infeksi respiratorik akut bawah

INFEKSI RESPIRATORIK AKUT BAWAH
Infeksi respiratorik akut bawah merupakan suatu infeksi atau peradangan
pada satu atau kedua parenkim paru yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur dan parasit atau dapat juga disebabkan
oleh bahan kimia korosif yang terhirup. Definisi lain IRA bawah adalah suatu
inflamasi pada alveolus dan bronkiolus terminal sebagai respon akibat invasi oleh
suatu mikroba yang masuk ke dalam paru melalui penyebaran hematogen atau
inhalasi.1
IRA bawah termasuk salah satu infeksi yang serius pada anak di seluruh
dunia terutama yang berusia kurang dari lima tahun, dengan insiden tertinggi 3440 per 1000 anak per tahun di Eropa dan Amerika Utara. Angka kematian IRA
bawah di dunia cukup tinggi yakni 4,3 juta per tahun, atau lebih dari 10.000 per
hari. Di negara berkembang kejadian IRA bawah lebih sering dan lebih berat serta
merupakan penyebab kematian tertinggi pada anak.1 WHO bahwa IRA bawah
menjadi penyebab kematian kedua terbanyak pada anak, sekitar 2,1 juta (19,6%).2
IRA bawah merupakan inflamasi pada jaringan paru yang terjadi karena
adanya peradangan pada ruang alveolar dan menyebabkan terganggunya
pertukaran udara. Terdapat lima gambaran patologi utama yaitu3,4
1. Bronkiolitis akut, dimana terjadi kerusakan epitel bersilia yang superfisial
dan reversibel disertai dengan infiltrasi sel mononuklear
2. Nekrotisasi bronkiolitis, meluas sampai ke dalam lapisan submukosa
saluran pernapasan dan tidak reversibel
3. Pneumonia interstisial, merupakan kelainan difus dimana terjadi respon
inflamasi dengan sel mononuklear yang dominan dan melibatkan septum
alveolus peribronkial
4. Pneumonia alveolus, alveolus terisi oleh lapisan sel-sel degeneratif dan
inflamasi dari sel-sel mononuklear atau polimorfonuklear dengan atau
tanpa membran hialin
5. Kerusakan alveolus difus, dimana terjadi membran hialin
Etiologi IRA bawah menurut kelompok umur
Umur
Penyebab yang sering
Penyebab yang jarang
0 – 20 hari
Bakteri
Bakteri
Escherichia coli, Streptococcus
Organisme anaerob,
grup B, Listeria monocytogenes
Streptococcus grup B,
Hemofilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae,
Ureaplasma urealyticum
Virus
Sitomegalovirus, Virus herpes
Simpleks
3 minggu – 3 Bakteri
Bakteri
bulan
Chlamydia trachomatis, S.
Bordetella pertusis, H.
Pneumoniae
Influenzae tipe B dan atipik,
Virus
Moraxella catarrhalis,
Adenovirus, Virus influenzae,
Staphylococcus aureus, U.
Virus parainfluenzae 1, 2, 3,
urealyticum
Respiratory syncytial virus
Virus
Sitomegalovirus
4 bulan – 5 Bakteri
Bakteri
tahun
Chlamydia pneumoniae,
H.influenzae tipe B, Moraxella
Mycoplasma pneumoniae,
catarrhalis, S.aureus, Neisseria
S.pneumoniae
meningitidis, M.tuberculosis
Virus
Adenovirus, influenzae,
parainfluenzae, rhinovirus,
Respiratory syncytial virus
5
tahun
remaja
– Bakteri
Bakteri
C.pneumoniae, M. pneumoniae,
H. influenzae, Legionella sp,
S.pneumoniae
S.aureus, M.tuberculosis
Virus
Adenovirus, Virus influenzae,
Epstein-Barr Virus,
Respiratory syncytial virus
BRONKIOLITIS
Definisi
Bronkiolitis adalah penyakit inflamasi akut dari saluran atas dan bawah
menyebabkan obstruksi dari saluran napas kecil.5
Etiologi
Respiratory Syncytial Virus (RSV) adalah agen yang paling sering yang
ditemukan dalam isolasi sebanyak 75% pada anak-anak kurang dari 2 th yang
menderita bronkiolitis dan dirawat di rumah sakit. Penyebab lain yang
menyebabkan bronkiolitis termasuk didalamnya adalah virus para influenza tipe 1
dan 3, influenza B, para influenza tipe 2, adenovirus tipe 1,2,5 dan mycoplasma
yang paling sering pada anak-anak usia sekolah. Terdapat pembuktian bahwa
kompleks imunologis yang memainkan peranan penting dari patogenesis dari
bronkiolitis dengan RSV. Reaksi alergi tipe 1 dimediasi oleh antibodi Ig E hal ini
dapat dihitung untuk signifikansi dari bronkiolitis. Bayi yang meminum ASI
dengan colustrum tinggi yang didalamnya terdapat Ig A tampaknya lebih relaktif
terproteksi dari bronkiolitis.5
Patogenesis
Patofisiologi yang mendasari bronkiolitis adalah infeksi virus pada epitel
bersilia bronkiolus menyebabkan respon inflamasi akut yang ditandai dengan
meningkatnya sekresi mukus, sel-sel mati yang diikuti dengan infiltrat pada
peribronkial dan edema submukosa. Debris dan edema ini akan menyebabkan
obstruksi pada saluran nafas bawah. Penyembuhan sel epitel berlangsung setelah
3-4 hari, tetapi silia belum mengalami regenerasi sampai dengan 2 minggu,
sedangkan debris akan dihancurkan oleh makrofag. Infeksi bronkiolitis yang
disebabkan RSV mempunyai gambaran patologi yang sama dengan bronkiolitis
yang disebabkan oleh virus saluran nafas lain seperti virus influenza, parainfluenza, dan adenovirus. RSV mempunyai efek sitopati langsung pada sel
epitel paru, menyebabkan hilangnya fungsi motilitas silia dan rusaknya jaringan
epitel, infiltrat sel limfosit peribronkiolar, dan edema submukosa dan peningkatan
sekresi mukus. Inflamasi ini akan menyebabkan obstruksi bronkiolus dengan
atelektasis dan emfisema. Pada kultur jaringan epitel manusia, RSV menginfeksi
bagian apikal dari sel kolumner bersilia dan menyebar ke sel lainnya melalui
gerakan silia.6
Gambar Pembengkakan Bronkiolus pada bronkiolitis
Manifestasi Klinis
Mula-mula bayi mendapatkan infeksi saluran napas ringan berupa pilek
encer, batuk, bersin-bersin, dan kadang-kadang demam. Gejala ini berlangsung
beberapa hari, kemudian timbul distres respirasi yang ditandai oleh batuk
paroksimal, mengi, dispneu, dan iritabel. Timbulnya kesulitan minum terjadi
karena napas cepat sehingga menghalangi proses menelan dan menghisap. Pada
kasus ringan, gejala menghilang 1-3 hari. Pada kasus berat, gejalanya dapat timbul
beberapa hari dan perjalananya sangat cepat. Kadang-kadang, bayi tidak demam
sama sekali, bahkan hipotermi. Terjadi distres pernapasan dengan frekuensi napas
60 x/menit, terdapat napas cuping hidung, penggunaan otot pernapasan tambahan,
retraksi, dan kadang-kadang sianosis. Retraksi biasanya tidak dalam karena
adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Hepar dan lien bisa
teraba karena terdorong diafragma akibat hiperinflasi paru. Mungkin terdengar
ronki pada akhir inspirasi dan awal ekpirasi. Ekpirasi memanjang dan mengi
kadang-kadang terdengar dengan jelas.5
Gambaran radiologik biasanya normal atau hiperinflasi paru, diameter
anteroposterior meningkat pada foto lateral. Kadang-kadang ditemukan bercakbercak pemadatan akibat atelektasis sekunder terhadap obtruksi atau anflamasi
alveolus. Leukosit dan hitung jenis biasanya dalam batas normal. Limfopenia
yang sering ditemukan pada infeksi virus lain jarang ditemukan pada brokiolitis.
Pada keadaan yang berat, gambaran analisis gas darah akan menunjukkan
hiperkapnia, karena karbondioksida tidak dapat dikeluarkan, akibat edem dan
hipersekresi bronkiolus.5
Faktor resiko
Salah satu faktor resiko yang terbesar untuk menjadi bronkiolitis pada
umur kurang dari 6 bulan, sebab paru-paru dan sistem kekebalan tidak secara
penuh berkembang dengan baik. Anak laki-laki cenderung untuk mendapatkan
bronkiolitis lebih sering dibanding anak-anak perempuan. faktor lain yang telah
dihubungkan dengan peningkatan resiko bronkiolitis pada anak-anak meliputi:7
a. Tidak pernah diberi air susu ibu sehingga tidak menerima perlindungan
kekebalan dari ibu
b. Kelahiran prematur
c. Pajanan ke asap rokok
d. Sering dititipkan pada tempat banyak bayi-bayi contoh tempat penitipan
anak, panti asuhan
e. Saudara kandung dengan kontak infeksi dari sekolah/ tempat bermain.
Penatalaksanaan
Bayi umur kurang dari 6 bulan dengan bronkiolitis akut dan distress
pernafasan sebaiknya dirawat di rumah sakit bila ditemukan kadar SpO2 kurang
dari 92 %, tidak dapat mempertahankan hidrasi oral, dan meningkatkan angka
respirasi, atau mempunyai riwayat penyakit kardio-respiratori yang kronik.
Desaturasi 40 % O2 (3-4 L/menit) biasanya menampakkan sianosis, gejala ekstra
pulmonal, apneu dan asidosis merupakan tanda bayi di rawat di ruang rawat
intensif. Hipoksemia merupakan tanda kelainan laboratorium yang tampak untuk
itu diperlukan tambahan oksigen bagi pasien. Arah utama untuk pengobatan
pasien dengan bronkiolitis adalah dengan penggantian cairan dan suplemen
cairan. Pada pasien tersebut biasanya mengalami dehidrasi ringan dikarenakan
berkurangnya asupan cairan dan banyak kehilangan cairan melalui demam dan
takipnea. Pengguanan cairan tambahan agar diawasi agar tidak terbentuknya
formasi edema paru. Terapi supportif adalah mendeteksi dengan cepat bila terjadi
apnea dan memberikan perhatian khusus terhadap demam pada neonates.5
Bronkodilator
Penggunaan bronkodilator merupakan kontroversi pada neonatus dan bayi.
Pada tahun 1993 editorial dari Lancet masih tidak memperkenankan penggunaan
bronkodilator pada pasien-apsien bronkiolitis yang jelas tidak efektif. Kellner et
al menyimpulkan bahwa terdapat peningkatan ringan dari perbaikan sementara
pada pasien dengan bronkiolitis sedang sampai berat. 5,
Kortikosteroid
Disamping aturan utama inflamasi sebagai patoghenesis terjadinya
sumbatan saluran nafas, kortikosteroid sebagai anti inflamsi tidak terbukti
menguntungkan untuk meningkatkan status klinis pada studi klinis multiinstusional.
Dibuktikan
dalam
penelitan
yang
ada
maka
penggunaan
dexamethasone atau glukokortikosteroid lain pada anak-anak tidak dapat
didukung. Nebulasi ephinefrin (0,1 mg/Kg BB) ditemukan lebih efektif daripada
B-agonis salbutamol pada bayi dengan bronkiolitis akut.5
Antikolinergik
Ipratropium bromide adalah zat antikolinergik dalam bentuk aerosol, tidak
dapat menunjukkan bukti dapat membantu dalam manajemen dari bayi yang sakit.
Hal ini menunjukkan tidak ada keuntungan klinis dibandingkan dengan
pengobatan albuterol tersendiri pada kasus bronkiolitis sedang sampai berat. 5
Antibiotik
Virus adalah etiologi utama pada bronkiolitis untuk itu penggunaan rutin
dari antibiotik sebaiknya dihindari untuk penyakit ini. Apabila bayi mengarah ke
arah lebih buruk dan menunjukkan kenaikan dari hitung sel darah putih dan
menunjukkan tanda-tanda sepsis, selanjutnya kultur bakteri dari darah, urine, dan
cairan LCS sebaiknya diambil dan difollow up segera dengan pemberian
antibiotik spektrum luas.5
PERBEDAAN BRONKOPNEUMONIA DAN
BRONKIOLITIS
Pembeda
Definisi
Bronkiolitis
Bronkopneumonia
Infeksi virus akut saluran
Peradangan pada parenkim paru
pernapasan bawah yang
yang terlokalisir yang biasanya
menyebabkan obstruksi
mengenai bronkiolus dan juga
inflmasi bronkiolus
mengenai alveolus di sekitarnya
Dingin, epidemik pada
Lebih sering saat dingin, dapat
musim semi awal
terjadi kapan saja
Usia
Bayi
<5 tahun
Etiologi
RSV, parainfluenza, virus
RSV, campak, varicella,
influenza,adenovirus,
parainfluenza, adenovirus.
rhinovirus, M.pneumoniae
S.pneumoniae, S. aureus,
Musim
M.tuberculosis
Faktor risiko
-.Laki-laki
-. Bayi dan anak kecil (imunitas
-.Status sosial ekonomi
masih belum berkembang baik)
rendah
-.Orang tua dan penderita
-.Jumlah anggota keluarga
penyakit kronik
yang besar
-.Pasca bedah.
-.Perokok pasif
-.Rendahnya antibodi
maternal terhadap RSV
-.Bayi yang tidak mendapat
ASI
Masa inkubasi
2-5 hari
9-21 hari (rata-rata 12 hari)
Patogenesis
Obstruksi bronkiolus oeh
Respon inflamasi pada
edema dan kumpulan mukus
bronkiolis respiratorius, alveoli
oleh invasi bagian-bagian
dan jaringan intersisial:
bronkus yang lebih kecil oleh
-. Hepatisasi merah : PMN,
Gejala klinis
virus. Karena selama
eritrosit, cairan edema, kuman
ekspirasi jalan nafas menjadi
berada di alveoli.
lebih kecil, maka
-. Hepatisasi kelabu :
menyebabkan obstruksi
penumpukan fibrin, PMN di
pernapasan dengan udara
alveoli dan fagositosis kuman
yang terperangkap dan
-.Resolusi: sel degenerasi,fibrin
overinflasi
berkurang, kuman menghilang.
Batuk, sesak napas, mengi,
demam (sering subfebris).
Pemeriksaan Fisik
-
Takipneu, dispneu,.
Takipneu, dispneu,.
Paru :
Paru :
Ins : retraksi
Ins : retraksi
Pa: stem fremitus menurun
Pa: stem fremitus meningkat
pada sisi yang sakit
Per: sonor-hipersonor
Per: sonor/ redup
Aus: wheezing, ronchi basah
Aus: ronchi basah halus nyaring
halus minimal
Penunjang
Leukost N/sedikit meningkat
Leukositosis (neutrofilik)
(limfositik)
BGA : hiperkapnia
BGA: hipoksemia,
hiperkarbia asidosis metabolik
Rontgen: infiltrate, efusi,
Rontgen: hiperinflasi,air
konsolidasi
trapping, dapat terjadi
atelektasis
Kultur darah: mungkin (+)
Kultur darah: (-)
Isolasi viral: mungkin (+)
Komplikasi
Gagal nafas, serangan apneu,
Abses, kavitas, pneumokel, efusi
pneumonia bacterial sekunder pleura, empiema, bakteremia,
meningitis
Pengobatan
Oksigen
Oksigen
Nutrisi oral
Antibiotik empirik:
<3bl: penisiin 100-200
mg/kgBBhari+aminoglikosid
(gentamisin 5 mg/kgBB/hari)
>3 bl : penisiin 100-200
mg/kgBBhari+ kloramfenikol
(25-40mg/kgBB/hari)
DAFTAR PUSTAKA
1. Mizgerd JP. Acute lower respiratory tract infection. N Eng J Med 2008;
358:716-27.
2. File TM. Community-adquired pneumonia. Lancet 2003;362:1991-2001
3. Hsiao G, Payne CB, Campbell GD. Pediatric Community-Acquired
Pneumonia in Children. www.chestnet.org/education/online/pccu/vol15
4. Theodore CS, Sectish TC, Prober CG. Pneumonia. Nelson textbook of
Pediatrics. WB Saunders Company, 2004.p. 1432-35
5. DeNicola LK, Gayle M O, Bronchiolitis, [serial online ] Sept 1998.
www.dcmsonline.org/jax-medicine/1998journals/bronchiolitis.htm
6. Dhomacowse JB. Respiratory Syncytial Virus Infection: Immune
Response, Immunopathologies and Treatment. American Society of
Microbiology. 2002:12;298-309
7. Mayo Foundation staff , Bronchiolitis, [serial online] Okt 2010];
www.mayoclinic.com/health/bronchiolitis/DS00481/DSECTION=9.htm