Untitled
advertisement
Rekomendasi Perhimpunan Reumatolog Untuk Diagnosis dan Pengelolaan Artritis Reumatoid ISBN 978­979­3730­20­2 iii ­ 26 Halaman 150 x 210 mm Hak Cipta Dilindungi Undang­undang Dilarang memperbanyak, mencetak dan me ini dengan cara dan bentuk apapun tanp Diterbitkan oleh: Perhimpunan Reumatologi Indonesia KATA PENGANTAR Salam sejahtera, Artritis Reumatoid adalah salah satu p yang memerlukan perhatian khusus dalam pe kecacatan dan bahkan kematian dini sehin serius. Penyakit ini bisa mengenai kedua jeni wanita, terutama usia produktif. Preval populasi di dunia, data di Indonesia da peningkatan jumlah pasien yang di diagno Seiring dengan perkembangan ilmu kedok sehingga hasil akhir pengelolaan akan ja dari kecacatan. Pengelolaannya juga meng EHUEDJDLPDFDP REDWEDUX\DQJ HÀNDVLQ\D konvensional. Para ahli yang tergabung dalam Perhi IRA menyadari perlunya panduan dalam pe pengelolaan pasien akan lebih sempurna d yang bisa menyertai AR, menghindari pema treatment), sehingga kesintasan hidup pa Setelah melakukan beberapa kali perte panduan mengenai diagnosis dan pengelola Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indo Artritis Reumatoid. Rekomendasiproviderinidibu pelayanan kesehatan dari layanan primer pengelolaan AR sesuai dengan perannya ma Rekomendasi ini sudah mendapat duku Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) dan me penatalaksanaan penyakit khusus di Indon Salam, Tim Penyusun iii SAMBUTAN KETUA UMUM PB PERHIMPUNAN REUMATOLOGI INDONESI Assalamu’alaikum Wr. Wb. 1 $UWULWLV5HXPDWRLG$5PHUXSDNDQSHQ mengakibatkan kerusakan sendi dan kecaca AR ini dapat dicegah dengan pengobatan perjalanan penyakit AR. Sehingga diagn kunci dalam keberhasilan pengelolaan AR. 2 3HQJHWDKXDQWHQWDQJSDWRÀVLRORJLGDQ dan memberikan banyakDiseasepilihanModifyingpengobataA Drugs (DMARD)konvensional maupun agen biolog konvensional masih memberikan hasil yang tidak sedikit kasus yang tidak respons d agen biologi. Terdapat banyak pilihan a harus dipahami oleh para dokter spesial memberikan manfaat yang terbaik bagi pa Penting bagi para dokter di Fasilitas untuk mengenali secara dini pasien AR GDODP NRQVXOWDQUHXPDWRORJLVHKLQJJD Selanjutnya pasien dapat dirujuk balik kondisi pasien dan jenis DMARD yang dibe Perhimpunan Reumatologi Indonesia (IR Reumatologi di Indonesia merasa terpangg dan Pengelolaan Artritis Reumatoid di I menjadi panduan bagi tenaga dokter, baik mendiagnosis dan mengelola AR dengan tep Rasanya tidak berlebihan jika saya se menyampaikan penghargaan yang setinggi­ penyusun buku Rekomendasi Diagnosis dan maksimal menyelesaikan penyusunan rekom akademik dan pelayanannya. Ucapan terima pihak khususnya seluruh anggota IRA yang ini. Semoga buku rekomendasi ini memberika dan terutama untuk seluruh pasien­pasie Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Ketua Umum PB IRA Handono Kalim iv KATA SAMBUTAN Assalamu’alaikum Wr. Wb. Artritis Reumatoid (Reumatoid Arthrit manifestasi serta membutuhkan upaya yang diagnosis, hingga penanganan berbagai k pendekatan yang melibatkan semua subspes Pada penyakit ini kita melihat contoh y holistik dalam penanganan suatu penyaki sejak lahirnya ilmu kedokteran, sebuah k fragmentasi sekarang ini. Sehubungan dengan visi di atas, perken dan penghargaan saya kepada Perhimpunan yang besar dan komprehensif ini, yaitu Indonesia untuk Diagnosis dan Pengelola rekomendasi ini akan menjadi panduan ya penyakit Artritis Reumatoid dan memperka Semoga karya ini dapat menjadi acuan b profesional maupun pemerhati Artritis Re pasien­ pasien di seluruh negeri tercinta Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Ketua Umum PB PAPDI Prof. Dr. dr. Idrus Alwi, SpPD, K­KV, FIN v DAFTAR ISI ABSTRAK 1 LATAR BELAKANG METODA 2 3 Diagnosis 4 Rujukan 5 Diagnosis banding 5 PENGELOLAAN 5 Evaluasi awal pasien 6 Pilar Pengobatan 6 Pemantauan Pengobatan RINGKASAN 13 15 Lampiran 1. Algoritma Diagnosis AR 16 Lampiran 2. Kriteria Remisi dan respon17 te Lampiran 3. Faktor Prognostik buruk 18pada Lampiran 4. Formulir DAS 19 Lampiran 5. Algoritma Pengelolaan ..Ganggua20 Lampiran 6. Rekomendasi Penatalaksanaan22 A DAFTAR PUSTAKA 23 PERSETUJUAN ANGGOTA IRA 25 vi REKOMENDASI PERHIMPUNAN REUMATOLOGI IN UNTUK DIAGNOSIS DAN PENGELOLAAN ARTRITIS REUMATOID ABSTRAK Latar Belakang. Artritis Reumatoid merup pengobatan dan kontrol jangka panjang. Da perkembangan dalam pengelolaan penyakit pasien AR bertambah baik. Pemahaman bahwa dan mortalitas dini membuat penatalaksa sehingga akan meningkatkan hasil jangka TujuanMenyusun. rekomendasi terbaru diagno Reumatoid yang sesuai dengan perkembanga Metode. Metode yang dipakai adalah meni sebelumnya dengan melakukan revisi berda dengan kesepakatan anggota kelompok kerj Hasil. Telah tersusun Rekomendasi IRA ya yang dibuat pada tahun 2004 RingkasanRekomendasi. diagnosis dan pengelo beberapa pertanyaan klinis yang diharap penyakit AR DAFTAR SINGKATAN AR: Artritis Reumatoid, ACPA: anti­citru College of Rheumatology, CMC: sendi karp DAS: disease activity score, DIP: distal arthritis Rematoid drugs, DPL: darah pe Against Rheumatology, G6PD: glucose­6­ph Assessment Questionnaire, LED: laju enda IP: interphalanx, MCP: meta carpophalang REDWDQWLLQÁDPDVLQRQ VWHURLG3,3SUR tuberculosis, TBr: tuberkulosa reaktivas TT: tes tuberculin, VAS: visual analog s 1 LATAR BELAKANG Artritis Reumatoid (AR) adalah peny diketahui dan ditandai oleh sinovitis disertai keterlibatan jaringan ekstraa yaitu monosiklik, polisiklik dan progre 1,2 ÁXNWXDWLI\DQJPHQJDNLEDWNDQ NHUXVDNDQ kematian . dini Prevalensi dan insiden penyakit ini lainya, di Amerika Serikat dan beberap pada kaukasia dewasa; Perancis sekitar dan Amerika Serikat 1,1% sedangkan di dan India 0,75%. Insiden di 3 ­4 Amerika da Eropa Selatan hanya . Di Indonesia9­24/100000dari has di Bandungan Jawa 5 Tengah didapatkan ,sedangdipr pada penduduk berusia diatas 40 tahun Kotamadya dan 0,6%. diDi daerahPoliklinikKabupatenReuma Mangunkusumo Jakarta, pada tahun 2000 4,1% dari seluruh kasus baru. Di polik 9% dari seluruh kasus reumatik baru pad Penyakit ini sering menyebabkan ker mengenai penduduk pada usia produktif ekonomi 7 yang besar. Penatalaksanaan AR 15 tahun . tPemahamanrkhir bahwa AR berkaitan 8 7­ 10 mortalitas ,membuatdini penatalaksanaan AR haru akan meningkatkan hasil jangka . pMendektotred merupanchorkan drug untuk terapi AR dimana lebih baik 9­ 10 dibandingkanDiseaseModifyingengan Arthri (DMARD) . lainTetapi diagnosis dini sering masa dini sering belum didapatkan gamb sejalan dengan waktu dimana sering suda 11 adekuat .Diagnosis AR saat ini mengacu p EULAR 12 tahun .2010ODVLÀNDVLNULWHULD\DQJED baru dengan penekanan pada pengenalan dapat memberi manfaat nyata dari pember obat­obat yang dapat menghambat manifes ACR 1987. 2 Tujuan pembuatan rekomendasi ­ Dapat mengembangkan kerangka acuan da nasional ­ Agar dokter­dokter di Indonesia (dokt dalam) dapat mengetahui dan melakuk pengelolaan AR yang relevan dengan pe o Meningkatkan kualitas hidup pasien R0HQFHJDKSURJUHVLÀWDVSHQ\DNLW o Mencegah kekambuhan penyakit o Mencegah komplikasi lanjut Target populasi ­ Kepentingan pasien sebagai titik acua ­ Dokter umum dan dokter spesialis peny 13­15 Fokus rekomendasi 0HQJDSDGLSHUOXNDQNULWHULDNODVLÀNDV 3HPHULNVDDQDSD\DQJGLSHUOXNDQXQWXN SDVLHQ$5" 3.Pasien bagaimana yang perlu dikonsulka $5" %DJDLPDQDSHQJHORODDQ$5\DQJNRPSUHK (GXNDVLDSDVDMD\DQJKDUXVGLEHULNDQ 6.Pilihan obat apa yang dapat dipakai kerusakan sendi dan dengan pertimbang GLSLOLK" 7.Pilihan obat apa saja yang dapat dipa VHUWDGHQJDQSHUWLPEDQJDQDSDREDWWH 8.Bagaimana melakukan pemantauan aktivi SDUDPHWHUDSD\DQJGLSHUJXQDNDQ" 3HQ\XOLWGDQNRPRUELGLWDVDSDVDMD 10Apa. yang dilakukan jika keluhan dan g REDW\DQJGLEHULNDQ" $SDLQGLNDVLGDQNDSDQGLUXMXNNHVSH METODA 1.Panduan Diagnosis dan Pengelolaan Art pustaka yang relevan 2.Kelompok Kerja Rekomendasi IRA : pend teknik Delphy, selanjutnya akan dilak menentukan evaluasi akhir terhadap fo dokter ahli terkait. 3 Diagnosis Selama ini diagnosis AR memakai VHQVLWLYLWDV 16­ 18 GDQTapiVSHVLÀVLWDVkriteriaini kesahihannya dalam mendiagnosis AR dini kriteria 17 baru yang tingkat . kesahihannya Saat ini diagnosis AR di Indonesia 12 American College of Rheumatology/Europe , yaitu : Tabel 1. Kriteria Klasifikasi AR ACR/EULAR 2010 Skor A Keterlibatan Sendi 1 sendi besar 2– 10 sendi besar 1-3 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar) 4-10 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar) Lebih dari 10 sendi (minimal 1 sendi kecil) B Serologi (minimal 1 hasil lab diperlukan untuk klasifikasi) RF dan ACPA negative RF atau ACPA positif rendah RF atau ACPA positif tinggi C Reaktan Fase Akut (minimal 1 hasil lab diperlukan untuk klasifikasi) LED dan CRP normal LED atau CRP abnormal D Lamanya Sakit Kurang 6 minggu 6 minggu atau lebih 0 1 2 3 5 0 2 3 0 1 0 1 1 .ULWHULDLQLGLWXMXNDQXQWXNNODVLÀNDVLSDVLHQ\DEDUXJ Disamping itu, pasi HURVLVHQGL\DQJNKDV$5GHQJDQ ULZD\DWSHQ\DNLW\D AR. Pasien dengan penyakit yang lama termasuk yang EHUGDVDUNDQGDWDGDWDVHEHOXPQ\DGLGLDJQRVLV$5KHQG 2 3DGDSDVLHQGHQJDQVNRUNXUDQJGDULGDQWLGDN kembali dan mungkin kriterianya dapat terpenuhi seir Terkenanya sendi adalah adanya bengkak atau nyer adanya bukti sinovitis secara pencitraan. Sendi DIP, GLVWULEXVLVHQGLGLNODVLÀNDVLNDQEHUGDVDUNDQORNDVL kategori yang tertinggi yang dapat dimungkinkan. Sendi besar adalah bahu, siku, lutut, pangkal pa Sendi kecil adalah MCP, PIP, MTP II­V, IP ibu ja Hasil laboratorium negatif adalah nilai yang kur positif rendah adalah nilai yang lebih tinggi dari b positif tinggi adalah nilai yang lebih tinggi dari 3 positif harus dianggap sebagai positif rendah Lamanya sakit adalah keluhan pasien tentang lamanya perabaan) 4 Dalam menegakkan diagnosis AR sangatla berdasarkan waktu dimana dikatakan recen tahun 19­ 20 . Rujukan13­14,19 Pasien yang harus dirujuk ke spesialis 6HWLDSRUDQJGHQJDQGXJDDQVLQRYLWLVS o Sendi kecil pada tangan atau kaki ya o Lebih dari satu sendi yang terkena R7HODK DGD NHWHUODPEDWDQEXODQ dokter 6HWLDSRUDQJGHQJDQGXJDDQVLQRYLWLVP dengan tes darah yang menunjukkan rea 3DVLHQGHQJDQVLQRYLWLVSDGDSHPHULNV RF. Jika tetap dicurigai menderita A diperiksa ACPA. Catatan: Daerah yang tidak memiliki konsultan re dirujuk ke dokter spesialis penyakit dal konsultasi dengan konsultan reumatologi. diagnosis dan menghindari terjadinya ke penatalaksanaan yang kurang tepat. 17­ 18 Diagnosis Banding 3DGDNDVXVGHQJDQSROLDUWULWLVLQÁDPDVL banding: 1.Spondiloartropati seronegatif, misaln 2.Artritis gout poliartikular 3.Lupus eritematosus sistemik 4.Artritis reaktif PENGELOLAAN Evaluasi Awal Pasien Setelah diagnosis AR ditegakkan, perl CRP, sinovitis), status fungsional, mas serta adanya kerusakan radiologis pada akan mendapatkan DMARD maka perlu dilaku meliputi darah perifer lengkap, LED, CRP 5 hati dan ginjal karena beberapa obat ginjal . direncanakan untuk 25­27 20­24 Sebaiknya pasien diperiksa serolog . penggunaan MTX Foto toraks diperlukan untuk mendet tuberkulosis paru), karena beberapa je kerentanan untuk mendapat infeksi, 23­24 . dan Pastikan wanita penderita AR yang akan hamil22­23,30. Pemeriksaan rontgen tangan dan atau VWUXNWXUDOWLGDNELVDGLSHUNLUDNDQKDQ\ yang komprehensif seharusnya 3­15,31­ meliputi p 32. Pilar Pengelolaan Pilar Pengelolaan Artritis Reumatoid I. Edukasi II. Latihan / Program Rehabilitasi III. Pilihan Pengobatan: 1. DMARD 2. Agen Biologik 3. Kortikosteroid 4. Obat Anti Inflamasi Non Steroid IV. Pembedahan 13 Prinsip Umum Pengelolaan 1.Pengobatan AR harus didasarkan pada reumatologis. Pasien tak hanya diber dapat dipergunakan dan alasan­alasa tertentu dengan menimbang keuntungan juga diberikan peran dalam menetapka 2.Sasaran utama pengobatan adalah mem hidup yang baik dengan mengatasi ke menormalkan fungsi dan kehidupan sos 3.Penekanan keradangan adalah cara ya tersebut. Prinsip ini berkaitan deng berperan penting pada timbulnya kelu dengan prognosis. 4.Pengobatan diarahkan melalui penguku berdasarkan hal tersebut untuk men optimal. 6 13 Sasaran Pengelolaan 1.Sasaran utama pengobatan AR adalah su ini sulit dicapai. Beberapa ahli meni diperoleh melalui suatu pengobatan. 2.Remisi klinis adalah tidak adanya kel penyakit. Meskipun hilangnya keradang sendi yang terkena, tetapi bengkaknya remisi. Kadar CRP juga perlu diperhi remisi. 3.Jika remisi total tidak dapat dicapai penyakit yang rendah dapat diterima pasien yang sudah lama menderita. 4.Sampai sasaran pengobatan yang diingi disesuaikan minimal setiap 3 bulan. B manfaat klinik maksimal suatu pengoba Dengan demikian jika pasien tidak me rendah dalam 3 bulan sejak awal terap 5.Harus diperoleh data tentang aktivita mungkin setiap bulan pada pasien yang jarang (3­6 bulan) pada pasien dengan 6.Penggunaan cara penilaian aktivitas penilaian pada sendi diperlukan dalam cara pengobatan. Dalam menentukan per dan perubahan struktur sendi juga har 7.Meskipun pengobatan dapat berganti, s hal apa saja yang diperlukan untuk m dipengaruhi oleh faktor komorbiditas, dengan obat. 8.Pasien harus diberi penjelasan yang c cara pengobatan yang dipergunakan unt pengawasan reumatologis. I.Edukasi 3HQMHODVDQSHQ\DNLW Hal yang penting dalam pengobatan AR pasien tentang penyakitnya, apa itu AR, pasien saat ini dan bila perlu penjelas harus diberitahu tentang program pengob obat dan modalitas pengobatan yang lain. 7 untuk memberi kesempatan kepada pasie penyakitnya. Kerjasama dokter­pasien sa berobat dan pada akhirnya akan meningk EHOXPGLWHPXNDQ GLHWVSHVLÀN\DQJPHQF dianjurkan untuk mempertahankan berat VWUHV WDPEDKDQWHUKDGDSSHUVHQGLDQPH risiko terjadinya osteoartritis. Kegiat masyarakat seperti Permari dan Yayasan pada pasien. Penjelasan tentang diet dan terapi komp Jelaskan pada pasien AR bahwa tidak ada perjalanan penyakitnya, namun beberapa sayuran, buah dan ikan serta menguran komplementer juga belum ada bukti yang dalam pengeloalaan 13 AR. Jelaskan juga ba maupun cara pemantauan . yang seharusnya 35. Latihan / Program Rehabilitasi 3DGDVDDW GLDJQRVLV$5GLWHJDNNDQP GLUHNRPHQGDVLNDQ /DWLKDQ ÀVLN KDUXV G kondisi penyakit dan komorbiditas yang dengan latihan penguatan otot (regio t kelenturan, koordinasi dan kecekatan ta 7HUDSL ÀVLN GHQJDQ PHQJJXQDNDQ ODV (transcutaneous electrical),efektifnervemnguranstim MDQJND SHQGHN .RPELQDVL SDUDÀQ WHUP efektif mengurangi nyerimuscular.Penggunaanelectrou magnetotherapymasihbelum cukup bukti untuk bis dipertimbangkan pada kasus­kasus terten Aplikasi termoterapi tunggal dan aplika manfaat klinis yang berarti. Pada pende tentang cara­cara proteksi sendi. Pen pada penderita yang memiliki keterbata 3DGD SHULRGH LQÁDPDVL DNWLI PDND RUWRW sehari penuh dan 13­ 14 sesudahnya hanya pad dievaluasi secara periodik, dan ortoti digunakan . Upaya terapi psikologis (misalnya re pandangan hidup yang positif) dapat m dengan 13 kondisi . mereka 8 III. Pilihan Pengobatan 13 ­14,24,28­30 1.Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs Disease Modifying Anti Rheumatic Drug mengurangi kerusakan sendi, mempertaha pada akhirnya mengurangi biaya perawat pasien AR. Obat­obat DMARD yang sering PHWRWUHNVDW07;VXOIDVDOD]LQOHÁXQR Semua DMARD memiliki beberapa ciri ya acting yang memberikan efek setelah 1­6 yang efeknya lebih awal. Setiap DMARD yang memerlukan persiapan dan monitor memulai pemberian DMARD harus dibicara tentang risiko dan manfaat dari pemberi Pemberian DMARD bisa diberikan tunggal yang tidak respon atau respon minimal d dan waktu yang optimal, diberikan peng dengan DMARD jenis yang lain. Prinsip­prinsip penggunaan DMARD 1.Semua pasien AR yang diagnosisnya suda sedini mungkin kecuali ada kontra ind sejak timbulnya gejala. 2.Penggunaan DMARD pada pasien yang ham Sebagian besar pasien AR akan membaik dari sejumlah penelitian didapatkan 6 selama kehamilan dan sebagian besar ( Tetapi kemudian 15 terdapat risiko . terja Tidak didapatkan peningkatan kejadia dengan AR. Pengobatan AR dengan keham karena sebagian besar obat­obat yang (DMARD) belum terbukti keamananya seh kehamilan. Berdasarkan laporan penel azatioprin dapat diberikan pasien yan 33 . dipertimbangkan untuk diberikan Kortikosterpada merupakan obat yang dapat dipertimban hamil dengan AR, tetapi perlu penilai risikonya 13­ 16 sebelum .memberikan Pengelolaanobatpasieini perlu kerjasama yang baik antara dokt dalam konsultan reumatologi. 9 3.Pemilihan jenis DMARD ditentukan ole a.Faktor obat : efektivitasnya, kem waktu yang diperlukan sampai obat efek samping dan yang tidak kalah b.Faktor pasien: kepatuhan pasien, kemungkinan prognosisnya. c.Faktor dokter: kompetensi dalam pe 2,13­14 Memulai dan menghentikan DMARD 6HEHOXP PHPXODLSHQJREDWDQ GHQJDQ'0 untuk menyingkirkan adanya TB. (tes keraguan dapat dikonsulkan dengan ba juga dilakukan pada orang­orang yang 3HUWLPEDQJNDQ SHQJREDWDQ MDQJND SH intramuskular atau intra­artikular) pada pasien AR baru terdiagnosa jika sebagai bagian dari terapi kombinasi 3DGDRUDQJrecentGHQJDQRAonsetyang menerima terapi dan yang bertahan dengan hasil yang hati­hati ke tingkat yang masih dapa 3DGD SDVLHQ $5\DQJ EDUX WHUGLDJQRV tidak dapat diberikan (misalnya kar mulai monoterapi DMARD dengan penek hingga dosis klinis efektif. 3DGDSDVLHQ$5\DQJNRQGLVLSHQ\DNLW atau agen biologik dengan hati­hati. pertama timbulnya kekambuhan. .HWLND PHPXODL REDW EDUX XQWXN PHPS rejimen pengobatan pasien AR, pertim obat DMARD yang sudah ada saat penya 3DGDVHWLDSSDVLHQ$5 GLPDQDGRVLV R sedang diturunkan atau dihentikan, h 0HQJLEDQ\DNQ\DJSHUWLPEDQJDQGDODPSHPEHULDQ'0$5'LQL maka konsultasi dengan konsultan reu akan memulai pemberian DMARD. 10 Tabel 2. DMARD yang digunakan pada pengobatan Artritis Reumatoid DMARDS Metotreksat Mekanisme Menurunkan kemotaksis PMN dan mempengaruhi sintesis DNA Dosis 7..5 – 25 mg / minggu Efektifitas +++ Sulfasalasin Menghambat angiogenesis dan migrasi PMN ++ Klorokuin basa Menghambat lisosom dan pelepasan IL­1 Menghambat enzim dihidroorotat dehidrogenase sehingga pembelahan sel limfosit T auto reaktif menjadi terhambat Memblok sintesis IL­1 dan IL­2 2x500 mg/hari ditingkat­ kan sampai 3x1000mg 6.5 mg/kg bb/ hari (150 mg) 20 mg/hari 2.5­5mg /kgbb +++ Leflunomide Siklosporin + +++ Efek samping Fibrosis hati, pnemonia interstitial dan supresi sumsum tulang Supresi sumsum tulang Jarang, kerusakan makula. Diare, alopecia, rash, sakit kepala, secara teoritis berisiko infeksi karena imunosupresi. Gagal ginjal Persiapan ­ Pemantauan Awal : foto thorax, DPL, TFG, TFH. Selanjutnya DPL dan TFH tiap bulan Awal pengobatan : G6PD. DPL tiap 4 minggu selama 3 bulan selanjutnya tiap 3 bulan, TFH 1 bulan selanjutnya tiap 3 bulan Pemeriksaan mata pada awal pengobatan, lalu setiap 3­6 bulan DPL, TFG, TFH Awal : kliren kreatinin; DPL, TFG, TFH tiap 2 minggu, 3 minggu dan selanjutnya tiap 4 minggu. 34­ 35 &DWDWDQ 3HPEHULDQORDGLQJGRVHSDGD . BeberapaOHÁXQRPLGHob yang bisa dipakai untuk pengelolaan AR seperti h WLGDNWHUVHGLDGL,QGRQHVLD.ORURNXLQPHPSXQ\DL dengan toksisitas yang lebih besar 13­15,36­38 2.Agen Biologik Masing­masing pasien mempunyai gambara berbeda­beda dengan beberapa pasien tida bahkan dengan kombinasi DMARD nonbiologi yang baru maka timbul harapan adanya kon WHUVHEXW 6HPDNLQEDQ\DN EXNWL\DQJ PHQX baik pada pengobatan AR, akan tetapi res dapat berbeda­beda. Mengingat harga dan efek samping serius penggunaannya untuk penyakit reumatik s Ankilosa dan LES harus dilakukan oleh d penyakit dalam yang sudah mendapat pelat seharusnya diberikan penjelasan yang mem panjang obat tersebut. 11 Beberapa DMARD biologik dapat berkait aktif kembalinya hepatitis B dan aktiv DZDO GDQ SHPDQWDXDQ \DQJ VHULXV XQWXN dimana Indonesia merupakan daerah endem dilakukan sebaik mungkin (termasuk tes DMARD biologik yang lain adalah reaksi keganasan. Tabel 3. DMARD Biologik yang dipergunakan untuk pengobatan Artritis Reumatoid Obat Mek anis Etanercept me Dosi s Infliximab Golimumab Rituximab Anti Il­6R Tocilizumab m gα sc 2x /m in gg u ata u 50 m g sc/ mi ng gu Anti TNF3mg/kg­α iv pad a min ggu 0,2, & 4, kem udia n tiap 8 min ggu Anti TNF50­ mg αim tiap 4 min ggu Anti CD 20 100 0 mg iv pad a h a r i 0 , 1 5 8 m g / k g i v t i a p 4 Waktu Timbulnya Respon 2­12 minggu Efek samping Monitoring Infeksi, TB, demielinisasi saraf 2­12 minggu Infeksi, TB, demielinisasi saraf 2­12 minggu Infeksi, TB, demielinisasi saraf 12 minggu Reaksi infus, aritmia, HT, infeksi, reaktivasi hepatitis B Infeksi, TB, HT, gangguan fungsi hati TB, jamur, infeksi lain; TT, DPL, TFH saat awal lalu tiap 2­3 bulan TB, demielinisasi saraf TB, jamur, infeksi lain; TT, DPL, TFH saat awal lalu tiap 2­3 bulan TB, jamur, infeksi lain; TT, DPL, TFH saat awal lalu tiap 2­3 bulan TB, jamur, infeksi lain; TT, DPL, TFH saat awal lalu tiap 2­3 bulan 2 minggu B, jamur, infeksi lain; TT, DPL, TFH, profil lipid saat awal lalu tiap 2­3 bulan Selain obat­obat yang 3 tersebut diat dilaporkan . memberikan respon pengobatanK VHSHUWLDQWL&7/$,J o DEDWDFHSWDQW (anakinra),r dan tofacitinib. ti koste roid K ortik oster oid oral dosis Berikan kortikosteroid da dosis rendah/seda serendah mungkin yang dapat tapi menca diberikan kortiksteroid sebaiknya setara predniso 7,5 mg – 30 mg dihindari sehari. Selama pengguna samping pemberian yang dapat ditimbulkannya sepe ber dariosteoporosis, katarak dan DMARDS. kemungkinan13­14,21­23 t 1 2 2EDW$QWL,QÁDPDVL1RQ6WHURLG 2EDWDQWLLQÁDPDVLQRQVWHURLGGDSDWG diberikan dengan dosis efektif serendah Perlu diingatkan bahwa OAINS tidak memp mencegah kerusakan sendi. Pemilihan OAIN ELD\D GDQ HIHN VDPSLQJQ\D FRVWEHQHÀW pencegahan efek samping dapat dilihat l OAINS. 13 ­14 Kombinasi 2 atau lebih OAINS har efektivitas tetapi meningkatkan efek sam 13­14 IV. Pembedahan Tindakan bedah perlu dipertimbangkan pa sinovitis refrakter terhadap pengobatan, gerak (memburuknya fungsi sendi akibat k mengalami nyeri yang terus menerus yang perlu dikonsultasikan dengan spesialis b Pertimbangkan juga konsultasi dengan sp cacat yang ireversibel pada pasien denga (misalnya sindrom carpal tunnel) dan fra mengenai manfaat yang dapat diharapkan d memperbaiki fungsi sendi atau pencegahan Tindakan sinovektomi yang dilakukan pad 40 dengan cara non bedah yaitu . dengan mengg 13­15,21, 40­43 PEMANTAUAN PENGOBATAN 1 3HQJREDWDQ SDVLHQ $5 PHPHUOXNDQ SHPD baik melalui evaluasi klinis maupun labo DAS28 (tabelkriteri4)atauremisi dari ACR 1987 LED atau CRP merupakan kunci untuk peman untuk meningkatkan pengobatan supaya pen hati menurunkan dosis obat jika pasien t menerus. Sebaiknya pada pasien yang baru sampai penyakitnya terkendali. Pasien p memperoleh konsultasi pada seorang reuma 2 3 3HUXEDKDQWHUDSLGLODNXNDQVHWHODKWD 6HEDLNQ\D GLODNXNDQ SHPHULNVDDQ URQW perjalanan penyakit. 13 1 3DVLHQ MXJD KDUXV GLSDQWDX NHPDPSXD HAQ). 2 7LPEXOQ\D NRPSOLNDVLPDQLIHVWDVL SD (misalnya vaskulitis, penyakit paru, t (lampiran 4) 3 3HUOX GLSDQWDX NHPXQJNLQDQ WLPEXOQ\ penyakit jantung koroner, osteoporosis, kehidupan pasien. 4 $GDQ\DHIHNVDPSLQJREDWMXJDKDUXV Tabel 4. Nilai ambang batas aktivitas penyakit Artritis Reumatoid berdasarkan nilai DAS28­LED dan DAS28­CRP Aktivitas penyakit Remisi Rendah Sedang Nilai DAS28­LED ≤ 2,6 ≤ 3,2 > 3,2 s/d ≤ 5,1 > 2,7 s/d ≤ 4,1 Tinggi > 5,1 Nilai DAS28­CRP ≤ ≤ > 4,1 Pengukuran DAS28 dapat dilakukan deng atau dengan program kalkulator '$6 7-& 6-& '$6 2,3 2,7 44­45: yang dap 7-& 6-& Keterangan : TJC28 = nyeri tekan pada 28 sendi, LED = laju endapPatient’sdarahdalamasse generaldiukurhealthdengan VAS Komplikasi yang paling sering dijumpa yaitu kecacatan sendi baik struktural dapat terjadi tenosinovitis pada ligam stabilisasi odontoid C2), yang selanju bahkan dapat terjadi myelopati cervical ligamen atau ruptur ligamen. Selain VHSHUWLÀEURVLVSDUXGDQVLQGURPD)HOW\ Peran dokter umum Peranan dokter umum adalah untuk meng AR pada saat awal penyakit. Oleh karena mendiagnosis dan mengelola AR dokter bervariasi, maka akan lebih tepat apab 14 dan pemantauan aktivitas penyakit serta reumatologi. Pada kondisi tertentu penge ahli penyakit dalam dengan konsultasi ko RINGKASAN Rekomendasi IRA untuk diagnosis dan 'LSHUJXQDNDQNULWHULDNODVLÀNDVL$5 Kriteria ini memungkinkan pengenalan yang lebih agresif untuk pasien AR pen 8QWXN NODVLÀNDVL GLSHUOXNDQ SHPHULNV keradangan dan lamanya sakit. Pada ta menilai beratnya penyakit, adanya kom 3.Pasien dengan sinovitis persiten yan dikonsulkan pada konsultan reumatolog 4.Pengelolaan yang komprehensif melipu rehabilitasi, penggunaan obat­ obatan DQDOJHVLN GDQ DQWL LQÁDPDVL .RUWLNR sesingkat mungkin dan dosis sekecil m 5.Edukasi pasien meliputi mengenai peny pengobatan dan bagaimana pasien bisa 6.Untuk menghambat aktivitas penyakit d biologis. Pada pasien yang kurang da sintetis kombinasi yang mengandung me diindikasi pada penyakit yang tidak d 7.Untuk mengatasi nyeri dapat diperguna 8.Pemantauan aktivitas penyakit dan has DAS28. 9.Penyulit dan komorbiditas yang perlu penyakit kardiovaskuler, keganasan, i saluran cerna dan ginjal serta psoria 10Jika. keluhan pasien tidak dapat diata ditinjau kembali DMARD yang diberika 11Operasi. dianjurkan jika nyeri persis sendi dan jaringan ikat, deformitas p Pasien dirujuk juga jika didapatkanstress r fracture. 15 Lampiran Lampiran 1. Algoritma Diagnosi >10 s e n d i START ( m i n i m a l 1-3 sendi kecil 2-10 sendi besar (tanpa sendi kecil) Serologi++ Serologi ++ 1 Serologi + s e n d i 6 minggu 6 minggu k e c i l ) 6 minggu 6 minggu AR APR tinggi AR AR AR 4-10 sendi kecil Serologi ++ ya 6 minggu tidak Serologi + APR tingg i 6 minggu APR tinggi AR AR AR AR *DPEDU$OJ 11 RULWPD XQWXN PHQJNODVL 1 6 Lampiran 2. Kriteria remisi dan resp Kriteria remisi AR menurut ACR 1987 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kaku pagi kurang dari 15 menit Tidak ada kelelahan Tidak ada nyeri sendi Tidak ada nyeri tekan atau pada pergerakan Tidak ada pembengkakan sendi LED kurang dari 20 mm/jam untuk pria dan 30 mm/jam untuk wanita Disebut remisi bila memenuhi 5 atau lebih kriteria diatas dan berlangsung selama dua bulan atau lebih terus menerus Kriteria respon terapi menurut ACR terdiri dari : 1. Kriteria respon 20 % 2. Kriteria respon 50 % 3. Kriteria respon 70 % Pada kriteria diatas yang dinilai adalah : respon perbaikan sebesar 20%, 50% atau 70% terhadap parameter berikut 1. Jumlah sendi yang bengkak 2. Jumlah sendi yang sakit 3. Tiga dari lima hal dibawah ini : a. Patient global disese acrtivity : penilaian umum oleh pasien terhadap aktivitas penyakitnya, diukur dengan VAS , skala 0 – 10 cm. 2. Physician global disese acrtivity : penilaian umum oleh dokter terhadap aktivitas penyakit, diukur dengan VAS, skala 0 – 10 cm. 3. Patient assesment of pain : penilaian nyeri oleh pasien 4. Reactant fase akut ( LED atau CRP) 5. Disability (fungsi fisik) 17 Lampiran 3. Faktor prognostik buruk Faktor prognostik buruk pada AR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Disabilitas fungsional (tidak bisa melakukan aktivitas hidup sehari-hari) Adanya erosi sendi pada pemeriksaan radiologis Melibatkan banyak sendi (misalnya > 20) Terdapat nodul reumatoid dan manifestasi ekstraartikular lainnya Petanda inflamasi (CRP atau LED) yang tinggi saat permulaan penyakit atau terus menerus tinggi setelah pengobatan DMARD dengan dosis dan waktu yang optimal Faktor reumatoid + dengan titer tinggi atau ACPA + HLA DR4 + dan shared epitope positif Tingkat pendidikan dan sosial ekonomi rendah 4 . Pemantauan aktivitas AR $NWLYLWDVSHQ\DNLW Penilaian Pokok ­ Hitung jumlah sendi (jumlah sendi ya ­ Penilaian global (dokter dan pasien) ­ Laboratorium (LED dan CRP) ­ Disabilitas (HAQ) Penilaian Tambahan ­ Kelelahan .HUXVDNDQUDGLRJUDÀ Indeks status Gabungan ­ Nilai aktivitas penyakit (DAS) ­ DAS sederhana ­ DAS klinik Perubahan Status (hanya dalam uji klini ­ Responden ACR 20, 50 dan 70 Manifestasi Ekstra artikuler Nodul subkutan 3DUXQRGXOHIXVLGDQDOYHROLWLVÀEURV Mata (keratokonjunktivitis sicca, episc Vaskulitis (lipatan kuku, sistemik) Jantung (perikarditis, efusi perikard, Saraf (terjepitnya saraf, mielopati ser Kulit (palmar eritem, pioderma gangreno Amoloidosis 3HQ\DNLW<DQJ0HQ\HUWDL Kardiovaskuler (miokard infark, payah hipertensi) Keganasan (limfoma dan limfoproliferat Infeksi (sistemik dan bakterial) Lain­lain (depresi, penyakit saluran ce 18 Lampiran 4. Formulir DAS28 19 Artritis Reumatoid 2 0 21 Lampiran 6. Rekomendasi Penatalaksanaan AR modifikasi dari 21 Fase I Tidak ada kontraindikasi Mtx Mulai Mtx atau Diagnosis klinis AR Kontraindikasi Mtx Mulai LEF atau Kortikosteroid kombinasi SSZ, tunggal DMARD sintetis atau kombinasi Gagal fase I; lanjut ke fase II Capai target Tidak Lanjutkan Ya dalam 6 bulan Fase II Ada faktor prognosis buruk Seperti RF/ACPA tinggi, aktifitas penyakit tinggi, kerusakan sendi dini Gagal karena efikasi kurang dan/atau toksisitas selama fase I Tidak ada faktor prognosis buruk Tambahkan agen biologik Inhibitor TNF/ Ganti dengan Tidak Target tercapai DMARD sintetis dalam 6 bulan kedua; tunggal atau Abatacept/Tocilizumab (Rituximab dalam kondisi tertentu) kombinasi Gagal fase II; lanjut ke fase III Capai target Tidak Fase III DMARD sintetis + biologik lain Ganti terapi bDMARD: Ganti bDMARD pertama dengan bDMARD yang lain Lanjutkan Ya dalam 6 bulan Gagal karena efikasi kurang dan/atau toksisitas selama fase II Capai target dalam 6 bulan Abatacept/Rituximab/inhibitor Ganti dengan tofacitinib (± DMARD) setelah minimal 1 bDMARD Ya TNF-kedua/Tocilizumab Capai target dalam 6 bulan Lanjutkan bDMARD : biologic DMARD Tidak Gambar 4. Rekomendasi penggunaan DMARD sintetis dan biologik pada pasien AR bDMARD = biologic DMARD 2 2 DAFTAR PUSTAKA 1.American College of Rheumatology Ad Hoc Commitie management of Rematoid arthritis. Arthritis Rheum 2.American College of Rheumatology Subcommittee on Management of Rematoid Arthritis 2002 Update. Art 3.Silman AJ, Hochberg MC. Descriptive epidemiology Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH (e 2009; 15­22 4.Tobon GJ, Youinou P, Saraux A. The environment, Rematoid arthritis. J Autoimmun 2010; 35(1): 10­4 5.Darmawan J. Rheumatic condition in the northern p 97­111. 6.Kalim H. Pengembangan reumatologi dalam menjawab jangka panjang tahap II. Pidato pengukuhan. 1994 <D]LFL<6LPVHN,7UHDWPHQWRSWLRQVIRU5HPDWRL Pharmacol. 2010; 3(5): 663­66 8.Sokka T, Abelson B, Pincus T. Mortality in Remato 26(5 Suppl 51): S35­S36 9.Sokka T, Haugeberg G, Pincus T. Assessment of qua and/or patient questionnaire data not found in a u mortality, changes in clinical status between 198 Exp Rheumtol. 2007; 25(6 Suppl 47): 86­97 10Yazici. Y, Sokka T, Kautiainen H, Swearingen C, Kul routine clinical care: discontinuation is unusual Dis 2005; 64: 207­11 .LP ­0:HLVPDQ0+:KHQGRHV5HPDWRLGDUWKULWLV Rheum 2000 ; 43 : 473­84. 12Aletaha. D, Neogi T, Silman AJ, Funovits, Felson &ODVVLÀFDWLRQ&ULWHULD$Q$PHULFDQ &ROOHJHRI5KH Collaborative Initiative. Arthritis Rheum 2010; 6 13National. Collaborating Centre for Chronic Conditi management and treatment in adults. Royal College 14The. National Health and Medical Research Council Rematoid arthritis. Royal Australian College of G 15Luqmani. R, Hennell, Estrach C, Birrell F et al. B 5KHXPDWROJ\JXLGHOLQHIRUWKHPDQDJHPHQWRI5HPDW 16Harris. Jr ED. Clinical features of th Rematoid arthr (eds). Kelley’s Textbook ed.Saunders,ofRheumatologyPhiladelphia8. 20 17Creemers. MCW, van de Putte LBA. Rematoid arthrit rd Maddison PJ, Woo P, Glass D, Breedveld edFC. Oxford(eds). University Press, Oxford. 2004; 6.3.2 th 18Mackie. S, Quinn M, Emery P. Rematoid arthritis. D Diseas eds. 4Elsevier, St.Louis. 2006; 417­436 19Hyrich. KL. Patients with suspected Rematoid arthr 2008; 336: 215­6 20Visser. K, Katchamart W, Loza E et al. Multinatio of methotrexate in rheumatic disorders with focu international panel of rheumatologist in the 3E i 21Smolen. JS, Landewe R, Breedveld FC, Buch M, Burm recommendations for the management of Rematoid a modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann R 22Luqmani. R, Hennell, Estrach C, Basher D et al. Br LQ5KHXPDWROJ\JXLGHOLQHIRUWKHPDQDJHPHQWRI 5H 23 2009; 48: 436­39 23Smolen. JS, Aletaha D, Bijlsma JW, Breedveld FC, recommendations of an international task force. 24Kiely. PDW, Brown AK,Edwards CJ et al. Contempo arthritis: a consensus statement. Rheumatol 200 25Saag. KG, Teng GG, Patkar NM, Anuntiyo J, Finney 2008 Recommendations for the Use of Nonbiologi Drugs in Rematoid Arthritis. Arthritis Rheum, 2 26Kremer. JM, Alarcon GS, Lightfoot RW et al. Meth for monitoring liver toxicity. Arthritis Rheum 27Johnsen. AK, Weinblatt. Methotrexate: the founda MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman 2009; 307­14 28Katchamart. W, Burre­Tessier Y, Donka T et al. Ca patients with Rematoid Arthritis. J Rheumatol 2 29Scott. DL, Wolfe F, Huizinga. Rematoid arthritis 30Majithia. V, Peel C, Geraci SA. Rematoid arthrit 31Bermas. BL. The treatment of rheumatic diseases diseases . WB Saunders Company Philadelphia. 20 32Drouin. J, Haraqui B. predictors of clinical re Rematoid arthritis treated with methotrexate mo 33McInnes. IB, Jacobs JWG, Woodnurn J, van Laar JM JWJ, Buermester GR, da Silva JAP (eds). Eular C London. 2009; 81­91 34Petri. M. Hopkins Lupus Pregnancy Centre: ten ke 2007; 33(2): 227­34 5DMDNXOHQGUDQ6'HLJKWRQ&'RJXLGHOLQHVIRU EHPRGLÀHG"5KHXPDWRO 6FRWW '//HÁXQRPLGH'DODP+RFKEHUJ0&6LOPD (eds). Rematoid Arthritis. Mosby: Philadelphia. 37Furst. DE, Keystone EC, Fleischmann R, Mease R, statement on biological agents for the treatmen 69(Suppl I); i1­i29 'L[RQ:*+\ULFK./:DWVRQ .'HWDO'UXJVSHF arthritis treated with anti TNF therapy: resul Register. Ann Rheum Dis. 2010; 69: 522­28 39Ding. T, Ledingham J, Luqmani R et al. BSR and B TNF therapies. Rheumatol 2010; 49: 2217­19 40VourelaJ,. Sokka T Pukkala E Hannonen P. Does ytt SDWLHQWVZLWKUKHXPDWLGDUWKULWLV"$QQ5KHXP 41Verbug. RJ, Kruize AA, van den Hoogen FHJ, Fib Chemotherapy and Autolog Hemopoeietic Stem Cel Arthritis. Arthrits rheum 2001; 44 : 754­60. 42Chehata. JC, Hassell AB, Clarke SA, Mattey DL, arthritis: relationship to single and composite 52. 43Peters. MJL, Symmons DPM, Mcey D, Dijkmans BAC recommendations for cardiovascularrisk manageme RILQÁDPPDWRU\DUWKULWLV$QQ5KHXP'LV 44Metsios. GS, Stavropoulos­Kalinglou A, van Zant disease and physical exercise: a systemic revie 45DAS28.. Diakses dari http://www.das­score.nl/www 46DAS28.. Diakses dari: http://www.iche.edu/newsle 24 Materi dan Susunan Naskah Rekome telah disetujui oleh Anggot 25 26