan ; (kemotherapy) steroid seperti prednisone. ® Mungkin digunakan untuk menekan inflamsi sistemik akut. ® Dapat membantu dalam upaya menurunkan berkembangnya penyakit, mengurangi masa tumor. Analgetik / narkotika : ® dapat digunakan jika rasa sakit hebat. 2. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d kerusakan pada produksi Antibody (pertahanan primer tidak efektif). Tujuan : 1. Mengidentifikasi / ikut serta dalam perilakku yang mengurangi resiko. 2. Infeksi dapat dicegah. 3. Komplikasi dapat dihindari / dikurangi. Intervensi mandiri: 1. Ukur tanda vital, termasuk suhu. ® Sebagai data dasar untuk menunjukan bahwa tubuh bereaksi pada proses infeksi. 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak perawatan dilakukan. Instruksikan pasien / orang terdekat untuk mencuci tangan sesuai indikasi. ® mengurangi kontaminasi silang. 3. Berikan lingkungan bersih dan vventilasi yang baik. ® Mengurangi pathogen pada sistem imun. 4. Tekankan pentingnya keseimbangan / pemasukan nutrisi yang adekuat. ® Mengetahui pentingnya masukan nutrisi untuk mempertahankan kesehatan, dapat memotivasi pasien untuk mempertahankan diet yang tepat. Kolaborasi : Konsultasi dengan ahli diet. ® Memberikan bantuan dalam merencanakan diet nutrisi untuk memenuhi kebutuhan individu. Kurang pengetahuan mengenai proses penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/ d : • Kurang pemajanan / mengingat. • Keterbatasan kognitif. • Tidak mengenal sumber informasi. Ditandai dengan : • Pertanyaan / permintaan informasi, pernyataan salah persepsi. • Tidak tepat mengikuti instruksi. Intervensi mandiri : 1. Tinjau proses penyakit dan harapan masa depan. ® Memberikan pengetahuan hidup dasar dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi. 2. Tinjau faktor resiko individual dan bentuk infeksi. ® Menyadari bagaimana infeksi ditularkan akan memberikan informasi tindakan yang diberikan. 3. Berikan informasi mengenai therapy obat-obatan, interaksi , efek samping dan pentingnya ketaatan dengan program ® Meningkatkan pemahaman dan meningkatkan kerjasama dalam penyembuhan dan mengurangi resiko kambuhnya komplikasi. 4. Dorong periode istirahat adekuat dengan aktivitas yang terjadwal. ® Mencegah kepenatan dan pemahaman ambulasi. 5. Tinjau perlunya kesehatan pribadi dan kebersihan lingkungan. ® Membantu mengontrol pemajanan lingkungan dan mengurangi faktor resiko Daftar pustaka 1. Marylin. E. Doenges. Dkk. 2000. Nursing Care plan. Edisi III. Penulis buku kedokteran EGC. Jakarta. 2. Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson. 1994 Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 4 Buku I. penerbit buku kedokteran EGC. 3. Soeparman. DR.dr. dkk.1990. Ilmu penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 4. E. Osmani. 1989. Bedah dan perawatannya. Penerbit PT Gramedia. Jakarta. 5. Barbara C. Long.1989. Penuntun medikal bedah (Suatu pendekatan proses keperawatan). EGC.Jakarta. Multiple Myeloma juga dikenal sebagai sel myeloma plasma atau sebagai Penyakit Kahler adalah kanker dari sel-sel plasma, jenis sel darah putih biasanya bertanggung jawab untuk produksi antibodi. Koleksi sel abnormal terakumulasi dalam tulang, dimana mereka menyebabkan lesi tulang dan di sumsum tulang mengganggu produksi sel darah normal. Kebanyakan kasus myeloma juga fitur produksi sebuah paraprotein, sebuah antibodi abnormal yang dapat menyebabkan ginjal masalah dan mengganggu produksi antibodi yang normal menyebabkan imunodefisiensi. Myeloma didiagnosis dengan tes darah ( protein elektroforesis ), pemeriksaan mikroskopis dari sumsum tulang, dan sinar-X dari tulang yang terlibat umumnya. Myeloma umumnya dianggap tak tersembuhkan, tapi remisi dapat dirangsang dengan steroid, kemoterapi, thalidomide dan transplantasi sel induk .Obat yang lebih baru seperti lenalidomide dan bortezomib, ini sering digunakan pada penyakit yang lebih maju. Terapi radiasi kadang-kadang digunakan untuk mengobati lesi tulang yang menyebabkan gejala.Hal ini lebih sering terjadi pada pria, dan dua kali lebih umum di orang kulit hitam. Dengan pengobatan konvensional, prognosis adalah 3-4 tahun yang dapat diperpanjang sampai 5-7 tahun dengan perawatan lanjutan. 2.2 ETIOLOGI Penyebab multiple myeloma belum jelas. Paparan radiasi, benzena dan pelarut organik lainya, herbisida, dan intektisida mungkin memiliki peran. Multiple myeloma telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kmbar identik. 7 beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien myeloma seperti delesi 13q14, delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q.8. 2.3 TANDA DAN GEJALA Karena banyak organ dapat dipengaruhi oleh myeloma, gejala dan tanda-tanda sangat bervariasi. Untuk gejala klinisnya pada multiple myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang, dan infeksi yang berulang. Myeloma memiliki gejala banyak kemungkinan, dan semua gejala dapat karena penyebab lainnya, Misalnya : Nyeri tulang Nyeri tulang Myeloma biasanya melibatkan tulang belakang dan tulang rusuk, dan memburuk dengan aktivitas. Keterlibatan tulang belakang dapat menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang. Penyakit tulang Myeloma adalah karena yang berlebih dari Lubang Penggerak Nuklir Faktor κ B Ligan ( RANKL ) oleh stroma sumsum tulang, RANKL mengaktifkan osteoklas, tulang yang mengisap. Rincian tulang juga menyebabkan pelepasan kalsium ke dalam darah, yang menyebabkan hypercalcemia dan gejala yang terkait. Infeksi Yang paling umum adalah infeksi pneumonia dan pielonefritis. Periode risiko terbesar untuk terjadinya infeksi di beberapa bulan pertama setelah kemoterapi awal. Gagal ginjal Gagal ginjal dapat berkembang baik akut dan kronis . Hal ini umumnya karena hypercalcemia. Ini juga mungkin karena kerusakan tabung dari ekskresi rantai cahaya, juga disebut protein Bence Jones, yang dapat memanifestasikan sebagai sindrom Fanconi (tipe II asidosis tubulus ginjal ). Anemia Anemia ditemukan di myeloma biasanya normocytic dan normokromik. Ini hasil dari penggantian sumsum tulang yang normal dengan infiltrasi sel tumor dan menghambat produksi sel darah merah normal ( hematopoiesis ) oleh sitokin . Gejala Neurologis Permasalahan yang umum terjadi adalah kelemahan, kebingungan dan kelelahan karena hypercalcemia. Sakit kepala, perubahan visual dan retinopati mungkin hasil hyperviscosity dari darah tergantung pada sifat dari paraprotein. Akhirnya, mungkin ada rasa sakit radicular, kehilangan kontrol usus atau kandung kemih (karena melibatkan saraf tulang belakang yang mengarah ke kompresi kabel) atau sindrom carpal tunnel. Diagnosa Serum protein elektroforesis menunjukkan paraprotein (puncak di zona gamma) pada pasien dengan multiple myeloma. Pengujian lebih lanjut. Seorang dokter akan meminta elektroforesis protein dari darah dan air seni, yang mungkin menunjukkan adanya paraprotein. Salah satu jenis paraprotein adalah Bence Jones protein yang merupakan paraprotein kemih terdiri dari rantai cahaya bebas. pengukuran kuantitatif paraprotein adalah diperlukan untuk menetapkan diagnosis dan memantau penyakit. Sebuah biopsi sumsum tulang biasanya dilakukan untuk memperkirakan persentase sumsum tulang diduduki oleh sel plasma. Persentase ini digunakan dalam kriteria diagnostik untuk myeloma. Tes lain meliputi pengukuran laboratorium berguna kuantitatif IgA , IgG , IgM (Imunoglobulin) untuk mencari paresis kekebalan tubuh, Prognosis myeloma sangat bervariasi tergantung pada berbagai faktor risiko. Mayo Clinic telah mengembangkan sebuah model stratifikasi risiko disebut Stratifikasi Mayo untuk Myeloma dan Risiko-diadaptasi Terapi (mSMART) yang membagi pasien dalam kategori berisiko tinggi dan standarrisiko. Pasien dengan penghapusan kromosom 13 atau hypodiploidy oleh Sitogenetika konvensional, t (4; 14), t (14; 16) atau 17p-oleh studi genetika molekular, atau dengan label sel plasma yang tinggi indeks (3% atau lebih) dianggap myeloma memiliki risiko tinggi. Stadium Berdasarkan klasifikasi derajad penyakit menurut the International staging sistem maka rata – rata angka bertahan hidup pasien dengan multiple myeloma sebagai berikut : • Tahap I: selama 62 bulan. • Tahap II: selama 44 bulan • Tahap III: selama 29 bulan Pasien dengan MGUS dan myeloma asimtomatik yang telah disfungsi ginjal dari penyebab yang tidak berhubungan seperti diabetes atau hipertensi mungkin memiliki tingkat tinggi β2M hanya dari disfungsi ginjal dan tidak dapat dianggap sebagai mieloma stadium III. Meskipun usia puncak onset multiple myeloma adalah 65 menjadi 70 tahun usia. Ada 3 jenis sel darah dasar: • Sel darah merah membawa oksigen ke karbon dioksida berasal dari semua jaringan tubuh untuk mempertahankan efektif organ fungsi. • Platelet dalam kombinasi dengan protein plasma tertentu, membantu menghasilkan gumpalan darah yang mencegah pendarahan. • Sel darah putih adalah bagian dari sistem kekebalan tubuh, yang melindungi tubuh dari patogen (hal-hal yang bisa membuat kita sakit) seperti agen infeksius dan prekanker sel. Salah satu subtipe yang paling penting dari sel-sel darah putih adalah limfosit. Ada 2 subtipe utama limfosit: limfosit B dan limfosit T. (sering disebut sel B dan sel T). Beberapa limfosit B matang menjadi sel plasma. plasma sel berfungsi sebagai produsen protein proteksi yang penting, disebut antibodi, yang beredar dan mengikat untuk berbagai patogen, membuat mereka tidak berbahaya dan rentan terhadap penghapusan oleh lain komponen sel putih. Myeloma adalah akumulasi rusak atau "kanker" sel plasma, sedangkan Kanker adalah penyakit yang ditandai dengan transformasi sel normal abnormal sel-sel yang tumbuh dan berkembang biak tak terkendali. Karena mereka yang hadir di seluruh sumsum tulang, plasma sel-sel yang telah mengalami transformasi ganas melakukannya dalam gumpalan dan biasanya di situs, yang menjelaskan terminologi " multiple myeloma . Bila hanya satu situs yang terdeteksi, ini disebut sebagai soliter plasmacytoma , dan menanggapi ini secara dramatis untuk lokal radiasi atau bedah eksisi itu. Namun, kekambuhan tingkat tinggi, dan mereka mungkin terulang tahun kemudian sebagai atau beberapa tumor soliter. • Plasma sel memproduksi antibodi Normal, juga disebut imunoglobulin (Ig). • Plasma sel tumor di sumsum tulang keluar kerumunan komponen normal dari sumsum, sehingga mengakibatkan penurunan dalam jumlah sel darah merah, platelet , dan lain sel darah putih. • Dalam myeloma, sel plasma abnormal akhirnya menyerang dan menghancurkan bagian luar, lapisan keras tulang. • Produksi protein M oleh sel plasma abnormal menyebabkan tingkat protein yang tinggi dalam darah. • Dalam beberapa kasus myeloma, kelebihan protein dalam darah dapat menyebabkan kondisi yang disebut sindrom hyperviscosity. • Tidak semua orang dengan myeloma memiliki tulang atau ginjal keterlibatan pada saat diagnosis , tetapi jika penyakit berlangsung tanpa pengobatan, akhirnya masalah ini mungkin timbul. Kemoterapi Kemoterapi adalah penggunaan obat yang ampuh untuk membunuh sel-sel kanker. Kemoterapi merupakan terapi sistemik , artinya beredar melalui aliran darah dan mempengaruhi hampir seluruh bagian tubuh. Sayangnya, kemoterapi juga akan mempengaruhi sel-sel sehat, yang menyumbang efek yang terkenal dengan sisi. • Yang umum umum sebagian besar efek samping kemoterapi termasuk kelelahan, meningkatkan kerentanan terhadap infeksi, mual dan muntah, kehilangan selera makan, rambut rontok , luka di mulut dan saluran pencernaan, nyeri otot, dan mudah memar atau pendarahan. obat khusus mungkin berunding lainnya khusus efek samping. Terapi radiasi Terapi radiasi menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel kanker. Seorang ahli onkologi radiasi rencana dan mengawasi terapi. • Dalam myeloma, radiasi digunakan terutama untuk mengobati tumor yang lebih besar, atau untuk mencegah fraktur patologis dalam-dikompromikan tulang myeloma. • Pada orang dengan penyakit yang luas, radiasi dapat diterapkan ke area yang lebih besar untuk membunuh beberapa situs myeloma. • Radiasi dapat digunakan untuk menghilangkan rasa sakit dan gejala lain yang berhubungan dengan area kecil kerusakan parah terutama tulang. Pencegahan Sebuah rekomendasi standar adalah untuk menghindari faktor risiko penyakit, tetapi sedikit yang diketahui mengenai faktor risiko untuk myeloma.