skleroderma - Universitas Sumatera Utara

SKLERODERMA
Zuhrial Zubir, Ayu Nurul Zakiah
Divisi Pulmonologi Alergi-Imunologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Pendahuluan
Definisi
Sklerosis sistemik (skleroderma atau SSc) adalah penyakit autoimun multisistem yang
dikarakteristikkan dengan cedera vaskular yang luas dan fibrosis kulit dan organ internal
progresif.1 Penandanya adalah heterogenisitas klinis dengan bervariasinya tingkat ekspresi
penyakit, keterlibatan organ, dan prognosis yang baik. Istilah skleroderma digunakan untuk
mendeskripsikan pasien yang memiliki manifestasi vaskulopathy pembuluh darah kecil, produksi
autoantibodi,
dan
disfungsi
fibroblas
sehingga
meningkatkan
penyimpanan
matriks
ekstraselular.2,3
Hubungan skleroderma terhadap Fenomena Raynaud pertama kali dideskripsikan oleh
Maurice Raynaud pada tahun 1865 dan adalah sebuah asosiasi yang diterima baik selama
pergantian abad. Pada tahun 1945, Goetz mengusulkan istilah sklerosis sistemik progresif
berdasarkan ulasannya rinci mengenai lesi viseral. Penerimaan sindrom skleroderma yang
terbatas diikuti Winterbauer pada tahun 1964 deskripsi dari apa yang kemudian disebut 'CREST
syndrome'
(Kalsinosis,
Fenomena
Raynaud,
esofagus
dismotility,
Sklerodactily
dan
Telangiektasia).4
Manifestasi klinis dan prognosisnya bervariasi, dengan kebanyakan pasien mengalami
penebalan kulit dan beberapa melibatkan organ dalam.3,5 Masih belum ada pengobatan
skleroderma ini namun pengobatan yang efektif untuk beberapa bentuk penyakit sudah ada. 5
Ada 2 bentuk skleroderma, yaitu :5
-
Skleroderma lokal, yang biasanya hanya mengenai kulit, meskipun dapat menyebar ke
otot, sendi dan tulang tetapi tidak mempengaruhi organ lain. Gejala termasuk perubahan
warna pada kulit (suatu kondisi yang disebut morphea); atau garis-garis atau band kulit
tebal, kulit yang keras pada lengan dan kaki (disebut skleroderma linier). Ketika
skleroderma linier terjadi pada wajah dan dahi, itu disebut en coup de sabre.
-
Sistemik skleroderma, bentuk yang paling serius dari penyakit ini, mempengaruhi kulit,
otot, sendi, pembuluh darah, paru, ginjal, jantung dan organ lainnya.
Epidemiologi
Skleroderma merupakan penyakit yang jarang, dengan perkiraan prevalensinya di
Amerika Serikat sekitar 276 – 300 kasus per 1 juta orang dan insidensinya sekitar 20 kasus per 1
juta orang per tahun. Wanita lebih banyak menderita penyakit ini dibandingkan laki-laki (4,6 :
1), dan cenderung lebih berat pada Afro-Amerika dan warga Amerika asli dibandingkan orang
kulit putih. Hal ini jarang terjadi pada anak-anak dimana usia puncaknya sekitar 45-60 tahun dan
memiliki prognosis yang lebih buruk pada usia yang lebih tua. 2
Multi kasus suatu keluarga sangat jarang tetapi terjadi dengan resiko relatif pada
keturunan pertama dari 13 (95% CI, 2.9-48.6; P<.001), dengan tingkat rekurensi 1,6% didalam
keluarga tersebut dibandingkan 0,026% pada populasi umum. 2
Patofisiologi6
Patogenesis sklerosis sistemik kompleks. Manifestasi klinis dan patologis merupakan
hasil dari tiga proses yang berbeda: 1) lesi vaskular fibroproliferatif berat dari arteri kecil dan
arteriol, 2) deposit kolagen yang berlebihan dan sering progresif dan matriks ekstraseluler
makromolekul lain (ECM) pada kulit dan berbagai organ internal, dan 3) perubahan kekebalan
humoral dan selular. Tidak jelas proses mana yang paling penting atau bagaimana mereka saling
terkait selama perkembangan dan progesifitas penyakit.
Sejumlah penelitian telah menyarankan urutan peristiwa patogenetik yang diinisiasi oleh
faktor etiologi yang tidak diketahui pada beberapa genetik reseptif host yang memicu cedera
mikrovaskuler yang ditandai dengan kelainan struktural dan fungsional sel endotel. Kelainan sel
endotel mengakibatkan baik peningkatan produksi dan pelepasan banyak mediator potensial
termasuk sitokin, kemokin, faktor pertumbuhan polipeptida dan berbagai zat lainnya seperti
prostaglandin, spesies oksigen reaktif (ROS), atau dalam pengurangan senyawa penting seperti
prostasiklin dan nitrat oksida.
Disfungsi sel endotel memungkinkan daya tarik kemokin dan sitokin-yang diperantarai
sel inflamasi dan prekursor fibroblas (fibrosit) dari aliran darah dan sumsum tulang dan
perpindahannya ke jaringan sekitarnya, mengakibatkan pembentukan proses inflamasi kronis
dengan partisipasi makrofag dan limfosit T dan B, dengan produksi lebih lanjut dan sekresi
sitokin dan faktor pertumbuhan dari sel ini.
Perubahan imunologi termasuk kelainan kekebalan bawaan, infiltrasi jaringan dengan
makrofag dan limfosit T dan B; produksi berbagai autoantibodi penyakit khusus; dan disregulasi
dari sitokin, kemokin dan produksi faktor pertumbuhan. Pelepasan faktor pertumbuhan dan
sitokin menginduksi aktivasi dan konversi fenotip berbagai jenis sel, termasuk fibroblas, sel
epitel, sel endotel, dan perisit ke myofibroblas teraktivasi, sel-sel yang bertanggung jawab untuk
inisiasi dan pembentukan proses fibrosis.
Urutan peristiwa (gambar 1) hasil dalam perkembangan vaskulopathy fibroproliferatif
progresif dan parah, dan akumulasi fibrosis jaringan berlebihan dan luas, ciri karakteristik
fibrosis proses penyakit.
Perubahan vaskular mempengaruhi arteri kecil dan arteriol. Disfungsi vaskular adalah
salah satu perubahan paling awal dari sklerosis sistemik. Gangguan berat pada pembuluh darah
kulit yang kecil dan organ internal, termasuk disfungsi endotel, fibrosis subendotel dan infiltrasi
seluler perivaskular dengan sel T teraktifasi dan makrofag, yang hampir ada pada sklerosis
sistemik yang mempengaruhi jaringan.
Bukti baru mendukung konsep bahwa disfungsi endotel dan fibrosis adalah fenomena
yang berkaitan dan telah diusulkan bahwa perubahan vaskular, termasuk konversi fenotipik sel
endotel menjadi myofibroblas mesenkimal teraktifasi, mungkin memulai peristiwa dan
perubahan patogenetik umum yang menyebabkan fibrosis dan inflamasi kronis yang melibatkan
beberapa organ.
Gambar 1. Skema keseluruhan menggambarkan pemahaman SSc patogenesis saat ini. Hipotetis
urutan peristiwa yang terlibat pada fibrosis jaringan dan vaskulopathy fibroproliferatif pada SSc.
Penyebab yang tidak diketahui menginduksi aktivasi sel-sel imun dan inflamasi pada host secara
genetis cenderung menghasilkan inflamasi kronis. Sel-sel inflamasi dan imun yang diaktifkan
mengeluarkan sitokin, kemokin, dan faktor-faktor pertumbuhan yang menyebabkan aktifasi
fibroblas, diferensiasi sel-sel endotel dan epitel menjadi myofibroblas, dan perekrutan fibrosit
dari sumsum tulang dan sirkulasi darah perifer. Myofibroblas yang teraktivasi menghasilkan
ECM dalam jumlah berlebihan mengakibatkan fibrosis jaringan.
Pengaktifan sel endotel menginduksi ekspresi kemokin dan adhesi sel molekul,
menyebabkan perlengketan, migrasi transendotelial, dan akumulasi perivaskular sel inflamasiimunologi, termasuk limfosit T dan B dan makrofag. Sel inflamasi memproduksi dan
mengeluarkan berbagai sitokin atau faktor pertumbuhan termasuk transformasi faktor
pertumbuhan beta (TGF β) dan mediator profibrotik lainnya seperti endotelin-1, yang
menyebabkan peningkatan proliferasi sel otot polos, ditandai akumulasi jaringan fibrosis
subendothelial, dan inisiasi agregasi trombosit dan trombosis intravaskular, akhirnya
menyebabkan oklusi mikrovaskuler.
Proses fibrosis ditandai dengan produksi berlebihan dan deposisi dari kolagen tipe I, III,
dan VI dan ECM lain dan makromolekul jaringan ikat termasuk COMP, glikosaminoglikan,
tenascin, dan fibronectin. Komponen penting ini dihasilkan dari akumulasi di kulit dan jaringan
lain yang terkena myofibroblass, sel-sel yang memiliki fungsi biologis yang unik, termasuk
peningkatan produksi jenis fibrilar kolagen tipe I dan III, ekspresi dari aktin α-otot polos, dan
penurunan ekspresi gen pengkodean ECM – enzim degradatif.
Perubahan imunologi termasuk produksi berbagai autoantibodi, beberapa dengan
kespesifikan sangat tinggi untuk suatu penyakit, serta kelainan bawaan dan respon imun seluler
yang didapat. Produksi jaringan ikat berlebihan oleh sklerosis sistemik fibroblas diinduksi oleh
sitokin dan faktor pertumbuhan yang dilepaskan dari sel inflamasi infiltrasi-jaringan.
Salah satu faktor pertumbuhan yang memainkan peran penting dalam fibrosis yang
menyertai sklerosis sistemik adalah TGF-β. Salah satu efek TGF-β yang paling penting adalah
stimulasi sintesis ECM dengan merangsang produksi berbagai kolagen dan protein ECM lain.
Selain efek stimulasi ECM yang ampuh, TGF-β juga menginduksi pembentukan myofibroblas
dan mengurangi produksi metalloproteinase menurunkan-kolagen. TGF-β juga merangsang
produksi inhibitor protease, yang mencegah kerusakan ECM.
Etiologi
Kebanyakan penyakit ini disebabkan oleh beberapa kelainan genetik yang diwariskan
yang dipicu oleh faktor lingkungan.7
Terapi radiasi telah dilaporkan menimbulkan lokal bercak skleroderma (morphea) atau
memperburuk ada skleroderma pada pasien. Dalam beberapa kasus, skleroderma terjadi tahun
setelah perawatan radiasi.6
Manifestasi Klinis
Diagnosis skleroderma didasarkan pada temuan klinis, yang memiliki substansial
heterogenitas dan berbagai manifestasi. presentasi klinis klasik adalah usia muda atau wanita
usia
menengah dengan Fenomena
Raynaud
dan
perubahan kulit
disertai
kelainan
muskuloskeletal dan simptom gastrointestinal. Tabel 1 meringkas manifestasi penyakit sistemik.8
Fenomena Raynaud
Fenomena Raynaud diinduksi dingin merupakan manifestasi paling umum dari sklerosis,
sistemik terjadi pada lebih dari 95% pasien. Jari-jari pasien dapat berubah putih (vasospasm)
biru-ungu (iskemia) merah (hiperemia); Hal ini dipicu oleh pemaparan terhadap suhu dingin atau
stres emosional. Fenomena Raynaud idiopatik atau primer biasanya terjadi pada remaja
perempuan, dan tidak terkait dengan komplikasi iskemik. Sebaliknya, fenomena Raynaud
sekunder cenderung terjadi pada usia lebih tua dan sering menyebabkan kerusakan jaringan.8
Temuan fisik dari Fenomena Raynaud sekunder termasuk sianosis dan tanda-tanda
iskemik kerusakan jari, seperti digital pitting, terlihat pada kapiler kuku, ulserasi iskemik, dan
pterygium inversus unguis (yaitu, distal kuku kepatuhan untuk permukaan ventral lempengan
kuku).8
Manifestasi Muskoloskeletal
Mayoritas pasien dengan sklerosis sistemik mengalami kekakuan pagi hari dan artralgia.
Kekauan garis sendi dan proliferasi sinovial ringan dapat ditemukan tapi arthritis yang jelas
jarang terjadi. Erosi arthropathy dibuktikan pada radiograf dalam 20-30% pasien. Hilangnya
fungsi tangan adalah aturan tetapi lebih dikaitkan dengan efek penarikan penebalan kulit
daripada keterlibatan sendi. Keterlibatan inflamasi dan fibrin dari selubung tendon dapat meniru
arthritis. Tendon friction rub dapat teraba selama gerakan aktif atau pasif pada area yang terlibat.
Lokasi yang paling khas adalah pergelangan tangan, pergelangan kaki dan lutut. Keterlibatan
subscapular bursae bisa meniru gejala yang dapat meniru simptom dan secara auskultasi pleura
friction rub.4
Keterlibatan muskuloskeletal umum terjadi pada awal sklerosis sistemik dan sering
mendorong pasien untuk mencari pertolongan medis. Bengkak tangan dengan artralgia dan
mialgia dapat menyebabkan kesulitan membuat kepalan tangan. Friction rub yang dapat
dipalpasi dan didengar dapat diketahui pada ekstensor dan fleksor tendon tangan, lutut, dan
pergelangan kaki. Karena friction rub sangat berhubungan dengan sklerosis sistemik kutaneus
difus, adanya friction rub merupakan diagnosis dini dan penyaringan untuk karakteristil
keterlibatan internal organ.8
Tabel 1. Keterlibatan spesifik sistem dari sistemik sklerosis8
Manifestasi Kulit
Derajat penebalan kulit tergantung dari subtipe dan durasi penyakit. Pada awal penyakit,
pembengkakan difus pada jari-jari dan tangan (gambar 2A) dapat menunjukkan penebalan kulit
dan memicu inisial diagnosis arthritis tidak terdiferensiasi. Perubahan dermatologis awal lainnya
termasuk kulit berkilau (gambar 2B) atau perubahan pigmen. Sebagai penebalan kulit dari jarijari (sklerodactily), tangan dan punggung tangan (sklerosis sistemik terbatas kulit), atau badan
(sklerosis sistemik kutaneus difus), diagnosis sklerosis sistemik menjadi lebih nyata.8
Penebalan wajah dimana dapat terjadi terbatas pada kulit dan kutaneus difus, sering
menyebabkan kesulitan untuk membuka mulut. Manifestasi kutaneus lain termasuk rambut
rontok pada keterlibatan kulit; telangektasia pada wajah, mukosa bukal, dada, dan tangan; dan
kalsinosis kutis. Dengan perkembangan penyakit, ulserasi atas sendi dan kontraktur fleksi jari,
pergelangan tangan, dan siku dapat terjadi.8
Perubahan kulit terdiri dari fase edema diikuti oleh fase sklerodermatous. 4
-
Fase edema. Pembengkakan jari dan tangan yang tidak nyeri yang dikenal sebagai
'bengkak' awal atau skleroderma edematous. Presentasi yang sama dijelaskan pada RA
dan SLE dan tanda-tanda awal yang paling umum dari sindrom tumpang tindih. Gejala
termasuk kekakuan pada pagi hari dan artralgia. Carpal tunnel syndrome dari kompresi
saraf median paling yang sering terjadi. Pitting edema jari dan dorsum tangan terdapat
pada pemeriksaan fisik. Tidak ada perbedaan dalam luas dan tingkat keparahan edema
kulit berkaitan dengan durasi atau klasifikasi penyakit. Edema sebagian berkaitan dengan
endapan dari glikosaminoglican dalam dermis tapi mungkin juga mencerminkan
peradangan lokal, efek hidrostatik dan gangguan mikrovaskuler.
-
Penebalan kulit skleroderma dimulai pada jari-jari dan tangan dalam hampir semua kasus.
Kulit pada awalnya tampak mengkilap dan kencang dan mungkin eritematous pada tahap
awal. Gatal mungkin umum terjadi dan mungkin intens. Lipatan kulit pada jari kabur dan
pertumbuhan rambut menurun. Kulit wajah dan leher biasanya terlibat berikutnya. Wajah
skleroderma menyebabkan fasies tidak bergerak dan terjepit. Bibir menjadi tipis dan
cemberut dan radial furrowing dapat berkembang sekitar mulut. Penebalan kulit lokal
membatasi kemampuan untuk membuka mulut sepenuhnya sehingga mengganggu
kebersihan gigi.
Manifestasi Gastrointestinal
Gejala yang berhubungan dengan penyakit refluks gastroesofageal (GERD) dan disfagia
atau perubahan kebiasaan buang air besar sekunder akibat dismotiliti usus umum terjadi pada
pasien dengan faktorsistemik yang awal.8 dismotilitas esofagus bagian bawah adalah kofaktor
yang penting dari simptom refluks dengan adanya asam naik ke esofagus. Hal ini menyebabkan
fibrosis dan pembentukan striktur esofagus. Perubahan esofagus ini termasuk atropi otot polos;
fibrosis muskularis, submukosa dan lamina propria; dan berbagai derajat erosi mukosa.4
Pertumbuhan bakteri yang terlalu cepat dalam usus kecil (blind loop syndrome) dengan
kekurangan gizi yang terjadi bersamaan (folat dan vitamin B12), malabsorpsi (steatorrhea), dan
pseudo-obstruksi, konstipasi merupakan presentasi klinis yang utama.4,8 Anemia mungkin
merupakan tanda dari ectasia vaskular lambung antral (watermelon stomach).8 Mengacu pada
temuan karakteristik endoskopi sakulasi baris longitudinal dan pembuluh darah mukosa ectatic
pada antrum lambung, yang menyerupai garis-garis pada semangka.4,8
Manifestasi Paru
Keterlibatan paru merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas dari tahap lanjut
skleroderma. Kombinasi obliterasi vaskular, fibrosis dan inflamasi mungkin ada. Presentasi
klinis adalah dispnu yang terjadi secara tiba-tiba dan pada saat beraktivitas dan batuk
nonproduktif. Nyeri dada, nyeri pleuritik atau angina jarang ditemukan. Pemeriksaan fisik
menunjukkan adanya rales pada awal inspirasi pada pasien dengan penyakit fibrosis intertisial.
Pasien dengan skleroderma difus beresiko untuk adanya penyakit fibrosis paru intertisial
progresif.8
Manifestasi Ginjal
Onset tiba-tiba dari hipertensi, insufisiensi ginjal yang progresif, mikroangiopathy
hemolisis, dan konsumtif trombositopenia merupakan bagian dari hipereninemia, sindrom krisis
ginjal skleroderma. Keterlibatan ginjal jarang terjadi pada skleroderma yang terbatas. Pasien
yang berisko untuk perkembangan penyakit ginjal skleroderma tidak dapat diidentifikasi oleh
peningkatan aktivitas renin plasma. Urinalisis ditemukan protein dan sel darah merah walaupun
cast dan nefrosis jarang ditemukan. Progresi menjadi gagal ginjal anuria merupakan hasil yang
didapatkan jika diagnosis tidak dapat ditegakkan dan tidak terkontrolnya hipertensi. 4
Gambar 2. Gambaran klinis pada sklerosis sistemik. A. kapiler bantalan kuku dilatasi; B. ulcer
jari iskemik; C. telangektasia; D. sklerodactily dan scleroderma tangan dengan kontraktur fleksi
jari; E. scleroderma siku dengan papula karena fibrosis dermis dengan limphedema; dan F.
kalsinosis subkutaneus2
1. Diagnosis
The American College of Rheumatology (sebelumnya American Rheumatism Association
[ARA]) memiliki kriteria 97% sensitif dan 98% spesifik untuk SSc seperti :2,9
Kriteria mayor :

Sklerosis difus (trunkal) proksimal (penebalan kulit, indurasi non-pitting)
Kriteria minor :

Sklerodaktili (hanya jari dan/atau jempol)

Luka digital pitting atau hilangnya substans dari digital finger pads (pulp loss)

Fibrosis pulmonary bibasilar
Pasien harus memenuhi kriteria mayor atau 2 dari 3 kriteria minor.
Tanda paling awal yang paling sering ditemui adalah Fenomena Raynaud (FR),
permasalahan klinis vasospasme yang diinduksi dingin dan stress dari arteri pada jari-jari dan
arteriol kutaneus terlibat pada termoregulasi tubuh. FR terjadi pada sekitar 3 – 5% dari populasi
umum.PIIS dan terjadi pada 90-98% pasien dengan pasien SSc.9
FR adalah gangguan vasospastik yang menyebabkan perubahan warna jari tangan dan
kaki. Ini termasuk perubahan warna siklik : 1) dimulai dengan warna pucat atau putih di kulit,
yang menjadi dingin dan mati rasa akibat vasokonstriksi diikuti oleh warna 2) biru (sianosis)
karena pasokan oksigen habis dan berubah menjadi 3) merah (rubor) karena hiperemia reaktif.
Dalam kasus ekstrim (misalnya, di SSc), FR dapat menjadi nekrosis atau gangren ujung jari (rat
bite nekrosis). FR dapat mendahului SSc selama bertahun-tahun, dan kehadirannya mungkin
memiliki nilai prediktif untuk perkembangan SSc, khususnya dalam hubungannya dengan
kapiler nailfold abnormal dan adanya antibodi antinuklear (ANA). Oleh karena itu, Variabel
klinik yang sederhana, seperti mikroskop kapiler kuku dan positifnya antibodi anti centromere
(ACA), harus ditambahkan sebagai novel kriteria minor. Dengan 2 kriteria baru ini, sensitivitas
kriteria ARA awal sudah diperbaiki dari 33% menjadi 97%.4,9
Diagnosis sklerosis sistemik harus dibuat berdasarkan latar belakang klinis dan didukung
oleh uji laboratorium.4 Tidak ada tes spesifik untuk skleroderma.7 Sekali sklerosis sistemik
didiagnosis, klinis merupakan hal yang paling penting. Semua pasien dilakukan pengukuran awal
dari keterlibatan organ internal berdasarkan luas dan tingkat keparahannya. Termasuk, minimal,
pengukuran status paru, esofagus, miokard, dan ginjal dan sebagai tambahan fungsi tiroid. 4 Pada
kebanyakan kasus, biopsy kulit jarang diindikasikan karena diagnosis berdasarkan klinis, tetapi
dapat menolong pada presentasi penyakit yang atipikal dan membedakan dari mimik
skleroderma.10
\
Tabel 2. Antibodi skleroderma10
Tabel 3. Kriteria Klasifikasi Sklerosis Sistemik
Rheumatology/European League Against Rheumatism 3,6
dari
The
American
College
of
2. Manajemen
Karena heterogenitas dari sklerosis sistemik dan potensial pengobatan yang toksik, terapi
harus disesuaikan dengan presentasi klinis individu dan kebutuhan setiap pasien. Tidak ada
pengobatan yang telah terbukti untuk mencegah atau memperbaiki fibrosis, meskipun studi
retrospektif dan seri kasus menunjukkan bahwa d-penicillamine (Cuprimine), mycophenolate
Mofetil (Cellcept), dan siklofosfamid (Cytoxan) mungkin akan efektif pada beberapa pasien.
Ada peningkatan yang signifikan dalam pengobatan untuk komplikasi organ spesifik (Tabel 4),
terutama Fenomena Raynaud, krisis ginjal Skleroderma, dan komplikasi saluran pencernaan dan
paru.8
Fenomena Raynaud
Amputasi jari karena komplikasi iskemik biasanya tidak diperlukan jika vasodilator oral
diberikan secara agresif, terapi dimulai pada pasien dengan episode Fenomena Raynaud yang
sering atau parah. Yang paling umum digunakan adalah termasuk calcium channel blockers kerja
panjang (misalnya, nifedipin) dan reseptor angiotensin-II blocker (misalnya, losartan).8 Metaanalisis pada antagonis kalsium tipe dihidropiridin dan meta-analisis pada prostanoid
mengindikasikan bahwa nifedipin dan iloprost intravena menurunkan frekuensi dan keparahan
serangan FR terkait SSc. Ada 5 percobaan control random mengevaluasi nifedipine (10-20 mg 3
kali sehari) versus placebo dianalisis secara terpisah, penurunan lebih tinggi dengan perbedaan
rata-rata 10,2 (95% CI 0,3 sampai 20,1).11
Ada data terbatas penggunaan phosphodiesterase 5 inhibitor (misalnya, sildenafil) untuk
mengobati FR sekunder. Pasien dengan ulkus iskemik berulang dapat menggunakan bosentan,
oral endotelin-1 reseptor inhibitor. Dalam satu studi terbaru, pasien dengan ulkus iskemik yang
diperlakukan dengan bosentan memiliki 48% pengurangan dalam pembentukan ulkus baru;
Namun, tidak ada perbaikan pada ulkus yang sudah ada. Sistem saraf otonom modulasi dengan
agen simpatolitik (misalnya, prazosin) sedikit bermanfaat dan mungkin terkait dengan efek
samping.8
Aspirin dan dipyridamole memiliki efek terhadap fungsi trombosit dan secara teori dapat
menolong. Namun, percobaan control tidak memiliki efikasi dengan menggunakan obat ini.
stanozolol, steroid anabolik dengan aktivitas fibrinolitik, telah dilakukan studi pada fenomena
Raynaud. Studi double-blind menunjukkan peningkatan pengukuran objektif terhadap aliran
darah tetapi efek yang sedikit terhadap gejala klinis.4
Komplikasi Kulit
Kekeringan dan gatal mungkin lega dengan mengurangi kontak dengan air atau krim
yang mengandung lanolin. Kalsinosis terjadi terutamanya pada skleroderma terbatas tetapi juga
dapat muncul pada pasien dengan skleroderma difus yang lama. Selain kalsinosis digital, pasien
juga dapat mengembangkan deposit kalsium sepanjang lengan, siku, pantat, paha, lutut atau
dagu. Upaya untuk mencegah perkembangan kalsinosis tambahan dengan probenesid, kolkisin
dan warfarin tidak berhasil. Untungnya, sekitar setengah dari pasien, kalsinosis asimtomatik,
hanya temuan radiografi. Bagi yang lain, inflamasi yang akut intens, menyakitkan mirip dengan
masalah lain yang berkaitan dengan kristal dapat berespon terhadap kolkisin dan non steroid
anti-inflamasi obat (NSAID).4
Dua percobaan control random menunjukkan methotrexate memperbaiki skor kulit pada
SSc difus awal. Efek positif pada manifestasi organ lain belum terbukti. Pada satu percobaan
control random (Jadad skor 3), melibatkan 29 pasien SSc dengan SSc difus atau SSc terbatas
(durasi rata-rata keterlibatan kulit 3,2 tahun), methotrexate (15 mg/hari selama 24 minggu
intramuscular) menunjukkan peningkatan pada skor kulit total (p=0.06 vs placebo).11
Komplikasi Gastrointestinal
Selain terapi untuk mengontrol gejala pencernaan dan mencegah komplikasi GERD,
pasien dengan faktorsistemik dan ectasia vaskular antral lambung mungkin memerlukan
endoskopi laser koagulasi untuk mengurangi risiko perdarahan. Intestinal pseudo-obstruksi
sering
didiagnosis
pada
saat
laparatomi,
meskipun
manajemen
konservatif
dengan
mengistirahatkan usus, antibiotik untuk mengobati pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dan
penggunaan agen promotilitas mungkin efektif. Antibiotik, termasuk rifaximin (Xifaxan), dan
koreksi kekurangan gizi adalah terapi untuk pertumbuhan usus yang berlebihan.8
Komplikasi Paru
Hasil dari dua percobaan acak terbaru menunjukkan bahwa siklofosfamid oral atau
intravena bermanfaat pada pasien dengan penyakit paru interstisial awal dan progresif. Fisiologi
paru (FVC) dan hasil yang berkaitan dengan kesehatan (dyspnea, penebalan kulit, kualitas hidup
dan fungsi) membaik sedikit setelah satu tahun dengan terapi siklofosfamid dengan atau tanpa
pengobatan selanjutnya dengan azathioprine (Imuran) dan prednison. Sangat penting untuk
diperhatikan bahwa meskipun siklofosfamid memiliki manfaat sedikit untuk fungsi paru, ada
risiko sistitis hemoragik dan kanker kandung kemih, penekanan sumsum tulang, infeksi,
Infertilitas, dan keganasan hematologi mungkin terlambat. Percobaan pertama, melibatkan 158
pasien SSc dengan alveolitis aktif, menunjukkan bahwa siklofosfamid diberikan secara oral pada
dosis 1-2 mg/hari dapat meningkatkan uji fungsi paru, skor dispnu dan kualitas hidup lebih 12
bulan dibandingkan dengan placebo.11
Meskipun beberapa penelitian kecil menunjukkan peran potensial untuk imunomodulator,
obat antifibrotik mycophenolate Mofetil dalam pengobatan penyakit paru interstisial, uji coba
kontrol masih kurang. Oral Bosentan, sildenafil, parenteral epoprostenol (Flolan) dan treprostinil
(Remodulin), dan iloprost inhalasi (Ventavis) yang digunakan untuk mengobati gejala hipertensi
arteri pulmoner. Pada pasien dengan hipoksemia, oksigen terus-menerus mungkin diperlukan.8
Komplikasi Ginjal
Semua pasien dengan sklerosis sistemik harus dianjurkan untuk memeriksa tekanan darah
mereka di rumah secara teratur. Peningkatan yang persisten harus dievaluasi secara medis dan
pengobatan dengan ACE inhibitor jika skleroderma krisis ginjal dicurigai. ACE inhibitor harus
digunakan untuk mengendalikan hipertensi meskipun adanya peningkatan serum kreatinin atau
inisiasi dialisis karena penting untuk memelihara dan mengembalikan fungsi ginjal.8
Tabel 4. Pengobatan untuk komplikasi organ-spesifik dari sklerosis sistemik
DAFTAR PUSTAKA
1. Bielecka, OK, Bielecki, M, Kowal, K. Recent advances in the diagnosis and treatment of
systemic sclerosis. Pol Arch Med Wewn. 2013;123 (1-2): 51-58
2. Wigley, M, Shah, AA. My approach to the treatment of scleroderma. Mayo Clin Proc.
2013;88(4):377-393
3. American College of Rheumatology. 2013 Classification Criteria for Systemic Sclerosis.
Arthritis & Rheumatism, November 2013
4. Systemic sclerosis: current pathogenetic concepts and future prospects for targeted
therapy. Lancet Vol 347, May 25, 1996
5. Amerian College of Rheumatology. Scleroderma (also known as systemic sclerosis).
Specialist in Arthritis Care & Research, February 2013
6. Jimenez, SA. Scleroderma. Agustus, 2014. Available at www.emedicine.com
7. Simon, H, et al. Scleroderma. University of Maryland Medical Center, 2012
8. Hinchcliff, M, Varga, J. Systemic Sclerosis/Scleroderma : A Treatable Multisystem
Disease. Am Fam Physician. 2008;78(8):961-968, 969
9. Haustein, UF. Systemic Sclerosis : An Update. Labmedicine; 2011;vol 42,no 9
10. Khana, D.Diagnosis and Treatment of Systemic and Localized Scleroderma. Expert Rev.
Dermatol. 6(3), 287–302 (2011)
11. Bielecka, OK, et al. EULAR Recommendation for the treatment of systemic sclerosis: a
report from the EULAR scleroderma trials and research group (EUSTAR). Ann Rheum
Dis 2009;68:620–628