universitas indonesia disfungsi diastolik ventrikel kiri pada pasien

UNIVERSITAS INDONESIA
DISFUNGSI DIASTOLIK VENTRIKEL KIRI
PADA PASIEN SIROSIS HATI :
PROPORSI, KORELASI DAN HUBUNGAN PARAMETER
FUNGSI DIASTOLIK DENGAN DERAJAT DISFUNGSI HATI
TESIS
PRIONGGO MONDROWINDURO
0806484723
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM
JAKARTA
AGUSTUS 2014
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
UNIVERSITAS INDONESIA
DISFUNGSI DIASTOLIK VENTRIKEL KIRI
PADA PASIEN SIROSIS HATI :
PROPORSI, KORELASI DAN HUBUNGAN PARAMETER
FUNGSI DIASTOLIK DENGAN DERAJAT DISFUNGSI HATI
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Spesialis-1
Ilmu Penyakit Dalam
PRIONGGO MONDROWINDURO
0806484723
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM
JAKARTA
AGUSTUS 2014
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
iii
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
iv
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
v
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
vi
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
KATA PENGANTAR
Puji syukur yang tak terhingga saya panjatkan kehadirat Tuhan Yesus Kristus,
karena berkat yang dilimpahkanNya sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini
sekaligus pendidikan saya di Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
Saya menyadari apa yang telah saya capai sampai saat ini, baik selama
menjalani proses pendidikan di Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI dan
selama mengerjakan tesis ini adalah tidak terlepas dari bantuan, bimbingan,
dukungan, kerjasama serta doa restu dari berbagai pihak. Oleh karena itu
izinkanlah saya menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada :

Dr. dr. Imam Subekti, SpPD, KEMD sebagai Kepala Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI dan Dr. dr. Czeresna Heriawan Soejono, SpPD,
KGer, M.Epid, FACP sebagai Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI terdahulu atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk dapat
mengikuti pendidikan di Departemen Ilmu Penyakit Dalam yang beliau
pimpin.

dr. Aida Lydia, Ph.D, SpPD,KGH selaku Ketua Program Studi saat ini
dan kepada Dr. dr. Aru W Sudoyo, SpPD, KHOM, FACP selaku Ketua
Program Studi terdahulu, serta kepada para staf koordinator pendidikan,
atas bimbingan dan perhatian yang diberikan selama masa pendidikan.

Dr. dr. Rino Alvani Gani, SpPD, KGEH selaku Ketua Divisi Hepatologi
yang telah memberikan kesempatan, kemudahan dan dukungan bagi saya
untuk melakukan penelitian di divisi yang beliau pimpin.

Prof. Dr. dr. Idrus Alwi, SpPD, KKV, FACC, FESC selaku Ketua
Divisi Kardiologi yang telah memberikan kesempatan, kemudahan,
arahan, saran, masukan dan waktu diskusi yang sangat berharga bagi saya
untuk mempelajari ekokardiografi, melakukan pemeriksaan ekokardiografi
pada pasien-pasien yang diteliti dan pemakaian ruangan poliklinik
kardiologi di divisi yang beliau pimpin sekaligus selalu mengingatkan
saya bahwa seorang internis haruslah berpikir holistik dan eklektik.
vii
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014

dr. Irsan Hasan, SpPD, KGEH selaku pembimbing penelitian saya yang
telah banyak memberikan saran, ide, arahan, dukungan dan waktu diskusi
yang sangat berharga selama saya menjalankan penelitian ini.

Dr. dr. Murdani Abdullah, SpPD, KGEH, FACG selaku pembimbing
statistik penelitian saya yang telah banyak sekali memberikan bimbingan,
masukan, perhatian dan dukungan kepada saya selama proses penelitian
ini.

Dr. dr. Evy Yunihastuti, SpPD, KAI selaku pembimbing akademik saya
yang telah banyak memberikan bimbingan dan dorongan kepada saya
selama proses pendidikan ini.

Para Guru Besar dan Staf Pengajar di lingkungan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI/ RSCM yang tidak dapat saya sebutkan satu
persatu yang telah menjadi guru dan teladan bagi saya selama masa
pendidikan ini.

Para Koordinator dan Ketua Divisi beserta staf di lingkungan
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam
FKUI/RSCM
yang
telah
memberikan dukungan sarana dan prasarana selama proses pendidikan
saya.

Staf
Divisi
Hepatologi
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam
FKUI/RSCM yang telah memberikan dukungan dan bantuan selama
proses penelitian saya ini, memberikan saran, dukungan, konsultasi dan
waktu diskusi yang sangat berharga terutama kegiatan di pertemuan
National Hepatobiliary Meeting setiap hari Kamis yang sangat
mencerahkan.

Staf
Divisi
Kardiologi
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam
FKUI/RSCM yang telah memberikan dukungan dan bantuan selama
proses penelitian saya ini, memberikan banyak kesempatan seluasnya
untuk mempelajari ekokardiografi dan memahami bidang kardiovaskuler
secara utuh dalam kaitannya dengan organ-organ lain sebagai seorang
internis yang berpikir holistik.

Staf administrasi di lingkungan Divisi Hepatologi ( Mbak Tarbiah,
Mbak Raras Ritdanti, S.Fam, Mbak Maharani, Mbak Sukaesih,
viii
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Mbak Anugrah Dwi Handayu, ST, MBiomed, dr Abirianty Araminta,
dr Stefanus Ranty, dr Florence Setiadi ) serta staf administrasi di
lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam ( Mbak Aminah, Bu
Yanti, Mas Heri) yang telah banyak membantu dalam proses penelitian
ini.

Para perawat Poli Hepatologi ( Suster Tince, Suster Een ), para
perawat Poli Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM (
SKPD ) Sr. Halimatun Sa’diah SKp, SPD, Br Ibezaro, SKp yang telah
banyak membantu saya dalam pengumpulan pasien, pemeriksaan pasien
dan data rekam medik.

Para PPDS Divisi Hepatologi, PPDS Divisi Gastroenterologi, Chief
dan PPDS ruangan lantai 7 Gedung A RSCM yang telah banyak
membantu mengidentifikasi pasien-pasien penderita sirosis hati sehingga
tercapai besar sampel yang memadai.

Ir. Ruhana Supendi kepala perwakilan dari Esaote Italia cabang
Indonesia dan seluruh tim yang sangat bermurah hati meminjamkan unit
ekokardiografi MyLabFive®, program komputer MyLabDesk®
untuk
penyimpanan data dan pemeriksaan ekokardiografi real time yang
tercanggih saat itu untuk kepentingan penelitian ini serta kalibrasi di
Belanda. Terimakasih tak terhingga kepada beliau karena tanpa
dukungannya tidaklah dapat pemeriksaan fungsi diastolik dilakukan yang
sayapun tidak berani bermimpi bisa mengoperasikan unit tersebut. Juga
seluruh tim teknisi ekokardiografi Esaote Italia yang bersedia diganggu
apabila saya tidak mengerti dalam pengoperasian unit ekokardiografi
ataupun bila terjadi gangguan teknis telah bersedia datang untuk
memperbaiki.

dr. Rasmijon, SpPD yang telah bersedia mengorbankan waktunya untuk
menjadi pemeriksa kedua dalam pemeriksaan validitas interobserver
penelitian ini. Saya sangat berterimakasih karena beliau bersedia
mengorbankan waktunya yang sangat berharga untuk melakukan
pemeriksaan ekokardiografi yang membutuhkan wkatu lama dalam
penelitian ini. Saya doakan beliau tercapai cita-citanya menjadi konsultan
ix
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
kardiovaskular yang berhasil dan dilimpahi kebaikan dari Tuhan Yang
Maha Esa bagi beliau dan seluruh keluarganya.

Kepada seluruh pasien yang bersedia mengikuti penelitian ini, saya
mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya atas kesediaan Bapak Ibu
yang rela diperiksa untuk kepentingan perbaikan kualitas pelayanan
kesehatan dan perkembangan ilmu kedokteran di bidang hepatologi dan
kardiologi melalui penelitian ini. Tanpa Bapak Ibu maka penelitian hanya
angan-angan semata. Semoga penelitian ini memberikan manfaat sebesarbesarnya untuk Bapak Ibu penderita sirosis hati.

Para perawat dan tenaga paramedis di unit gawat darurat, poliklinik
serta ruang rawat
di RSCM, RS Persahabatan, RSU Tangerang, RS
Fatmawati, RSPAD Gatot Subroto yang namanya tidak dapat saya sebut
satu persatu atas bantuan dan kerjasamanya selama saya menjalani proses
pendidikan ini.

Para pasien di RSCM, RS Persahabatan, RSU Tangerang, RS
Fatmawati RSPAD Gatot Subroto yang telah memberikan ilmu dan
pengalaman yang berharga kepada saya selama proses pendidikan ini.

Prof. dr Hamed Oemar, SpPD, SpJP, PhD yang telah memberikan
kesempatan kepada saya untuk mempelajari ekokardiografi saat saya
masih menjadi dokter umum di tahun 2005. Tidak ada yang menduga
bahwa ilmu yang Prof berikan 8 tahun kemudian akan digunakan dalam
penelitian ini. Semoga ilmu yang Prof tabur akan terus bertumbuh dan
berbuah dalam karya dokter-dokter yang telah Prof berikan kesempatan
belajar.

Para senior dan teman sejawat sesama Peserta Program Dokter Spesialis
di lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam atas dukungan dan
kerjasamanya selama ini.
x
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014

Teman-teman seangkatan : dr. Ali Sakti, SpPD, MPH, dr. Ana Fawziah,
SpPD, dr.Angga Pramudita, SpPD, MKes, dr. Anggraini Permatasari,
SpPD, dr. Audi Satriyanto, dr Budi Amarta Putra, dr. Dwi
Wahyunianto, SpPD, dr. Euphemia Seto, SpPD, dr. Farieda Ariyanti,
dr. M. Adi Firmansyah, dr. M Ikhsan Mokoagow, SpPD, MMedSci,
dr. Imam Irfani, dr. M Syahrir Azizi, SpPD, dr. Maryatun Hasan,
MKes, dr. Mirna Nurasri Praptini, SpPD, dr. Stevent Sumantri,
SpPD, dr. Velma Herwanto, SpPD. Sungguh merupakan kebanggan dan
kehormatan dapat menjalani pendidikan ini bersama-sama dengan kalian.
Semoga kebersamaan ini dapat kita bina selepas masa pendidikan.

Teman-teman penggemar dan pemain musik klasik: dr. Yusuf Aulia
Rachman, dr. Imelda Maria Loho, Ibu Latifah Kodijat, Bapak Amin
S Tamin dan keluarga, para senior sejawat Amateur Chamber Music
Ensamble. Memainkan karya-karya Mozart, Beethoven, JS Bach,
Tchaikovsky, Ravel, Debussy, Rachmaninoff, Sibelius, Mendelssohn
dalam format tunggal, ensambel dan duet ditengah kesibukan menyusun
tesis ini sungguh menyegarkan, membuat cerdas dan menginspirasi otak.
Viva musik klasik di Indonesia.

Teman-teman seatap : dr. Agus Jati Sunggoro, SpPD dan dr. Heri
Agung Samsu Alam atas kebersaman menjalani hari-hari seusai jam kerja
pendidikan dan pelayanan di rumah sakit pendidikan.
xi
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014

Dan khususnya kepada kedua orang tua saya tercinta, Ayah dr. Sambudi
Mondrowinduro, SpPD dan Ibu dr. Ira Ridawati Siaga atas kasih
sayang, dorongan, dukungan, nasehat serta doa yang tiada habis dan tiada
putus-putusnya yang dilimpahkan kepada saya. Saya telah melihat sendiri
sosok dokter internis ditengah segala keterbatasan sarana layanan namun
tidak mengurangi kualitas pelayanan dan keilmuannya. Permohonan maaf
juga saya haturkan atas perhatian dan waktu yang tidak banyak dapat saya
berikan selama saya menjalani masa pendidikan ini.

Kepada adik-adikku
Ardini, Ardiati, Thaddeus Prastowo, Jurian
Prabowo terimakasih untuk kebersamaan, pengorbanan, pengertian,
dukungan, masukan, kesabaran, serta doa yang diberikannya kepada saya
selama menjalani masa pendidikan ini.

Serta kepada seluruh pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu
yang juga banyak memberikan bantuan dan dukungan kepada saya selama
ini, terima kasih Tuhan Yesus Kristus membalas budi baik Anda sekalian
Jakarta, 13 Agustus 2014
Prionggo Mondrowinduro
xii
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
ABSTRAK
Nama
: Prionggo Mondrowinduro
Program Studi : Ilmu Penyakit Dalam
Judul
: Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri pada Pasien Sirosis Hati:
Proporsi, Korelasi dan Hubungan Parameter Derajat Disfungsi
Diastolik yang Berhubungan dengan Derajat Disfungsi Hati
Latar Belakang: Komplikasi sirosis hati pada jantung masih sedikit diketahui.
Mekanisme patofisiologi sirosis hati yang melibatkan hipertensi portal
memungkinkan terjadinya disfungsi diastolik ventrikel kiri.
Tujuan: Mengetahui proporsi disfungsi diastolik ventrikel kiri pada pasien sirosis
hati dengan kriteria ASE-EAE 2009 dan konvensional, korelasi positif antara
beratnya derajat disfungsi diastolik ventrikel kiri dengan beratnya derajat
disfungsi hati melalui skor Child Turcotte Pugh ( CTP ) dan menilai hubungan
parameter beratnya derajat disfungsi diastolik menurut kriteria ASE-EAE 2009
dengan skor CTP numerik.
Metode: Potong lintang pada pasien yang berobat secara konsekutif di Unit
Rawat Jalan Hepatologi dan Rawat Inap Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUIRSCM. Penelitian dimulai di bulan November 2013 hingga tercapai 96 subjek
sirosis hati berusia 18-60 tahun. Anamnesis, pemeriksaan fisik, rekam medik dan
pemeriksaan penunjang dilakukan. Pemeriksaan dengan ekokardiografi dilakukan
oleh dua pemeriksa. Uji kesesuaian Kappa dan uji beda rerata dilakukan antar
pemeriksa. Data kemudian diolah untuk diperoleh nilai proporsi, uji normalitas
sebaran data, analisis uji korelasi Spearman dan analisis multivariat regresi linier.
Hasil: Sebanyak 54,17% pasien mengalami hipertrofi konsentrik ventrikel kiri.
Proporsi disfungsi diastolik ventrikel kiri dengan kriteria ASE-EAE 2009 sebesar
34,3% namun 21,9% ditemukan fungsi diastolik normal dengan indeks volume
atrium kiri meningkat, dengan kriteria disfungsi diastolik konvensional proporsi
menjadi 68,8%. Seluruh parameter fungsi diastolik menunjukkan perubahan
abnormal pada CTP B 8-10. Korelasi beratnya derajat disfungsi diastolik ventrikel
kiri kriteria ASE-EAE 2009 dengan beratnya derajat disfungsi hati melalui skor
CTP skala numerik adalah 0,42 ( p = 0,000 ). Bila penderita diabetes dan
pengguna spironolakton dieksklusi, r menjadi 0,51 ( p = 0,000; ASE-EAE 2009 ).
Parameter beratnya derajat disfungsi diastolik yang berhubungan dengan beratnya
derajat disfungsi hati skor numerik CTP adalah selisih Ar-A, volume atrium kiri
dan nilai lateral e’ ( p < 0,005 ).
Kesimpulan: Semakin berat disfungsi diastolik ventrikel kiri maka semakin berat
sirosis hati. Parameter disfungsi diastolik ventrikel kiri yang berhubungan dengan
beratnya sirosis hati adalah tekanan pengisian diastol intraventrikel beserta
kekakuan miokard, remodelling atrium kiri dan kecepatan alir balik vena
pulmonalis dalam menghadapi tekanan pengisian. Deteksi dini disfungsi diastolik
pada sirosis hati dapat dimulai pada CTP B 8.
Kata Kunci: disfungsi diastolik, sirosis hati, disfungsi hati, skor Child Turcotte
Pugh
xiii
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
ABSTRACT
Name
: Prionggo Mondrowinduro
Study Program: Internal Medicine
Title
: Left Ventricular Diastolic Dysfunction in Liver Cirrhotic
Patients: Proportion, Correlation and Relationship of Diastolic
Parameters with Stage of Liver Dysfunction
Background: Cardiovascular complication of liver cirrhosis is relatively obscure.
Liver cirrhosis pathophysiology involving portal hypertension made the
possibility of cirrhosis complication manifested as left ventricular diastolic
dysfunction.
Objective: To determine proportion of left ventricular diastolic dysfunction
among liver cirrhotic patients according to American Society of
Echocardiography-European Association of Echocardiography ( ASE-EAE ) 2009
and conventional approach, to determine any correlation between left ventricular
diastolic dysfunction severity stages with severity stages of liver dysfunction in
cirrhotic patients represented by Child Turcotte Pugh ( CTP ) score, also to asses
relationship between severity stages of parameters of diastolic function according
to ASE-EAE 2009 with liver cirrhosis severity evaluated by numerical CTP score.
Methods: In this cross sectional design, we targeted 96 liver cirrhotic patients
within age of 18-60 year old consecutively due to any cause who admitted to
ambulatory unit of Hepatology and Internal Medicine Cipto Mangunkusumo
General Hospital wards into intended sample. The study started in November
2013 until proper sample size wasobtained. Echocardiography examination was
performed by 2 operators. Interobserver validity was assesed with level of Kappa
aggrement and mean difference. Data was extracted to find prevalence, normality
test, Spearman correlation test and multivariate linear regression test.
Results: Left ventricular concentric hypertrophy was found in 54,2% of source
population. Left ventricular diastolic dysfunction proportion among liver cirrhotic
patients according to ASE-EAE 2009 is 34,3% and 21,9% of normal diastolic
function subgroup has left atrial volume index ≥ 34 mL/m2. Conventional
approach resulted in 68,8% of diastolic dysfuncation. All diastolic parameter
showed abnormalities on CTP B 8-10. Spearman’s r values of stage of diastolic
dysfunction severity according to ASE-EAE 2009 with severity of numerical
CTP score is 0,42 ( p = 0,000 ). Exclusion of diabetic patients and spironolactone
treated patients resulted in r 0,51 ( p = 0,000; ASE-EAE 2009 ). Parameters of
diastolic function that have relation with liver dysfunction severity in cirrhosis
measured by numerical CTP are Ar-A ( p = 0,004 ), left atrial volume index ( p =
0,005 ) and laterale e’ ( p = 0,026).
Conclusion: Severity of left ventricular diastolic dysfunction with severity of
liver cirrhosis is correlated positively. Diastolic parameters relate with severity of
liver cirrhosis are diastolic ventricular filling pressure with left ventricular
chamber stiffness, left atrial remodelling and regurgitant of pulmonary venous
flow velocity to oppose filling pressure. Early detection for diastolic dysfunction
can be started on CTP B 8.
Key Words: diastolic dysfunction, liver cirrhosis, liver dysfunction, Child
Turcotte Pugh Score.
xiv
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL........................................................................................
ii
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS .............................................
iii
HALAMAN PENGESAHAN ..........................................................................
iv
HALAMAN PENGESAHAN PENGUJI ........................................................
v
HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK
KEPENTINGAN AKADEMIS .......................................................................
vi
KATA PENGANTAR ..................................................................................... vii
ABSTRAK ....................................................................................................... xiii
ABSTRACT ..................................................................................................... xiv
DAFTAR ISI ...................................................................................................
xv
DAFTAR TABEL ............................................................................................ xix
DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... xxi
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xxii
DAFTAR SINGKATAN ................................................................................. xxiii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah ...........................................................................
1
1.1.1 Besaran Masalah ............................................................................
1
1.1.2 Ramifikasi Perkembangan Pengetahuan Disfungsi Diastolik pada
Pasien Sirosis Hati dan Hubungannya dengan Sistem Skor Child Turcotte
3
Pugh Derajat Disfungsi Hati ...................................................................
1.1.3 Perlunya Fungsi Diastolik Dikaji Dalam Penelitian Ini ................
7
1.2 Rumusan Masalah ....................................................................................
9
1.3 Pertanyaan Penelitian ...............................................................................
10
11
1.4 Hipotesis Penelitian..................................................................................
1.5 Tujuan Penelitian .....................................................................................
13
1.5.1 Tujuan Umum ...............................................................................
13
1.5.2 Tujuan Khusus ..............................................................................
11
1.6 Manfaat Penelitian ...................................................................................
13
1.6.1 Manfaat Keilmuan .......................................................................
13
1.6.2 Manfaat Aplikatif .........................................................................
13
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi dan Konsep Diastolik ...................................................................
2.2 Diastologi dan Evaluasi Pengukurannya Dengan Ekokardiografi .............
2.2.1 Diastologi .....................................................................................
2.2.2 Evaluasi Fungsi Diastolik Ventrikel Kiri dengan Ekokardiografi
2.3 Disfungsi Diastolik: Patofisiologi Umum dan Evaluasinya dengan
Ekokardiografi..................................................................................................
2.3.1 Patofisiologi Umum Disfungsi Diastolik .....................................
2.3.1.1 Perubahan dalam Sifat Fisiologis Diastol .......................
2.3.1.2 Perubahan Kronis Hubungan Tekanan-Volume Diastol
Ventrikel .......................................................................................
2.3.2 Evaluasi Disfungsi Diastolik dengan Ekokardiografi ...................
2.3.2.1 Relaksasi Abnormal .......................................................
xv
15
18
18
21
28
28
28
29
33
36
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
2.3.2.2 Pseudonormal .................................................................
2.3.2.3 Restriktif Reversibel .......................................................
2.3.2.4 Restriktif Ireversibel .......................................................
2.3.3 Perbedaan Pendekatan Evaluasi Disfungsi Diastolik Ventrikel
Kiri Secara Konvensional dan ASE-EAE 2009 ............................
2.4 Disfungsi Diastolik pada Penderita Sirosis Hati: Patofisiologi,
Epidemiologi dan Telaah Singkat Literatur..............................................
2.4.1 Patofisiologi .................................................................................
2.4.1.1 Struktur Mikrovaskular dan Vaskularisasi Hati .............
2.4.1.2 Sirosis Hati, Perubahan Aliran Pintas dan Sistem
Splangnik ........................................................................
2.4.1.3 Mekanisme Mikrostruktur dan Molekuler pada
Peningkatan Resistensi Intrahepatik ...............................
2.4.1.4 Disfungsi Vaskular dan Kondisi Hiperdinamik ..............
2.4.1.5 Respon Jantung pada Kondisi Sirosis .............................
2.4.1.6 Hasil Penelitian Ilmu Biomedik yang Menjelaskan
Kondisi Sirotik Kardiomiopati ........................................
2.4.1.6.1 Ketidakseimbangan Produksi Mediator dan
Molekul Kimia................................................
2.4.1.7 Penelitian pada Manusia..................................................
2.4.1.7.1 Temuan Histopatologi pada Autopsi dan
Perubahan Struktur dan Fungsi Jantung pada
Pemeriksaan Ekokardiografi ..........................
2.4.1.7.2 Esensi Teori Disfungsi Diastolik pada
Sirosis Hati .....................................................
2.4.2 Epidemiologi dan Berbagai Penelitian Disfungsi Diastolik pada
Penderita Sirosis Hati ..................................................................
2.5 Skor Modifikasi Child Turcotte Pugh sebagai Instrumen Klasifikasi
Derajat Disfungsi Hati ...............................................................................
2.6. Berbagai Faktor yang Berpotensi Mempengaruhi Hasil Pemeriksaan
Fungsi Diastolik pada Pasien Sirosis Hati dalam Konteks Penelitian Ini .
2.7 Kerangka Teori..........................................................................................
36
36
37
37
43
43
43
44
45
47
48
51
51
52
52
53
56
64
68
71
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Konsep .......................................................................................
3.2 Definisi Operasional...................................................................................
72
73
BAB 4 METODE PENELITIAN
4.1 Desain Penelitian ........................................................................................
4.2 Waktu dan Tempat Penelitian ....................................................................
4.3 Populasi dan Subyek Penelitian .................................................................
4.4 Kriteria Pemilihan Subyek Penelitian ........................................................
4.4.1 Kriteria Inklusi .............................................................................
4.4.2 Kriteria Eksklusi ..........................................................................
4.5 Estimasi Besar Sampel ...............................................................................
4.6 Cara Kerja ..................................................................................................
4.7 Pengumpulan Data .....................................................................................
4.8 Analisis Data ..............................................................................................
83
83
83
83
84
84
85
87
88
89
xvi
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
4.9 Etika Penelitian ..........................................................................................
4.10 Organisasi Penelitian................................................................................
BAB 5 HASIL PENELITIAN
5.1 Karakteristik Subyek Penelitian .................................................................
5.2 Karakteristik Kriteria Modifikasi Child Turcotte Pugh .............................
5.3 Kesesuian Hasil Ekokardiografi Antara Dua Pemeriksa ...........................
5.4 Karakteristik Struktur, Fungsi Sistolik dan Perhitungan Kuantitas
Ventrikel Kiri .............................................................................................
5.5 Karakteristik Parameter Fungsi Diastolik Ventrikel Kiri...........................
5.6 Prevalensi Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri ...........................................
5.7 Analisis Korelasi Beratnya Derajat Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri
dengan Beratnya Derajat Disfungsi Hati ...................................................
5.7.1 Analisis Subgup Korelasi Beratnya Derajat Disfungsi Diastolik
Ventrikel Kiri dengan Beratnya Derajat Disfungsi Hati Non
Diabetes dan Non Spironolakton .....................................................
5.7.2 Analisis Subgrup Korelasi Beratnya Derajat Dusfungsi Diastolik
Ventrikel Kiri dengan Beratnya Derajat Disfungsi Hati Non
Spironolakton ..................................................................................
5.8 Analisis Hubungan Parameter Fungsi Diastolik Ventrikel Kiri Kriteria
ASE-EAE dengan Derajat Disfungsi Hati .................................................
BAB 6 PEMBAHASAN
6.1 Karakteristik Subjek ...................................................................................
6.1.1 Karakteristik Demografis .................................................................
6.1.2 Karakteristik Klinis ..........................................................................
6.1.3 Karakteristik Skor Child Turcotte Pugh ...........................................
6.1.4 Karakteristik Struktur, Geometri dan Fungsi Sistolik
Ventrikel Kiri ...................................................................................
6.1.5 Karakteristik Parameter Fungsi Diastolik ........................................
6.1.5.1 Indeks Volume Atrium Kiri.................................................
6.1.5.2 Kecepatan Aliran Transmitral E dan A ...............................
6.1.5.3 Kecepatan Aliran Transmitral Isovolumetric Relaxation
Time dan Waktu Deselerasi .................................................
6.1.5.4 Doppler Jaringan e’ Lateral dan Septal ...............................
6.1.5.5 Kecepatan Aliran Vena Pulmonalis dan Selisih Kecepatan
Aliran Regurgitan Atrium dengan Aliran Transmitral ........
6.2 Proporsi Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri ..............................................
6.3 Korelasi Derajat Disfungsi Diastolik dengan Derajat Disfungsi Hati .......
6.4 Hubungan Beratnya Derajat Parameter Fungsi Diastolik Kriteria ASE
2009 dengan Beratnya Derajat Difungsi Hati ............................................
6.5 Dampak Klinis Deteksi Adanya Disfungsi Diastolik Terhadap
Penanganan Sirosis Hati.............................................................................
6.6 Kelebihan dan Keterbatasan Penelitian ......................................................
6.6.1 Keterbaruan .....................................................................................
6.6.2 Kekurangan Penelitian .....................................................................
6.7 Generalisasi Hasil Penelitian......................................................................
xvii
91
91
92
95
98
102
108
112
112
115
116
117
129
129
131
131
135
140
140
143
146
149
151
154
157
159
162
165
165
167
168
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
BAB 7 SIMPULAN DAN SARAN
7.1 Simpulan .................................................................................................... 170
7.2 Saran ........................................................................................................... 171
RINGKASAN ..................................................................................................
SUMMARY .....................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................
LAMPIRAN .....................................................................................................
xviii
172
175
178
198
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Fungsi Diastol Menurut
Carroll dan Hess ..............................................................................
20
Tabel 2.2 Evaluasi Pengukuran Fungsi Diastol Menurut Rekomendasi untuk
Evaluasi Fungsi Diastolik Ventrikel Kiri dengan Ekokardiografi dari
American Society of Echocardiography dan European Association of
Echocardiography 2009 ...................................................................
22
Tabel 2.3 Pola Ekokardiografi Doppler ...........................................................
34
Tabel 2.3.3 Perbedaan Pemeriksaan Fungsi Diastolik Kriteria ASE-EAE 2009
dan Pendekatan Konvensional ......................................................
39
Tabel 2.3.4 Parameter Fungsi Diastolik dan Makna Klinisnya .......................
40
Tabel 2.4 Penelitian Mengenai Disfungsi Diastolik dan Epidemiologinya pada
Penderita Sirosis Hati ....................................................................
56
Tabel 2.5 Skor Modifikasi Child Turcotte Pugh ..............................................
63
Tabel 5.1 Karakteristik Subyek Penelitian.......................................................
94
Tabel 5.2 Karakteristik Kriteria Modifikasi Child Turcotte Pugh ...................
96
Tabel 5.3 Hasil Uji Perbedaan Rerata Antara Pemeriksa I dan II ...................
99
Tabel 5.3.1 Hasil Kesesuaian Antar Pemeriksa ...............................................
100
Tabel 5.3.2 Nilai Kesesuaian Kappa ................................................................
100
Tabel 5.4 Karakteristik Anatomi Linear, Volume dan Hemodinamik pada Tiap
Derajat CTP SirosisHati ..................................................................
104
Tabel 5.4.1 Karakteristik Parameter Kuantitas Ventrikel Kiri .......................
106
Tabel 5.4.2 Karakteristik Hipertrofi Ventrikel Kiri .........................................
106
Tabel 5.4.3 Sebaran Jenis Geometri Ventrikel Kiri .........................................
107
Tabel 5.5 Parameter Fungsi Diastolik Ventrikel Kiri ......................................
110
Tabel 5.6 Proporsi Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri Menurut Kriteria
ASE-EAE 2009 dan Konvensional..................................................
113
Tabel 5.6.1 Proporsi Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri pada Setiap Kategori
Disfungsi Hati Menurut Kriteria CTP ...........................................
115
Tabel 5.6.2 Proporsi Derajat Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri Kriteria ASEEAE 2009 pada Setiap Kategori Disfungsi Hati Menurut Kriteria
CTP ...............................................................................................
xix
117
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Tabel 5.6.3 Proporsi Derajat Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri Kriteria
Konvensional pada Setiap Kategori Disfungsi Hati Menurut Kriteria
CTP ....................................................................................................
118
Tabel 5.7 Nilai Rho Uji Korelasi Spearman Antara Beratnya Derajat Disfungsi
Hati CTP Skala Ordinal dengan Beratnya Derajat Disfungsi
DiastolikVentrikelKiri .......................................................................
120
Tabel 5.7.1 Nilai Rho Uji Korelasi Spearman Antara Beratnya Derajat Disfungsi
Hati CTP Skala Ordinal dengan Beratnya Derajat Disfungsi Diastolik
Ventrikel Kiri pada Non Diabetes ..................................................... 121
Tabel 5.7.2 Nilai Rho Uji Korelasi Spearman Antara Beratnya Derajat Disfungsi
Hati CTP Skala Ordinal dengan Beratnya Derajat Disfungsi Diastolik
Ventrikel Kiri Pada Non Diabetes dan Non Spironolakton ...............
122
Tabel 5.7.3 Nilai Rho Uji Korelasi Spearman AntaraBeratnya Derajat Disfungsi
Hati CTP Skala Ordinal dengan Beratnya Derajat Disfungsi Diastolik
Ventrikel Kiri Non Spironolakton ..................................................... 123
Tabel 5.8 Analisis Bivariat Hubungan Parameter Fungsi Diastolik ASE-EAE
2009 dengan Derajat Disfungsi Hati Menurut Skor Numerik CTP...
125
Tabel 5.8.1 Analisis Multivariat Parameter Fungsi Diastolik ASE-EAE 2009 125
Tabel 6.1.2 Penyebab Sirosis Hati dari Berbagai Laporan Penelitian .............
130
Tabel 6.1.3 Karakteristik Skor CTP.................................................................
131
Tabel 6.1.5 Indeks Volume, Diameter dan Berbagai Tehnik Evaluasi Ukuran
AtriumKiri .....................................................................................
142
Tabel 6.1.5.1 Perbandingan Waktu Deselerasi dan Isovolumetric
Relaxation Time dari Berbagai Penelitian ..................................
147
Tabel 6.1.5.2 Resume Pembahasan Karakteristik Parameter Fungsi Diastolik
pada Pasien Sirosis Hati, Makna Klinis dan Keterbaruannya
pada Penelitian Ini ....................................................................
153
Tabel 6.2 Proporsi Disfungsi Diastolik dari Berbagai Penelitian ....................
156
xx
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Siklus Jantung yang Memadukan Kejadian pada EKG, Kateterisasi
dan Doppler Spektral ....................................................................
19
Gambar 2.2 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Disfungsi Diastolik dan
PeningkatanTekanan Diastol Ventrikel Kiri pada Disfungsi Diastol 31
Gambar 2.3 Berbagai Mekanisme yang Menyebabkan Terjadinya Disfungsi
Diastolik ........................................................................................
32
Gambar 2.4 Perjalanan Disfungsi Diastolik Melalui Ekokardiografi Doppler dan
Kateterisasi Invasif ......................................................................
35
Gambar 2.5 Patofisiologi Hemodinamik pada Penderita Sirosis Hati .............
50
Gambar 2.6 Perkembangan Kardiomiopati Sirotik ..........................................
55
Gambar 5.2 Proporsi Skor Child Turcotte Pugh di Setiap Derajat Sirosis Hati
97
Gambar 5.4 Karakteristik Anatomi Linear, Volume dan Hemodinamik pada
Tiap Derajat CTP Sirosis Hati .....................................................
103
Gambar 5.4.1 Proporsi Geometri Ventrikel Kiri pada Pasien Sirosis Hati ......
108
Gambar 5.5.1 Karakteristik Parameter Fungsi Diastolik Ventrikel Kiri pada
Sirosis Hati Menurut Derajat Skor CTP .......................................
109
Gambar 5.6 Proporsi Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri Menurut ASE-EAE
2009 dan Konvensional pada Sirosis Hati ..................................
114
Gambar 5.6.1 Proporsi Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri di Setiap Kategori
Derajat CTP Menurut Kriteria ASE-EAE 2009 dan Kriteria
Konvensional ............................................................................
116
Gambar 5.6.2 Proporsi Derajat Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri Kriteria
ASE-EAE 2009 pada Setiap Kategori Disfungsi Hati Menurut
Kriteria CTP ..............................................................................
118
Gambar 5.6.3 Proporsi Derajat Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri Pendekatan
Konvensional pada Setiap Kategori Disfungsi Hati Menurut
Kriteria CTP ..............................................................................
119
Gambar 5.8 Sebaran Data Parameter Fungsi Diastolik ASE-EAE 2009
Terhadap Derajat Skor Disfungsi Hati CTP ..............................
127
Gambar 5.9 Sebaran Data Parameter Fungsi Diastolik ASE-EAE 2009 Terhadap
Derajat Skor Disfungsi Hati CTP Setelah Diplotkan ...................
xxi
128
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Penjelasan Penelitian ......................................................................189
Lampiran 2. Surat Persetujuan Mengikuti Penelitian ..........................................193
Lampiran 3. Status Penelitian ..............................................................................194
Lampiran 4. Surat Keterangan Lolos Kaji Etik. ..................................................209
xxii
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
DAFTAR SINGKATAN
2D
Dua Dimensi
A
Pola aliran di akhir fase distol mitral inflow pada Doppler pulsed
wave
a’
annular atrial kick ( late ) diastolic velocityon pulsed wave tissue
Doppler
Ar
Atrial reversal
Ar dur
Atrial reversal duration
ASE-EAE
American Society of Echocardiography – European Society of
Echocardiography
ALT
Alanine Aminotransferase
ASP
Aspartate Aminotransferase
ATP
Adenosine Triphosphate
AV
Atrioventricular
BNP
Brain Natriuretic Peptide
Ca
Calcium
cGMP
Cyclic guanosine monophosphate
CB
Cannabinoid
CDC
Centersfor Disesae Control and Prevention
CO
Carbonmonoxyde
CT
Computerized Tomography
CTP
Child Turcotte Pugh
CW
Continuous Wave
D
Diastolic anterograde peak velocity
DT
Deceleration Time
E
wave
Pola aliran di awal fase distol mitral inflow pada Doppler pulsed
e’
annular early diastolic velocity with pulsed wave tissue Doppler
EDV
End Diastolic Volume
EEG
Elektroensefalografi
xxiii
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
EKG
Elektrokardiogram
eNOS
endothelial Nitric Oxyde Synthase
ESV
End Systolic Volume
FKUI
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
HO-1
Heme Oxygenase - 1
IK
Interval Kepercayaan
IL
Interleukin
iNOS
inducible Nitric Oxyde Synthase
INR
International Normolized Ratio
IVRT
Isovolumetric Relaxation Time
IVST
Interventricular Septal Thickness
IVSd
Interventricular Septal Thickness during diastole
IVSs
Interventricular Septal Thickness during diastole
LVId
Left Ventricular Internal Dimension during diastole
LVIDs
Left Ventricular Internal Dimension during systole
LVIDd
Left Ventricular Internal Dimension during diastole
LVPW
Left Ventricle Posterior Wall
LVPWd
Left Ventricle Posterior Wall thickness during diastole
LVPWs
Left Ventricle Posterior Wall thickness during systole
LV
Left Ventricle
MELD
Model for End Stage Liver Disease
M mode
Motion mode
m2
meter persegi
mL
mililiter
ms
millisecond
n
Jumlah
Na
Natrium
NAFLD
Non Alcoholic Fatty Liver Disease
xxiv
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
NO
Nitric Oxyde
NT-pro BNP N-terminal pro Brain Natriuretic Peptide
PCWP
Pulmonary Capillary Wedge Pressure
PKG
Protein Kinase G
PVF
Pulmonary Venous Flow
PW
Pulsed Wave Doppler
QTc
QT interval corrected
RSCM
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
S
Systolic peak velocity
SA
Sinoatrial
SE
Standard Error
TD
Tissue Doppler
TE
Transmitral E
Te
Transmitral e
TIPS
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
TNF
Tumor Necrosing Factor
Vp
Propagation velocity
2D
2 Dimensi
<
kurang dari
>
lebih dari
≥
lebih atau sama dengan
≤
kurang atau sama dengan
∆
selisih atau perbedaan
xxv
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
1.1.1 Besaran Masalah
Sirosis hati merupakan perjalanan patologis akhir dari proses fibrosis
difus dan dapat disertai pembentukan nodul-nodul hati abnormal.1 Di Amerika
Serikat, diperkirakan prevalensi sirosis hati sebesar 0.15% dengan 400.000 kasus
sirosis hati yang menyebabkan lebih dari 25.000 kematian dan 373.000 diagnosis
rawat inap pada tahun 1998.1 Laporan lain menyebutkan prevalensi sirosis hati di
Amerika Serikat sebesar 360 kasus per 100.000 pasien dengan 30.000 kasus
kematian sirosis hati pertahun dan angka kematiannya masih terus meningkat.2,3
Di Indonesia prevalensi sirosis hati karena berbagai sebab yang dirawat di ruang
rawat Penyakit Dalam berkisar antara 3.6-8.4% di Jawa dan Sumatera.4 Rata-rata
kasus sirosis hati sebanyak 3.5% dari seluruh kasus rawat inap Penyakit Dalam
dan
47.4% dari
berbagai kasus penyakit hati yang dirawat4, data lain
menyebutkan angka yang berbeda yaitu sebesar 72.7% dari berbagai kasus
penyakit hati yang dirawat.5 Laporan dari Global Burden of Disease Study 2010
menyebutkan bahwa sirosis hati menduduki urutan ke-12 sebagai penyebab
kematian global tahun tahun 2010 dan jumlahnya meningkat 33% ( 95% interval
kepercayaan 25-41% ) dibandingkan tahun 1990.6 Pasien dengan sirosis hati
asimtomatik dapat bertahan tanpa ada gejala dalam waktu lama, namun 60%
berlanjut secara progresif menuju kematian atau memerlukan transplantasi hati,
dengan mortalitas selama 5 tahun mencapai 50%.8
Morbiditas dan mortalitas pasien-pasien sirosis hati sangat tinggi akibat
komplikasinya
seperti
hipertensi
portal,
perdarahan
varises
esofagus,
sindromhepatorenal, sindrom hepatopulmoner, gangguan elektrolit, ensefalopati,
gangguan koagulasi, metabolisme protein abnormal, gangguan hormonal dan
peritonitis bakterial spontan. Hingga pertengahan dekade 1990-an perkembangan
ilmu hepatologi belum memasukkan jantung sebagai organ yang dapat terganggu
1
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
2
pada kondisi sirosis hati.9 Banyak laporan sporadik mengenai kasus kematian
pasien-pasien sirosis yang tidak berhubungan dengan komplikasi klasik sirosis
hepatis seperti kejadian mati mendadak atau gangguan hemodinamik setelah
dilakukan tindakan invasif tertentu. Kasus-kasus tersebut menarik beberapa
peneliti di bidang hepatologi untuk mempelajari hubungan antara sirosis hati dan
sistem kardiovaskuler. Tahun 1996 Lee dan kawan-kawan untuk pertamakalinya
mengemukakan istilah kardiomiopati sirotik ( cirrhotic cardiomyopathy).10 Istilah
kardiomiopati sirotik menggambarkan respon jantung yang tidak adekuat terhadap
peningkatan aktivitas fisik dan kondisi kardiovaskular yang bersifat hiperdinamik
pada pasien-pasien sirosis hati dan termasuk didalamnya gangguan fungsi
diastolik.10
Terdapat perbedaan dalam tingginya prevalensi disfungsi diastolik pada
pasien sirosis hati dengan kriteria disfungsi diastolik American Society of
Echocardiography - European Association of Echocardiography 2009 dan
pendekatan konvensional. Di tiga negara Eropa ( Spanyol, Italia dan Portugal )
prevalensi
disfungsi
diastolik
dengan
kriteria
American
Society
of
Echocardiography - European Association of Echocardiography 2009 sebesar
16,3% - 58%11,12,13,14,15,16, sedangkan di India dan Amerika Serikat sebesar 70%17
dan 47%18. Prevalensi disfungsi diastolik dengan pendekatan konvensional
memberikan hasil yang jauh lebih tinggi antara 24,3% - 73,2% di negara Eropa (
Spanyol, Italia, Yunani dan Portugal )11,
12, 13,14, 15,19
, 49% di Iran20 dan 30% di
Indonesia21. Sampai saat ini fasilitas ekokardiografi untuk menilai fungsi dastolik
di daerah-daerah di Indonesia masih banyak yang belum memiliki teknologi
Doppler jaringan sehingga dapat menimbulkan perbedaan dalam penentuan
derajat disfungsi diastolik.
Implikasi klinis dari diketahuinya disfungsi diastolik pada sirosis hati
adalah deteksi dini dan kapan mulai memeriksa terdapatnya disfungsi diastolik
ventrikel kiri pada penderita sirosis hepatis.22 Terjadinya disfungsi diastolik
membawa konsekuensi terjadinya gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri
yang normal ( heart failure with normal left ventricular ejection fraction), suatu
fenomena gagal jantung yang baru mulai dikenal dua dekade terakhir.23 Penelitian
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
3
oleh Zile et al yang banyak menjadi acuan berbagai penelitian mendefinisikan
gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang normal sebagai pasien
dengan manifestasi klinis gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri > 50%
dan hipertrofi konsentrik ventrikel kiri atau perubahan ventrikel kiri menjadi
konsentrik dengan
gangguan relaksasi ventrikel kiri dan kekakuan dinding
ventrikel kiri23. Kesintasan 12 bulan gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel
kiri yang normal juga sama tingginya dengan gagal jantung dengan fraksi ejeksi
ventrikel kiri yang menurun yaitu 75% vs 71%22.
Pemeriksaan parameter fungsi diastolik dan pengetahuan derajat disfungsi
diastolik pada pasien sirosis hati berpotensi besar dalam memperbaiki tatalaksana
sirosis hati terutama dalam penilaian prognosis, mortalitas, kebutuhan
transplantasi hati, evaluasi transplantasi hati, prediktor gangguan sirkulasi pada
organ ginjal, penilaian beratnya sindrom hepatopulmoner serta prediksi respon
terhadap terapi pintas portosistemik dan pengobatan asites.Implikasi klinis lainnya
adalah kemungkinan untuk dimasukkannya parameter kardiovaskular dalam
penilaian prognosis instrumen penilaian derajat beratnya penyakit seperti skor
Child Turcotte Pugh atau MELD ( Model for Endstage Liver Disease ) yang saat
ini masih terus dibuktikan. Perkembangan teknologi ekokardiografi yang tidak
invasif memungkinkan evaluasi fungsi diastolik pada pasien sirosis hati dapat
terwujud mengingat besarnya mortalitas dan biaya yang ditanggung pasien
apabila telah terjadi komplikasi sirosis hati maupun kegagalan transplantasi hati
akibat disfungsi diastolik.
1.1.2 Ramifikasi Perkembangan Pengetahuan Disfungsi Diastolik pada
Pasien Sirosis Hati dan Hubungannya dengan Sistem Skor Child Turcotte
Pugh ( CTP ) Derajat Disfungsi Hati
Laporan
pertamakali
keterlibatan
jantung
sebagai
bagian
dalam
komplikasi sirosis hati dibuat oleh Kowalski dan Abelman tahun 1953 : “The
cardiac output at rest in Laennec’s Cirrhosis”24 namun hingga tahun 1990-an
keterlibatan jantung dalam sirosis hati masih dianggap khayalan karena terdapat
paradigma bahwa pasien sirosis hati terlindung dari komplikasi kardiovaskuler
karena faktor pelindung pada sirosis hati yaitu hipotensi, hipolipidemia,
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
4
trombositopenia dan gangguan koagulasi.8 Sejalan dengan perkembangan
teknologi
alat monitor hemodinamik invasif dan ekokardiografi maka
bermunculan penelitian – penelitian parameter fungsi diastolik , tekanan vena
hepatika dan tekanan dalam jantung hingga tahun 2005 suatu kelompok kerja ahli
hepatologi
dan kardiologi
mengadakan pertemuan
World
Congress
of
Gastroenterology di Montreal10 dalam pertemuan itu dikemukakan istilah
kardiomiopati sirotik yaitu suatu bentuk gangguan fungsi jantung kronik pada
pasien penderita sirosis hati dengan ciri-ciri ketidakmampuan kontraktilitas
jantung saat menghadapi pembebanan dengan atau perubahan fase diastolik,
gangguan relaksasi, perubahan elektrofisiologi jantung tanpa adanya kondisi
penyakit jantung lain sebelumnya10.
Disfungsi diastolik ventrikel kiri melalui parameter rasio E/A kurang
dari 1 yang terlihat pada ekokardiogram
penderita sirosis hati untuk
pertamakalinya dilaporkan oleh Pozzi tahun 1996 setelah teknologi ekokardiografi
memungkinkan25,26. Sampai data terakhir Juni 2014, penelusuran kepustakaan
tentang penelitian disfungsi diastolik ventrikel kiri pada penderita sirosis hati di
seluruh dunia melalui situs pencari literatur kedokteran hanya 35 penelitian dan
hanya 7 penelitian yang menggunakan kriteria ASE-EAE 2009 namun tidak
mengkaji hubungan parameter fungsi diastolik dengan derajat disfungsi hati.
Semua penelitian menggunakan kategori derajat disfungsi hati dengan sistem skor
CTP baik numerik dan ordinal serta prognosisnya terhadap kesintasan sirosis,
potensi sebagai alat diagnostik tekanan vena porta, kejadian komplikasi sindrom
hepatorenal dan luaran hasil tindakan pintas portokaval dan transplantasi hati.
Dalam 35 hasil penelusuran pustaka juga terdapat laporan keterlibatan jantung
dalam sirosis hati yang melaporkan pola peningkatan luaran kardiak ( cardiac
output ), penebalan dinding ventrikel kiri, peningkatan volume maupun dimensi
atrium kiri serta gangguan fungsi atrium kiri. Banyak penelitian tersebut
menggunakan jumlah sampel yang kecil, tidak menggunakan seluruh parameter
evaluasi fungsi diastolik dan hanya ada 1 penelitian yang mengkaji hubungan
parameter fungsi diastolik dengan derajat difugnsi hati pasien sirosis namun hanya
menggunakan parameter Doppler jaringan saja dan tidak menggunakan
keseluruhan parameter. Sehingga dapat dikatakan bahwa bidang hemodinamik
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
5
hati, perubahan struktural jantung, perubahan fungsional jantung dan keterlibatan
sistem kardiovaskuler dalam sirosis masih sangat dini dan berumur kurang dari
dua dasawarsa.25,26
Penyebab terjadinya disfungsi diastolik pada penderita sirosis hati diduga
berhubungan dengan perubahan mikrostruktur hati dan perubahan keseimbangan
antara zat vasodilator dan vasokontriktor akibat peningkatan resistensi vaskular
intrahepatik.1,23,27-31 Di dalam struktur hati terjadi penurunan produksi nitrik
oksida ( NO ) oleh endotel hati dan peningkatan produksi endotelin yang bersifat
vasokonstriktor sedangkan pada sirkulasi sistemik terjadi vasodilatasi arteriol
terurama daerah splangnik, terjadi hipovolemia relatif, terjadi aktivasi sistem
renin-angiotensin-aldosteron, retensi cairan, sirkulasi yang hiperdinamik dan
hipertensi portal.1,27,28,29,30 Berbagai hal tersebut menyebabkan beban tersendiri
bagi jantung sehingga timbul perubahan struktur jantung ( remodelling ) pada
penderita sirosis hati yang dari beberapa penelitian dilaporkan berupa temuan
hipertrofi jantung, dilatasi ventrikel kanan, atrium kiri hingga perubahan volume
sistolik dan diastolik.10 Penelitian 8 tahun terakhir mulai mempelajari hubungan
antara sirosis hati dengan gagal jantung yang tersembunyi melalui perubahan rasio
E/A.11
Penilaian adanya disfungsi diastolik
ventrikel kiri jantung dengan
ekokardiografi telah direkomendasikan dalam konsensus European Association
of Echocardiography dan American Society of Echocardiography ( ASE-EAE )
dengan kriteria terbaru tahun 2009.32 Parameter yang dinilai adalah indeks volume
atrium kiri, kecepatan aliran darah melalui katup mitral kiri berupa rasio puncak
durasi E dan puncakdurasi A ( E/A ), selisih antara E/A saat manuver Valsalva
dengan tanpa manuver ( valsalva ∆ E/A ), waktu deselerasi (deceleration time )
yaitu waktu antara puncak E dan akhir puncak E, gerakan anulus katup mitral sisi
lateral dan septal saat awal diastol ( e’ septal dan lateral ), rerata rasio E dengan
gerakan anulus katup mitral sisi lateral dan septal ventrikel kiri saat awal diastol
dengan moda pemeriksaan Doppler jaringan pada alat ekokardiografi ( E/ e’) dan
selisih antara kecepatan aliran atrial regurgitan / reversal ( Ar ) di vena pulmonalis
dengan durasi A dari aliran darah yang melalui katup mitral diakhir diastol ( A )
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
6
yang dilambangkan dengan Adur-A.32 Setiap parameter memiliki arti klinis
tersendiri, mewakili perubahan spesifik pada sistem diastolik jantung serta
memiliki kekuatan dan kelemahan masing-masing. Perbedaan dengan pendekatan
konvensional adalah tidak dipakainya parameter indeks volume atrium kiri dan
Doppler jaringan untuk evaluasi pergerakkan miokard saat diastol ( e’ septal dan
lateral ), rerata E/e’.32 Pendekatan konvensional menggunakan parameter E/A,
valsalva ∆ E/A, waktu deselerasi, rasio kecepatan aliran vena pulmonalis saat
sistol dan diastol ( S/D ), waktu relaksasi isovolumetrik ( IVRT ). Berdasarkan
parameter-parameter diatas maka disfungsi diastolik dapat dibedakan menjadi
gangguan relaksasi ( derajat 1), pseudonormal ( derajat 2 ), gangguan restriktif (
derajat 3 ), restriktif ireversibel ( derajat 4 ).
Instrumen penilaian disfungsi hati Child Turcotte Pugh dikembangkan
tahun 1964 olehdokter bedah Charles Gardner Child III dan profesor
bedahJeremiah George Turcotte di Universitas Michigan Amerika Serikat untuk
memprediksi luaran kematian pasca tindakan pintas portokaval dan pembedahan
varises esofagus pada pasien sirosis hati33,34. Instrumen skor tersebut awalnya
terdiri dari kadar albumin, bilirubin, ensefalopati, asites dan status nutrisi.
Instrumen penilaian Child Turcotte dimodifikasi di tahun 1973 oleh Pugh dkk
dimana status nutrisi diganti dengan masa protrombin untuk memperbaiki
objektivitas dan digunakan untuk memprediksi luaran kematian pasca transeksi
esofagus untuk varises esofagus pasien sirosis hati35. Skor yang diperbaharui ini
mendapat julukan skor modifikasi Child Turcotte Pugh36. Sampai saat ini sistem
CTP belum tergantikan untuk evaluasi derajat disfungsi hati pasien sirosis secara
bedsite dan penggunaannya tidak terbatas pada kasus bedah namun untuk semua
masalah disfungsi hati termasuk sirosis37,38. Skor CTP dapat dijabarkan dalam
skala ordinal kategori derajat keparahan maupun numerik.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
7
1.1.3 Perlunya Fungsi Diastolik Dikaji dalam Penelitian Ini
Hanya ada tiga penelitian di Indonesia tentang masalah kardiologi pada
penderita sirosis hati : dua di RSCM yang keduanya dilakukan pada tahun 2003
yaitu pemanjangan interval QT pada pasien sirosis hati dan penelitian
pendahuluan disfungsi ventrikel kiri pada penderita sirosis hati non alkoholik di
Poliklinik Hepatologi RSCM.21,39 Pada penelitian pendahuluan disfungsi ventrikel
kiri pada penderita sirosis hati non alkoholik oleh Wibowo A didapatkan
prevalensi gangguan fungsi ventrikel kiri berupa disfungsi diastolik sebesar 30%
dan memberikan pertanyaan penelitian tentang hubungan derajat disfungsi
diastolik ventrikel kiri dengan derajat disfungsi hati penderita sirosis hati.21 Pada
penelitian tersebut tidak menggunakan kriteria ASE-EAE 2009 yang tentu saja
saat itu belum dibuat, proporsi sirosis hati CTP A tidak ada karena kerterbatasan
modalitas alat diagnostik seperti biopsi, ultrasonografi dengan transducer yang
lebih sensitif, alat fibroscan belum ada, jumlah sampel tidak memenuhi jumlah
yang diinginkan, tidak ada analisis statistik atau metodologi untuk mengurangi
bias interobserver pemeriksaan ekokardiografi dan tidak dikaji geometri ventrikel
kiri. Hal yang paling prinsip dalam penelitian Wibowo A adalah tidak
dtemukannya hubungan antara derajat disfungsi diastolik dengan derajat disfungsi
hati pasien sirosis. Sudah satu dasawarsa belum ada penelitian lanjutan yang
melanjutkan, memperbaharui atau memperbaiki penelitian tersebut.
Di luar RSCM terdapat satu penelitian tentang hubungan antara beratnya
sirosis hati dan kejadian sirosis kardiomiopati di Rumah Sakit Hasan Sadikin
Bandung pada tahun 2013 oleh Koswandi dan kawan-kawan. Mereka meneliti 20
pasien sirosis hati dengan parameter kardiomiopati sirosis adalah adanya
pemanjangan interval QT dan rasio E/A, ditemukan prevalensi pemanjangan
interval QT sebesar 50% dan abnormalitas rasio E/A sebesar 50%40. Pada
penelitian ini jumlah sampel terbatas, parameter fungsi diastolik yang diperiksa
hanya rasio E/A dan tujuan penelitian bukan meneliti disfungsi diastolik pada
sirosis hati.
Penelusuran kepustakaan melalui internet mengenai penelitian derajat
disfungsi diastolik pada sirosis hati di Asia sampai tanggal 30 Juni 2014 belum
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
8
ada yang meneliti . Penelitian derajat disfungsi diastolik penderita sirosis dengan
jumlah terbanyak yaitu 152 pasien berasal dari pusat hepatologi di Spanyol oleh
Nazar A et al tahun 2012 namun tujuan penelitiannya adalah melihat hubungan
antara derajat disfungsi diastolik ventrikel kiri dengan hemodinamik sistemik dan
disfungsi ginjal pada pasien sirosis hati. Dikatakan dalam makalah penuhnya
bahwa pemeriksaan fungsi diastolik menggunakan kriteria ASE-EAE 2009 namun
tidak semua parameter digunakan11. Hanya ada 1 penelitian oleh Irnius et al tahun
2007 yang bertujuan mengkaji korelasi antara disfungsi jantung dengan derajat
disfungsi hati pasien sirosis namun tidak diperoleh data apakah yang dimaksud
disfungsi jantung adalah disfungsi diastolik atau gabungan dengan fungsi sistolik
serta tidak menggunakan langkah pemeriksaan fungsi diastolik ASE-EAE 2009.
Hasil penelitian tersebut melaporkan bahwa e’ septal, rerata e’ septal, rasio E/A,
strain longitudinal dan laju strain paling berhubungan dengan kondisi sirotik
kardiomiopati41 namun tidak diperoleh data bahwa mereka meneliti hubungan
disfungsi diastolik dengan sirosis hati.
Nilai tambah dan kebaruan dalam penelitian ini adalah melanjutkan,
memperbaharui sekaligus menilai ulang hasil penelitian oleh Wibowo A tahun
2003 dengan metode analisa statistik yang lebih baik, validitas interobserver yang
lebih baik, syarat besar sampel yang terpenuhi, penggunaan alat ekokardiografi
dengan transducer yang lebih sensitif, restriksi subjek yang ketat, program
komputer untuk evaluasi hasil ekokardiografi yang lebih baik, kriteria disfungsi
diastolik dan derajatnya dengan ASE-EAE 2009, pemeriksaan geometri ventrikel
kiri dan yang terpenting mengkaji ulang hasil penelitian tersebut yang menyatakan
tidak ada hubungan antara derajat disfungsi diastolik ventrikel kiri dengan derajat
disfungsi hati pasien sirosis. Di tingkat global penelitian ini adalah penelitian
kedua di Asia setelah Salari A et al dari Iran yang memperoleh data proporsi
sekaligus prevalensi disfungsi diastolik dengan kriteria ASE-EAE 200920 namun
penelitian itu tidak mengkaji perbedaan prevalensi dengan menggunakan
pendekatan konvensional. Pada penelitian ini dilakukan juga kajian terhadap
pemeriksaan fungsi diastolik dengan pendekatan konvensional yang menjadi nilai
tambah penelitian ini karena masih dipakainya pendekatan konvensional di
banyak pusat kardiologi di Asia terutama pada pusat layanan kesehatan yang tidak
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
9
memiliki fasilitas Doppler jaringan. Penelitian ini juga adalah penelitian pertama
di Asia dan dunia yang mengkaji geometri ventrikel kiri pada pasien sirosis hati,
korelasi derajat disfungsi diastolik dan derajat disfungsi hati dengan kriteria ASEEAE 2009 sekaligus menilai satu persatu hubungan parameter fungsi diastolik
terhadap derajat disfungsi hati dengan besar sampel terpenuhi dan validasi
interobeserver yang baik.
1.2 Rumusan Masalah
1. Penelitian tentang gangguan fungsi organ jantung sebagai bagian dari
komplikasi sirosis hati di Indonesia masih berupa penelitian pendahuluan
sedangkan jumlah penderita hepatitis kronis yang berisiko menjadi sirosis
di Indonesia tinggi .
2. Penelitian tentang proporsi maupun prevalensi derajat disfungsi diastolik
di Indonesia pada penderita sirosis hati masih berupa penelitian
pendahuluan dengan jumlah sampel terbatas dan kriteria disfungsi
diastolik yang belum diperbaharui padahal banyak tindakan intervensi atau
pemberian terapi yang dilakukan pada penderita sirosis hati berpengaruh
terhadap sistem kardiovaskular ( seperti parasintesis asites, ligasi varises
esofagus, pemberian propranolol, diuretik dan tindakan transplantasi hati
di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo).
3. Teknologi deteksi adanya sirosis dini saat penelitian pendahuluan
prevalensi derajat disfungsi diastolik pada penderita sirosis hati di RSCM
belum berkembang sehingga proporsi penderita sirosis hati dengan skor
Child Turcotte Pugh A tidak ada.
4. Kriteria disfungsi diastolik konvensional masih banyak dipakai di pusat
layanan kesehatan yang belum memiliki fasilitas ekokardiografi Doppler
jaringan.
5. Belum ada data prevalensi disfungsi diastolik pada sirosis hati dengan
kriteria ASE-EAE 2009 maupun konvensionaldi Asia Tenggara dan Asia
Timur.
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
10
6. Belum ada penelitian yang mengkaji korelasi derajat disfungsi diastolik
dengan derajat disfungsi hati sirosis maupun hubungan tiap parameter
fungsi diastolik dengan derajat disfungsi hati pasien sirosis.
7. Implikasi klinis dari disfungsi diastolik berhubungan dengan gagal jantung
dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang normal ( heart failure with normal
left ventricular ejection fraction). Kondisi tersebut menyebabkan tingginya
mortalitas gagal jantung sehingga diperlukan suatu penelitian adanya
disfungsi diastolik pada pasien sirosis hati RSCM.
8. Ada rekomendasi baru alur pemeriksaan parameter fungsi diastolik dengan
ekokardiografi sudah direvisi melalui kriteria American Society of
Echocardiography-European Association of Echocardiography 2009.
9. Belum diteliti di Indonesia dan dunia hubungan antara beratnya disfungsi
diastolik dengan derajat disfungsi hati penderita sirosis dan penggunaan
parameter penilaian fungsi diastolik menurut kriteria American Society of
Echocardiography-European Association of Echocardiography 2009.
Penelitian di Indonesia di tahun 2003 hanya berupa penelitian
pendahuluan dengan kriteria disfungsi diastolik yang belum diperbaharui
dengan hasil tidak ada hubungan. Saran penelitian lanjutan saat itu adalah
meneliti hubungan antara disfungsi diastolik dengan derajat beratnya
disfungsi hati.
1.3 Pertanyaan Penelitian
1.
Berapa proporsi disfungsi diastolik ventrikel kiri dengan kriteria ASEEAE 2009 dan konvensional pada pasien sirosis hati ?
2.
a. Apakah terdapat korelasi positif antara beratnya derajat disfungsi hati
pasien sirosis yang dinilai melalui skor Child Turcotte Pugh dengan
beratnya derajat disfungsi diastolik ventrikel kiri dengan kriteria American
Society of Echocardiography-European Association of Echocardiography
2009 ?
b. Apakah terdapat korelasi positif antara beratnya derajat disfungsi hati
pasien sirosis yang dinilai melalui skor Child Turcotte Pugh dengan
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
11
beratnya derajat disfungsi diastolik ventrikel kiri dengan pendekatan
konvensional ?
3.
a. Apakah terdapat hubungan antara beratnya derajat disfungsi hati pasien
sirosis yang dinilai melalui skor numerik Child Turcotte Pugh dengan
beratnya derajat abnormalitas indeks volume atrium kiri ?
b. Apakah terdapat hubungan antara beratnya derajat disfungsi hati pasien
sirosis yang dinilai melalui skor numerik Child Turcotte Pugh dengan
beratnya derajat abnormalitas e’ septal ?
c. Apakah terdapat hubungan antara beratnyaderajat disfungsi hati pasien
sirosis yang dinilai melalui skor numerik Child Turcotte Pugh dengan
beratnya derajat abnormalitas e’ lateral ?
d. Apakah terdapat hubungan antara beratnya derajat disfungsi hati pasien
sirosis yang dinilai melalui skor numerik Child Turcotte Pugh dengan
beratnya derajat abnormalitas rasio E/A ?
e. Apakah terdapat hubungan antara beratnya derajat disfungsi hati pasien
sirosis yang dinilai melalui skor numerik Child Turcotte Pugh dengan
beratnya derajat abnormalitas ∆ valsalva rasio E/A ?
f. Apakah terdapat hubungan antara beratnya derajat disfungsi hati pasien
sirosis yang dinilai melalui skor numerik Child Turcotte Pugh dengan
beratnya derajat abnormalitas rerata E/e’ septal ?
g. Apakah terdapat hubungan antara beratnya derajat disfungsi hati pasien
sirosis yang dinilai melalui skor numerik Child Turcotte Pugh dengan
beratnya derajat abnormalitas Ar - A ?
h. Apakah terdapat hubungan antara beratnya derajat disfungsi hati pasien
sirosis yang dinilai melalui skor numerik Child Turcotte Pugh dengan
beratnya derajat abnormalitas waktu deselerasi ?
1.4 Hipotesis Penelitian
1.
a.Terdapat korelasi positif antara beratnya disfungsi hati pada pasien
sirosis yang dinilai melalui skor Child Turcotte Pugh dengan derajat
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
12
disfungsi diastolik kriteria American Society of EchocardiographyEuropean Association of Echocardiography 2009.
b. Terdapat korelasi positif antara beratnya disfungsi hati pada pasien
sirosis yang dinilai melalui skor Child Turcotte Pugh dengan derajat
disfungsi diastolik pendekatan konvensional.
2
a.Terdapat hubungan antara beratnya derajat disfungsi hati pasien sirosis
yang dinilai melalui skor numerik Child Turcotte Pugh dengan beratnya
derajat abnormalitas indeks volume atrium kiri.
b.Terdapat hubungan antara beratnya derajat disfungsi hati pasien sirosis
yang dinilai melalui skor numerik Child Turcotte Pugh dengan beratnya
derajat abnormalitas e’ septal.
c. Terdapat hubungan antara beratnya derajat disfungsi hati pasien sirosis
yang dinilai melalui skor numerik Child Turcotte Pugh dengan beratnya
derajat abnormlitas e’ lateral.
d. Terdapat hubungan antara beratnya derajat disfungsi hati pasien sirosis
yang dinilai melalui skor numerik Child Turcotte Pugh dengan beratnya
derajat abnormalitas rasio E/A.
e. Terdapat hubungan antara beratnya derajat disfungsi hati pasien sirosis
yang dinilai melalui skor numerik Child Turcotte Pugh dengan beratnya
derajat abnormalitas ∆ valsalva rasio E/A.
f. Terdapat hubungan antara beratnya derajat disfungsi hati pasien sirosis
yang dinilai melalui skor numerik Child Turcotte Pugh dengan beratnya
derajat abnormalitas rerata E/e’ septal.
g. Terdapat hubungan antara beratnya derajat disfungsi hati pasien sirosis
yang dinilai melalui skor numerik Child Turcotte Pugh dengan beratnya
derajat abnormalitas Ar – A’.
h. Terdapat hubungan antara beratnya derajat disfungsi hati pasien sirosis
yang dinilai melalui skor numerik Child Turcotte Pugh dengan beratnya
derajat abnormalitas waktu deselerasi.
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
13
1.5 Tujuan Penelitian
1.5.1 Tujuan umum
Mengetahui proporsi disfungsi diastolik ventrikel kiri pada pasien sirosis
hati dan hubungannya dengan derajat disfungsi hati melalui skor CTP.
1.5.2 Tujuan khusus
1. Mendapatkan informasi berapa besar proporsi terutama prevalensi
disfungsi diastolik ventrikel kiri dengan kriteria ASE-EAE 2009 dan
pendekatan konvensional pada pasien sirosis hati.
2. Mengetahui apakah terdapat hubungan antara beratnya derajat disfungsi
hati penderita sirosis melalui skor CTP numerik maupun ordinal dengan
beratnya derajat disfungsi diastolik ventrikel kiri kriteria ASE-EAE 2009
dan konvensional
3. Mengetahui hubungan beratnya derajat disfungsi hati penderita sirosis
yang dinilai melalui skor numerik CTP dengan beratnya derajat
abnormalitas 8 parameter penilaian fungsi diastolik ventrikel kiri pada
ekokardiografi dengan kriteria ASE-EAE 2009 .
1.6 Manfaat Penelitian
1.6.1
Manfaat keilmuan
Hasil dari penelitian ini dapat memberikan informasi data proprosi dan
prevalensi disfungsi diastolik pada penderita sirosis hati, hubungan antara
derajat disfungsi diastolik dengan derajat disfungsi hati penderita sirosis
hati, parameter fungsi diastolik mana yang berhubungan dengan beratnya
derajat disfungsi hati pasien sirosis. Diharapkan hasil penelitian ini dapat
digunakan menjadi landasan penelitian keterlibatan jantung dalam sirosis
hati berikutnya.
1.6.2
Manfaat aplikatif
Hasil penelitian ini dapat memberikan informasi kepada dokter atau klinisi
bahwa tatalaksana pasien sirosis hati memerlukan pendekatan holistik
multiorgan khususnya adanya keterlibatan jantung berupa disfungsi
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
14
diastolik sehingga dapat diwaspadai sejak dini kemungkinan disfungsi
diastolik
pada
penderita
sirosis
hati
dan
komplikasi
kejadian
kardiovaskuler maupun gangguan hemodinamik dikemudian hari. Klinisi
mengetahui kapan sebaiknya deteksi disfungsi diasatolik dilakukan pada
pasien sirosis hati dan monitornya sekaligus waspada bahwa pasien sirosis
hati berpotensi mengalami gagal jantung dengan fungsi diastolik normal.
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
15
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi dan Konsep Diastolik
Dalam bahasa Yunani, sistol berarti kontraksi dan diastol berarti
memisahkan.42 Konsep sistol dan diastol dapat diterangkan melalui pendekatan
peristiwa mekanik yang terjadi pada tingkat organ jantung selama satu denyutan
jantung yang dikenal dengan istilah siklus jantung ( cardiac cycle)43, suatu
pendekatan yang sudah dituliskan oleh Wiggers pada tahun 1915 namun
dirangkai dengan lebih detil oleh Lewis pada tahun 1920.43 Siklus jantung
mencakup peristiwa elektrik dan mekanik pada struktur jantung yang
bertanggungjawab terhadap terjadinya kontraksi dinding atrium dan ventrikel
secara teratur. Dalam hubungannya dengan siklus jantung, secara sederhana sistol
berarti masa atau fase terjadinya kontraksi dinding ventrikel untuk mengeluarkan
isi didalamnya dan diastol berarti masa atau fase terjadinya relaksasi dinding
ventrikel sehingga dapat terjadi pengisian.42,44 Selama siklus jantung, atrium kiri
dan kanan menerima darah yang kembali ke jantung dari vena sistemik. Selama
fase diastolik, darah melewati atrium masuk ke dalam ventrikel yang bertekanan
rendah melalui katup mitral dan trikuspid yang terbuka sehingga terjadi
peningkatan tekanan di dalam ventrikel selama fase diastol.44 Pada fase akhir
diastol, kontraksi dinding atrium akan mendorong sejumlah volume darah yang
tersisa ke dalam ruang ventrikel.44 Dari penjelasan ini maka dapat disimpulkan
bahwa definisi fungsi diastol adalah kemampuan ventrikel kiri menerima
sejumlah darah pada tingkat tekanan rendah secara fisiologis untuk drainase darah
agar tercapai beban volume darah yang adekuat dalam ventrikel bagi kebutuhan
ejeksi saat sistol.
Tiga peristiwa mekanik mendasar dalam siklus kardiak dengan fokus pada
ruang jantung kiri adalah kontraksi dinding ventrikel kiri, relaksasi dinding
ventrikel kiri dan pengisian ventrikel kiri. Peristiwa yang sama terjadi juga pada
ruang jantung kanan. Buku-buku ajar kardiologi klasik selalu menjelaskan siklus
kardiak dimulai dari fase terakhir relaksasi ventrikel sesaat sebelum fase sistolik (
15
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
16
ventricular end diastole).42,43,44,45 Pada fase akhir diastolik ini ( dimana katup
aorta masih tertutup ), tekanan dalam ventrikel kiri dengan cepat sangat
meningkat setelah terisi sejumlah volume darah
yang adekuat untuk
meningkatkan tekanan dalam ventrikel kiri. Kontraksi ventrikel kiri lalu dimulai
karena ion kalsium tiba di struktur protein kontraktil yang memicu interaksi aktin
dan miosin sehingga kontraksi terjadi. Selanjutnya tekanan dalam ventrikel kiri
melampaui tekanan dalam atrium kiri yang diikuti penutupan daun katup mitral 20
milidetik kemudian. Penutupan katup mitral ini terdengar pada auskultasi sebagai
bunyi jantung M1 ( Mitral ) dan diikuti penutupan daun katup trikuspid yang
terdengar
sebagai komponen kedua dari bunyi jantung pertama yaitu T1 (
Trikuspid ). Kontraksi dan tekanan dalam ventrikel kiri terus bertambah hingga
melampaui tekanan dalam aorta akibatnya katup aorta akan terbuka ( tidak
terdengar pada auskultasi) diikuti pendorongan ( rapid ejection ) darah ke dalam
aorta. Selama fase dimana katup mitral tertutup dan saat katup aorta terbuka,
terjadi kontraksi ventrikel kiri namun volume ventrikel kiri tidak berubah. Fase ini
disebut sebagai kontraksi isovolumik atau kontraksi isovolumetrik ( isovolumetric
contraction ). 42,43,44,45
Setelah proses pendorongan dan pengeluaran darah ke dalam aorta
berlangsung maka tekanan dalam ventrikel kiri akan berkurang, selain itu kadar
ion kalsium dalam sitosol juga menurun karena ambilan kalsium ke dalam
retikulum sarkoplasma. Kondisi ini menyebabkan serat miokard mulai memasuki
kondisi relaksasi dan laju aliran darah dari ventrikel kiri ke aorta akan menurun (
phase of reduced ejection). Tekanan dalam aorta melampaui tekanan dalam
ventrikel kiri yang mulai menurun sehingga katup aorta menutup dan terdengar
sebagai komponen pertama bunyi jantung kedua ( A2 ) demikian juga pada
penutupan katup pulmonal terdengar sebagai bunyi jantung P2. Setelah itu,
ventrikel kiri akan terus mengalami relaksasi namun katup aorta dankatup mitral
masih tertutup sehingga tidak terjadi penambahan volume darah, fase ini disebut
sebagai relaksasi isovolumetrik ( isovolumetric relaxation ). 42,43,44,45
Bila tekanan dalam ventrikel kiri menurun hingga dibawah tekanan dalam
atrium kiri maka katup mitral akan terbuka dan darah dalam atrium kiri akan
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
17
mengalir ke dalam ventrikel kiri, fase ini disebut sebagai fase pengisian cepat (
rapid filling phase ) atau pengisian awal ( early filling). Fase pengisian cepat
menyebabkan peningkatan tekanan ventrikel kiri meningkat sangat cepat
mencapai keadaan tekanan tinggi yang menetap ( plateau ) sehingga gradien
tekanan antara atrium dan ventrikel kiri sangat berkurang, lalu kecepatan
pengisian berkurang hingga berhenti seolah terpisah antara atrium dan ventrikel (
diastasis ). Pengisian selanjutnya memerlukan penambahan tekanan atrium kiri
melampaui ventrikel kiri dengan cara kontraksi atrium ( atrial systole, atrial kick )
yang memompa volume darah sisa dalam atrium kiri. 42,43,44,45
Masih terdapat perdebatan mengenai awal diastol. Pendapat pertama
adalah bahwa kontraksi dan relaksasi seharusnya dipandang sebagai peristiwa
yang berhubungan, diastol tidak akan dimulai sampai relaksasi otot terjadi
sempurna, pendapat kedua adalah diastol dimulai saat pengisian ventrikel kiri
dimulai sedangkan pendapat ketiga yaitu diastol dimulai bila miokard ventrikal
juga mulai relaksasi. Definisi klinis yang diterima secara luas untuk fase diastol
adalah interval dari penutupan katup aorta ( fase sistolik akhir) hingga penutupan
katup mitral ( fase diastolik akhir). 46
Diastolik adalah bagian dari siklus jantung yang dimulai dari relaksasi
isovolumetrik hingga akhir aliran mitral. Fase relaksasi isovolumetrik ( IVRT:
isovolumetric relaxation time ) di akhir sistol ventrikel kiri dimana tekanan
ventrikel kiri akan turun dibawah tekanan atrium kiri dan disusul dengan
terbukanya katup mitral. Fase pengisian cepat berupa aliran darah yang mengalir
cepat dari atrium kiri ke ventrikel kiri, pada Doppler aliran mitral tampak bentuk
yang dikode dengan huruf E ( early ). Fase pangisian cepat diikuti fase diastasis
dimana tekanan ventrikel hampir mendekati atrium sehingga aliran darah dari
vena pulmonalis mengalir pelan ke dalam atrium. Kontraksi atrial akan
meningkatkan tekanan transmitral dan terlihat sebagai bentuk yang dikode dengan
huruf A ( atrial kick ) pada pemeriksaan Doppler. 42,44,45,47
Untuk selanjutnya dalam makalah ini yang dimaksud sebagai disfungsi
diastolik adalah disfungsi diastolik pada ventrikel kiri kecuali bila ada keterangan
lebih lanjut.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
18
2.2 Diastologi dan Evaluasi Pengukurannya dengan Ekokardiografi
2.2.1 Diastologi
Istilah diastologi kurang dibahas dalam bidang kardiologi klinik karena
perhatian terpusat pada fungsi sistolik namun dalam dua dekade terakhir perhatian
terhadap kondisi diastol meningkat. Menurut Hamed Oemar diastologi adalah
suatu ilmu dan seni untuk mengenal proses diastol termasuk perilaku relaksasi
ventrikel kiri, dinamika pengisian serta peranannya dalam klinis.47 Peranan diastol
dalam gangguan fungsi jantung mulai mendapat perhatian sekitar tahun 1984 oleh
Dougherty et al melalui penelitian mereka tentang gagal jantung kongestif dengan
fungsi sistolik normal.48 Secara klinis fase diastolik dibagi menjadi 4
fase42,44,45,46,47:

Relaksasi isovolumetrik ( isovolumetric relaxation)

Pengisian diastolik cepat /awal (early /rapid diastolic filling)

Diastasis (slow ventricular filling)

Pengisian atrial ( atrial systole, atrial contraction, late diastolic
filling)
Faktor-faktor penentufungsi diastolik oleh Grossman secara garis besar
ada dua: faktor ekstrinsik ruang jantung dan faktor intrinsik ruang jantung49,
sedangkan menurut Carroll dan Hess dibagi menjadi faktor relaksasi miokard,
pengisian ventrikel, kondisi elastik pasif dari ventrikel, kondisi di dalam ruang
jantung, kondisi miokard, kondisi perikard dan laju denyut jantung.42 Menurut
konsensus American Society of Echocardiography 2009 tentang evaluasi fungsi
diastol ventrikel kiri disebutkan fungsi diastolik berhubungan dengan relaksasi
miokard, kondisi pasif ventrikel kiri dan dipengaruhi oleh tonus miokard.50
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
19
tutup
Katup
aorta
buka
tekanan
Doppler
aliranmitral
tutup
buka
Atrium
Kontraksi
Doppler aliran
aorta
Pengisian cepat
Katup mitral
Gambar 2.1 Siklus Jantung yang Memadukan Peristiwa pada EKG, Kateterisasi dan
Doppler Sumber: Ho CY. Echocardiographic assesment of diastolic function. Scott’s Essential
Echocardiography,. Humana Press. 2007.Keterangan gambar: LV left ventricle, IVRT isovolumetric
relaxation timeEDVend diastolic volume, ESV end systolic volume ( Atas ijin pengarang ).
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
20
Tabel 2.1 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Fungsi Diastol Menurut Carroll dan
Hess.
Tergantung pada preload, afterload, inaktivasi miokard dan kontraksi
Relaksasi miokard
jantung yang sinkron. Bila terganggu seperti pada kondisi relaksasi
yang terlambat atau yang tidak sempurna dapat memperlambat awal
fase pengisian diastol. Contoh: hipertrofi ventrikel kiri, iskemia
miokard, kegagalan pompa sistolik, perikarditis konstriktif.
Dimulainya fase pengisian cepat tergantung pada kecepatan terjadi
Pengisian ventrikel
relaksasi,
kelentingan
elastis
ventrikel,
gradien
tekanan
atrioventrikel, kondisi elastik pasif atrium dan ventrikel. Fase
pengisian akhir tergantung pada kekuatan kontraksi atrium kiri dan
kekakuan dinding ventrikel kiri. Contoh: atrial fibrilasi, hipertrofi
kardiomyopati, mitral stenosis.
Kondisi
elastis
pasif
pada dinding ventrikel
Dibedakan menjadi kondisi ventrikel ( ruang ) dan miokard ( otot ).
Kekakuan ventrikel ditentukan dari hubungan antara volume-tekanan
di ventrikel kiri. Kekakuan miokard ditentukan dari hubungan antara
regangan dan beban di otot ventrikel kiri. Kekakuan miokard
menghambat
kardiomiopati,
pemanjangan
penyakit
miokard.
jantung
Contoh:
hipertensif,
hipertrofi
amiloidosis,
hemosiderosis, usia tua.
Kondisi ruang jantung
Kondisi ruang jantung ventrikel kiri dapat dijelaskan melalui
hubungan
antara
tekanan-volume
atau
tekanan-dimensi
dan
berhubungan dengan kekakuan ventrikel. Kekakuan ventrikel
dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan ekstrinsik. Faktor intrinsik
meliputi ukuran ruang ventrikel kiri, massa otot ventrikel kiri, perfusi
koroner, jaringan kolagen dan susunan kolagen. Faktor ekstrinsik
meliputi interaksi antara ventrikel kiri dan kanan, tekanan perikard,
tekanan intrathoraks dan volume intravaskular.
Hubungan antara volume intraperikard dan tekanan berupa kurva
Kondisi perikard
naik yang curam. Hal sama terjadi bila volume jantung bertambah
dan melampaui ambang elastis perikard maka tekanan intrakavum di
semua ruang jantung bertambah dengan meningkatnya tekanan
diastolik pada ruang kontralateral. Contoh: efusi perikard, dilatasi
ventrikel kiri masif.
Kekakuan miokard merupakan sifat elastik pasif miokard yang
Kondisi miokard
dipengaruhi oleh jaringan interstitium jantung dan miosit. Perubahan
susunan serat kolagen meningkatkan kekakuan miokard. Perubahan
Bersambung ke tabel berikut
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
21
Tabel 2.1 ( Sambungan )
kekakuan miokard tergantung pada sifat, jumlah, susunan serat
kolagen, perfusi miokard dan suhu.
Kecepatan laju jantung (
Peningkatan laju jantung mempersingkat interval waktu pengisian
heart rate )
diastol dan kondisi elastik pasif jantung. Contoh: takikardia
Sumber: Caroll dan Hess. Assesment of normal and abnormal cardiac function. Braunwald’s Heart
Disease Philadelphia, Elsevier Sunders, 2005( Atas ijin pengarang )
2.2.2 Evaluasi Fungsi Diastolik Ventrikel Kiri dengan Ekokardiografi
Ekokardiografi telah muncul menjadi alat utama untuk tehnik pengukuran
evaluasi fungsu diastolik pada pasien sebagai alternatif kateterisasi jantung.
Modalitas ini mencakup satu unit alat ultrasonografi 2 dimensi atau 3 dimensi
pencitraan harmonik dengan transduser 2-3 megahertz, peralatan pencitraan
Motion mode ( M mode ), peralatan Doppler continuous wave ( CW ) dan pulsed
wave ( PW ) dengan tampilan berwarna dan spektral / spektrum, pengatur
Doppler, Doppler jaringan ( tissue Doppler) dan uji pembebanan diastolik (
diastolic stress test ), pengatur gain, pengatur lateral gain compensation,
pencahayaan, kontras, pemadatan, jeli transduser, sandapan EKG, tensimeter.50
Paramater dan teknik yang digunakan untuk evaluasi fungsi diastolik
ventrikel kiri dengan ventrikel kiri menurut konsensus dari American Society of
Echocardiography dan European Association of Echocardiography 2009 akan
diuraikan dalam tabel dibawah ini. Secara garis besar, penilaian fungsi diastolik
meliputi yang tercantum dibawah ini dan tidak semua umum dilakukan49:
1. Fungsi dan morfologi jantung yang berhubungan dengan disfungsi
diastolik terdiri dari:
a. Hipertrofi ventrikel kiri, volume atrium kiri
b. Fungsi atrium kiri
c. Tekanan diastolik dan sistolik arteri pulmonal
2. Aliran melalui katup mitral / aliran mitral ( mitral inflow )
3. Manuver Valsalva
4. Aliran vena pulmonalis
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
22
5. Kecepatan perambatan aliran dengan M-mode berwarna (Color M-mode
flow propagation velocity )
6. Kecepatan gerakan anulus pada awal dan akhir diastol dengan Tissue
Doppler (Tissue Doppler Annular Early and Late Diastolic Velocities )
7. Pengukuran deformasi ( Deformation measurements )
8. Pembukaan uliran ventrikel kiri
9. Perkiraan relaksasi ventrikel kiri
10. Perkiraan kekakuan ventrikel kiri
11. Uji pembebanan diastolik ( Diastolic stress test )
Tabel 2.2. Evaluasi Fungsi Diastol Menurut Rekomendasi untuk Evaluasi
Fungsi Diastolik Ventrikel Kiri dengan Ekokardiografi diterjemahkan dari
American Society of Echocardiography dan European Association of
Echocardiography 2009 ( Atas ijin pengarang )
No
Evaluasi pengukuran
Teknik
1
Ketebalan dinding ventrikel
Ekokardiografi
kiri:
dimensi dan M mode:
Ketebalan dinding septum
Tehnik
Ketebalan dinding posterior
sumbu longitudinal. Untuk penilaian
kondisi
Dimensi
dimensi internal ventrikel kiri saat
relaksasi ventrikel kiri
diastol dan sistol (LVId dan LVIs)
melambat
dan
pengisian awal diastol
internal
ventrikel
kiri saat diastol dan sistol
Keterangan
transthorakal
Hipertrofi ventrikel kiri:
adanya
pendekatan
ketebalan
2
parasternal
dinding
ventrikel,
hipertrofi
ventrikel
kiri:
pada
hipertrofi
sehingga
dianjurkan menggunakan pengukuran
akan
dari sumbu pendek setinggi ujung
menyebabkan pengisian
daun
ventrikel tergantung pada
katup
mitral.
Pengukuran
berkurang
dan
dilakukan pada akhir sistol dan
fase
diastol.
2
selanjutnya.
Untuk
dimensi adalah pada pendekatan
kepentingan
klinis
sumbu pendek setinggi midpapila, 4
setidaknya
ruang dan 2 ruang jantung.
dinding
Visualisasi
terpenting
diastolik
ketebalan
ventrikel
kiri
diukur untuk tiba pada
kesimpulan
kondisi
fungsi diastolik ventrikel
kiri
dan
tekanan
Bersambung ke tabel berikut
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
23
Tabel 2.2 ( Sambungan )
pengisian.
2
Pengukuran volume atrium
Ekokardiografi
kiri
dimensi
transthorakal
2
Volume
atrium
kiri:
anteroposterior
terdapat hubungan antara
pendekatan apikal 4 dan 2 ruang
perubahan ( remodeling)
dan M mode. Diukur saat fase akhir
bentuk atrium kiri dan
sistol ventrikel saat ruang atrium kiri
parameter
mencapai
diastol
ukuran
terbesar
dan
pengukuran
oleh
diambil pengukuran terbesar area
ekokardiografi.
sumbu panjang dan sumbu pendek.
diperhatikan
Kecembungan vena pulmonalis dan
dilatasi atrium kiri dapat
appandage atrium kiri tidak diukur.
terjadi pada bradikardi,
Pengukuran
pembesaran
volume
atrium
kiri
Perlu
bahwa
seluruh
4
menggunakan metode Simpson atau
ruang jantung, kondisi
ellipsoid.
luaran
jantung
meningkat,
katup,
yang
kelainan
fibrilasi
atau
flutter
atrium,
olahragawan.
3
4
Fungsi atrium kiri;
Ekokardiografi 2 dimensi dengan
Gangguan
Volume tampung atrium kiri
Doppler, tampilan 4 dan 2 ruang
berhubungan
Isi sekuncup atrium kiri
dan M mode. Volume tampung
gradien
Konduit atrium kiri
atrium kiri: volume pongosongan
yang rendah saat awal
pasif atrium kiri dikurangi volume
diastol dan menurunnya
alir
volume
balik
darah
dalam
vena
relaksasi
dengan
atrioventrikular
atrium
kiri
pulmonalis saat kontraksi atrium. Isi
meskipun fungsi atrium
sekuncup atrium kiri: volume atrium
kiri sebagai pompa dan
kiri saat awal gelombang P pada
tempat
EKG dikurangi volume minimal
sudah
atrium kiri. Konduit atrium kiri: isi
mempertahankan volume
sekuncup ventrikel kiri dikurangi
akhir diastolik ventrikel
volume pengosongan pasif dan aktif
kiri dan isi sekuncup
ventrikel kiri.
tetap adekuat.
tranthorakal
2
penampungan
optimal
untuk
Pasien dengan disfungsi
Tekanan sistolik dan diastolik
Ekokardiografi
arteri pulmonal
dimensi dengan CW ( Continuous
diastolik
simtomatis
Wave ) Doppler, tampilan 4 dan 2
umumnya
mengalami
ruang. Kecepatan puncak pancaran
peningkatan
regurgitasi trikuspid yang diukur
arteri pulmonalis. Pada
dengan continuous wave Doppler
kondisi
(CW) dengan pengukuran tekanan
penyakit
tidak
paru
tekanan
adanya
,maka
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
24
Tabel 2.2 ( Sambungan )
atrium kanan. Tekanan atrium kanan
peningkatan
dapat diukur dengan diameter vena
arteri pulmonalis dapat
kava inferior yang dimasukkan ke
digunakan
dalam
menyimpulkan
adanya
selama respirasi atau dengan rasio
peningkatan
tekanan
aliran sistolik terhadap diastolik pada
pengisian ventrikel kiri.
rumus
dan
perubahannya
tekanan
untuk
vena hepatika.
5
Aliran mitral:
Ekokardiografi
Pengukuran primer terdiri dari :
dimensi dengan PW ( Pulsed Wave
diastolik yang tersering
kecepatan
) Doppler berwarna dapat lebih
digunakan
pengisian diastolik ( E ) dan
membantu, tampilan apikal
mengklasifikasikan
akhir pengisian diastolik ( A ),
ruang untuk mengukur kecepatan
disfungsi diastol menjadi
rasio E/A, waktu deselerasi
aliran mitral. CW Doppler dilakukan
normal,
gangguan
kecepatan pengisian awal (DT),
terlebih dahulu sebelum PW untuk
relaksasi,
pengisian
isovolumetric relaxation time (
memastikan
pseudonormal, pengisian
IVRT ).
maksimal diperoleh. Lalu volume
Pengukuran
puncak
awal
sekunder
transthorakal
bahwa
2
4
kecepatan
terdiri
sampel 1-3 mm diperoleh dengan
dari durasi gelombang A mitral,
menaruh probe diantara ujung daun
waktu
katup
pengisian
diastolik,
waktu
kecepatan
Pengaturan perolehan spektral dan
gelombang A, integral waktu
filter dinding dapat memperjelas
kecepatan aliran mitral.
awal dan akhir aliran mitral. Sapuan
integral
mitral
selama
Parameter
disfungsi
untuk
restriktif.
diastol.
kecepatan spektral mitral dimulai
dari 25-50 milimeter/detik, bila tidak
ada
perubahan
kecepatan
dapat
dinaikkan hingga 100 milimeter/detik
pada akhir ekspirasi dan selama 3
siklus jantung. Pengukuran aliran
mitral primer dengan menempatkan
kursor CW Doppler pada jalur keluar
ventrikel
kiri
(
left
ventricular
outflow tract ) sehingga terlihat akhir
ejeksi aorta dan awal aliran mitral.
Pada
pengukuran
aliran
mitral
sekunder kursor CW Doppler dan
volume sampel
diletakkan pada
anulus katup mitral.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
25
Tabel 2.2 ( Sambungan )
6
Memastikan
perubahan
Manuver
Valsalva
dengan
Tidak semua orang dapat
aliran mitral pseudonormal,
ekspirasi maksimal pada kondisi
melakukan
penurunan rasio E/A
mulut
Valsalva
sangat
spesifik
≥ 50%
untuk
dan
hidung
manuver
dan
ditutup.Ekokardiografi
pemeriksaan
tidak
peningkatan tekanan pengisian
transthorakal 2 dimensi dengan
standar. Dengan adanya
ventrikel kiri.
PW ( Pulsed Wave ) Doppler
teknologi Tissue Doppler
berwarna dapat lebih membantu,
maka dapat dilakukan
tampilan apikal 4 ruang
konfirmasi
perubahan
aliran
mitral
pseudonormal
dengan
lebih mudah.
7
Aliran vena pulmonalis
2
Kecepatan puncak S fase
dimensi dengan PW ( Pulsed Wave
awal dipengaruhi oleh
) Doppler berwarna dapat lebih
perubahan
membantu, tampilan apikal
4
atrium
Doppler
atrium
Ekokardiografi
transthorakal
ruang.
Perekaman
dilakukan
dengan
mengangulasi
tekanan
kiri,
kontraksi
kiri
relaksasinya
dan
sedangkan
transducer ke arah superior sehingga
kecepatan puncak aliran
katup aorta dapat terlihat. 2-3 mm
S fase akhir berhubungan
volume sampel diletakkan pada > 0.5
dengan isi sekuncup (
cm dalam vena pulmonaris untuk
stroke
perekaman gelombang spektral, filter
dipengaruhi
dinding diatur rendah agar kecepatan
perubahan
awal dan akhir alir balik atrial dapat
ventrikel
terlihat. Sapuan kecepatan spektral
kelentingan.
mitral
Perubahannya
dimulai
dari
50-
100
volume
),
D
oleh
pengisian
kiri
dan
sejalan
milimeter/detik pada akhir ekspirasi
dengan
dan selama 3 siklus jantung. Dinilai
kecepatan
kecepatan puncak aliran sistolik (S),
Kecepatan
kecepatan puncak aliran diastolik
dipengaruhi oleh tekanan
anterograde (D), rasio S/D, puncak
akhir diastolik ventrikel
kecepatan Ar ( atrial reversal ) pada
kiri, prabeban atrium dan
akhir diastol,
kontraktilitas atrium kiri.
selisih antara Ar
perubahan
E
S/D
mitral.
Ar
dengan durasi gelombang A mitral
Rasio
(Ar-A), kecepatan deceleration time
pemendekan DT dari D <
(DT) dari D, fraksi pengisian sistolik.
150
Terdapat dua kecepatan sistolik yaitu
pengisian sistollik < 40%
S1 dan S2.
berarti terjadi penurunan
milidetik,
<
1,
fraksi
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
26
Tabel 2.2 ( Sambungan )
kelentingan atrium kiri
dan peningkatan tekanan
atrium kiri.
9
Kecepatan
gerakan
anulus
Ekokardiografi
transthorakal
PW
utama
meliputi
kecepatan
dimensi
dengan Tissue Doppler (Tissue
Doppler, tampilan apikal, volume
sistolik, diastolik awal
Doppler Annular Early and
sampel
dan
Late Diastolic Velocities )
sepanjang 1 cm dari tempat insersi
Kecepatan diastolik awal
daun katup mitral pada sisi septal dan
anular
lateral, diatur secukupnya (5-10 mm)
dengan huruf e’ dan
agar pergerakkan longitudinal anulus
kecepatan diastolik akhir
katup mitral terlihat saat sistol dan
anular dengan huruf a’.
diastol.
perolehan
Setelah
kecepatan
kecepatan
diletakkan
pada
Pengaturan
diatur
tissue
Pengukuran
pada awal dan akhir diastol
spektral
dengan
2
karena
atau
diastolik
akhir.
dilambangkan
aliran
mitral,
anular
dan
gerakkan anulus memiliki amplitudo
interval waktu dari awal
tinggi.
disusun
gelombang QRS ke awal
sekitar 20 cm/detik dengan rerata
aliran mitral E diketahui
diatas dan dibawah kecepatan basal.
maka rasio anular e’/a’,
Angulasi seminimal mungkin antara
rasio
pancaran
terhadap
e’
(E/e’),
dataran jantung. Sapuan kecepatan
interval
waktu
antara
spektral mitral dimulai dari 50- 100
kompleks
milimeter/detik pada akhir ekspirasi
aliran mitral E (TE) serta
dan selama ≥ 3 siklus jantung
e’ ( Te’) dapat dihitung.
Skala
kecepatan
gelombang
ultra
dan
aliran
mitral
QRS
Tambahan
E
dan
penilaian
berupa selisih antara TETe).
dapat
Kecepatan
anular
dipakai
untuk
menyimpulkan relaksasi
ventrikel kiri dan rasio
E/e’ dapat dipakai untuk
memperkirakan tekanan
ventrikel kiri.
10
Perkiraan relaksasi ventrikel
Pengukuran
kiri: secara langsung
dengan
tidak langsung
dan
secara
IVRT
ekokardiografi
langsung
melalui
transthorakal
2
dimensi
dengan
Doppler
denganPW
(
Wave
Pulsed
Pemeriksaan
regurgitan
aorta dan mitral jarang
dipakai karena sulit.
)
Doppler berwarna dapat lebih
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
27
Tabel 2.2 ( Sambungan )
membantu, tampilan apikal
4
ruang. Selain itu dengan tanda
regurgitasi aorta dan regurgitasi
mitral melalui CW Doppler yang
diukur
kecepatan
spektrum
regurgitannya pada CW Doppler.
Prosedur
sama
seperti
pada
pemeriksaan aliran mitral. Secara
tidak langsung dengan pengukuran
kecepatan aliran mitral sama seperti
sebelumnya, tanda anular pada TD (
tissue Doppler ) e’,Vp yang diperiksa
dengan M mode berwarna.
11
Perkiraan kekakuan ventrikel
Pemeriksaan secara langsung dengan
DT
kiri:secara
ekokardiografi
parameter penting yang
langsung
tidak langsung
dan
dimensi
transthorakal
dengan
2
Doppler.
mitral
merupakan
dipertimbangkan
dalam
Pengukuran dilakukan pada kurva
mengambil
volume-tekanan Doppler aliran mitral
tentang
yang
ventrikel kiri khususnya
memiliki
kemampuan
kekakuan
mengukur laju kecepatan pengisian.
pada
Dengan
fasilitas
ini
perlambatan
ventrikel
kiri
dapat
kekakuan
diukur.
kesimpulan
pasien
tanpa
relaksasi
ventrikel kiri.
Pemeriksaan secara tidak langsung
dengan
mengukur
DT
dari
kecepatan E mitral atau waktu
transit gelombang A yaitu waktu
yang diperlukan untuk kecepatan
gelombang
dan
tekanan
agar
menjalar ke seluruh ventrikel. Dapat
diukur dengan PW Doppler
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
28
2.3 Disfungsi Diastolik: Patofisiologi Umum dan Evaluasinya dengan
Ekokardiografi
Dari segi klinis, sejumlah kelainan fungsi diastolik dapat dijumpai dalam
praktek sehari-hari. Kondisi tersebut secara berurutan dari yang paling ringan
disebut sebagai abnormalitas diastolik, disfungsi diastolik dan gagal jantung
diastolik.51 Pada kelainan diastolik ditemukan kondisi
fase pengisian yang
terganggu atau periode relaksasi isovolumetrik yang memanjang namun tanpa
adanya manifestasi klinis. Pada kondisi ini ventrikel dapat mengompensasi fungsi
diastolik abnormal dan mempertahankan tekanan pengisian ventrikel agar tetap
normal. Tahap disfungsi diastolik memiliki ciri-ciri berupa peningkatan tekanan
pengisian diastol yang menyebabkan timbulnya manifestasi klinis berupa sesak
nafas ( dyspnea ). Gejala ini dapat terjadi saat aktivitas ( disfungsi diastolik laten )
atau saat istirahat ( disfungsi diasitolik nyata ). 49 Banyak pasien dengan hipertrofi
ventrikel kiri sedang hingga berat menderita disfungsi diastolik.52 Gagal jantung
diastolik mempunyai tampilan klinis gejala gagal jantung pada unumnya seperti
edema, ortopnea dan paroxysmal nocturnal dypnea.53 Tahun 1998 European Study
Group on Diastolic Heart Failure menyusun kriteria untuk gagal jantung diastol
yaitu bukti klinis adanya gagal jantung kongestif, disfungsi ventrikel kiri ringan
atau sedang dan adanya gangguan relaksasi, pengisian atau kelentingan dinding
ventrikel.54 Ketiga komponen tersebut dapat diketahui dari pemeriksaan
noninvasif seperti ekokardiografi atau kateterisasi jantung.
2.3.1 Patofisiologi Umum Disfungsi Diastolik
2.3.1.1 Perubahan dalam Sifat Fisiologis Diastol
Dua faktor yang berperan dalam karakteristik sifat fisiologis diastol
jantung adalah relaksasi dan kekakuan dinding jantung32,54. Relaksasi ( inaktivasi
kontraksi ) adalah proses dinamis yang dimulai pada akhir kontraksi dan dimulai
selama relaksasi isovolumetrik hingga akhir pengisian ventrikel. Kecepatan
relaksasi ventrikel dikontrol terutama oleh ambilan Ca2+ oleh retikulum
sarkoplasma dan pengeluaran Ca2+ dari miosit. Proses membutuhkan pengaturan
oleh SERCA2 ( sarcoendoplasmic reticulum Ca2+adenosine triphospatase: suatu
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
29
pompa untuk mengatur pengambilan kalsium dalam retikulum sarkoplasma ) dan
pompa sarkolemal kalsium yang membutuhkan energi. Apabila terjadi peristiwa
yang mengganggu produksi ATP seperti iskemia, maka akan terjadi gangguan
relaksasi32,54,55,56. Gangguan relaksasi juga dapat disebabkan oleh kelainan kanal
sarkolemal
kalsium,
gangguan
fosforilasi
protein
fosfolamban
yang
mempengaruhi SERCA2. Relaksasi jantung juga memerlukan hidrolisis ATP agar
kaitan myosin pada aktin terlepas. 32,54,55,56
Tiap peningkatan kekakuan ruang jantung dapat terjadi sekunder akibat
satu atau kombinasi 3 mekanisme dibawah ini55,56,57:
1. Peningkatan tekanan pengisian ( kerja ventrikel sesuai dengan hubungan
kurva tekanan-volume menjadi meningkat tajam ). Peningkatan ini dapat
terjadi pada kondisi volume berlebihan karena regurgitasi katup akut dan
gagal ventrikel kiri akut pada miokarditis ( Gambar 2.3a ).
2. Pergeseran kecuraman kurva tekanan-volume ventrikel. Peningkatan
kekakuan umumnya disebabkan dari peningkatan massa ventrikel dan
ketebalan dinding ventrikel. Walaupun hipertrofi memberi mekanisme
kompensasi utama untuk mempertahankan kelangsungan pengosongan
fase sistolik pada kondisi volume berlebihdalam ventrikel namun kondisi
tersebut dapat mengganggu kondisi fisiologis diastol ventrikel dan
mengganggu pengisian ventrikel. Perubahan garis kurva menjadi
meningkat tajam dapat disebabkan oleh peningkatan intrinsik kekakuan
miokard ( kekakuan adalah satuan dinding jantung tanpa memandang
massa keseluruhan atau ketebalan miokardium ). Contohnya pada penyakit
infiltrasi miokard ( amiloidosis ), fibrosis miokardial atau endokardial,
iskemia miokard ( Gambar 2.3b ).
3. Peningkatan pergesaran yang sejajar pada kurva tekanan-volume diastol.
Efek ini disebut sebagai penurunan kemampuan peregangan ventrikel.
Umumnya disebabkan karena kompresi ekstrinsik pada ventrikel seperti
tamponade jantung atau perikarditis konstriktif ( Gambar 2.3c ).
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
30
2.3.1.2 Perubahan Kronis Hubungan Tekanan-Volume Diastol Ventrikel
Kelenturan ( kebalikan dari kekakuan ) ventrikel mewakili hubungan
tekanan-volume akhir diastol dan dapat mengalami perubahan dalam berbagai
kondisi. Pergeseran nyata kurva tekanan-volume diastol ventrikel kiri dapat
diperlihatkan dalam kondisi volume berlebih berkepanjangan.55,56,57,58 Pada
pasien dengan volume berlebih yang berat karena regurgitasi katup mitral atau
aorta kronis menampilkan pergeseran kurva tekanan-volume yang tajam.55 Hal
sama terjadi pada kardiomiopati dilatasi atau iskemia. Sebaliknya pada
hipertrofi konsentrik ventrikel kiri seperti pada stenosis aorta, hipertensi, dan
kardiomiopati hipertrofi terjadi pergeseran ke kiri kurva tekanan-volume
ventrikel sepanjang sumbunya sehingga tekanan diastolik meningkat abnormal
pada berapapun volume. 55,56,57,58 Perubahan kronik kurva hubungan tekananvolume diastolik dalam tingkat mikro disebabkan perubahan sitoskeleton
miosit. Perubahan pada matriks ekstraseluler khususnya kolagen fibrilar dapat
mempengaruhi kekakuan ventrikel58. Sintesis kolagen dapat dipengaruhi oleh
kondisi pra dan pasca pembebanan, aktivasi sistem saraf adrenergik, sistem
renin-angiotensin-aldosteron
dan
keseimbangan
aktivitas
matriks
metaloproteinase dan penghambatnya. 58
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
31
Fibrosis
Susunan sel yang kacau
Peningkatan kekakuan
pasif ruang jantung
Hipertrofi
Peningkatan
tekanan diastolik
Asinkroni
Pembebanan abnormal
Iskemia
Penurunan relaksasi
Aliran kalsium
abnormal
Gambar 2.2 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Disfungsi Diastolik dan
Peningkatan Tekanan Diastol Ventrikel Kiri pada Disfungsi Diastol
Sumber: Gaasch WH, Izzi G: Clinical diagnosis and management of left ventricular diastolic dysfunction.
Cardiac Mechanism and Function in the Normal and Diaseased Heart. New York Springer Verlag, 1989.(
Atas ijin pengarang )
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
32
T
e
k
a
n
a
n
v
e
n
t
r
i
k
e
l
a
b
k
i
r
i
c
Volume ventrikel kiri
Gambar 2.3 Berbagai Mekanisme yang Menyebabkan Terjadinya Disfungsi
Diastolik. Kurva Menggambarkan Hubungan Tekanan-Volume. Garis solid
menunjukkan kondisi normal, putus-putus menunjukkan kondisi disfungsi diastolik.
Sumber: Zile MR: Diastolic dysfunction detection: detection, consequence and treatment II. Concepts
Cardiovascular Disease vol 59 no 1, 1990, American Heart Association.( Atas ijin pengarang )
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
33
2.3.2 Evaluasi Disfungsi Diastolik dengan Ekokardiografi
Penggunaan
ekokardiografi
untuk
mengevaluasi
fungsi
diastolik
ventrikel kiri serta syaratnya telah diperbaharui dalam konsensus dari European
Association of Echocardiography dan American Society of Echocardiography(
EAE-ASE ) tahun 2009. Suatu penelitian untuk membandingkan antara
penggunaan ekokardiografi dan kateterisasi jantung invasif pada pemeriksaan
fungsi diastol ventrikel kiri pasien-pasien dengan gagal jantung diastolik
melaporkan bahwa diagnosis gagal jantung diastolik tidak dapat ditegakkan hanya
berdasarkan satu parameter pemeriksaan fungsi diastol pada ekokardiografi
namun semua parameter fungsi diastolik dan observasi klinis harus digunakan
bersama-sama50.
Pembagian disfungsi diastolik pertamakali dikemukakan oleh Nishimura
dan Tajik tahun 1997 yang membagi menjadi 4 derajat57:
1. Relaksasi abnormal
( derajat 1: ringan )
2. Pseudonormal
( derajat 2: sedang )
3. Restriktif reversibel
( derajat 3: berat )
4. Restriktif ireversibel ( derajat 4: berat ).
Berikut ini ditampilkan gambaran dan tabel aliran mitral, aliran mitral
saat manuver valsalva , Doppler jaringan pergerakan anulus katup mitral, aliran
vena pulmonalis, relaksasi ventrikel kiri, kelentingan ventrikel kiri dan tekanan
atrium kiri pada masing-masing derajat disfungsi diastolik.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
34
Tabel 2.3 Pola Ekokardiografi Doppler
Parameter
Pola normal
>1
Pola relaksasi
abnormal
( derajat 1 )
<1
Pola
pseudonormal
( derajat 2 )
1-2
Pola restriktif
( derajat 3 &
4)
≥2
E/A
DT (ms)
160-210
>220
150-200
<150
IVRT (ms)
70-90
>95
60-95
<60
S/D
1.3-1.5
1.6-2.0
<1
0.40-0.60
Ar (m/s)
0.22-0.32
0.21-0.28
≥0.35
≥0.25
Em (cm/s)
>8
<8
<8
<5
Vp (cm/s)
>55
<45
<45
<35
E/Em
<8
>16
>2.5
E/Vp
Sumber: Galderisi M. Diastolic dysfunction and diastolic heart failure: diagnostic, prognostic and
therapeutic aspect. Cardiovasc Ultrasound 2005;3:9.( Atas ijin pengarang )
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
35
Fungsi
Normal
Diastolik
Disfungsi Diastolik
Disfungsi
Ringan
Diastolik
Gangguan Relaksasi
Sedang
Disfungsi Diastolik Berat
Restriktif
Pseudonormal
Reversibel
Restriktif
Ireversibel
Aliran Mitral
Aliran Mitral
Saat
Valsalva
Maksimal
Gerakan
Anulus
Mitral
dengan
Doppler
Jaringan
Aliran Vena
Pulmonalis
Relaksasi
Normal
Terganggu
Normal
Normal-
Normal
Normal
Terganggu
Terganggu
Terganggu
LV
Kelenturan
LV
Tekanan LA
Gambar 2.4 Perkembangan Derajat Disfungsi Diastolik Melalui Pemeriksaan
Ekokardiografi Doppler dan Kateterisasi Invasif
A: kecepatan transmitral pada kontraksi atrium kiri, Adur: durasi A, AR: aliran regurgitasi dari
atrium kiri ke vena pulmonalis saat kontraksi atrium kiri, Ardur: durasi Ar, D: diastolik, DT:
waktu deselerasi, E: kecepatan aliran transmitral di awal diastol, e’: kecepatan gerakan anulus
katup mitral saat awal diastol, S: sistolik. Sumber: Redfield MM, Jacobzen SJ, Burnett JC Jr et al:
Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope
of the heart failure epidemic. JAMA 289:194,20 ( Atas ijin pengarang )
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
36
2.3.2.1 Relaksasi Abnormal
.Pada relaksasi abnormal ditemukan kondisi perlambatan relaksasi
ventrikel namun kelentingan dan tekanan pengisian masih normal. Konstanta
waktu relaksasi memanjang, gelombang E mengalami akselerasi yang lambat dan
kecepatan mencapai puncak melambat, waktu deselerasi memanjang ( > 220
milidetik ) dan waktu relaksasi isovolumetrik memanjang ( > 100 milidetik ).
45,46,58,59
Volume darah yang dialirkan ke ventrikel kiri pada fase pengisian tidak
utuh sampai akhir fase diastasis, peningkatan volume atrium kiri saat kontraksi
atrium menyebabkan gelombang A yang lebih besar untuk mengkompensasi
gelombang E yang mengecil sehingga rasio E/A < 1 dan aliran vena pulmonalis
melalui rasio S/D > 1 ( S: sistolik, D: diastolik ) karena E kecil maka D menjadi
kecil. Relaksasi terganggu akibatnya M mode berwarna untuk Vp ( kecepatan
perambatan/propagasi ) memanjang > 45 cm per detik dan Em ( Em : E yang
diperiksa dengan Doppler jaringan ) menurun< 8 cm per detik. 45,46,58,59 Pola ini
ditemukan pada usia tua normal, iskemia, kardiomiopati hipertrofi dan hipertrofi
sekunder, hipovolemia. 49
2.3.2.2 Pseudonormal
Pola pseudonormal sulit dikenali karena mirip dengan pola pada kondisi
normal.58 Bila tekanan atrium kiri meningkat untuk mengkompensasi fungsi
diastolik yang menurun maka puncak gelombang E meningkat dan ditemukan
kelainan berupa gangguan relaksasi, kelenturan dan peningkatan tekanan
pengisian. Hal ini berhubungan dengan tampilan normal aliran mitral dengan rasio
E/A antara 1-2, waktu, waktu deselerasi ( DT ) antara 150-220 milidetik, IVRT
antara 60-12 milidetik. Hal penting untuk membedakan pseudonormal dengan
normal adalah dari aliran vena pulmonal regurgitasi atrial ( AR ) dimana pada
pengisian pseudonormal ditemukan pemanjangan dan peningkatan AR ( AR
duration / Adur) > 35 cm/detik namun rasio vena S/D normal atau < 1. 45,46,58,59
Gelombang AR yang menonjol tidak ditemukan bila terjadi gagal sistolik atrium.
Manuver Valsalva dapat dilakukan untuk membedakan antara normal dan
pseudonormal dengan cara mengurangi pra pembebanan sehingga timbul rasio
E/A yang tampak normal menjadi ≥ 0.5 dan menampilkan pola perlambatan
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
37
relaksasi. Kecepatan perambatan M mode dan Doppler jaringan sangat membantu
untuk mendeteksi pola pseudonormal dengan Vp< 45 cm/detik dan Em< 8
cm/detik.41,42,43,44 Umumnya pasien dengan pola pseudonormal, ukuran atrium kiri
membesar, fungsi ventrikel kiri terganggu dan klinis ditemukan dispnoe.22
2.3.2.3 Restriktif Reversibel
Pola restriktif reversibel terlihat pada kelenturan ventrikel kiri yang
sangat berkurang, peningkatan tekanan pengisian dan perlambatan relaksasi.
21
Gambarannya berupa kecepatan gelombang E yang memuncak dengan deselerasi
yang sangat cepat yang menunjukkan peningkatan kekakuan ventrikel kiri dan
gelombang A yang sangat kecil atau tidak ada. Rasio E/A umumnya > 2 dengan
DT < 150 milidetik, IVRT < 60 milidetik.
46,47,59,60
Aliran vena pulmonal
menunjukkan aliran sistolik yang tumpul dengan regurgitasi atrium ( AR )
memanjang dan besar ( kecuali pada gagal sistolik atrium kiri ).46,47,59,60
Kecepatan perambatan menurun dan Em menurun. Penurunan pengisian karena
kekakuan ventrikel dapat dikompensasi dengan peningkatan laju nadi, kondisi
inotropik dan peningkatan tekanan atrium kiri. Kompensasi pra beban ini secara
dramatis mengubah morfologi gelombang E dari pola relaksasi memanjang
menjadi pola restriktif. 46,47,59,60 Regurgitasi mitral dan trikuspid saat diastol terjadi
karena tekanan dalam ventrikel yang naik sangat cepat didalam dinding yang
tidak mengembang elastis.59
2.3.2.4 Restriktif Ireversibel
Pola pengisian restriktif berhubungan dengan prognosis yang tidak baik
pada berbagai jenis penyakit jantung. Kegagalan untuk memperbaiki pola
pengisian restriktif pada aliran mitral menjadi non restriktif meningkatkan risiko
kematian dua kali pada penelitian pasien-pasien dengan gagal jantung kronis. 22
2.3.3
Perbedaan Pendekatan Evaluasi Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri
Secara Konvensional danASE - EAE 2009
Sebelum rekomendasi evaluasi fungsi diastolik ventrikel kiri dengan
ekokardiografi
oleh
ASE-EAE
2009
dan
kemajuan
teknologi
alat
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
38
ekokardiografiyang sangat pesat sejak tahun 1990-an pemeriksaan fungsi diastolik
yang baku dilakukan ( konvensional ) dan tercantum dalam buku ajar
ekokardiografi sebelum tahun 2000 hanya meliputi masa deselerasi (Deceleration
time ) , IVRT ( Isovolumetric relaxation time ), rasio E/A, perubahan rasio E/A
saat valsalva, rasio aliran vena pulmonalis saat sistol dan diastol ( S/D).
11,61
Pemeriksaan lain di masa itu hanya disebutkan sedang dalam penelitian dan
belum menjadi pemeriksaan baku untuk evaluasi fungsi diastolik ventrikel
kiri.Setelah kemajuan teknologi ekokardiografi berupa Doppler jaringan ( Tissue
Doppler ), Color Flow Doppler Imaging, speckle tracking, transducer kristal
piezoelectric yang dapat meningkatkan resolusi maupun kedalaman area
pemeriksaan, sistem interface maka pemeriksaan parameter fungsi diastolik
bertambah dengan indeks volume atrium kiri, kecepatan aliran propagasi,
kecepatan gerakan anulus mitral sisi septal dan lateral dengan Doppler jaringan,
pengukuran deformitas, pembukaan uliran ventrikel kiri / torsi, selisih dengan
aliran regurgitan vena pulmonalis dari aorta dengan aliran A transmitral ( Ar-A ),
laju strain atrium kiri dan ventrikel kiri / speckle tracking dan diastolic stress test.
Dari berbagai parameter baru fungsi diastolik tersebut yang sudah teruji dan
praktis dalam penggunannya adalah indeks volume atrium kiri, Doppler jaringan
kecepatan gerakan anulus mitral sisi septal dan lateral dan Ar-A. ASA-EAE 2009
meringkaskan
langkah
pemeriksaan
fungsi
diastolik
dengan
tambahan
pemeriksaan yang meliputi pemeriksaan awal Doppler jaringan anulus mitral sisi
septal dan lateral ( septal e’, lateral e’ ), volume atrium kiri, rerata E/e’ dan selisih
Ar-A.
Pada rekomendasi ASE-EAE 2009 tidak disebutkan mengapa volume
atrium kiri dan Doppler jaringan miokard anulus septal dan lateral digunakan
sebagai penyaring awal sebelum mengklasifikasikan derajat disfungsi diastolik
sebagai ringan, sedang dan berat. Dalam penjelasan parameter volume atrium kiri
dalam
rekomendasi
tersebut
disebutkan
bahwa
volume
atrium
kiri
menggambarkan akumulasi dinamika tekanan pengisian yang sudah berlangsung
lama sedangkan kecepatan Doppler jaringan menggambarkan tekanan pengisian
saat diperiksa sehingga peningkatan atrium kiri saja belum tentu disebabkan oleh
disfungsi diastolik dapat disebabkan oleh kondisi lain seperti kelainan ukuran
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
39
ruang jantung menyeluruh, volume luaran tinggi ( anemia, beri-beri, fistula ),
kelainan katup, fibrilasi / flutter atrium.50 Penggunaan keduanya diharapkan
meningkatkan sensitivitas dan spesifitas saat penapisan awal.
Tabel 2.3.3 Perbedaan Pemeriksaan Fungsi Diastolik Kriteria ASE-EAE
2009 dan Pendekatan Konvensional. 50,61
Parameter Fungsi DiastolikASE EAE 2009
Pendekatan Konvensional
Masuk dalam rekomendasi alur pemeriksaan ASE-EAE
2009 :
Indeks volume atrium kiri
Aliran transmitral: E/A, ∆ valsalva E/A, waktu deselerasi
Doppler jaringan e’ septal, e’ lateral, rerata E/e’
Aliran vena pulmonalis : Ar – A
Parameter tambahan ( tidak dalam rekomendasi alur
pemeriksaan ) :
Isovlumetric Relaxation Time, aliran vena pulmonalis S/D
Hipertrofi ventrikel kiri, fungsi kontraksi atrium kiri
Tekanan pengisian aliran arteri pulmonalis saat sistol dan
diastol
Kecepatan aliran propagasi, speckle tracking: deformitas
beban ventrikel kiri ( strain ) & torsi gerakan ulir ventrikel
kiri. Pemeriksaan uji latih diastolik.
Aliran transmitral : E/A, ∆
valsalva
E/A,
waktu
deselerasi,
isovolumetric
relaxation time
Aliran vena pulmonalis S/D
Kelainan anatomis atrium kiri
melebar, hipertrofi ventrikel
kiri
Makna klinis dari masing-masing variabel ditampilkan pada tabel berikut :
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
40
Tabel 2.3.4 Parameter Fungsi Diastol dan Makna Klinisnya50,62,63
Parameter Fungsi Diastol
Indeks volume atrium kiri
Makna Klinis
Bukti objektif ( jejak ) anatomis dan fungsional
bahwa disfungsi diastolik ventrikel kiri yang
berwujud sebagai tekanan yang dihadapi atrium
kiri
sudah
berlangsung
lama,
prediktor
independen terjadinya kematian, gagal jantung,
fibrilasi atrium, stroke di masa mendatang.
Kecepatan aliran transmitral fase awal &
E mencerminkan kecepatan aliran darah melalui
akhir diastolik:
katup mitral diawal diastol dan A mencerminkan
Rasio E/A
kecepatan aliran darah melalui katup mitral di
akhir diastol yang dibantu dengan kontraksi
atrium kiri. Makin kecil E maka makin besar
tekanan dalam ventrikel kiri, semakin besar A
semakin besar usaha ‘sistolik’ atrium kiri
melawan tekanan pengisian. Makin besar E
menunjukkan kecepatan aliran yang sangat tinggi
yang
bukan
berarti
hal
baik
karena
menggambarkan perbedaan tekanan yang sangat
besar yang tidak mampu dilawan oleh atrium kiri
saat
fase
awal
diastol.
Makin
kecil
A
menunjukkan makin lemahnya kontraktilitas /
kemampuan memeras atrium kiri. Rasio E/A
mencerminkan perbedaan gradien tekanan antara
atrium kiri dan ventrikel kiri, menunjukkan
Respon rasio E/A terhadap manuver valsalva
derajat
keparahan
disfungsi
diastolik,
( ∆ E/A )
menunjukkan tekanan pengisian dalam atrium kiri
dan ventrikel kiri. Bila parameter ini digabungkan
dengan indeks volume atrium kiri dapat menjadi
parameter
prognostik
kardiovaskuler
yang
burukdan semakin besar kemungkinan gagal
Waktu deselerasi / waktu perlambatan
jantung overt.
Membantu
untuk
mengeluarkan
disfungsi
diastolik tersembunyi ( pseudonormal ) karena
manuver valsalva mengurangi pra beban sehingga
gradien tekanan atrium ventrikel berkurang,
Kecepatan miokard anulus katup mitral ( e’
meningkatkan
septal dan lateral )
memperlambat relaksasi. Bila perubahan rasio >
tekana
pengisian
dan
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
41
Tabel 2.3.4 ( Sambungan )
50% dari pra valsalva maka disfungsi diastolik
lebih berat.
Mewakili kelenturan miokard ventrikel kiri dan
kemampuan
ventrikel
kiri
relaksasi,
makin
panjang waktu deselerasi maka dinding miokard
masih
cukup
lentur
untuk
mengakomodasi
tekanan dalam ruang jantung, makin pendek
waktu deselerasi makin buruk kelenturannya.
Memprediksi tekanan pengisian ventrikel kiri
secara langsung pada dinding miokard, makin
kecil nilainya makin besar tekanan pengisian
dalam ruang jantung.
Kecepatan aliran vena pulmonalis
Bila
digabungkan
dengan
E/e’
dapat
memperkirakan tekanan PCWP. Rasio 15 setara
dengan PCWP 20 mmHg ( sangat besar ). Dapat
Selisih kecepatan aliran darah regurgitan
membedakan kardiomiopati restriktif ( e’ < 8 )
vena pulmonalis dari atrium kiri ( Ar )
dan konstriktif.( e’ > 8 )
dengan kecepatan aliran darah melalui katup
Berupa rasio S/D ( aliran vena pulmonalis saat
mitral di awal diastol
sistol dan diastol ) makin terbalik rasionya makin
besar gangguan fungsi diastolik.
Menunjukkan
tekanan
dalam
atrium
kiri
walaupun belum terjadi perubahan anatomis dan
fungsional nyata di atrium dan ventrikel kiri.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
42
Pendekatan Praktis untuk Evaluasi Derajat Disfungsi Diastolik Ventrikel
Kiri Menurut American Society of Echocardiography dan European
Association of Echocardiography 2009
Septal e’
Lateral e’
Volume atrium kiri
Septal e’ ≥ 8
Lateral e’ ≥ 10
Volume atrium kiri ≥ 34 mL/m2
Septal e’ ≥ 8
Lateral e’ ≥ 10
Volume atrium kiri < 34
mL/m2
Fungsi normal
Fungsi normal
Jantung atlet
Konstriksi
E/A < 0.8
DT > 200 milidetik
Rerata E/e’ ≤ 8
Ar-A < 0 milidetik
Valsalva ∆E/A < 0.5
E/A ≥ 2
DT < 160 milidetik
Rerata E/e’ ≥ 13
Ar-A ≥ 30 milidetik
Valsalva ∆E/A ≥ 0.5
E/A 0.8-1.5
DT 160-200 milidetik
Rerata E/e’ 9-12
Ar-A ≥ 30 milidetik
Valsalva ∆E/A ≥ 0.5
Derajat 1
American
Septal e’< 8
Lateral e’ < 10
Volume atrium kiri ≥ 34
mL/m2
Society of
Derajat 3
Derajat 2
Echocardiography dan
European
Association
of
Echocardiography 2009
Diterjemahkan atas ijin pengarang
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
43
2.4 Disfungsi
Diastolik
pada
Penderita
Sirosis
Hati:
Patofisiologi,
Epidemiologi dan Telaah Singkat Literatur
Pemahaman bahwa penyakit sirosis hati adalah penyakit sistemik dan
multiorgan masih sulit diterima dikalangan klinisi, demikian juga mengenai
keterlibatan jantung pada sirosis hati. Tahun 2005, kelompok kerja ahli hepatologi
dan kardiologi mengadakan pertemuan di World Congress of Gastroenterology di
Montreal. Pada kesempatan tersebut dikemukakan dalam diskusi bahwa
kardiomiopati sirotik adalah suatu bentuk disfungsi jantung kronik pada pasien
penderita sirosis dengan ciri-ciri ketidakmampuan kontraktilitas jantung saat
menghadapi tekanan, dengan/atau perubahan fungsi diastolik, gangguan relaksasi
dengan abnormalitas elektrofisiologi jantung seperti pemanjangan interval QT
tanpa disertai kondisi penyakit jantung lain yang diketahui ada pada pasien.10
Sampai saat ini kardiomiopati sirotik masih dipertanyakan keberadaannya, masih
terus diteliti dan penelitiannya masih bersifat sporadik. 64
Patofisiologi
2.4.1.1 Struktur Mikrovaskular dan Vaskularisasi Hati
Sel hati dapat dibagi menjadi 3 kelompok65:
1. Sel parenkimal meliputi hepatosit dan epitel duktus billiaris
2. Sel sinusoid terdiri dari endotel sinusoid hati dan sel Kuppfer ( makrofag
hati )
3. Sel perisinusoid meliputi sel Stellata dan sel Pit
Sinusoid hati terdiri dari sel-sel endotel yang berbeda dengan struktur
pembuluh kapiler di luar hati: tidak memiliki membran basal dan terdapat
celah/pori/fenestra endotel yang memungkinkan cairan plasma dan solut dalam
ukuran tertentu dapat memasuki celah Disse ( eritrosit, trombosit, lekosit dan
kilomikron ukuran tertentu tidak dapat melewatinya ).27,64 Sel-sel endotel hati juga
dapat mensekresi berbagai mediator seperti prostagalndin, nitrik oksida, IL-1, IL6, interferon, TNF-α dan endotelin.28,65,66 Pada kondisi sirosis, fenestra endotel
menghilang ( defenestrasi ) akibat perubahan matriks ekstraseluler, terbentuk
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
44
membran basal dan celah Disse menjadi penuh dengan kolagen.28,65,66,67
Diperlukan kerusakan sekitar 80% sinusoid untuk menimbulkan peningkatan
tekanan porta. 68
Sel Stellata hati berfungsi menyimpan vitamin A, sintesis matriks hati
dan menjadi sumber penghasil mediator untuk komunikasi antar sel seperti
parakrin, autokrin dan kemotaktik untuk mempertahankan kondisi hemostasis
lingkungan mikro sinusoid hati.64 Selain itu pada jejas kronis di hati, sel Stellata
memproduksi komponen matriks ekstraseluler seperti kolagen, proteoglikan dan
glikoprotein adesif sehingga aktivasi sel Stellata oleh jejas menjadi peristiwa
penting dalam terjadinya fibrosis hati.27,66,67 Sel Stellata juga dapat berkontraksi
akibat pengaruh zat vasoaktif seperti endotelin dan sebaliknya berdilatasi dengan
nitrik oksida.28,65,66
Hati memiliki suplai vaskuler dari dua aliran: vena porta dan arteri
hepatika. Vena hepatika membawa 75% darah yang masuk ke hati, aliran
bersumber dari kapiler saluran cerna termasuk pankreas, bersifat kaya akan nutrisi
namun rendah kadar oksigennya.27 Sumber kedua adalah arteri hepatika cabang
dari trunkus seliakus yang membawa darah kaya akan oksigen ke hati.27 Kedua
aliran vaskuler ini memasuki hati melalui porta hepatik. Dalam kondisi fisiologis,
aliran arteri hepatika bersifat pulsatil namun bervolume kecil sehingga dapat
mendorong aliran dalam sinusoid. Proporsi aliran arteri hepatika meningkat pada
hipertensi portal dengan sebab apapun.66
2.4.1.2 Sirosis Hati, Perubahan Aliran Pintas dan Sistem Splangnik
Fibrosis adalah kondisi dibungkusnya parenkim hati atau penggantian
jaringan yang terkena jejas dengan jaringan parut kolagen1. Fibrosis hati terjadi
akibat respon penyembuhan jejas yang terjadi terus menerus terhadap insult/
serangan kronis penyebab jejas melalui berbagai reaksi imunologis, mediator
inflamasi, penimbunan matriks ekstraseluler dan aktivitas sel Stellata.29
Sedangkan sirosis hati secara sederhana adalah tahap lanjut fibrosis hati yang
disertai perubahan mikro struktur vaskularisasi hati dan pembentukan nodul.1,19
Perubahan struktur vaskularisasi hati menyebabkan aliran darah melalui sinusoid
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
45
terhambat, lalu terjadi pintas aliran darah portal dan arteri langsung masuk ke
dalam aliran keluar pembuluh darah pasca hepatik, memintas sistem pertukaran
dari aliran darah antara sinusoid hati dan hepatosit.67
Pembuluh darah vena porta tidak memiliki katup, berkaliber besar dan
merupakan gabungan dari vena mesentrika superior dan vena lienalis, kecepatan
aliran 1000-1200 mililiter/menit, tekanan normal sebesar 7 mmHg ( 5-10
mmHg).67,68 Apabila sirkulasi portal terhalang atau tekana vena portal meningkat
diatas 10 mmHg maka akan timbul sirkulasi kolateral. Dalam kondisi normal
100% aliran darah portal dapat melalui vena hepatika, namun pada sirosis hanya
dapat dilalui 13% saja.69 Pembentukan kolateral melibatkan proses kompleks
meliputi pembukaan, dilatasi dan hipertrofi saluran pembuluh darah yang sudah
ada dan neoangiogenesis juga berperan.67
Sirkulasi splangnik meliputi jalinan pembuluh darah seliak, arteri
mesenterika superior, inferior dan vena porta.67 Organ-organ yang diperfusi
sirkulasi splangnik menerima 25% luaran jantung.67 Arteriol splangnik
mempunyai kapasitas konstriksi dan dilatasi melalui tonus otot polos arteriol.67
Berbagai mediator dapat mempengaruhi tonus arteriol splangnik. Yang bersifat
merelaksasi adalah adenosin, nitrik oksida dan asetilkolin, sedangkan angiotensin
II, norepinefrin, endotelin dapat menimbulkan vasokonstriksi.27,18,66,68,70 Pada
kondisi hipertensi portal terjadi dilatasi kuat arteriol splangnik akibat akumulasi
nitirik oksida yang mengalahkan pengaruh mediator vasokonstriktor.27,28,66,68,70
Vasodilatasi splangnik merupakan faktor penting dalam mempertahankan
sirkulasi hiperdinamik pada kondisi sirosis hati dengan hipertensi portal.27,28,66,68,70
2.4.1.3 Mekanisme Mikrostruktur dan Molekuler pada Peningkatan
Resistensi Intrahepatik
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa selain terjadi peningkatan
resistensi karena perubahan morfologis pada penyakit hati kronis, terdapat juga
elemen kontraktil yang dapat berkonstriksi sesuai respon terhadap beberapa
mediator
agonis
vasokonstriktor
sehingga
resistensi
intrahepatik
makin
bertambah. Elemen kontraktil ini terdapat pada struktur sinusoid dan
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
46
ekstrasinusoid.60 Struktur sinusoid yang bersifat kontraktil adalah sel Stellata dan
endotel sinuosid, sedangkan ekstra sinusoid meliputi arteriol splangnik dan
pembuluh darah sistemik.27,28,66,68,70
Di hati yang mengalami sirosis terjadi ketidakseimbangan produksi
mediator vasokonstriktor dan vasodilator. Sel sinusoid memproduksi nitrik oksida
( NO) dan produksinya meningkat bila aliran dalam sinusoid bertambah. Pada
kerusakan hati terjadi penurunan nitrik oksida yang bersifat vasodilator oleh
endotel hati dan peningkatan produksi endothelin-1 oleh sel Stellata yang bersifat
vasokonstriktor oleh endotel hati.27,28,66,68,70 Terjadi juga peningkatan produksi
angiotensin converting enzyme dan angiotensin II yang terjadi di sel Stellata.10
Tujuan dari produksi mediator-mediator tersebut adalah sebagai respon
penyembuhan luka terhadap jejas kronik hati dan pembentukan matriks
ekstraseluler.10
Pada sirkulasi sistemik dan splangnik kondisi sirosis hati, terjadi
perubahan hemodinamik yang saling berhubungan: menurunnya resistensi
vaskular sistemik ( vasodilatasi sistemik ) yang disebabkan karena berkurangnya
resistensi vaskular splangnik ( vasodilatasi splangnik ) dan terjadi hiporeaktif
arteri sistemik terhadap vasokonstriktor.10,69 Produksi berlebih NO berperan
pentign dalam patogenesis dinamika perubahan arteri splangnik dan sistemik.
Produksi berlebih NO pada sirkulasi sistemik dan splangnik penderita hipertensi
portal terjadi karena peningkatan aliran dan regangan ( shear stress ) endotel pada
tempat tersebut sehingga merangsang produksi endotel NO sintase dan NO.71,72
Hiporeaktivitas otot polos arteri sistemik dan splangnik terhadap zat
vasokonstriktor pada hipertensi portal disebabkan juga oleh NO melalui
mekanisme yang belum jelas. Respon hiporeaktivitas ini bisa berbeda antara
lokasi vaskular satu dengan yang lain ( misal aorta dan splangnik lebih hiporeaktif
dibanding karotis pada tikus sirosis ).71 Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan
translokasi bakteri gram negatif usus pada penderita sirosis menimbulkan
endotoksemia tanpa manifestasi sepsis.27,68,73,74 Endotoksemia ini memicu
produksi berbagai mediator inflamasi, peningkatan NO dan kondisi hiperkinetik.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
47
Beberapa penelitian lain melaporkan peningkatan produksi glukagon yang bersifat
vasodilator pada sirosis.27,74
2.4.1.4 Disfungsi Vaskular dan Kondisi Hiperdinamik
Vasodilatasi sistem arterioler pada sirosis hati dan hipertensi portal dapat
terjadi karena kombinasi akibat peredaran susbtansi vasodilator yang berlebihan
di sirkulasi, produksi mediator vasodilator dari usus, zat vasodilator pintas yang
tidak mengalami metabolisme oleh hati, peningkatan kepekaan pembuluh darah
perifer terhadap zat vasodilator dan menurunnya kepekaan pembuluh darah perifer
terhadap zat vasokonstriktor.10,29 Sedangkan di hati sirosis terjadi berkurangnya
produksi nitrik oksida ( NO ) oleh sel endotel hati dan peningkatan produksi
endotelin yang bersifat vasokonstriktor.29 Penelitian akhir-kahir ini menunjukkan
bahwa produksi NO pada sinusoid berkurang bukan karena menurunnya endotel
NO sintase ( eNOS ) namun pada kondisi sirosis terjadi gangguan aktivasi protein
eNOS oleh protein caveolin-1 dan peningkatan protein penghambat eNOS yaitu G
protein-coupled receptor kinase ) di sinusoid.69 Apapun mekanisme penyebabnya,
menurunnya NO menyebabkan sel Stellata hati teraktivasi dan sangat kontraktil
pada sirosis hati akan semakin mengkonstriksi sinusoid dan terjadi peningkatan
tekanan portal.69
Penyakit hati yang sudah lanjut berhubungan dengan perubahan
resistensi vaskular sistemik terutama vasodilatasi arteriol splangnik, sebaliknya
pada daerah sinusoid hati terjadi peningkatan resistensi terhadap aliran darah.29
Hal ini terjadi karena kondisi fibrosis sinusoid, peningkatan kontraktilitas sel
Stellata hati dan timbunan miofibroblas di daerah sinusoid.27 Sel-sel Stellata ini
peka terhadap sejumlah mediator vasoaktif seperti endotelin, prostaglandin dan
NO28. Pada kondisi sirosis hati terjadi pengurangan produksi NO oleh endotel
sinusoid hati sebaliknya terjadi peningkatan produksi NO di sirkulasi arteri perifer
sehingga ketidakseimbangan substansi vasodilator dan vasokonstriktor.27 Seorang
ahli hepatologi Don S Rockey lebih jauh menyebutkan bahwa endoteliopati terjadi
dalam penyakit hati dan berperan dalam peningaktan tekanan portal melalui
ketidakseimbangan antara produksi vasokonstriktor dan vasodilator dalam
struktur vaskuler.69
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
48
Vasodilatasi arteriol splangnik menyebabkan berkurangnya resistensi
vaskuler sistemik, volume arteri yang tidak maksimal disertai hipovolemia relatif
lalu terjadi aktivasi vasokonstriktor yaitu pada sistem saraf simpatis, sistem reninangiotensi-aldosteron, vasopresin, endotelin dan neuropeptida Y sehingga timbul
kondisi hiperkinetik dan makin beratnya retensi cairan/ekspansi volume dan
natrium.27,69,73,74
Dengan semakin lanjutnya kondisi sirosis, vasodilatasi splangnik
bertambah dan kompensasi hiperdinamik sirkulasi tidak mampu memperbaiki
situasi
hipovolemia
relatif.
Tekanan
darah
arteri
dipertahankan
oleh
vasokonstriksi di daerah renal, serebral dan jalinan vaskuler hati ( hepatic
vascular bed ).27,69,73,74 Secara garis besar, kondisi berlebihnya substrat
vasodilator dengan respon inadekuat hemodinamik terhadap zat vasokonstriktor
dapat menjelaskan kondisi vasodilatasi dan hiporeaktif vaskuler bersamaan
dengan terjadinya kondisi hiperdinamik.5
Vasodilatasi
arteri
splangnik
merupakan
proses
penting
dalam
berkembangnya sindrom hiperdinamik sirkulasi sistemik namun penelitian akhirakhir ini menunjukkan bahwa produksi vasodilator di mikrosirkulasi usus terjadi
lebih dahulu daripada kondisi hiperdinamik.27 Pada peningkatan tekanan porta
yang ringan menjadi stimulus peningkatan terbentuknya vascularendothelial
growth factor ( VEGF ) yang diikuti peningkatan eNOS, kolateral dan
angiogenesis di mikrosirkulasi usus sehingga terjadi peningaktan aliran darah
portal dan tekanan portal.72,75 Setelah mencapai tekanan tertentu, tekanan porta
menginduksi vasodilatasi sirkulasi splangnik melalui gesekan pada dinding
pembuluh darah akibat peningkatan aliran darah yang selanjutnya merangsang
terbentuknya vasodilator eNOS dari endotel.72,76
2.4.1.5 Respon Jantung pada Kondisi Sirosis
Peningkatan luaran jantung dapat disebabkan karena peningkatan alir balik
vena, laju denyut jantung dan kontraktilitas miokard. Vasodilatasi ( resistensi
vaskuler sistemik rendah ), hubungan arteri vena, peningkatan volume darah dan
aktivitas saraf simpatis selanjutnya semakin meningkatkan luaran jantung.77
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
49
Volume darah yang meningkat pada sirosis berat berperan pada peningkatan
luaran jantung yang secara teori dapat membebani jantung. Kondisi peningkatan
luaran jantung dan bertambahnya kerja jantung akan menimbulkan gagal jantung
pada kondisi bukan karena penyakit hati. Sebaliknya pada sirosis hati terjadi
penurunan beban pasca muat ( after load ) akibat menurunnya resistensi sitemik
dan meningkatnya kelenturan pembuluh darah sehingga kegagalan ventrikel kiri
dapat tersembunyi pada kondisi sirosis10,30. Secara singkat , kondisi hemodinamik
dan kardiovaskuler pada kondisi sirosis hati diringkas dalam gambar dibawah ini.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
50
Sirosis
Hipertensi portal
Pintas portosistemik
Kegagalan hepatoseluler
Aliran darah
splangnik
meningkat
Vasodilatasi
splangnik dan
arteriol
Produksi zat
vasodilator
Laju denyut
jantung meningkat
Resistensi
vaskuler
sistemik
menurun
Luaran jantung
meningkat
Tekanan darah
arteri rendah
Volume darah
efektif menurun
Volume plasma
meningkat
Tekanan darah
arteri rendah
Retensi cairan
dan garam
Sistem saraf simpatis meningkat
Sistem Renin Angiotensin
Aldosteron meningkat
Vasopresin meningkat
Endotelin meningkat
Gambar 2.5 Patofisiologi Hemodinamik pada Penderita Sirosis Hati
Sumber: Dumcke CW, Moller S. Autonomic dysfunction in cirrhosis and portal
hypertension. Scand J Clin Lab Investig 2008;68:437-47( Atas ijin pengarang )
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
51
2.4.1.6 Hasil Penelitian Ilmu Biomedik yang Membantu Menjelaskan Kondisi
Disfungsi Diastolik pada Sirosis Hati
2.4.1.6.1 Ketidakseimbangan Produksi Mediator dan Molekul Kimia
1. Peningkatan karbonmonoksida ( CO )
Karbonmonoksida dalam tubuh manusia dihasilkan oleh oksidasi heme oleh heme
oksigenase-1 ( HO-1 ) menjadi besi, biliverdin dan karbonmonoksida. HO juga
diinduksi oleh berbagai faktor seperti TNF-α dan IL-β, peningkatan norepinefrin,
aktivasi saraf simpatis dan bakteremia atau endotoksemia vena porta. CO
merupakan gas yang menyebabkan vasodilatasi arteri splangnik, menurunkan
kontraktilitas ventrikel. Pada tikus model sirosis, terjadi peningkatan HO
dibandingkan kontrol. Berbagai penelitian menyimpulkan bahwa CO berperan
dalam terjadinya kardiomiopati sirotik.21,22,30,68
2. Peningkatan nitrikoksida ( NO )
Nitrikoksida diproduksi oleh mikrovaskuler jantung dan miosit jantung dari nitric
oxide synthase ( NOS ) baik dalam bentuk constitutive ( cNOS ) atau inducible (
iNOS ). Miosit jantung umumnya mengeluarkan NOS endotel ( eNOS ) yang
berlokasi dekat invaginasi plasmalema ( disebut kaveola ) dan neuronal NOS (
nNOS ).21,22,30,73 iNOS dikeluarkan sebagai respon terhadap inflamasi dan bersifat
kardiotoksik karena menekan kontraktilitas otot dinding jantung dan menginduksi
terjadinya apoptosis. Sebaliknya eNOS dan nNOS bersifat kardioprotektif karena
memperbaiki perfusi dan menghambat apoptosis. Peningkatan NO berasal dari
peningkatan aktivitas eNOS akibat beban peregangan ( shear stress ) pada kondisi
hiperdinamik dan peningkatan akibat stimulasi sitokin seperti IL dan TNF21,22,30,80.
Penelitian awal menunjukkan bahwa produksi berlebih NO menimbulkan sirkulasi
hiperdinamik pada sirosis dan vasodilatasi splangnik yang akan menyamarkan
kondisi fungsi jantung yang menurun. Produksi berlebih ini juga mendepresi
jantung.21,22,30,78
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
52
3. Peningkatan endokanabinoid dan reseptornya
Pada percobaan manusia dan tikus substansi endokanabinoid menginduksi efek
inotropik negatif pada jantung dan vasodilatasi arteri splangnik pada kondisi
sirosis. Pada tikus model sirosis, peningkatan endokanabonoid menekan respon
ventrikel terhadap stimulasi β-adrenergik melalui reseptor CB1, sebaliknya bila
reseptor CB1 diduduki antagonisnya maka respon kontraktilitas miokard kembali
baik. Produksi anandamide meningkat pada kondisi stress seperti takikardi dan
volume berlebih.21,22,30,78
2.4.1.7 Penelitian pada Manusia
2.4.1.7.1 Temuan Histopatologi pada Otopsi dan Perubahan Struktur dan
Fungsi Jantung pada Pemeriksaan Ekokardiografi
Laporan otopsi pasien sirosis sudah dimulai sejak tahun 1940-an namun
kekurangan pada masa itu adalah sebagian besar laporan otopsi berasal dari
kematian karena sirosis alkohol sehingga saat itu temuan hasil otopsi dipikirkan
karena alkoholik sirosis.79 Laporan histopatologi pada masa itu menggambarkan
adanya hipertrofi miokard, perubahan ultrastruktur meliputi edem kardiomiosit,
fibrosis, eksudasi, vakuolisasi inti dan pigmentasi.30,79,80 Laporan pada tahuntahun berikutnya tidak ada perubahan bermakna pada dimensi makro ruang
jantung. Laporan menarik dari Lunseth et al tahun 1958 berupa laporan otopsi 108
pasien sirosis, diantaranya terdapat 37 pasien tanpa riwayat atau bukti
histopatologi adanya hipertensi, kelainan katup atau aterosklerosis: 32%
diantaranya mengalami hipertrofi jantung. terjadi pada tahap awal dan
pertengahan perjalanan sirosis sedangkan pasien sirosis berat kurang ditemukan
hipertrofi jantung namun lebih banyak dilatasi ventrikel khususnya ventrikel
kanan dengan gambaran ultrastruktur seperti diatas.80 Penelitian menggunakan
ekokardiografi ditemukan pelebaran volume atrium kiri dengan volume ventrikel
normal sedangkan peneliti lain melaporkan peningkatan volume akhir diastolik
dan sistolik pada ventrikel kiri. Perbedaan ini diduga karena perbedaan dalam
lama terjadinya sirosis serta belum bakunya metode penelitian di tahun 19501990-an.81
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
53
2.4.1.7.2 Esensi Teori Disfungsi Diastolik pada Sirosis Hati
Disfungsi diastolik pada sirosis hati pertama kali dilaporkan tahun 1996.32
Walaupun beberapa parameter perubahan diastol dapat mendahului gangguan
sistolik namun disfungsi diastol dan sistol dapat terjadi bersamaan.32 Latar
belakang patofisiologi gangguan diastolik pada sirosis adalah peningkatan
kekakuan dinding miokard karena kombinasi hipertrofi miokard, fibrosis dan
edem subendotel.9 Patofisiologi dasar perubahan hemodinamik, vaskuler dan kerja
jantung pada sirosis hati telah dijelaskan pada bagian 2.4.1.4 sampai 2.4.1.6.
Beberapa penelitian ilmu biomedik dan klinis menemukan hubungan antara
peningkatan kadar asupan natrium dan hipertrofi miokard karena peningkatan
muatan natrium dalam miosit jantung akan merangsang dinamika sitosol miosit
dan terjadi hipertrofi miosit. Selain itu natrium memperkuat efek fibrogenik
aldosteron, meningkatkan mitosis fibroblas, merangsang produksi sitokin
intrakardiak.42 Proses ini secara tidak langsung ( melalui mekanisme parakrinautokrin ) akan merangsang keluarnya endotelin-1 yang bersifat meningkatkan
proliferasi miokard dengan hasil akhir bertambahnya ketebalan dinding jantung.30
Penelitian translasional menunjukkan bahwa retensi natrium berperan dalam
hipertrofi miokard. Stres mekanik seperti beban lebih volume akan mengaktifkan
sistem renin-angiotensin dalam jantung dan memicu produksi angiotensin II yang
akan terikat pada reseptor angiotensin-1 di miosit jantung lalu terjadi proses
intraseluler dengan hasil akhir hipertrofi miosit jantung.9,42
Disfungsi diastolik ventrikel kiri pada sirosis hati terjadi bila terjadi
penurunan kelenturan ventrikel kiri dan menurunnya kemampuan rileksasi
ventrikel kiri.8,9,10,22,30 Pemeriksan ekokardiografi Doppler dapat digunakan untuk
mengevaluasi fungsi diastolik. Dengan alat tersebut kekakuan miokard terlihat
dari pemanjangan waktu ventrikel untuk rileks setelah fase pengisian diastol pada
volume diastolik akhir.
Finucci et al tahun 1996 melalui pemeriksaan ekokardiografi Doppler
menemukan penurunan relaksasi ventrikel kiri, berkurangnya rasio E/A dan
terlambatnya fase transmitral pengisian diastolik awal pada pasien sirosis
dibandingkan dengan kontrol yang selanjutnya dikonfirmasi oleh penellitian Pozzi
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
54
et al tahun 1997.26,81 Torregrosa et al tahun 2005 melaporkan pola kompleks pada
disfungsi diastolik pasien sirosis yang semakin menonjol setelah terjadi asites.82
Pozzi pada penelitian yang sama juga melaporkan bahwa pasien sirosis dengan
asites masif mempunyai gambaran peningkatan tinggi gelombang A, sangat
berkurangnya rasio E/A dan terjadi pemanjangan waktu deselerasi.26 Membuang
cairan asites dengan cepat dalam jumlah besar akan mengurangi tingginya
gelombang A dan memperbaiki rasio E/A namun tetap tidak dapat mencapai
orang normal.26
Pada kondisi peningkatan mendadak beban volume jantung seperti
pemasangan TIPS atau pasca transplantasi hati dengan ventrikel kiri yang tebal,
kaku dan rileksasinya tidak baik dapat menimbulkan gagal jantung dan edem paru
nyata. Hal ini dibuktikan dari penelitian Huonker et al tahun 1999 yang
melaporkan peningkatan tekanan baji paru dan resistensi pulmoner 90 menit
setelah pemasangan TIPS yang sukses.83 Cazzaniga et al tahun 2007 dan Rabie et
al tahun 2009 melaporkan rasio E/A sama atau kurang dari 1 menjadi prediktor
mortalitas pasca pemasangan TIPS dan lambatnya perbaikan asites pasca
pemasangan TIPS.84,85
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
55
FUNGSI KARDIAK
BERKURANG
Abnormalitas
Elektrofisiologi
Ekspansi Volume
Distribusi Volume
Abnormal
Menurunnya
Kelenturan Arteri
FASE KOMPENSASI
Abnormalitas
membran
Sitokin
Faktor tumbuh
Hipertoni
simpatis
Kelemahan
sistem vagal
Sirkulasi
Hiperdinamik
Fase awal
GAGAL JANTUNG
Endokanabinoid
Disfungsi
Sistolik
Disfungsi
Diastolik
Fibrosis
Kelenturan
elastis
menurun
Laju
tak menentu Ca2+
dari troponin
Disfungsi Ca2+ATPase
atau disfungsi Na+/Ca2+
Defek parvalbumin
Fase akhir
Gambar 2.6 Perkembangan Kardiomiopati Sirotik
Pada kondisi sirosis hati berbagai faktor dapat saling mempengaruhi seperti ekspansi volume,
sirkulasi hiperdinamik, abnormalitas fisiologi, disfungsi sistolik dan diastolik . Keterangan: CO
cardiac output Sumber: Zardi EM, Abbate A, Zardi DM et al. Cirrhotic cardiomyopathy. J Am
Coll Cardiol 2010;56:539-49. ( Atas ijin pengarang )
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
56
2.4.2 Epidemiologi dan Berbagai Penelitian Disfungsi Diastolik pada
Penderita Sirosis Hati
Tabel 2.4 Penelitian Mengenai Disfungsi Diastolik dan Epidemiologinya pada
Penderita Sirosis Hati
No
Tahun
Peneliti
&
Populasi
Desain studi
Hasil
Rasio E/A lebih
rendah
pada
100%
pasien
sirosis
dibandingkan
kontrol, volume
atrium kiri lebih
besar,
pasien
dengan
asites
tegang memiliki
rasio E/A lebih
tinggi dan waktu
deselerasi lebih
pendek.
Disfungsi
diastolik E/A≤1
pada
100%
pasien
sirosis
dengan
asites
atau tanpa asites
dibandingkan
dengan
kontrol,
ketebalan
dinding ventrikel
bertambah,
Parasintesis
mengurangi
kadar basal pra
parasentesis dari
aldosteron,
norepinefrin,
aktivitas plasma
renin.
institusi
81
1996
Finucci et al.
Italia
Konsekutif42
pasien
sirosis
hepatitis usia 4065 tahun dengan
sebab
apapun.
Kontrol 16 orang
sehat
Potong
lintang.
Menilai
fungsi
diastolik
dengan
ekokardiografi 2D.
226
1997
Pozzi et al.
Italia
Konsekutif 27
pasien sirosis hati
dan asites tegang,
laki-laki dan
perempuan oleh
sebab apapun.
Kontrol 11 orang
sehat usia 50-70
tahun.
Potong lintang.
Menilai fungsi
diastolik, sistolik,
anatomi dengan
ekokerdiografi 2D.
1
Bersambung ke tabel berikut
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
57
Tabel 2.4 ( Sambungan )
384
1999
Huonker M et
al. Jerman
Konsekutif
17
pasien, laki-laki
dan perempuan,
usia 40-60 tahun,
sirosis alkoholik,
akan
dipasang
TIPS
Potong
lintang.
Menilai
fungsi
sistolik,
diastolik,
anatomi
dengan
kateterisasi
486
2003
Cazzaniga
al. Italia.
et
29 pasien sirosis
hati laki-laki dan
perempuan
dengan
sebab
apapun usia 4275 tahun yang
akan menjalani
pemasangan
TIPS
dengan
skor Child 5-12.
Kohort 69 bulan
sebelum dan sesudah
1 bulan pemasangan
TIPS.
Penilaian
dengan
ekokardiografi
2D
menilai
fungsi
diastolik.
521
2003
Wibowo A et
al. Indonesia.
Studi
Pendahuluan
Konsekutif
30
pasien
sirosis
hati.
Potong lintang.
Ekokardiografi 2D
Bersambung ke tabel berikut
Diameter ventrikel
kiri dan ventrikel
kiri
sedikit
membesar. Pasca
9 jam insersi TIPS
terjadi
peningkatan
diameter atrium
kiri,
PCWP,
resistensi
paru
menunjukkan
disfungsi
diastolik
pada
kondisi ventrikel
kiri
hiperdinamik.
TIPS
dapat
memunculkan
kardiomiopati
yang
tersembunyi
pada
100%
pasien
sirosis
alkohol
dan
hipertensi portal.
Sebelum
pemasangan TIPS
ditemukan E/A <1
pada
58%
pasien. 1 bulan
setelah
pemasangan TIPS
rasio
E/A
membaik.
Perbaikkan rasio
E/A menjadi rasio
>1memberikan
angka kesintasan
1 tahun pertama
sebesar
100%,
tahun
kedua
77%, sedangkan
pada
kelompok
dengan perbaikan
rasio E/A <1
angka kesintasan
sebesar 48% dan
16%
30% mengalami
disfungsi
diastolik, tidak
terdapat hubungan
dengan skor
Child.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
58
Tabel 2.4 ( Sambungan )
687
2004
Ratti L et al.
Italia
Konsekutif
Pasien hepatitis
C
Potong
lintang.
Penilaian
dengan
ekokardiografi
2D
untuk menilai fungsi
sistolik dan diastolik
E/A berkurang
pada Child A
dengan
hipertensi portal.
DT dan IVRT
memanjang pada
semua kelompok,
IVST & LVPW
meningkat pada
semua kelompok.
782
2004
Torregrosa et
al. Spanyol.
40 pasien sirosis
laki-laki
dan
perempuan usia
45-70
tahun.
Kontrol 16 orang
pembawa
hepatitis B sehat
dengan
fungsi
hati dan biopsi
normal
dipadankan
dengan umur dan
jenis kelamin.
Potong
lintang.
dengan
ventrikulografi
radionuklida
Subgrup 15 orang
menjalani
transplantasi hati dan
dinilai dalam 6, 12
bulan
pasca
transplantasi
888
2005
Nazar A et al
et al. Spanyol.
Konsekutif 102
pasien usia 40-65
tahun, laki-laki
dan perempuan
dengan
sirosis
hepatis
sebab
apapun.
Kohort 6 bulan.
Ekokardiografi
2D
dengan
Doppler
jaringan, kateterisasi
jantung kanan.
Ketebalan
dinding ventrikel
dan ejeksi fraksi
lebih
tinggi
dibanding orang
normalsaat
istirahat, hipertrofi
LV
25%,
Disfungsi
diastolik terlihat
( parameter dari
diameter
LA
bertambah
dan
waktu deselerasi E
memanjang).
Pasien
dengan
asites
lebih
menunjukkan
disfungsi diastolik
saat istirahat dan
stress dibanding
yang
tidak.
Tranplantasi hati
menyebabkan
regresi ketebalan
dinding ventrikel.
Tidak ditemukan
disfungsi sistolik,
semua
fraksi
ejeksi
normal.
Disfungsi
diastolik
pada
57%:41%
derajat 1, 16%
derajat 2. Pasien
dengan disfungsi
diastolik derajat 1
memiliki
skor
Child
6-10,
derajat
2
memiliki
skor
Child 8-12. Pada
pasien
sirosis
dengan
derajat
disfungsi diastolik
derajat
2
Bersambung ke tabel berikut
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
59
Tabel 2.4 ( Sambungan )
941
2007
Irnius A et al.
Lithuania
Konsekutif
58
pasien sirosis hati
laki-laki
dan
perempuan
dengan berbagai
sebab, usia 40-65
tahun,
21
individu
sehat
sebagai kontrol.
Potong lintang, uji
korelasi.
Evaluasi
dengan
ekokardiografi
2D
dan Doppler.
1089
2007
Cazzaniga M
et al. Italia
32 pasien sirosis
hati konsekutif
laki-laki
dan
perempuan yang
dipasang
TIPS
dengan
16
kontrol
orang
sehat.
Kohortsebelum dan
pasca
pemasangan
TIPS selama 2 tahun
dengan
ekokardiografi 2D &
Doppler.
mengalami
resistensi vaskuler
sistemik
lebih
berat,
kadar
noradrenalin
plasma
lebih
tinggi, kadar ANP
& BNP lebih
tinggi. Disfungsi
diastolik derajat
2 dijumpai pada
pasien
sirosis
Child A, B dan C
sebesar 8,11 &
28%.
Nilai
kesintasan 6 bulan
pada pasien sirosis
dengan disfungsi
diastolik derajat
2
tanpa
tranplantasilebih
rendah
dibandingkan
diastolik derajat
1
atau
tanpa
disfungsi diastolik
( 25% vs 61%,
p<0.01).
Korelasi lemah
antara EF, E dan
A dengan derajat
sirosis
Child
namun
ditemukan
Ea
septal dan rerata
Ea
yang
memburuk
sesuai
dengan
derajat
sirosis
Child, besarnya
tekanan pengisian
(E/Ea) meningkat
pada Child C.
Sebelum dipasang
TIPS
terdapat
56%
pasien
dengan E/A≤1,
setelah
pemasangan TIPS
jumlah E/A ≤1
menurun menjadi
31%. Perbedaan
bermakna antara
E/A rasio ≤1
adalah tingginya
nilai MELD dan
Bersambung ke tabel berikut
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
60
Tabel 2.4 ( Sambungan )
1185
2009
Rabie RN et
al. Kanada.
Konsekutif 101
pasien sirosis hati
laki-laki
dan
perempuan oleh
sebab
apapun
yang
dipasang
TIPS.
Kohort. Pemeriksan
fungsi
diastolik
dengan
ekokardiografi
2D
sesudah
TIPS
terpasang,
diikuti
selama 2 tahun
1290
2009
Ibrahim A et
al.
Amerika
Serikat
149 pasien sirosis
hati dengan EF>
50% laki-laki dan
perempuan dalam
daftar penantian
transplantasi
hati..
Potong
lintang.
Ekokardiografi 2D.
kreatinin. Analisis
univariat
menunjukkan
2
variabel bermakna
yang berhubungan
dengan kematian
selama
3,6,12
bulan
pasca
insersi
TIPS:E/A≤1 (RR
14 95% CI 2.9-68,
p<0.001 ) dan
tingginya
skor
MELD.
Rasio E/A ≤1
sebanyak 40%:
skor MELD lebih
tinggi
karena
kadar
kreatinin
lebih
tinggi.
Setelah dipasang
TIPS
kelompok
dengan rasio E/A
>1 lebih baik
perbaikan asites
dan kesintasannya.
Analisa
multivariat
menunjukkan
bahwa
rasio
E/A≤1
merupakan
prediktor
lambatnya
perbaikan asites
pasca
TIPS
(HR=7.3, CI 1.340.7,
p=0.021)
dan
kematian
pasca TIPS (
HR=4.7, CI 1.120.2, p=0.035)
Fraksi ejeksi dan
luaran
kardiak
yang lebih tinggi
dibandingkan
kontrol,
peningkatan
diameter ventrikel
kiri dan atrium
kiri, kecepatan E
lebih tinggi dan
E/E’ lebih tinggi
dibanding kontrol,
tidak ditemukan
perbedaan fungsi
diastolik
antara
penderita sirosis
Bersambung ke tabel berikut
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
61
Tabel 2.4 ( Sambungan )
1391
2010
Ribeiro H et
al. Portugal
Konsekutif
37
pasien sirosis hati
laki-laki
dan
perempuan usia
50-61
tahun
dengan
sirosis
alkoholik
dan
nonalkoholik.
Potong
lintang.
ekokardiografi
2D
dan Doppler jaringan
1492
2011
Holt EW et al.
Amerika
Serikat
Konsekutif 187
pasien sirosis hati
laki-laki
dan
perempuan
dengan
sebab
apapun
yang
akan menjalani
transplantasi hati.
Kohort selama 6
tahun dengan luaran
tranplantasi,
kesintasan
tanpa
tranplantasi
dan
kematian.
Ekokardiografi 2D
1593
2011
Sola E et al.
Spanyol.
Konsekutif
51
pasien
sirosis
dengan
sebab
apapun
perempuan dan
laki-laki usia 4565 tahun: 40
kompensata, 11
dekompensata.
Potong
lintang.Mengevaluasi
fungsi sistolik dan
diastolik
dengan
ekokardiografi
2D
transthorakal miokard
strain.
dan kontrol.
Disfungsi
diastolik
ditemukan pada
24.3%
pasien.
BNP meningkat
pada
48.4%
pasien,
pemanjangan
interval
QT
ditemukan pada
18.9%
pasien,pelebaran
atrium kiri pada
83.8%
pasien,
peningkatan
massa
ventrikel
kiri pada 67.6%
pasien,
semua
memiliki
fraksi
ejeksi
yang
normal
27.8% memiliki
E/A < 1, 24.6%
menjalani
transplantasi hati,
41.2% meninggal
hingga
akhir
penelitian. Hanya
E/A
<
1
berhubungan
dengan
luaran
perjalanan
sirosis
dengan
akhir
tranplantasi atau
kematian dalam
5 tahun (OR 3.28,
CI
1.248.66,p=0.016)
36 pasien ( 73%)
mengalami
disfungsi
diastolik:
37%
derajat I, 36%
derajat 2, derajat 3
dan
4
tidak
ditemukan. Tidak
ditemukan adanya
disfungsi sistolik.
Pasien
dengan
sirosis
tanpa
kompllikasi akut
hanya ditemukan
disfungsi
diastolik.
Bersambung ke tabel berikut
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
62
Tabel 2.4. ( Sambungan )
1694
2011
Achecar L et
al. Spanyol.
Konsekutif
80
pasien sirosis hati
laki-laki
dan
perempuan
Kohort 2 tahun
apakah
terjadi
sindrom
hepatorenal.
Pemeriksaan fungsi
sistolik dan diastolik
ekokardiografi
2D,
Doppler
jaringan,
ekg,
hemodinamik
hati,
kadar
norepinefrin.
1795
2011
Shaikh S et al.
Pakistan
Konsekutif
74
pasien
sirosis
hati, laki-laki dan
perempuan, usia
diatas 14 tahun.
Potong
lintang.
Menlai
fungsi
diastolik
dengan
ekokardiografi
2D,
Doppler
jaringan,
BNP, EKG
1819
2011
Papastergiou
et al.
Yunani
Konsekutif
92
pasien sirosis hati
dengan apapun
penyebabnya,
Potong
lintang.
Menilai
fungsi
diastolik
dengan
ekokardiografi 2D
1911
2013
Nazar A et al.
Spanyol.
Konsekutif 152
pasien sirosis hati
laki-laki
dan
perempuan..
Potong
lintang.
Penilaian
diastolik
dan
tekanan
kardiopulmional
dengan
ekokardiografi
2D
dan
kateterisasi
jantung,
kadar
norepinefrin.
17.5%
pasien
memiliki
disfungsi
diastolik
dan
semuanya
mengalami
sindrom
hepatorenal tipe 1.
Ea berhubungan
dengan terjadinya
sindrom
hepatorenal. Pada
disfungsi diastolik
derajat 2 64%
mengalami
sindrom
hepatorenal tipe 1
dan 36% pada
disfungsi diastolik
derajat 1.
Rasio E/A <
20.3%,
pemanjangan
interval
QT
21.6%,
peningkatan
BNP 56.8%
Disfungsi
diastolik
pada
59.8%
pasien:
derajat 1 39.1%,
derajat 2 20.6%.
Disfungsi
diastolik derajat 1
pada Child A
37.9%, B 38.5%,
C
41.6%.
Disfungsi
diastolik derajat 2
Child A 10.3%, B
12.8%, C 45.8%.
Disfungsi
diastolik derajat
1 pada 41%
pasien, derajat 2
16%, tidak
ditemukan derajat
3. Semua pasien
memiliki fraksi
ejeksi normal.
Disfungsi
diastolik
berhubungan
langsung dengan
derajat Child
ataupun MELD.
Disfungsi
diastolik tidak
Bersambung ke tabel berikut
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
63
Tabel 2.4 ( Sambungan )
2074
2013
Ruiz
del
Arbor L et al.
Spanyol
Konsekutif
80
pasien sirosis hati
laki-laki
dan
perempuan
dengan
sebab
apapun,
Kohort 12 bulan.
Ekokardiografi 2D,
Doppler
jaringan,
hemodinamik
sistemik dan hepatik,
aktivitas
plasma
renin, BNP, hormon
vasoaktif
(nor
epinefrin)
2197
2013
Komarov H et
al. Israel
Konsekutif
43
pasien
Non
Alcoholic Fatty
Liver Disorder (
NAFLD ) yang
didiagnosis
dengan CT.
Potong
lintang.
Dilakukan
pemeriksaan
ekokardiografi
Doppler jaringan.
berhubungan
dengan kesintasan.
46%
pasien
memiliki
disfungsi
diastolik:
23%
derajat 1, 23%
derajat 2. LVH,
pembesaran LA,
peningkatan
kadar
norepinefrin,
BNP lebih besar
pada
pasien
dengan disfungsi
diastolik daripada
yang
tidak.
Disfungsi
diastolik derajat 2
memiliki
MAP
lebih rendah dan
skor MELD yang
lebih
tinggi.
Kesintasan tanpa
disfungsi
diastolik
95%,
disfungsi
diastolik derajat
1 79%, derajat 2
39%, p<0.001
Ditemukan
perbedaan
dengan kontrol
pada parameterparemeter
disfungsi
diastolik berikut
ini:
E’10,2±2,9
cm/detik
(
p=0,011),
E/A
1.12±0,4 ( p<0,28
), Ar 28±6 ( p<
0,03 ), massa
ventrikel
kiri
156±30,
DT
208,2±40 ms (
p=0,004
).
Volume ventrikel
kiri, fraksi ejeksi,
IVRT tidak ada
perbedaan dengan
kontro.
Pasien
dengan NAFLD
memiliki
gambaran
gangguan
diastolik tahap
dini
bila
Bersambung ke tabel berikut
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
64
Tabel 2.4 ( Sambungan )
dibandingkan
dengan
kontrol
yang
tidak
menderita
NAFLD.
2298
2014
Zaidi YA et
al., Pakistan
Konsekutif
30
pasien sirosis hati
dengan CTP C
laki-laki
&
perempuan oleh
sebab apapun.
Kohort
diikuti
hingga
mengalami
sindrom hepatorenal,
Dilihat
hubungan
disfungsi
diastolik
menurut kriteria ASE
2009 dengan respon
terapi dan kematian
saat terjadi sindrom
hepatorenal
Prevalensi
disfungsi
diastolik
pada
CTP C sebesar
86,67%, 13,3%
fungsi diastolik
normal.
Disfungsi
diastolik dapat
menjadi faktor
risiko
terjadi
sindrom
hepatorenal,
prognosis
dan
respon
pengobatan yang
buruk.
2.5 Skor Modifikasi Child Turcotte Pugh sebagai Instrumen Klasifikasi
Derajat Disfungsi Hati
Instrumen penilaian disfungsi hatipertama kali dibuat oleh dokter bedah
Charles Gardner Child III dan profesor bedah Jeremiah George Turcotte tahun
1960-an di Universitas Michigan Amerika Serikat untuk memprediksi luaran
kematian pasca tindakan pintas portokaval dan pembedahan varises esofagus
pada pasien sirosis hati dan muncul di jurnal tahun 1964.33,34 Instrumen skor
tersebut awalnya terdiri dari variabel kadar albumin serum, bilirubin serum,
ensefalopati, asites dan status nutrisi. Pemilihan variabel-variabel tersebut semata
berdasarkan pengamatan empiris mereka sehingga pasien dengan sirosis hati
dapat terbagi menjadi kelas prognosis A ( baik ), B (sedang ), C ( buruk ).35,97
Modifikasi pada instrumen tersebut dilakukan oleh Pugh et al tahun 1973 dimana
status nutrisi diganti dengan masa protrombindan digunakan untuk memprediksi
luaran kematian pasca transeksi esofagus untuk varises esofagus pasien sirosis
hati.36 Kesimpulan Pugh dkk adalah sistem skor sederhana yang dimodifikasi dari
Child Turcotte untuk menilai derajat keparahan disfungsi hati sangat berguna
dalam memprediksi luaran pasca operasi.36 Skor yang diperbaharui ini mendapat
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
65
julukan skor modifikasi Child Turcotte Pugh.35 Tabel 2.5 menampilkan komponen
skor modifikasi CTP.
Tabel 2.5 Skor Modifikasi Child Turcotte Pugh
Klasifikasi Modifikasi Child-Turcotte-Pugh25
Skor
1
2
3
Asites
Negatif
Mudah terkontrol
Sulit terkontrol
Ensefalopati
Negatif
Derajat 1-2
Derajat 3-4
Bilirubin ( mg/dL )
<2
2-3
>3
Albumin (gram / desiliter)
>3,5
2,8-3,5
<2,8
<4
4-6
>6
Masa
protrombin
(detik
>
kontrol )
Klasifikasi
Skor total
A
B
C
5-6
7-9
10-15
Dimodifikasi untuk kepentingan visual tanpa mengubah isi dari Pugh RNH, Murray-Lyon IM,
Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal
varices.Br J Surg 1973; 60 (8): 646-649 ( Atas ijin pengarang )
Selama 4 dasawarsa, ratusan buku ajar dan ribuan penelitian telah
menggunakan
skor
mengklasifikasikan
modifikasi
derajat
Child
disfungsi
Turcotte
hati.
Pugh
(CTP)
Penelitian-penelitian
untuk
tersebut
mengkonfirmasi bahwa klasifikasi CTP dapat digunakan untuk memberikan
informasi prediksi yang berhubungan dengan berbagai kondisi sirosis oleh sebab
apapun: asites, ruptur varises esofagus, ensefalopati subklinis, karsinoma
hepatoselular, bedah hati, sirosis alkohol, sirosis dekompensata terkait hepatitis C,
sindrom Budd Chiari, kolangitis sklerosis primer.36,99,100,101 Tahun 2003 Food and
Drug Administration Amerika Serikat merekomendasikan penggunaan skor Child
Turcotte Pugh ( CTP ) untuk klasifikasi derajat disfungsi hati dalam rangka
menilai farmakokinetik obat pada pasien dengan gangguan fungsi hati.102 Sampai
saat ini banyak penanda kerusakan hati seperti bersihan indosianin hijau, rasio
AST/ALT, bersihan aminopirin, bersihan galaktosa, bersihan lidokain yang
dicoba untuk menggantikan atau ditambahkanpada skor CTP namun belum ada
yang dapat menggantikan dari segi kemudahan pemakaian klinis ( bedside )
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
66
ataupun peranannya pada evaluasi risiko relatif kematian pasien dengan sirosis
hati.35,103Walaupun instrumen skor
CTP pada awalnya digunakan untuk
stratifikasi risiko pasca operasi pintas portokaval pasien sirosis hati namun hingga
kini dipakai dalam skala luas untuk menunjukkan derajat keparahan disfungsi
hati.
Kesulitan dalam kategori penilaian variabel skor CTP timbul seiring
dengan perkembangan teknologi diagnostik dan pengobatan yaitu kemampuan
teknologi pencitraan untuk mendeteksi asites minimal, kemampuan alat Flicker
dan elektroensefalografi untuk mendeteksi ensefalopati hepatik minimal,
penggunaan obat diuretik, transfusi albumin, pemberian asam ursodeoksikolik,
faktor pembekuan, vitamin K yang dapat mempengaruhi nilai albumin, derajat
asites, masa protrombin dan kadar bilirubin.103,104 Masalah ini menjadi hal serius
di bidang transplantasi hati. Variabel subjektif asites dan ensefalopati
dapat
dimanipulasi guna mempersingkat waktu tunggu transplantasi.99,103
Parameter masa protrombin ( prothrombin time ) dalam skor modifikasi
CTP mengundang banyak perdebatan. Pada makalah jurnal aslinya disebutkan
bahwa parameter masa protrombin menggunakan satuan detik lebih dari kontrol
bukan rasio terhadap kontrol.35 Dengan perkembangan teknologi maka digunakan
berbagai sediaan faktor jaringan rekombinan ( tromboplastin )dari laboratorium
penyedia layanan dengan potensi faktor jaringan yang
beragam sehingga
dikembangkan standarisasi kalibrasi dari World Health Organization yaitu
International Sensitivity Index ( ISI ) bernilai
1 sebagai pembanding. Hasil
pemeriksaan masa protrombin lalu dibandingkan dengan kontrol melalui suatu
grafik logaritma linear sehingga muncullah nilai masa protrombin yang dalam
pelaporannya disertai dengan nilai kontrol.105 Prinsip ini digunakan dalam
pemeriksaan International Normalized Ratio. International Normalized Ratio tidak
dianjurkan untuk dipakai sebagai pengganti masa protrombin pada pasien yang
bukan pengguna warfarin karena International Normalized Ratio digunakan untuk
melaporkan hasil evaluasi faktor-faktor koagulasi pada seseorang yang diberikan
warfarin ( hasilnya hanya mewakili faktor – faktor koagulasi yang dipengaruhi
vitamin K namun faktor V dan fibrinogen tidak dapat dievaluasi ), selain itu ISI
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
67
dari
faktor
jaringan
menggunakan
standar
orang
yang mengkonsumsi
106,107
warfarin.
Terdapat satu penelitian yang membandingkan antara teknik pemeriksaan
masa protrombin dalam detik, rasio, persentase aktivitas, dan International
Normalized Ratio pada 27 pasien dengan gagal hati akut dan kronik dengan
populasi kontrol 29 pasien yang mengkonsumsi warfarin. Hasil penelitian tersebut
adalah persentase aktivitas mengurangi variabilitas dalam penilaian masa
protrombin karena tromboplastin yang berbeda-beda.108 Kelemahan penelitian
tersebut tidak dengan tegas menyebutkan populasi target adalah pasien sirosis
karena terdapat pasien dengan gagal hati akut selain itu sampai saat ini
pemeriksaan masa protrombin dalam persentase aktivitas sangat jarang dilakukan
di laboratorium dan tidak dipakai dibidang hepatologi sebagai satuan kualitas
gangguan faktor koagulasi yang diproduksi hati dalam rangka set klinis penilaian
derajat disfungsi hati pasien sirosis.36,37,38,109,110,111,112,113,114,115 Pemakaian masa
protombin yang nilainya berdasarkan detik lebih tinggi dari kontrol tetap
dipertahankan dalam set CTP karena ada lebih dari 1700 penelitian dalam rentang
waktu 40 tahun ( data laporan tahun 2002 ) menggunakan CTP dan terbukti
mampu mendiskriminasi tingkatan derajat difungsi hati melalui beda kesintasan
pada tiap kategori maupun untuk penilaian keberhasilan terapi.113 Karena
penelitian ini mengikuti standar yang disepakati di kalangan ahli hepatologi pada
skor CTP maka parameter masa protrombin nilainya diperoleh dari berapa detik
lebih tinggi dari kontrol pemeriksaan pasien saat diperiksa. Alasan lain tetap
menggunakan masa protrombin yang nilainya detik lebih dari kontrol adalah
tujuan pemeriksaan masa protrombin dalam set CTP adalah untuk evaluasi fungsi
kemampuan sintesis hati dan utamanya tidak menilai risiko perdarahan.110
Pada sistem skor CTP terdapatpenyulit karena rentang nilai yang terlalu
lebar berupa ceiling effect : kadar bilirubin 5,5 dan 25 mg/dL atau sebaliknya
floor efffect karena kadar albumin 1,5 dan 2,5 mendapat nilai sama
35,103,104
selain
itu instrumen CTP tidak memasukkan variabel kreatinin, sebab sirosis hati,
adanya hipertensi portal dan hemodinamik pada kondisi asites36. Laporan di
Amerika Serikat menunjukkan bahwa kemampuan skor CTP untuk meletakkan
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
68
pasien dalam nomor urutan ( discriminatory ability ) tunggu calon transplantasi
hati tidak terlalu baik karena ada 20.000 pasien calon di tahun 2000 saja.103,104
Banyak penelitian mencoba membandingkan mana lebih unggul antara MELD
atau CTP, kesimpulannya adalah MELD lebih baik dalam hal diskriminan pasienpasien untuk calon tranplantasi hati namun tidak lebih baik dibandingkan CTP
bila digunakan untuk derajat kategori disfungsi hati pasien per pasien dalam
kondisi bukan transplantasi hati ( clinicalbedside) bahkan untuk luaran pasien
sirosis hati secara individual skor CTP jauh lebih baik.35,104,106
2.6 Berbagai Faktor yang Berpotensi Mempengaruhi Hasil Pemeriksaan
Fungsi Diastolik pada Pasien Sirosis Hati dalam Konteks Penelitian Ini
1. Hipertensi dan penyakit jantung koroner
Hipertensi yang tidak terkontrol dan penyakit jantung koroner terbukti
menyebabkan disfungsi diastolik karena terjadi peningkatan beban pasca
beban ( after load )sehingga terjadi remodelling otot jantung, peningkatan
tekanan pengisisn dalam ventrikel kiri dan gangguan relaksasi dan aktivasi
sistem renin angiotensin aldosteron.116
2. Penyakit katup jantung yang bukan trivial
Kelainan katup jantung yang bermakna baik regurgitasi maupun stenosis
menyebabkan perubahan aliran trans katup, perubahan tekanan dalam
ruang jantung dan perubahan volume pengisian yang mempengaruhi
kualitas fase diastol.44
3. Aritmia maligna dan blok intraventrikuler derajat lanjut
Aritmia maupun blok merubah waktu pengisian fase diastol sehingga
volume yang pra beban berkurang akibatnya terjadi gangguan pengisian
fase diastol selain itu mengganggu fase kontraksi atrium kiri di akhir fase
diastol.44
4. Obstruksi mekanik dan kompresi ekstrinsik
Adanya tumor dalam ruang jantung dan kompresi dari luar miokard
jantung seperti tumor, efusi perikard yang bermakna ( lebih atau sama
dengan dari 100 mL ) akan mengganggu pengisian volume saat diastol
sehingga timbul disfungsi diastolik.49
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
69
5. Penyakit ginjal kronik tahap akhir
Penyakit ginjal kronik tahap akhir menyebabkan hiperaktivitas sistem
renin angiotensin aldosteron dan peningkatan pasca beban ( after load )
sehingga terjadi remodelling baik atrium kiri maupun ventrikel kiri.44,49,116
6. Anemia dengan kompensasi kardiovaskuler
Anemia menyebabkan kompensasi takikardi untuk meningkatkan luaran
jantung
dan
meningkatkan
oksigenasi
jaringan.
Takikardi
akan
mempersulit tehnik pengambilan volume sampel trans mitral saat diastol
dan mengganggu fase pengisian akhir diastol.45,51
7. Parasintesis cairan asites
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa parasintesis cairan asites
memperbaiki fungsi diastolik melalui membaiknya rasio E/A.9,30
8. Penggunaan penyekat angiotensin converting enzyme atau penyekat
reseptor angiotensin
Penyekat
angiotensin
converting
enzyme
atau penyekat
reseptor
angiotensin memiliki efek anti remodelling terhadap otot-otot miokard dan
sudah dibuktikan atau dikenal sebagai obat untuk gagal jantung diastolik.
9. Kehamilan
Perubahan hormonal dan sistem hemodinamik pada ibu hamil terutama
trimester akhir membuat pemeriksaan fungsi diastolik tidak mewakili
keadaan sebenarnya.117
10. Tanda vital tidak stabil
Tanda vital tidak stabil menimbulkan berbagai kompensasi sistem
hemodinamik yang mempengaruhi fase relaksasi ventrikel kiri, selain itu
mekanisme takikardi dan penurunan kesadaran membuat sulit tehnik
pemeriksaan fungsi diastolik dengan ekokardiografi.44,49
11. Diuretik anti aldosteron dan penyekat beta non selektif
Anti aldosteron pada penelitian di kardiologi juga mencegah dan
memperbaiki remodelling miokard jantung karena bekerja pada jalur
sistem renin angiotensin aldosteron sehingga memperbaiki dan meregresi
ketebalan dinding miokard yang secara tidak langsung memperbaiki fungsi
diastolik.118 Penyekat beta memiliki efek yang baik pada fungsi diastolik
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
70
karena menghambat peningkatan saraf simpatis, menurunkan luaran
adrenergik dan memperpanjang relaksasi miokard sehingga memperbaiki
fungsi diastolik.118
12. Diabetes mellitus
Diabetes mellitus terbukti menyebabkan perubahan pada metabolisme
miokard, perubahan struktur dan ultrastruktur sehingga terjadi remodelling
pada seluruh ruang jantung dan terjadi disfungsi diastolik ≥ 30% pasien
dengan diabetes mellitus.119
13. Penyakit Jantung Koroner
Jejas pada miokard menyebabkan kinerja miokard berkurang dan timbul
kompensasi pertumbuhan jaringan parut fibrogenik, stres dinding miokar
meningkat dan timbul aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron dan
terjadi fibrosis, apopatosis, hipertrofi dan perubahan struktur mikro dan
makro otot jantung yang mempengaruhi fase diastol.116
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
71
2.7 Kerangka Teori Berdasarkan tinjauan pustaka maka skema berikut adalah kerangka teori mengenai hubungan beratnya derajat disfungsi hati
penderita sirosis hati menurut skor CTP dengan beratnya derajat disfungsi diastolik
Sirosis Hati
Hipertensi portal
Vasodilatasi splangnik dan arteriol
Pintas porto sistemik
Volume darah efektif arteri berkurang /
hipovolemia relatif / volume distribusi cairan
terganggu
Produksi zat vasodilator
berlebihan
Serum bilirubin, serum albumin, masa prothrombin (
prothrombin time), asites, ensefalopati hepatikum
Parasintesis asites
Resistensi vaskuler sistemik
menurun, vasodilatasi splangnik
Gagal ginjal lanjut (
stadum IV-V )
Tekanan darah arteri turun / rendah
Retensi cairan dan garam
Beratnya derajat disfungsi hati :
Skor Child-Pugh-Turcotte A-B-C (515)
Sklerosis glomerulus
RAAS meningkat
Retensi cairan dan
garam
Afterload tinggi
Sistem renin-angiotensin-aldosteron / RAAS meningkat
Tonus saraf simpatis meningkat
Vasopresin meningkat
Endotelin meningkat
Laju denyut jantung meningkat
Luaran jantung meningkat
Sirkulasi hiperdinamik
Beban jantung meningkat
Infark
miokard
Beratnya derajat disfungsi diastolik :
Indeks volume atrium kiri
Septal dan lateral e’
Rasio E/A dan ∆ Valsalva E/A
Waktu deselerasi memanjang
Kecepatan aliran vena pulmonalis (S/D abnormal )
Rerata rasio E/e’ lateral dan septal
Selisih Ar-A
Isovolumetric Relaxation Time
Volume intravaskular meningkat namun
tetap terjadi hipovolemia relatif
Proliferasi miokard, hipertrofi miosit, mitosis fibroblas jantung dan proliferasi
matriks jaringan ikat pembuluh darah
Derajat disfungsi diastolik
Derajat 1
Derajat 2
Derajat 3
Derajat 4
Kotak tebal adalah variabel yang
diteliti
Efek desak massa,
kelenturan
miokard
berkurang
Positif
atau
negatif
semu
Hipertrofi miokard
Elastisitas arteri
menurun
Berkurangnya kelenturan ventrikel kiri ,kemampuan rileksasi
ventrikel kiri berkurang, kekakuan miokard, stress dinding
miokard, tekanan intraventrikel dan intraatrium meningkat,
Penyakit katup jantung, tumor jantung,
tumor parakardiak, perikarditis konstriktiva,
efusi perikard
Mekanisme kompensasi: takikardi,
efek hormon stress, tehnik
pemeriksaan sangat sulit
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Aritmia,
blok berkas
Hb ≤8, kehamilan, hemodinamik tidak
stabil
Universitas Indonesia
15
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
72
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Konsep
Disfungsi hati kriteria
Child Turcotte Pugh
Disfungsi diastolik kriteria ASEEAE 2009
Asites
Ensefalopati
Bilirubin
Albumin
Masa protrombin
Indeks volume atrium kiri
Septal e’
Lateral e’
Rasio E/A
Waktu deselerasi (Deceleration
Time/DT)
Rerata E/e’
Ar-A
Valsalva ∆E/A
72
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
73
3.2 Definisi Operasional
Variabel
Definisi
Cara Pengukuran
Sirosis hepatis
Terbukti sirosis hati
dengan data penunjang
dari biopsi hati atau
memenuhi kriteria
pemeriksaan klinis,
penunjang radiologis dan
laboratoris
Derajat
disfungsi hati
Suatu pengukuran untuk
menggambarkan derajat
keparahan penyakit hati
oleh berbagai sebab
dengan menggunakan
skor Child Turcotte Pugh
( dikenal juga dengan
julukan skor modifikasi
Child Turcotte Pugh )
Biopsi hati stadium F4
atau
memenuhi salah satu
kriteriadari 4 cara
pemeriksaan berikut.
Pemeriksaan fisik :
adanya stigmata sirosis
berupa spider naevi,
eritema palmaris, dan/
atau
ginekomastia,
asites,
splenomegali,
kolateral
pembuluh
darah
di
dinding
abdomen. Pemeriksaan
ultrasonografi ( USG)
abdomen
adanya
gambaran khas sirosis
seperti ekostruktur hati
heterogen,
ukuran
mengecil, permukaan
hati
noduler,
splenomegali,
pelebaran vena porta,
vena lienalis, vena
hepatika menyempit.
Pemeriksaan transient
elastography dengan
cut off ≥ 18.95.
Pemeriksaan
age
spleen to platelet ratio
index dengan cut off
8.74. Adanya varises
esofagus
dari
pemeriksaan endoskopi
saluran cerna atas.
Skor Child-TurcottePugh ( halaman 63 )
menilai:
serum bilirubin, serum
albumin,
masa
protrombin
plasma,
asites dan ensefalopati
hepatik.
Masa
protrombin
plasma
digunakan
untuk
mengevaluasi
sistem
kaskade
koagulasi
ekstirnsik dan jalur
bersama
mekanisme
pembekuan
darah.
Masa
protrombin
mengukur kemampuan
pembekuan dari faktor
Hasil
Pengukuran
0.
1.
Tidak
Ya
Jumlah 5-6
Derajat A
Jumlah 7-9
Derajat B
Jumlah10-15
Derajat C
Skala
Nominal
Ordinal
Numerik
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
74
Definisi operasional ( Sambungan )
Disfungsi
diastolik
Gangguan
pada
kemampuan
ventrikel
kiri menerima sejumlah
darah
pada
tingkat
tekanan
intraventrikel
yang seharusnya yang
rendah. Berupa relaksasi
abnormal
(
impairedrelaxation),
pola pseudonormal, pola
restriktif.
Derajat
disfungsi diastolik lihat
kolom dibawah.
I ( fibrinogen), II (
protrombin ), V, VII
dan X. Perbedaan masa
protrombin
(dMP)
yaitu selisih antara
masa
protrombin
subyek dengan kontrol
dari
laboratorium
rujukan,
asites,
ensefalopati hepatik.
Asites dinilai dari
pemeriksaan fisik dan
atau
USG.
Bila
abdomen terlihat buncit
dan pada palpasi tidak
atau teraba tegang
termasuk asites positif
dua, bila abdomen
tidak terlihat buncit
tetapi
pada
pemeriksaan
fisik
ditemukan
pekak
berpindah atau asites
hanya dapat terdeteksi
dari USG termasuk
asites positif satu.
Ensefalopati
hepatikyaitu perubahan
kesadaran pada pasien
sirosis dinilai dari
keadaan
umum
kesadaran, gangguan
irama tidur , derajat
kesadaran dengan skala
koma
Glasgow,
perubahan
perilaku,
adanya
asteriksis,
fungsi
intelektual
melalui
4
tes
psikometrik
number
connection test A & B,
line tracing test, digital
symbol test.
Ekokardiografi
transthorakal.
Pemeriksaan dilakukan
dalam keadaan istirahat
dan berbaring dengan
posisi supine. Yang
dinilai dalam penelitian
ini adalah rasio E/A,
waktu
deselerasi
gelombang E ( DT),
rerata rasio E/e’, Ar-A,
valsalva ∆E/A,waktu
relaksasi isovolumik (
IVRT), volume atrium
kiri, septal e’, lateral e,
Lihat
parameter
disfungsi
diastolik
Rasio
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
75
Definisi operasional ( Sambungan )
Gelombang E
GelombangEarly(
E)
yaitu
gelombang
ekokardiogram
pada
pulsed wave Doppler
yang mewakili fase
pengisian pasif
awal
cepatdiastolik ventrikel
kiri (mitral inflow)
Gelombang A
Gelombang
atrial
contraction/
atrial
systole ( A) yaitu
gelombagn
ekokardiogram
pada
pulsed wave Doppler
yang mewakili fase
pengisian aktif akhir
lambat diastolik ventrikel
kiri ( mitral inflow)
Perbandingan antara
gelombang E dan A
Rasio E/A
Waktu
deselerasi
gelombang E
( Deceleration
Time / DT)
Jarak yang diukur dari
puncak gelombang E ke
akhir gelombang E
Waktu
relaksasi
isovolumik (
isovolumic
relaxation
time, IVRT)
Waktu antara penutupan
katup
aorta
sampai
permulaan pembukaan
katup mitral
Indeks
volume atrium
kiri
Volume
atrium
kiri
berdasarkan
perbandingan luas area
dinding
atrium
kiri
dengan jarak terpanjang
atrium kiri dikoreksi
rerata E/e’ septal
Ekokardiografi
transthorakal dengan
spektrum pulsed wave
(PW)
Doppler
memakai apical 4
chamber view dimana
probe diletakkan di
ujung
daun
katup
mitral ( mitral inflow
tract)
Ekokardiografi
2
dimensi transthorakal
dengan
spektrum
pulsed wave (PW)
Doppler
memakai
apical 4 chamber view
dimana
probe
diletakkan di ujung
daun katup mitral (
mitral inflow tract)
Ekokardiografi
2
dimensi
(2D)
transthorakal dengan
spektrum pulsed wave
(PW)
Doppler
memakai apical 4
chamber view dimana
probe diletakkan di
ujung
daun
katup
mitral ( mitral inflow
tract)
Ekokardiografi
2D
transthorakal dengan
spektrum pulsed wave
(PW)
Doppler
memakai apical 4
chamber view dimana
probe diletakkan di
ujung
daun
katup
mitral ( mitral inflow
tract)
Ekokardiografi
2D
transthorakal dengan
spektrum pulsed wave
(PW)
Doppler
memakai apical 4
chamber view dimana
probe diletakkan di
ujung
daun
katup
mitral ( mitral inflow
tract)
Ekokardiografi
2D
memakai apical 4
chamber
viewdan
apical 2 chamber view
dengan
perhitungan
0.85 x luas atrium
Nilai normal
85±16 (60115) cm/detik
Rasio
Nilai normal
60±16 (40100)cm/detik
Rasio
Nilai normal
berdasarkan
usia
Rasio
Nilai normal
berdasarkan
usiadalam
milidetik
Rasio
Nilai normal
71±14 ( 5590) milidetik
Rasio
Dalam mL/m2
Rasio
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
76
Definisi operasional ( Sambungan )
dengan luas permukaan
tubuh
Hipertrofi
ventrikel kiri
Peningkatan massa dan
ketebalan
dinding
ventrikel kiri sebagai
respon adaptasi terhadap
beban
tekanan
atau
volume
Fraksi ejeksi
Persen
perubahan
volume ventrikel kiri
antara fase akhir sistolik
dan fase akhir diastolik
apical 4 chamber view
dalam cm2 x luas
atrium
apical
2
chambers view dalm
cm2, lalu hasil ini
dibagi dengan jarak
terpanjang atrium kiri
yang terlihat. Dinilai
pada saat akhir fase
sistolik
sebelum
pembukaan
katup
mitral.
Ekokardiografi
2D
dengan
M-mode,
dinilai
ketebalan
septum intraventrikuler
(IVS),
dinding
ventrikel
posterior
(LVPW),
left
ventricular end systolic
volume
dimension
(LVESD),
left
ventricular
end
diastolic
dimension
(LVEDD)
melalui
potongan parasternal
long axis view setinggi
1/3 proksimal basal
ventrikel kiri yang
dikonfirmasi
lagi
dengan potongan short
axis view setinggi
ujung otot papilaris.
Bila ditemukan semua
parameter IVS atau
LVPW > 12 mm saat
akhir fase diastolik,
LVESD 24-42 mm,
LVEDD 36-52 mm
disebut
mengalami
hipertrofi ventrikel kiri.
Ekokardiografi
2D
dengan M-mode dinilai
left ventricular end
systolic
volume
dimension (LVESD),
left ventricular end
diastolic
dimension
(LVEDD)
melalui
potongan parasternal
long axis view setinggi
otot papilaris, lalu
hasilnya dimasukkan
dalam
perhitungan
LVEDD2LVESD2/LVEDD2
dikali
100%
atau
dengan cara Simpson
0. Tidak
1. Ya
Dalam
milimeter
Ordinal
Rasio
Persen
Rasio
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
77
Definisi operasional ( Sambungan )
Kecepatan
aliran
vena
pulmonal
Kecepatan aliran darah
dalam vena pulmonalis
yang terdiri dari 3
komponen gelombang S
( systolic forward flow),
D ( diastolic forward
flow) dan Ar ( atrial
reversal)
Pencitraan
Doppler
jaringan
Tissue
Doppler
imaging)
Pemeriksaan kecepatan
gerakan
jaringan
miokard dengan Doppler
jaringan
tampilan
spektral
saat
fase
diastolik. Didapatkan 3
macam gelombang: E’
yaitu gerakan miokard
saat
pengisian
fase
diastolik awal, A’ yaitu
gerakan miokard saat
pengisian fase dastolik
akhir,
S’
gerakan
miokard
saat
fase
sistolik.
Rasio antara E yang
diperoleh dari spektrum
PW Doppler tanpa TDI
pada katup mitral dibagi
dengan e’yang diperoleh
dari
spektrum
PW
Doppler TDI pada anulus
katup
mitral.
Pada
penelitian ini digunakan
rasio E/e’ septal.
Rasio E/e’
Derajat
disfungsi
diastolik
(
Klasifikasi
gradasi
disfungsi
diastolik
menurut EAE/ASE 2009
berdasarkan parameter
disfungsi diastolik diatas.
Bila
ditemukan
ketidaksesuaian dalam
parameter
gradasi
disfungsi diastolik maka
digunakan
parameter
terberat sebagai penentu
derajat gradasi atau
disebutkan
derajat
tertinggi dan terendah
dimana
nilai-nilai
tersebut berada.
dengan
pendekatan
apical 4 chambers.
Ekokardiografi
2D
dengan spektrum PW
Doppler color flow,
pendekatan apical four
chamber,
probe
diletakkan 1-2 cm
pada vena pulmonaris
superior kanan. Dinilai
gelombang S, D, Ar,
rasio S/D
Ekokardiografi
2DTissue
Doppler
Imaging (TDI) dengan
spektrum PW Doppler
memakai apical 4
chamber
view
dimanaprobe
diletakkan pada anulus
katup mitral sisi septal.
Perhitungan
dan
interpretasi
sama
seperti
pada
penggunaan spektrum
PW Doppler tanpa TDI
pada daun katup mitral.
Ekokardiografi
2DTissue
Doppler
Imaging (TDI) dengan
spektrum PW Doppler
memakai apical 4
chamber view dimana
probe diletakkan pada
anulus katup mitral sisi
septal
sehingga
diperoleh gelombang e’
dan E yang diperoleh
dari spektrum PW
Doppler tanpa TDI
pada katup mitral
Derajat I ( ringan):
gangguan relaksasi
Derajat II ( sedang ):
pseudo normal
Derajat III ( berat ):
restriktif reversibel
Derajat IV ( berat ):
restriktif ireversibel
Nilai normal
rasio
S/D
sesuai
usia
dalam
cm/detik,
gelombang
sesuai
usia
dalam
cm/detik.
Rasio
Nilai normal
E’ sesuai usia,
A’
8.4±2.4
cm/ detik, S’
9.7 ± 1.9 cm/
detik.
Rasio
Normal ( rasio
< 8)
Tinggi ( rasio
> 15)
Tidak dapat
dinilai ( rasio
8-15 )
Ordinal
Rasio
Derajat I
II
III
IV
Ordinal
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
78
Definisi operasional ( Sambungan )
Tekanan
darah sistolik
Tekanan darah sistolik
pada tensimeter digital
Tekanan
darah
diastolik
Tekanan darah diastolik
pada tensimeter digital
Pemeriksaan
fisik
menggunakan
tensimeter
digital
Microlife BP3BTO-A
yang telah dikalibrasi.
Detil
teknik
pemeriksaan sebagai
berikut:
1.Pasien duduk diatas
kursi dengan posisi
tangan ditekuk diatas
meja.
2.
Pasien
tidak
merokok dan minum
kopi selama 30 menit
sebelum pengukuran
3. Digunakan cuff
dengan ukuran yang
sesuai yang melingkari
80% lengan atas
4.
Tekanan
darah
diukur dua kali dengan
selisih waktu 5 menit
dan diambil nila rerata
dari kedua pengukuran
tersebut
Pemeriksaan
fisik
menggunakan
tensimeter
digital
Microlife BP3BTO-A
yang telah dikalibrasi.
Detil
teknik
pemeriksaan sebagai
berikut:
1.Pasien duduk diatas
kursi dengan posisi
tangan ditekuk diatas
meja.
2.
Pasien
tidak
merokok dan minum
kopi selama 30 menit
sebelum pengukuran
3. Digunakan cuff
dengan ukuran yang
sesuai yang melingkari
80% lengan atas
4. Tekanan darah
diukur dua kali dengan
selisih waktu 5 menit
dan diambil nilai
rerata. dari kedua
pengukuran tersebut.
Klasifikasi tekanan
darah berdasarkan Joint
National Committe VII
Numerik
Numerik
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
79
Definisi operasional ( Sambungan )
Frekuensi
nadi
Jumlah
nadi
yang
diperoleh melalui palpasi
arteri radialis kiri selama
1 menit
Usia
Usia kronologis
berdasarkan KTP dalam
tahun
Jenis kelamin
berdasarkan KTP
Obat propranolol yang
dikonsumsi pasien dalam
2 minggu terakhir
Jenis kelamin
Propranolol
Pemeriksaan
fisik
menggunakan palpasi
arteri radialis kiri. Detil
teknik
pemeriksaan
sebagai berikut:
1.Pasien duduk diatas
kursi dengan posisi
tangan ditekuk diatas
meja.
2.
Pasien
tidak
merokok dan minum
kopi selama 30 menit
sebelum pengukuran
3. Dilakukan palpasi
pada arteri radialis kiri
selama 1 menit penuh
Wawancara dan data
KTP
Wawancara
Wawancara
Obat diuretik
Obat diuretik yang
dikonsumsi pasien 2
minggu terakhir yaitu
furosemide dan atau
spironolakton
Wawancara
Perekaman
ElektrokarDiogram (
EKG)
Perekaman EKG untuk
menyingkirkan adanya
fibrilasi
atrial
atau
aritmia saat istirahat
sebagai faktor perancu
Indeks massa
tubuh (IMT)
tanpa asites
derajat 2 -3
Indeks massa tubuh
berdasarkan rumus
Brocca
Perekaman
EKG
dilakukan pada subyek
dalam posisi berbaring
supine menggunakan
elektroda lekat dengan
mesin standar EKG 12
sandapan, kecepatan 25
mm/detik, tegangan 10
mV dan frekuensi 50
Hz ( KENZ ECG 103).
Perekaman dilakukan
setelah
subyek
berisirahat
berbaring
selama 5 menit
Pemeriksaan fisik
IMT=BB/TB2
klasifikasi berdasarkan
NCEP ATP III
Hipertensi
Pasien
darah
mmHg
darah
mmHg
dengan tekanan
sistolik ≥ 140
dan atau tekanan
diastolik ≥ 90
dengan atau
Wawancara,
pemeriksaan
fisik,
wawancara dan data
rekam medik
Numerik
Rasio
0. Laki-laki
1. Perempuan
0. Tidak
mengkonsums
i
1.
Mengkonsums
i
0. Tidak
mengkonsums
i
1.
Mengkonsums
i
Nominal
1.
Underweight
2.
Normoweight
3. Overweight
4. Obese
0. Tidak
1. Ya
Ordinal
Nominal
Nominal
Nominal
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
80
Definisi operasional ( Sambungan )
Penyakit
jantung
koroner
Diabetes
mellitus
tanpa
terapi
obat
antihipertensi atau sesuai
klasifikasi Joint National
Committee VII
Diagnosis
penyakit
jantung koroner menurut
konsensus
American
Heart Association 2011
Diagnosis
diabetes
mellitus
menurut
konsensus
PERKENI
2011
Penyakit
katup jantung
patologis
Penyakit katup jantung
yang termasuk patologis,
bukan regurgitasi katup
trivial
Lama
menderita
penyakit hati
Lama menderita penyakit
diketahui sejak awal
diagnosis
tersebut
ditegakkan dalam tahun
dan atau bulan
Berat
badan
dalam
kilogram
Berat badan
(BB) tanpa
asites derajat
2-3
Tinggi badan
(TB)
Penyakit
Ginjal Kronis
(PGK)
/
Chronic
Kidney
Disease
stadium IV &
V
Tinggi badan dalam
sentimeter
Diagnosis
ditegakkan
berdasarkan temuan laju
filtrasi
glomerulus
sebesar 29 mililiter /
menit /1.73 m2 atau
kurang.
Perhitungan
berdasarkan persamaan
Cockroft-Gault melalui
serum kreatinin.
Perikarditis
konstriktiva
Diagnosis
ditegakkan
berdasarkan wawancara,
data rekam medik
Wawancara dan data
rekam medik
0.
1.
Tidak
Ya
Nominal
Wawancara,
data
rekam
medik
berdasarkan
pemeriksaan gula darah
dan atau HbA1c
Wawancara, data
rekam medik dan
pemeriksaan fisik
ditemukan adanya
bising jantung
holosistolik, diastolik,
murmur kontinyu,
murmur disertai
getaran ( thrill ).
Wawancara dan data
rekam medik. Angka
dalam tahun dan bulan
0.
1.
Tidak
Ya
Nominal
0.
1.
Tidak
Ya
Nominal
Diukur
dengan
timbangan Microtoise.
Bila asites derajat 3 -4
ditimbang ulang pasca
pemberian diuretik dan
respon diuretik baik
berdasarkan
berat
badan terendah. Bila
tidak respon diuretik
penimbangan
dilakukan
setelah
parasintesis
asites
maksimal.
Diukur dengan alat
pengukur tinggi badan
Diukur melalui kadar
kreatinin serum yang
dimauskkan kedalam
rumus Cockroft-Gault:
(140-umur)x
berat
badan dalam kilogram
dibagi dengan 72 x
kreatinin serum. Hasil
tersebut
dikallikan
dengan 0.85 bila jenis
kelamin perempuan.
Temuan pemeriksaan
fisik
berupa
peningkatan
tekanan
vena jugular, pulsus
paradoksus,
tanda
Rasio
Rasio
Rasio
Dalam angka
0.
1.
Tidak
Ya
Rasio
Nominal
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
81
Definisi operasional ( Sambungan )
Kussmaul.
Pemeriksaan
fungsi
diastolik
konvensional
Hipertensi
portal
Efusi
perikard
bermakna
Suatu
set
kriteria
pemeriksaan
fungsi
diastolik namun tidak
menggunakan
urutan
pemeriksaan
volume
atrium kiri, rerata E/e’,
septal
dan
lateral
e’terlebih dahulu sesuai
ASE-EAE
2009atau
suatu kriteria yang hanya
menggunakan evaluasi
aliran mitral ( mitral
inflow
)
tanpa
menggunakan evaluasi
atrium
kiri,aliran
pulmonal dan Doppler
jaringan. Termasuk di
dalamnya kriteria Tajik,
Nishimura, Oh
Peningkatan
tekanan
sistem
porta
yang
diketahui dari riwayat
perdarahan
saluran
cerna
atas
yang
terkonfirmasi dengan
data gastroskopi, data
ligasi atau adanya data
pemeriksaan penyaring
gastroskopi,
data
temuan
radiologis
seperti
computerizedtomograp
hy scan, magnetic
resonance
imaging,
atau
ultrasonografi
berupa pelebaran vena
porta dan pembesaran
limpa
Terdapatnya
cairan
dalam rongga perikard
lebih atau sama dengan
100 mL dan dapat
diketahui
dari
pemeriksaan
fisik
berupa bunyi jantung
yang
jauh,
elektrokardiogram
menunjukkan
pola
electrical alternans dan
ekokardiografi
menunjukkan gambaran
efusi perikard dengan
perhitungan
volume
cairannya
Diukur dengan alat
ekokardiografi
Dalam angka
Rasio
Data radiologis,
endoskopi,
ultrasonograsi
0.
1.
Tidak
Ya
Nomina
l
Data pemeriksaan
fisik,
elektrokardiogram
dan ekokardiografi.
Dihitung volumenya.
2.
3.
Tidak
Ya
Nomina
l
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
82
Definisi operasional ( Sambungan )
∆ valsalva
rasio E/A
Selisih antara rasio E/A
sebelum
manuver
valsalva dan rasio E/A
saat manuver valsalva.
Valsalva
dilakukan
dengan cara menutup
hidung dengan tangan
pasien, menahan nafas
dan mengedan selama 3
detik.
Pasien diminta
menutup hidung dan
mengedan selama 3
detik. Ekokardiografi 2
dimensi (2D)
transthorakal dengan
spektrum pulsed wave
(PW) Doppler
memakai apical 4
chamber view dimana
probesudah diletakkan
di ujung daun katup
mitral ( mitral inflow
tract) telah terlihat
gelombang E dan A
sebelum manuver
valsalva. Saat valsalva
terlihat perubahan
ketinggian E dan A ,
lalu rasio tersebut
dihitung dan dinilai
selisihnya dengan E/A
tanpa valsalva
Dalam angka
Beda rasio <
0.5
Rasio
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
83
Bab 4
Metode Penelitian
4.1 Desain Penelitian
Merupakan studi observasional potong lintang.
4.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di unit rawat jalan Hepatologi dan unit rawat inap
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM Jakarta yang dimulai di
bulan November 2013 hingga tercapai besar sampel yang dikehendaki.
4.3 Populasi dan Subyek Penelitian
Populasi target adalah pasien penderita sirosis hati oleh sebab apapun .
Populasi terjangkau adalah pasien penderita sirosis hati karena sebab
apapun yang berobat di unit rawat jalan Hepatologi Departemen Ilmu
Penyakit Dalamdan unit rawat inap Penyakit Dalam RSCM Jakarta.
Sampel penelitian adalah bagian dari populasi terjangkau yang bersedia
mengikuti penelitian dan memenuhi kriteria pemilihan subyek penelitian.
4.4 Kriteria Pemilihan Subyek Penelitian
Tehnik pengambilan sampel dengan menggunakan metode consecutive
sampling yaitu semua pasien yang berobat ke unit rawat jalan Hepatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI-RSCM dan unit rawat inap
Penyakit Dalam FKUI-RSCM Jakarta.
83
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
84
4.4.1 Kriteria Inklusi:
1. Laki-laki atau perempuan berusia antara 18-60 tahun
2. Menderita sirosis hati oleh sebab apapun
3. Bersedia
menjalani
anamnesis,
pemeriksaan
fisik,
pengambilan darah , perekaman EKG dan ekokardiografi.
4. Telah menandatangani lembar inform consent.
4.4.2 Kriteria Eksklusi
1. Menderita penyakit darah tinggisesuai kriteria Joint National
Comittee VII yang diketahui paling sedikit dalam 12 minggu
terakhir
2. Menderita penyakit jantung koroner atau ada riwayat penyakit
jantung koroner
3. Menderita penyakit katup jantung
4. Mengalami fibrilasi atrial, blok berkas cabang, blok AV derajat
2 atau 3, atau aritmia maligna saat istirahat
5. Tumor pada jantung atau tumor para kardiak yang menekan
jantung
6. Menderita penyakit perikarditis konstriktiva atau efusi perikard
bermakna
7. Menderita penyakit ginjal kronik stadium IV hingga V menurut
kriteria Kidney Disease Outcomes Qualitiy Initiative 2002
8. Hb dalam 2 minggu terakhir ≤ 8 atau mengalami perdarahan
aktif dalam 1 minggu terakhir
9. Menjalani parasentesis asites dalam 3 hari terakhir
10. Kehamilan
11. Pasien dengan tanda vital tidak stabil
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
85
4.5 Estimasi Besar Sampel

Prevalensi
Perkiraan besar sampel untuk menghitung prevalensi disfungsi diastolik pada
penderita sirosis hati ( sampel tunggal, data nominal):
N = { Zα 2 x P x Q }
d
( 4.1 )
2
N
: besar sampel minimal
Zα
: nilai Z yang ditetapkan oleh peneliti. Dengan interval kepercayaan yang
dikehendaki dalam penelitian ini ialah 95% maka α = 5%, Zα = 1.96
P
: prevalensi disfungsi diastolik pada penderita sirosis hati dari penelitian
sebelumnya sebesar 50%
Q
: 1 – 0.5 = 0.5
D
: nilai presisi yang ditetapkan peneliti ( d = 10%)
Jumlah sampel minimal yang diperlukan adalah 96 subyek.
Korelasi derajat disfungsi diastolik dengan derajat disfungsi hati
Perkiraan besar sampel untuk menghitung koefisien korelasi derajat disfungsi
diastolik dengan derajat disfungsi hati ( sampel tunggal ):
( 4.2 )
N
=
2
(Zα + Zβ )
+3
0.5 ln 1+r
1-r
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
86
N
: besar sampel minimal
Zα
: nilai Z yang ditetapkan oleh peneliti. Dengan interval kepercayaan yang
dikehendaki dalam penelitian ini ialah 95% maka α = 5%, Zα = 1.96
Zβ
:nilai Z yang ditetapkan oleh peneliti. Dengan power yang dikehendaki
dalam penelitian ini ialah 90% maka β = 10%, Zβ = 1.28
r
: perkiraan koefisien korelasi sebesar 0.5
Jumlah sampel minimal yang diperlukan adalah 42.

Analisis regresi linear multipel
Perkiraan besar sampel untuk menghitung analisis regresi linear multipel
8variabel disfungsi diastolik ( variabel numerik dengan variabel numerik ):
N
=
fungsi ( α,β, jumlah variabel bebas, R2)
N
: besar sampel minimal
α
: 5%
β
: 20%
( 4.3 )
Jumlah variabel bebas: yang diteliti sebanyak 8 variabel
R2
: 0.15
Jumlah sampel minimal yang diperlukan adalah 92.
Analisis uji kesesuaian
Besar sampel yang diperlukan analisis uji kesesuaian :
Kappa nilai minimal yang memadai 0.8 dengan d sebagai presisi nilai Kappa = 0.2
Besar sampel yang diperlukan sebesar 36
Jumlah total sampel yang diperlukan dalam penelitian ini sebesar 96 subyek
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
87
4.6 Cara Kerja
Pasien sirosis hati yang berobat ke unit
rawat jalan Hepatologi dan rawat inap
Penyakit Dalam FKUI-RSCM
Memenuhi kriteria inklusi dan
tidak memiliki kriteria eksklusi
Calon subyek penelitian diberikan informasi dan
menandatangani informed consent untuk ikut serta
dalam penelitian
Dilakukan pengumpulan data dengan wawancara,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang kimia
darah dan perjanjian pemeriksaan ekokardiografi
Perekaman elektrokardiogram ( EKG ) dalam posisi istirahat
berbaring ( supine )setelah istirahat 5 menit
Dilakukan pemeriksaan ekokardiografi transthorakal dalam posisi isitrahat
berbaring ( supine ) setelah istirahat selama 5 menit. Dilakukan dua kali
oleh dua pemeriksa dengan selang jarak antar pemeriksaan 30 menit.
Dilakukan analisis dan pengolahan data
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
88
Subyek penelitian diambil dari pasien sirosis hati oleh sebab apapun yang
berobat ke unit rawat jalan Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUIRSCM dan unit rawat inap Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM.
Pasien yang sudah terbukti menderita sirosis hati, memenuhi kriteria inklusi dan
tidak memiliki kriteria eksklusi akan dilakukan informed consent terlebih dahulu
terhadap pasien atau walinya sebelum dilakukan pengambilan data. Pada sampel
penelitian akan dilakukan wawancara, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang bila data pemeriksaan penunjang dalam 1 bulan terakhir belum ada.
4.7 Pengumpulan data:
1. Karakteristik subyek penelitian: usia, jenis kelamin, suku, pendidikan,
menderita sirosis hati, kapan diketahui menderita sirosis hati, penyebab
sirosis
hati,
derajat
disfungsi
hati,
obat
furosemide,
spironolakton,propranolol yang sedang dikonsumsi, penggunaan obat
antiviral hepatitis, riwayat hematemesis melena, riwayat ligasi varises
esofagus.
2. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk menentukan derajat
disfungsi hati melalui skor Child-Turcotte-Pugh yang terdiri dari
pemeriksaan serum bilirubin, serum albumin, globulin, masa protrombin
plasma. Pemeriksaan fisik umum dilakukan terutama untuk mencari
adanya asites, adanya ensefalopati hepatikum dengan Number Connection
Test. Pemeriksaan lainnya adalah darah lengkap, ureum serum dan
kreatinin serum. Untuk standarisasi hasil pemeriksaan, semua pemeriksaan
darah dilakukan di laboratorium Departemen Patologi Klinik FKUIRSCM. Laboratorium diperiksakan atau diperbaharui bila belum ada data
atau belum ada data terbaru dalam 1 bulan terakhir atau data berasal dari
laboratorium di luar RSCM.
3. Dilakukan pemeriksaan elektrokardiografi setelah istirahat 5 menit.
4. Dilakukan pemeriksaan ekokardiografi 2D ( dengan perjanjian terlebih
dahulu ) setelah istirahat 5 menit untuk menilai parameter-parameter
disfungsi diastolik di poliklinik Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI-RSCM. Pemeriksaan ekokardiografi dan hasil perekaman
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
89
ekokardiografi akan dilakukan dua kali dengan jarak 30 menit untuk
meningkatkan validitas interobserver. Alat ekokardiografi yang digunakan
satu alat yang sudah dikalibrasi untuk mencegah bias sistemik.
Instrumen yang digunakan:
1. Formulir penelitian
2. Dokumen rekam medik
3. Pemeriksaan EKGdi Poliklinik Kardiologi Rawat Jalan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI-RSCM
4. Pemeriksaan kimia darah di laboratorium Departemen Patologi Klinik
FKUI-RSCM
5. Pemeriksaan ekokardiografi Esaote MyLabFive® no seri produksi SN 0501879. 2010-03 dengan probe 2 sampai 4 MHz yang dapat melakukan Mmode, 2 dimensi, Doppler dan Doppler jaringan serta pengukuran real
time maupun recorded real time dan dapat diputar ulang untuk koreksi
pengukuran dengan programMyLab Desk® di komputer maupun tablet
.Telah dikalibrasi di negara Belanda: Esaote Europe BV Philipsweg 1.
6227 AJ Maastricht the Netherlands 3 Maret 2013.Pemeriksaan dilakukan
di Poliklinik KardiologiUnit Rawat Jalan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI-RSCM
6. Hasil-hasil yang diperoleh kemudian dicatat dan selanjutnya dilakukan
analisis.
4.8 Analisis Data
Pasien penderita sirosis hati setelah didapatkan data pemeriksaan
parameter-parameter skor Child-Turcotte-Pugh lalu dilakukan pemeriksaan
elektrokardiografi ( EKG ) dan ekokardiografi 2D transthorakal dan Tissue
Doppler Imaging untuk menilai parameter-parameter adanya disfungsi diastolik
yang telah ditentukan dan derajat disfungsi diastolik.
Pemeriksaan dan pembacaan ekokardiografi dilakukan secara manual
oleh kedua peneliti mengikuti kaidah pemeriksaan fungsi diastolik ASE-EAE
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
90
2009. Setelah itu dinilai uji kesesuaian Kappa dan dibuat analisis beda rerata hasil
ekokardiografi dari dua kali pemeriksan tersebut.
Data hasil penelitian dicatat dalam formulir penelitian yang telah diuji
coba telebih dahulu. Setelah dilakukan evaluasi mengenai kelengkapan pengisian
formulir penelitian, data ini dikoding untuk selanjutnya direkam dalam cakram
magnetik mikro komputer. Proses validasi data dilakukan untuk menjamin
keabsahan data yang direkam dan setelah dipastikan kebersihan data penelitian
lalu dilakukan proses pengolahan data.
Data dari formulir penelitian, hasil pemeriksaan penunjang kimia darah,
data EKG dan hasil pemeriksaan paramter-parameter disfungsi diastolik dari
ekokardiografi dimasukkan ke dalam tabel induk dengan bantuan program
komputer. Kemudian data diolah dan dianalisis dengan menggunakan perangkat
IBM SPSS versi 20 untuk mengerjakan tabel frekuensi, tabel silang dan analisis
statistik sesuai dengan tujuan penelitian. Perhitungan nilai rata-rata hitung,
median dan sebaran baku dilakukan untuk data yang bersifat kuantitatif sekaligus
dihitung rentangan nilainya menurut batas 95% Interval Kepercayaan. Penilaian
kesepakatan
(
agreement
)
hasil
pemeriksaan
ekokardiografi
dan
elektrokardiografi menggunakan perhitungan Kappa dan beda rerata antara dua
hasil pemeriksaan. Bila data terdistribusi normal menggunakan uji t berpasangan,
bila terdistribusi tidak normal menggunakan uji Wilcoxon
Data deskriptif numerik ditampilkan dalam bentuk jumlah, persentase,
rerata dan
sebaran baku. Kemudian dinilai adakah hubungan antara derajat
disfungsi diastolik ( variabel tergantung) dan derajat disfungsi hati penderita
sirosis hepatis ( variabel bebas) dalam skala ordinal menggunakanperhitungan uji
korelasi Spearman sedangkan untuk menilai hubungan antara parameterparameter derajat disfungsi diastolik dengan derajat disfungsi hati sebagai
variabel numerik dilakukan terlabih dulu uji normalitas data dan transformasi
data. Bila hasil uji nomalitas tidak memenuhi syarat sebaran data normal maka uji
korelasi menggunakan uji korelasi Spearman.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
91
Untuk menilai 8 parameter disfungsi diastolik dalam numerik dan
asosiasinya dengan derajat disfungsi dastolik dalam numerik maka dilakukan uji
multivariat yang sebelumnya dilakukan penyaringan korelasi antar variabeldengan
uji bivariat (bila memenuhi syarat menggunakan uji korelasi Pearson tidak
memenuhi syarat normalitas uji bivariat menggunakan uji korelasi Spearman ).
Variabel-variabel yang terbukti memenuhi hasil uji bivariat p < 0,25 dilanjutkan
dengan uji regresi linear multipel. Semua nilai p< 0.05 secara statistik dianggap
bermakna.
4.9 Etika Penelitian
Penilaian etika penelitian dilakukan oleh Komisi Etik Kedokteran Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Penelitian ini telah mendapat persetujuan dari
komisi etik tersebut ( No. 733/H2.F1/ETIK/2013). Semua data rekam medik yang
dipergunakan akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti.
4.10 Organisasi Penelitian
Peneliti utama
: dr Prionggo Mondrowinduro
Pembimbing substansi : dr Irsan Hasan SpPD, KGEH
: Prof. DR. dr Idrus Alwi SpPD, KKV, FACC, FESC
Pembimbing metodologi dan statistik
: DR. dr Murdani Abdullah SpPD, KGEH, FACG
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
92
BAB 5
HASIL PENELITIAN
5.1 Karakteristik Subyek Penelitian
Penelitian dimulai di bulan November 2013 hingga tercapai jumlah
sampel yang dibutuhkan sebanyak 96 subyek sirosis hati oleh sebab apapun
berusia 18 tahun – 60 tahun di bulan Februari 2014. Subjek penelitian yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi berasal dari kunjungan pasien ke Unit
Rawat Jalan Hepatologi Bagian Penyakit Dalam FKUI-RSCM dan Unit Rawat
Inap Penyakit Dalam FKUI-RSCM selama masa tersebut.
Subyek penelitian yang terkumpul terdiri dari laki-laki sebanyak 61 orang
( 63,5% ) dan perempuan 35 orang ( 36,5% ). Usia tertinggi 60 tahun dan termuda
23 tahun, kelompok umur terbanyak ( modus ) adalah 60 tahun, median 51 tahun
dengan rerata umur adalah 49 (49,88) tahun. Usia kurang dari 40 tahun sebanyak
14 orang ( 14,6% ), 40-49 tahun 27 orang (28,1% ), 50-60 tahun 55 orang ( 57,3%
).
Penyebab sirosis hati terbanyak secara berurutan adalah hepatitis B kronik
sebanyak 55 orang ( 57,3% ), hepatitis C kronik 25 orang ( 26% ), perlemakan
hati non alkoholik 9 orang ( 9.4% ), sirosis bilier 2 orang ( 2,1% ), sedangkan 5
orang (5,2% ) tak diketahui penyebab sirosis hati. Sebanyak 66 subjek ( 69% )
tidak didapatkan penyakit penyerta ( komorbid ) sedangkan pada 30 subjek ( 31%
) ditemukan karsinoma hepatoselular tanpa metastasis 9 orang, 1 orang memiliki
riwayat stroke ringan, 1 orang menderita kanker serviks stadium I, 1 orang
memiliki riwayat hemoglobinuria nokturnal paroksismal, dan 18 orang menderita
diabetes mellitus.
Subjek penelitian penderita sirosis hati yang masih menjalani program
pengobatan obat antiviral hepatitis sebanyak 32 orang ( 33,3% ) dengan regimen
Telbivudin 13 orang,
Tenofovir 2 orang, Lamivudin 8 orang, kombinasi Lamivudin-Entecavir 1 orang,
kombinasi Ribavirin-Pegylated Interferon 8 orang. Sebanyak 60 subjek ( 62,5% )
mendapat Propranolol
atas indikasi varises esofagus dengan dosis antara 20
miligram hingga 40 miligram per hari. Obat-obat lain yang rutin digunakan oleh
92
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
93
subjek penelitian adalah injeksi insulin subkutan pada subjek penderita diabetes
mellitus sebanyak 4 orang sedangkan 14 orang penderita diabetes mellitus lainnya
dengan pengaturan makan ( diet ).
Komplikasi sirosis hati berupa hipertensi portal ditemukan pada 73 subjek
( 76% ) sedangkan 23 orang tidak mengalami hipertensi portal ( 24% ). Tidak
satupun pasien yang mengalami perdarahan aktif selama penelitian berlangsung
karena persyaratan dalam kriteria pengambilan sampel yang tidak menyertakan
subyek dengan perdarahan aktif.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
94
Tabel 5.1 Karakteristik Subyek Penelitian ( n = 96 )
Karakteristik
n(%)
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Umur
61 ( 63,5 )
35 ( 36,5 )
Tahun
49,88 ± 8,9 ( 23- 60 )*
Penyebab sirosis hati
Hepatitis B kronik
Hepatitis C kronik 25
Perlemakan Hati Non Alkoholik
Sirosis Bilier
Tak diketahui
Tanpa komorbiditas
55
25
9
2
5
66
( 57,3 )
( 26 )
( 9,4 )
( 2,1 )
( 5,2)
( 69 )
Komorbiditas
30
( 31 )
Karsinoma Hepatoselular tanpa metastasis
Diabetes Mellitus
Riwayat Stroke Ringan
Kanker Serviks stadium I
Riwayat
Hemoglobinuria
Nokturnal
Paroksismal
Pengobatan
9
18
1
1
1
( 9,3 )**
( 18,7 )***
(1)
(1)
(1)
Antiviral hepatitis
32
( 33,3 % )
Telbivudin
Lamivudin
Kombinasi Ribavirin-Pegylated Interferon
Tenofovir
Kombinasi Lamivudin-Entecavir
Propranolol
13
8
8
2
1
60
( 13,5% )
( 8,3 % )
( 8,3 % )
( 2% )
( 1% )
( 62,5 % )
Injeksi insulin subkutan
4
( 4,2 % )
Hipertensi Portal
73( 76 % )
*Keterangan : rerata± deviasi standar ( nilai minimal – maksimal ) **Sebanyak 5 orang menderita
hepatitis B, 4 orang menderita hepatitis C
***Terdiri dari 7 orang dengan NAFLD, 6 orang dengan hepatitis C, 4 orang dengan hepatitis B, 1 orang
tak
diketahui sebab sirosis hati
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
95
5.2 Karakteristik Kriteria Modifikasi Child Turcotte Pugh
Pada parameter asites Kriteria Modifikasi Child Turcotte Pugh ( CTP )
ditemukan 61 subjek ( 63,5% ) tidak memiliki asites, 28 subjek ( 29,3% )
mempunyai asites derajat I-II ( mudah terkontrol dengan obat ), 7 subjek ( 7,2% )
mempunyai asites derajat III ( sulit terkontrol dengan dosis dan kombinasi
diuretik yang maksimal ) . Ensefalopati hepatik terjadi pada 39 subjek ( 40% )
yang terdiri dari derajat I pada 27 subjek ( 69,3% ), derajat II pada 11 ( 28,2% )
subjek dan derajat III 1 subjek ( 2,5% ). Kadar albumin serum tertinggi sebesar
4,83 gram/desiliter dengan rerata 3,89 gram/desiliter dengan nilai albumin serum
yang tersering ditemukan ( modus ) adalah 2,5 gram/desiliter. Kadar bilirubin
total serum tertinggi sebesar 24,83 miligram/desiliter dengan rerata 2,43
miligram/desiliter dan nilai bilirubin total serum yang tersering ditemukan (
modus ) sebesar 1,06 miligram/desiliter. Masa protrombin terbesar adalah 18,5
detik lebih tinggi dari kontrol ( 18,5 detik > kontrol ), terkecil tidak ada perbedaan
dengan kontrol ( 0 detik > kontrol ), rerata masa protrombin 2,91 detik lebih tinggi
dari kontrol ( 2,91 detik > kontrol ).
Skor Modifikasi Child Turcotte Pugh derajat A ditemukan pada 48 subjek
yang terdiri dari 34 subjek dengan skor 5 dan 14 subjek dengan skor 6. Skor
Modifikasi Child Turcotte Pugh derajat B ditemukan pada 33 subjek yang terdiri
dari 15 subjek dengan skor 7, 10 subjek dengan skor 8, 8 orang dengan skor 9.
Kriteria Modifikasi Child Turcotte Pugh derajat C ditemukan pada 15 subjek yang
terdiri dari 3 subjek dengan skor 10, 5 subjek dengan skor 11, 5 subjek dengan
skor 12, 1 subjek dengan skor 13, 1 subjek dengan skor 14. Data selengkapnya
dapat dilihat di tabel 5.2.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
96
Tabel 5.2 Karakteristik Kriteria Modifikasi Child Turcotte Pugh ( n = 96 )
Kriteria Modifikasi Child Pugh
n(%)
Turcotte
Tidak asites
Asites
Asites derajat I-II atau mudah
terkontrol
Asites derajat III atau tidak
terkontrol
Ensefalopati Hepatik
Derajat I
Derajat II
Derajat III
61 ( 63,5 )
35 (36,5 )
28 ( 29,3 )
Bilirubin total
<2
2-3
>3
Albumin
< 2.8
2,8 - 3.5
>3.5
Masa Protrombin
<4
4-6
>6
Trombosit
CTP A
CTP B
CTP C
Aspartat Aminotransferase ( AST
)
CTP A
CTP B
CTP C
Alanin Aminotransferase ( ALT )
CTP A
CTP B
CTP C
Child Turcotte Pugh ( CTP
)Derajat A
Skor 5
Skor 6
CTP Derajat B
Skor 7
Skor 8
Skor 9
CTP Derajat C
Skor 10
Skor 11
2,43 ± 3,62 ( 0,36-24,83 ) miligram / desiliter
70 ( 72,91 )
9 ( 9,37 )
17 (17,70 )
3,39 ± 0,78 ( 1,29-4,83 ) gram / desiliter
24 (25)
21 (21,87)
55 (57,29)
2,91 ± 3,05 ( 0-18,5 ) detik > kontrol
69 ( 71,87 )
16 ( 16,66 )
11 ( 11.46 )
121.336±92101 ( 19.800-652.000) /μL
146.468±112.310 ( 35.000-652.000 )
101.342±65.585 ( 19.800-324.00 )
91.532±87.750 ( 22.300-152.000 )
76,14±61,99 ( 12-333)
67,19±59,11 ( 18,0-292,0 )
77,36±63,03 ( 16-333 )
104,73±64,81 ( 12-225 )
52,19±51,68 ( 9-287 ) Unit / Liter
54,32±60,60 ( 9-287 )
48,97±38,47 ( 12-174 )
55,00±50,35 ( 15-181 )
7 ( 7,2)
39 ( 40 )
27 ( 28 )
11 ( 11 )
1 (1)
48 ( 50 )
34 ( 35,4 )
14 ( 14,6 )
33 ( 34,3 )
15 ( 15,6 )
10 ( 10.4)
8 ( 8,3)
15 ( 15,7 )
3 ( 3,1 )
5 ( 5,2 )
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
97
Tabel 5.2 ( Sambungan )
)
Skor 12
Skor 13
Skor 14
5 ( 5,2 )
1 ( 1,1 )
1 ( 1,1 )
96
72
48
48 ( 50% )
skor 6
33 ( 34,3 % )
skor 9 ( 8,3% )
24
skor 8 (10,4%)
15 ( 15,7% )
skor 5 (35,4%)
skor 12-14 (8,4%)
skor 7 ( 15,6% )
skor 10-11 (8,3%)
0
n
CTP A
CTP B
CTP C
Gambar 5.2 Proporsi Skor Child Turcotte Pugh ( CTP ) di Setiap Derajat
Sirosis Hati
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
98
5.3 Kesesuaian Hasil Ekokardiografi Antara Dua Pemeriksa
Untuk
meningkatkan
validitas
dan
reliabilitas
pemeriksaan
ekokardiografi maka pemeriksaan ekokardiografi pada setiap subjek dilakukan
dua kali dengan jarak 30 menit, kedua pemeriksa memiliki pengetahuan dan
persepsi yang sama mengenai tehnik pemeriksaan ekokardiografi melalui definisi
operasional dan kriteria pemeriksaan sesuai sandar ASE-EAE, keduanya telah
menerima pelatihan ekokardiografi, manual pemeriksaan tehnik ekokardiografi
dan alat ekokardiografi yang digunakan adalah sama yang sudah dikalibrasi
dengan standar internasional. Hasil pemeriksaan disimpan dalam data piranti
lunak baik dalam bentuk foto maupun film real time yang dapat dibuka setiap saat
dan dilakukan pengukuran ulang dalam komputer personal dengan program
komputer dari penyedia alat ekokardiografi. Selanjutnya dilakukan uji nilai kappa
dan uji perbedaan rerata antara hasil dua pemeriksaan.
Pada perhitungan derajat kesesuaian ( level of agreement ) antara
Pemeriksa Ekokardiografi I dan II ditemukan nilai kappa untuk kesesuaian
interpretasi derajat disfungsi diastolik sebesar 100%. Pemeriksaan kesesuaian
nilai numerik hasil pemeriksaan semua parameter disfungsi diastolik yang
diperiksa dengan ekokardiografi oleh Pemeriksa Ekokardiografi I dan II
menggunakan uji beda rerata ( mean difference ).
Uji t dilakukan pada nilai hasil pemeriksaan parameter disfungsi diastolik
dengan ekokardiografi yang terdistribusi norma sedangkanl Wilcoxon Signed
Rank untuk nilai parameter disfungsi diastolik yang tetap tidak terdistribusi
normal walaupun sudah dilakukan transformasi data. Hasil uji statistik
menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna antara hasil pemeriksaan
ekokardiografi oleh Pemeriksa I dan II pada semua parameter pemeriksaan
disfungsi diastolik sehingga data yang dianalisa dan ditampilkan selanjutnya
menggunakan hasil data dari Pemeriksa I sedangkan hasil analisa data Pemeriksa
II ditulis dalam Lampiran.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
99
Tabel 5.3 Hasil Uji Perbedaan Rerata Antara Pemeriksa I dan II (
p < 0.005 )
Parameter Anatomi, Volume dan p
p
Fungsi Diastolik
( Uji t )
Indeks volume atrium kiri
Rerata E/e septal
Left Ventricular Posterior Wall Thickness
in End Diastole
Left Ventricular Internal Dimension in End
Systole
E/A valsalva
Isovolumetric Relaxation Time
Fraksi Ejeksi
Cardiac Output
S/D
Interventricular Septal Thickness in End
Diastole
Interventricular Septal Thickness in End
Systole
Left Ventricular Posterior Wall Thickness
in End Systolic
Left Ventricular Internal Dimension in End
Diastole
0,07
0,42
0,43
( Uji Wilcoxon )
0,27
0,91
0,50
0,85
0,73
0,09
0,12
0,88
0,19
0,39
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
100
Tabel 5.3.1 Hasil Kesesuaian Antar Pemeriksa
Operator kedua
Operator
Disfungsi
Tidak
Fungsi
diastolik
pertama
diastolik
disfungsi
normal
dengan
diastolik
indeks
volume
atrium kiri ≥ 34
Disfungsi
32
0
2
34
0
40
0
40
0
0
22
22
32
40
22
96
diastolik
Tidak disfungsi
diastolik
Fungsi diastolik
normal
dengan
indeks
volume
atrium kiri ≥ 34
Tabel 5.3.2 Nilai Kesesuaian Kappa
Operator kedua
Operator
Disfungsi
Tidak disfungsi
pertama
diastolik
diastolik
Disfungsi diastolik
32
0
32
Tidak disfungsi diastolik
0
40
40
32
40
72
Hasil Kappa = 100%
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
101
Tabel 5.3.2 ( Sambungan )
Operator kedua
Operator
Disfungsi
Fungsi diastolik
pertama
diastolik
normal dengan
indeks
volume
atrium kiri ≥ 34
Disfungsi diastolik
32
0
32
Fungsi diastolik normal
0
22
22
32
22
54
dengan indeks volume
atrium kiri ≥ 34
Hasil Kappa 100%
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
102
5.4 Karakteristik Struktur, Fungsi Sistolik dan Perhitungan Kuantitas
Ventrikel Kiri
Sebelum pemeriksaan ekokardiografi untuk evaluasi fungsi diastolik
ventrikel kiri perlu diperoleh data anatomis ventrikel kiri, volume atrium kiri, left
ventricular posterior wall thickness in end systole ( LVPWs ), left ventricular
posterior wall thickness in end diastole ( LVPWd ), left ventricular internal
dimension in end systole ( LVIDs ), left ventricular internal dimension in end
diastole ( LVIDd ), interventricular septal thickness in systole ( IVSs ),
interventricular septal thickness in end diastole ( IVSd ) selain itu dievaluasi dari
data metrik tersebut apakah terdapat penebalan / hipertrofi. Data hemodinamik
jantung diketahui melalui cardiac output ( CO ) dan fraksi ejeksi ( EF ) dari
fungsi sistolik ventrikel kiri. Data lengkap tersebut dapat dilihat di bagian
lampiran sedangkan yang ditampilkan disini adalah tabel 5.4 dan gambar 5.4 yang
menjelaskan tren nilai di setiap derajat skor CTP .
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
103
CTP C
CTP B
CTP A
0
10
20
EF %
IVSd mm
LVIDd mm
LVPWd mm
30
40
50
60
70
80
CO L/menit
IVSs mm
LVIDs mm
LVPWs mm
Gambar 5.4 Karakteristik Anatomi Linear, Volume dan Hemodinamik pada
Tiap Derajat CTP Sirosis Hati
Keterangan Gambar 5.4: Nilai rerata,deviasi standar dan kisaran tiap-tiap parameter dapat dilihat
di tabel 5.4 agar tidak mengganggu tampilan visual gambar karena banyaknya data. Deskripsi
lebih lengkap ada di lampiran
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
104
Tabel 5.4 Karakteristik Anatomi Linear, Volume dan Hemodinamik pada
Tiap Derajat CTP Sirosis Hati
Indeks
LVPWs
LVPWd
LVIDs
LVIDd
IVSs
IVSd
CO
EF
mm
mm
mm
mm
mm
mm
L/meni
%
volume
atrium
2
kirimL/m
t
CTP
31,04±9,71
A:
(n=48)
(11,3058,80)
14,34±2,
68
(9,1022,0)
11,14±2,
29
(5,6016,80)
24,37±
4,47
43,24±
6,43
14,29
±2,35
10,54
±3,06
4,27±1,
65
(16,9038,20)
(25,9058,20)
(10,020,70
)
(1,2016,20
)
(1,767,96)
71,14
±7,3
1
(50,0
85,0)
CTP
B:
(n=33)
39,76±10,5
8
14,02±3,
04
11,39±2,
95
24,06±
7,10
41,65±
8,02
14,02
±2,68
10,41
±2,80
4,13±1,
60
(19,9068,30)
(9,1022,60)
(5,2017,20)
(10,7041,40)
(25,4058,80)
(8,4020,70
)
(5,8018,0)
(2,118,19)
42,51±11,4
1
69,86±6,
72
13,60±3,
67
11,75±
2,85
24,91±
4,56
12,32
±4,19
9,4±3
,97
5,03±4,
90
(20,2062,10)
(57,0083,00)
(8,3020,70)
(6,5015,50)
(20,0034,30)
(5,2021,30
)
(3,9019,40
)
(2,578,07)
69,54
±6,6
7
(53,0
82,0)
CTP
C:
(n=15)
69,86
±6,7
2
(2,57
8,07)
Pada seluruh subjek penelitian ini tidak ditemukan kelainan katup, tidak
satupun ditemukan efusi perikard yang bermakna, kelainan anatomis, hipokinetik
segmental, spontaneous echocontrast ( SPEC ), trombus ataupun vegetasi dalam
ruang jantung.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
105
Karakteristik perhitungan kuantitas ventrikel kiri dinilai dari rasio
IVSd/LVPWd, ketebalan relatif dinding ventrikel kiri ( relative wall thickness )
dan massa ventrikel kiri. Data disajikan di tabel 5.4.1 sedangkan sebaran data di
tabel 5.4.2 dan 5.4.3
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
106
Tabel 5.4.1 Karakteristik Parameter Kuantitas Ventrikel Kiri
Rasio IVSd / LVPWd
Ketebalan
Dinding Massa Ventrikel
Relatif ( Rasio )
Kiri
( Gram / meter2
)
Keseluruhan
0,95±0,28 (0,40-1,63)
0,52±0,17 (0,18 – 1,00 )
197,00±70,91
(78,78-419,60 )
CTP A
0,97±0,24 (0,56-1,63 )
0,50±0,15 (0,27 – 1,00 )
198,45±65,51
(85,62-419,60 )
CTP B
0,96±0,30 (0,44-1,58)
0,52±0,18 (0,19– 0,99 )
193,15±70,91
(78,78-407,27 )
CTP C
0,95±0,28 (0,40-1,63)
0,50±0,17 (0,18 – 1,00 )
200,85±77,95
(113,17-345,69 )
Tabel 5.4.2 Karakteristik Hipertrofi Ventrikel Kiri
n(%)
CTP A
CTP B
CTP C
Rasio IVSd / LVPWd>1.1
19 ( 39,58 )
11 ( 33,33 )
4 ( 26,67 )
Ketebalan Dinding Relatif ( Rasio
32 ( 67 )
22 ( 66,67 )
10 ( 66,67 )
26 ( 96,43 )
21 ( 84 )
9 ( 100)
21 ( 100 )
8 ( 100 )
6 ( 100 )
)>0.42
Massa Ventrikel Kiri ( Gram )
>115 gram meter2 ( laki-laki )
2
>95gram m ( perempuan )
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
107
Tabel 5.4.3 Sebaran Jenis Geometri Ventrikel Kiri n / %
Ketebalan dinding relatif
>0,42
≤0,42
Remodelling Konsentrik
Hipertrofi Konsentrik
CTP A 1 / 1%
CTP A 31 / 32,29%
CTP B 3 / 3,17%
CTP B 21 / 21,87%
CTP C 0 / 0%
CTP C 10 / 10,42%
Total 4 / 4,17%
Total 62 / 64,58%
Geometri Normal
Hipertrofi Eksentrik
CTP A 1 / 1%
CTP A 15 / 15,62%
CTP B 1/ 1%
CTP B 8 / 8,33%
CTP C 0 / 0%
CTP C 5 / 5,21%
Total 2 / 2,08%
Total 28 ( 29,16% )
2
Perempuan < 95 gram/meter
Laki-laki < 115 gram / meter 2
>95 gram / meter 2
> 115 gram / meter 2
Massa ventrikel kiri
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
108
Geometri Ventrikel Kiri
2,08%
4,17%
Geometri normal
29,16%
Remodelling
konsentrik
64,58 %
Hipertrofi
konsentrik
Hipertrofi
eksentrik
Gambar 5.4.1 Proporsi Geometri Ventrikel Kiri pada Pasien Sirosis Hati
5.5 Karakteristik Parameter Fungsi Diastolik Ventrikel Kiri
Parameter fungsi diastolik ventrikel kiri yang diperiksa adalah
indeks volume atrium kiri, lateral e’, septal e’, rasio E/A, masa deselerasi (
Deceleration Time / DT ), rerata rasio E/e’ septal ( E/e’ septal ), rerata rasio E/e’
lateral ( E/e’ lateral ), selisih Ar – A, perubahan rasio E/A saat valsalva ( ∆E/A
valsalva ), masa relaksasi intraventrikel ( Isovolumetric RelaxationTime /IVRT ),
rasio S/D ( S/D ). Gambar 5.5 menjelaskan perkembangan nilai parameter fungsi
diastolik di setiap derajat skor CTP sedangkan tabel 5.5 memuat seluruh hasil
perhitungan parameter disfungsi diastolik dalam rerata, deviasi standar dan
kisaran
nilai.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
109
25
20
Lateral e'
15
Septal e'
E/A
10
DT
Rerata E/e' septal
Rerata E/e' lateral
5
0
CTP A 5 CTP A 6 CTP B 7 CTP B 8 CTP B 9 CTP C
10-11
CTP C
12-14
50
40
30
20
Indeks volume atrium kiri
Ar-A
10
∆ E/A valsalva
0
CTP A 5CTP A 6CTP B 7 CTP B 8 CTP B 9 CTP C CTP C
10-11 12-14
-10
IVRT
S/D
-20
-30
-40
Keterangan gambar: terdapat nilai minus untuk parameter Ar-A. Perhatian pada CTP C adalah
agregat data skor 10-14 digabungkan, grafik menunjukkan rerata parameter pada setiap skor
numerik CTP, satuan sesuai dengan parameter tersebut.
Gambar 5.5.1 Karakteristik Parameter Fungsi Diastolik Ventrikel Kiri pada
Sirosis Hati Menurut Derajat Skor CTP
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
110
Tabel 5.5 Parameter Fungsi Diastolik Ventrikel Kiri
Lateral e’
Septal e’
DT
Rerata
cm/detik
cm/detik
milidetik
septal
Keseluruhan
11,38±3,19
8,76±2,34
1,25±0,54
190,69±40,01
7,67±2,08
(n=96)
(6,0-18,0)
(5,0-16,0)
(0,58-4,35)
(102,0-297,0)
(3,79-17,0)
12,53±2,93
9,73±2,34
1,31±0,36
178,97±34,55
7,11±1,75
(12,0-16,0)
(5,0-16,0)
(0,72-2,22)
(134,0-297,0)
(4,74-11,40)
12,71±2,84
9,14±2,28
1,36 0,91
194,36±51,51
7,71±0,53
(8,0-17,0)
(6,0-14,0)
(0,72-4,35)
(102,0-293,0)
(5,04-10,71)
9,33±2,53
7,87±1,99
1,18±0,38
195,87±32,94
7,98±1,94
(6,0-16,0)
(5,0-13,0)
(0,58-1,76)
(163,0-248,0)
(3,79-11,14)
11,70±3,27
8,30±2,05
0,99±0,41
205,20±41,09
7,05±1,21
(7,00-16,00)
(5,00-
(0,60-2,03)
(153,00-254,00)
(4,58-8,30)
10,62±3,46
11,00)
1,03±0,35
219,37±36,58
8,76±2,0
(7,00-17,00)
7,50±2,20
(0,64-1,55)
(165,00-248,00)
(6,22-11,54)
E/A
E/e’
CTP A
5 (n=34)
6 (n=14)
CTP B
7 (n=15)
8 (n=10)
9 (n=8)
(5,0012,00)
CTP C
10-11 (n=8)
12-14 (n=7)
10,0±3,38
8,0±2,67
1,24±0,61
190,75±47,40
7,86±2,34
(7,00-15,00)
(5,00-
(0,64-2,41)
(134,00-246,00)
(5,50-11,48)
9,57±2,99
12,00)
1,47±0,83
175,57±34,62
9,05±3,82
(6,00-15,00)
8,14±2,11
(0,58-2,92)
(144,00-245,00)
(6,03-17,00)
(6,0012,00)
Bersambung ke tabel berikutnya
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
111
Tabel 5.5 ( Sambungan )
Rerata
Indeks
Ar-A
∆E/A
IVRT
E/e’
volume
milidetik
valsalva
milidetik
lateral
atrium
S/D
kiri
2
(mL/m )
Keseluruh
5,86±2,1
36,03±11,22
-
0,30±0,22
105,31±36,0
1,25±0,35
an
3
(11,30-
15,98±30,8
(0,00-1,00)
9
(0,43-2,30)
(n=96)
(2,03-
68,30)
1
(51,00-
CTP A
17,00)
(-129,00-
216,00)
70,00)
5 (n=34)
6 (n=14)
0,26±0,15
1,32±0,27
(0,00-0,60)
(0,84-2,20)
5,58±1,8
29,93±10,48
3
(11,30-
-
(3,20-
58,80)
32,59±26,9
0,33±0,18
2
1,39±0,35
4
(0,00-0,57)
(64,00-
(0,87-1,72)
11,70)
33,55±7,33
(-129,00-
5,52±2,0
(20,10-
12,00)
0
49,30)
103,53±36,0
216,00)
99,57±31,71
(2,99-
-
(51,00-
11,00)
5,43±26,47
153,00)
(-51,0036,00)
CTP B
7 (n=15)
8 (n=10)
9 (n=8)
6,27±1,7
41,93±12,54
-
0,37±0,20
111,53±42,5
1,39±0,35
2
(22,90±68,3
21,33±33,5
(0,05-0,77)
7
(0,87-2,30)
(2,03-
0)
2
9,17)
(57,00-
(-77,00-
0,22±0,26
36,40±10,49
63,00)
(0,00-0,55)
4,80±1,1
(19,90-
-
5
50,00)
25,1±47,29
0,14±0,19
4
1,25±0,31
(-70,00-
(0,00-0,58)
(64,00-
(0,83-1,80)
(2,796,00)
6,21±1,8
7
191,00)
0,99±0,41
(0,43-1,51)
127,00±37,3
39,91±5,44
44,00)
191,00)
(32,40-
1,00±50,71
48,90)
(-64,00-
112,87±35,6
70,00)
5
(3,92-
(68,00-
9,85)
165,00)
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
112
Tabel 5.5 ( sambungan )
CTP C
10-11
5,96±1,0
44,02±10,89
25,50±56,9
0,56±0,32
90,87±23,26
0,95±0,39
(n=8)
6
(21,20-
4
(0,18-1,00)
(65,00-
(0,48-1,59)
(4,72-
57,70)
(-89,00-
1,06±1,52
134,00)
1,04±0,41
12-14
7,83)
43,90±8,79
70,00)
(0,17-4,50)
60,38±40,87
(0,55-1,60)
(n=7)
8,06±4,6
(36,90-
1,28±42,07
(6,50-
5
62,10)
(-51,00-
127,00)
(3,87-
54,00)
17,00)
Catatan: proporsi penderita sirosis dengan indeks volume atrium kiri ≥ 34 milimeter / meter 2
sebanyak 58,33%
5.6 Prevalensi Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri
Pada penelitian ini pemeriksaan parameter fungsi diastolik ventrikel kiri
menggunakan kriteria pendekatan praktis Evaluasi Derajat Disfungsi Diastolik
yang disusun oleh American Society of Echocardiography ( ASE ) dan European
Association of Echocardiography ( EAE ) 2009 yang menggunakan kriteria
pemeriksaan septal e’, lateral e’ dan volume atrium kiri sebagai penyaring
pertama dan parameter evaluasi disfungsi diastolik konvensional yaitu parameter
yang tidak menggunakan kriteria pemeriksaan septal e’, lateral e’ dan volume
atrium kiri sebagai penyaring pertama. Parameter kecepatan perambatan (
propagation velocity ), pengukuran deformasi ( deformation measurements ),
pembukaan uliran ventrikel kiri ( left ventricular untwisting ), uji pembebanan
diastolik ( diastolic stress test ) tidak dilakukan karena parameter-parameter
tersebut masih dalam penelitian skala luas atau belum dianjurkan untuk
dipergunakan secara rutin.
Prevalensi disfungsi diastolik ventrikel kiri dengan menggunakan
pendekatan ASE-EAE 2009 ditemukan sebesar 34,4% sedangkan bila
menggunakan parameter konvensional ditemukan sebesar 68,8%. Terdapat 1
subjek yang masuk kriteria tidak tergolongkan karena lateral e’ < 8 cm/detik dan
septal e’ < 10 cm/detik
namun volume atrium kiri < 34 mL/m2. Data
selengkapnya dapat dilihat pada tabel 5.6.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
113
Tabel 5.6 Proporsi Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri Menurut Kriteria ASEEAE 2009 dan Konvensional
n=96
Kriteria ASE-EAE 2009 % ( n )
Pendekatan
Konvensional % ( n )
Disfungsi diastolik
34,4 ( 33 )
68,8 ( 66 )
Fungsi diastolik normal
21,9 ( 21)
-
Fungsi diastolik normal
42,7 ( 41 )
31,3 ( 30 )
Tidak tergolongkan
1(1)
-
dengan
indeks
volume
atrium kiri ≥34 mL/m2
Prevalensi disfungsi diastolik ventrikel kiri pada masing-masing kategori
disfungsi hati menurut kriteria CTP dapat dilihat di tabel 5.6.1. Prevalensi
disfungsi diastolik terbanyak ditemukan pada subjek dengan sirosis hati CTP
kategori C sebesar 60% dengan pendekatan ASE-EAE 2009 sedangkan pada
pendekatan konvensional ditemukan prevalensi 86,7%. Gambar 5.6.1 dapat
membantu memahami seberapa besar masalah disfungsi diastolik ventrikel kiri
dalam populasi penelitian.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
114
70
60
50
40
30
20
10
66
(68,8%)
41
(42,7%)
33
(34,4%)
30
(31,3%)
21
(21,9%
1
(1,2%)
0
n
Kriteria ASE EAE 2009
Kriteria Konvensional
Disfungsi Diastolik
Fungsi diastolik normal indeks volume atrium kiri >=34
Fungsi diastolik normal
Tak tergolongkan
Gambar 5.6 Proporsi Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri Menurut ASE-EAE
2009 dan Konvensional pada Sirosis Hati
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
115
Tabel 5.6.1 Proporsi Disfungsi Diastolik Ventrikel pada Setiap Kategori
Disfungsi Hati Menurut Kriteria CTP
Kriteria ASE-EAE 2009
Kriteria
% ( n)
Konvensional % (
n)
Disfungsi
diastolik
CTP
(n=48)
CTP
(n=33)
CTP
(n=15)
A 18,7
Fungsi
diastolik
normal
Fungsi diastolik
normal dengan
indeks volume
atrium kiri ≥ 34
mL/m2
Tidak
tergolong
kan
Disfungsi
diastolik
Fungsi
diastolik
normal
66,7 (32)
14,6
-
41,7
58,3
( 20 )
( 28 )
(9)
(7)
B 48,5
(16)
C 60
( 9)
21,2
27,2
1
96,9
3,1
(7)
( 9)
(1)
( 32 )
(1)
13,3
27.7
-
93,3
13,3
(2)
(4)
( 14 )
(1)
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
116
70
60
Disfungsi
diastolik
50
40
Fungsi
diastolik
normal
30
20
Fungsi normal,
jantung atlet,
konstriktif
10
0
CTP A CTP B
CTP C
120
100
Disfungsi
diastolik
80
60
Fungsi
diastolik
normal
40
20
0
CTP A
CTP B
CTP C
Gambar 5.6.1 Proporsi Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri di Setiap Kategori
Derajat CTP: Menurut Kriteria ASE-EAE 2009 ( Kiri ) dan
Kriteria
Konvensional ( Kanan )
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
117
Tabel 5.6.2 Proporsi Derajat Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri Kriteria
ASE-EAE 2009 pada Setiap Kategori Disfungsi Hati Menurut Kriteria CTP
Kriteria ASE-EAE 2009
CTP
Diastolik
normal
I
I-II
II
II-III
%/n
%/n
%/n
%/n
%/n
Fungsi
diastolik
normal dengan
indeks volume
atrium kiri ≥
34 mL/m2
%/n
Tidak
tergolongkan
%/n
A
(n=48)
5 (n=34)
67,6 / 23
2,9 / 1
11,8 / 4
-
-
17,6 / 6
-
6 (n=14)
64,2 / 9
7,1 / 1
-
7,1 / 1
7,1 / 1
14,3 / 2
-
7 (n=15)
13,3 / 2
26,7 / 4
33,3 / 5
-
-
26,7 / 4
-
8 (n=10)
30 / 3
20 / 2
-
-
-
40 / 4
10 / 1
9 (n=8)
12,5 / 1
50 / 4
-
12,5 / 1
-
25 / 2
-
10-11 (n=8)
12,5 / 1
25 / 2
-
25 / 2
12,5 / 1
25 / 2
-
12-14 (n=7)
-
14,3 / 1
28,5 / 2
-
28,5 / 2
28,5 / 2
-
CTP
B
(n=33)
CTP
C
(n=15)
Keterangan tabel untuk derajat disfungsi diastolik: I relaksasi abnormal II pseudonormal III
restriktif
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
118
CTP 12-14
CTP C10-11
Tidak tergolongkan
CTP B9
II-III
II
CTP B8
I-II
CTP B7
I
Diastolik normal
CTP A6
CTP A5
0
5
10
15
20
25
n
Gambar 5.6.2 Proporsi Derajat Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri Kriteria
ASE-EAE 2009 pada Setiap Kategori Disfungsi Hati Menurut Kriteria CTP
Tabel 5.6.3 Proporsi Derajat Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri Kriteria
Konvensional pada Setiap Kategori Disfungsi Hati Menurut Kriteria CTP
Kriteria Konvensional
Diastolik
%/n
CTP
I
I-II
II
II-III
III
III-IV
normal
A
(n=48)
70,6% / 24
8,8% / 3
14,7% / 5
5,9% / 2
-
-
-
5 (n=34)
28,6% / 4
28,6% / 4
21,4% / 3
7,1% / 1
7,1% / 1
-
7,1% / 1
(n=33)
6,7% / 4
26,7% / 4
60% / 9
6,7% / 1
-
-
-
7 (n=15)
-
40% / 4
50% / 5
-
-
10% / 1
-
8 (n=10)
-
75% / 6
12,5% / 1
12,5% / 1
-
-
(n=15)
12,5% / 1
25% / 2
-
25% / 2
25% / 2
12,5% / 1
-
10-11 (n=8)
-
42,9% / 3
14,3% / 1
-
28,5% / 2
14,3% / 1
-
6 (n=14)
CTP
B
9 (n=8)
CTP
C
12-14 (n=7)
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
119
CTP 12-14
CTP C10-11
III-IV
CTP B9
III
II-III
CTP B8
II
I-II
CTP B7
I
Diastollik normal
CTP A6
CTP A5
0
5
10
15
20
25
30
n
Gambar 5.6.3 Proporsi Derajat Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri
Pendekatan Konvensional pada Setiap Kategori Disfungsi Hati Menurut
Kriteria CTP
5.7 Analisis Korelasi Beratnya Derajat Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri
dengan Beratnya Derajat Disfungsi Hati
Penilaian kuatnya korelasi antara beratnya derajat disfungsi diastolik
ventrikel kiri dengan beratnya derajat disfungsi hati melalui kategori skor CTP
dilakukan dengan uji korelasi Spearman karena data tidak terdistribusi normal
walaupun sudah dilakukan transformasi data. Analisis dilakukan untuk derajat
disfungsi diastolik skala ordinal dengan derajat disfungsi hati dalam skala ordinal,
dan derajat disfungsi diastolik skala ordinal dengan derajat disfungsi hati dalam
skala numerik pada kedua cara evaluasi disfungsi diastolik ( kriteria ASE-EAE
2009 dan kriteria konvensional ). Hasil analisis dapat dilihat di tabel 5.7.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
120
Tabel 5.7 Nilai Rho Uji Korelasi Spearman Antara Beratnya Derajat
Disfungsi Hati CTP dengan Beratnya Derajat Disfungsi Diastolik Ventrikel
Kiri ( p< 0,01, 2 tailed )
n = 96
Derajat Disfungsi Diastolik
Skor CTP A-B-C
( Ordinal )
Konvensional
ASE-EAE 2009
0,47
0,44
(95% IK 0,31 -0,71 )
(95% IK 0,27 -0,67 )
p = 0,000
p =0,000
r2 = 0,22
0,54
r2 = 0,20
0,42
(95% IK 0,34 -0,74 )
(95% IK 0,22 - 0,62 )
p = 0,000
p = 0,000
r2 = 0,30
r2 = 0,18
Skor CTP Numerik
Kekuatan korelasi ( Rho ) antara beratnya derajat disfungsi hati dengan
CTP skala numerik dengan beratnya derajat disfungsi diastolik ventrikel kiri
dengan cara konvensional dan ASE-EAE 2009 adalah 0,54 dan 0,42 ( fair degree
of relationship ).
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
121
5.7.1 Analisis Subgrup
Korelasi Beratnya Derajat Disfungsi Diastolik
Ventrikel Kiri dengan Beratnya Derajat Disfungsi Hati Non Diabetes
Tabel 5.7.1 Nilai Rho Uji Korelasi Spearman Antara Beratnya Derajat
Disfungsi Hati CTP dengan Beratnya Derajat Disfungsi Diastolik Ventrikel
Kiri ( p< 0,01, 2 tailed ) Pada Non Diabetes
n = 78
Derajat Disfungsi Diastolik
Skor CTP A-B-C Non Diabetes
( Ordinal )
Konvensional
ASE-EAE 2009
0,59
0,45
(95% IK 0,39 - 0,79 )
(95% IK 0,25 – 0,65 )
p=0,000
p=0,000
r2=0,35
0,61
r2=0,20
0,44
(95% IK 0,.41 – 0,81 )
(95% IK 0,.24 – 0,64 )
p=0,000
p=0,000
r2=0.38
r2=0.19
Skor CTP Numerik Non Diabetes
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
122
5.7.2 Analisis Subgrup
Korelasi Beratnya Derajat Disfungsi Diastolik
Ventrikel Kiri dengan Beratnya Derajat Disfungsi Hati Non Diabetes
& Non Spironolakton
Tabel 5.7.2 Nilai Rho Uji Korelasi Spearman Antara Beratnya Derajat
Disfungsi Hati CTP dengan Beratnya Derajat Disfungsi Diastolik Ventrikel
Kiri ( p< 0,01, 2 tailed ) Pada Non Diabetes dan Non Spironolakton
n = 62
Derajat Disfungsi Diastolik
Skor CTP A-B-C Non
Diabetes & Non
Spironolakton
( Ordinal )
Skor CTP
( Numerik )
Konvensional
ASE-EAE 2009
0,58
0,52
(95% IK 0,32 - 0,84 )
(95% IK 0,26 – 0,78 )
p=0,000
p=0,000
r2=0,344
0,63
r2=0,27
0,51
(95% IK 0,37 - 0,89 )
(95% IK 0,25 – 0,77 )
p=0,000
p=0,000
r2=0,40
r2=0,26
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
123
5.7.3 Analisis Subgrup
Korelasi Beratnya Derajat Disfungsi Diastolik
Ventrikel Kiri dengan Beratnya Derajat Disfungsi Hati Non
Spironolakton
Tabel 5.7.3 Nilai Rho Uji Korelasi Spearman Antara Beratnya Derajat
Disfungsi Hati CTP dengan Beratnya Derajat Disfungsi Diastolik Ventrikel
Kiri ( p< 0,01, 2 tailed ) Pada Non Spironolakton
n = 78
Derajat Disfungsi Diastolik
Skor CTP A-B-C Non Spironolakton
( Ordinal )
Konvensional
ASE-EAE 2009
0,49
0,45
(95% IK 0,27 - 0,71 )
(95% IK 0,23 – 0,67 )
p = 0,000
p = 0,000
r2 = 0,24
0,56
r2 = 0,20
0,43
(95% IK 0,.34 – 0,78 )
(95% IK 0,.21 – 0,65 )
p = 0,000
p = 0,000
r2 = 0.31
r2 = 0.18
Skor CTP Numerik Non Spironolakton
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
124
5.8 Analisis Hubungan Parameter Fungsi Diastolik Ventrikel Kiri Kriteria
ASE-EAE 2009 dengan Derajat Disfungsi Hati
Terdapat 8 parameter yang dinilai dalam evaluasi disfungsi diastolik
ventrikel kiri subjek sesuai kriteria ASE-EAE 2009. Parameter tersebut adalah
volume atrium kiri, lateral e’, septal e’, rasio E/A, masa deselerasi ( Deceleration
Time / DT ), rerata E/e’ septal, selisih Ar-A, ∆Valsalva E/A. Parameter-parameter
tersebut dilakukan penilaian awal masing-masing kekuatan hubungannya dengan
derajat disfungsi hati skor CTP dalam numerik melalui metode analisis uji
bivariat. Karena uji normalitas pada semua parameter-parameter tersebut
menunjukkan data tidak terdistribusi normal walaupun sudah dilakukan
transformasi data, maka uji bivariat menggunakan uji korelasi Spearman yang
hasilnya dapat dilihat di tabel 5.8. Parameter dengan nilai p <0,25 disertakan
dalam uji analisis multivariat regresi linier.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
125
Tabel 5.8 Analisis Bivariat Hubungan Parameter Fungsi Diastolik ASE-EAE
2009 dengan Derajat Disfungsi Hati Menurut Skor Numerik CTP
Parameter
Skor CTP
p
1
0,002
0,001
0,000
0,066
0,364
0,042
0,000
0,424
Skor CTP
Lateral e’
Septal e’
Indeks volume atrium kiri
Rasio E/A
DT
Rerata E/e’ septal
Selisih Ar-A
∆ Rasio E/A Valsalva
p < 0,25
Lateral e’
Septal e’
Indeks volume atrium kiri
Rasio E/A
Rerata E/e’ lateral
Selisih Ar-A
Tabel 5.8.1 Analisis Multivariat Parameter Fungsi Diastolik ASE-EAE 2009
Parameter
Skor CTP
p
0,026
0,957
0,005
0,942
0,928
0,004
Lateral e’
Septal e’
Indeks volume atrium kiri
Rasio E/A
Rerata E/e’ septal
Selisih Ar-A
SE
0,069
0,170
0,021
0,569
0,119
0,005
t
-2,259
0,054
2,867
-0,073
0,091
2,918
p< 0,05
Lateral e’
Indeks volume atrium
kiri
Selisih Ar-A
Parameter
Lateral e’
Indeks volume atrium
kiri
Selisih Ar-A
Skor CTP
p < 0,05
0,026
0,005
SE
0,069
0,021
t
-2,259
2,867
r
-0,32
0,49
95% Interval
Kepercayaan r
-0,33±0,14
0,54±0,04
0,004
0,005
2,918
0,35
0,37±0,01
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
126
Hasil analisis bivariat menunjukkan bahwa dari 8 parameter penilaian
disfungsi diastolik ventrikel kiri terdapat 6 parameter yang berhubungan dengan
derajat disfungsi hati yaitu lateral e’, septal e’, indeks volume atrium kiri, rasio
E/A, rerata E/e’ septal, selisih Ar-A. Enam parameter tersebut setelah dilakukan
uji multivariat menghasilkan 3 parameter disfungsi diastolik ventrikel kiri yang
paling berhubungan dengan derajat disfungsi hati menurut skor numerik CTP
yang secara berurutan dari yang terkuat: selisih antara aliran Ar-A ( Ar : atrial
reversal yaitu kecepatan alir balik / backward flow aliran darah dari atrium kiri
melalui vena pulmonalis saat akhir fase diastolik. A: kecepatan puncak aliran
darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri melalui katup mitral saat
akhir fase
diastolik ), volume atrium kiri dan lateral e’ ( kecepatan gerakan / pliabilitas otot
miokard sisi lateral ventrikel kiri di tempat insersi daun katup mitral saat awal
fase diastolik yang diperiksa dengan tehnik ekokardiografi Tissue Doppler ).
Analisis untuk menilai apakah variabel-variabel parameter disfungsi
diastolik memenuhi syarat regresi linier salah satunya uji linieritas hubungan antar
variabel yang terlihat di gambar 5.9, secara visual tampilan grafik sebaran
memenuhi syarat linearitas.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
127
p =0,026
p = 0,005
p=0,004
Gambar 5.8 Sebaran Data Parameter Fungsi Diastolik ASE-EAE 2009
Terhadap Derajat Skor Disfungsi Hati CTP
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
128
Gambar 5.9 Sebaran Data Parameter Disfungsi Diastolik ASE-EAE 2009
Terhadap Derajat Skor Disfungsi Hati CTP ( setelah 3 parameter diplotkan
menjadi satu )
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
129
BAB 6
PEMBAHASAN
6.1 Karakteristik Subjek
6.1.1 Karakteristik Demografis
Penelitian ini adalah penelitian potong lintang dengan jumlah subjek
berdasarkan perhitungan besar sampel sebanyak 96 subjek sirosis hati berusia 18
tahun hingga 60 tahun oleh sebab apapun yang berobat ke Unit Rawat Jalan
Hepatologi dan Unit Rawat Inap Penyakit Dalam RSCM. Seluruh target sampel
tercapai dalam 4 bulan. Jenis kelamin terbanyak adalah laki-laki 61 orang ( 63,5%
) lebih banyak dari perempuan 35 orang ( 36,5% ). Jenis kelamin laki-laki yang
lebih banyak menderita sirosis sesuai dengan hasil penelitian lain di Eropa (
Persentase laki-laki dilaporkan oleh Ratib et al dari Inggris sebanyak 57,9%120,
D’Amico dari Italia sebanyak 67,5%123dan Ibrahim A at al dari Amerika Serikat
sebanyak 68%.88
Karakteristik usia termuda adalah 23 tahun dengan rerata 49 tahun,
median 51 tahun, modus 60 tahun, sebaran usia terbanyak 50-60 tahun 57,3%.
Angka-angka tersebut dapat tidak menggambarkan populasi sebenarnya karena
adanya kriteria inklusi batas umur penelitian ini adalah 18-60 tahun. Penelitian
oleh Firmansyah tahun 2003 ( 81 sampel konsekutif dari Unit Rawat Jalan
Hepatologi Penyakit Dalam RSCM dan tidak ada pembatasan umur ) melaporkan
bahwa rentang usia 23-79 tahun, rerata 55,8 tahun, sebaran kelompok usia
terbanyak 50-59 tahun ( 39,5% )39. Dari gambaran sebaran data umur dapat kita
asumsikan bahwa populasi penelitian ini hampir semua pasien sirosis disebabkan
karena infeksi virus hepatitis yang terjadi pada masa perinatal atau anak-anak atau
melalui transmisi vertikal.122,123
6.1.2 Karakteristik Klinis
Sebab sirosis hati terbanyak pada sampelpenelitian ini adalah hepatitis B
kronik 57,3% diikuti hepatitis C kronik 26% dan NAFLD 9,4%. Urutan penyebab
sirosis ini sesuai dengan data penyebab terbesar sirosis hati di Indonesia adalah
infeksi virus hepatitis B sebesar 40-50%, diikuti infeksi virus hepatitis C 30-40%,
129
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
130
selebihnya 10-20% penyebab tidak diketahui.124 Insidens kumulatif 5 tahun sirosis
hati pada pasien hepatitis B yang tidak diterapi sebesar 8-20% dengan 20% dari
jumlah tersebut akan berkembang menjadi sirosis hati dekompensata dalam 5
tahun berikut.125
Tabel 6.1.2 Penyebab Sirosis Hati dari Berbagai Laporan Penelitian
Peneliti, Tahun, Asal
Firmansyah et al, 2003, Indonesia39
Urutan Terbesar Penyebab Sirosis
Hati (%)
Hepatitis C(66,7), hepatitis B(33,3)
De et al, India, 2003126
Hepatitis B (40), alkoholisme (28,6),
hepatitis C ( 26)
Ratib S et al, Inggris, 1998-2009120
Alkoholisme ( 56,2), kriptogenik
(21,6), hepatitis virus ( 14,1), autoimun
/ metabolik (7,5)
Hepatitis C ( >2,9 )
Fattovich, 2003, Mesir, Ullah et al, Pakistan
2011123,127,128
Konsensus Nasional Hepatitis B Indonesia, 2012125
CDC,Kanwal et al, Singal et al, Amerika Serikat 20112013129,130,131
Blachier et al, Uni Eropa tanpa Inggris, 2013132
Dadhich et al, India, 201417
Mondrowinduro P et al, 2014
Hepatitis B (8-20% indeks kumulatif 5
tahun )
Hepatitis C (26), alkoholisme (21)
Alkoholisme dan NAFLD ( 66),
NAFLD (13), alkohol (9),hepatitis C
(6)
Hepatitis B (40), alkoholisme ( 25),
hepatitis C (25), NAFLD (10)
Hepatitis B (57,3), Hepatitis C (26),
NAFLD (10)
Pada sampel penelitian ini ditemukan karsinoma hepatoselular tanpa
metastasis dan tanpa trombosis vena porta sebanyak 9.3% yang semuanya berasal
dari latar belakang hepatitis B dan C kronik. Data penelitian kohort menunjukkan
setidaknya sepertiga penderita sirosis menjadi karsinoma hepatoseluler dalam
hidupnya dan 1-8%123 per tahun akan menjadi karsinoma hepatoselular ( 2% pada
sirosis karena hepatitis B dan 3-8% pada sirosis karena hepatitis C ).133
Komorbiditas
terbanyak adalah diabetes mellitus 18,75%. Pada
penelitian ini subjek yang menderita diabetes mellitus memiliki penyakit utama
NAFLD (38,9%) diikuti hepatitis C (33,3%) dan B (22,3%). Banyak penelitian
terutama setelah tahun 2000 yang melaporkan bahwa terdapat hubungan antara
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
131
resistensi insulin, hepatitis C dan perlemakan/steatosis hati yang semua berujung
pada sirosis hati.134,135,136,137
Komplikasi terbanyak sirosis hati diluar kriteria skor CTP
dalam
penelitian ini adalah hipertensi portal 76% yang diketahui dari pemeriksaan
penyaring gastroskopi, gastroskopi terapetik ( ligasi ) maupun pemeriksaan
penunjang radiologis berupa CT abdomen dan USG abdomen yang dikonfirmasi
selanjutnya
dengan gastroskopi. Sebanyak 62,5% dari jumlah tersebut
mengkonsumsi propranolol dengan dosis harian 20-40 miligram per hari.
Tingginya angka prevalensi hipertensi portal pada sampel penelitian dapat
disebabkan karena diagnosis hipertensi portal dibuat berdasarkan temuan
penapisan gastroskopi saat pasien berobat di poli hepatologi, kemudahan akses
fasilitas USG dan peran pencitraan CT ( pada beberapa sampel dengan karsinoma
hepatoseluler ) dan 50% sampel penelitian memiliki kategori skor CTP B dan C.
6.1.3 Karakteristik Skor Child Turcotte Pugh ( CTP )
Pada penelitian ini diperoleh jumlah terbanyak adalah kategori CTP A (
50% ) diikuti CTP B ( 34,3% ) dan C ( 15,7% ). Tabel dibawah ini memaparkan
karakteristik skor CTP dari berbagai peneliti.
Tabel 6.1.3 Karakteritik Skor CTP
Nama Peneliti
Tahun, n
CTP A %
CTP
B
CTP C %
%
Henriksen JH et al, Denmark138
Firmansyah et al, Indonesia
Shaikh S et al, Pakistan
39
96
Kim MY et al, Korea Selatan139
Augustin S et al, Meksiko
Mondrowinduro
P
140
et
al,
2002, 48
29,2
39,6
31,2
2003, 30
37,04
44,44
18,52
2011, 74
12,2
39,2
36
2012, 131
66,4
29,3
4,3
2014, 104
44
28
28
2014, 96
50
34,3
15,7
Indonesia
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
132
Berbagai variasi dalam proporsi kategori Child dapat menunjukkan
beberapa sebab kemungkinan seperti
banyaknya pasien disfungsi hati yang
terdeteksi dini, keberhasilan program pengobatan antiviral, kemampuan pelayanan
diagnostik rumah sakit dan tingkat kematian yang semakin bertambah dengan
meningkatnya derajat disfungsi hati. Pada penelitian ini karena kriteria eksklusi
maka pasien-pasien kritis dengan CTP sangat lanjut tidak dimasukkan dalam
populasi penelitian, batasan usia dan komorbid juga berpengaruh sehingga
menjelaskan mengapa CTP A mencakup 50% dari populasi penelitian.
Gambaran klinis pasien yang diperhitungkan dalam skor CTP adalah
asites, ensefalopati hepatik, albumin, bilirubin dan masa protrombin. Proporsi
pasien yang tidak mengalami asites menempati porsi terbanyak sebesar 63,5%.
Penggunaan diuretik kombinasi furosemide 40 miligram dan spironolakton 100
miligram pada populasi penelitian hanya 20 orang ( 20,8% ). Beberapa dugaan
mengapa lebih banyak asites derajat I-II pada penelitian ini: 1) pada sebagian
besar subjek belum mengalami dekompensasi volume sirkulasi efektif , 2)
tekanan onkotik masih baik yang nanti dapat dilihat dari data albumin serum
subjek penelitian, 3) fungsi sistem kardiovaskular masih baik karena sistem
eksklusi penelitian, 4) perfusi ginjal masih baik karena sistem eksklusi penelitian (
kriteria eksklusi penelitian ini tidak memasukkan penyakit ginjal kronik stadium
4 atau lebih dan gangguan ginjal akut ).17,141,142,143
Ensefalopati hepatik ditemukan pada 40% populasi penelitian, yang
terbanyak adalah ensefalopati hepatik derajat I 28%, derajat II 11%, derajat III
1%, sedangkan jenis ensefalopati hepatik yang ditemukan adalah tipe C yaitu
ensefalopati yang berhubungan dengan sirosis hati atau hipertensi portal / pintas
portosistemik dengan subkategori episodik, persisten dan minimal.144
Kriteria eksklusi penelitian ini yang tidak memasukkan pasien dengan
kondisi hemodinamik tidak stabil atau infeksi berat dapat menjadi penyebab
sedikitnya jumlah pasien ensefalopati145, alasan lainnya adalah semua pasienpasien di unit rawat jalan hepatologi RSCM mengetahui bila tidak buang air besar
dalam sehari harus mengkonsumsi sirup laktulosa. Pemberian obat yang
memodulasi neurotransmiter otak seperti L-ornitin L-aspartat hanya ditemukan
pada 1 orang pasien.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
133
Analisis data albumin pada penelitian ini menunjukkan 24 orang ( 25% )
memiliki kadar albumin < 2.8 gram / desiliter, 21 orang ( 21,87% ) memiliki
kadar albumin lebih dari 2,8 sampai 3.5 gram / desiliter, 55 orang ( 57,29% )
dengan kadar albumin >3.5 gram / desiliter. Sebaran nilai albumin ini mungkin
dapat menjelaskan mengapa jumlah subjek yang tidak mengalami asites cukup
besar yaitu 63,5%.
Sebaran data bilirubin bernilai < 2 miligram / desiliter sebanyak 70
orang ( 72,91% ), 2-3 miligram/desiliter 9 orang (9,37%), > 3 miligram / desiliter
17 orang (17,70%). Bila agregat data dibuat berdasarkan nilai acuan bilirubin
lebih dari 1,2 miligram / desiliter yang umum dipakai para klinisi maka 54,16%
dari populasi penelitian memiliki nilai bilirubin abnormal. Tidak satupun dari
subjek
penelitian
yang
mengalami
ikterus
obstruktif
atau
keganasan
pankreatikobilier.
Bilirubin serum menggambarkan kemampuan rumit kinerja hepatosit
pada tingkat enzimatik seluler dan kemampuan eliminasi melalui kolangiosit
hati146,147 sehingga tidak mengherankan apabila pada tingkat makro peningkatan
bilirubin lebih menggambarkan sejatinya fungsi hati selain albumin dan faktor
pembekuan darah dibandingkan serum transaminase.147 Di bidang hepatologi
adanya jaundis atau peningkatan bilirubin serum pada penyakit sirosis
memberikan gambaran prognosis yang buruk dari perjalanan penyakit tersebut.148
Dalam bidang perawatan penyakit kritis, bilirubin dimasukkan dalam salah satu
prediktor luaran mortalitas dimana peningkatan bilirubin ≥ 1,2 miligram / desiliter
akan memperburuk prognosis.149
Masa protrombin pada populasi penelitian ini adalah 2,91 ± 3,05 ( 0-18,5
) detik > kontrol. Bila menggunakan nilai ≥ 4 detik dari kontrol maka 27 orang (
28,12% ) memiliki nilai masa protrombin nilai ≥ 4 detik dari kontrol sedangkan
selebihnya memiliki nilai masa protrombin yang bobot nilainya pada skor CTP
sebesar 0. Hal ini juga menjelaskan mengapa banyak subjek penelitian ini
memiliki skor CTP kategori A selain profil albumin, bilirubin, dan asites yang
pada sebagian besar subjek masih baik seperti dijelaskan diatas. Dari sejumlah
variabel skor CTP, masa protrombin sampai saat ini masih banyak diperdebatkan
karena variasi antar laboratorium sehubungan dengan sensitivitas pemakaian
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
134
tromboplastin rekombinan dan standarisasinya. Pemeriksaan masa protrombin
pada awalnya menggantikan pemeriksaan status nutrisi yang dianggap sangat
subjektif dan terlalu luas variasinya sehingga dipilihlah oleh Pugh masa
protrombin untuk mewakili kemampuan sintesis hati. Laporan asli Pugh dan
buku-buku ajar hepatologi klasik menyebutkan bahwa masa protrombin dalam
skor CTP dinilai berdasarkan berapa lebihnya dari kontrol, kontrol yang dipakai
adalah kontrol dari laboratorium rujukan.36,37,38,109,110,111,112,113,114,115 Walaupun
sistem skor MELD yang disusun tahun 2000 untuk penentuan prioritas
transplantasi menggunakan INR, namun INR dari hasil beberapa validasi MELD
menunjukkan tidak seharusnya dipakai sebagai parameter pemeriksaan fungsi hati
karena sebab yang sudah dijelaskan di sub bab 2.5. Validasi skor Child sejak
tahun 1970-an hingga sekarang walaupun menggunakan masa protrombin yang
bervariasi namun terbukti lebih unggul dalam menentukan derajat disfungsi hati
sirosis secara bedside, prognosis dan sudah baku digunakan dalam bidang
hepatologi.35,104,106
Pemeriksaan
masa
protrombin
dalam
penelitian
ini
diperiksakan di satu laboratorium pusat rujukan sehingga diharapkan metode
pemeriksaannya terstandarisasi.
Pada pasien-pasien sirosis hati perubahan fungsi hemostasis dan
trombosis secara kualitas dan kuantitas banyak dijumpai: trombositopenia,
gangguan
fungsi
trombosit,
berkurangnya
protein-protein
pro
atau
antikoagulan.150 Populasi penelitian ini tidak didapatkan manifestasi trombosis
vena dalam, hanya ada 1 subjek yang mengalami riwayat kejadian serebrovaskuler
ringan yang tidak menimbulkan kecacatan. Karakteristik lain yang tidak masuk
dalam penilaian skor CTP adalah trombosit dan serum transaminase. Pada
populasi penelitian ini jelas terlihat bahwa jumlah trombosit menurun dengan
semakin beratnya derajat disfungsi hati. Penurunan trombosit bisa terjadi karena
hipersplenisme pada kondisi hipertensi portal dan penurunan produksi
trombopoetin oleh hati.151 Serum ALT dan AST tampak terjadi peningkatan 3-4
kali diatas batas atas normal pada rerata keduanya. Serum ALT pada setiap
kategori CTP tidak ada pola tertentu, namun serum AST reratanya cenderung
semakin meningkat dengan semakin tingginya derajat kategori keparahan CTP,
bila dibuat rasio ALT/AST maka terlihat pola pada populasi penelitian ini rasio
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
135
semakin kurang dari 1. Hal ini sesuai dengan pendapat lama mengenai rasio de
Ritis152 untuk diagnosis sirosis hati secara bedside walaupun pendapat lama ini
sudah digantikan dengan berbagai indeks yang lebih spesifik.153
6.1.4 Karakteristik Struktur, Geometri dan Fungsi Sistolik Ventrikel Kiri
Rerata keseluruhan dimensi internal ventrikel kiri saat sistol dan diastol
serta ketebalan septum interventrikel saat diastolmasih dalam batas normal (
semua nilai normal parameter pemeriksaan ekokardiografi penelitian ini
tercantum di lampiran) pada penelitian ini. Rerata fraksi ejeksi ventrikel kiri
populasi penelitian ini diatas 50% ( 70,43±7,01 % ) dengan luaran kardiak (
cardiac output ) yang juga normal ( 4,35±1,63 liter / menit ). Penelitian oleh
Wibowo tahun 2003 juga melaporkan bahwa rerata pasien sirosis hati memiliki
fraksi ejeksi dan luaran kardiak yang baik ( 72,4% dan 5,7±1,9 liter / menit ).21
Fraksi ejeksi yang baik pada pasien sirosis hatidengan karakteristik populasi yang
sama juga dilaporkan oleh kelompok Pozzi dari Milan Italia tahun 2007: fraksi
ejeksi 66±0,01 %154 dan Abdul Al Hamid et al dari Mesir tahun 2008: rerata fraksi
ejeksi 66±1 %.157 Laporan penelitian di tahun 2014 oleh kelompok Sampaio
Portugal yang pertamakali di dunia meneliti geometri atrium kiri pasien sirosis
hati menggunakan speckle tracking imaging echocardiography pada 133 pasien
sirosis hati dengan kategori Child yang beragam dibandingkan dengan 18
kontrol,diperoleh rerata fraksi ejeksi 63% namun sebanyak 11 orang memiliki
fraksi ejeksi < 55%, sedangkan rerata luaran kardiak 6,1 liter / menit.156 Penelitian
Sampaio dari Portugal yang memperoleh sampel dengan fraksi ejeksi < 55% dapat
disebabkan karena memasukkan pasien tidak stabil yang dirawat inap karena
sirosis dekompensata dengan jumlah lebih banyak dari pasien rawat jalan yang
lebih stabil kondisi klinisnya.
Perubahan dari nilai normal ditemukan pada ketebalan dinding posterior
ventrikel kiri saat diastol yang makin menebal dengan meningkatnya kategori
kelas CTP. Untuk mengetahui kuantitas perubahan geometri ventrikel kiri tidak
cukup dengan penilaian linier ketebalan saja, sehingga dinilaijuga rasio IVSd /
LVPWd, ketebalan dinding relatif dan massa ventrikel kiri.157,158
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
136
Walaupun terjadi peningkatan ketebalan LVPWd seiring dengan
bertambahnya skor CTP, rasio IVSd / LVPWd masih sangat mendekati nilai 1 dan
tidak tampak pola tertentu pada setiap kategori CTP sehingga secara geometri
ventrikel kiri tidak ditemukan adanya hipertrofi septal asimetri pada populasi
penelitian ini. Pada rerata parameter ketebalan relatif dinding ventrikel kiri
ditemukan terjadi peningkatan lebih dari 0.42 yang menunjukkan terjadi hipertrofi
ventrikel kiri patologis demikian pula rerata massa ventrikel kiri keseluruhan pada
setiap kategori skor CTP terjadi peningkatan lebih dari 95 gram / meter2untuk
perempuan dan 115 gram / meter2 untuk laki-laki berdasarkan standar ASE-EAE
tahun 2005.157 Pemeriksaan lebih lanjut dari data massa ventrikel kiri dan
ketebalan dinding relatif ventrikel kiri diketahui bahwa 64,58% populasi
penelitian mengalami hipertrofi konsentrik dan 29,17% mengalami hipertrofi
eksentrik ( total 93,75%
mengalami hipertrofi), sedangkan 4,17% sudah
mengalami perubahan ( remodelling ) struktur konsentrik dan hanya 2,08% yang
memiliki geometri ventrikel kiri normal. Pozzi et al melaporkan pada 40 pasien
penelitiannya ditemukan 15% sudah mengalami remodelling konsentrik dan 5%
mengalami hipertrofi konsentrik atau eksentrik.26 Jumlah yang jauh berbeda
dengan penelitian Pozzi kemungkinan karena pemilihan subjek pada kelompok
Pozzi berdasarkan purposed samplepasien sirosis yang tidak pernah mengalami
asites ( 20 orang ) dan pasien sirosis yang mengalami asites derajat sedang sampai
berat ( 20 orang ). Pada penelitian ini remodeling ditemukan sangat banyak
diduga karena pengambilan sampel dilakukan secara konsekutif hingga terpenuhi
jumlah sampel yang selanjutnya dibagi berdasarkan kategori CTP sehingga
terbuka kemungkinan random, kemungkinan kedua adalah lama menderita sirosis
hati pada populasi penelitian ini namun hal ini tidak dikaji karena tidak menjadi
tujuan penelitian ( untuk terjadi perubahan struktur jantung perlu waktu cukup
lama kecuali pada keadaan kardiomiopati pasca infeksi virus, kehamilan,
autoimun ), kemungkinan ketiga adalah perbedaan kriteria dimana penelitian
Pozzi et al menggunakan rumus Ganau untuk massa ventrikel kiri dan penelitian
ini menggunakan pembagian berdasarkan ASE 2005.
Penelitian pada tikus model sirosis yang dilakukan oleh kelompok Inserte
et al dari Spanyol tahun 2003 menunjukkan secara bermakna: berat jantung tikus
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
137
model sirosis lebih berat dibanding tikus kontrol, peningkatan ketebalan dinding
pertengahan ventrikel kiri, bertambahnya ketebalan kardiomiosit, peningkatan
jumlah inti sel per area otot jantung dibandingkan tikus kontrol, selain itu panjang,
lebar dan luas otot jantung labih besar dibanding tikus kontrol.159 Otopsi jenazah
pasien sirosis hati dengan asites masif dan asites tidak masif oleh Lunseth et al
tahun 1958 mencatat temuan adanya hipertrofi ventrikel kiri160, sedangkan otopsi
di abad 21 pada jenazah penderita sirosis hati oleh Heuer AJ et al dari Universitas
Hamburg tahun 2011 menemukan berat jantung yang meningkat ( > 400 gram )
disertai dilatasi ventrikel kiri dan fibrosis endokard.161 Penelitian-penelitian
selanjutnya oleh kelompok Pozzi dari Italia, Wong dari Kanada dan DeBK dari
India antara tahun 1997-2004 melaporkan bertambahnya ketebalan septum
interventrikular, ketebalan dinding posterior ventrikel kiri, ketebalan relatif
ventrikel kiri pada pasien sirosis hati khususnya dengan asites memiliki p yang
sangat bermakna ( p < 0,01 ).162 Namun penelitian oleh Valeriano et al dari
kelompok Italia melaporkan bahwa tidak ada perbedaan antara pasien sirosis
dengan asites dan kontrol untuk parameter ketebalan septum interventrikuler dan
ketebalan relatif ventrikel kiri.163 Penelitian yang menunjukkan bahwa terjadi
hipertrofi ventrikel kiri pada pasien sirosis hati dilakukan secara khusus oleh
kelompok Pozzi dari Milan Italia; kelompok ini dikenal dikalangan ahli
hepatologi Eropa sebagai kelompok yang intens meneliti pengaruh sirosis
terhadap sistem kardiovaskuler; penelitannya melibatkan 31 pasien dengan sirosis
kompensata karena hepatitis C dibandingkan dengan kontrol. Hasil penelitian
tersebut dengan menggunakan teknik ekokardiografi integrated backscatter
menemukan bukti terjadi hipertrofi ventrikel kiri dinding posterior dan septum
interventrikuler yang sangat bermakna ( p < 0,001 ) pada pasien sirosis
kompensata dengan atau tanpa hipertensi portal.164
Penelitian-penelitian mengenai geometri ventrikel kiri pada sirosis hati
yang dapat diperoleh penulis baik berupa abstrak maupun makalah lengkap saat
makalah ini dibuat belum ada yang mengkategorikan hipertrofi ventrikel kiri
menurut ASE-EAE 2005 sehingga tidak diketahui berapa proporsinya pada pasien
sirosis hati. Hal ini terjadi karena semua riset longitudinal yang menjadi dasar
pembagian geometri tersebut dilakukan pada pasien-pasien hipertensi yang
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
138
kemudian diamati pola geometri mana yang berhubungan dengan morbiditas
kardiovaskular di kemudian hari.165 Pada penelitian ini tidak ada subjek yang
menderita hipertensi lama dengan usia maksimal 60 tahun, tidak ada riwayat
penyakit jantung koroner, tidak ada kelainan katup namun ditemukan jumlah
proprosi hipertrofi konsentrik ventrikel kiri yang besar. Faktor perancu yang
memungkinkan tingginya hipertrofi ventrikel kiri pada populasi ini adalah adanya
penderita diabetes sebanyak 18 orang ( 18,7% ) namun apabila penderita diabetes
dikeluarkan dari subjek penelitian tetap diperoleh proporsi hipertrofi ventrikel kiri
yang besar ( 76,6% ) dan bila dilakukan analisis subgrup tetap diperoleh korelasi
positif yang justru semakin kuat ( lihat pembahasan 6.3 ).
Prinsip patofisiologi yang mendasari terjadinya hipertrofi konsentrik
adalah respon adaptasi terhadap stres tekanan atau volume, mutasi protein
sarkomer atau hilangnya massa kontraktil akibat infark.166 Penjelasan oleh
Chaterjee NA dan Fifer MA tentang hipertrofi ventrikel dan perubahan bentuk (
remodeling ) ventrikel yaitu suatu mekanisme kompensasi otot jantung yang
berkembang untuk mengatasi tekanan berlebih dari vaskuler sistemik disertai
perubahan regulasi neurohormonal ( sistem renin, angiotensin, aldosteron,
vasopresin ) dan sitokin sehingga terjadi hipertrofi dan penimbunan matriks
ekstraseluler dengan kata lain respon otot jantung yang mengalami beban ( stress
).167 Apabila miosit ventrikel kiri hipertrofi disertai peningkatan sintesis sarkomer
karena stres kronik maka akan terjadi penebalan otot ventrikel tanpa terjadi
dilatasi bilik ventrikel kiri; inilah yang disebut hipertrofi konsentrik sedangkan
bila miosit ventrikel kiri tidak mengalami hipertrofi namun sarkomer terus
bersintesis maka terjadi elongasi miosit, sehingga radius bilik ventrikel bertambah
seimbang dengan penebalan dinding ventrikel kiri; inilah yang disebut hipertrofi
eksentrik.167
Terjadinya fenomena hipertrofi ventrikel kiri pada pasien sirosis hati tanpa
etiologi klasik hipertrofi( hipertensi, kelainan katup, diabetes, kelainan protein
miosit, kelainan genetik ) menarik banyak peneliti untuk mencari penjelasannya.
Penelitian Inserte et al pada tikus model berhasil menjelaskan bahwa kondisi
hipertensi portal dapat menginduksi hipertrofi jantung karena yang memiliki nilai
bermakna penelitian tersebut adalah hipertensi portal.159 Kondisi tersebut berupa
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
139
beban cairan berlebih, peningkatan aktivitas saraf simpatis, aktivasi sistem renin
angiotensin dan peningkatan kadar endotelin I dan neuropeptida Y.159 Penelitian
itu diakui tidak dapat secara jelas membedakan antara pengaruh sirkulasi
hiperdinamik dan peptida neurohumoral pada hipertrofi ventrikel kiri karena tidak
ditemukan reaksi fibrosis akibat angiotensin II dan tidakditemukan peningkatan
faktor pertumbuhan tumor β sebagai penanda aktivitas angiotensin II.
Kesimpulkan penelitian Inserte et al adalah keparahan hipertensi portal
berhubungan dengan hipertrofi ventrikel kiri.159 Penelitian kohort pada 80 pasien
sirosis hati oleh Ruiz del Arbor et al dari kelompok Spanyol, dengan jelas
menggambarkan bahwa semua pasien sirosis hati dengan hipertensi portal dan
disfungsi diastolik derajat I dan II memiliki hipertrofi ventrikel kiri ( 46,25% )dan
seluruh subjek mengalami peningkatan massa ventrikel kiri lebih dari 115 gram /
meter2 ( 100% ).74 Penelitian yang menilai perbedaan ketebalan dinding ventrikel
kiri antara pasien sirosis hati dengan dan tanpa asites masif dibandingkan dengan
kontrol dilaporkan oleh Pozzi et al dari Italia tahun 1997 terdapat perbedaan
bermakna pada ketebalan dinding posterior dan interseptal ventrikel kiri pada
pasien sirosis hati dibanding kontrol selain itu kadar aktivitas renin plasma,
aldosteron, epinefrin dan norepinefrin sangat meningkat pada pasien sirosis
dengan asites masif.26 Penelitian tersebut memberikan gambaran bahwa sistem
renin angiotensin aldosteron berperan dalam sistem kardiovaskuler pasien sirosis
hati. Dua penelitian intervensi dari Italia oleh La Villa et al dan Pozzi M et al
menunjukkan dengan sangat jelas begitu besarnya peran sistem renin angiotensin
aldosteron terhadap perubahan ( remodelling ) struktur jantung terutama ventrikel
kiri pada pasien sirosis hati dengan kategori CTP masih sangat awal. Hal tersebut
ditunjukkan dari intervensi yang mereka lakukan dengan memberikan obat
antialdosteron ( kalium kanrenoat / kanrenon suatu metabolit aktif spironolakton )
dan diet rendah natrium selama 1 bulan oleh kelompok La Villa et al dan 6 bulan
oleh kelompok Pozzi M et al. Hasil penelitian tersebut menunjukkan adanya
regresi ukuran ketebalan dinding ventrikel kiri untuk kelompok penelitian Pozzi et
al sedangkan kelompok La Villa menunjukkan normalisai respon jantung ( fraksi
ejeksi dan indeks jantung ) pada pasien pre asites terhadap posisi berdiri.168,169
Penelitian De BK et al mengungkapkan terjadi peningkatan bermakna kadar
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
140
aldosteron pada pasien sirosis hati yang sejalan dengan beratnya disfungsi
diastolik dibandingkan kontrol.126 Penelitian meta analisis yang menunjukkan
peran sistem renin angiotensin aldosteron pada pasien sirosis hati dengan
hipertensi portal oleh P Tandon menunjukkan bahwa pemberian substansi
penghambat sistem renin angiotensin aldosteron yaitu penyekat enzim konversi
angiotensin, penyekat reseptor angiotensin dan antagonis aldosteron mengurangi
tekanan porta pada pasien sirosis kompensata ( CTP A ).170
Pada penelitian ini tidak dilakukan analisa hubungan antara geometri
ventrikel kiri dengan derajat difungsi hati karena hampir seluruh pasien sudah
mengalami hipertrofi ventrikel kiri sehingga desain penelitian yang paling baik
adalah membandingkan dengan kontrol sehingga hipotesis yang diajukan adalah
pada pasien sirosis sudah terjadi hipertrofi ventrikel kiri. Kontrol dalam grup tidak
dapat dilakukan dalam penelitian ini karena hanya 2,08% dari populasi penelitian
yang memiliki pola geometri ventrikel kiri normal.
6.1.5 Karakteristik Parameter Fungsi Diastolik
6.1.5.1 Indeks Volume Atrium Kiri
Rerata indeks volume atrium kiri pada populasi penelitian ini meningkat
lebih dari 34 mililiter / meter 2 ( 36,03 ± 11,22 mililiter / meter 2), selain itu rerata
volume atrium kiri semakin meningkat dengan bertambahnya skor CTP ( indeks
volume atrium kiri menunjukkan perubahan anatomi dan volume atrium kiri
akibat peningkatan beban volume dan tekanan pengisian dalam atrium kiri yang
sudah berlangsung lama).
Laporan peneliti-peneliti lain tertera di tabel 6.1.6. Penelitian-penelitian
lain yang dapat diperoleh naskah lengkapnya oleh penulis tidak mencantumkan
angka hasil pemeriksaan namun memberikan data analisis dalam makalah mereka
yaitu Pozzi M et al dari Italia menyatakan bahwa diameter atrium kiri lebih besar
pada pasien sirosis hati bila dibandingkan dengan kontrol ( p<0,01)169, penelitian
Irnius A dari Lithuania melaporkan sedikit peningkatan ukuran atrium kiri
dijumpai pada pasien sirosis dibandingkan dengan kontrol ( p= 0,049 )42, Barghini
V et al dari Italia melaporkan indeks volume atrium kiri > 34 mililiter / meter2
terdapat pada 38% pasien sirosis171, Ribeireo H et al dari Portugal melaporkan
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
141
bahwa indeks volume atrium kiri > 20 milimeter / meter 2 ditemukan pada 83,8%
pasien sirosis.91
Atrium kiri diluar masalah fibrilasi atrium sejak dua dekade ( berpuncak
di tahun 2009 dengan dimasukkannya kriteria atrium kiri pada evaluasi fungsi
diastolik) mulai mendapat banyak perhatian dan diteliti mendalam karena
diketahui memiliki peran sangat besar dalam dinamika pengisian volume darah ke
ventrikel kiri, mengakomodasi besarnya tekanan dan kemampuan relaksasi
ventrikel kiri, mempunyai kemampuan kontraksi
hingga menjadi prediktor
independen terjadinya kematian, gagal jantung, fibrilasi atrium, stroke
iskemik.50,62 Perubahan yang terjadi pada dimensi, aliran darah dan volume atrium
kiri mencerminkan proses kontinyu pengisian dan pengosongan didalamnya dan
ruangan jantung yang berhubungan dengannya.62 Penelitian-penelitian diatas
melaporkan bahwa temuan dilatasi atau bertambahnya indeks volume atrium kiri
> 80% penderita sirosis hati dan pada penelitian ini volume atrium kiri semakin
bertambah dengan beratnya skor CTP. Penelitian di bidang kardiologi melaporkan
bahwa bila indeks volume atrium ≥ 32 milimeter / meter2 maka memiliki risiko
terjadi gagal jantung kongestif ( rasio hazard 1,97, interval kepercayaan 1,4-2,7 )
tanpa memandang usia, riwayat infark miokard, diabetes, hipertensi, hipertrofi
ventrikel kiri dan kecepatan aliran transmitral. Selain itu bila indeks volume
atrium kiri ≥ 32 mililiter / meter2 dan sudah dieksklusi kasus fibrilasi atrium maka
rasio hazard sebesar 1,67 ( interval kepercayaan 1,08-2,58 ) untuk terjadinya
stroke selama 4,3±2,7 tahun yang tidak tergantung pada usia dan risiko-risiko
klinis penyakit kardiovaskular174. Pada populasi penelitian ini berdasarkan plot
hasi penelitian diatas maka sebanyak 58,33% berisiko mengalami gagal jantung
kongestif dan stroke dalam 5 tahun kedepan.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
142
Tabel 6.1.5 Indeks Volume, Diameter dan Berbagai Evaluasi Ukuran Atrium
Kiri
Peneliti
Indeks volume atrium kiri ( milimeter/ meter2)
Diameter
atrium
kiri (
Keseluruha
CTP A
CTP B
CTP C
(5)
29,93±10,48
(6) 33,55±7,33
(7)
41,93±12,54
(8)
36,40±10,49
(9)
39,91±5,44
(10-11)
44,02±10,8
9
(12-14)
43,90±8,79
n
milimeter)
Mondrowinduro et
al
-
36,03±11,22
La Villa et al168
31,2±1,8
HRS negatif
33,3±10,5
HRS positif
23,7±9,3
-
-
-
-
Huonker et al83
Bersambung ke
tabel berikut
41,7
-
-
-
-
De BK et al126
Tanpa
asites 36,7
Dengan
asites 40,7
-
-
-
-
-
Tanpa asites
34,8±2,9
Dengan
asites
36,5±2,3
-
-
-
-
Ruiz del Arbor et
al12
Dadhich S et al17
Torregrosa M et
al82
Wong F et al173
Nazar A et al11
Valeriano et al163
Tanpa
asites
39±6
Dengan
asites
43±6
Tanpa
asites
43,3±1,6
Dengan
asites
42,0±1,3
Dikaitkan dengan derajat disfungsi dastolik pada pasien sirosis hati dengan
asites
Urutan nilai yang ditulis adalah volume atrium kiri ( mililiter ) diikuti area
atrium kiri ( sentimeter2)
Fungsi diastolik normal 47±14; 17±3,6; disfungsi diastolik derajat I
57,7±24;19,7±4,5; derajat II 75,1±2; 23,3±4
38,9±5,6
Tanpa asites
38,4±6,3
Dengan asites
39,2±4,9
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
143
Tabel 6.1.5 ( Sambungan )
Wong F et al174
Sampaio F et al16
Rabie NR et al85
Tanpa asites
41±2
Dengan asites
40±1
39,7
Dikaitkan dengan rasio E/A pada pasien sirosis hati untuk luaran pasca
pemasangan TIPS. Ukuran atrium kiri ( milimeter ) bila E/A≤1 40,6±1,1 ;
bila E/A >1 38,7±1,2
Keterangan: HRS sindrom hepatorenal
6.1.5.2 Kecepatan Aliran Transmitral E dan A
Rerata rasio E/A seluruh populasi penelitian sebesar 1,25 ± 0,54 dan tidak
memiliki pola tertentu pada setiap kategori CTP kecuali pada CTP C ditemukan
nilai-nilai yang lebih dari 2. Hasil tersebut berarti pada populasi penelitian ini
telah terjadi derajat difungsi diastolik sangat berat yang dikonfirmasi juga dengan
valsalva rasio E/A yang menunjukkan rerata abnormal ( ≥ 0,5 ) pada kategori CTP
C ≥ 10. Perkembangan rasio E/A menjadi ≥ 2 menggambarkan kondisi gangguan
diastolik sangat berat ( restriktif ), kekakuan berat miokard dan tekanan yang
sangat besar dalam kavum ventrikel kiri saat fase diastol subpopulasi penelitian
dengan CTP C.
Papastergiou et al melaporkan bahwa CTP A, B, C secara berurutan
memiliki rerata rasio E/A 1,2±0,5, 1,0±0,3 dan 1,1±0,3 dan tidak ada perbedaan
bermakna rerata rasio E/A antar kategori CTP.19 Angka-angka tersebut mendekati
dengan yang diperoleh penelitian ini ( rerata E/A keseluruhan 1,25±0,54; secara
berurutan CTP A skor 5, 6, CTP B skor 7, 8, 9, adalah 1,31±0,36; 1,36±0,91;
1,18±0,38; 0,99±0,41; 1,03±0,35). Pada rerata skor CTP C 10-11 dan 12-14
ditemukan nilai-nilai > 2: 1,24±0,61 (0,64-2,41) dan 1,47±0,83 ( 0,58-2,92 ).
Penelitian sejenis dari India oleh De BK et al tahun 2003 melaporkan
bahwa median rasio E/A pasien sirosis tanpa asites sebesar 1,05 ( 0,5-1,9 ) dan
dengan asites 0,94 ( 0,56-1,51 ) dimana terdapat perbedaan bermakna nilai median
dengan pasien kontrol dan pasien portal fibrosis non sirotik ( rasio E/A paling
kecil pada pasien sirosis hati )126 sedangkan tahun 2014 Dadich S et al dari India
melaporkan rasio E/A pasien sirosis tanpa asites dan dengan asites sebesar
0,99±0,14 dan 0,90±0,12 namun tidak ada perbedaan antar kelompok maupun
dengan kontrol17. Peneliti Pozzi M et al dari Italia juga melaporkan hal yang sama
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
144
bahwa rasio E/A pasien tanpa asites dan dengan asites sebesar 1,1±0,3 dan 1,0±3
serta tidak ada perbedaan antar kelompok maupun dengan kontrol.26 Ibrahim A et
al melaporkan bahwa tidak ada perbedaan rerata E/A antara pasien sirosis hati dan
kontrol.90 Penelitian Wong F et al dari Toronto melaporkan rasio E/A pada pasien
sirosis tanpa asites dan dengan asites sebesar 1,19±0,10 dan 1,18±0,07 dan
berbeda tidak bermakna dengan kontrol.174
Rerata rasio E/A dari berbagai penelitian tersebut mendekati hasil
penelitian ini. Walaupun pada penelitian ini tidak diteliti perbedaan rerata antar
kelompok CTP namun hal menarik adalah
mengapa rerata rasio E/A pada
berbagai penelitian sirosis hati tersebut tidak menunjukkan perbedaan rerata antar
kelompok maupun dengan kontrol. Kesimpulan penulis adalah karena E/A hanya
menggambarkan perbedaan gradien tekanan antara atrium kiri dengan ventrikel
kiri dan spesifitasnya menunjukkan perbedaan terbaik pada kondisi gagal jantung
campuran sistolik dan diastolik.61,62 Walaupun demikian, ada 1 penelitian dari
Mesir oleh Abd Al-Hammid et al tahun 2008 ( p<0,001 ) yang melaporkan
perbedaan bermakna rasio E/A antara penderita sirosis dengan kontrol ( 1,09±0,34
versus 2,0±0,45 ).155
Holt EW et al tahun 2011 melaporkan bahwa rasio E/A < 1 memiliki
kemampuan sebagai prediktor independen dilakukannya tranplantasi hati dan
kematian pada pasien sirosis hati dalam 5 tahun.92 Penelitian ini menggunakan
parameter rasio E/A, masa deselerasi, diameter ventrikel kiri, fraksi ejeksi
ketebalan dinding posterior ventrikel kiri, interval QT terkoreksi dibandingkan
dengan sistem skor MELD, CTP dan MELD dengan natrium serum. Rabie RN et
al tahun 2009 melaporkan manfaat rasio E/A ≤ 1 untuk memprediksi menurunnya
respon berkurangnya asites dan peningkatan mortalitas pasca pemasangan TIPS.84
Menurut penulis penelitian ini memisahkan rasio E/A dari keseluruhan parameterparameter lain yang harus dinilai dalam fungsi diastolik sehingga tidak
menggambarkan disfungsi diastolik secara utuh selain itu E/A bila dipisahkan dari
keseluruhan parameter penilaian fungsi diastolik memiliki kekuatan independen
yang
terbesar untuk mewakili penilaian gradien tekanan dalam atrium dan
ventrikel kiri yang sebaiknya penilaian ini dikonfirmasi dengan Doppler jaringan
miokard ( rasio E/e’ ) yang dapat memprediksi tekanan pengisian ventrikel
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
145
kiri.61,62 Kekurangan rasio E/A adalah sangat tergantung pada pra beban ( pre load
) dan usia50 sehingga perlu dilakukan manuver valsalva dan koreksi terhadap usia
namun hal ini dapat dikonfirmasi dengan penggunaan Doppler jaringan yang
mengukur kecepatan gerak pengembangan miokard saat diastol dan tidak
tergantung pada status cairan tekanan atrium kiri.50
Pemeriksaan selisih manuver valsalva rasio E/A ( ∆ valsalva rasio E/A )
dilakukan untuk membedakan apakah rasio E/A mengalami perubahan saat
valsalva atau menetap tidak berubah ( fixed ) saat valsalva. Dengan melakukan
valsalva, tekanan atrium kiri akan menurun ( mengurangi pra beban / preload )
sehingga memunculkan gangguan relaksasi ventrikel kiri yang tersembunyi. Hal
ini terjadi karena atrium kiri mengakomodasi pengisian ventrikel kiri pada kondisi
tanpa valsalva.61,62 Pengamatan penulis dari artikel-artikel penelitian yang dapat
diperoleh dalam bentuk abstrak maupun laporan utuh sebelum tahun 2009, semua
penelitian disfungsi jantung pada sirosis hati tidak menggunakan parameter ∆
valsalva rasio E/A. Setelah tahun 2009 ada 3 penelitian yang menggunakan
kriteria ASE-EAE 2009 : dari India tahun 2013 oleh Dadhich S et al17, dari Iran
tahun 2012 oleh Salari A et al20 dan kohort oleh Ruiz del Arbor et al 2007-2009
dari Spanyol12 namun mereka tetap tidak menggunakan ∆ valsalva rasio E/A,
tidak disebutkan dalam makalah lengkapnya alasan mengapa tidak menggunakan
pemeriksaan ∆ valsalva rasio E/A. Pada penelitian ini, selisih valsalva rasio E/A
menunjukkan rerata abnormal ( ≥ 0,5 )pada kategori CTP C skor 10 atau lebih.
Penjelasan mengenai mengapa ∆ valsalva rasio E/A abnormal
lebih
banyak pada kategori CTP C diluar cakupan tujuan penelitian ini. Secara teori
untuk mengetahui mengapa ∆ valsalva rasio E/A dapat menjadi tidak normal
dapat diketahui dari dinamika rasio E/A. Kurva rasio E/A 0,9-1,5 ( normal ) dapat
dicapai bila ada gradien tekanan yang baik antara atrium dan ventrikel kiri saat
fase diastol. Gradien diastol ini menggambarkan besarnya tekanan dalam ruang
ventrikel kiri yang harus dihadapi atrium kiri saat mengalirkan darah melewati
dari atrium melewati katup mitral ke dalam ventrikel atau dengan kata lain
menggambarkan kemampuan ventrikel kiri untuk relaksasi mengurangi tekanan
dalam ventrikel kiri saat fase diastol. Pada titik abnormal tertentu, kemampuan
relaksasi ventrikel kiri berkurang saat diastol sehingga gradien tekanan kurang
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
146
optimal akibatnya tekanan atrium kiri meningkat selama fase diastol untuk
melawan tingginya tekanan dalam ventrikel kiri namun peningkatannya masih
ringan. Peningkatan tekanan yang ringan ( sampai berat ) ini dapat diketahui dari
manuver valsalva untuk mengurangi preload volume ventrikel kiri sehingga
pengisian fase awal diastol ( E ) berkurang dan terjadi peningkatan pengisian fase
diastol akhir ( atrial kick ). Hal ini menunjukkan adanya kekakuan dinding
ventrikel kiri, tekanan ventrikel kiri yang sangat besar dan perubahan morfologi
ventrikel kiri pada sirosis CTP C yang dapat diinduksi bila preload berkurang.
Kondisi tersebut bisa dikaitkan dengan parahnya disfungsi hati pada CTP C dan
beratnya hipertensi portal.10,19,25, 171
6.1.5.3 Kecepatan Aliran Transmitral Isovolumetric Relaxation Time dan
Waktu Deselerasi
Rerata isovolumetric relaxation time ( IVRT ) pada penelitian ini
memanjang ( 105,31±36,09 milidetik ) namun bila dilihat pola tren IVRT pada
CTP B semakin memanjang dan kembali memendek pada CTP C yang lanjut (
gambar 5.5.1 ). Rerata waktu deselerasi sebesar 190,69±40,01 milidetik. Pada
waktu deselerasi juga terlihat pola yang sama ( gambar 5.5.1 ). Tabel 6.1.5
melaporkan rerata hasil penelitian ini dibandingkan dengan hasil dari penelitianpenelitian lain. Hasil dalam rerata milidetik dan simpang baku bila dalam laporan
tersebut ada.Nilai rerata IVRT antara 60-90 ditemukan terletak pada skor CTP 1214.Rerata waktu deselerasi adalah 190,69±40,01 milidetik ( abnormal ) yang
termasuk waktu deselerasi kategori disfungsi diastolik derajat 2 menurut ASEEAE 2009 namun tidak ada pola perubahan dinamika yang menunjukkan pola
tertentu pada setiap kategori CTP.
Dari tabel 6.1.6 terlihat bahwa hasil masa deselerasi dan IVRT sangat
bervariasi dan cukup banyak peneliti yang membagi kategori berdasarkan ada
tidaknya asites dan hanya ada 1 penelitian dari Yunani yang membagi
berdasarkan skor CTP. IVRT dan waktu deselerasi menggambarkan kemampuan
relaksasi ventrikel kiri yang dikuantifikasi dalam waktu. IVRT adalah masa
diantara akhir pembukaan katup aorta menjelang selesainya fase sistol hingga
waktu saat katup mitral terbuka menggambarkan kemampuan dinding ventrikel
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
147
kiri berelaksasi setelah pemompaan maksimal fase sistol. Semakin pendek IVRT
maka relaksasi ventrikel tidak optimal untuk persiapan masuk ke fase awal
diastol. Waktu deselerasi menggambarkan berapa waktu yang diperlukan agar
kecepatan aliran puncak dari atrium kiri yang mengisi ventrikel kiri pada fase
awal diastolmeningkatkan
tekanan dalam ventrikel kiri yang secara tidak
langsung mewakili kekakuan miokard ventrikel kiri dan tekanan dalam ventrikel
kiri saat diastol. Makin panjang waktu deselerasi berarti semakin panjang waktu
yang diperlukan untuk mengisi ventrikel kiri saat fase awal diastol sehingga
volume pengisian ventrikel kiri dapat optimal, sebaliknya makin pendek waktu
deselerasi makin pendek waktu untuk mengisi volume ventrikel kiri akibatnya
volume pengisian tidak optimal. Penelitian ini menunjukkan IVRT dan waktu
deselerasi progresif memanjang pada CTP A-B lalu kembali memendek pada
CTP C. Hal ini mungkin menggambarkan dinamika perjalanan kemampuan
relaksasi miokard ventrikel kiri dan tekanan yang dihadapi atrium kiri dimana
pada CTP A – B waktu relaksasi masih dapat memanjang namun pada suatu titik
antara CTP B 8-9 ada sesuatu yang terjadi dalam atrium kiri dan ventrikel kiri
sehingga tekanan dalam atrium kiri secara drastis meningkat dan kemampuan
relaksasi ventrikel kiri menurun dengan cepat.
Tabel 6.1.5.1 Perbandingan Waktu Deselerasi dan Isovolumetric Relaxation
Time dari Berbagai Penelitian
Peneliti
Keseluruhan
CTP A
CTP B
CTP C
Skor 5
178,97±34,55
IVRT 103,53 ±
36,02
Skor 6
194,36±51,51
IVRT 99,57 ±
31,71
Skor 7
195,87±32,94
IVRT
111,53±42,57
Skor 8
205,20±41,09
IVRT
127,00±37,34
Skor 9
219,37±36,58
IVRT
Skor10-11
190,75±47,40
IVRT
90,87±23,26
Skor 12-14
175,57±34,62
IVRT
60,38±40,87
Waktu deselerasi
( milidetik )
IVRT ( milidetik
)
Mondrowinduro
P et al
190,69±40,01
(102,0-297,0 )
IVRT
105,31±36,09 (
51,00-216,00 )
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
148
Tabel 6.1.5.1 ( Sambungan )
PapastergiouV et
al19
-
156,7±27,8
112,87±35,65
165,4±13,6
196,8±23,5
Abd Al-Hammid
ME et al155
171±31
156,7±27,8
156,7±27,8
156,7±27,8
Ruiz delArbol et
al12
Asites dengan
HRS
232±54
IVRT 88,2±29,1
Asites tanpa HRS
208±45
IVRT 92,5±16,3
-
-
-
Cazzaniga et al89
234
-
-
-
187±14
-
-
-
266,12±7,58
-
-
-
Tanpa asites
170 ( 115-120 )
Dengan asites
171 ( 115-245 )
Tanpa asites
209,8±11,15
( 115-120 )
Dengan asites
201,1±11,15
( 115-245 )
Tanpa asites
215,40±11,15
Dengan asites
255±50
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Cazzaniga84
234±8
-
Wong F et al173
Tanpa asites
227±11,0
IVRT 89,8±2,7
Dengan asites
250±11
IVRT 92,7±3,8
Tanpa asites
218±12
IVRT 88±3
Dengan asites
214±11
IVRT 86±4
-
-
-
-
-
-
La Villa G et al
Pozzi M et al
168
164
IVRT
107,81±3,66
De BK et al
126
Dadhich S et al 17
Torregrosa et al82
Wong F et al174
-
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
149
Tabel 6.1.5.1 ( Sambungan )
Valeriano V163
266,4±76,6
Tanpa asites
257,8±73
Dengan asites
288,5±83
-
-
-
KeteranganHRS: sindrom hepatorenal; nilai dalam rerata dan disertai nilai simpang baku bila ada.
6.1.5.4 Doppler Jaringan e’ Lateral dan Septal
Rerata pemeriksaan Doppler jaringan lateral dan septal e’ ( 11,38±3,19 cm
/ detik dan 8,76 ± 2,34 cm / detik ) masih dalam batas normal bila dibandingkan
dengan nilai standar acuan algoritme pemeriksaan disfungsi diastolik menurut
EAE-ASE 2009. Namun terlihat jelas bahwa lateral dan septal e’ semakin
berkurang dengan semakin beratnya derajat CTP ( e’ adalah kecepatan gerakan
miokard sisi lateral anulus katup mitral, bila tekanan pengisian saat diastol sangat
besar
maka
memperlambat
kelenturan
gerakan
miokard,
selain
itu
menggambarkan kekakuan miokard. Keduanya ditandai dengan e’ yang semakin
kecil nilainya). Rerata dari rerata E/e’ septal dan lateral ( 7,67 ± 2,08 dan 5,86 ±
2,13 ) tidak menunjukkan pola tertentu pada setiap kategori CTP namun untuk
E/e’ septal dan lateral nilai-nilai antara 9-12 terdapat pada skor CTP ≥ 8 yang
berarti nilai e’ pada rasio tersebut makin kecil.
Pemeriksaan menggunakan Doppler jaringan pada penelitian ini diperoleh
nilai untuk kecepatan anulus mitral berupa nilai lateral e’, septal e’, rerata rasio
E/e’ septal dan lateral (rerata masing-masing 11,38 ± 3,19; 8,76 ± 2,34; 7,67 ±
2,08; 5,86 ± 2,13 sentimeter / detik ). Kecenderungan peningkatan rasio E/e’
dengan bertambahnya skor CTP terlihat pada grafik rerata rasio E/e’ septal dan
lateral. Pada penelitian Dadhich S et al tahun 2004 dengan populasi sirosis hati
tidak jelas disebutkan apakah hasil Doppler jaringan yang dipakai berasal dari
dinding septal atau lateral. Penelitian itu melaporkan bahwa pada 40 pasien sirosis
tanpa asites dan dengan asites memiliki rerata e’ sebesar 7,4 8 ± 0,48 ( 6,9-8,2 )
dan 7,49 ± 0,36 ( 6,9-8,2 ), berbeda bermakna dengan kontrol ( p = 0,001 )
sedangkan rasio E/e’ pada pasein sirosis tanpa asites 12,55 ± 1,73 ( 10,04-14,65 ),
dengan asites 11,4 ± 1,19 ( 9,5-12,9 ) yang berbeda bermakna dibandingkan
kontrol ( p < 0,0001 ).17 Penelitian oleh Barghini V et al dari Italia tahun 2010
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
150
pada 37 pasien sirosis usia 18-75 tahun melaporkan ditemukan lateral e’
berkurang ( < 10 sentimeter / detik ) pada 51% populasi penelitian dan septal e’
berkurang pada 43% ( < 8 sentimeter / detik ).173 Sedangkan pemeriksaan fungsi
diastolik konvensional ( tanpa Doppler jaringan ) dibandingkan dengan
pendekatan ASE-EAE 2009 ( dengan Doppler jaringan ) memiliki sensitivitas
41% dan sensibilitas 53%.13
Penelitian oleh Irnius et al dari Lithuania tahun 2009 melaporkan bahwa e’
septal dan rerata e’septal menurun dengan memberatnya skor CTP, sedangkan
nilai E/e’ membesar pada pasien sirosis bila dibandingkan kontrol dan sangat
menonjol peningkatnnya pada kategori CTP C41. Penelitian Sampaio et al dari
Portugal tahun 2013 melaporkan rerata rasio E/e’ 8,6 ( 6,8-10,4 ) sentimeter /
detik pada populasi penelitan pasien.16 Tahun 2013 Ruiz del Arbol L et al dari
Spanyol meneliti pasien sirosis kompensata ( tanpa asites ), dengan dekompensata
dengan asites tanpa dan ada peningkatan aktivitas renin plasma. Rerata e’ yang
diperoleh sebesar ( penelitian ini tidak memisahkan lateral dan septal namun
rerata lateral dan septal ) 10,1±2,1; 10,3±1,8 dan 7,6±2,0 sentimeter / detik.12
Perbedaan rerata e’ antara pasien sirosis hati dengan asites tanpa dan dengan
peningkatan renin plasma memberikan hasil berbeda bermakna p < 0,005. Rasio
E/e’ pada pasien sirosis tanpa asites diperoleh rerata 7,6 ± 1,8 sentimeter / detik
sedangkan pada pasien sirosis dekompensata dengan asites diperoleh rerata 7,2 ±
1,0 ( tanpa peningkatan aktivitas renin plasma ) dan 10,0 ± 2,4 (dengan
peningkatan aktivitas renin plasma )dan hasil analisis statistik mereka menyatakan
bahwa rasio E/e’ ≥ 10 ( risiko relatif 2,10 ) merupakan prediktor independen
selain skor MELD > 15 untuk prediktor terjadinya mortalitas dalam 1 tahun pada
pasien sirosis hati.12 Perbedaan rerata dari rerata rasio E/e’ antara pasien sirosis
hati dengan asites tanpa dan dengan peningkatan renin plasma memberikan hasil
berbeda bermakna p < 0,001.12 Penelitian Ibrahim et al dari Amerika Serikat
melaporkan bahwa rerata E/e’septal dan lateral 10 ± 2,6 dan 7,6 ± 2,6.90
Hasil Doppler jaringan pada penelitian ini diperoleh nilai-nilai rerata e’
septal dan lateral yang lebih ‘normal’ dibandingkan hasil peneliti-peneliti lain
namun untuk hasil rerata dari rerata rasio E/e’ hampir sama dengan penelitipeneliti lain. Dugaan penulis pada populasi penelitian
ini menunjukkan E
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
151
transmitral memiliki rerata yang jauh lebih besar pada populasi penelitian ini
dibandingkan penelitian lainnya yang dapat disebabkan karena tekanan atrium kiri
dalam populasi penelitian ini saat diastol sangat besar dibandingkan dengan
ventrikel kiri ( gradiennya sangat besar ), suatu kondisi peningkatan tekanan
atrium kiri abnormal. Prinsip Doppler jaringan adalah menghitung kecepatan
gerakan jaringan miokard sehingga apabila ada perubahan kecepatan gerak
miokard dari nilai tertentu maka terdapat kelainan dalam miokard atau ada beban
yang dihadapi miokard, karena metode ini melihat gerakan miokard maka tidak
dipengaruhi oleh status volume atau pra beban.61,62 Nilai e’ saja hanya
menggambarkan kecepatan dinding miokard dan pada kondisi fungsi diastolik
orang normal nilai e’ sangat meningkat karena pengaruh pra beban yang besar
sedangkan pada kondisi patologis nilai e’ digunakan untuk mengkoreksi hasil E
sehingga rerata rasio E/e’ lebih menggambarkan tekanan pengisian ventrikel kiri
pada kondisi yang diduga terdapat disfungsi diastolik abnormal.62 Penelitian
Nagueh et al menemukan bahwa rasio E/e’ lebih dari 10 setara dengan pulmonary
capillary wedge pressure > 12 mmHg175 dan pada penelitian ini nilai tersebut
banyak ditemukan pada CTP ≥ 8.
6.1.5.5 Kecepatan Aliran Vena Pulmonalis dan Selisih Kecepatan Aliran
Regurgitan Atrium dengan Aliran Transmitral
Untuk Ar-A rerata keseluruhan populasi penelitian ( -15,98 ± 30,81 )
menunjukkan nilai < 0, sedangkan nilai-nilai > 30 milidetik ( salah satu kriteria
disfungsi diastolik derajat III ) ditemukan pada skor CTP ≥ 6. Rasio S/D tidak
menunjukkan pola yang khas pada setiap kategori CTP.
Pengamatan penulis dari seluruh data makalah penelitian lain yang dapat
diperoleh, tidak ada satupun peneliti yang memasukkan atau menuliskan data
tentang parameter Ar-A dan S/D walaupun ada beberapa peneliti yang menulis
dalam metodologinya alur pemeriksaan fungsi diastol mengikuti ASA-EAE 2009
namun tidak ada tertulis dalam makalah mereka tentang kedua parameter tersebut
sampai terakhir kali tulisan ini dibuat.
Pada penelitian ini agregat data pola parameter Ar-A meningkat drastis
pada skor CTP 5-6 lalu menurun kembali pada CTP 7-8 dan meningkat sangat
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
152
drastis sampai CTP 10-14. Sedangkan rasio S/D tidak banyak mengalami
perubahan. Hasil ini belum divalidasi oleh peneliti lain. S/D dan Ar-A adalah
parameter yang dinilai dalam pemeriksaan pola aliran vena pulmonalis dengan
Doppler pulsed wave. Pola-pola yang terbentuk akibat kecepatan aliran darah
dalam vena pulmonalis menuju atrium kiri dan perubahan pola aliran
menggambarkan atau mewakili kondisi tekanan dalam atrium kiri yang secara
tidak langsung berhubungan dengan tekanan dalam ventrikel kiri.50,61,62 Tiga
kecepatan puncak gelombang aliran vena pulmonalis yang terekam pada Doppler
yaitu S yang terbentuk karena aliran ke dalam atrium kiri dan ini merupakan
bagian terbesar aliran darivena pulmonalis ke atrium kiri, D yaitu gelombang yang
terbentuk dari kecepatan puncal aliran dalam vena pulmonalis ke atrium kiri saat
fase diastol dan Ar ( atrium regurgitant / atrium retrograde flow ) yaitu pola yang
terbentuk dari alir balik darah ke vena pulmonalis saat atrium kiri berkontraksi
memeras sisa volume darah yang tersisa untuk melengkapi volume darah dalam
ventrikel kiri di fase akhir diastol. Kurva kecepatan aliran S dipengaruhi oleh
perubahan dalam tekanan, kontraksi dan relaksasi atrium kiri, D dipengaruhi oleh
perubahan tekanan pengisian ventrikel kiri, kelenturan atrium maupun ventrikel
kiri dan kondisi aliran transmitral dari E.
Rasio S/D yang tidak banyak berubah dan reratanya tetap dalam komposisi
S > D pada penelitian ini mungkin disebabkan tekanan yang dihadapi aliran vena
pulmonalis untuk mengalir ke atrium kiri saat sistol dan diastol masih dalam batas
normal sedangkan alir balik saat kontraksi atrium kiri dalam rangka menciptakan
gradien dan perasan darah ke dalam ventrikel kiri pada skor CTP B 9 keatas
semakin besar namun belum sampai menyebabkan perubahan rasio S/D pada
seluruh kategori CTP.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
153
Tabel 6.1.5.2 Resume Pembahasan Karakteristik Parameter Fungsi Diastolik
pada Pasien Sirosis Hati, Makna Klinis dan Keterbaruannya (Novelty ) pada
Penelitian Ini
Parameter Fungsi Diastolik
Makna Klinis
Keterbaruan ( Novelty
)
Indeks
volume
atrium
Rerata ≥ 34 mL/m
Indeks
volume
semakin
kiri
Telah terjadi perubahan anatomis
Indeks volume atrium
dan fungsional atrium kiri pada
kiri semakin meningkat
kiri
populasi penelitian ini akibat
sesuai
dengan
sesuai
peningkatan beban dan tekanan
progresifitas
derajat
pengisian dalam atrium kiri untuk
keparahan
sirosis.
menghadapi tekanan ventrikel kiri
58,33% dari populasi
yang sangat besar. Tekanan yang
penelitian ini berisiko
dihadapi
mengalami
2
atrium
meningkat
dengan progresifitas skor CTP.
atrium
kiri
sudah
berlangsung kronis.
gagal
jantung kongestif dan
stroke dalam 5 tahun
ke depan.
Kecepatan aliran transmitral
Menunjukkan kekakuan miokard
Aliran transmitral rasio
Rasio
dan tekanan yang sangat besar
E/A dan ∆ valsalva
(
dalam kavum ventrikel kiri saat
rasio
restriktif ) pada kategori CTP C
fase diastol pada CTP C. Pada
derajat berat ( restriktif
skor 10-14
penelitian
∆ valsalva rasio E/A abnormal (
sirosis
≥ 0,5 ) ditemukan pada CTP C
mengalami
skor ≥ 10.
dan tekanan intraventrikel kiri
E/A
gangguan
menunjukkan
diastolik
berat
ini
CTP
E/A
dengan
pasien
dengan
) ditemukan pada CTP
C patut
diduga
C
kekakuan
miokard
yang sangat besar.
Kecepatan
aliran
transmitral
Menggambarkan
kemampuan
Terjadi
penurunan
IVRT memanjang antara CTP
relaksasi miokard secara tidak
kemampuan
A-B dan kembali memendek
langsung, menggambrkan tekanan
miokard pada CTP B
pada CTP C.
ventrikel
8-9.
Rerata waktu deselerasi masuk
langsung dan secara langsung
dalam
difungsi
menilai waktu yang diperlukan
derajat dua pada
untuk miokard berelaksasi. Pada
semua subjek namun progresif
penelitian ini patut diduga bahwa
memanjang pada CTP A-B.
rerata pasien sirosis hati telah
diastolik
kategori
kiri
secara
tidak
relaksasi
mengalami gangguan relaksasi
miokard
namun
kemampuan
berelaksasi masih baik pada CTP
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
154
Tabel 6.1.5.2 ( sambungan )
A-B setelah CTP B kemampuan
tersebut
berkurang
disertai
tekanan
ventrikel
peningkatan
kiri.
Doppler jaringan e’ lateral dan
Menggambarkan secara langsung
Perburukan
septal.
kekakuan miokard ventrikel kiri
pengisian
dan
miokard
tekanan
E’ lateral dan septal
semakin
dan
pengisian
kekakuan
berkurang
semakin
dalam ventrikel kiri saat fase
ventrikel
pada
diastol tanpa dipengaruhi status
penelitian
sirosis hati. E/e’ septal dan
volume atau pre load. Pada
terlihat jelas pada CTP
lateral
dengan
populasi penelitian ini ditemukan
B atau lebih ( ≥ 8 ).
semakin beratnya deraja CTP
makin berat derajat CTP makin
pada sirosis hati.
berat tekanan pengisian ventrikel
beratnya
dengan
derajat
makin
CTP
besar
kiri
beban
dan
tekanan
kekakuan
kiri
ini
di
mulai
miokard
ventrikel kiri.
Kecepatan
vena
Menggambarkan tekanan dalam
Alir balik ( regurgitan )
pulmonalis dan selisih kecepaan
atrium kiri secara langsung dan
dalam vena pulmonalis
aliran regurgitan atrium dengan
tekanan pengisian akhir diastolik
saat kontraksi atrium
aliran transmitral.
ventrikel
kiri
Ar-A
antara
aliran
menjadi
CTP
lebih
–
A
positif
dan
anatomis
maupun
dalam
rangka
menciptakan
gradien
fungsional yang nyata di ventrikle
dan perasan darah ke
progresifitas menjadi semakin
kiri
dalam
positif pada CTP C. Rasio S/D
penelitian ini ditemukan tekanan
mengalami
tidak
dinamika
dalam atrium kiri dan tekanan
peningkatan pada skor
perubahan pada tiap kategori
pengisian akhir diastolik ventrikel
CTP B 9 keatas.
CTP.
kiri sangat besar dengan semakin
mengalami
B
perubahan
kiri sebelum terjadi
dan
atrium
kiri.
Pada
ventrikel
kiri
beratnya skor CTP namun tidak
sampai menimbulkan dinamika
perubahan
pada
aliran
vena
pulmonalis yang menuju atrium
kiri.
6.2 Proporsi Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri
Terdapat perbedaan dua kali lipat pada proporsi atau prevalensi disfungsi
diastolik bila menggunakan pendekatan konvensional ( sebesar 68,8% ) dan
kriteria ASE-EAE 2009 ( sebesar 34,4% ). Perlu diberi catatan bahwa 21,9%
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
155
memiliki volume atrium kiri ≥ 34 mililiter/ meter2. Hal ini disebabkan karena pada
kriteria ASE-EAE 2009 terdapat pemeriksaan penyaring volume atrium kiri dan
Doppler jaringan lateral dan septal e’ sebelum membuat derajat disfungsi dastolik.
Pemeriksaan penyaring tersebut membuat agregat data tersebar menjadi tiga
kelompok dibandingkan pada kriteria konvensional yang hanya terbagi menjadi
dua kelompok. Dapat disimpulkan bahwa kriteria konvensional lebih sensitif
namun tidak spesifik bila dibandingkan kriteria ASE-EAE 2009. Sebab lain yang
diduga ikut mempengaruhi hasil proporsi dan prevalensi disfungsi diastolik pada
penelitian ini adalah penggunaan propranolol ( 62,5% ) dan spironolakton ( 20,1%
).
Tren yang muncul pada proporsi disfungsi diastolik adalah dengan
semakin meningkatnya kategori CTP makin bertambah pula disfungsi diastolik (
pada kriteria ASE-EAE 2009 ) sedangkan pada pendekatan konvensional proporsi
disfungsi diastolik semakin bertambah sesuai dengan beratnya kategori CTP.
Tabel 6.2 menampilkan hasil prevalensi disfungsi diastolik dari peneliti-peneliti
lain. Pada penelitian ini proporsi kategori fungsi normal/jantung atlet/konstriktif
hasil penyaringan menurut sistem ASE-EAE 2009 menurut pendapat penulis bisa
merupakan suatu pra disfungsi diastolik. Alasan yang mendasarinya karena selain
ditemukan adanya kelainan indeks volume atrium kiri, parameter-parameter
disfungsi diastolik lainnya menunjukkan nilai abnormal kecuali lateral dan septal
e’ dan tidak ada satupun subjek penelitian adalah olahragawan maupun menderita
penyakit jantung konstriktif. Argumen ini dikonfirmasi juga dengan adanya
proporsi ventrikel kiri sebanyak 54,17% mengalami hipertrofi konsentrik dan
29,17% mengalami hipertrofi eksentrik ( tidak ada subjek yang memiliki kelainan
katup dan hipertensi ) yang pada penjelasan utuh rekomendas evaluasi fungsi
diastolik ASE-EAE 2009 disebutkan adanya hipertrofi ventrikel kiri merupakan
salah satu indikator kuat adanya disfungsi diastolik.50
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
156
Tabel 6.2 Proporsi Disfungsi Diastolik dari Berbagai Penelitian
Penelitian;
n;
tahun penelitian
Kriteria ASE-EAE 2009 %
Total
CT
CTP
CT
Total
CTP A
CTP B
CTP C
PA
B
PC
18,7
48,5
60
68,8
41,7
96,9
86,7
-
-
-
30
Tidak
didapatkan
subjek
dengan
kategori
CTP A
23,3
6,7
58
46,2
2,7
37,8
59,4
57
Derajat I 8
-
-
-
-
73,2
-
Derajat
II 11
-
Derajat
III 28
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
44,6
-
-
-
-
-
-
-
59,8
Sirosis
dekompensata
69
39,1
-
38,5
-
45,8
-
-
-
-
-
49
77,3
44,7
37,5
-
-
-
-
70
Pre asites 60
Asites 80
Negara
Indonesia
Mondrowinduro et
al;96;2013
Pendekatan Konvensional %
34,4
Normal
diastolik
dengan
indeks
volume
atrium kiri
≥34 mL/m2
21,9%
-
Wibowo A et al;30;
200321
Spanyol
Nazar A et al;100;
201211
Ruiz del arbor et
al;80;2007-200912
Nazar A et al;102;
2009176
Sola E et
al;51;201095
Pakistan
Shaikh S et
al;73;200997
Yunani
Papastergiou et
al;92;201198
Cholingitas E et
al;100;2012179
Iran
Salari A;49;201320
Bersambung ke tabel
berikutnya
India
Dadhich S et
al;40;201317
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
157
Tabel 6.2 ( Sambungan )
Italia
Barghini V et
al;37;201113
Cazzaniga et
al;29;200614
Portugal
Ribeiro H et
al;37;200915
Sampaio F et
al;98;2011-201216
43
-
-
- 59
58
-
-
-
47
16,3
-
-
- 24,3
- -
-
-
-
47
-
-
- -
-
-
-
Amerika
Lang G et al;47;
2010157
6.3 Korelasi Beratnya Derajat Disfungsi Diastolik dengan Beratnya Derajat
Disfungsi Hati Pasien Sirosis
Pada penelitian ini terdapat korelasi positif nilai rho antara beratnya
derajat ( severity ) disfungsi diastolik dengan beratnya derajat ( severity )
disfungsi hati dengan pendekatan konvensionaldan cara ASE-EAE 2009 secara
berurutan: untuk derajat disfungsi diastolik dalam ordinal rho sebesar 0,472 ( p =
0,000 ) dan 0,442 ( p=0,000 ) sedangkan untuk derajat disfungsi diastolik dalam
numerik sebesar 0,540 ( p = 0,000 ) dan 0,424 ( p = 0,000 ). Nilai rho tersebut
termasuk dalam fair degree of relationship185 ( 0,00-0,25 little or no relationship;
0,25-0,50 fair degree of relationship, 0,50-0,75 moderate to good relationship, >
0,75 very good relationship). Perbandingan nilai rho antara korelasi pendekatan
disfungsi diastolik konvensional dan ASE-EAE 2009 dengan CTP skala numerik
dan ordinal tidak berbeda ( p < 0,05 ). Nilai rho yang tidak mencapai 0,8 dapat
disebabkan karena kriteria penilaian disfungsi diastolik terdiri dari agregat banyak
parameter sehingga kekuatan korelasinya akan berkurang bila dibandingkan
berdiri sendiri-sendiri atau sebaliknya makin melemah dan juga penggunaan obat
anti remodelling. Penelitian Irinius et al dari Lithuania melaporkan bahwa
korelasi parameter fungsi diastolik dengan Doppler jaringan terhadap skor CTP
numerik
pasien sirosis hati diperoleh rho E/e’
0,6547, p < 0,0001, rho
pemeriksaan longitudinal strain dan strain rate memiliki korelasi negatif sebesar
-0,542 dan 0,468 dengan kedua p < 0,0001 sedangkan korelasi terkuat ( dalam
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
158
Doppler jaringan ) adalah e’ septal -0,781 ( p < 0,0001 ), dan rerata e’ -0,786 ( p <
0,0001 )42. Penjelasan mengapa pada pendekatan disfungsi diastolik konvensional
lebih banyak terjaring subjek yang memenuhi kriteria disfungsi diastolik
dibanding kriteria ASE-EAE 2009 ( yang mensyaratkan perubahan indeks volume
atrium kiri ) karena pada penelitian ini penderita sirosis hati lebih banyak ( 63% )
yang masih tahap awal ( skor CTP < 8 ) dan pada tahap awal ini dugaan penulis
adalah gangguan paling dominan ada pada mekanisme mitral inflow saat diastol
dan tekanan intraventrikel kiri yang besar namun belum terjadi perubahan pada
atrium kiri dan velositas miokard ventrikel, kondisi ini lebih banyak terjaring
dengan pendekatan konvensional. Perlu studi longitudinal untuk membuktikan
hipotesis tersebut.
Analisis subgrup dengan menyingkirkan kemungkinan diabetes sebagai
faktor perancu tetap dilakukan karena besar sampel yang masih memenuhi syarat
( walaupun pada desain awal penelitian ini memang sengaja tidak disingkirkan
mengingat ada sirosis hati dan kondisi penyakit hati kronis yang sangat erat
kaitannya dengan resistensi insulin dan diabetes yaitu hepatitis C dan
NAFLD134,135,136,137) memberikan hasil yang tidak berubah yaitu tetap ditemukan
adanya korelasi positif bermakna antara beratnya derajat disfungsi diastolik
dengan beratnya derajat disfungsi hati. Pendekatan konvensional dan cara ASEEAE 2009 secara berurutan: untuk derajat disfungsi diastolik dalam ordinal rho
sebesar 0,591 ( p = 0,000 ) dan 0,445 ( p = 0,000 ) sedangkan untuk derajat
disfungsi diastolik dalam numerik sebesar 0,613 ( p = 0,000 ) dan 0,440 ( p =
0,000 ). Nilai rho tersebut termasuk dalam fair degree of relationship183 ( 0,000,25 little or no relationship; 0,25-0,50 fair degree of relationship, 0,50-0,75
moderate to good relationship, > 0,75 very good relationship).
Peningkatan kekuatan korelasi antara beratnya derajat disfungsi hati
pasien sirosis dengan beratnya derajat difungsi diastolik baru terlihat apabila
diabetes mellitus dan pemakaian spironolakton disingkirkan dimana rho CTP
numerik dengan
derajat disfungsi diastolik kriteria ASE-EAE 2009
0,51 (
p=0,000), rho untuk CTP ordinal 0,63 ( p=0,000). Kedua hasil rho tersebut
termasuk moderate to good relationship. Dugaan penulis hal ini dapat disebabkan
karena pengaruh spironolakton119 pada perbaikan fungsi diastolik dan sedangkan
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
159
penggunaan propranolol dan penyakit diabetes mellitus mellitus diduga
mempengaruhi beratnya derajat disfungsi sistolik pada populasi penelitian sirosis
hati ini walaupun hal tersebut perlu diteliti lebih lanjut120. Propranolol tidak
dieksklusi dari penelitian ini karena menyebabkan kesulitan dalam mencapai
besar sampel yang dikehendaki mengingat pasien yang berobat ke RSCM banyak
yang sudah diberikan propranolol dan sudah dalam tahap lanjut dalam tatalaksana
sirosis hati.
6.4 Hubungan Beratnya Derajat Parameter Fungsi Diastolik Kriteria ASE
2009 dengan Beratnya Derajat Disfungsi Hati
Pada gambar 5.8 terlihat bahwa ketiganya memiliki tampilan visual yang
menggambarkan kekuatan korelasi secara visual terhadap skor CTP namun
tampilan korelasi positif terlihat pada parameter aliran vena pulmonalis Ar-A dan
volume atrium kiri sedangkan tampilan korelasi negatif terlihat pada lateral e’,
setelah ketiga data diplotkan pada gambar 5.9 baru terlihat pola yang lebih jelas.
Penjelasan mengapa ketiga ( lateral e’, volume atrium kiri, Ar-A ) parameter
evaluasi fungsi diastolik tersebut yang paling berhubungan dengan derajat
disfungi diastolik akan dicoba dijelaskan satu per satu.
Prinsip Doppler adalah mengukur kecepatan gerak suatu benda terhadap
kristal piezzoelectric transducer alat ekokardiografi. Perbedaan antara kecepatan,
amplitudo dan frekuensi antara miokard dan aliran darah memungkinkan untuk
mengamati dan merekam
pergerakan miokard pada fase-fase siklus jantung
melalui teknologi Doppler jaringan.184 Perubahan tekanan ( peningkatan maupun
penurunan ) yang terjadi dalam kavum ventrikel selama fase diastol ( yang
merupakan cermin kemampuan ventrikel kiri berelaksasi ) menyebabkan
perubahan pola Doppler jaringan.175 Pola perubahan ini dinilai dengan
pemeriksaan Doppler kecepatan gerakan ( velositas ) jaringan miokard annulus
katup mitral sisi lateral dan septal yang dilambangkan dengan e’ dimana bila
terjadi gangguan relaksasi maka velositas akan memanjang.50 Sampai saat ini e’
merupakan parameter pemeriksaan terbaik untuk menilai kemampuan relaksasi
ventrikel kiri tanpa dipengaruhi pra beban namun kisaran nilai normal disesuaikan
dengan usia ( penelitian ini sudah menilai ulang parameter e’ yang disesuaikan
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
160
dengan usia subjek ) dan berkorelasi sangat kuat dengan pulmonary capillary
wedge pressure > 12 milimeter air raksa bila digabungkan dengan rasio E/e yang
hasilnya > 10 sehingga dapat memprediksi tekanan pengisian pada kondisi fungsi
diastolik abnormal.50,61,62,175 Sampai saat ini masih menjadi perdebatan dikalangan
ahli diastologi sedunia tentang mana lebih baik e’ septal atau lateral sehingga
pelaporan akan lebih baik dibuat rerata setidaknya tiga kali pemeriksaan selain itu
nilai e’ septal biasanya lebih rendah dari e’ lateral.50 Penggunaan e’ lateral lebih
disukai beberapa peneliti pada kondisi fraksi ejeksi yang normal.178,179 Selain itu
kondisi karakteristik spesifik geometri ventrikel kiri yang tidak pernah dilaporkan
pada penelitian-penellitian lainnya mengkonfirmasi memang betul ventrikel kiri
pada hampir semua populasi penelitian ini memiliki beban tekanan intraventrikel
yang sangat besar yaitu perubahan konsetrik, hipertrofi konsentrik bahkan tahap
yang sudah lebih berat yaitu hipertrofi eksentrik yang menunjukkan potensi
berkembang menjadi overt systolic heart failure.180
Ar-A merupakan parameter yang diperoleh melalui pemeriksaan
Doppler aliran vena pulmonalis. Aliran vena pulmonalis merupakan tehnik
pemeriksaan Doppler ekokardiografi yang paling sulit, perubahan yang terjadi
pada pola Dopplernya secara tidak langsung menggambarkan kelenturan ventrikel
kiri, kemampuan relaksasi ventrikel kiri dan tekanan pengisian namunsayangnya
dipengaruhi pra beban50,62,63. Keunggulan evaluasi aliran vena pulmonalis adalah
menggambarkan secara langsung tekanan tekanan atrium kiri, kontraksi atrium
kiri dan kemampuan relaksasinya. Dengan semakin meningkatnya tekanan akhir
diastol ventrikel kiri menimbulkan perubahan pada semakin panjangnya durasi
dan meningkatnya durasi Ar50. Kombinasi pemeriksaan aliran vena pulmonalis Ar
dan aliran transmitral A memberikan nilai lebih dalam evaluasi fungsi diastolik
karena bila velositas Ar > 35 sentimeter / detik dan bila durasinya lebih panjang
dari 30 milidetik dari A berarti tekanan left ventricular end diastolic pressure > 15
millimeter air raksa181, selain itu Ar-A diakui merupakan instrumen paling sensitif
dan petunjuk paling awal peningkatan tekanan atrium kiri bahkan sebelum
sebelum rerata tekanan atrium kiri menjadi abnormal.173
Indeks volume atrium kiri berbeda dengan parameter-parameter
sebelumnya yang dapat mendeteksi perubahan tekanan dalam ventrikel kiri dan
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
161
atrium kiri sebelum terjadi perubahan anatomis. Perubahan anatomis ataupun
volume atrium kiri menggambarkan marka anatomis disfungsi diastolik kronik
dan risiko penyakit kardiovaskular.174 Atrium kiri sejak tahun 2003 mendapat
tempat terhormat karena ulasan Douglas PS di Amerika Serikat dalam Journal of
The American College of Cardiology. Sebelumnya, atrium kiri hanya dipandang
sebagai tempat penampungan darah sebelum masuk ventrikel kiri. Akumulasi
penelitian saat itu sebenarnya sudah menunjukkan peran atrium sebagai sensor
volume dalam jantung. Sel-sel pada dinding atrium melepaskan peptida natriuretik
yang berespon terhadap regangan dan memicu refleks takikardi sebagai respon
terhadap peningkatan alir ballik vena. Tekanan dalam atrium kiri juga
menggambarkan tekanan pengisian ventrikel kiri dan mempunyai kemampuan
mengalami perubahan ( remodelling ) baik pertambahan volume maupun diameter
sebagai respon terhadap peningkatan tekanan yang dihadapinya.184 Dua tahun
sebelum editorial ini dibuat, Wong F et al dari Kanada sudah meneliti peranan
kadar peptida N-terminal pro atrial natriuretik dan peptida natriuretik otak untuk
memprediksi terjadinya sirosis kardiomiopati. Kesimpulan Wong F et al adalah
peningkatan
peptida
natriuretik
interventrikuler dan disfungsi
berhubungan
diastolik
dengan
pada sirosis
ketebalan
hati
septum
yang masih
asimtomatik.173
Hasil analisis bivariat dan multivariat dengan berbagai parameter fungsi
diastolik menurut ASE-EAE 2009 menunjukkan bahwa beratnya derajat
abnormalitas parameter disfungsi diastolik yaitu septal e’, rasio E/A, rerata E/e’
septal tidak berhubungan dengan beratnya derajat disfungsi hati pasien sirosis
menurut kriteria CTP.
Rasio E/A apabila digabungkan bersama dengan parameter fungsi
diastolik lainnya menjadi tidak berhubungan dengan beratnya disfungsi sirosis
hati. Berbagai hal dapat menjadi sebab mengapa parameter ini menjadi tidak
berhubungan dengan beratnya disfungsi sirosis hati yaitu adanya perbedaan
gradien tekanan antara atrium dengan ventrikel yang lebih spesifik untuk gagal
jantung campuran sistolik diastolik, pengaruh pra beban ( preload ), pengaruh
usia, perlunya manuver Valsalva dan kekakuan dinding miokard yang tidak dapat
dinilai secara langsung.50,61,62
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
162
Nilai e’ septal menjadi tidak bermakna setelah disaring dengan uji bivariat
dan multivariat bersama e’ lateral. Sebaliknya E/e’ septal masih memiliki
hubungan bermakna dalam uji bivariat namun menjadi tidak bermakna dalam uji
multivariat. Penyebab hal tersebut telah dikemukakan dalam pembahasan 6.4
diatas. Sebab lainnya adalah e’ lateral bila digunakan untuk evaluasi fungsi
diastolik pada kondisi fraksi ejeksi normal selalu memberikan hasil yang lebih
besar dibandingkan e’ septal.
178,179
Pada penelitian ini tetap digunakan E/e’
septal karena nilai normalnya sudah divalidasi oleh ASE-EAE 2009 dibandingkan
E/e’ lateral yang saat penelitian ini dilakukan baru divalidasi oleh dua kelompok
peneliti walaupun menurut laporan tersebut E/e’ lateral memberikan hasil yang
lebih baik pada orang dengan fraksi ejeksi normal.50 Penjelasan lebih terperinci
dapat dilihat pada sub bab 6.1.5.2 dan 6.1.5.4.
6.5 Dampak
Klinis
Deteksi
Adanya
Disfungsi
Diastolik
Terhadap
Penanganan Sirosis Hati
Hingga pertengahan tahun 1980-an, perkembangan hepatologi
belum
memasukkan jantung sebagai organ yang dapat terganggu pada kondisi sirosis hati
bahkan terdapat anggapan di masa itu bahwa pasien dengan sirosis hati terlindung
dari komplikasi kardiovaskular karena faktor-faktor ‘pelindung’ pada sirosis hati
yaitu hipotensi, hipolipenia, trombositopenia dan kogulopati.
8
Dalam praktek
klinis sehari-hari sering dijumpai beberapa pasien tanpa sebab jelas meninggal
dengan sebab mati tidak terkait dengan komplikasi klasik sirosis hati atau
kematian yang sulit dijelaskan pada pasien-pasien sirosis setelah menjalani
transplantasi hati, pemberian penyekat beta, obat diuretik tindakan pintas
portokaval atau insersi sten transjugular portosistemik padahal semua persiapan
telah dikalkulasi sebaik-baiknya atau perburukan hemodinamik mendadak dan
fungsi ginjal setelah parasintesis.8,10,30,84,92,180,185
Deteksi adanya perubahan anatomis dan fungsional jantung
akibat
disfungsi diastolik pada pasien sirosis hati dari data penelitian ini berpotensi untuk
dilakukannya evaluasi jantung lebih dini atau prediksi sebelum terjadinya luaran
kardiovaskular yang buruk. Luaran kardiovaskular yang buruk yaitu peningkatan
39% risiko fibrilasi atrium non valvular terutama bila diameter anteroposterior
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
163
atrium kiri> 5 sentimeter ( empat kali berisiko terjadi fibrilasi atrium ), risiko
terjadinya stroke pada indeks volume atrium kiri ≥ 32 mililiter/ meter2 ( rasio
hazard 1,67 dengan interval kepercayaan 1,08-2,58 ) selama 4,3 ± 2,7 tahun
kedepan diluar fibrilasi atrium, risiko gagal jantung pada indeks volume atrium
kiri ≥ 32 mililiter/ meter2 tidak tergantung dengan hipertensi, diabetes, infark
miokard, hipertrofi ventrikel kiri, mortalitas meningkat dengan bertambahnya
ukuran atrium kiri yang semakin bertambah bila terdapat pertambahan massa
ventrikel kiri, hipertrofi ventrikel kiri atau disfungsi diastolik.172 Perubahan
geometri ventrikel kiri yang ditemukan pada penelitian ini juga mengingatkan kita
bahwa pasien dengan hipertrofi konsentrik memiliki rasio hazard terjadi penyakit
kardiovaskular pada laki-laki sebesar 1,3 sedangkan pada perempuan sebesar 1,2,
bila terdapat
hipertrofi
eksentrik
maka rasio
hazard
terjadi penyakit
kardiovaskular pada laki-laki sebesar 0,8 pada perempuan sebesar 1,2.186
Deteksi dini adanya disfungsi diastolik pada pasien sirosis sangat
berguna dalam mengetahui potensi terjadinya gagal jantung dengan fraksi ejeksi
ventrikel kiri normaldikemudian hari karena gagal jantung dengan fraksi ejeksi
ventrikel kiri normal atau gagal jantung diastolik sebenarnya adalah disfungsi
diastolik ventrikel kiri dengan simptom gagal jantung.174 Pentingnya evaluasi
berkala pada pasien sirosis hati dengan disfungsi diastolik terkait dengan
penelitian dibidang kardiologi oleh AlJaroudi W et al ( penelitian pada 1065 orang
dengan fraksi ejeksi ≥ 55%, dieksklusi bila terdapat kelainan katup berat ) diamati
dan diperiksa
selama 5 tahunyang melaporkan bahwa perburukkan fungsi
diastolik berhubungan dengan peningkatan mortalitas dibandingkan dengan
mereka yang fungsi diastolik awalnya tidak mengalami perubahan atau perbaikan
9 mortalitas 21% versus 12% dengan p=0,001, selanjutnya penelitian ini
melaporkan pada analisis multivariatnya bahwa penurunan fraksi ejeksi ventrikel
kiri menjadi < 55% dan perburukan fungsi diastolik secara independen
berhubungan dengan risiko kematian ( secara berurutan rasio hazard 1,78 dengan
interval kepercayaan 95% 1,10-2,85; p=0,02 dan rasio hazard 1,78 dengan
interval kepercayaan 95% 1,10-2,85; p=0,003 ).187 Hal yang sama terjadi bila
fungsi diastolik memburuk dari normal menjadi abnormal dan dari ringan menjadi
sedang atau berat berhubungan dengan peningkatan mortalitas ( rasio hazard 3,58;
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
164
dengan interval kepercayaan 95% 1,71-7,53; p=0,001 dan rasio hazard 2,13;
dengan interval kepercayaan 95% 1,19-3,83; p=0,01 ).187
Manfaat pemeriksaan parameter fungsi diastolik dan derajatnya telah
dilaporkan beberapa peneliti di bidang hepatologi terutama dalam menilai
prognosis, mortalitas, kebutuhan transplantasi hati, gangguan sirkulasi dan respon
terapi pintas atau diuretik. Pouriki S et al dari Yunani melaporkan bahwa diameter
ventrikel kiri akhir diastolik dan pemeriksaan Doppler jaringan anulus katup
mitral (e’) memberikan akurasi diagnostik adanya sindrom hepatopulmonar190.
Kaitan evaluasi rasio E/A dengan efektivitas parasintesis cairan asites jumlah
besar dapat terlihat dengan membaiknya kurva A dari aliran transmitral pra dan
post parasintesis sehingga rasio E/A > 1.9,30
Ranah yang banyak diteliti tentang implikasi klinis dari disfungsi
diastolik ventrikel kiri pada sirosis hati adalah pemasangan insersi pintas
portosistemik intra hepatik transjugular. Penelitian Cazzaniga M et al dari Italia
melaporkan tentang peranan rasio E/A ≤ 1 dan gangguan parameter fungsi
diastolik lainnya dalam 1 bulan pasca pemasangan insersi pintas posrtosistemik
intra hepatik transjugular berhubungan dengan peningkatan mortalitas setahun84
selanjutnya Rabie R et al juga dari Italia melaporkan peranan rasio E/A≤1 pra
pemasangan insersi pintas posrtosistemik transjugular berhubungan dengan
prediktor mortalitas karena sindrom hepatorenal dan asites refrakter.85 Hal yang
sama dikonfirmasi oleh Lang G et al dari Amerika Serikat tentang disfungsi
diastolik yang terdiagnosis dalam 6 bulan pasca pemasanganpintas posrtosistemik
transjugular dapat memprediksi kematian selama 3 bulan.18 Huonker M et al dari
Jerman melaporkan pentingnya evaluasi fungsi diastolik, diameter atrium kiri,
volume akhir diastolik ventrikel kiri dan pulmonary capillary wedgepressure pra
dan 0 jam pasca insersi pintas posrtosistemik intra hepatik transjugular yang akan
membuka selubung kardiomiopati yang tersamar pra pemasangan.83
Penelitian Ruiz del Arbor L et al dari Spanyol melaporkan bahwa
disfungsi diastolik merupakan prediktor buruk terjadinya sindrom hepatorenal dan
penanda sensitif sirosis yang lanjut.12 Holt EW et al melaporkan bahwa disfungsi
diastollik dengan rasio E/A < 1
merupakan prediktor independen untuk
transplantasi hati atau kematian pada pasien sirosis hati.92 Penelitian Nazar A et
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
165
al dari Spanyol juga mengkonfirmasi bahwa disfungsi diastolik pada pasien sirosis
hati berhubungan dengan prognosis kesintasan pasien yang sedang menunggu
transplantasi hati terutama pada disfungsi diastolik derajat dua.11
Di bidang transplantasi hati dilaporkan oleh Torregrosa M et al bahwa
terjadi reversibilitas otot jantung termasuk fungsi sistolik dan diastolik sehingga
evaluasi fungsi jantung diperlukan pra dan pasca transplantasi hati.82 Evaluasi
jantung pasca operasi transplantasi hati secara periodik juga harus dilakukan
mengingat pemulihan tekanan sistem porta, pemulihan fungsi hati, efek
antihipertensif obat penekan sistem imun seperti penyekat kalsineurin dapat
menimbulkan peningkatan tekanan darah sistemik: terjadi hipertensi dan
peningkatan beban pasca muat jantung dan hal ini dapat memperberat kerja
jantung.30,82,190
6.6 Kelebihan dan Keterbatasan Penelitian
6.6.1 Keterbaruan ( Novelty )
1. Metodologi
Penelitian ini adalah penelitian yang memperbaiki, melengkapi dan
memperbaharui penelitian sebelumnya oleh Wibowo A et al tahun 2003 dimana
pada penelitian tersebut besar sampel hanya 30 orang, metodologi penelitian
untuk menilai hubungan antara variabel hanya menggunakan uji t independen, uji
Fisher mutlak untuk menilai hubungan antara klasifikasi CTP dengan fungsi
diastolik , uji Kolmogorov Smirnov untuk menilai hubungan derajat disfungsi
diastolik dengan skor CTP, tidak ada subjek dengan kategori CTP A dan tehnik
pemeriksaan ekokardiografi masih dengan tehnik konvensional. Peralatan
ekoardiografi yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan tehnik Doppler
jaringan, probe ekokardiografi generasi baru yang lebih sensitif disertai
kemampuan untuk menyimpan data real time yang dapat dibuka kembali untuk
dikoreksi ulang. Tehnik pemeriksaan antar dua operator terstandarisasi seragam
dengan uji Kappa dan perbedaan rerata dua kelompok untuk menjamin validitas
data. Kriteria restriksi subjek yang sangat ketat walaupun diabetes, pemakaian
propranolol dan pemakaian spironolakton sengaja tetap dimasukkan untuk
menggambarkan keadaan di populasi sebenarnya. Usaha untuk meningkatkan
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
166
ketajaman hasil telah dilakukan pada analisis sub grup yang membuktikan bahwa
pada populasi penelitian non diabetes dan non pengguna spironolakton kekuatan
korelasi semakin kuat dan tetap bermakna.
Dibandingkan dengan penelitian-penelitian lain di luar negri dalam ranah
yang sama , perbedaan penelitian ini adalah perbedaan dalam kriteria usia ( 18-60
tahun ), latar belakang penyebab sirosis tidak ada yang disebabkan karena
alkoholisme ( 83,3% hepatitis virus ), tujuan penelitian yang meneliti korelasi dan
hubungan parameter fungsi diastolik dengan derajat disfungsi hati dengan seluruh
set kriteria ASE-EAE 2009 yang lengkap digunakan, ada pengkajian terhadap
korelasi dan proporsi disfungsi diastolik pada sirosis hati bila menggunakan
pendekatan konvensional.
1. Hasil
Hasil penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian Wibowo et al tahun
2003 dimana penelitian tersebut menyatakan tidak terdapat hubungan antara
beratnya derajat disfungsi diastolik dengan beratnya derajat klasifikasi disfungsi
hati CTP pada penderita sirosis hati, sedangkan penelitian ini memberikan hasil
adanya korelasi positif berkekuatan sedang dan sejalan dengan teori sirosis
kardiomiopati. Hal baru lainnya adalah terdapat hubungan bermakna antara
beratnya derajat disfungsi hati penderita sirosis dengan beratnya derajat
abnormalitas parameter pemeriksaan fungsi diastolik pada parameter Ar-A,
volume atrium kiri dan lateral e’, hasil ini juga baru pertamakalinya dilaporkan di
dunia. Penelitian ini juga sekaligus memperbaharui prevalensi disfungsi diastolik
dengan kriteria ASE-EAE 2009 maupun pendekatan konvensional.Perbedaan
dengan penelitian diluar negri adalah dikajinya hubungan antara seluruh
parameter fungsi diastolik sesuai anjuran ASE-EAE 2009 dengan beratnya derajat
disfungsi hati.
Penelitian ini adalah penelitian pertama di Indonesia dan dunia yang
mempelajari karakteristik geometri dan fungsi diastolik dalam kaitannya dengan
sirosis hati dengan menggunakan kriteria ASE-EAE 2009 untuk fungsi diastolik
dengan lengkap dan pertama kali di dunia menggunakan kriteria ASE-EAE 2005
untuk evaluasi geometri ventrikel kiri dengan menggunakankriteria massa
ventrikel kiri dan rasio ketebalan dinding relatif pada pasien sirosis hati. Hal baru
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
167
dibandingkan dengan penelitian sejenis di luar negri adalah pemakaian uji korelasi
untuk menilai hubungan derajat disfungsi diastolik dengan derajat disfungsi hati
sirosis hati dengan instrumen CTP baik dalam bentuk ordinal maupun numerik,
penilaian kekuatan hubungan delapan parameter penilaian disfungsi diastolik
terhadap skala numerik instrumen CTP.
2. Aplikasi klinis
Penelitian
ini
adalah
penelitian
pertamakali
di
dunia
yang
menggambarkan dengan jelas dinamika seluruh parameter fungsi diastolik baik
menurut kriteria ASE-EAE 2009 dan pendekatan konvensional pada seluruh
kategori
CTP
sehingga
terlihat
bahwa
perubahan
tekanan
pengisian
intraventrikuler, perubahan anatomis dan volume atrium kiri, perubahan kekakuan
miokard, perubahan gerakan miokard, perubahan regurgitan vena pulmonalis
terlihat pada skor Child B 8-10 sehingga dapat menjadi acuan kapan sebaiknya
fugnsi diastolik diperiksa pada penderita sirosis hati yaitu pada CTP B 8.
6.6.2 Kekurangan Penelitian
1. Metode
a. Tidak disingkirkannya pemakaian propranolol sehingga ada kemungkinan
bahwa prevalensi menjadi lebih rendah, korelasinya menjadi kurang kuat dan
derajat keparahan disfungsi diastolik menjadi berkurang karena pengaruh
propranolol terhadap fungsi diastol.
b. Tidak dapat mengkonfirmasi dengan bukti biokimia objektif adanya stress yang
dihadapi dinding atrium dan ventrikel kiri melalui pemeriksaan kadar penanda
peptida natriuretik atrium apabila terjadi disfungsi diastolik dan penggunaan
teknologi kecepatan perambatan ( propagasi ) yang saat ini mulai digunakan untuk
evaluasi fungsi diastolik ventrikel kiri.
c. Tidak dilakukan pemeriksaan fungsi diastolik pada kontrol orang sehat
sehingga tidak dapat dinilai apakah terdapat perbedaan nilai parameter fungsi
diastolik dan geometri ventrikel kiri dengan orang yang tidak menderita sirosis.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
168
6.7 Generalisasi Hasil Penelitian
Bias seleksi subyek dihindari dengan tehnik pemilihan subyek penelitian
secara consecutive sampling yang merupakan jenis non probability sampling yang
terbaik dan dilakukan hingga tercapai jumlah sampel berdasarkan perhitungan
besar sampel, selain itu populasi target adalah penderita penyakit kronis yang
tidak dipengaruhi oleh musim193 sehingga dapat mendekati probability sampling
dan bias prevalens dapat dihindari. Semua subjek penelitian yang disasar (
intended sample ) tidak ada satupun yang menolak untuk ikut dalam penelitian;
seluruh subjek memenuhi kriteria penerimaan dan penolakan yang diharapkan
dapat mengurangi faktor perancu.
Untuk
meningkatkan
validitas
dan
reliabilitas
pemeriksaan
ekokardiografimaka pemeriksaan ekokardiografi pada setiap subjek dilakukan dua
kali, kedua pemeriksa memiliki pengetahuan dan persepsi yang sama mengenai
tehnik pemeriksaan ekokardiografi melalui definisi operasional dan kriteria
pemeriksaan sesuai sandar ASE-EAE, keduanya telah menerima pelatihan
ekokardiografi, manual pemeriksaan tehnik ekokardiografi dan alat ekokardiografi
yang digunakan adalah sama yang sudah dikalibrasi dengan standar internasional.
Hasil pemeriksaan disimpan dalam data piranti lunak baik dalam bentuk foto
maupun film real time yang dapat dibuka setiap saat dan dilakukan pengukuran
ulang dalam komputer personal dengan program komputer dari penyedia alat
ekokardiografi. Bila ada hal meragukan maka pemeriksa I dan II membuka ulang
data pemeriksaan dan memeriksa bersama, bila tetap ada ketidaksamaan pendapat
maka data pemeriksaan dimintakan pendapat ke senior ahli yaitu pembimbing
penelitian II. Selanjutnya dilakukan uji nilai kappa dan uji perbedaan rerata antara
hasil dua pemeriksaan. Berdasarkan hal tersebut maka validitas interna dapat
dikatakan baik.
Pada rekrutmen subjek penelitian yang disasar, tidak ada satupun yang
menolak ( participation rate 100% ) , semua subjek sesuai dengan kriteria yang
dikehendaki, selain itu pengambilan sampel secara consecutive sampling , besar
sampel terpenuhi sehingga hasil penelitian ini dapat diterapkan pada populasi
terjangkau. Berdasarkan hal tersebut maka validitas eksterna I dapat dikatakan
baik. Generalisasi penelitian ini dapat diterapkan pada populasi target karena
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
169
karakteristik populasi subjek seragam, penyebab sirosis hati sesuai dengan data
epidemiologi di Indonesia, unit rawat jalan Hepatologi dan rawat inap Penyakit
Dalam RSCM merupakan pusat rujukan nasional untuk program pengobatan
hepatitis B, C, pusat diagnostik penyakit hati dan rujukan teratas untuk sirosis hati
sehingga diharapkan populasi terjangkau menggambarkan populasi target di pusat
layanan kesehatan lainnya di Indonesia. Generalisasi hasil penelitian ini cukup
baik untuk memenuhi validitas eksterna II.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
170
BAB 7
SIMPULAN DAN SARAN
7.1 Simpulan
1. Proporsi disfungsi diastolik pada penderita sirosis hati oleh sebab apapun
di RSCM menurut kriteria ASE-EAE 2009 sebesar 34,4% dan terdapat
21,9% dari populasi penelitian yang dikategorikan sebagai fungsi diastolik
normal namun memiliki indeks volume atrium kiri ≥34 mL / m2 ( dimensi
volume dan
ukuran meningkat ). Bila menggunakan pendekatan
konvensional diperoleh proporsi disfungsi diastolik pada sebesar 68,8%.
2. Terdapat korelasi positif berkekuatan sedang antara beratnya derajat
disfungsi diastolik kriteria ASE-EAE 2009 dan konvensional dengan
beratnya derajat disfungsi hati penderita sirosis berdasarkan instrumen
skor CTP.
3. Hubungan antara beratnya derajat disfungsi hati penderita sirosis hati
berdasarkan skor numerik CTP dengan beratnya derajat abnormalitas
parameter pemeriksaan fungsi diastolik menurut ASE-EAE 2009
ditemukan pada parameter lateral e’ ( mewakili kekakuan dinding miokard
ventrikel kiri dan tekanan pengisian diastolik intraventrikel kiri sisi lateral
) , indeks volume atrium kiri ( mewakili perubahan kronis dimensi ruang
beserta volume atrium kiri dalam menghadapi tekanan pengisian diastolik
ventrikel kiri ) dan selisih Ar-A ( mewakili aliran balik / regurgitan vena
pulmonalis saat fase akhir diastolik dalam menghadapi tekanan intraatrium
kiri pada pasien sirosis hati ).
4. Hampir seluruh populasi penelitian telah mengalami remodelling ventrikel
kiri : 64,58% mengalami hipertrofi konsentrik dan 29,16% mengalami
hipertrofi eksentrik.
5. Seluruh variabel fungsi diastolik mengalami perubahan abnormal pada
sirosis hati derajat sedang ( CTP B 8 – 10 ).
170
155
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
171
7.2 Saran
1. Penelitian lanjutan tentang progresi disfungsi diastolik sejalan dengan
progresi disfungsi hati pada penderita sirosis hati terutama pada sub
populasi penelitian yang dikategorikan sebagai fungsi diastolik normal
dengan indeks volume atrium kiri ≥ 34 mililiter / meter
2
namun tidak
memenuhi kriteria untuk penilaian lebih lanjut gradasi disfungsi diastolik
menurut ASE-EAE 2009.
2. Penelitian lanjutan untuk mendapatkan model prediksi disfungsi diastolik
berdasarkan pemeriksaan derajat difungsi hati melalui skor CTP.
3. Penelitian lanjutan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara
derajat perubahan geometri ventrikel kiri yang ditemukan pada penelitian
ini dengan beratnya derajat disfungsi hati penderita sirosis dibandingkan
dengan kontrol yang selanjutnya diamati apakah terjadi kejadian
kardiovaskuler di kemudian hari dan kesintasannya.
4. Penelitian lanjutan untuk mengevaluasi fungsi diastolik sebelum dan
sesudah intervensi obat propranolol dan spironolakton dan dilihat
pengaruhnya terhadap geometri ventrikel kiri dan fungsi diastolik.
5. Deteksi dini gangguan fungsi diastolik dapat dilakukan pada pasien sirosis
hati dengan CTP B 8.
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
172
RINGKASAN
Disfungsi diastolik ventrikel kiri
adalah kondisi perubahan gradien
tekanan didalam atrium kiri dan ventrikel kiri yang mengakibatkan perubahan
pola aliran trans mitral, perubahan pola kecepatan gerakan miokard ventrikel kiri,
perubahan pola aliran vena pulmonalis dan pada tingkat anatomis terjadi
perubahan indeks volume atrium kiri, remodelling atrium kiri dan remodelling
ventrikel kiri. Sirosis hati merupakan kesatuan perubahan struktur hati yang tidak
hanya menyebabkan perubahan patofisiologi terbatas pada organ hati namun
melibatkan juga perubahan sistem kardiovaskuler, hemodinamik, aliran portal dan
sistem neurohumoral yang menimbulkan gangguan fungsi diastolik. Hubungan
antara beratnya derajat disfungsi diastolik ventrikel kiri dan beratnya derajat
disfungsi hati pasien sirosis yang dinilai melalui instrumen skor CTP pada
penelitian tahun 2003 di Indonesia memberikan hasil negatif, sedangkan sejak
tahun 2009 perkembangan teknologi ekokardiografi mengalami kemajuan sangat
pesat terutama dalam evaluasi fungsi diastolik ventrikel kiri sehingga muncul
kriteria pemeriksaan fungsi diastolik dan penentuan derajatnya di tahun 2009 oleh
ASE-EAE. Banyaknya laporan penelitian terutama dari Spanyol dan Italia secara
intens mengkonfirmasi adanya hubungan disfungsi diastolik ventrikel kiri dengan
derajat beratnya sirosis hati dan pengaruhnya pada morbiditas dan mortalitas.
Penelitian ini adalah studi potong lintang dengan subjek pasien sirosis
hati oleh sebab apapun yang datang ke unit rawat jalan Hepatologi dan unit rawat
inap Penyakit Dalam RSCM. Pengambilan sampel secara consecutive sampling
hingga tercapai 96 subjek berusia 18 tahun hingga 60 tahun yang memenuhi
kriteria penelitian. Proses pengambilan sampel dimulai di bulan November 2013
dan mencapai jumlah yang diinginkan di bulan Februari 2014. Validitas interna
antar pemeriksa ekokardiografi diperiksa dengan tingkat kesesuaian Kappa dan uji
beda rerata antara dua pemeriksa. Besarnya proporsi dan prevalensi disfungsi
diastolik ventrikel kiri dihitung, lalu dinilai kekuatan korelasi antara beratnya
derajat disfungsi hati pasien sirosis dengan beratnya derajat disfungsi diastolik
ventrikel kiri dengan uji korelasi Spearman karena sebaran data tidak normal
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
173
walaupun sudah dilakukan transformasi data. Delapan parameter disfungsi
diastolik
menurut
kriteria
ASE-EAE
2009
dalam
skala
numerik
dinilaiberhubungan antara beratnya derajat abnormalitas dengan beratnya derajat
skor numerik CTP dengan uji multivariat regresi linier.
Pada penelitian ini diperoleh 61 laki-laki ( 63,5% ) dan 35 perempuan (
36,5% ) penderita sirosis hati. Penyebab sirosis hati secara berurutan adalah
hepatitis B kronik 55 orang ( 57,3% ), hepatitis C kronik 25 orang ( 26% ),
perlemakan hati non alkoholik 9 orang ( 9,4% ), sirosis bilier 2 orang ( 2,1% ), 5
orang tak diketahui penyebabnya ( 5,2% ). Proporsi CTP A 48 orang ( 50% ), CTP
B 33 orang ( 34,3% ), CTP C 15 orang ( 15,7% ). Penilaian geometri ventrikel kiri
diperoleh hipertrofi konsentrik sebanyak 64,58%, hipertrofi eksentrik 29,17% dan
remodelling konsentrik 4,17%. Pola parameter disfungsi diastolik yang terlihat
khas dinamikanya pada setiap kategori CTP adalah Ar-A, indeks volume atrium
kiri, rerata E/e’ lateral dan septal yang meningkat sejalan dengan bertambahnya
skor CTP, sebaliknya pada waktu deselerasi dan lateral e’ menurun sejalan dengan
beratnya skor CTP. Semua parameter fungsi diastolik menunjukkan abnormalitas
pada CTP B 8-10.
Proporsi disfungsi diastolik menurut pendekatan konvensional sebesar
68,8% sedangkan menurut kriteria ASE-EAE 2009 34,4% dengan 21,9% masuk
dalam kriteria fungsi diastolik normal namun indeks volume atrium kiri ≥ 34
mililiter / meter2 ( dimensi volume dan ukuran meningkat ). Proporsi disfungsi
diastolik semakin bertambah baik jumlah maupun berat derajatnya dengan
beratnya skor CTP. Terdapatkorelasi positif dengan nilai rho untuk beratnya
derajat disfungsi diastolik pendekatan konvensional dengan beratnya skor CTP
ordinal dan numerik secara berurutan 0,47 dan 0,54, sedangkan kekuatan korelasi
antara beratnya derajat disfungsi diastolik kriteria ASE-EAE 2009 dengan
beratnya skor CTP ordinal dan numerik secara berurutan 0,44 dan 0,42. Apabila
penderita diabetes dan pengguna spironolakton dieksklusi dalam penelitian ini
maka korelasi beratnya derajat abnormalitas kriteria disfungsi diastolik
pendekatan konvensional maupun ASE-EAE 2009 dengan beratnya derajat
disfungsi hati melalui skor numerik CTP semakin kuat ( r = 0,63 dan 0,51 ) .
Analisis multivariat regresi linier pada 8 parameter evaluasi fungsi diastolik yang
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
174
paling berhubungan dengan derajat beratnya sirosis hati adalah lateral e’ (p=
0,026, arah hubungan negatif, makin tinggi derajat CTP sirosis makin rendah nilai
lateral e’), indeks volume atrium kiri ( p= 0,005) dan Ar-A ( p=0,004 ). Hasil
diagram plot ketiganya menunjukkan arah hubungan positif linier. Ketiga
parameter tersebut menggambarkan kekakuan dinding miokard ventrikel kiri
beserta tekanan pengisian diastolik intraventrikel kiri, perubahan kronis dimensi
ruang beserta volume atrium kiri dalam menghadapi tekanan pengisian diastolik
ventrikel kiri dan regurgitan vena pulmonalis saat fase akhir diastolik dalam
menghadapi tekanan intra atrium kiri pada pasien sirosis hati.
Diperlukan penelitian lanjutan tentang progresi disfungsi diastolik sejalan
dengan progresi disfungsi hati pada penderita sirosis hati terutama pada sub
populasi penelitian yang dikategorikan sebagai fungsi diastolik normal dengan
indeks volume atrium kiri ≥ 34 mililiter / meter2. Deteksi dini difungsi diastolik
dapat dimulai pada pasien sirosis hati dengan CTP B 8.
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
175
SUMMARY
Left ventricular diastolic dysfunction is a disorder both functionally and
anatomically due to pressure gradient conversion between left ventricular and
atrial chambers. This pathologically alternation causes particular patterns in
transmitral Doppler, tissue Doppler mitral annular velocity, pulsed Doppler
pulmonary venous flow and at the level of visual morphology can be measured
incremental changes in left atrial volume index, left atrial and left ventricular
remodelling. Liver cirrhosis is an entity that not only limited to its organ
pathophysiology but affects drastically on the other systems such as cardiovasular,
neurohumoral and portal system and in due time will degrade left ventricular
diastolic function . Correlation between severity of left ventricular diastolic
dysfunction and severity of CTP score representing liver dysfunction in cirrhotic
had been studied in Indonesia in 2003 with negative results. Accumulation and
development of body of evidence had been showing that there is correlation
between left ventricular diastolic dysfunction and severity of liver disease
particulary reports from Italy and Spain that acknowledged their relation.
Meanwhile, Doppler technology and vast research in the field of diastology had
culminated in revision of diastolic dysfunction criterion according to ASE-EAE
2009. There is progression also to classify diastolic dysfunction as a pre left
ventricular heart failure with preserved ejection fraction besides reports that
acknowledeged the roles of diastolic dysfunction to morbidity and mortality in
cirrhotic patients.
This cross sectional study involving 96 cirrhotic patients due to any cause
that admitted to ambulatory unit of Hepatology and Internal Medicine wards of
Cipto Mangunkusumo Hospital. Consecutive sampling was applied until targeted
sample size was achieved: 96 subjects of 18-60 year old that fulfilling the
criterion. Sampling was started at November 2013 and completed in Februari
2014. Internal validity between 2 echocardiographers was validated with Kappa
level of agremeent and test for mean difference. Proportion and prevalence were
extracted based on collected data, measure of correlation to find rank correlation
between severity of CTP score and stage of left ventricular diastolic dysfunction
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
176
was elaborated with Spearman calculation due to abnormal distribution even the
data was transformed. 8 parameters of numerical diastolic evaluation were
analyzed with multivariate linear regression
to evaluate their linearity with
numerical severity of liver cirhrrosis through CTP score.
This study reports 61 males ( 63,5% ) dan 35 females( 36,5% ) severed
from cirrhotic patients. Causes of cirrhotic consecutively are chronic hepatitis B
55 patients ( 57,3% ), chronic hepatitis C 25 patients ( 26% ), non alcoholic
steatohepatitis 9 patients ( 9,4% ), bliliary cirrhosis 2 patients ( 2,1% ), 5 people
wasof unknown cause ( 5,2% ). Proportions of CTP A are 48 people ( 50% ), CTP
B 33 people ( 34,3% ), CTP C 15 people ( 15,7% ). Left ventricular geometry
patterns found in this study are concentric hypertrophy 68,58%, eccentric
hypertrophy 29,17% and concentric remodelling 4,17%. Particular patterns of
diastolic function parameters are Ar-A, left atrium volume index, E/e’ laterale
and septale averages that show uphill curves according to the severity of CTP
score, laterale e’ indices inversely show downhill curves. All parameter showed
increasing abnormality on CTP B 8-10.
Conventional approach of diastolic evaluation results in 68,8% of
diastolic dysfunction among this population but ASE-EAE 2009 results in halve
of the conventional prevalence 34,4% with 21,9% has normal diastolic function
with left atrium volume index ≥ 34 mililiter / meter2. Diastolic dysfunction is
increasing in numbers and severity in paralel withseverity of CTP. Measure of
rho correlation for conventional diastolic evaluation toward ordinally CTP is 0,47
but for ASE-EAE 2009 is 0,44. Measure of correlation of rho for conventional
diastolic evaluation toward numerical CTP results in positive correlation of r
0,540 and for ASE-EAE 2009 is 0,424. Exclusion for diabetes and spironolactone
users subjects result in stronger r correlation for both conventional and ASE-EAE
2009 (0,63 and 0,51 consecutively ). Multivariate linear
regression for 8
parameters diastolic function resulted in a degree of signficance relationships
among parameters toward numeric CTP score, values are lined consecutively
according to signficance of p e’laterale (p= 0,026, negative relationship), left atrial
volume index (p= 0,005) and Ar-A ( p=0,004 ). Those 3 parameters represents left
ventricular myocard stiffness with elevated diastolic intraventricular filling
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
177
pressure , chronic remodelling involved chambers dimension and volume of the
left atrium in opposing elevated filling pressure in the left ventricular chamber,
velocity of regurgitant flow in the pulmonary veins due to increasing interatrial
diastolic pressure. Scatter plotted diagram shows positive linearity.
Further study is needed to evaluate diastolic dysfunction progression with
deteriorating liver dysfunction
in liver cirrhosis primarily in subpopulation
categorized as normal diastolic function with
left atrial volume index ≥ 34
2
mililiter / meter but unable to meet criteria for further assesment in grading of
diastolic dysfunction according to ASE-EAE 2009. Early detection of diastolic
dysfunction can be started at least in CTP B 8 in liver cirrhotic patients.
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
178
DAFTAR PUSTAKA
1.
Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet. 2008;371:838
2.
El-Serag HB, Mason AC. Risk factors for the rising rates of primary liver
cancer in the United States. Arch Int Med.2000;160(21):3227-30.
3.
Befeler AS, Di Bisceglie AM, Hepatocellular carcinoma: diagnosis and
treatment. Gastroenterology. 2002;122(6):1609-19.
4.
Kusumobroto HO. Sirosis hati. In: Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana
LA, Noer HMS, editors. Buku ajar penyakit hati. Jakarta: Jayabadi; 2007.
p. 335.
5.
Amirudin R. Fibrosis hati. In: Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana LA,
Noer HMS, editors. Buku ajar penyakit hati. Jakarta: Jayabadi; 2007. p.
329.
6.
Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V et al.
Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups
in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden Disease
Study 2010. Lancet 2012;380:2095-128.
7.
Fattovich G, Giustina G, Degos F, Tremolada F, Diodati G, Almasio P et
al. Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type C: a
retrospective follow-up study of 384 patients. Gastroenterology.
1997;112(2):463-72.
8.
Milani A, Zaccaria R, Bombardieri G, Gasbarrini A, Pola P. Cirrhotic
cardiomyopathy. Digestive Liver Dis 2007;39:507-15.
9.
Alqahtani SA, Fouad TR, Le SS. Cirrhotic cardiomyopathy. Semin Liver
Dis 2008;28:59-69.
10.
Moller S, Henriksen H. Cardiovascular complications of cirrhosis.
Postgrad Med J 2009;85:44-54.
11.
Nazar A, Guevara M, Sitges M, Terra C, Sola E, Guigou C et al. Left
ventricular function assesed by echocardiographic in cirrhosis:relationship
to systemic haemodynamics and renal function. J Hepatol. 2013;58:51-7.
12.
Ruiz-del-Arbor L, Achecar L, Serradilla R, Rodriguez-Gandia MA, Rivero
M, Garrido E et al. Diastolic dysfunction is a predictor of poor outcomes
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
179
in patients with cirrhosis, portal hypertension and a normal creatinine.
Hepatol 2013;58: 1732-1740.
13.
Barghini V, Marzano L, Bonasia V, Cappelo D, Carnelutti A, DeLuca L et
al. Tissue Doppler imaging analysis improves the sensibility and specifity
in the diagnosis of diastolic dysfunction in cirrhotic cardiomyopathy. J
Hepatol 2012; 56: S225-388
14.
Cazzaniga M, Salerno F, Pagnozzi G, Dionigi E, Visentin S, Cirello I, et
al. Diastolic dysfunction is associated with poor survival in patients with
cirrhosis with transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Gut.2007;56:
869–875.
15.
Ribeiro H, Presa J, Margato R, Carvalho S, Ferreira C, Mateus P.
Prevalence of diastolic dysfunction and other supportive criteria of
cirrhotic cardiomyopathy. J Hepatol.2010;52:S82-3.
16.
Sampaio F, Pimenta J, Bettencourt N, Fontes-Carvalho R, Silva AP,
Valente J. Systolic dysfunction and diastolic dysfunction do not influence
medium term prognosis in patients with cirrhosis. Europ J Int Med. 2014;
25: 241-6.
17.
Dadhich S, Goswami A, Kumar Jain V, Gahlot A, Kulamarva G, Bhargava
N. Cardiac dysfunction in cirrhotic portal hypertension with or without
ascites. Ann Gastroenterol 2014;27:1-6.
18.
Lang G, Banerjee S, Van Ha T, Reau N, Jensen D. Diastolic dysfuncyion
predicts mortality after transjugular intrahepatic portosystemic shunts (
TIPS ) creation. J Hepatol 2011;54:S73.
19.
Papastergiou V, Skorda L, Lisgos P, Papakonstantinou N, Glakoumakis T,
Ntousikos K et al. Ultrasonographic prevalence and factors predicting left
ventricular diastolic dysfunction in patients with liver cirrhosis:is there a
correlation between the grade of diastolic dysfunction and the grade of
liver disease ? Sci World J. 2012;1:4-7.
20.
Salari A, Shafaghi A, Ofoghi M, Saedinia A, Mansour-Ghanael F.
Diastolic dysfunction and severity of cirrhosis in non alcoholic cirrhotic
patients. Int J Hepatol 2013;1:1-6.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
180
21.
Wibowo A. Disfungsi ventrikel kiri pada penderita sirosis hati non
alkoholik ( dissertation ).Jakarta: Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
Pendidikan
Dokter
Spesialis
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Indonesia;2003.
22.
Maeder MT, Kaye DM. Heart failure with normal left ventricular ejection
fraction. J Am Coll Cardiol. 2009;53:905-18.
23.
Zile MR, Baicu CF, Gaasch WH. Diastolic heart failure-abnormalities in
active relaxation and passive stiffness of the left ventricle. N Engl J Med
2004;350:1953-9.
24.
Kowalski HJ, Abelmann WH. J Clin Invest 1953;32:1025-33.
25.
Zardi EM, Abbate A, Zardi DM, Dobrina A, Margiotta D, Tassel BW et al.
Cirrhotic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol.2010;56:539-49.
26.
Pozzi M, Carugo S, Boarl G, Pecci V, de Caglia S, Maggiollini S et al.
Evidence and functional structural cardiac abnormalities in cirrhotic
patients with end and without ascites. Hepatol.1997;26:1131-7.
27.
Shah VH, Kamath PS. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding.
In: Feldman M, Feldman LS, Brandt LJ, editors. Gastrointestinal and liver
disease:
pathophysiology,
diagnosis,
management.
9th
edition.
Philadelphia: Elsevier Saunders 2010. p 1489-95.
28.
Roll FJ, Friedman SL. Role of sinusoidal endothelial cells, hepatic stellate
cells, Kupffer cells and pit cells in the liver. In: Kaplowitz N, editor. Liver
and biliary disease. 2nd edition. Baltimore: Williams and Wilkins 1996.p 347
29.
Borroughs AK. The hepatic artery, portal venous system and portal
hypertension: the hepatic veins and liver in circulatory failure. In: Dooley
JS, Lok ASF, Burroughs AK, Heathcote EJ , editors. Sherlock’s diseases
of the liver and biliary system. 12th edition. London: Wiley Blackwell;
2011. p 156-7.
30.
Wong F. Cirrhotic cardiomyopathy. Hepatol Int.2009;3:294-304.
31.
Maeder MT, Kaye DM. Heart failure with normal left ventricular ejection
fraction. J Am Coll Cardiol. 2009;53:905-18.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
181
32.
Zile MR, Baicu CF, Gaasch WH. Diastolic heart failure-abnormalities in
active relaxation and passive stiffness of the left ventricle. N Engl J Med
2004;350:1953-9.
33.
Child CG, Turcotte JG. The liver and portal hypertension. Maj Probl Clin
Surg.1964;1:1-85
34.
History of Surgical Innovation at Michigan. Department of Surgery at the
University of Michigan [updated 2013 january 10;cited 2014 May 17].
Available
from:
http://surgery.med.umich.edu/portal/about/surgical_innovations/history.sht
ml/.
35.
Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R.
Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices.Br J Surg
1973; 60 (8): 646-649.
36.
Durand F,Valla D. Assesment of the prognosis of liver cirrhosis: ChildPugh versus MELD. J Hepatol. 2005; 42: S100-107.
37.
Cholongitas E, Papatheodoridis GV, Vangeli M, Terreni N, Patch D,
Burroughs AK. Systematic review: the model for end stage liver disease
should it replace Child Pugh classification for assesing prognosis in
cirrhosis ? Alliment Pharmacol Ther.2005;22: 1079-89.
38.
Papatheodoridis GV, Cholongitas E, Dimitriadou E, Touloumi G,
Sevastianos V, Archimandritis AJ. MELD vs Child Pugh score in
predicting survival in patients with decompensated cirrhosis. World J
Gastroenterol.2005;11(20):3099-104.
39.
Firmansyah HI. Interval-QTc memanjang pada pasien sirosis hati di
poliklinik hepatologi RSCM: prevalensi dan hubungannya dengan derajat
disfungsi hati ( dissertation). Jakarta: Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
Pendidikan
Dokter
Spesialis
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Indonesia;2003.
40.
Koswandi A, Djumhana A, Hidayat S, Girawan D, Begawan Bestari M,
Roslia Saketi J. Hubungan antara beratnya sirosis dan kejadian
kardiomiopati di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. In: Waleleng BJ,
Tendean NW, Haroen H, editors. Buku Abstrak Kongres Nasional XVI
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
182
PGI-PEGI Pekan Ilmiah Nasional XX PPHI; 2013 Aug 22-24; Manado,
Sulawesi Utara. Manado: Penerbit Andi; 2013. p 197-8.
41.
Irnius A, Grabauskiene V, Liakina V, Brasiskiene S. Prediction of cardiac
dysfunction in cirrhotic patient using standard echocardiography and
colour Doppler myocardial imaging. J Hepatol.2007;44:S81-S82.
42.
Opie LH. Mechanism of cardiac contraction and relaxation. In: Braunwald
E, Zipes DP, Libby P, editors. Braunwald’s heart disease.7th ed.
Philadelphia: Elsevier Sunders;2005. p 474-5.
43.
Jung H, Lilly LS. The cardiac cycle: mechanisms of heart sounds and
murmurs. In: Lilly LS, editors. Pathophysiology of heart disease. 5th ed.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins;2011.p 28-9.
44.
Carroll JD, Hess OM. Assesment of normal and abnormal cardiac
function. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Braunwald’s heart
disease.7th ed. Philadelphia: Elsevier Sunders;2005. p 491-9.
45.
LeWinter MM, Osol G. Normal physiology of the cardiovascular system.
In: Fuster V, Wayne A, O’Rourke R, editors. Hurst’s the heart. 10th ed.
New York: McGraw Hill, 2001. p 63-4.
46.
Otto CM. Ventricular diastolic filling and function. In: Otto CM, editor.
Textbook of clinical echocardiography. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2004. p 166-7.
47.
Oemar H. Diastologi. In: Oemar H, editor. Textbook of echocardiography
interpretasi dan diagnosis klinis. Jakarta: Yayasan Mencerdaskan Bangsa;
2005. p 193.
48.
Dougherty AH, Naccarelli GV, Gray EI, Hicks CH, Goldstein RA.
Congestive heart failure with normal systolic function. Am J
Cardiol.1984;778-82.
49.
Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. Assesment of diastolic function and diastolic
heart failure. In: Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. The echo manual.3rd ed.
Philadelphia: Lippincott Willliams & Wilkins, 2006. p 122.
50.
Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert T, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA et
al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
183
function by the echocardiography. Eur J Echocardiograph. 2009;10:16593.
51.
Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and
diastolic heart failure: part 1. Circulation.2002;105:1387-93.
52.
Maeder MT, Kaye DM. Heart failure with normal left ventricular ejection
fraction. J Am Coll Cardiol.2009;53: 906.
53.
Aurigemma GP, Gaasch WH. Diastolic heart failure. N Engl J Med
2004;351:1097-105.
54.
Paulus JW, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA,
Rademakers FE et al. How to diagnose diastolic heart failure: a concensus
statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular
ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations
of the European Society of Cardiology. Europ Heart J.2007;28:2539-50.
55.
Colucci WS, Braunwald E. Pathophysiology of heart failure. In:
Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Braunwald’s heart disease.7th
ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;2005. p 524-5.
56.
Villars PS, Hamlin SK, Shaw AD, Kanusky JT.Role of diastole in left
ventricular function I: biochemical and biomechanical events. Am J Crit
Care.2004;13:394-405.
57.
Nishimura RA, Tajik J. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in
health and disease: Doppler echocardiography is the clinician’s Rosetta
stone. J Am Coll Cardiol.1997;30:8-18.
58.
Kass DA, Bronzwaer JGF, Paulus WJ. What mechanisms underlie
diastolic dysfunction in heart failure ? Circ Res.2004;1533-42.
59.
Klein L, Asher C. Diseases of the pericardium, restrictive cardiomyopathy
and diastolic dysfunction. In: Topol EJ, Califf RM, Isner JM, editors.
Textbook of cardiovascular medicine.2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins;2002.p 597-601.
60.
Hutchison
S.
Principles
of
echocardiography
and
intracardiac
echocardiography. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012.
61.
Oh KJ, Seward JB, Tajik JA. Assesment of diastolic function. In: The echo
manual. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven;1999.p 55.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
184
62.
Desai
MY,
Klein
echocardiography.
In:
AL.
Aassesment
Otto
C,
of
diastolic
editor.The
function
practice
of
by
clinical
rd
echocardiography 3 edition. Philadelphia: Elsevier Saunders 2007. p 242.
63.
Armstrong WF, Ryan TR. Feigenbaums’s echocardiography 7th edition.
Philadelphia Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins 2010;p 16375.
64.
Yang YY, Lin HC. The heart: pathophysiology and clinical implications of
cirrhotic cardiomyopathy. J Chin Med Assoc.2012;75:619-23.
65.
Gumucio JJ, Berkowitz CM, Webster ST, Thornton AJ. Structural and
functional organization of the liver. In: Kaplowitz N, editor. Liver and
biliary disease. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins;1996.p 3-47.
66.
Pinzani M, Vitzzutti F. Anatomy and vascular biology of the cells in the
portal circulation. In: Sanyal AJ, Shah V, editors. Portal hypertesion
pathobiology,
evaluation
and
treatment.
New
Jersey:
Humana
Press;2005.p:23-6.
67.
McCuskey RS. Anatomy of the liver. In: Boyer TD, Wright TL, Manns
MP, Zakim D, editors. Zakim and Boyer’s hepatology textbook of liver
disease. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;2006.p:13-7.
68.
Sherlock S, Dooley J. The portal venous system and portal hypertension.
Sherlock S, Dooley J, editors. Diseases of the liver and biliary system.
11th ed. Oxford: Blackwell Science;2002.p:365-9.
69.
Rockey DC. Cell and molecular mechanisms of increased intrahepatic
resistance and hemodynamic correlates. In: Sanyal AJ, Shah V, editors.
Portal hypertension pathobiology, evaluation and treatment. New Jersey:
Humana Press;2005.p:37-45.
70.
Groszman RJ, Jensen JE. Pathophysiology of portal hypertension. Dalam:
Kaplowitz N, editor. Liver and biliary disease. 2nd ed. Baltimore:
Williams and Wilkins;1996.p 551-8.
71.
Moreau R, Lebrec D. Molecular mechanisms of systemic vasodilation and
hyperdynamic circulatory state of cirrhosis. In: Sanyal AJ, Shah V, editors.
Portal hypertension pathobiology, evaluation and treatment. New Jersey:
Humana Press; 2005.p:51-9.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
185
72.
Moller S, Henriksen JH. Cardiopulmonary complications in chronic liver
disease. Worl J Gastroenterol . 2006;12:526-38.
73.
Liu HQ, Gaskari SA, Lee SS. Cardiac and vascular changes in cirrhosis:
pathogenic mechanisms. World J Gastroenterol.2006;12:837-42.
74.
Ruiz-del-Arbor L, Urman J, Fernandez J, Gonzalez M, Navasa M,
Monescillo A. Systemic, renal and hepatic hemodynamic derangement in
cirrhotic
patients
with
spontaneous
bacterial
peritonitis.
Hepatol.2003;38:1210-8.
75.
Treiber G, Csepregi A, Malfertheiner P. The pathophysiology of portal
hypertension. Dig Dis.2005;12:6-10.
76.
Bosch J, Abraldes JG, Fernandez M, Garcia-Pagan JC. Hepatic endothelial
dysfunction and abnormal angiogenesis:new targets in the treatment of
portal hypertension. J Hepatol.2010;53:558-67.
77.
Dumcke CW, Moller S. Autonomic dysfunction in cirrhosis and portal
hypertension. Scand J Clin Lab Investig 2008;68:437-47.
78.
Gaskari
SA,
Hooman
H,
Lee
SS.
Therapy
insight
cirhhotic
cardiomyopathy. Nature.2006;3:329-35.
79.
Ma Z, Lee SS. Cirrhotic cardiomyopathy: getting to the heart of the matter.
Hepatol.1996;24:451-7.
80.
Wong F, Liu P, Lilly L, Bomzon A, Brendis L. Role of cardiac structural
and functional abnormalities in the pathogenesis of hyperdynamic
circulation and renal sodium retention in cirrhosis. Clin Sci.1999;97:256-7.
81.
Finucci G, Desideri A, Sacerdoti D, Bolognesi M, Merkel C, Angeli P et
al. Left ventricular diastolic function in liver cirrhosis. Scand J
Gastroenterol.1996;31:279-84.
82.
Torregrosa M, Aguade S, Dos L, Segure R, Gonzalez A, Evangelista A et
al. Cardiac alterations in cirrhosis: reversibility after liver transplantation. J
Hepatol.2005;42:68-74.
83.
Huonker M, Schumacher YO, Ochs A, Sorichter S, Keul J, Rossie M.
Cardiac function and haemodynamic in alcoholic cirrhosis and effects of
the transjugular intrahepatic portosystemic stent shunts. Gut.1999;44:7438.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
186
84.
Cazzaniga M, Salerno F, Pagnozzi G, Dionigi E, Visentin S, Cirello I et al.
Diastolic dysfunction is associated with poor survival in patients with
cirrhosis
with
transjugular
intrahepatic
portosystemic
shunt.
Gut.1999;44:743-8.
85.
Rabie R, Cazzaniga M, Salermo F, Wong F. The use of E/A ratio as a
predictor of outcome in cirrhotic patients treated with transjugular
intrahepatic portosystemic shunts. Am J Gastroenterol.2009;104:2458-65.
86.
Cazzaniga M, Pagnozzi G, Visentin S, Nicolini A, Meregalgia D,
Carminati A. Diastolic dysfunction predicts survival in cirrhotic patients
undergoing TIPS. J Hepatol 2003;39:S54-S55.
87.
Ratti L, Redaelli E, Guidi C, Redaelli E, Milanese M, Pozzi M. Time
course
of
diastolic
dysfunction
in
chronic
HCV
infection.
J
Hepatol.2004;40:S85-S86.
88.
A Nazar, Sitges M, Guevara M, Terra C, Marinelli M, Villa F.
Cardiomyopathy in patients with cirrhosis: frequency, characteristics and
relationship
with
circulatory
dysfunction
and
prognosis.
J
Hepatol.2005;42:S85-S86.
89.
Cazzaniga M, Salerno F, Pagnozzi G, Dionigi E, Visentin S, Cirello I, et
al. Diastolic dysfunction is associated with poor survival in patients with
cirrhosis with transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Gut.2007;56:
869–875.
90.
Ibrahim A, Ahmed W, L Saba, Hassanein T, DeMaria AN. Diastolic
dysfunction in cirrhosis: does it really exist? Circulation.2009;120:S356S357.
91.
Ribeiro H, Presa J, Margato R, Carvalho S, Ferreira C, Mateus P.
Prevalence of diastolic dysfunction and other supportive criteria of
cirrhotic cardiomyopathy. J Hepatol.2010;52:S82-S83.
92.
Holt EW, Woo G, Trilesskaya M, Haeusslein EA, Shaw RE, Frederick RT.
Diastolic dysfunction defined by E/A ratio <1 on 2D echo is an
independent predictor of liver transplantation or death in patients with
cirrhosis. J Hepatol.2011;54:S245-S246.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
187
93.
Sola E, Nazar A, Sitges M, Guevara M, Guigou C, Poyatos S. Cirrhotic
cardiomyopathy:abnormal ventricullar filling or actual myocardial
dysfunction ?J Hepatol.2011; 54:S81-82.
94.
Achecar L, Gonzalez Tallon A, Mesonero F, Perez Lasala J, Tejedor M,
Serradilla R. Cirrhotic cardiomyopathy manifested by left ventricular
diastolic dysfunction is a risk factor in the development of hepatorenal
syndrome and lower survival. J Hepatol.2011;54:S50-S51.
95.
Shaikh S, Abra M, Qazi I, Yousfani A. Frequency of cirrhotic
cardiomyopathy in patients with cirrhosis of liver:a tertiary care hospital
experience. Pak J Med Sci.2011;27:744-8.
96.
Papastergiou V, Skorda L, Lisgos P, Papakonstantinou N, Glakoumakis T,
Ntousikos K et al. Ultrasonographic prevalence and factors predicting left
ventricular diastolic dysfunction in patients with liver cirrhosis:is there a
correlation between the grade of diastolic dysfunction and the grade of
liver disease ? Sci World J. 2012. doi 10.1100/2012/615057.
97.
Komarov H, Dabah S, Naser G, Marmor A, Assy N. Nonalcoholic fatty
liver disease is associated with impaired left ventricular diastolic
dysfunction and increassed mediastinal fat. J Hepatol 2013;58:S409.
98.
Zaidi YA, Ali B, Salim A, Adil M, Alam A, Butt AK, Malik K et
al.Cirrhotic cardiomyopathy manifested by left ventricular diastolic
dysfunction a risk factor in the development of hepatorenal syndrome. J
Hepatol.2014;60:S361.
99.
Huo TI, Lin HC, Lee SD. Model for end stage liver disease and organ
allocation in liver transplantation: where are we and where should we go ?
J Chin Med Assoc 2006;69 (5): 193-8.
100. Fernandez-Esparrach G, Sanchez-Fueyo A, Gines P, Uriz J, Quinto L,
Ventura PJ et al. A prognostic model for predictiong survival in cirrhosis
with ascites. J Hepatol 2001;34:46-52.
101. Kirti S, Rybicki L, Carey WD. The Child Pugh classification as a
prognostic indicator for survival in primary sclerosing cholangitis.
Hepatol.1997;25:1049-53.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
188
102. US Department of Health and Human Services Food and Drug
Administration. Guidance for industry: pharmacokinetic in patients with
impaired function: study design, data analysis and impact on dosing and
labeling. May 2003.p 4.
103. Kamath PS. When to consider liver transplantation: assesment of
prognosis in subjects with cirrhosis. In Keeping the patient with end stage
cirrhosis alive. Postgraduate course American association for the study of
liver diseases.2009 October 30-31. Boston. p 3.
104. Cholongitas E, Papatheodoridis GV, Vangeli M, Terreni N, Patch D,
Burroughs AK. Systematic review: the model for end stage liver disease
should it replace Child Pugh classification for assesing prognosis in
cirrhosis ? Alliment Pharmacol Ther.2005;22: 1079-89.
105. Fogarty PF. Disorders of hemoastasis : coagulation. In: Rodgers G, Young
N editors. The Bethesda handbook of clinical hematology.2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2010. p 267.
106. Practical haemostasis.com [ internet ]. Cambridge: Addenbrooke’s
Hospital Cambridge [ updated 2013 May 3; cited 2014 Jul 6 ].Available
from: http://www. Practical-haemostasis.com/.
107. Lisman T, Porte RJ. Understanding and managing the coagulopathy of
liver disease. In: Kitchens CS, Kessler CM, Konkle BA editors. The
Consultative hemostasis and thrombosis. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders;2013. p 689-90.
108. Robert A, Chazouilleres O. Prothrombin time in liver failure: time, ratio,
activity,
percentage
or
international
normalized
ratio
?.
Hepatol.1996;24:1392-1394.
109. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneu T,
Kosnberg CL, et al. A model to predict poor survival in patients
undergoing
transjugular
intrahepatic
portosystemic
shunts.
Hepatol.2001;33:464-70.
110. Pratt DS. Liver chemistry and function test. In: Feldman M, Friedman LS,
Brandt LJ, editors. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver
disease. 9th ed. Philadelphia: Elsevier saunders; 2010.p 1234.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
189
111. Rahimi-Dehkordi
N,
Nourijelyani
K,
Nasiri-Tousi
N,
Ghodssi-
Ghassemabadi R, Azmoudeh-Ardalan F, Nedjat S. Model for end stage
liver disease and Child Turcotte Pugh scores: ability to predict mortality
and removal from liver transplantation waiting list due to poor condition.
Arch Iran Med.2014;17 (2): 118-21.
112. Yu II, Abola L. Predicting prognosis among cirrhotic patients: Child Pugh
versus APACHE III versus
MELD scoring systems. Phil J
Gastroenterol.2006;2:19-24.
113. Reuben
A.
Landmarks
in
hepatology
child
comes
age.
Hepatol.2002;35:244-5.
114. Wiesner RH, McDiarmid SV, Kamath PS, Edwards EB, Malinchoc M,
Kremers WK, Krom RAF, Kim WR. MELD and PELD: application od
survival models to liver allocation. Liver Transpl.2001; (7):567-580.
115. Papatheodoridis GV, Cholongitas E, Dimitriadou E, Touloumi G,
Sevastianos V, Archimandritis AJ. MELD vs Child Pugh score in
predicting survival in patients with decompensated cirrhosis. World J
Gastroenterol.2005;11(20):3099-104.
116. Kaplan NM, Victor RG. Primary hypertension: natural history and
evaluation. In: Kaplan’s clinical hypertension. 10th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2010.p 115-8.
117. Regitz-Zagrosek V, Lundqvist CB, Borghi C, Cifkova R, Ferreira R,
Foidart JM et al. European Society of Cardiology guidelines in the
management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart
J.2011;32:3152-3.
118. Kaplan NM, Victor RG. Treatment of hypertension. In: Kaplan’s clinical
hypertension. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2010.p 205-6.
119. Strom JA. Diabetic heart disease: insights from cardiac mechanics. J Am
Soc Echocardiogr.2014;27 (5): 489-91.
120. Ratib S, Flemin KM, Crooks CJ, Aithal GP, West J. 1 and 5 year survival
estimates for people with cirrhosis of the liver in England, 1998-2009: a
large population study. J Hepatol.2014:282-9.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
190
121. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic
indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J
Hepatol.2006;44:217-31.
122. Liaw YF, Chu CM. Hepatitis B infection. Lancet 2009;373:582-92
123. Fattovich G. Natural history of hepatitis B. J Hepatol.2003;39: S50-S58.
124. Nurdjanah S. Sirosis hati. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 4th
edition. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. p. 441.
125. Konsensus
Nasional
Penatalaksanaan
Hepatitis
B
di
Indonesia.
Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. Indonesia 2012.p 1.
126. De BK, Majumdar D, Das D, Biswas PK, Mandal SK, Ray S et al. Cardiac
dysfunction in portal hypertension among patients with cirrhosis and non
cirrhotic portal fibrosis. J Hepatol 2003;39: 315-9.
127. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C virus infection. World J
Gastroenterol.2007;13 (17):2436-41.
128. Ullah F, Khan S, Afridi AK, Rahman SU. Frequency of different causes of
cirrhosis liver in local population. Gomal J Med Sci 2012;10:178-81.
129. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the
identification of chronic hepatitis C virus infection among persons born
during 1945-1965. MMWR Recomm Rep. Aug 17 2012;61:1-32.
130. Singal AK, Anand BS.Recent trends in the epidemiology of alcoholic liver
disease.Clin Liver Dis.2013;2 (2):53-5.
131. Kanwal F, Hoang T, Kramer JR, Asch SM, Goetz MB, Zeringue A et al.
Increasing prevalence of HCC and cirrhosis in patients with chronic
hepatitis C infection. Gastroenterol.2011;140:1182-8.
132. Blachier M, leleu H, Peck-Radosavljevic M, Valla DC, Rhoudout-Toraval
F. The burden of liver disease in Europe: a review af available
epidemiological data. J Hepatol.2013;58: 593-4.
133. Ionnou G, Splan M, Weiss N, McDonald G, Beretta L, Lee S. Incidence
and predictors of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Clin
Gastroenterol Hepatol.2007;5:938-45.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
191
134. Mangia A, Ripoli M. Insulin resistance, steatosis and hepatitis C virus.
Hepatol Int 2013;7:S782-9.
135. Mehta SH, Brancati FL, Strathdee SA, Pankow JS, Netski D, Coresh D et
al. Hepatitis C virus infection and incident type 2 diabetes.
Hepatol.2003;38:50-56.
136. Hui JM, Sud A, Farrel GC, Bandara P, Byth K, Kench JG, McCaughan
GW, George J. Insulin resistance is associated with chronic hepatitis C
virus infection and fibrosis progression. Gastroenterology.2003;38:50-6.
137. Farrel GC, Chitturi S, Lau KK, Sollano JD.Guidelines for the assesment
and management of non alcoholic fatty liver disease in the Asia-Pacific
region: executive summary. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22 (6): 775-7.
138. Henriksen JH, Gotze JP, Fugisang S, Christensen E, Bendtsen F, Moller S.
Increased circulating pro-barain natriuretic peptide (BNP) in patients with
cirrhosis: relation to cardiovascular dysfunction and severity of disease.
Gut.2003;52:1511-7.
139. Kim MY, Suk KT, Baik SK, Kim HA, Kim YJ, Cha SH et al. Hepatic vein
arrival time as assesed by contrast enhanced ultrasonography is useful for
the assesment of portal hypertension in compensated cirrhosis. Hepatol.
2012;56:1053-62
140. Augustin S, Millan L, Gonzalez A, Martell M, Gelabert A, Segarra A et al.
Detection of early portal hypertension with routine data and liver stiffness
in patients with asymptomatic liver disease: a prospective study. J Hepatol.
2014;60:561-9.
141. Hou W, Sanyal A. Ascites: diagnosis and management. Med Clin N
Am.2009;93:801-17.
142. Garcia-Tsao G. Ascites. In: Dooley JS, Lok ASF, Burroughs AK,
Heathcote EJ , editors. Sherlock’s diseases of the liver and biliary system.
12th edition. London: Wiley Blackwell; 2011. p 210-3.
143. Moore CM, van Thiel DH. Cirrhotic ascites review: pathophysiology,
diagnostic and management. World J Hepatol. 2013;5(5):251-63.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
192
144. Bajaj JS. Hepatic encephalopathy. In: Boyer TD, Manns MP, Sanyal AJ,
editors.Zakim and Boyer’s Hepatology 6th edition. Philadelphia: Elsevier
Saunders 2012. p 270-5.
145. Maldonado-Garza HJ, Vazquez-Elizando G, Gaytan-Torres JO, FloresRendon AR, Cardenas-Sandoval MG, Bosques-Padilla FJ. Prevalence of
minimal
hepatic
encephalopathy
in
cirrhotic
patients.
Ann
Hepatol.2011;10 suppl 2:S40-S44.
146. Roy-Chowdury J, Roy-Chowdury M. Bilirubin metabolism and its
disorders. In: Boyer TD, Manns MP, Sanyal AJ, editors.Zakim and
Boyer’s Hepatology 6th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders 2012. p
1079-82.
147. Wagner M, Zollner G, Trauner M. New molecular insights into the
mechanism of cholestasis. J Hepatol.2009;51:565-80.
148. Mukherjee S, Gollan JL. Assesment of liver function. In: Dooley JS, Lok
ASF, Burroughs AK, Heathcote EJ , editor. Sherlock’s diseases of the liver
and biliary system. 12th edition. London: Wiley Blackwell; 2011. p 20.
149. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willats S, De Mendica A, Bruining H et
al. The SOFA ( Sepsis related Organ Failure Assesment ) score to describe
organ dysfunction / failure. On behalf of the Working Group on Sepsis
Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine.
Intensive Care Med. 1996;22(7):707-10.
150. Lisman T, Caldwell SH, Burroughs AK, Northup PG, Senzolo M, Stravitz
RT, Tripodi A et al (Coagulation in Liver Disease Study Group).
Hemostasis and thrombosis in patients with liver disease: the ups and
downs. J Hepatol.2010;53:362-71.
151. Saab S. Hematopoietic abnormalities and hemostasis. In: Boyer TD,
Manns MP, Sanyal AJ, editors.Zakim and Boyer’s Hepatology 6th edition.
Philadelphia: Elsevier Saunders 2012. p 409.
152. Akbar N. Kelainan enzim pada penyakit hati. In: Sudoyo AW, Setiyohadi
B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam 4th edition. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 2006.p
425.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
193
153. Udell JA, Wang CS, Tinmouth J, Mark Fitzgerald J, Ayas NT, Simel DL
et al. Does this patient with liver disease have cirrhosis ?. J Am Med
Assoc .2012;307:832-42.
154. Pozzi M, Pizzala DP, Ratti L, Capra A, Milanese M, Amigoni M et al.
Heart function and myocardial tissue characterization in patients with
HCV related cirrhosis: diastolic dysfunction and cardiac hypertrophy. The
Open Gastroenter J 2007;1:1-7.
155. Abd Al-Hammid ME, Badral GAA, Taha H, Abd-Alhamid Aladla A, Abd
Al-Samad A, Sakr SA. Cirrhotic cardiomyopathy: an Egyptian view. The
Egyptian J Hypert Cardiovasc Risk 2008;4:4-15.
156. Sampaio F, Pimenta J, Bettencourt N, Fontes-Carvalho R, Silva AP,
Valente J et al. Left atrial function is impaired in cirrhosis: a speckle
tracking echocardiographic study.Hepatol Int 2014; 8:146-53.
157. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pelikka PA
et al. Recommendation for chamber quantification: a report from the
American Society of Echocardiography’s guidelines and standards
committe and the chamber quantification writing group, developed in
conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch
of
European
Association
of
Echocardiography.
J
Am
Soc
Echocardiography.2005;18:1440-63.
158. Luthra A. Systemic hypertension. In: Luthra A, editor. Echo made easy 2nd
edition. New Delhi: Jaypee Brothers; 2007. p 120-4.
159. Inserte J, Perello A, Ruiz-Meana M, Schlutte KD, Escalona N, Graupera
M et al. Left ventricular hypertrophy in rats with biliary cirrhosis.
Hepatol.2003;38:589-98.
160. Lunseth JH, Olmstead EG, Forks J. A study of heart disease in 108
hospitalised
patients
dying
with
portal
cirrhosis.
Arch
Intern
Med.1958;102:405-13.
161. Heuer AJ, Gehl A, Puschel K, Sydow K, Lohse AW, Lilith S. High rate of
cardiac abnormalities in a post mortem analysis of patients suffering form
liver cirrhosis. J Hepatol 2011;54:S61.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
194
162. Ratti L, Guidi C, Rivera R, Wong F, Pozzi M. Disfuncion diastolica en la
cirrosis hepatica. Gastroenterol Hepatol.2005;28:649-55.
163. Valeriano V, Funaro S, Lionetti R, Riggio O, Pulcinelli G, Fiore P et al.
Modification of cardiac function in cirrhotic patients with and without
ascites. Am J Gastroenterol 2000;95:3200-5.
164. Pozzi M, Pizzala DP, Ratti L, Guidi C, Milanese M, Fumagalli F et al.
Heart tissue characterization in HCV cirrhosis: evidence of cardiac
hypertrophy. Hepatol 2007;7; S122
165. Aurigemma GP, Gassch W. Quantitative evaluation of left ventricular
structure, wall stress and systolic function. In: Otto C, editor.The practice
of clinical echocardiography 3rd edition. Philadelphia: Elsevier Saunders
2007. p 193-5.
166. Oemar H. Jantung hipertensi. In: Oemar H, editor. Textbook of
echocardiography interpretasi dan diagnosis klinis. Jakarta: Yayasan
Mencerdaskan Bangsa; 2005. p 179-181.
167. Chaterjee
NA,
Fifer
MA.
Heart
failure.
Dalam:
Lilly
LE,
editor.Pathophysiology of heart disease. Baltimore: Lippincott Williams
and Wilkins 2005. p 228-31.
168. La Villa G, Barletta G, Romanelli RG, Laffi G, Del Bene R, Vizzutti F et
al. Cardiovascular effects of canrenone in patients with preascitic cirrhosis.
Hepatol 2002; 35: 1441-8.
169. Pozzi M, Grassi G, Ratii L, Favini G, Dell’Oro R, Redaelli E et al.
Cardiac, neuroadrenergic and portal hemodynamic effects of prolonged
aldosterone blockade in postviral Child A cirrhosis. Am J Gastroenterol
2005;100:1110-6.
170. Tandon P, Abraldes A, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC, Bosch J. Renin
angiotensin aldosteron inhibitors for the reduction of portal pressure: a
meta analysis and systematic review. J Hepatol.2010;52:S85.
171. Barghini V, Marzano L, Bonasia V, Cappelo D, Carnelutti A, DeLuca L et
al. Tissue Doppler imaging analysis improves the sensibility and specifity
in the diagnosis of diastolic dysfunction in cirrhotic cardiomyopathy. J
Hepatol 2012; 56: S225-388.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
195
172. Abhayaratna WP, Seward JB, Appleton CP, Douglas PS, Oh JK, Tajik AJ,
Tsang TSM. Left atrial size physiology determinants and clinical
applications. J Am Coll Cadiol 2006;47:2357-63.
173. Wong F, Siu S, Liu P, Blendis LM. Brain natriuretic peptide: is it a
predictor of cardiomyopathy in cirrhosis ?. Clin Sci 2001;101:621-8.
174. Wong F, Liu P, Lilly L, Bomzon A, Blendis L. Role of cardiac structural
and functional abnormalities in the pathogenesis of hyperdynamic
circulation and renal sodium retention in cirrhosis. Clin Sci. 1999;97: 25667.
175. Nagueh S, Middleton JK, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA.
Doppler tissue imaging: a non invasive technique for evaluation of left
ventricular relaxation and estimation of filling pressure. J Am Coll
Cardiol. 1997;30: 1527-33.
176. Nazar A, Sitges M, Guevara M, Terra C, Marinelli M, Villa F et al.
Cardiomyopathy in patients with cirrhosis: frequency, characteristics and
relationship
with
circulatory
dysfunction
and
prognosis.
J
Hepatol.2009;50:S85-S86.
177. Cholongitas E, Goulis J, Ekklisiarchos D, Birtsou C, Nakaouti T, Chalevas
P et al. Cardiac diastolic dysfunction is associated with impaired
natriuresis in patients with decompensated cirrhosis and ascites. J
Hepatol.2013;58:S420.
178. Rivas-Gotz C, Manolios M, Thohan V, Nagueh SF. Impact of left
ventricular ejection fraction on estimation of left ventricular filling
pressures using tissue Doppler and flow propagation velocity. Am J
Cardiol 2003;91:780-4.
179. Kasner M, Westermann D, Steendijk P, Gaub R, Wilkenshoff U,
Weitmann K, et al. Utility of Doppler echocardiography and tissue
Doppler imaging in the estimation of diastolic function in heart failure
with normal ejection fraction: a comparative Doppler-conductance
catheterization study Circulation 2007;11:637-47.
180. Galderisi M. Diastolic dysfunction and diastolic heart failure: diagnostic,
prognostic and therapeutic aspect. Cardiovasc Ultrasound 2005;3: 9.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
196
181. Rosvoll O, Hatle LK. Pulmonary venous flow velocities recorded by
transthoracic Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic
pressures. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 1687-96.
182. Dawson B, Trapp RG. Research questions about one group. In: Dawson B,
Trapp RG, editors. Basic and clinical biostatistics.New York; Lange
McGraw-Hill;2001.p 52.
183. Smiseth O, Edvardsen T. Tissue doppler and speckle tracking
echocardiography. Dalam: In: Otto C, editor.The practice of clinical
echocardiography 3rd edition. Philadelphia: Elsevier Saunders 2007. p 116.
184. Douglas PS. The left atrium: a biomarker of chronic diastolic dysfunction
and cardiovascular disease risk. J Am Coll Cardiol 2003;42:1206-7.
185. Serste T, Francoz C, Durand F, Rautou PE, Melot C, Valla D et al. Betablockers cause paracentsis induced circulatory dysfunction in patients with
cirrhosis and refractory ascites: a cross over study. J Hepatol 2011;55:79499.
186. Krumholz HM, larson M, Levy D. Prognosis of left ventricular geometric
patterns in the Framingham Heart Study. J Am Coll Cardiol 1995;25:87994.
187. AlJaroudi W, Alrales MC, Halley C, Rodriguez L, Grimm RA, Thomas
JD, Jaber WA. Impact of progression of diastolic dysfunction on mortality
in patients with normal ejection fraction. Circul 2012; 125:782-8.
188. Pouriki S, Alexopoulou A, Chrysochoou C, Raaftopoulos L, Stefanadis C,
Papatheodiridis G. Lefr ventricle enlargement and higher systolic velocity
in mitral valve are indirect markers of hepatopulmonary syndrome. J
Hepatol.2011;54:S62.
189. Holt EW, Woo G, Trilesskaya M, Haeusslein EA, Shaw RE, Frederick RT
et al Diastolic dysfunction defined by E/A ratio < 1 on 2D echo is an
independent predictor of liver transplantation or death in patients with
cirrhosis. J Hepatol 2011,54:S245.
190. Gaskari SA, Honar H, Lee SS. Therapy insight: cirrhotic cardiomyopathy.
Nature Clin Pract Gastroenetrol Hepatol.2006;3:329-35.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
197
191. Sastroasmoro S. Pemilihan subyek penelitian. In: Sastroasmoro S, Ismael
S, editors. Dasar-dasar metode penelitian klinis. Jakarta: Sagung
Seto;2011.p 99-101.
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
198
Nomor :
Tanggal :
LAMPIRAN 1. Penjelasan
Judul penelitian
:
Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri pada Pasien Sirosis Hati di Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo: Prevalensi dan Hubungannya dengan Derajat
Disfungsi Hati
Peneliti
: dr Prionggo Mondrowinduro
Bacalah lembar informasi ini dengan baik, bertanyalah jika ada yang
belum jelas sebelum mengambil keputusan mengikuti penelitian ini.
Pendahuluan
Bapak/Ibu yang terhormat diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini karena Bapak/Ibu adalah seorang penderita sirosis hati. Pada sirosis hati telah
lama diketahui dapat mengalami komplikasi seperti varises saluran cerna bagian
atas berupa muntah darah, buang air besar berwarna hitam atau merah segar,
gangguan pembekuan darah, gangguan pola tidur, nafsu makan menurun, perut
membesar, kedua kaki bengkak, badan menjadi kuning, mudah berdarah namun
keterlibatan jantung sama sekali belum diketahui dengan jelas. Di dunia
kedokteran internasional penelitian tentang jantung pada penderita sirosis juga
baru dimulai dalam 15 tahun terakhir dan sangat jarang diteliti dan di Indonesia
hanya ada penelitian awal 10 tahun lalu. Penelitian ini akan berlangsung selama 6
bulan.
Tujuan
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui berapa banyak keterlibatan
jantung pada penderita sirosis hati yaitu gangguan pada kondisi jantung relaksasi (
diastol ) dan hubungannya dengan seberapa besar hubungannya dengan gangguan
fungsi hati Bapak/Ibu yang terhormat.
Hal yang akan diteliti
1. Riwayat penyakit Bapak/Ibu yang berhubungan dengan sirosis hati
2. Pemeriksaan jasmani Bapak/Ibu
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
199
3. Pemeriksaan
penunjang:
ekokardiografi,
rekam
jantung
(EKG),
pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan penunjang yang menunjukkan
derajat gangguan fungsi hati bila belum ada atau sudah kadaluwarsa dalam
3 bulan terakhir ( bilirubin, waktu protorombin, kadar albumin globulin
dalam serum) dan fungsi ginjal ( ureum serum, kreatinin serum).
4. Data-data yang sudah ada ( bila ada ): jenis hepatitis, biopsi hati,
fibroscan, kadar virus hepatitis, endoskopi dan ligasi, USG hati
Jalannya penelitian
Penelitian ini akan dilaksanakan di unit rawat jalan Hepatologi dan unit
rawat inap Bagian Penyakit Dalam RSCM. Kami akan melakukan wawancara
kepada Bapak/Ibu untuk mendapatkan data yang diperlukan, sesudah itu akan
dilakukan pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan ekokardiografi, EKG dan
pemeriksaan darah.
Prosedur penelitian
Dokter Bapak/Ibu akan menyampaikan tujuan dan jalannya penelitian ini
lalu akan menanyakan kesediaan Bapak / Ibu untuk berpartisipasi. Dokter yang
bertugas akan melakukan wawancara dan pemeriksaan jasmani. Kami akan
mengambil darah Bapak/Ibu untuk pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah.
Kami akan memeriksa kimia darah yang terdiri dari kadar albumin, globulin,
ureum, kreatinin, waktu protrombin, bilirubin bila sudah kadaluwarsa melewati 3
bulan terakhir atau belum ada. Selanjutnya Bapak/Ibu akan dilakukan
pemeriksaan rekam jantung (EKG) dan ekokardiografi dengan perjanjian yang
disesuaikan dengan waktu Bapak/Ibu. Pemeriksaan ekokardiografi akan dilakukan
oleh dua kali oleh dua orang dokter yang berbeda untuk menjamin hasil yang
diperoleh tidak berbeda.
Risiko dan ketidaknyamanan
Ketidaknyamanan menunggu waktu dan tempat saat wawancara,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan rekam jantung, ekokardiografi dan
pengambilan darah. Rasa tidak nyaman timbul karena bagian atas pakaian
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
200
Bapak/Ibu akan dibuka untuk alat rekam jantung ekokardiografi yang ditempelkan
pada dada Bapak/Ibu
saat diperiksa. Saat pengambilan darah dapat terjadi
perdarahan minimal dan infeksi lokal pada tempat pengambilan darah namun
dapat dicegah dengan cara pengambilan yang bersih, teliti dan steril.
Manfaat
Bapak/Ibu dapat mengetahui kondisi jantung saat diperiksa, mengetahui
irama jantung, kondisi jantung Bapak/Ibu yang dapat langsung terlihat dalam
layar pemeriksaan ekokardiografi. Meningkatkan pelayanan kepada Bapak/Ibu
penderita sirosis hati secara lebih komprehensif sehingga organ jantung-pun juga
tidak luput diperhatikan pada sirosis hati karena terdapat data yang menunjukkan
hal tersebut betul adanya. Selain itu Bapak/Ibu berperan dalam memajukan
perkembangan kedokteran di bidang hepatologi di RSCM khususnya dan
Indonesia pada umumnya.
Partisipasi
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini sangat bersifat sukarela. Tidak
ada sangsi apapun bila tidak berparisipasi dalam penelitian ini.
Menarik diri dari penelitian
Bapak/ibu bebas menarik diri dari penelitian ini kapan sajatanpa
mempengaruhi kualitas pelayanan dari dokter Bapak/Ibu.
Efek samping
Pada saat pengambilan darah terasa nyeri, risiko perdarahan berupa memar
/ kebiruan dan infeksi lokal pada tempat pengambilan darah walaupun minimal.
Pengambilan darah sebanyak 1 sendok makan dari pembuluh darah di lengan
Bapak/Ibu dilakukan di laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo bila data yang diperlukan sudah melewati 3 bulan dari
pemeriksaan terakhir . Saat pengambilan darah akan terasa nyeri sedang. Untuk
mencegah terjadinya efek samping tersebut kami akan membersihkan daerah
tempat pengambilan darah dengan cairan pembunuh kuman sebelum dan sesudah
pengambilan darah. Setelah pengambilan darah, kami akan menekan tempat
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
201
pengambilan darah dengan kapas atau kasa untuk beberapa detik sehingga tidak
terjadi perdarahan. Jenis pemeriksaan darah adalah kimia darah rutin yang biasa
Bapak/Ibu lakukan bila memeriksaakan diri ke pusat kesehatan ( ureum, kreatinin,
darah lengkap, albumin, globulin, waktu protrombin, bilirubin ). Pada saat
perekaman gelombang listrik jantung dan ekokardiografi akan dilakukan dalam
posisi berbaring dan membuka baju bagian atas sehingga mengganggu privasi
Bapak/Ibu. Namun tindakan tersebut dilakukan oleh tenaga medis yang ahli dan
sesuai prosedur kesehatan sehingga risiko perdarahan dan infeksi sangatlah kecil.
Prosedur alternatif
Prosedur alternatif tidak perlu dilakukan karena elektrokardiogram (EKG)
dan ekokardiografi tidak bersifat invasif. Pengambilan darah juga tidak diperlukan
prosedur alternatif kecuali bila terjadi kesulitan saat pengambilan darah maka
akan digunakan alat pengambil darah kedap udara ( vaccum vacutainer ) atau
jarum halus bersayap ( wing needle ).
Kompensasi: Bila terjadi perdarahan atau infeksi pada tempat pengambilan darah
maka tanggung jawab dan pengobatan ditanggung peneliti utama.
Insentif: Bapak/Ibu akan mendapat makanan kecil saat menunggu pemeriksaan
dan hasil EKG, ekokardiografi dan laboratorium menjadi milik Bapak/Ibu
Kerahasiaan: Semua informasi yang diperoleh selama penelitian ini, termasuk
data pribadi dan data penelitian akan dijaga kerahasiaannya. Nama Bapak/Ibu atau
dokumen lain yang mengidentifikasikan Bapak/Ibu sebagai peserta penelitian
tidak akan dibuka tanpa persetujuan tertulis dari Bapak/Ibu.
Jika Bapak/Ibu mempunyai pertanyaan mengenai penelitian ini silahkan
menghubungi:
dr Prionggo
No HP: 0811964349
Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis I
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM
Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis I
Divisi Hepatologi FKUI-RSCM
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM
Gedung A Medical Staff Lantai 8 RSCM
JL Diponegoro 71 Jakarta Pusat 10430
Telepon 021-31900924
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
202
Lampiran 2
LAMPIRAN SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
No. Penelitian
:
Pengesahan oleh Peneliti
Bersama ini saya menyatakan telah memberi penjelasan, tujuan serta manfaat
penelitian “ Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri pada Pasien Sirosis Hati di
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo: Prevalensi dan Hubungannya dengan
Derajat Disfungsi Hati” dan telah dimengerti oleh pasien / keluarga pasien.
Tanggal
:
dr. Prionggo Mondrowinduro
Persetujuan Pasien / Keluarga Pasien
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Pasien / Keluarga Pasien
:
Umur
:
Alamat rumah
:
Telepon/ HP
:
Setelah membaca, mendengar penjelasan tentang penelitian ini, saya memahami
tujuan , risiko dan manfaat penelitian ini. Saya menyatakan secara sukarela
bersedia mengikuti prosedur penelitian dari awal hingga selesai dan setuju data
mengenai kesehatan saya / keluarga saya dipergunakan untuk penelitian ini baik
dari anamnesis, pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang lainnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan dengan semestinya.
Tanggal:
Pasien/Keluarga Pasien
:
Saksi
:
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
198
Lampiran 3.
Status Penelitian
Disfungsi Diastolik Ventrikel Kiri pada Pasien Sirosis Hati di Poliklinik
HepatologiRumah Sakit Cipto Mangunkusumo: Prevalensi dan
Hubungannya dengan Derajat Disfungsi Hati
No subyek
:
No Rekam Medik
:
No Penelitian
: ( urutan 3 kotak pertama sebagai 3 huruf awal nama
pertama pasien dan 3 kotak terakhir sebagai 5 digit terakhir nomor rekam medik
RSCM )
Tanggal pengisian status :
Status pasien : rawat inap / rawat jalan
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
199
IDENTITAS SUBJEK
Nama
:
Status pernikahan
:
Jenis kelamin
: laki-laki
/
perempuan
Usia
:
tahun/ tanggal lahir
Pendidikan
: tak sekolah / SD / SLTP / SLTA / D3 / S1 / lainnya:
Suku
: Jawa / Padang / Sunda / Betawi / Batak / Tionghoa /
Manado / lainnya sebutkan :
Pekerjaan
:
Alamat yang dapat dihubungi
:
Jalan
:
Kelurahan
:
Kecamatan
:
RT/RW
:
No telepon yang dapat dihubungi
:
DATA KLINIS
Faktor risiko dan kebiasaan yang menyebabkan terjadinya sirosis :
Komorbid :
Waktu diketahui sirosis hati pada tahun
:
Dasar diagnosis sirosis hati: isi bila ada dengan waktu dan hasil pemeriksaan
:
Biopsi tanggal:
hasil :
Fibroscan tanggal:
hasil
:
USG tanggal :
Ukuran limpa
Ukuran vena porta
Asites
Nodul
Gambaran sirosis
Kesimpulan
Endoskopi saluran cerna bagian atas tanggal
Gastropati hipertensi portal
Varises esofagus derajat
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
200
Darah tanggal
Albumin
Globulin
ALT
Hb
Trombosit
Lainnya
PT
aPTT
bilirubin
AST
Ht
Lekosit
Seromarker dan titer hepatitis baseline yang ada sebelum pengobatan dan tanggal
HbsAg
IgG HbcAg
HbeAg
anti Hbe
HBV
DNA
Anti HCV dan HCV RNA genotypenya bila ada
Pengobatan sirosis hati saat ini ( dalam 6 bulan terakhir ) :
Obat antiviral hepatitis
:
Nama obat dan dosis obat
:
Obat antiviral hepatitis digunakan sejak
:
Respons terhadap pengobatan
:
ALT
AST
HBV DNA
HbSAg
HbeAg
anti Hbe
anti HCV
Waktu munculnya respon terhadap pengobatan ( bila respon ada ):
Obat antiviral hepatitis pernah dihentikan atau diganti dengan obat antiviral
hepatitis lain : ya / tidak
Regimen obat antiviral hepatitis sebelumnya dan waktu/lama penggunaan :
Alasan dihentikan atau diganti :
Obat non antiviral hepatitis atau komplementer yang bersifat
hepatoprotektor
:
Nama obat dan dosis obat
:
Kapan digunakan
:
Hipertensi portal
Hasil data endoskopi saluran cerna atas dan kapan diperiksa:
Pernah dilakukan ligasi: ya / tidak, bila ya kapan dan berapa
kali:
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
201
Pernah memakai penyekat beta ( namun saat ini tidak mengkonsumsi lagi), kapan
dihentikan dan alasan dihentikan:
Nama penyekat beta yang digunakan saat ini, dosis dan kapan/berapa lama
digunakan:
Penggunaan nitrat
: ya / tidak / pernah
Bila ya / pernah , nama, dosis dan kapan digunakan :
Bila pernah, kapan dihentikan dan alasan dihentikan :
Asites atau edema
Penggunaan diuretik saat ini:
Furosemide : ya / tidak / pernah
Bila ya / pernah dosis dan kapan mulai digunakan:
Bila pernah, dosis terakhir berapa, kapan dihentikan dan alasan dihentikan :
Spironolakton : ya / tidak / pernah
Bila ya / pernah dosis dan kapan mulai digunakan:
Bila pernah, dosis terakhir berapa, kapan dihentikan dan alasan dihentikan :
Riwayat dirawat di rumah sakit sehubungan dengan komplikasi asites
Pernah / tidak
Bila pernah, kapan dirawat dan mengapa dirawat :
Riwayat penyakit hati dalam keluarga :
Bila pasien dirawat inap indikasi rawat inap :
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
202
PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi Badan
:
Berat Badan:
Kesadaran
Tekanan darah setelah berbaring 5 menit dan berdiri 3 menit :
Nadi setelah istirahat 5 menit barbaring dan berdiri 3 menit :
Suhu :
Pernafasan
Mata :
Leher :
Dada : spider naevi :
ginekomastia :
Jantung
:
Paru-paru
:
Abdomen
:
kolateral
asites dari inspeksi dan kualitas:
asites dari perkusi
:
lingkar perut
:
hati dan limpa
:
Ekstremitas :
palmar eritema
:
flapping tremor/ asterixis
:
:
ikterik
edem dan derajatnya
:
Pemeriksaan ensefalopati hepatikum:
Gangguan pola tidur
:
Riwayat kecelakaan
:
Pernah dirawat karena meracau
:
Kesadaran dan kewaspadaan saat ini :
Numeric connection test West Haven :
Flicker test
:
Pemeriksaan penunjang dalam 2 bulan terkahir:
Hematologi: kapan
Hb
:
Ht
:
Lekosit
:
Hitung jenis :
Trombosit
:
Elektrolit: kapan
Na
:
K
:
Cl
:
Mg
:
Ca ion :
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
203
Ginjal: kapan
Ureum :
Kreatinin
:
Hemostasis: kapan
PT
:
Fungsi hati: kapan
SGOT :
SGPT :
Albumin
:
Globulin
:
Kimia darah: kapan
GDS :
Lain-lain ( miscellanous )
:
Pemeriksaan number connection test
:
Rekapitulasi:
Asites:
Ensefalopati derajat:
Bilirubin (mg/dL)
Albumin
PT ( detik> kontrol ) atau
INR
Jumlah:
Kategori Child:
Keterangan Skor Child-Turcotte-Pugh Modifikasi:
Asites
Ensefalopati
Bilirubin (mg/dL)
Albumin ( g/dL)
PT ( detik >
kontrol)
Total
1
Negatif dari
pemeriksaan fisik
Negatif
<2
>3.5
<4
2
Mudah terkontrol
atau derajat satu
Derajat I atau II
2-3
2-3.5
4-6
3
Terkontrol buruk
atau derajat 2
Derajat III atau IV
>3
<2
>6
5-6 A
7-9 B
10-15 C
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
204
EKG
Nama
:
No Rekam Medik
:
No penelitian
:
Dilakukan oleh : pemeriksa I / pemeriksa II
Kualitas perekaman :
Artefak
:
Aksis
:
Frekuensi QRS / menit
:
Gelombang P :
Interval PR :
P bifasik di V1, V2, sandapan II :
Gelombang QRS
:
Interval QRS :
Interval RR :
Interval QT
Interval QTc
Ekokardiografi
Nama
:
Tinggi Badan
:
cm
No Rekam Medik
:
No penelitian
:
Dilakukan oleh : pemeriksa I :
Berat badan
:
kg
/ pemeriksa II:
Ao:
LA:
Vol LA:
RV:
CO:
EF:
IVSd:
IVSmotion:
Ao valve:
LVIDd:
LVIDs:
LVPwd:
LVPWmotion:
Mitral valve:
AML:
PML:
Subvalvar:
Other MV:
%
IVSS:
DE:
EFslope:
Systmotion:
Diastmotion:
PE:
Mass:
Doppler:
Mitral MR:
E
Adur
A
MS:
E/A
Valsalva E/A
DT
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
205
IVRT
Aorta AR:
AS:
Tricuspid TR:
PA:
P Vein
S:
D:
Ar-Adur:
Tissue Doppler:
Mitral:
e’ septal:
E/e’septal:
Rerata E/e’:
Rekapitulasi:
E/A:
DT:
Ar-A:
Derajat disfungsi diastolik:
S/D:
Atrial Reversal (Ar) dur:
e’ lateral:
E/e’ lateral:
a’:
∆ Valsalva E/A:
Rerata E/e’:
Keterangan derajat disfungsi diastolik
Derajat I
Derajat II
Derajat III
E/A
< 0.8
0.8-1.5
≥2
Valsalva E/A
∆ < 0.5
∆ ≥ 0.5
∆ ≥ 0.5
DT
>200 milidetik
160-200 milidetik
< 160 milidetik
Rerata E/e’
≤8
9-12
≥ 13
Ar-A
< 0 milidetik
≥ 30 milidetik
≥ 30 milidetik
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
206
Pemeriksaan Ensefalopati Hepatik
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin :
Usia
:
No rekam medik
No penelitian
Pendidikan terakhir
Lama pendidikan
:
:
:
:
Waktu penyelesaian ( dalam menit dan detik ):
Jumlah kesalahan
:
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
207
Waktu penyelesaian( dalam menit dan detik )
Jumlah kesalahan
:
:
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
208
MULAI
Waktu penyelesaian ( dalam menit dan detik ):
Jumlah kesalahan
:
Kesimpulan
:
:
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014
209
Universitas Indonesia
Disfungsi diastolik..., Prionggo Mondrowinduro, FK UI, 2014