12 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Medis 1. Kehamilan
advertisement
12 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Medis 1. Kehamilan Proses kehamilan merupakan merantai yang berkesinambungan yang terdiri dari ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot , nidasi pada uterus,pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba,2010;h.75). Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 hulan atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40) (Prawirohardjo,2009;h.213). Kehamilan merupakan bertemunya sel telur dan sperma yang bernidasi pada uterus yang normalnya berlangsung dalam waktu 40 hari a. Tanda-Tanda Dugaan Adanya Kehamilan Menurut Manuaba, (2010;h.107) tanda-tanda dugaan adanya kehamilan yaitu : 12 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 13 1) Amenore (terlambat datang bulan). Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graaf dan ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir dengan perhitungan rumus Naegle, dapat ditentukan perkiraan persalinan. 2) Mual dan muntah (emesis). Pengaruh estrogen dan progesteron menyebabkan penegluaran asam lambung yang berlebihan. Mual dan muntah terutama pada pagi hari disebut mooring sickness. Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan muntah, nafsu makan berkurang. 3) Sinkope atau pingsan. Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentrla) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan sinkop atau pingsan. Keadaan ini menghilang setelah usia kehamilan 16 minggu. 4) Payudara tegang. Pengaruh estrogen-progesteron dan sommatomamotrofin menimbulkan deposit lemak, air, dan garam pada payudara. Payudara membesar dan tegang. Ujung saraf tertekan dan menyebabkan rasa sakit terutama pada hamil pertama. 5) Sering miksi. Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Pada triwulan kedua gejala ini sudah menghilang. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 14 6) Konstipasi atau obstipasi. Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus, menyebabkan kesulitan untuk buang air besar. 7) Pigmentasi hormone kulit. Keluarnya melanophore stimulating hipofisis anterior menyebabkan pigmentasi kulit disekitar pipi (cloasma gravidarum), pada dinding perut, (striae lividae, striae nigra, linea alba makin hitam), dan sekutar payudara (hiperpigmentasi areola mamae, puting sus makin menonjol. 8) Varises atau penampakan pembuluh darah vena yang terjadi disekitar genetalia eksterna, kaki dan betis dan payudara. b. Tanda Tidak Pasti Kehamilan Menurut Manuaba, (2010;h.108) tanda tidak pasti kehamilan yaitu : 1) Rahim membesar sesuai dengan tuanya kehamilan. 2) Pada pemeriksaan dalam dijumpai tanda hegar, tanda Chadwicks, tanda Piscaseck, kontraksi Braxton Hicks, dan teraba Ballotement. 3) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif, tetapi sebagian kemungkinan positif palsu. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 15 c. Tanda Pasti Kehamilan Menurut Manuaba, (2010;h.109) tanda pasti kehamilan yaitu: 1) Gerakan jain dalam rahim. 2) Terlihat/ teraba gerakan janin dan teraba bagian-bagian janin. 3) d. Denyut jantung janin. Diagnosis banding kehamilan Menurut Manuaba, (2010;h.109) Pembesaran perut wanita tidak selamanya merupakan kehamilan sehingga perlu dilakukan diagnosis banding diantaranya : 1) Hamil palsu (pseudosiesis) atau kehamilan spuria. Dijumpai tanda dugaan hamil, tetapi dalam pemeriksaan alat canggih dan tes biologis tidak menunjukkan kehamilan. 2) Tumor kandungan atau mioma uteri. Terdapat pembesaran rahim tetapi tidak disertai tanda hamil. Bentuk pembesaran tidak merata. Perdarahna banyak saat menstruasi. 3) Kista ovarium. Pembesaran perut, tetapi tidak disertai tanda hamil dan menstruasi pembesaran perut dapat terus berlangsung. Lamanya melampaui usia kehamilan. Pemeriksaan tes biologis kehamilan dengan hasil negatif. 4) Hematometra. Terlambat datang bulan yang dapat melampaui usia kehamilan. Perutvterasa nyeri setiap bulan. Terjadi tumpukan darah dalam rahim. Tanda dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 16 pemeriksaan kehamilan tidak menunjukkan hasil yang positif, karena himen in perforata. 5) Kandung kemih yang penuh. Dengan melakukan kateterisasi, maka pembesaran perut akan menghilang. e. Penyesuaian Psikologis Pada Ibu Dan Prosesnya Menurut Varney, (2007;h.501-504) Selama kehamilan berlangsung, terdapat rangkaian proses psikologis khusus yang jelas, yang terkadang tampak berkaitan erat dengan perubahan biologis yang sedang terjadi. Peristiwa dan proses psikologis ini dapat diidentifikasi pada tiap trimester yaitu : 1) Trimester pertama Trimester pertama sering dianggap sebagai periode penyesuaian. Penyesuaian yang dilakukan wanita adalah terhadap kenyataan bahwa ia sedang mengandung. Penerimaan terhadap kenyataan ini dan arti semua ini bagi dirinya merupakan tugas psikologis yang paling penting pada trimester pertama kehamilan Sebagian besar wanita merasa sedih dan ambivalen tentang kenyataan bahwa ia hamil. 2) Trimester Kedua Trimseter kedua sering dikenal sebagai periode kesehatan yang baik, yakni periode ketika wanita merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan yang normal dialami saat hamil. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 17 3) Trimester Ketiga Trimester ketiga sering disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Pada periode ini wanita mulai menyadari kehadiran bayi sebaga makhluk yang terpisah sehingga ia menjadi tidak sabar menanti kehadiran sang bayi. Ada perasaan was-was mengingat bayi dapat lahir kapanpun. f. Ketidaknyamanan Umum Selama Kehamilan Menurut Varney, (2007; h.536-539) ketidaknyamanan umum selama kehamilan yaitu : 1) Trimester pertama a) Nausea Dengan atau tanpa disertai muntah-muntah, Nausea lebih kerap terjadi pada saat perut kosong sehingga biasanya lebih parah di pagi hari. Penyebab morning sickness masih belum diketahui dengan pasti kendati sejumlah ide telah dikembangkan. Ide ini mencakup perubahan hormon selama kehamilan. Kadar gula darah yang rendah (mungkin disebabkan oleh tidak makan sehingga mengakibatkan siklus yang tidak berujung pangkal), lambung yang terlalu penuh, peristaltik yang lambat dan faktor emosi lain. Ptialisme (Salivasi Berlebihan). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 18 b) Ptialisme merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat disebabkan oleh peningkatan keasaman didalam mulut atau peningkatan asupan zat pati, yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi berlebihan. c) Keletihan Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan diakibatkan oleh penurunan drastis laju metabolisme dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan hal ini terjadi masih belum jelas. Dugaan lain adalah bahwa peningkatan progesteron memiliki efek menyebabkan tidur. d) Nyeri Punggung Bagian Atas Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat payudara menjadi berat. e) Leukorea Leukorea adalah sekresi vagina dalam jumlah besar, dengan konsistensi kental atau cair, yang dimulai pada trimester pertama. f) Peningkatan Frekuensi Berkemih Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat penigkatan berat pada fundus uterus. Peningkatan berat pada fundus uterus ini membuat istmus menjadi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 19 lunak (tanda Hegar), menyebabkan antefleksi pada uterus yang membesar. 2) Trimester kedua a) Nyeri Ulu Hati Yaitu ketidaknyamanan yang mulai timbul menjelang akhir trimester kedua dan bertahan hingga trimester ketiga. b) Konstipasi Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang disebabkan relaksi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesteron. . c) Hemoroid hemoroid sering didahului oleh konstipasi. Oleh karena itu, semua penyebab konstipasi berpotensi menyebabkan hemoroid. d) Varises Varises vena lebih mudah muncul pada wanita yang memiliki kecenderungan tersebut dalam keluarga atau memiliki faktor predisposisi kongenital. 3) Trimester ketiga a) Nokturia Peningkatan frekuensi berkemih pada trimester ketiga. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 20 b) Insomnia Penyebabnya seperti kekhawatiran, kecemasan, terlalu gembira menyambut suatu acara untuk keesokan hari. c) Kram tungkai Kram kaki diperkirakan disebabkan oleh gangguan asupan kalsium atau asupan kalsium yang tidak adekuat atau ketidakseimbangan rasio kalsium dan fosfor dalam tubuh. g. Tujuan Pemeriksaan Dan Pengawasan Ibu Hamil Menurut Mochtar, (2012;h.38) tujuan umum adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas, dengan demikian, didapatkan ibu dan anak yang sehat.Tujuan umum adalah : 1) Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang mungkin dijumpai dalam kehamilan, persalinan, nifas. 2) Mengenali dan mengobati penyakit-penyakit yang mungkin diderita sedini mungkin. 3) Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan anak. 4) Memberikan nasehat-nasehat tentang cara hidup sehari-hari dan keluarga berencana, kehamilan, persalinan, nifas dan laktasi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 21 h. Jadwal Pemeriksaan Kehamilan Menurut Mochtar, (2012;h.38) jadwal pemeriksaan kehamilan yaitu : 1) Pemeriksaan pertama kali yang ideal adalah sedini mungkin ketika haid terlambat satu bulan. i. 2) Periksa ulang 1X sebulan sampai kehamilan 7 bulan. 3) Periksa ulang 2X sebulan sampai kehamilan 9 bulan. 4) Periksa ulang setiap minggu sesudah kehamilan 9 bulan. 5) Periksa khusus jika ada keluhan-keluhan. Pemeriksaan Ibu Hamil Menurut Manuaba (2010;hal.117 ) pemeriksaan ibu hamil yaitu : 1) Anamnesa a) Anamnesa identitas istri dan suami: nama, umur, agama, suku bangsa,pendidikan, pekerjaan, alamat. b) Anamnesa umum: (1) Tentang keluhan-keluhan, nafsu makan, tidur, miksi, defekasi, perkawinan. (2) Tentang haid, kapan mendapat haid terakhir. Bila hari pertama haid terakhir diketahui, maka dapat dijabarkan taksiran tanggal persalinan. Memakai rumus Naegele: hari +7, bulan -3, tahun +1 (3) Tentang kehamilan, peraslinan, keguguran dan kehamilan ektopik atau kehamilan mola sebelumnya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 22 2) Inspeksi Dan Pemeriksaan Fisik Diagnostik Pemeriksaan seluruh tubuh secara baik dan meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, sushu, pernafasan, jantung, paru-paru dan sebagainya. 3) Perkusi Tidak begitu banyak artinya, kecuali jika adaa suatu indikasi. 4) Palpasi Pemeriksaan palpasi yang biasa digunakan untuk menetapkan kedududkan janin dalam rahim dan usia kehamilan terdiri dari pemeriksaan menurut Leopold I-IV. Tahap persiapan pemeriksaan menurut Leopold : a) Tahap persiapan pemeriksaan Leopold (1) Ibu tidur telentang dengan kepala lebih tinggi. (2) Kedudukan tanga pada saat pemeriksaan dapat diatas kepala atau membujur disamping badan. (3) Kaki ditekuk sedikit sehingga dinding perut lemas. (4) Bagian perut dibuka seperlunya. (5) Pemeriksaan melakukan menghadap pemeriksaan muka leopold pasien I sampai saat III, sedangkan saat melakukan pemeriksaan leopold IV pemeriksa menghadap ke kaki. b) Tahap pemeriksaan leopold (1) Leopold I Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 23 (a) Kedua telapak tangan pada fundus uteri untuk menentukan tinggi fundus uteri, sehingga perkiraan usia kehamilan dapat disesuaikan dengan tanggal haid terakhir. (b) Bagian apa yang terletak di fundus uteri. Pada letak membujur sungsang, kepala bulat, keras dan melenting pada goyangan, pada letak kepala akan teraba bokong pada fundus, tidak keras tak melenting, dan tidak bulat pada letak lintang, fundus uteri tidak diisi oleh bagianbagian janin. (2) Leopold II (a) Kemudian kedua tangan diturunkan menelususri tepi uterus untuk menetapkan bagian apa yang terletak dibagian samping. (b) Letak membujur dapat ditetapkan punggung janin, yang teraba rata dengan tulang iga seperti papan cuci. (c) Pada letak lintang dapat ditetapkan dimana kepala janin. (3) Leopold II (a) Menetapkan bagian apa yang terdapat diatas simfisis pubis. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 24 (b) Kepala akan teraba bulat dan keras sedangkan bokong teraba tidak keras dan tidak bulat. Pada letak lintang simfisis pubis akan kosong. (4) Leopold IV (a) Pada pemeriksaan leopold IV, pemeriksa menghadap kearah kaki ibu untuk menetapkan bagian terendah janin yang masuk ke pintu atas panggul. (b) Bila bagian terendah masuk PAP telah melampaui lingkaran terbesarnya, maka tangan yang melakukan pemeriksa divergen, sedangkan bila lingkaran terbesarnya belum masuk PAP maka tangan pemeriksa konvergen. j. Komplikasi Kehamilan Menurut Mochtar, (2012;h.139-169) komplikasi kehamilan yaitu : 1) Hiperemesis gravidarum Adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai menggangu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, karena terjadi dehidrasi. Pencegahan, dengan memberikan informasi dan edukasi tetang kehamilan kepada ibu dengan maksud menghilangkan faktor psikhis rasa takut, terapi obat menggunakan sedakiva (luminal,stesolid);vitamin (B1 Dan B6); anti muntah. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 25 2) Topsenia gravidarum Pre-eklamsi dan eklamsi merupakan gejala yang timbul dari trias : hipertesi,proteinuri,dan edema. Pencegahan, pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu serta teliti, berikan penerangan tentang manfaat istirahat dan tidur, ketenangan. 3) Abortus (keguguran dan kelainan dalam tua kehamilan) Keguguran adalah pengeluaran hasil kinsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Penanganan berikan obat dengan maksud agar terjadi his sehingga vetus dan desidua dapat dikeluarkan, kalau tidak berhasil lakukan dilatasi kuretase. Hendaknya pada penderita juga diberikan tomika dan antibiotika. 4) Kelainan letak kehamilan (kehamilan ektopik) Adalah kehamilan dengan hasil konsepsi berimplantasi diluar endometrium rahim. Penanganan perbaiaki keadaan umum, transfusi darah dan segera lakukan lapatorium exsplorasi untuk memberhentikan sumber perdarahan. 5) Penyakit trofoblas Penyakit trofoblas karena kehamilan yang berasal dari kelainan pertumbuhan trofoblas plasenta. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 26 Penanganan perbaiki keadaan umum pasang batang laminaria untuk memperlebar pembukaan, dilakukan evakuasi jaringan dengan menggunakan suction curettage. 6) Anemia Anemia adalah suatu kondisi dimana terdapat kekurangan sel darah merah atau hemoglobin (Buku saku, 2013.h:160) Anemia pada kehamilan adalah anemia karena kekurangan zat besi, dan merupakan jenis anemia yang pengobatanya relatif mudah, bahkan murah. Anemia pada kehamilan merupakan mencerminkan nilai masalah kesejahteraan nasional sosial karena ekonomi masyarakat, dan pengaruhnya sangat besar terhadap kualitas sumber daya manusia. Anemia kehamilan disebut potensial yang membahayakan bagi ibu dan anak, karena itulah anemia memerlukan perhatian serius dari semua pihak yang terkait dalam pelayanan kesehatan (Manuaba, 2010.h:237). Pada pengamatan menunjukkan bahwa kebanyakan anemia yang diderita masyarakat adalah karena kekurangan zat besi yang dapat diatasi melalui pemberian zat besi secara teratur dan peningkatan gizi. Selain itu di daerah pedesaan banyak dijumpai ibu hamil denga mal nutrisi atau kekurangan gizi, kehamilan dan persalinan denga jarak yang berdekatan, dan ibu hamil dengan pendidikan dan tingkat sosial ekonomi rendah (Manuaba, 2010.h:238). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 27 a) Diagnosis Menurut Manuaba, (2010.h:239)Pemriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat Sahli. Hasil pemeriksaan Hb dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut : (1) Hb 11 g% tidak anemia. (2) Hb 9-10 g% anemia ringan. (3) Hb 7-8 g% anemia sedang. (4) Hb <7 g% anemia berat. Kadar Hb < 11 g/dl (pada trimester I dan III) atau < 10,5 g/dl (pada trimester II)(Buku saku, 2013.h:160). b) Kehamilan Kebutuhan zat besi pada wanita hamil Menurut Manuaba, (2010.h:238) sebagai gambaran berapa banyak kebutuhan zat besi pada setiap kehamilan yaitu : Meningkatkan sel darah ibu 500 mg Fe. Terdapat dalam plasenta 300 mg Fe. Untuk darah janin 100 mg Fe. Sehingga jumlahnya 900 mg Fe Jika persediaan cadangan Fe minimal, maka setiap kehamilan akan menguras persediaan Fe tubuh dan akhirnya menimbulkan anemia pada kehamilan berikutnya. Pada kehamilan relatif terjadi anemia karena darah ibu hamil mengalami hemodilusi (pengenceran) dengan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 28 peningkatan volume 30% sampai 40% yang puncaknya pada kehamilan 32 sampai 34 minggu. Jumlah peningkatan sel darah 18 sampai 30% dan hemoglobin sekitar 19%. Bila hemoglobin ibu sebelum hamil sekitar 11 g%, dengan terjadinya hemodilusi akan mengakibatkan anemia hamil fisiologis, dan Hb ibu akan menjadi 9,5 sampai 10 g%. c) Pengaruh anemia pada kehamilan dan janin Menurut Manuaba, (2010.h:240) Pengaruh anemia terhadap kehamilan dan janin yaitu : (1) Pengaruh terhadap kehamilan (a) Dapat terjadi abortus, persalinan prematur, hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim, mudah terjadi infeksi, molahidatidosa, hiperemesis gravidarum, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini (KPD). (b) Bahaya saat persalinan Gangguan His (kekuatan mengejan), kala pertama dapat berlangsung lama, dan terjadi partus terlantar, kala dua berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering melakukan tindakan operasi kebidanan, kala uri dapat diikuti retensio plasenta, dan perdarahan postpartum karena Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 29 atonia uteri, kala empat dapat terjadi perdarahan post partum sekunder dan atonia uteri. (c) Pada kala nifas menimbulkan terjadi sub perdarahan involusi post uteri partum, memudahkan infeksi puerperium, pengeluaran ASI berkurang, anemia kala nifas. (2) bahaya anemia terhadap janin Sekalipun mengurangi kemampuan metabolisme tubuh sehingga menganggu pertumbuhan dan perkembangan janin dalam tampaknya janin mampu menyerap berbagai kebutuhan dari ibunya, tetapi dengan anemia akan rahim. d) Faktor predisposisi Menurut Buku saku, (2013.h:160) Diet rendah zat besi, B12, dan asam folat, Kelainan gastrointestinal, Penyakit kronis, Riwayat keluarga. e) Tatalaksana khusus Menurut Buku saku, (2013.h:161) tatalaksana khusus anemia yaitu : (1) Bila tersedia fasilitas pemeriksaan penunjang, tentukan penyebab anemia, berdasarkan hasil pemeriksaan darah perifer lengkap dan apus darah tepi. (2) Anemia mikrositik hipokrom dapat ditemukan pada keadaan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 30 (a) Defisiensi besi : lakukan pemeriksaan ferritin <15 mg/ml, berika terapi besi dengan dosis setara 180 mg besi elemental per hari. (b) Thalasemia : pasien denga kecurigaan thalasemia perlu dilakukan tatalaksana bersama dokter spesialis. (3) Transfusi untuk anemia dilakukan pada pasien dengan kondisi berikut : (a) Kadar Hb <7 g/dl atau kadar hematokrit <20%. (b) Kadar Hb >7 g/dl dengan gejala klinis : pusing, pandangan berkunang-kunang, atau takikardia (ferkuensi nadi >100 kali/ menit. k. Peran bidan pada kunjungan antenatal care Menurut Saefudin, (2010;h.N-2) pada setiap kunjungan antenatal tersebut, perlu didapatkan informasi yang penting, seperti : 1) Trimester Pertama a) Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan ibu hamil. b) Mendeteksi masalah dan penanganannya. c) Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus toksoid, anemia, penggunaan praktek tradisional yang merugikan. d) Mendorong perilaku yang sehat (gizi, latihan dan kebersihan, istirahat). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 31 2) Trimester kedua a) Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan ibu hamil. b) Mendeteksi masalah dan penanganannya. c) Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus toksoid, anemia, penggunaan praktek tradisional yang merugikan. d) Mendorong perilaku yang sehat (gizi, latihan dan kebersihan, istirahat). e) Kewaspadaan khusus mengenai preeklampsia. 3) Trimester ketiga a) Antara minggu 28-36 (1) Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan ibu hamil. (2) Mendeteksi masalah dan penanganannya. (3) Melakukan tindakan pencegahan pencegahan seperti tetanus toksoid, anemia, penggunaan praktek tradisional yang merugikan. (4) Mendorong perilaku yang sehat (gizi, latihan dan kebersihan, istirahat). (5) Kewaspadaan khusus mengenai preeklampsia. (6) Palpasi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 32 b) Sesudah minggu ke 36 (1) Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan ibu hamil. (2) Mendeteksi masalah dan penanganannya. (3) Melakukan tindakan pencegahan pencegahan seperti tetanus toksoid, anemia, penggunaan praktek tradisional yang merugikan. (4) Mendorong perilaku yang sehat (gizi, latihan dan kebersihan, istirahat). (5) Kewaspadaan khusus mengenai preeklampsia. (6) Palpasi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda. (7) Ditambah deteksi letak bayi yang tidak normal atau kondisi yang memerlukan kelahiran di rumah sakit. 2. Persalinan Persalinan (partus = labor ) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viabel melalui jalan lahir biasa (Mochtar,2012;hal.71). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri)(Manuaba,2010;h.164). Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 33 prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kont raksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (APN,2008;h.39). Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta (Varney, 2008;h.672 ). Persalinan adalah keluarnya hasil konsepsi dari uterus yang dapat hidup diluar uteri melalui jalan lahir ataupun jalan lain yang normalnya setelah usia kehamilan lebih dari 37 minggu tanpa disertai adanya penyulit. b. Tanda- Tanda Permulaan Persalinan Menurut Mochtar, (2012;h.70) sebelum terjadi persalinan yang sebenarnya, memasuki hari pendahuluan. beberapa perkiraan Kala minggu lahirnya pendahuluan sebelumnya yang disebut memberikan wanita kala tanda-tanda sebagai berikut: 1) Lightening ata settling atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutam pada primigravida. Pada multipara hal tersebut tidak begitu jelas. 2) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 34 3) Sering buang air kecil atau sulit berkemih (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. 4) Perasaan nyeri di perut dan pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah uterus. 5) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertamba, mungkin bercampur darah (bloody show). c. Tanda-Tanda Inpartu Menurut Mochtar, (2012;h.70 ) tanda-tanda inpartu yaitu : 1) Rasa nyeri oleh adanya his yang datnag lebih kuat, sering, dan teratur. 2) Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks. 3) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4) Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada pembukaan. d. Kala Persalinan Menurut Mochtar, (2012;.h.71-73 ) kala persalinan yaitu : 1) Kala I (Kala Pembukaan) Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm).Inpartu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah karena serviks mulai membuka dan mendatar.Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler disekitar kanalis Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 35 servisis akibat pergeseran ketika serviks mendatar dan membuka. Kala pembukaan dibagi atas 2 fase yaitu : a) Fase laten: pembukaan serviks yang berlangsung lambat sampai pembukaan 3cm, lamanya 7-8 jam. b) Fase aktif: berlangsung selama 6 jam. Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara). Fase aktif dibagi atas 3 sub fase : (1) Periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm. (2) Periode dilatasi maksimal: selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm. (3) Periode deselerasi: berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm (lengkap). 2) Kala II (Kala Pengeluaran Janin) Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinasi, kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun dan masuk ke ruang panggul sehinggga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang memulai lengkung refleks menimnulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rektum, ibu merasa seoerti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan perinium Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 36 meregang. Dengan his dan tenaga mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi berlangsung selama 1,5 jam – 2 jam, pada multi setengah jam sampai 1 jam. 3) Kala III (Kala Pengeluaran Uri) Setelah bayii lahir, kontraksi rahim beristirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi dua kali lebih tebal dari sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan, dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina, dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. berlangsung elaama 5-30 Seluruh proses biasanya menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100- 200 cc. 4) Kala IV Kala IV adalah kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. e. Faktor- Faktor Yang Berperan Dalam Persalinan Menurut Mochtar, (2010;h.70) faktor- faktor yang berperan dalam persalinan yaitu : Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 37 1) Kekuatan mendorong janin keluar (power). 1) His (kontraksi uterus). 2) Kontraksi otot-otot dinding perut. 3) Kontraksi diafragma. f. 2) Faktor janin. 3) Faktor jalan lahir. Mekanisme Persalinan Mekanisme persalinan gerakan posisi yang dilakukan janin untuk menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Gerakan ini diperlukan karena diameter terbesar janinharus sejajar dengan diameter terbesar pelvis ibu agar janin yang cukup bulan dapat melewati pelvis dan kemudian bayi dapt dilahirkan.Pada mingguminggu terakhir kehamilan, segmen bawah rahim meluas untuk menerimakepala janin, terutama pada primi, sedangkan pada multi, peluasan tersebut terjadi pada saat dimulainya partus. Menurut Varney, (2008;h.754-755) Mekanisme persalinan yaitu : 1) Engagement Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas panggul. 2) Penururnan terjadi secara lengkap. Selama persalinan terjadi penuruan yang merupakan hasil dari kekuatan, termasuk kontraksi ( yang memperkuat tulang punggung janin, menyebabkan fundus langsung menempel pada bokong), dan pada kala dua, dorongan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 38 yang dapat dilakukan ibu karena kontraksi otot-otot abdomenya. 3) Fleksi Merupakan hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui mekanisme ini, diameter suboksipitobregmatik yang lebih kecil digantikan dengan diameter kepala janin yang lebih besar yang terjadi ketika kepala janin tidak dalam keadaan fleksi sempurna. Fleksi terjadi ketika kepala janin bertemu dengan tahanan. Tahanan ini meningkat ketika terjadi penurunan dan yang pertama kali ditemui adalah dari serviks, kemudian dari sisi-sisi dinding pelvis, dan akhirnya dari dasar pelvis. 4) Rotasi internal Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjadi sejajar dengan diameter anteroposterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis. 5) Pelahiran kepala janin dengan ekstensi Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan oksiput-anterior. Ekstensi harus terjadi ketika oksiput berada dibagian anterior karena kekuatan tahanan pada dasar pelvis yang mengarahkan kepala keatas menuju pintu bawah vulva. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 39 6) Restetusi Adalah rotasi kepala 45 derajat baik kearah kanan maupun kearah kiri, bergantung pada arah dari tempat kepala berotasi ke posisi oksiput – anterior. Dampaknya, restitusi tidak memutar leher dan membuat kepala berada pada sudut yang tepat pada bahu. 7) Rotasi Eksternal Terjadi pada saat bahu berotasi 45 derajat, menyebabkan diameter bisakromial sejajar dengan diameter anteroposterior pada pintu bawah panggul. 8) Pelahiran bahu dan tubuh Melahirkan bahu dan badan bayi sampai pada ekstremitas bawah. g. Perubahan Psikologik Pada Ibu Bersalin Perubahan psikologis dan perilaku ibu, terutama yang terjadi pada fase laten, aktif, dan transisi pada kala I persalinan cukup spesifik seiring kemajuan persalinan. Berbagai perubahan ini dapat digunakan untuk mengevaluasi kemajuan persalinan pada wanita dan bagaimana ia mengatasi tuntutan terhadap dirinya yang muncul dari persalinan dan lingkungan tempat ia bersalin.Selain perubahan yang spesifik, kondisi psikologis keseluruhan seorang wanita yang sedang menjalani persalinan sangat bervariasi, tergantung pada persiapan dan bimbingan antisipasi yang ia terima selama persiapan menghadapi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 40 persalinan; lingkungan tempat ibu berada; dan apakah bayi yang dikandungnya merupakan bayi yang diinginkan. Banyak bayi yang tidak direncanakan, tetapi sebagian besar bayi pada akhirnya diinginkan menjelang akhir kehamilan. Apabila kehadiran bayi tidak diinginkan, bagaimanapun aspek psikologis ibu akan memengaruhi perjalanan persalinan (Varney, 2008;h.686 ). h. Posisi Ibu Dalam Persalinan Menurut Mochtar, (2012;h.76) posisi ibu dalam persalinan yaitu : 1) Posisi litotomi adalah posisi yang paling umum, wanita berbaring telentang dengan lutut ditekuk, kedua paha diangkat kesamping kanan dan kiri. 2) Posisi duduk. 3) Cara berbaring: a) Menurut Walcher: ditepi tempat tidur. b) Menururt Tjeenk- Willink: memakai bantal. c) Menurut Jonges: untuk memperlebar pintu bawah panggul. d) Menurut posisi Sims: posisi miring. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 41 i. Pemeriksaan Wanita Yang Hendak Bersalin Menurut Mochtar, (2012;h.76) pemeriksaan wanita yang hendak bersalin yaitu : 1) Pemeriksaan umum: Tekanan darah, nadi, pernapasan, refleks, jantung, paruparu, berat badan, tinggi badan dan sebagainya. 2) Pemeriksaan status obstetrikus: Letak dan posisi janin, taksiran berat badan janin, denyut jantung janin, his, dan sifat-sifatnya. 3) Pemeriksaan dalam Adanya masa atau tidak, konsistensi portio, Pembukaan serviks, turunya kepala, ketuban sudah pecah atau belum, adakah yang menumbung, terdapat moulage atau tidak, UUK berada di jam berapa. 4) Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan urin protein, dan gula, pemeriksaan golongan darah, Hb. 5) Palpasi bagi ibu Palpasi abdomen, menganjurkan untuk mengosongkan kandung kemih. 6) j. Persiapan semua alat untuk persalinan biasa. Langkah Asuhan Persalinan Normal Menurut Prawirohardjo, (2010;h.341-347) langkah asuhan persalinan normal yaitu : Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 42 Melihat tanda gejala kala dua 1) Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua : a) Ibu mempunyai keinginan unruk meneran. b) Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum atau vaginanya. c) Perineum menonjol. d) Vulva-vagiana dan sfingter ani membuka. Menyiapkan Pertolongan persalinan : 2) Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensial siap di gunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set. 3) Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih. 4) Melepaskan semua perhiasan yang di pakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai atau pribadi yang bersih. 5) Memakai satu sarung tangan dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam. 6) Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik( dengan memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakan kembali di partus set/ wadah desinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengontaminasi tabung suntik. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 43 Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik : 7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati. 8) Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan servik sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi. 9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%. 10) Memeriksa DJJ setelah kontraksi berakhir. Menyiapkan Ibu Dan Keluarga Untuk Membantu Proses Pimpinan Meneran : 11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginanya titi. 12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. 13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorogan yang kuat untuk meneran. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi : 14) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakan handuk bersih diatas perutibu untuk mengeringkan bayi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 44 15) Meletakkan kain yang bersih di lipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu . 16) Membuka partus set. 17) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. Menolong kelahiran bayi. 18) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang di lapisi kain, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi. 19) Dengan lembut menyeka muka, mulut,dan hidung bayi dengan kain atau kassa yang bersih. 20) Memeriksa lilitan tali pusat. 21) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. Lahir Bahu : 22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi ( biparietal). Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya .dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu posterior. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 45 23) Setelah kedua bahu di lahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. 24) Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas dan punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Penanganan Bayi Baru Lahir : 25) Menilai bayi dengan cepat. 26) Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit ibu- bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin/IM. 27) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3cm dari pusat bayi. 28) Memegang tali pusat dengan satu tangan dan memotongna. 29) Mengeringkan bayikani, mengganti handuk yanng basah dan menyelimuti bayi dengan slimut yang bersih dan kering. 30) Memberikan bayi kepada ibunya untuk memulai pemberian ASI. Oksitosin : 31) Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melaukan palpasi abdomen untuk mengecek untuk memungkinkan adanya bayi yang kedua. 32) Memberitahu pada ibu bahwa ia akan di suntik. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 46 33) Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit/IM. Penegangan Tali Pusat Terkendali : 34) Memindahkan klem pada tali pusat. 35) Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. 36) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Mengeluarkan Plasenta : 37) Setelah plasenta lepas lakukan PTT. 38) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang kedua plasenta dengan dua tangan dan denga hati-hati memutar plasenta sehingga selaput ketuban terpilin. Pemijatan Uterus : 39) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus. Menilai Perdarahan : 40) Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. 41) Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 47 Melakukan Prosedur Pascapersalinan : 42) Menilaiulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik. 43) Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%. 44) Menempatkan klem tali pusat di desinveksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali desinveksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1cm dari pusat. 45) Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama. 46) Melepaskan klem bedah dan meletakkanya kedalam larutan klorin 0,5%. 47) Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. 48) Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI. 49) Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam: a) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan. b) Setiap 15 menit pada 1jam pertama pascapersalinan. c) Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan. d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan peralatan yang sesuai untuk panatalaksanaan atonia uteri. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 48 e) Jika ditemukan laserasi yang memerlukan jahitan, lakukan penjahitan dengan anastesi lokal. 50) Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus. 51) Mengevaluasi kehilangan darah. 52) Memeriksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pascapersalinan. Kebersihan Dan Keamanan : 53) Menempatkan semua peralatan didalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi(10 menit). 54) Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai. 55) Membersihkan ibu dengan menggunakan air desinveksi tingkat tinggi. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 56) Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. 57) Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 49 58) Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%. 59) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir. Dokumentasi : 60) Melengkapi partograf. k. Komplikasi Dalam Persalinan Menurut Mochtar, (2012;h.213) kompilkasi dalam persalinan yaitu : 1) Distosia Karena Kelainan His (Power) Distosia Karena Kelainan His (Power) adalah his yang tidak normal, baik kekuatan maupun sifatnya, sehingga menghambat kelancaran persalinan. Penanganan : periksa keadaan serviks, presentasi dan porsi janin, turunya bagian terbawah janin dan keadaan panggul dan berikan oksitosin drip 5-10 satuan dalam 500 cc, dimulai dengan 12 tetes per menit, dinaikan setiap 10-15 menit sampai 40-50 tets per menit. Maksud dari pemberian oksitosin adalah supaya serviks dapat terbuka. 2) Distosia karena kelainan jalan lahir. 3) Partus percobaan Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuam persalinan, untuk memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalo-pelvik. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 50 4) Distosia serviks Adalah terhalangnya kemajuan persalinan karena kelainan pada serviks uteri. Penanganan bila setelah pemberian obatobatan seperti valium dan petidin tidak merubah sifat kekakuan, tindakan kita adalah melakukan seksio sesarea. 5) Kelainan pada letak kepala Adalah bagian terbawah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah, dan UUB sudah berputar kedepan. l. Asuhan kebidanan pada kala I-IV persalinan menurut Mochtar (2010;h.77-81) yaitu : 1) Kala I Pekerjaan penolong (bidan) pada kala I adalah mengawasi wanita inpartu sebaik-baiknya serta menanamkan semangat kepada wanita tersebut bahwa proses persalinan adalah fisiologis, tanamkan rasa percaya diri dan percaya pada penolong. Pemberian obat atau tindakan hanya hanya dilakukan apabila perlu dan ada indikasi. Apabila ketuban belum pecah, wanita inpartu boleh duduk atau berjalan-jalan. Jika berbaring sebaiknya ke sisi terletaknya punggung janin. Jika ketuban sudah pecah, wanita tersebut dilarang berjalanjalan , harus berbaring. Periksa dalam pervaginam dilarang , kecuali ada indikasi . pada kala I pembukaan dilarang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 51 mengedan karena belum waktunya dan hanya akan menghabiskan tenaga ibu. 2) Kala II Ketuban yang menonjol biasanya akan pecah sendiri, apabila belum pecah ketuban dipecahkan. His datang lebih sering dan lebih kuat lalu timbullah his mengedan, penolong telah siap untuk memimpin persalinan. Jika terdapat kemajuan persalinanpenolong harus menahan perineum dengan tangan kanan beralaskan kain kasa atau doek steril. Pada primigravida dianjurkan untuk melakukan episiotomi. 3) Kala III Segera sesudah anak lahir, anak diurus dan talipusat diklem, biasanya rahim setelah kelahiran akan mengalami masa istirahat , dalam masa istirahat itulah peran bidan yaitu : memeriksa keadaan ibu, TTV, mengawasi perdarahan, mencari tanda pelepasan plasenta, menyuruh ibu mengedan dan memberi tekanan pada fundus, uri dan selaput ketuban harus diperiksa sebaik-baiknya setelah dilahirkan. 4) Kala IV Ibu yang baru melahirkan , periksa ulang dahulu dan perhatikan mengenai :kontraksi rahim, perdarahan, kandung kemih, lukaluka jahitan, uri dan selaput ketuban harus lengkap, keadaan umum ibu dan bayi dalam kedaan baik. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 52 3. Nifas Masa nifas (puerperium) adalah masa pemulihan kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti prahamil (Mochtar,2012;h.87). Masa nifas adalah suatu periode dalam minggu-minggu pertama setelah kelahiran (Williams,2014;h.674). Periode pascapartum atau disebut juga puerperium adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput janin (menandakan akhir dari periode intrapartum) hingga kembalinya traktus reproduksi wanita pada kondisi tidak hamil yang berlangsung selama 6 minggu (Varney,2008;h.958). Masa nifas adalah masa pulihnya kembali organ-organ reproduksi wanita setelah kelahiran plasenta dan selaput janin sampai alat- alat kandungan kembali seperti prahamil. a. Periode Masa Nifas Nifas dibagi dalam 3 periode menurut Mochtar, (2010;h.87) yaitu: 1) Puerperium dini, yaitu kepulihan saat ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. 2) Puerperium intermediet, yaitu kepulihan menyeluruh alatalat genetalia yang lamanya 6-8 minggu. 3) Puerperium lanjut, yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan kembali sehat sempurna, terutama jika selama hamil Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 53 atau sewaktu persalinan timbul komplikasi. Waktu untuk mencapai kondisi sehat sempurna dapat berminggu-minggu, bulanan, tahunan. b. Involusi Alat-Alat Kandungan Involusi alat-alat kandungan menurut Mochtar, (2012;h.8788) yaitu: 1) Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (berinvolusi) hingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. 2) Bekas implantasi plasenta mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan diameter 7,5 cm. Sesudah 2 minggu menjadi 3,5 cm, pada minggu keenam 2,4 cm, dan akhirnya pulih. 3) Luka-luka pada jalan lahir jika tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari. 4) Rasa nyeri yang disebut after pains (merian atau mulasmulas) disebabkan kontraksi rahim, biasanya berlangsung 2-4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal tersebut dan jika terlalu mengganggu, dapat diberikan obat-obat anti nyeri dan anti mulas. 5) Lokia adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalm masa nifas dibagi dalam beberapa yaitu : a) Lokia rubra (cruenta): berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo dan mekonium, selama 2 hari pasca persalinan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 54 b) Lokia sanguinolenta: berwarna merah kuning, berisi darah dan lendir, hari ke 3-7 pasca persalinan. c) Lokia serosa: berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi pada hari ke 7-14 pasca persalinan. d) Lokia alba: cairan putih, setelah 2 minggu. e) Lokia purulenta: terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk. f) Lakiostasis: loki tidak lancar keluarnya. 6) Serviks setelah persalinan, bentuk Serviks agak menganga seperti corong, berwarna merah kehitaman. Konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan-perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa dimasukan ke rongga rahim, setelah 2 jam, dapat dilalui oleh 2-3 jari, dan setelah 7 hari, hanya dapat dilalui 1 jari. 7) Ligamen-ligamen. Ligamen, Vascia dan Diafragma Pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali. Akibatnya, tidak jarang uterus jatuh kebelakang dan menjadi Retrofleksi karena ligamentum rotundum menjadi kendor. c. Aspek Anatonis, Fisiologis, dan Klinis Menurut (Williams, 2014;h.674-677) Aspek Anatonis, Fisiologis, dan Klinis dibagi dalam beberapa : 1) Vagina dan Ostium Vagina Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 55 Epitel Vagina mulai berpoliferasi pada minggu keempat sampai minggu keenam biasanya bersamaan bersama kembalinya produksi Estrogen Ovarium. Laserasi atau peregangan Perineum selama kelahiran dapat menyebabkan relaksasi Ostium Vagina. 2) Uterus a) Pembuluh Darah Terdapatnya peningkatan pembuluh darah Uterus masih yang penting untuk memprtahankan kehamilan, dimungkinkan oleh adanya Hipertrofi yang terjadi pada semua pembuluh Pevis. Setelah pelahiran, diameternya berkurang kirs-kira keukuran sebelum kehamilan. Pada Uterus Puerpural, pembuluh darah yang membesar menjadi tertutup oleh perubahan Hialin, secara perlahan terabsorbsi kembali, kemudian digantikan oleh yang lebih kecil. Akan tetapi sedikit sisa-sisa dari pembuluh darah yang lebih besar tersebut tetap bertahan selama beberapa tahun. b) Segmen Serviks dan Uterus bagian bawah Permukaan Serviks berkontraksi secara perlahan dan selama beberapa hari setelah persalinan masih sebesar 2 jari. Di akhir minggu pertama, pembukaan ini menyempit, Serviks menebal dan Kanalis Endoservikalis kembali terbentuk. Ostium Externum tidak dapat kembali Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 56 seperti sempurna kekeadaan sebelum hamil. Baigian tersebut tettap agak lebar, dan secara khas, cekungan dikedua sisi pada tempat Laserasi menjadi permanen. c) Involusi Uterus Dua hari setelah pelahiran, Uterus mulai berinvolusi, pada minggu pertama beratnya sekitar 500 g. Pada minggu keduan beratnya sekitar 300 g dan telah turun masuk kepelvis sejati. Sekitar 4 minggu setelah pelahiran, Uterus kembali keukuran sebelum hamil yaitu 100 g atau kurang. 3) Saluran Kemih Trauma kamdung kemih sangat berhubungan erat dengan lamanya persalinan dan pada tahap tertentu merupakan akibat dari pelahiran normal pervaginam. Ureter yang berdilatasi dan Pelvisrenal kembali kekeadaan sebelum hamil dalam 2-8 minggu setelah pelahiran. 4) Peritoneum dan Dinding Abdomen Ligamentum Latum dan Rotundum memerlukan waktu yang cukup lama untuk pulih dari peregangan dan pelonggaran yang terjadi selama kehamilan. Sebagai akibat dari Ruktur serat elastik pada kulit dan Distensi lama karena hamil, maka dinding Abdomen tetap lunak dan Flaksid. Beberapa minggu dibutuhkan struktur-struktur tersebut menjadi normal. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 57 5) Penurunan Berat Badan Disamping kehilangan berat badan 5-6 kg karena pengeluaran bayi dan kehilangan darah normal, biasanya terdapat penurunan lebih lanjut 2-3 kg melalui Diuresis. d. Perawatan Pasca Persalinan Menurut Mochtar, (2012;h.88) perawatan pasca persalinan, yaitu: 1) Mobiilisasi : Karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istirahat,tidur terlentang selama 8 jam pasca persalinan. Setelahnya, ibu boleh miring-miring kekanan dan kekiri untuk mencegah terjadinya Trombosis dan Tromboemboli. Pada hari kedua, ibu diperbolehkan duduk, hari ketiga berjalan-jalan, dan hari keempat atau kelima sudah diperbolehkan pulang. Mobilisasi tersebut meiliki variasi, bergantung pada komplikasi persalinan, nifas, dan sembuhnya luka-luka. 2) Diet : Makanan harus bermutu,bergizi,dan cukup kalori. Sebaikya, makan-makanan yg mengandung protein,banyak cairan,sayur-sayuran,buah-buahan. 3) Miksi : Hendaknya buang air kecil dapat dilakukan sendiri secepatnya. Kadang-kadang wanita mengalami kesulitan berkemih karena Sfingteruretra ditekan oleh kepala janin dan Spasme akibat iritasi Musculus Sfingterani selama persalinan, juga karena adananya Edema kandung kemih Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 58 yang terjadi selama persalinan. Apabila kandung kemih penuh dan wanita sulit berkemih, sebaiknya dilakukan Kateterisasi. 4) Defekasi : Buang iar besar harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Apabila masih sulit buang air besar dan terjadi Obstipasi apalagi buang air besar keras dapat diberikan obat Laksatif Per oral atau Per rektal. 5) Perewatan Payudara (Mamma) : Perawatan Mamma telah dimulai sejak wanita hamil supaya puting susu lemas,tidak keras,dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayi. Apabila bayi meninggal, Laktasi harus dihentikan dengan cara pembalutan Mamma sampai tertekan. 6) Laktasi : Untuk menghadapi masa Laktasi, sejak kehamilan telah terjadi perubahan-perubah pada kelenjar Mamma yaitu: a) Poliferasi jaringan pada kelenjar-kelenjar, Alveoli,dan bertambahnya jaringan lemak. b) Pengeluaran cairan susu jolong (Kolostrum), yang berwarna kuning-putih susu, dari Duktus Laktiferi, Hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam, Vena-vena berdilatasi sehingga tampak jelas. c) Setelah persalinan, pengaruh Sipresi Estrogen dan Progesteron hilang sehingga timbul pengaruh hormon Laktogenik (LH) atau Prolaktin yang akan merangsang air Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 59 susu. Disamping itu, pengaruh Oksitosin meyebabkan Mioepitel kelenjar susu berkontraksi sehingga air susu keluar. Produksi akan banyak sesudah 2-3 hari pasca persalinan. e. Infeksi Kala Nifas Infeksi kala nifas adalah infeksi peradangan pada semua alat genetalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatny C tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama dua hari.Sumber terjadinya infeksi kala nifas adalah manipulasi yang terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam atau penggunaan alat yang kurang streril. Infeksi juga dapat diperoleh dari rumah sakit (Nosokomial), hubungan seks menjelang persalinan atau sudah terdapat infeksi intrapartum : persalinan lama terlantar, ketuban pecah lebih dari 6 jam, terdapat pusat infeksi dalam tubuh (fokal infeksi) (Manuaba,2010;h.415). f. Faktor Predisposisi Infeksi Kala Nifas Menurut Manuaba, (2010;h.415) faktor predisposisi infeksi kala nifasyaitu : 1) Persalinan berlangsung lama. 2) Tindakan operasi persalinan. 3) Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah. 4) Ketuban pecah dini atau pada pembukaan masih kecil melebihi 6 jam. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 60 5) Keadaan yang dpat menurunkan keadaan umum, yaitu perdarahan Antepartum dan Postpartum, anemia pada saat kehamilan, malnutrisi, kelelahan, dan ibu hamil dengan penyakit infeksi. g. Gambaran Klinis Infeksi Kala Nifas Menurut Manuaba, (2010;h.416) gambaran klinis infeksi masa nifas yaitu : 1) Infeksi Lokal a) Pembengkakan luka Episiotomi. b) Terbentuk Pus. c) Perubahan warna lokal. d) Pengeluaran Lokia bercampur nanah. e) Mobilisasi terbatas karna rasa nyeri. f) Temperatur badan dapat meningkat. 2) Infeksi Umum a) Tampak sakit dan lemah. C. b) c) Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat. d) Pernapasan dapat meningkat dan terasa sesak. e) Kesadarn gelisah sampai menurun dan koma. f) Terjadi gangguan Involusi Uterus. g) Lokia berbau dan mengeluarkan Pus serta kotor. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 61 h. Upaya Menurunkan Infeksi kala Nifas Pada persalinan normal yang ditolong dengan baik tidak terlalu sering terjadi infeksi kala nifas. Menurut Manuaba, (2010;h.416-417) dalam upaya menurunkan infeksi kala nifasn dpat dilakukan pencegahn sebagai berikut : 1) Pencegahan pada waktu hamil : a) Meningkatkan keadaan umum penderita. b) Mengurangi faktor Predisposisi infeksi kala nifas. 2) Pencegahan saat persalinan : a) Mengurangi perlukaan. b) Merawat perlukaan plasenta sebaik-baiknya. c) Mencegah terjadinya perdarahan postpartum. d) Mengurangi melakukan pemeriksaan dalam. e) Menghindari persalinan yang berlangsung lama. 3) Pencegahan pada kala nifas a) Melakukan mobilisasi dini sehingga darah lokia keluar dengan lancar. b) Merawat perlukaan dengan baik. c) Rawat gabung dengan isolasi untuk mengurangi infeksi nosokomial. i. Abnormalitas Yang Dapat Menyertai Kala Nifas Menurut Mnuaba, (2010;h.418-420) bahwa Abnormalitas yang dapat menyertai kala nifas yaitu : Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 62 1) Abnormalitas Rahim a) Subinvolusi Uteri Segera setelah persalinan, berat rahim sekitar 1000 g dan selanjutnya mengalami masa Proteolitik, sehingga otot rahim menjadi kecil kebentuknya semula. Pada beberapa keadaan, terjadinya proses Involusi rahim tidak berjalan sebagai mana mestinya, sehingga proses pengecilannya terlambat. Keadaan demikian disebut Subinvolusi Uteri. Penyebab Involusi Uteri adalah infeksi Endometrium, terdapat sisa Plasenta dan selaputnya, terdapat bekuan darah, atau Mioma Uteri. 2) Perdarahan kala nifas sekunder Perdarahan kala nifas sekunder adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 pertama. Kejadiannya tidak terlalu besar, apalagi dengan makin gencarnya penerimaan gerakan KB. Penyebab utama perdarahan utama kala nifas sekunder adalah terdapatnya sisa plasenta atau selaput ketuban, infeksi pada Endometrium, dan sebagian kecil terjadi dalam bentuk mioma uteri bersama kehamilan dan infersi uteri. 3) Abnormalitas Payudara Berbagai variasi puting susu dapat terjadi diantaranya terlalu kecil, puting susu mendatar, dan puting susu masuk kedalam. Pengeluaran ASI pun dapat bervariasi seperti tidak keluar sama sekali (agalaksia), ASI sedikit (oligolaksia), Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 63 terlalu banyak (poligalaksia), dan pengeluaran berkepanjangan (galaktoria). a) Bendungan ASI Bendungan ASI terjadi karena sumbatan pada saluran ASI, tidak dikosongkan sekuruhnya. Keluhan yang muncul adalah Mammae bengkak, keras, dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. Penanganannya dengan mengosongkan ASI dengan Masase atau pompa, memberikan Estradiol sementara menghentikan pembuatan ASI dan pengobatan sintomatis sehingga keluhan berkunrang. b) Mastitis dan Abses Payudara Bakteri yang sering menyebabkan infeksi payudara adalah Stavilokokus Aureus yang masuk melalui puting susu. Infeksi menimbulkan demam, nyeri lokal pada payudara, terjadi pemadatan payudara, dan terjadi perubahan warna kulit. Infeksi payudara dapat berkelanjutan menjadi Abses dengan kriteria warna kulit menjadi merah, terdapat rasa nyeri, dan pada pemeriksaan terdapat pembengkakan, dibawah kulit raba cairan. Dalam keadaan Abses payudara dapat dilakukan Insisi agar Pus dapat dikeluarkan agar dapat mempercepat kesembuhan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 64 j. Komplikasi Dalam Masa Nifas Menurut Mochtar, (2012;h.285) komplikasi dalam masa nifas yaitu : 1) Sub-involusi uterus Adalah keadaan uterus mengecil oleh kontraksi rahim dimana berat rahim dari 1000 gr saat setelah bersalin, menjadi 40-60 gr 6 minggu kemudian. Bila pengecilan ini kurang baik atau terganggu disebut sub-involusi. 2) Perdarahan nifas sekunder Yaitu perdarahan yang terjadi setelah lebih dari 24 jam postpartum dan biasanya terjadi pada minggu kedua nifas. 3) Flegmasia alba dolens Yaitu suatu tromboflebitis yang mengenai satu atau kedua vena femoralis. Penanganan : daerah yang terkena diistirahatkan, kaki ditinggikan dan diberikan obat-obatan, seperti tablet asam asetilsalisilat dan antibiotika. 4) Mastitis Adalah suatau peradangan pada payudara disebabkan kuman, terutama staphylococcus aureus melalui luka pada puting susu, atau melalui peredaran darah. Penanganan : penyusuan bayi dihentikan, kompres dan pengurutan ringan untuk penyokong payudara bila panas dan nyeri berikan obat-obat anti panas dan analgetika. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 65 k. Kunjungan nifas Menurut Saifuddin, (2009;h.123) paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir, dan untuk mencegah, mendeteksi dan menangani masalah-masalah yang terjadi. Tabel 2.1 kunjungan masa nifas (Saifuddin, 2009;h.123). Kunjungan 1 Waktu Tujuan 6-8 jam a) setelah atonia uteri. persalinan. b) Mencegah perdarahan nifas karena Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan. c) Memberikan konseling pada ibu bagaimana mencegah perdarahan masa nifas. d) Pemberian ASI awal. e) Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir. f) Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi. 2 6 hari setelah persalinan a) Memastikan involusi uterus berjalan normal. b) Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan normal. c) Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat. d) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak memperlihatkan tanda-tanda penyulit. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 66 e) Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat. 3 2 minggu setelah Sama seperti diatas (6 hari setelah persalinan). persalinan. 4 6 minggu setelah persalinan. a) Menanyakan pada ibu tentang penyulit- penyulit yang ia atau bayi alami. b) Memberikan konseling untuk KB secara dini. 4. Bayi Baru Lahir Bayi Baru Lahir normal adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37-42 minggu dengan berat lahir antara 2500-4000 gram (Sondakh, 2013;h.150). a. Bayi Baru Lahir Normal Dikatakan Bayi Baru Lahir dikatakan normal jika termasuk dalam kriteria sebagai berikut menurut Sondakh, (2013;h.150) : 1) Berat badan lahir bayi antara 2500-4000 gram. 2) Panjang badan bayi 48-50 cm. 3) Lingkar dada bayi 32-34 cm. 4) Lingkar kepala bayi 33-35 cm. 5) Bunyi jantung dalam menit pertama 180kali/menit, kemudian turun sampai 140-120 kali/menit pada saat bayi berumur 30 menit. 6) Pernapasan cepat pada menit-menit pertama kira-kira 80 kali/menit disertai pernapasan cuping hidung, retraksi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 67 suprasternal dan interkostal, serta rintihan hanya berlangsung 10-15 menit. 7) Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk dan dilapisi verniks caseosa. 8) Rambut lanugo telah hilang, rambut kepala telah baik. 9) Kuku telah agak panjang dan lemas. 10) Genetalia : testis sudah turun (pada bayi laki-laki)dan labia mayora telah menutupi labia minora (pada bayi perempuan). 11) Refleks hisap, menelan dan moro telah terbentuk. 12) Eliminasi, urin, dan mekonium normalnya keluar pada 24 jam pertama. Mekonium memiliki karakteristik hitam kehijuan dan lengket. b. Adaptasi Fisiologis BBL Terhadap Kehidupan Di Luar Uterus Konsep mengenai adpatasi bayi baru lahir menurut Sondakh, (2013;h.150) adalah sebagai berikut : 1) Memulai segera pernapasan dan perubahan dalam pola sirkulasi. Konsep ini merupakan hal yang esensial pada kehidupan ekstrauterin. 2) Dalam 24 jam setelah lahir, sistem ginjal, gastrointestinal, hematologi, metabolik, dan sistem neurologis bayi baru lahir harus berfungsi secara memadai untuk mempertahankan kehidupan ekstrauteri. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 68 c. Periode Transisi Pada Bayi Baru Lahir Menurut Sondakh, (2013;h.150) bahwa periode transisi pada Bayi Baru Lahir yaitu : 1) Periode ini merupakan fase tidak stabil selama 6-8 jam pertama kehidupan, yang akan dilalui oleh seluruh bayi dengan mengabaikan usia gestasi atau sifat persalinan atau melahirkan. 2) Pada periode pertama reaktivitas (segera setelah lahir), akan terjadi pernapasan cepat (dapat mencapai 80 kali / menit) dan pernapasan cuping hidung yang berlangsung sementara, retraksi serta suara seperti mendengkur dapat terjadi. Denyut jantung dapat mencapai 180 kali/menit. Selama beberapa menit kehidupan. 3) Setelah respon awal ini, Bayi Baru Lahir ini akan menjadi tenang, relaks, dan jatuh tertidur. Tidur pertama ini (dikenal sebagai fase tidur) terjadi dalam 2 jam setelah kelahiran dan berlangsung selama beberaa menit sampai beberapa jam. 4) Periode kedua reaktivitas, dimulai ketika bayi bangun, ditandai dengan respon berlebihan terhadap stimulus, perubahan warna kulit dan merah muda menjadi agak sianosis dan denyut jantung cepat. 5) Lendir mulut dapat menyebabkan masalah yang bermakna, misalnya tersedak/ aspirasi, tercekik dan batuk. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 69 d. Adaptasi Pernapasan Adaptasi pernapasan menurut Sondakh, (2013;h.151) yaitu : 1) Pernapasan awal dipicu oleh faktor fisik, sensorik, dan kimia. 2) Faktor-faktor fisik, meliputi usaha yang diperlukan untuk mengembangkan paru-paru dan mengisi alveolus yang kolaps (misalnya, perubahan dalam gradien tekanan). 3) Faktor-faktor sensorik, meliputi suhu, bunyi cahaya, suara, dan penurunan suhu. 4) Faktor-faktor kimia, meliputi perubahan dalm darah (misalnya, penurunan kadar oksigen, peningkatan kadar karbondioksida, dan penurunan Ph) sebagai akibat asfiksiasementara selama kelahiran. a) Frekuensi pernapasan bayi baru lahir bersikar 30-60 kali/menit. b) Sekresi lendir mulut dapat menyebabkan bayi batuk dan muntah, terutama selama 12-18 jam pertama. c) Bayi baru lahir lazimnya bernapas melalui hidung. Respon refleks terhadap obstruksi nasal dan membuka mulut untuk mempertahankan jalan napas tidak ada pada sebagian besar bayi sampai 3 minggu setelah kelahiran. Pernapasan pertama pada bayi normal terjadi dalam waktu 30 detik sesudah kelahiran. Pernapasan ini timbul sebagai akibat aktivitas normal sistem saraf pusat dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 70 perifer yang dibantu oleh beberapa rangsangan lainnya. Semua ini menyebabkan perangsangan pusat pernapasan dalam otak yang melanjutkan rangsangan tersebut untuk menggerakkan diafragma, serat otot-otot pernapasan lainnya. Tekanan rongga dada bayi pada saat melalui jalan lahir pervaginam mengakibatkan paruparu kehilangan 1/3 dari caiaran yang terdapat didalamnya, sehingga tersisa 80-100 ml. Setelah bayi lahir, cairan yang hilang tersebut akan diganti dengan udara. e. Adaptasi kardiovaskuler Menurut Sondakh, (2013;h.151-152) adaptasi kardiovaskuler pad bayi baru lahir yaitu : 1) Berbagai perubahan anatomi berlangsung setelah lahir. Beberapa perubahan terjadi dengan cepat, dan sebagian lagi terjadi seiring dengan waktu. 2) Sirkulasi perifer lambat, yang menyebabkan akrosianosis (pada tangan, kaki, dan sekitar mulut). 3) Denyut nadi berkisar 120-160 kali/menit saat bangun dan 100 kali/menit saat tidur. 4) Rata-rata tekanan darah adalah 80/46 mmHg dan bervariasi sesuai dengan ukuran dan tingkat aktivitas bayi. Dengan berkembangnya paru-paru, pada alveoli akan terjadi peningkatan tekanan oksigen. Sebaliknya, tekanan karbon Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 71 dioksida akan mengalami penurunan. Hal ini mengakibatkan terjadinya penurunan resistansi pembuluh darah dari arteri pulmonalis mengalir ke paru-paru dan ductus arteriosus tertutup. Setelah tali pusat dipotong, aliran darah dari plasenta terhenti dan foramen ovale tertutup. f. Perubahan termoregulasi dan metabolik Menurut Sondakh, (2013;h.152-153) Perubahan termoregulasi dan metabolik pada bayi baru lahir yaitu : 1) Suhu bayi baru lahir dapat turun beberapa derajat karena lingkungan eksternal lebih dingin daripada lingkungan pada uterus. 2) Suplai lemak subkutan yang terbatas dan area permukaan kulit yang besar dibandingkan dengan berat badan menyebabkan bayi mudah menghantarkan panas pada lingkungan. 3) Kehilangan panas yang cepat dalam lingkungan yang dingin terjadi melalui konduksi, konveksi, radiasi, dan evaporasi. 4) Trauma dingin (hipotermi) pada bayi baru lahir dalam hubunganya dengan asidosis metabolik dapat bersifat mematikan, bahkan pada bayi cukup bulan yang sehat. Sesaat sesudah bayi lahir, ia akan berada ditempat yang suhunya lebih rendah dari dalam kandungan dan dalam keadaan basah. Bila bayi dibiarkan dalm suhu kamar 25C, maka bayi akan kehilangan panas melalui evaporasi, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 72 konveksi, konduksi, dan radiasi sebanyak 200 kalori/kg/BB/menit. Sementara itu, pembentukan panas yang dapat diproduksi hanya sepersepuluh daripada yang tersebut diatas dalam waktu yang bersamaan. Hal ini akan menyebabkan penururnan suhu tubuh. g. Adaptasi Neurologis Adaptasi Neurologis pada bayi baru lahir menurut Sondakh, (2013;h.153-154) yaitu : 1) Sistem neurologis bayi secara anatomik atau fisiologis belum berkembang sempurna. 2) Bayi baru lahir menunjukkan gerakan-gerakan tidak terkoordinasi, pengaturan suhu yang labil, kontrol otot yang buruk, mudah terkejut dan tremor pada ekstremitas. 3) Perkembangan neonatus terjadi cepat. Saat bayi tumbuh, perilaku yang lebih kompleks (misalnya: kontrol kepala, tersenyum, dan meraih dengan tujuan) akan berkembang. 4) Reflek bayi baru lahir merupakan indikator penting perkembangan normal. h. Adaptasi Gastrointestinal Adaptasi Gastrointestinal pada bayi baru lahir menurut (Sondakh, 2013;h.155-156) yaitu : 1) Enzim-enzim digestif aktif saat lahir dan dapat menyokong kehidupan ekstrauterin pada kehamilan 36-38 minggu. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 73 2) Perkembangan otot dan reflek yang paling penting untuk menghantarkan makanan sudah terbentuk saat lahir. 3) Pencernaan protein dan karbohidrat telah tercapai; pencernaan dan absorbsi lemak kurang baik karena tidak adekuatnya enzim-enzim pankreas dan lipase. 4) Kelenjar saliva imatur saat lahir, sedikit saliva diolah sampai bayi berusia 3 bulan. 5) Pengeluaran mekonium. kehijauan, lengket, dan Yaitu feses mengandung berwarna darah hitam samar, diekskresikan dalam 24 jam 90% bayi baru lahir yang normal. 6) Variasi besar terjadi diantara bayi baru lahir tentang minat terhadap makanan, gejala-gejala lapar, dan jumlah makanan yang ditelan pada setiap kali pemberian makanan. 7) Beberapa bayi baru lahir menyusu segera bila diletakkan pada payudara, sebagian lainnya memerlukan 48 jam untuk menyusu secara efektif. 8) Gerakan acak tangan ke mulut dan menghisap jari telah diamati didalam uterus; tindakan-tindakan ini berkembang baik pada saat lahir dan diperkuat dengan rasa lapar. Oleh karena kadar gula darah tali pusat 65 mg/100 ml akan menurun menjadi 50 mg/100 ml dalam waktu 2 jam setelah lahir, energi tambahan yang diperlukan neonatus pada jamjam pertama sesudah lahir diambil dari hasil metabolisme Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 74 asam lemak sehingga kadar gula akan mencapai 120 mg/ 100 ml. Bila perubahan glukosa menjadi glikogen meningkat atau adanya ganggunan metabolisme asam lemak yang tidak dapat memenuhi kebutuhan neonatus, maka kemungkinan besar bayi mengalami hipoglikenia. i. Adaptasi Ginjal Adaptasi Ginjal pada bayi baru lahir menurut menurut Sondakh, (2013;h.156) yaitu : 1) Laju filtrasi glomerulus relatif rendah pada saat lahir disebabkan oleh tidak ada kuatnya area permukaan kapiler glomerulus. 2) Meskipun keterbatasan ini tidak mengancam bayi baru lahir yang normal, tetai menghambat kapasitas bayi untuk berespons terhadap stresor. 3) Penurunan kemampuan untuk obatan dan kehilangan mengekskresikan obat- cairan yang berlebihan mengakibatka asidosis dan ketidak seimbangan cairan. 4) Sebagian besar bayi baru lahir berkemih dalam 24 jam pertama setelah lahir dan 2-6 kali sehari pada 1-2 hari pertama, setelah itu, mereka berkemih 5-20 kali dalam 24 jam. 5) Urin dapat keruh karena lendir dan garam asam urat; noda kemerahan (debu batu bata) dapat diamati pada popok karena kristal asam urat. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 75 j. Adaptasi Hati Adaptasi Hati pada bayi baru lahir menurut menurut Sondakh, (2013;h.156-157) yaitu : 1) Selama kehidupan janin dan sampai tingkat tertentu setelah lahir, hati terus membantu pembentukan darah. 2) Selama periode neonatus, hati memproduksi zat yang esensial untuk pembekuan darah. 3) Penyimpanan zat besi ibu cukup memadai bagi bayi sampai 5 bulan kehidupan ekstra uterin;pada saat ini, bayi baru lahir menjadi rentan terhadap devisiensi zat besi. 4) Hati juga mengontrol jumlah bilirbin tak terkonjugasi yang bersirkulasi, pigmen berasal dari hemoglobin dan dilepaskan bersamaan dengan pemecahan sel-sel darah merah. 5) Bilirubin tak terkonjugasi dapat meninggalkan sistem vaskular dan menembus jaringan exkstra vaskular lainnya (misalnya; kulit,sklera,dan membran mukosaoral) mengakibatkan warna kuning yang disebut ikterus. 6) Pada stres dingin yang lama, glikolisis anaerobik terjadi karena yang mengakibatkan peningkatan produksi asam. Asidosis metabolit terjadi dan jika terdapat devekfungsi pernapasan, asidosis respiratorik dapat terjadi. 7) Asam lemak yang berlebihan menggeser bilirubin dari tempat-tempat pengikatan albumin. Peningkatan kadar bilirubin tidak berikatan yang bersirkulasi mengakibatkan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 76 peningkatan risiko kern-ikterus bahkan pada kadar bilirubin serum 10 mg/dl atau kurang. k. Adaptasi Imun Adaptasi imun pada bayi baru lahir menurut menurut Sondakh, (2013;h.157) yaitu : 1) Bayi baru lahir tidak dapat membatasi organisme penyerang dipintu masuk. 2) Imaturitas jumlah sistem pelindung secara signifikan meningkatkan risiko infeksi pada periode bayi baru lahir. a) Respon inflamasi berkurang, baik secara kualitatif maupun kuantitatif. b) Fagositosis lambat. c) Keasaman lambung dan produksi pepsin dan tripsin belum berkembang sempurna sampai usia 3-4 minggu. d) Imunuglubulin A hilang dari saluran pernapasan dan perkemihan. Kecuali bayi tersebut menyusu ASI. l. Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Menurut Varney, (2008;h.915-919) Pemeriksaan bayi baru lahir yang lengkap terdiri dari 3 bagian yaitu : 1) Riwayat bayi baru lahir Riwat bayi baru lahir dikumpulkan melalui tinjauan bagan dan wawancara dengan ibu dan (jika mungkin) ayah baru lahir. Ketika informasi dikumpilkan, bidan membuat daftar Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 77 tentang area persoalan termasuk faktor lingkungan, genetik, sosial, medis maternal, perinatal, dan neonatus. a) Faktor lingkungan dan genetik Faktor lingkungan yang mempengaruhi bayi baru lahir dapat meliputi pemajanan pranatal terhadap materi yang berbahaya di tempat kerja ibu, misalnya, sinar-x, radiasi lain, bahan pelarut, agens infeksius, uap/asap, atau gas. b) Riwayat genetik Riwayat genetik harus meliputi informasi tentang anggota keluarga yang hidup atau telah meninggal, yang mengalami cacat fisik atau mental, dan/atau penyakit yang diwariskan. c) Faktor sosial Riwayat sosial meliputi tentang tempat tinggal ibu,pola pearawatan pranatal,dan status sosio ekonomi. d) Faktor perinatal dan medis ibu Bidan harus mencatat usia ibu, periode menstruasi terakhir, dan erkiraan waktu pelahiran. Jumlah kunjungan pranatal dicatat bersama setiap masalah pranatal yang ada. Semua hasil laboratorium dan pengujian pranatal termasuk laboran USG harus ditinjau. e) Faktor neonatus Data yang berharga dari periode neonatus dini meliputi nilai apgar pada menit pertama dan kelima. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 78 3) Pengkajian usia gestasi Usia gestasi bayi baru lahir yang dapat ditentukan adalah sampai 20 minggu. Bayi baru lahir prematur harus dikaji segera setelah lahir karena terjadi perubahan yang cepat pada kulit dan keseluruhan pada mereka. Prosedur yang tepat selama pengkajian maturiitas fisik : a) Cek lanugo pada punggung dengan pencahayaan langsung sehingga pandangan menjadi jelas. b) Palpasi seluruh pina telinga untuk mengetahui adanya kartilago. c) Palpasi untuk mengkaji jaringan payudara secara akurat. 4) Pemeriiksaan fisik bayi baru lahir Selama pemeriksaan bayi baru lahir, bidan menggunakan empat teknik dasar pemeriksaan fisik : inspeksi,papasi,auskultasi,dan perkusi. Pemeriksaan yang lengkap menggunakan jenis evaluasi : antropometri, evaluasi sistem organ, dan evaluasi neurologis. m. Perlindungan Termal (termoregulasi) Perlindungan Termal (termoregulasi) pada bayi baaru lahir menurut Sondakh, (2013;h.157) yaitu : 1) Pastikan bayi tersebut tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit bayi dengan kulit ibu. 2) Gantilah handuk/ kain yang basah dan bungkus bayi tersebut dengan selimut, serta jangan lupa memastikan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 79 bahwa kepala telah terlindung dengan baik untuk mencegah keluarnya panas tubuuh. Pastikan bayi tetap hangat. 3) Mempertahankan lingkungan termal netral a) Letakkan bayi dibawah alat penghangat pancaran dengan menggunakan sensor kulit untuk memantau suhu sesuai kebutuhan. b) Tunda memandikan bayi sampai suhu bayi stabil. c) Pasang penutup kepala rajutan untuk mencegah kehilangan panas dari kepala bayi. n. Pemeliharaan pernapasan Mempertahankan terbentuknya jalan napas. Sediakan balon pengisap dari karet di tempat tidur bayi untuk mengisap lendir atau ASI dari mulut dengan cepat dalam upaya mempertahankan jalan napas yang bersih. (Sondakh, 2013;h.157-158). o. Pemotongan Talipusat Pemotongan dan pengikatan talipusat merupakan pemisahan fisik terakhir antara ibu dan bayi. Pemotongan sampai denyut nadi talipusat berhentidapat dilakukan pada bayi normal. Sedangkan pada bayi gawat napas dapat dilakukan pemotongan talipusat secepat mungkin agar dapat dilakukan resusitasi sebaik-baiknya. (Sondakh, 2013;h.158). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 80 p. Penilaian APGAR Penilaian keadaan umum bayi dimulai satu menit setelah lahir dengan menggunakannilai APGAR. Penilaian berikutnya dilakukan pada menit kelima dan kesepuluh. Penilaian ini perlu untuk mengetahui apakah bayi menderita asfiksia atau tidak. Tabel 2.2 penilaian keadaan umum bayi berdasarkan nilai APGAR (Sondakh,2013;h.158). Indikator Appearance (warna kulit 0 Pucat 1 Badan merah ekstremitas biru Pulse rate (frekuensi nadi) Grimace (reaksi rangsang Activity (tonus otot) Tidak ada Respiration (pernapasan) Tidak ada Kurang dari 100 Sedikit gerakan mimik Ekstremitas dalam sedikit fleksi Lemah/tidak teratur Tidak ada Tidak ada 2 Seluruh tubuh kemerahmerahan Lebih dari 100 Batuk/bersin Gerakan aktif Baik/menangis Setiap variabel diberi nilai 0, 1, 2 sehingga nilai tertinggi adalah 10. Nilai 7-10 pada menit pertama menunjukkan bahwa bayi berada dalam kondisi baik. Nilai 4-6 menunjukkan adanya depresi sedang dan membutuhkan beberapa jenis tindakan resusitasi. Bayi dengan nilai 0-3 menunjukkan depresi serius dan membutuhkan resusitasi segera dan mungkin memerlukan ventilasi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 81 q. Komplikasi Neonatus Menurut Mochtar, (2012;h.289) komplikasi neonatus yaitu : 1) Asfiksia Adalah keadaan dimana bayi yang baru dilahirkan tidak segera bernafas secara sepontan dan teratur setelah dilahirkan. Penanganan : jangan dibiarkan bayi kedinginan, lakukan resusitasi. 2) Penyakit dan trauma pada bayi baru lahir a) Respiratory distress syindrom. b) Gangguan retina. c) Sevalo hematoma. d) Perdarahan sub-abneorotik. 3) Kelainan kongenital Adalah kelainan dalam pertumbuhan janin yang terjadi sejak konsepsi dan selama dalam kandungan. r. 4) Infeksi neonatus. 5) BBLR. Kunjungan Bayi Baru Lahir Menurut Buku Saku, (2013;h.56) terdapat minimal tiga kali kunjungan ulang bayi baru lahir yaitu : 1) Pada usia 6-48 jam. 2) Pada usia 3-7 hari. 3) Pada usia 8-28 hari. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 82 Lakukan pemeriksaan fisik, timbang berat badan, periksa suhu, dan kebiasaan makan bayi. Periksa tanda bahaya : 1) Tidak mau minum atau memuntahkan semua. 2) Kejang. 3) Bergerak hanya jika dirangsang. 4) Nafas cepat (> 60 kali/menit). 5) Nafas lambat (< 30 kali/menit). 6) Tarikan dinding dada kedalam yang sangat kuat. 7) Merintih. 8) Teraba deman. 9) Teraba dingin. 10) Nanah yang banyak dimata. 11) Pusar kemeraha meluas kedinding perut. 12) Diare. 13) Tampak kuning pada telapak tangan dan kaki 14) Perdarahan. Periksa tanda-tanda infeksi kulit superfisial, seperti nanah keluar dan umbilikus kemerahan disekitar umbilikus, adanya lebih dari 10 pustula dikulit, pembengkakan, kemerahan, pengerasan kulit. Bila terdapat .tanda bahaya atau infeksi, rujuk bayi ke fasilitas kesehatan. 5. Keluarga Berencana Keluarga Berencana adalah usaha untuk mengukur jumlah dan jarak anak yang diinginkan. Agar dapat mencapai hal tersebut, maka Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 83 dibuatlah beberapa cara atau alternatif untuk mencegah ataupun menunda kehamilan. Cara-cara tersebut termasuk kontrasepsi atau pencegahan kehamilan dan perencanaan keluarga. (Sulistiyawati,2013;h.12). KB adalah upaya untuk peningkatan kepedulian masyarakat dalam mewujudkan keluarga kecil yang bahagia sejahtera (Undang-Undang NO. 10/1992) dalm Sulistiyawati, (2013;h.12). KB adalah tindakan yang membantu individu/pasutri untuk mendapatkan objektif-objektif tertentu, menghindari kelahiran yang tidak diinginkan, mendapatkan kelahiran yang diinginkan, mengatur interval diantara kehamilan, dan menentukan jumlah anak dalm keluarga. WHO (Expert Committe, 1970) dalm Sulistiyawati (,2013;h.12 ) a. Metode Keluarga Berencana Alami Menurut Varney (2010;h.424-430) metode Keluarga Berencana Alami yaitu : 1) Metode Kalender (Metode Ritmik) Metode Kalender hanya dapat memprediksikapan masa subur wanita dalam siklus menstruasinya sehingga kemungkinan besar bisa hamil. Perkiraan ini didasarkan pada waktu ovulasi seperti yang ditetapkan berdasarkan penghitungan kalender , yang dibuat dari riwayat menstruasi selama 8 sampai 12 siklus menstruasi. Individu wanita tetap harus mencatat siklus menstruasinya untuk mengidentifikasi siklus terlama dan terpendek sehingga Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 84 semua kemungkinan hari-hari subur dapat ditentukan. Penghitungan yang digunakan saat ini memiliki faktor variasi ± 2 hari disekitar 14 hari sebelum awitan masa menstruasi berikutnya, dua sampai tiga hari bagi sperma untuk dapat bertahan hidup, dan satu hari (24 jam) bagi ovum untuk bertahan hidup sehingga jumlah keseluruhan masa subur adalah 9 hari. Individu wanita dapat mengurangi 20 hari dari panjang siklus terpendeknya untuk menentukan masa subur yang pertama dan 10 hari dari lama siklus menstruasi terpanjang untuk menentukan masa subur nya yang terakhir. Pasangan kemudian tidak melakukan hubungan seksual selama masa subur yang telah diperkirakan guna mencegah konsepsi. 2) Metode Ovulasi (Metode Lendir Serviks) Metode ovulasi didasarkan pada pengenalan terhadap perubahan lendir serviks selama siklus menstruasi yang menggambarkan masa subur dalam siklus dan waktu fertilitas maksimal dalam masa subur. Wanita akan diajarkan tentang cara mengenali perubahan karakteristik lendir serviks dan dalam pola sensasi di vulva (kebasahan; perasaan banyak cairan; kering) selama siklus. Wanita akan merasakan sensasi pada vulva dan keberadaan lendir sepanjang hari ketika ia melakukan aktivitas hariannya. Ia Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 85 akan mencatat hasil pengamatannya sebelum hari berakhir. Selama pencatatan siklus yang pertama, wanita tidak boleh melakukan hubungan seksual agar familier terhadap sensasi adanya lendir. Kemudian ia harus membedakan adanya lendir serviks dari cairan semen, pelumas seksual yang normal, dan rabas vagina. Wanita tidak boleh melakukan penyemprotan untuk membersihkan vagina karena tindakn tersebut dapat menghilangkan cairan vagina. 3) Metode Suhu Basal Tubuh Wanita harus mencatat suhu tubuhnya setiap hari pada waktu yang sama setiap hari, bila memungkinkan, dan setelah 5-6 jam tidur tanpa gangguan. Karena aktifitas dapat meningkatkan suhu basal tubuh wanita harus mengukur suhu tubuh saat bangun tidur dan sebelum melakukan kegiatan. 4) Metode Aminore Laktasi Kemungkinan digunnakan di beeberapa negara berkembang jauh sebelum penelitian berkembang jauh sebelum penelitian menginformasikan bahwa kehamilan jarang terjadi selama 6 bulan pertama setalah melahirkan diantara wanita menyusui dan wanita yang memberi bayinya ASI ditamah susu botol. Ovulasi dapat dihambat oleh kadar prolaktin yang tinggi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 86 b. Metode Kontrasepsi Nonhormon Menurut Varney, (2010;h.432-447) metode kontrasepsi nonhormon yaitu : 1) Sediaan spermisida. 2) Jell dan Krim. 3) Busa Aerosol. 4) Supositoria. 5) Spons Kontrasepsi Vagina. 6) Vaginal Contraceptive Film (VCF). 7) Tablet Busa Vagina. 8) Spons dan Foam. 9) Kondom. 10) Diafragma. 11) Cervical cup. c. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim Menurut Varney, (2010;h.449-451) Alat kontrasepsi ini menggunakan berbagai bahan dengan bentuk beragam. Biasanya bahan dasar alat kontrasepsi tersebut adalah polietilen, suatu plastik elastis. AKDR memiliki sambungan ke serviks berupa utaian benang. 1) Kontraindikasi a) Kehamilan (1) Dipastikan. (2) Dicurigai. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 87 (3) Kemungkinan. b) Penyakit inflamasi pelvik. c) Karsinoma serviks. d) Riwayat atau keberadaan penyakit katup jantung. f) Keberadaan mioma, malformasi kongenital, atau anomali perkembangan yang dapatmempengaruhi rongga uterus. g) Diketahui atau dicurigai alergi terhadap tembaga atau penyakit wilson. h) Ukuran uterus yang tidak sesuai dengan ketentuan. 2) Efek samping Efek samping berikutmerupakan keadaan yang umum terjadi pada saat penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim: a) Simkopvasovagal saat pemasangan AKDR. b) Bercak darah dan kram abdomen saat setelah pemasangan AKDR. c) Kram, nyeri punggung bagian bawah, atau kedua keadaan tersebut terjadi bersamaan selama beberapa hari setelah pemasangan AKDR. d) Nyeri berat yang berlanjut akibat kram uterus. e) Dismenorea, terutama yang terjadi selama 1-3 bulan pertama setelah pemasangan AKDR. f) Perubahan atau gangguan menstruasi. g) Perdarahan berat atau berkepanjangan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 88 3) Waktu pemasangan AKDR Bidan harus merasa yakin bahwa klien tidak hamil dan klien tidak terkena infeksi vagina atau uterus saat akan memasang AKDR selama klien mengalami periode menstruasinya. Melakukan pemasangan AKDR selama masa menstruasi akan menghilangkan risiko pemasangan AKDR kedalam uterus yang kemungkinan dalam keadaan hamil. d. Kontrasepsi Hormon Menurut Varney, (2010;h.462) Kontrasepsi hormonal tersedia dalam jumlah bentuk yang berbeda : 1) Pil a) Kombinasi Mekanisme kerja pil merupakan kerja estrogen dan kerja progestin. Saat ini tersedia 3 variasi pil kommbinasi : (1) Monofasik : jumlah dan tipe estrogen dan progestin yang dimakan sama setiap hari selama 20 atau 21 hari diikuti dengan tidak meminum obat hormonal selama 7 hari. (2) Bifasik : dosis dan jenis estrogen yang digunakan tetap kontan dan jenis progestin tetap sma, tetapi kadar progestin berubah antara minggu pertama dan minggu kedua pada siklus pil 21 hari yang diikuti Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 89 dengan tidak meminum obat hormonal selama 7 hari. (3) Trifasik : jenis estrogen tetap sama, tetapi kadarnya tetap konstan atau dapat berubah sesuai kadar progestin; jenis progestin tetap sama, tetapi memiliki 3 kadar yang berbeda selama siklus pil 21 hari, yang diikuti dengan tidak meminum obat hormonal selama 7 hari. b) Hanya berisi progestin Pil progestin saja memliki kandungan dosis progestin yang rendah. Pil ini harus diminum setiap hari pada waktu yang sam. Mekanisme kerjanya terutama bertujuan menciptakan lingkungan lendir serviks yang lembab dan tidak bisa dimasuki oleh sperma. Keadaan ini juga menekan ovulasi dan menyebabkan endommetrium menjadi tipis dan atrofi sehingga tidak akan mendukung implantasi sel telur. Keefektifan pil progestin ini bergantung pada kemauan klien menaati dengan ketat program minum pil pada waktu yang sama setiap hari mengingat kadar progestin serum untuk pil akan hilang dalam 24 jam. (1) Kontra indikasi (a) Kehamilann (diketahui atau dicurigai). (b) Karsinoma payudara. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 90 (c) Perdarahan geneteria abnormal yang tidak terdianoksis. (d) Tumor hati. (e) Penyakit hati akut. 2) Kontrasepsi darurat Sifat segera pada penggunaan kontrasepsi pasca koetus darurat membuat berbeda dari metode kontrasepsi lain. Dua produk pil kontrasepsi darurat yang beredar dipasaran adalah preven dan plan B. 3) Suntikan Kontra indikasi dari penggunaan kontrasepsi suntikan hormon : a) Kehamilan (diketahui atau dicurigai). b) Riwayat kangker payudara. c) Perdarahan genitalia yang tidak diketahui asal mulanya. d) Riwayat stroke atau penyakit tromboembolit. e) Riwayat gagal atau penyakit hati. f) Hipersensitifitas terhadap depo-provera. 4) Implan Semua sistem implan hanya memiliki kandungan progestin kontra indikasi : a) Kehamilan (diketahui atau dicurigai). b) Perdarahan genitalia abnormal yang tidak diketahui penyebabnya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 91 c) Trombo flebitis aktif atau ganggunan trombo embolisme. d) Penyakit hati akut. e) Kangker payudara yang tidak diketahui atau dicurigai. 5) Cincin dalam vagina Efek sampingnya nyeri kepala, leukorea, mual, peningkatan berat badan dan kejadian yang berkaintan dengan alat seperti ada benda asing, masalah dengan koitus, dan alat terlepas secara spontan. 6) Koyo kontrasepsi transdermal Koyo kontrasepsi dapat digunakan selama 7 hari dalam 3 minggu atau 21 hari berturut-turut. e. Daftar Tilik Penapisan Klien 1) Tabel 2.3 daftar tilik penapisan klien. Nonoperatif (Affandi, 2012;h.U10) Metode Hormonal (pil kombinasi, pil progestin, YA TIDAK suntikan dan susuk). Apakah hari pertama Haid terakhir 7 hari yang lalu atau lebih. Apakah anda menyusui dan kurang dari 6 minggu pasca persalinan. Apakah mengalami perdarahan/perdarahan bercak antara haid setelah sanggama. Apakah pernah ikterus pada kulit atau mata. Apakah pernah nyeri kepala hebat atau gangguan visual. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 92 Apakah pernah nyeri hebat pada betis,paha atau dada atau tungkai bengkak (edema). Apakah pernah tekanan darah diatas 160 mmHg (sistolik) atau 90 mmHg (diastolik). Apakah ada massa atau benjolan pada payudara. Apakah sedang ,minum obat-obatan anti kejang. AKDR (semua jenis pelepas tembaga dan progrestin). Apakah hari pertama haid terakhir 7 hari yang lalu. Apakah klien (atau pasangan) mempunyai pasangan seks lain. Jika semua keadaan diatas ad “ ” c adanya kehamilan,maka dapat diteruskan dengan konseling o . B o y y “y ”, dievaluasi sebelum keputusan akhir dibuat. 2) Tabel 2.4 Daftar Tilik penapisan Klien Metode Operasi (Tubektomi) (Affandi, 2012;h.U-11). Keadaan Klien Dapat dilakukan pada Dilakukan di fasilitas rujukan fasilitas rawat jalan Keadaan anamnesis umum ( dan pemeriksaan fisik). Keadaan umum baik, tidak Diabetes ada riwayat tanda-tanda penyakit jantung, paru, atau ginjal. tidak pembekuan terkontrol, gangguan darah, ada tanda-tanda penyakit jatung, paru , atau ginjal. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 93 Keadaan emosional. Tenang. Cemas, takut. Tekanan darah. < 160/1100 mmHg. >160/100 mmHg. Berat badan. 35-85 kg. >85 kh;<35 kg. Bekas seksio sesarea(tanpa Oprasi up domain lainya, perlekatan). perlekatan Riwayat operasi abdomain/panggul. atau terdapat kelainan pada pemeriksaan panggul. Riwayat radang Pemeriksaan dalam normal. panggul,hamil Pemeriksaan dalam ada kelainan. ektopik, apendisitis. Anemia. 3) Hb >8 g%. Hb <8g%. Tabel 2.5 Daftar Tilik Penapisan Klien Metode Operasi (Vasektomi) (Affandi, 2012;h.U-11). Keadaan Klien Dapat dilakukan Dilakukan pada fasilitas rujukan fasilitas pada rawat jalan Keadaan (anamnesa umum Keadaan umum Diabetes dan baik, tidak ada terkontrol, tanda-tanda riwayat penyakit jatung, gangguan paru, atau ginjal. pembekuan pemeriksaan fisik). tidak darah, ada tanda-tanda penyakit jatung, paru , atau ginjal. Keadaan Tenang. Cemas, takut. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 94 emosional. Tekanan darah. ,<160/100 >160/100 mmHg. mmHg. Infeksi atau Normal. Tanda-tanda kelainan infeksi atau ada skrotum/inguinal. kelainan. Anemia. Hb >8 g%. Hb < 8 g %. B. Tinjauan Asuhan Kebidanan 1. Asuhan kebidanan dengan cara 7 langkah Varney Asuhan kebidanan adalah proses pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan. Manajemen asuhan kebidanan adalah pendekatan dan kerangka pikir yang digunakan oleh bidan dalam memberikan asuhan kebidanan secara sistematis, mulai dari mengumpulkan data, menganalisis data, menegakkan diagnosis kebidanan, menyusun rencana asuhan, melaksanakan rencana asuhan, mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan, dan mendokumentasikan asuhan. Langkah-langkah manajemen kebidanan merupakan suatu proses penyelesaian masalah yang menuntut bidan untuk lebih kritis di dalam mengantipasi masalah. Manajemen kebidanan menurut varney ada 7 langkah, yaitu: Langkah I: Pengumpulan Data Dasar Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 95 Kegiatan yang dilakukan adalah pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi klien secara lengkap. data yang dikumpulkan antara lain: 1) Keluhan klien 2) Riwayat kesehatan klien 3) Pemeriksaan fisik secara lengkap sesuai dengan kebutuhan 4) Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya 5) Meninjau data laboratorium. Pada langkah ini, dikumpulkan semuai nformasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Pada langkah ini, bidan mengumpulkan data dasar awal secara lengkap. Langkah II: Interpretasi Data Dasar Kegiatan yang dilakukan adalah menginterpretasikan semua data dasar yang telah dikumpulkan sehingga ditemukan diagnosis atau masalah. Diagnosis yang dirumuskan adalah diagnosis dalam lingkup praktik kebidanan, perihal yang berkaitan dengan pengalaman klien ditemukan dari hasil pengkajian. Langkah III: Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial Mengidentifikasi berdasarkan masalah rangkaian atau diagnosis diagnosis dan masalah potensial yang lain sudah terindentifikasi. Berdasarkan temuan tersebut, bidan dapat melakukan antisipasi agar diagnosis atau masalah tersebut tidak terjadi. Selain itu, bidan harus bersiap-siap apabila diagnosis atau masalah tersebut benar-benar terjadi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 96 Langkah IV: Identifikasi Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien. Ada kemungkinan, data yang diperoleh memerlukan tindakan yang harus segera dilakukan oleh bidan, sementara kondisi yang lain masih bias menunggu beberapa waktu lagi. Langkah V: Perencanaan Asuhan yang Menyeluruh Direncanakan asuhan yang menyeluruh yang ditentukan berdasarkan langkah-langkah sebelumnya. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi hal yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi dilihat juga dari apa yang akan diperkirakan terjadi selanjutnya, apakah dibutuhkan konseling dan apakah perlu merujuk klien. Setiap asuhan yang direncanakan harus disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu bidan dan pasien. Langkah VI: Pelaksanaan Melaksanakan rencana asuhan yang sudah dibuat pada langkah ke-5 secara aman dan efisien. Kegiatan ini bias dilakukan oleh bidan atau anggota tim kesehatan yang lain. Jika bidan tidak melakukan sendiri, bidan tetap memikul tanggungjawab untuk mengarahkan pelaksanaannya. Dalam situasi ini, bidan harus berkolaborasi dengan tim kesehatan lain atau dokter. Dengan demikian, bidan harus Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 97 bertanggungjawab atas terlaksananya rencana asuhan yang menyeluruh yang telah dibuat bersama tersebut. Langkah VII: Evaluasi Dilakukan oleh bidan adalah: 1) Melakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan, yang mencakup pemenuhan kebutuhan, untuk menilai apakah sudah benar-benar terlaksana atau penuhi sesuai dengan kebutuhan yang telah teridentifikasi dalam masalah dan diagnosis. 2) Mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif untuk mengetahui mengapa proses manajemen ini tidak efektif (Mangkuji, Betty. 2012. h: 2-6). 1. Pendokumentasian asuhan kebidanan dengan cara SOAP. Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium/ pemeriksaan diagnosik lain. Informasi dari keluarga Menurut Mangkuji, (2013;h.8) pendokumentasian asuhan kebidanan dengan cara SOAPIE, yaitu: a. Subyektif Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis. Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 98 b. Obyektif Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium/ pemeriksaan diagnostik lain. Informasi dari keluarga atau orang lain. c. Assesment Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) data subyektif dan data obyektif. d. Planning Pendokumentasian tindakan dan evaluasi meliputi: asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnostik/laboratorium, konseling dan tindakan lanjut. e. Implementasi Pelaksanaan dari planing atau perencanaan yang sudah dibuat sebelumnya. f. Evaluasi Penilaian atau koreksi mengenai perencanaan dan pelaksanaan yang telah dilakukan. C. Aspek Hukum 1. Peraturan Mentri Kesehatan Bidan tahun 2010 a. Pasal 9 Bidan dalam menjalankan praktek, berwenang untuk memberikan pelayanan yang meluputi : 1) Pelayanan kesehatan ibu. 2) Pelayanan kesehatan anak, dan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 99 3) b. Pelayanan kesehatan perempuan dan keluarga berencana. Pasal 10 1) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 9 huruf a diberikan pada masa prahamil, kehamilan, masa persalinan, masa nifas, masa menyesui, dan masa antara dua kehamilan. 2) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a) Pelayanan konseling pada masa prahamil. b) Pelayanan antenatal pada kehamilan normal. c) Pelayanan persalinan normal. d) Pelayanan ibu nifas normal. e) Pelayanan ibu menyususi. f) Pelayanan konseling pada masa dua kehamilan. 3) Bidan dalam memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berwenang untuk : a) Episiotomi. b) Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan tingkat II. c) Penanganan kegawatdaruratan, dilanjutkan dengan perujukan. d) Pemberian tablet Fe pada ibu hamil. e) Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas. f) Fasilitasi/bimbingan inisiasi menyusui dini dan promosi ASI ekslusif. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 100 g) Pemberian uterutonika pada manajemen aktif kala tiga dan pospartum. h) Penyuluhan dan konseling. i) Bimbingan pada kelompok ibu hamil. j) Pemberian surat keterangan kematian. k) Pemberian surat keterangan cuti bersalin. c. Pasal 11 1) Pelayanan kesehatan anak sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 9 huruf b diberikan pada bayi baru lahir, bayi, anak balita, dan anak prasekolah. 2) Bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan anak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berwenang untuk : a) Melakukan asuhan pada bayi baru lahir normal termasuk resusitasi, pencegahan hepotermi, inisiasi menyusui dini, injeksi vitamin K 1, perawatan bayi baru lahir pada masa neonatal (0-28 hari), dan perawatan tali pusat. b) Penanganan hipotermi pada bayi baru lahir dan segera menrujuk. c) Penanganan kegawatdaruratan, dilanjutkan dengan perujukan. d) Pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah. e) Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah. f) Pemberian konseling dan penyuluhan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 101 g) Pemberian surat keterangan kelahiran. h) Pemberian surat keterangan kematian. d. Pasal 12 Bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 huruf c, berweanang untuk : 1) Memberikan penyuluhan dan konseling kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencan. 2) e. Memberikan alat kontrasepsi oral dan kondom. pasal 13 1) Selain kewenangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, pasal 11, dan pasal 12, bidan yang menjalankan program pemerintah berwenang melakukan pelayanan kesehatan meliputi : a) Pemberian alat kontrasepsi suntikan, alat kontrasepsi dalam rahim, dan memberikan pelayanan alat kontrasepsi bawah kulit. b) Asuhan antenatal terintegrasi dengan intervensi khusus penyakit kronis tertentu dilakukan dibawah supervisi dokter. c) Penanganan bayi dan balita sakit sesuai pedoaman yang ditetapkan. d) Melakukan pembinaan peran serta masyarakat dibidang kesehatan ibu dan anak, anak usia sekolah dan remaja, dan penyehatan lingkungan, pemantauan tumbuh Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 102 kembang bayi, anak balita,anak prasekolah dan anak sekolah. e) Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, anak prasekolah, dan anak sekolah. f) Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas. g) Melaksanakan deteksi dini, merujuk dan memberikan penyuluhan terhadap infeksi menular seksual (IMS) termasuk pemberian kondom, dan penyakit lainnya. h) Pencegahan penyalah gunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya (NAPZA) melalui informasi dan edukasi dan i) Pelayanan kesehatan lain yang merupakan program pemerintah. 2) Pelayanan alat kontrasepsi bawah kulit, asuhan antenatal terintegrasi, penanganan bayi dan anak balita sakit dan pelaksanaan deteksi dini, merujuk, dan memberikan penyuluhan terhadap infeksi menular seksual (IMS) dan penyakit lainnya, seta pencegahan penyalah gunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya (NAPZA) hanya dapat dilakukan oleh bidan yang dilatih untuk itu. f. Pasal 20 1) Dalam melakukan tugasnya bidan wajib melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016 103 2) Pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan kepuskesmas wilayah tempat praktik. 3) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk bidan yang bekerja di fisilitas pelayanan kesehatan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Andriyaningrum, Kebidanan DIII UMP, 2016