faktor risiko bayi usia gestasi 28
advertisement
UNIVERSITAS INDONESIA FAKTOR RISIKO BAYI USIA GESTASI 28-34 MINGGU TERHADAP PENILAIAN NEUROBEHAVIORAL METODE DUBOWITZ TESIS YULITA ARIANA NPM. 0906647021 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK JAKARTA NOVEMBER 2014 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 UNIVERSITAS INDONESIA FAKTOR RISIKO BAYI USIA GESTASI 28-34 MINGGU TERHADAP PENILAIAN NEUROBEHAVIORAL METODE DUBOWITZ TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Dokter Spesialis Anak YULITA ARIANA NPM. 0906647021 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK JAKARTA NOVEMBER 2014 i Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia ii Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia iii Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia KATA PENGANTAR Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT, karena atas berkat dan rahmatNya saya dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Dokter Spesialis Anak pada Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Saya menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan tesis ini, sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikannya. Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih kepada: (1) dr. Lily Rundjan, Sp.A (K), DR. dr. Najib Advani, Sp. A(K) MMed (paed), DR. dr. Irawan MAngunatmadja, Sp.A(K), DR. dr. Hartono Gunardi, Sp.A(K), dr. Titis Prawitasari, Sp.A (K) selaku dosen pembimbing dan penguji yang telah menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyusunan tesis ini; (2) orangtua saya yaitu bapak dr. E.M. Dadi Suyoko, Sp.A(K) dan ibu dr. Yuana Farida, suami saya Abdul Latif, ST, M.Eng, anak saya Azkiya Yumna Khalis, serta sanak saudara saya yang telah memberikan bantuan dukungan material dan moral; (4) teman-teman PPDS IKA FKUI angkatan Januari 2010, serta para sahabat yang tidak bisa saya sebutkan namanya satu persatu, yang telah banyak membantu saya dalam menyelesaikan tesis ini. Akhir kata, saya berharap Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga tesis ini membawa manfaat bagi pengembangan ilmu kedokteran. Jakarta, 3 November 2014 Penulis iv Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia v Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia DAFTAR ISI Halaman ......................................................................................................... i HALAMAN JUDUL PERNYATAAN ORISINALITAS .................................................................................... ii ........................................................................................... iii KATA PENGANTAR ........................................................................................................ iv LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI ILMIAH .......................................................... v ..................................................................................................................... vi HALAMAN PENGESAHAN DAFTAR ISI DAFTAR TABEL ............................................................................................................ DAFTAR SINGKATAN DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................................ viii .............................................................................................. ix ........................................................................................... 1 ......................................................................................... 1 ....................................................................................... 3 ............................................................................................................ 3 BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 1.2 Rumusan Masalah 1.3 Hipotesis vii 1.4 Tujuan Penelitian ........................................................................................... 4 1.4.1 Tujuan Umum ................................................................................... 4 1.4.2 Tujuan Khusus ................................................................................... 4 ....................................................................................... 5 1.5 Manfaat Penelitian BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Kurang Bulan ................................................................ 6 ..................................................................................... 2.2 Tumbuh Kembang Otak intrauterin .......................................................... 2.3 Faktor Risiko yang Memengaruhi Neurobehavoral Bayi Kurang Bulan 6 6 ....... 8 .......................................................... 9 2.3.1.1 Asfiksia Neonatorum ................................................................. 9 2.3.1.2 Sepsis Neonatorum ................................................................. 9 2.3.1 Morbiditas Bayi Kurang Bulan 2.3.1.3 Ensefalopati Hipoksik Iskemik 2.3.1.4 Apneu of Prematurity ................................................ 10 ............................................................... 10 2.3.1.5 Perdarahan Intraventrikular ..................................................... 11 .................................................................... 11 .............................................................................. 12 .............................................................................. 12 2.3.1.6 Hiperbilirubinemia 2.3.1.7 Hipoglikemia 2.3.2 Faktor Lingkungan 2.4 Patogenesis Gangguan Neurobehavioral pada Bayi Kurang Bulan vi Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 .............. Universitas Indonesia 13 2.4.1 Aspek Maturitas ................................................................................. 2.4.2 Terjadinya Cedera pada Susunan Saraf 2.4.3 Pengurangan Volum Otak 14 ............................................... 14 .................................................................... 15 2.5 Luaran Neurobehavioral Bayi Kurang Bulan ............................................. 16 2.5.1 Luaran Motorik/Neurologik .................................................................. 16 2.5.2 Kemampuan Visuospasial .................................................................. 17 ............................................................ 17 ............................................................................ 18 2.5.3 Gangguan Perilaku/Orientasi 2.6 Penilaian Neurobehavioral 2.7 Penilaian Neurobehavioral Metode Dubowitz .......................................... 18 ............................................................... 20 ......................................................................... 22 ........................................................................................... 22 BAB 3. KERANGKA TEORI DAN KONSEP BAB 4. METODOLOGI PENELITIAN 4.1 Desain Penelitian 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ......................................................................... 22 ................................................................. 22 .................................................................................... 22 ............................................................................ 22 ................................................................................. 22 ......................................................................... 23 ....................................................................... 23 ................................................................................. 23 ................................................................................................ 24 4.3 Populasi dan Sampel Penelitian 4.3.1 Populasi Target 4.3.2 Populasi Terjangkau 4.3.3 Sampel Penelitian 4.3.3.1 Kriteria Inklusi 4.3.3.2 Kriteria Eksklusi 4.4 Perkiraan Besar Sampel 4.5 Etik Penelitian 4.6 Cara Kerja Penelitian ...................................................................................... 24 ......................................................................................... 24 4.6.2 Saat Penelitian .................................................................................... 25 4.6.3 Pasca Penelitian .................................................................................... 25 .............................................................................................. 26 4.6.1 Prapenelitian 4.7 Alur Penelitian 4.8 Pengolahan, Analisis Data ............................................................................ 4.8.1 Uji Reliabilitas Diagnostik .................................................................. 27 ......................................................................... 27 ...................................................................................... 32 ................................................................................. 32 4.9 Definisi Operasional Variabel BAB 5. HASIL PENELITIAN 5.1 Alur Subjek Penelitian 26 5.2 Karakteristik Sosiodemografi Subjek Penelitian 5.3 Karakteristik Perinatal Subjek Penelitian ............................................. 32 ....................................................... 33 5.5 Proporsi Bayi Kurang Bulan dengan Penilaian Neurobehavioral Suboptimal 5.6 Analisis Bivariat dan Multivariat Variabel Bebas dengan Penilaian vii Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 35 Neurobehavioral..................................................................................................... 35 5.7 Analisis Multivariat Variabel Bebas dengan Komponen Dubowitz...................... 37 5.8 Penilaian Metode Dubowitz pada Kelompok Risiko Tinggi dan Rendah............. 39 5.9 Penerapan Pemeriksaan Neurobehavioral Metode Dubowitz................................ 40 BAB 6. PEMBAHASAN ................................................................................................. 41 6.1 Prevalens Bayi Kurang Bulan dengan Penilaian Neurobehavioral Suboptimal 41 6.2 Faktor Risiko Terjadinya Gangguan Neurobehavioral ................................ 43 ................................................................................................... 44 6.2.1 Sepsis 6.2.2 Perdarahan Intraventrikular 6.2.3 Berat Badan Lahir ≤ 1500 gram ............................................................... 45 .......................................................... 45 6.2.4 Distres Napas dan Apneu of Prematurity ............................................. 46 ....................................................... 48 ...................................................................................... 49 .............................................................................. 49 6.2.5 Ensefalopati Hipoksik Iskemik 6.2.6 Hipoglikemi 6.2.7 Hiperbilirubinemia 6.3 Faktor Risiko Gangguan Komponen Penilaian Metode Dubowitz ............. 6.4 Hubungan antara Kelompok Risiko Tinggi dan Rendah dengan Penilaian 49 52 Dubowitz………………………………………………………………………. 6.5 Uji Reliabilitas Diagnostik.................................................................................... 53 6.5 Keterbatasan Penelitian......................................................................................... 54 BAB 7. SIMPULAN DAN SARAN ………………………………………………………. 55 DAFTAR PUSTAKA 56 ..................................................................................................... LAMPIRAN viii Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1 Tabel 2.2 Lingkungan intrauterin dan ekstrauterin yang memengaruhi neurobahavioral BKB........................................................................ Komponen Penilaian Neurobehavioral Metode Dubowitz................. 13 19 Tabel 4.1 Penilaian suboptimal Dubowitz…………………………………...... 28 Tabel 5.1 Karakteristik sosiodemografi subjek penelitian…………………….. 33 Tabel 5.2 Karakteristik perinatal subjek penelitian…………………………..... 34 Tabel 5.3 Karakteristik penilaian neurobehavioral metode Dubowitz………... 35 Tabel 5.4 Nilai Suboptimal Berdasarkan Waktu Dilakukan Pemeriksaan.......... 35 Tabel 5.5 Tabel 5.6 Hubungan antara faktor risiko dengan penilaian neurobehavioral metode Dubowitz................................................................................ Probabilitas Terjadinya Gangguan Neurobehavioral......................... 36 37 Tabel 5.7 Hubungan faktor risiko dengan komponen penilaian Dubowitz……. 38 Tabel 5.8 Sebaran Nilai Suboptimal pada Masing-masing Faktor Risiko........... 39 Tabel 5.9 Analisis bivariat bayi risiko tinggi dan rendah dengan penilaian Dubowitz…………............................................................................. 40 ix Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Data Dasar Lampiran 2 Pemeriksaan Neurobehavioral Metode Dubowitz x Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia DAFTAR SINGKATAN APIB BBLR BBLSR BCB BKB BSID II EHI FKUI HFO GM MRI NAPI NBAS PJT PMA PVL RSCM SSP WHO Assesment of Preterm Infants Behavior Bayi berat lahir rendah Bayi berat lahir sangat rendah Bayi cukup bulan Bayi kurang bulan Bayley Scales of Infant Development II Ensefalopati Hipoksik Iskemik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia High Frequency Oscillator Prechtl’s Assesment of General Movements Magnetic Resonance Imaging Neurobehavioral Assesment of the Preterm Infant Neonatal Brazelton Behavior Assesment Scale Pertumbuhan Janin Terhambat Post menstrual age Periventrikular Leukomalasia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Susunan Saraf Pusat World Health Organization xi Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia ABSTRAK Nama : Yulita Ariana Program Studi : Ilmu Kesehatan Anak Judul : Faktor Risiko yang Berhubungan dengan Penilaian Neurobehavioral Metode Dubowitz pada Bayi Usia Gestasi 28-34 minggu di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Latar Belakang. Bayi kurang bulan (BKB) memiliki risiko tinggi mengalami gangguan neurobehavioral. Gangguan tersebut dapat dipengaruhi oleh faktor prenatal, natal, dan perinatal. Perlu dilakukan deteksi dini gangguan agar dapat dilakukan intervensi dini. Penilaian neurobehavioral metode Dubowitz dapat digunakan untuk deteksi dini gangguan neurobehavioral pada BKB. Tujuan. Mengetahui proporsi dan faktor risiko yang berhubungan dengan gangguan neurobehavioral BKB. Mengetahui hubungan antara kelompok bayi risiko tinggi dengan kejadian gangguan neurobehavioral. Disain Penelitian. Penelitian ini merupakan penelitian dengan studi potong lintang analitik untuk mengetahui karakteristik penilaian neurobehavioral BKB dengan metode Dubowitz dan faktor risiko yang berhubungan. Subjek penelitian adalah BKB yang pernah dirawat di Divisi Perinatologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM). Dilakukan analisis bivariat dengan uji kai kuadarat dan dilanjutkan dengan analisis multivariat dengan uji regresi logistik. Hasil Penelitian. Didapatkan 106 subjek yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Proporsi BKB yang mendapat nilai suboptimal pada pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz adalah 57,5%. Faktor risiko yang berhubungan dengan gangguan neurobehavioral adalah sepsis (OR 6,23 (IK 95% 2,18-17,73); p=0,001), perdarahan intraventrikular (OR 6,23 (IK 95% 2,1817,73) p=0,007); dan berat lahir ≤1500 gram (OR 3,46 (IK 95% 1,15-10,37), p=0,027). Didapatkan 37 subjek (34,9%) masuk ke dalam kelompok risiko tinggi dan 69 subjek (65,1%) risiko rendah. Terdapat 86,5% bayi di kelompok risiko tinggi mendapatkan penilaian neurobehavioral suboptimal. Terdapat hubungan yang bermakna antara kelompok bayi risiko tinggi dengan penilaian suboptimal metode Dubowitz, dengan p<0,001. Simpulan. Faktor risiko yang berhubungan dengan penilaian suboptimal pada pemeriksaan neurobehavioral adalah sepsis, perdarahan intraventrikular, dan berat lahir ≤1500 gram. Bayi kelompok risiko tinggi berhubungan dengan besarnya penilaian suboptimal pada pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz. Kata Kunci : Bayi kurang bulan, bayi risiko tinggi, gangguan neurobehavioral, metode Dubowitz xii Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia ABSTRACT Name Study Program Title : Yulita Ariana : Pediatrics Residency Training Program : Risk Factors Related to Dubowitz Neurobehavioural Method in Preterm Baby with Gestational Age 28-34 weeks in Cipto Mangunkusumo Hospital Background. Preterm baby tend to be at risk for having neurobehavioral impairment. The risk factors included prenatal, natal, and perinatal factors. Early recognition of infants at risk for development disability is important. The Dubowitz Neurological Assessment can be used to evaluate infants at risk for developmental disabilitiesis. Objective. To determine proportion and factors that related to Dubowitz Neurobehavioral assesment in preterm baby. Methods. Cross-sectional study involving preterm baby in Cipto Mangunkusumo Hospital. The Dubowitz Neurobehavioral Assesment was performed to asses the neurobehavioral pattern at 37-40 weeks post menstrual age. The risk factors data was collected retrospectively from the medical record. Statistical analysis was done using bivariate (Chi-square test) and multivariate analysis (logistic regression) analysis. Results. One hundred and six infants fullfilled the eligibility criteria. Based on The Dubowitz Neurological Assesment, 57,5% subjects got suboptimal score. Logistic regression analysis showed significant association between sepsis (OR 6,23 (IK 95% 2,18-17,73); p=0,001), intraventricular haemorrhage (OR 6,23 (IK 95% 2,18-17,73) p=0,007); and birth weight ≤1500 gram (OR 3,46 (IK 95% 1,15-10,37), p=0,027) and neurobehavioral impairment. There was 86,5% from all high risk babies that got suboptimal score with signifficant association, p<0,001. Conclusion. In preterm infants, sepsis, intraventricular haemorrhage, and low birth weight can become factors that related to the neurobehavioral impairment. High risk babies potential to have neurobehavioral impairment. Keywords : preterm, high risk baby, neurobehavioral, The Dubowitz Neurological Assesment xiii Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Pengetahuan dan layanan perinatal yang semakin baik meningkatkan angka keselamatan hidup bayi kurang bulan (BKB).1 Pada tahun 2010, World Health Organization (WHO) memperkirakan terdapat 12% kelahiran BKB dari seluruh kelahiran hidup. Sebanyak 85% dari kelahiran BKB tersebut terkonsentrasi di Afrika dan Asia. Angka keselamatan hidup BKB di Indonesia meningkat hampir mencapai 5% dalam dua dekade terakhir, awalnya hanya 10,6% pada tahun 1990, menjadi 15,5% pada tahun 2012.2 Angka kelahiran bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) dan BKB kurang dari 32 minggu pada tahun 2011 di RS Cipto Mangunkusumo (RSCM) masing-masing mencapai 5,4% dan 5,7%.3 Peningkatan angka kelahiran tersebut tidak terlepas dari teknik pertolongan persalinan yang semakin baik.4 Namun di sisi lain, peningkatan kelahiran BKB dengan usia gestasi semakin kecil ini juga meningkatkan risiko gangguan neurobehavioral pada bayi-bayi tersebut di kemudian hari.5-7 Hal ini terungkap pada beberapa hasil di negara maju dan negara berkembang yang menunjukkan 27-53% BKB kurang dari 32 minggu dapat hidup tetapi diikuti dengan gangguan neurodevelopmental.7 Bayi kurang bulan didefinisikan sebagai bayi yang dilahirkan saat usia kehamilan kurang dari 37 minggu. Bayi kurang bulan memiliki risiko tinggi untuk mengalami gangguan neurobehavioral yang dapat disebabkan oleh faktor prenatal, natal, dan pascanatal.5-7 Faktor risiko yang banyak berhubungan dengan luaran neurobehavioral antara lain prematuritas, berat lahir rendah, asfiksia, penggunaan ventilasi mekanik, sepsis neonatorum, hiperbilirubinemia, infeksi sistem saraf pusat, perdarahan intrakranial, ensefalopati hipoksik-iskemik (EHI), dan hipoglikemia.8-13 Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa BKB memiliki berbagai resiko yang berhubungan dengan neurobehavioral. Sebuah studi jangka panjang terhadap 1 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 2 BKB mendapatkan sebesar 28% dari subjek yang diteliti menunjukan gangguan fungsi motorik menetap, dan angka tersebut meningkat menjadi 49% pada subjek yang disertai sepsis.14 Penelitian lain pada BKB dengan asfiksa yang berlanjut menjadi ensefalopati menunjukkan angka sebesar 31% dari bayi tersebut mengalami gangguan fungsi motorik, sensorik, pendengaran, dan penglihatan.12 Penelitian terhadap bayi dengan riwayat perdarahan intraventrikular menyebutkan terdapat 66% bayi mengalami gangguan neurologis terutama palsi serebral, terdapat penurunan fungsi kognitif, dan gangguan perilaku.11 Diagnosis gangguan neurobehavioral harus dilakukan sedini mungkin sehingga dapat dilakukan intervensi dini. Intervensi dini dilakukan dengan cara memberikan stimulasi yang melibatkan semua panca indera. Hal tersebut akan membantu anak berkembang sesuai dengan tahapan perkembangannya, sehingga gangguan perkembangan pada usia lebih lanjut dapat dihindari.14 Beberapa metode penilaian neurobehavioral yang dapat dilakukan pada saat neonatus seperti metode Dubowitz, Prectl’s Assesment of General Movements (GM), Assesment of Preterm Infants Behavior (APIB), Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale (NNNS), Brazelton Neonatal Behavior Assesment Scale (NBAS), dapat memprediksi luaran neurobehavioral pada usia perkembangan selanjutnya. Sebuah telaah sistematik mendapatkan bahwa keempat metode di atas memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik untuk mendiagnosis gangguan neurobehavioral pada neonatus.15 Metode Dubowitz edisi kedua merupakan hasil adaptasi dari metode-metode sebelumnya (GM, NBAS). Metode ini lebih mudah digunakan, tidak memerlukan pelatihan khusus, dan metode penilaiannya objektif, sehingga dapat diterapkan dalam praktek klinis sehari-hari. Metode ini juga baik digunakan sebagai alat prediktif dari saat pertama bayi lahir dan dapat digunakan sebagai alat evaluasi berkala.15-18 Hingga saat ini penilaian gangguan neurobehavioral dengan metode Dubowitz serta faktor-faktor yang berhubungan belum pernah dilakukan di Indonesia. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 3 1.2. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang di atas, dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut: 1. Berapakah proporsi BKB usia gestasi 28-34 minggu yang mendapatkan nilai suboptimal pada total skor pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz? 2. Apakah terdapat hubungan antara faktor-faktor risiko (berat lahir, sepsis neonatorum, hiperbilirubinemia, perdarahan intraventrikular, ensefalopati hipoksik iskemik, distres napas, apneu of prematurity, hipoglikemia) dengan nilai suboptimal pada pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz secara keseluruhan dan komponennya (tonus, pola tonus, refleks, gerakan, tanda abnormal, orientasi/perilaku) pada BKB usia gestasi 28-34 minggu? 3. Berapakah proporsi BKB usia gestasi 28-34 minggu dengan faktor risiko rendah yang mendapatkan nilai suboptimal pada total skor pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz? 4. Berapakah proporsi BKB usia gestasi 28-34 minggu dengan faktor risiko tinggi yang mendapatkan nilai suboptimal pada total skor pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowiz? 5. Apakah terdapat hubungan antara faktor risiko tinggi dengan nilai suboptimal pada total skor pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz? 1.3. Hipotesis 1. Terdapat hubungan antara faktor-faktor risiko (berat lahir, sepsis neonatorum, hiperbilirubinemia, perdarahan intraventrikular, ensefalopati hipoksik iskemik, distres napas, apneu of prematurity, dan hipoglikemia) neurobehavioral dengan metode nilai suboptimal Dubowitz pada secara pemeriksaan keseluruhan dan komponennya pada BKB usia gestasi 28-34 minggu. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 4 2. Didapatkan proporsi BKB risiko tinggi yang lebih besar mendapatkan nilai suboptimal pada total skor pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz dibandingkan dengan BKB risiko rendah. 3. Terdapat hubungan antara BKB risiko tinggi dengan penilaian suboptimal pada total skor pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz. 1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum Mengetahui proporsi BKB dengan usia gestasi 28-34 minggu yang mendapatkan nilai suboptimal pada penilaian neurobehavioral BKB metode Dubowitz dan faktor risiko yang berhubungan. 1.4.2 Tujuan Khusus 1. Mengetahui proporsi BKB usia gestasi 28-34 minggu yang mendapatkan nilai suboptimal pada pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz secara keseluruhan dan komponennya. 2. Mengetahui hubungan antara faktor-faktor risiko (berat lahir, ensefalopati hipoksik iskemik, sepsis neonatorum, apneu of prematurity, distres napas, kelainan intrakranial, hiperbilirubinemia, hipoglikemia) neurobehavioral dengan metode nilai suboptimal Dubowitz secara pada pemeriksaan keseluruhan dan komponennya. 3. Mengetahui proporsi BKB usia gestasi 28-34 minggu risiko tinggi yang mendapatkan nilai suboptimal pada total skor pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz. 4. Mengetahui proporsi BKB usia gestasi 28-34 minggu risiko rendah yang mendapatkan nilai suboptimal pada total skor pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz. 5. Mengetahui hubungan antara BKB usia gestasi 28-34 minggu risiko tinggi dengan nilai suboptimal pada total skor pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 5 1.5. Manfaat penelitian Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat sebagai berikut: 1. Pendidikan dan ilmu pengetahuan Menambah wawasan dan informasi mengenai pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz serta bagaimana menggunakannya sebagai alat untuk mendeteksi dini gangguan neurobehavioral pada BKB. 2. Penelitian Data yang terkumpul dari penelitian ini dapat dipakai sebagai landasan penelitian lanjutan dalam diagnosis dan tata laksana lebih lanjut gangguan neurobehavioral pada BKB. 3. Pelayanan Masyarakat Pelaksanaan skrining dan penilaian perkembangan bayi risiko tinggi menjadi pemeriksaan rutin dalam praktek sehari-hari sehingga deteksi dan intervensi terhadap keterlambatan dapat dilakukan sedini mungkin untuk mencegah gangguan tumbuh kembang yang menetap. Setelah diketahui faktor risiko yang memengaruhi penilaian neurobehavioral, dapat menjadi panduan peningkatan pelayanan perinatal terutama untuk tindakan pencegahan terjadinya komplikasi. 4. Subjek Penelitian Subjek penelitian akan diberitahu hasil penelitian. Apabila didapatkan hasil suboptimal maka subjek akan dilakukan stimulasi dini. Stimulasi dilakukan di Klinik RSCM dan di rumah pasien. Orangtua diedukasi bagaimana melakukan stimulasi sederhana di rumah berupa pijat bayi prematur. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 6 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Bayi Kurang Bulan World Health Organization (WHO) mendefinisikan bayi kurang bulan (BKB) adalah bayi lahir hidup yang dengan usia gestasi kurang dari 37 minggu (259 hari). BKB dapat dikelompokkan berdasarkan usia gestasi, yaitu: usia gestasi 3632 minggu disebut kelahiran prematur dini (late preterm), usia gestasi 32-28 minggu disebut kelahiran sangat prematur (very preterm), dan usia gestasi 28-20 minggu disebut persalinan ekstrim prematur (extremely preterm). Pembagian usia gestasi berbanding lurus dengan semakin besarnya mortalitas, dan komplikasi termasuk risiko gangguan neurobehavioral.2 Bayi kurang bulan dengan usia gestasi lebih dari 34 minggu memiliki angka keselamatan hidup, dan luaran neurodevelopmental yang baik, bahkan banyak yang menyerupai bayi cukup bulan. Bayi dengan usia gestasi 20-32 minggu banyak memiliki masalah perinatal, dan pascanatal. Periode 20-32 minggu setelah konsepsi terjadi pertumbuhan dan perkembangan otak yang sangat cepat, sehingga morbiditas, malnutrisi, dan infeksi dapat memengaruhi luaran neurodevelopmental.5 2.2. Tumbuh Kembang Otak Intrauterin Susunan saraf pusat bayi pada masa kehamilan tumbuh paling cepat pada trimester ketiga kehamilan, dalam periode ini berat otak janin bertambah lima hingga enam kali lipat. Pertumbuhan otak ini akan berlangsung terus hingga tahun kedua setelah lahir. Perkembangan otak dipengaruh oleh baik tidaknya proses pembentukan intrauterin, jika satu tahapan hilang atau tidak terbentuk, maka pemulihannya akan sulit terjadi dan tidak ada regenarasi. Perkembangan otak sempurna tercapai bila janin melewati fase pertumbuhan dan perkembangan otak dengan lengkap. Proses pematangan susunan saraf pusat dipengaruhi oleh 6 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 7 lingkungan dan genetik. Genetik memberikan dasar, sedangkan faktor lingkungan intrauterin dan ekstrauterin, menentukan apakah potensi genetik tersebut dapat tercapai atau tidak.13 Perkembangan susunan saraf pusat (SSP) meliputi dua aspek utama yaitu struktural dan fungsional. Perkembangan struktural dimulai dari proses neuralisasi, yaitu terbentuknya lempeng saraf berupa penebalan sel ektoderm pada aspek dorsal embrio pada hari ke-16 yang kemudian menggulung membentuk tabung saraf pada hari ke-28 pasca-konsepsi. Perkembangan fungsional ditandai dengan bergeraknya janin pada usia 7-8 minggu pasca-konsepsi.19 Perkembangan struktural otak selanjutnya meliputi pertumbuhan, proliferasi, dan diferensiasi. Sebagian sel otak berkembang menjadi sel saraf dan sebagian lagi menjadi sel penunjang. Proses ini terjadi pada 7-8 minggu pasca-konsepsi. Proses lain adalah migrasi, yaitu sel akan berpindah ke tempat sel tersebut seharusnya berada pada bulan ke-3 hingga akhir bulan ke-6 pasca-konsepsi. Pada saat ini selsel yang semula terletak tidak beraturan mulai mengatur diri sesuai bentuk dan fungsinya untuk membangun struktur korteks, diensefalon, ganglia basalis, batang otak, serebelum, medula spinalis dan korpus kalosum, lengkap dengan sinapssinaps saraf.19 Pada bulan ke-5 pasca-konsepsi hingga akhir tahun ke-2 pasca-natal, selain migrasi terjadi pula organisasi yang memperinci pengaturan sel-sel saraf sehingga setiap sel saraf terletak di lokasi spesifik masing-masing struktur tadi. Pada bulan ke-6 pasca-konsepsi, selain migrasi akhir dan organisasi, juga terjadi proses mielinisasi yang berlangsung hingga usia dewasa.19 Mielin adalah penyekat material, pelindung sel neuron, dan memudahkan transmisi impuls. Kualitas dan kuantitas proses mielinisasi yang terjadi intrauterin lebih baik daripada setelah janin lahir. Proses mielinisasi ini diawali dengan terbentuknya sel oligodendrosit, yaitu sel neuroglia yang berperan dalam pembuatan mielin. Mielinisasi terjadi sejajar dengan pertumbuhan akson dan pembentukan sinaps sehingga akson yang berasal dari area otak yang sama memiliki laju pertumbuhan mielinisasi yang hampir sama. Waktu mulai, lama dan Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 8 intensitas proses mielinisasi pada berbagai bagian otak tidak sama, misalnya mielinisasi serabut motorik sebagian besar terjadi pada masa intrauterin, sedangkan mielinisasi serabut sensorik sebagian besar terjadi pada masa pascanatal. Selama intrauterin, hemisfer serebri mengalami proses mielinisasi yang baru terjadi pada usia kehamilan 30-40 minggu.20 Setelah janin lahir, sel saraf tidak bertambah banyak lagi, baik jumlah, ukuran, maupun jenisnya. Proses yang terjadi setelah lahir adalah pematangan fungsi sel saraf yaitu ramifikasi progresif serabut dendrit dan akson, pembentukan sinaps dan neurofibril, penambahan riboneucleic acid (RNA) pada jaringan otak, dan lanjutan proses mielinisasi. Ramifikasi maksimal terjadi pada tahun pertama, kemudian menurun dan mencapai kepadatan seperti pada usia dewasa pada saat anak berusia tujuh tahun.20 Proses-proses yang terjadi pada trimester ketiga kehamilan tersebut menyebabkan masa ini menjadi periode kritis perkembangan otak. Gangguan yang terjadi pada masa ini tidak dapat digantikan dengan berbagai simulasi lingkungan ekstrauterin di kemudian hari.20 2.3. Faktor Risiko yang Memengaruhi Neurobehavioral pada Bayi Kurang Bulan Banyak faktor risiko yang memengaruhi luaran neurobehavioral BKB. Faktor risiko tersebut dapat meliputi faktor prenatal, perinatal, dan pasca-natal. Faktor prenatal dapat berupa paparan toksin, korioamnionitis, pertumbuhan janin terhambat. Faktor perinatal diantaranya adalah trauma lahir, perdarahan intrakranial, dan ensefalopati hipoksik iskemik (EHI). Faktor pasca-natal yang tersering adalah akibat morbiditas BKB dan intervensi terhadapnya (jumlah dan tipe intervensi terhadap penyakit, lama rawat, kondisi saat perawatan). Selain itu faktor sosiodemografi (status sosioekonomi, dukungan sosial, ras, kesehatan fisik dan mental ibu saat kehamilan, pajanan lingkungan) juga berperan.10,11,21 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 9 2.3.1. Morbiditas Bayi Kurang Bulan Morbiditas BKB yang berhubungan dengan luaran neurobehavioral yang banyak dilaporkan adalah asfiksia neonatorum, penggunaan ventilator lama, sepsis neonatorum, ensefalopati hipoksik iskemik, displasia perdarahan intrakranial, hiperbilirubinemia, hipoglikemia. bronkopulmonar, 8-11 2.3.1.1. Asfiksia Neonatorum Asfiksia menyebabkan gangguan pada janin atau bayi baru lahir akibat berkurangnya oksigen dan perfusi ke berbagai organ. Keadaan hipoksia akan menyebabkan asidosis respiratorik dan metabolik.22 Keadaan hipoksia juga berdampak meningkatnya aliran darah ke otak. Aliran darah otak yang meningkat disebabkan akibat kompensasi keadaan hipoksia. Meningkatnya aliran darah ke otak dan struktur pembuluh darah BKB yang imatur mengakibatkan pecahnya pembuluh darah di matriks germinal. Selain akibat meningkatnya aliran darah ke otak, pembuluh darah kapiler yang ada di matriks germinal membutuhkan kadar oksigen yang tinggi dan sangat peka terhadap keadaan hipoksi-iskemia. Sehingga apabila terjadi iskemia dapat menimbulkan perdarahan maupun infark pada otak. Hal-hal tersebut yang menjadi risiko gangguan perkembangan otak pada BKB.23 Bayi kurang bulan terutama usia gestasi <30 minggu 90% memerlukan ventilasi mekanik. Ventilasi mekanik dikatakan dapat meningkatkan pCO2 sebesar 30% diabnding sebelum pemasangan ventilasi mekanik. Hal tersebut meningkatkan risiko terjadinya perdarahan intrakranial. Pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam merupakan faktor risiko terjadinya palsi serebral. 24 2.3.1.2. Sepsis Neonatorum Sepsis neonatorum adalah infeksi sistemik yang disertai bakterimia yang terjadi pada masa neonatal. Semakin muda usia kehamilan atau semakin rendah berat lahir makin tinggi kemungkinan sepsis. Pada keadaan sepsis didapatkan bakteri atau produk sampingannya yang memicu produksi sitokin proinflamasi. Sitokin dan agen inflamasi ini diduga bersifat neurotoksik, terutama terhadap sel Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 10 oligodendrosit, dan meningkatkan permeabilitas sawar darah otak BKB yang memang sudah lemah. Selain itu mediator inflamasi tersebut juga dapat merusak substansia alba. Hal-hal tersebut menyebabkan terjadinya cedera otak terutama pada matriks germinal yang dapat menjadi penyebab terjadinya gangguan motorik dan perilaku pada BKB. Sepsis berupa meningitis meningkatkan risiko gangguan neurodevelopmental.22 Bayi dengan sepsis neonatorum banyak dilakukan intervensi medis untuk tujuan diagnosis dan pengobatan, serta diperlukan waktu rawat lebih lama. Hal tersebut memperbesar risiko gangguan perkembangan bayi yang disebabkan oleh faktor infeksinya tersebut.22 2.3.1.3. Ensefalopati Hipoksik Iskemik Ensefalopati hipoksik iskemik merupakan kondisi terjadinya gangguan neurologis yang diakibatkan karena terjaidnya hipoksia, baik antenatal maupun perinatal. Klasifikasi dari manifestasi klinis EHI yang banyak digunakan berdasarkan kriteria Sarnat.25 Kerusakan otak akibat ensefalopati hipoksik iskemik didasari beberapa mekanisme yang terjadi bersamaan. Mekanisme tersebut diakibatkan kondisi hipoksia yang menyebabkan gangguan keseimbangan konsentrasi kalsium intrasel, akumulasi oksigen radikal bebas dalam sitoplasma, dan produksi mediator pro-inflamasi terutama IL-1β dan TNF-α, yang akan menyebabkan adesi leukosit pada endotel sehingga terjadi kerusakan endotel. Kerusakan endotel pembuluh darah otak dapat menyebabkan gangguan pembentukan korteks serebri pada tahap perkembangan otak selanjutnya.26 Bayi kurang bulan lebih rentan terhadap ensefalopati hipoksik iskemik karena belum matangnya susunan saraf pusat. Iskemia yang terjadi pada otak BKB akan menyebabkan kerusakan pada oligodendrosit yang sedang tumbuh. Sel progenitor oligodendrosit pada BKB lebih rentan trauma oksidatif dibandingkan oligodendrosit matur. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya kerusakan substansia alba, yang dapat menimbulkan gangguan tergantung dari letak lesi.26 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 11 2.3.1.4. Apneu of Prematurity Apneu of prematurity didefinisikan sebagai henti napas lebih dari 15-20 detik atau terjadinya desaturasi ≤ 80% selama lebih dari 4 detik dan bradikardi, terjadi pada BKB. Apneu of prematurity terutama yang disertai dengan episode bradikardi dapat mengakibatkan terjadinya hipoperfusi serebral dan kerusakan otak akibat iskemia yang dipicu oleh kejadian hipoksia. Hipoksia juga dapat menyebabkan meningkatnya aliran darah ke otak yang dapat mencetuskan terjadinya perdarahan intrakranial. Kemungkinan terjadinya perdarahan intrakranial meningkat bila bayi menggunakan ventilasi mekanik.27 Bayi kurang bulan dengan apneu of prematurity memiliki risiko mengalami gangguan neurodevelopmental berupa nilai mental developmental index dan psychomotor index <70 pada pemeriksaan Bayley Scales Infant Developmental (BSID), serta meningkatkan risiko terjadinya palsi serebral, dan kebutaan.9 2.3.1.5. Perdarahan Intraventrikular Matriks germinal merupakan sumber prekursor sel glia seperti oligodendroglia dan astrosit yang pembentukannya berlangsung setelah minggu ke-24 kehamilan. Hipoksia dan iskemia meningkatakan risiko terjadinya perdarahan, terutama pada area yang banyak mengandung sel dan pembuluh darah seperti matriks germinal subependimal. Perdarahan akan menyebabkan destruksi dan rusaknya sel prekursor glia sehingga pembentukan korteks menjadi tidak sempurna. 10 Perdarahan terjadi pada 24% bayi dengan faktor risiko usia kehamilan yang lebih muda. Perdarahan ekstraserebral terjadi pada 5% bayi, 80% di fosa posterior, 10% di hemisfer, dan 10% di kedua area. 21 Kelainan pada substansia grisea berhubungan dengan kejadian hipotoni, rendahnya gerakan spontan, dan nilai perilaku yang rendah. Sementara itu kelainan pada sustansia alba berhubungan dengan adanya hipotoni dan refleks fisiologis yang terganggu.17 Perdarahan intraventrikular dapat menimbulkan komplikasi berupa perdarahan intraparenkim atau hidrosefalus pasca-perdarahan Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 12 yang dapat mereduksi substansia grisea korteks. Berkurangnya volume otak ini dapat menyebabkan gangguan motorik, dan perilaku pada BKB.21 Pemeriksaan dengan metode Dubowitz memiliki korelasi linear dengan derajat keparahan kelainan intrakranial. Subjek dengan kelainan intrakranial yang lebih berat memiliki hasil pemeriksaan dengan abnormalitas yang lebih banyak.28 2.3.1.6. Hiperbilirubinemia Ikterus neonatorum menandakan adanya peningkatan kadar bilirubin dalam darah yang diakibatkan oleh peningkatan produksi atau gangguan ekskresi atau kombinasi keduanya. Bilirubin adalah hasil pemecahan hemoglobin yang metabolisme utamanya di hepar. Hati BKB yang belum matang menyebabkan organ ini tidak bisa berfungsi sebagaimana biasanya dalam metabolisme bilirubin. Bayi kurang bulan memproduksi lebih banyak bilirubin karena umur eritrosit yang lebih pendek dan sedikitnya enzim glukoronil transferase sehingga menyebabkan penumpukan bilirubin tak terkonjugasi dalam darah.29 Bilirubin dapat lebih mudah melewati sawar darah otak dalam keadaan tertentu, seperti misalnya dalam kondisi asfiksia, hiperkarbia, peningkatan tekanan vena. Bilirubin tak terkonjugasi yang menembus sel otak akan menyebabkan toksisitas sel otak dengan menekan konsumsi oksigen dan bila kadarnya cukup tinggi akan terjadi proses fosforilasi oksidatif sehingga menyebabkan anoksia sel otak yang kemudian berlanjut menjadi iskemia. Kondisi iskemia dapat menyebabkan gangguan motorik, penurunan fungsi kognitif, gangguan perilaku, tergantung dari letak lesi.29 2.3.1.7. Hipoglikemia Hipoglikemia adalah bila kadar glukosa darah <47 mg/dL. Kondisi ini sering terjadi pada BKB. Glukosa adalah seumber energi utama organ, terutama otak, untuk dapat berfungsi sempurna. Karena glikogen otak sedikit, maka sumber glukosa utama otak adalah dari darah. Sumber energi lain seperti laktat dan badan keton tidak bisa maksimal digunakan BKB karena belum matangnya sistem konteregulasi glukosa. Selain itu, suplai glukosa hepar BKB sedikit sehingga tidak Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 13 mencukupi kebutuhan otak. Hal tersebut menyebabkan otak BKB rentan terhadap kurangnya oksigen darah.30 2.3.2. Faktor Lingkungan Kehidupan pertama sebagian besar BKB adalah di ruang perawatan intensif. Sehingga lingkungan yang pertama kali memengaruhi kehidapan BKB tersebut adalah lingkungan ruang perawatan intensif. Terdapat perbedaan antara lingkungan ruang perawatan intensif dengan intrauterin, yang memicu terjadinya gangguan tumbuh kembang BKB, sebab fungsi beberapa organ dan fungsi adaptasi BKB belum terbentuk sempurna.31 Tabel 2.1. Perbandingan Lingkungan Intrauterin dan Ekstrauterin yang Memengaruhi 31 Neurobahavioral BKB Intrauterin Ekstrauterin (NICU) Somatosensori Stimulasi intrauterin perlahan, lembut dan basah, hangat (dijaga oleh cairan ketuban, dan dilindungi oleh dinding rahim) Terdapat stimulasi yang kasar dan menyakitkan akibat intervensi medis dan prosedur keperawatan Keseimbangan Keseimbangan dipengaruhi oleh gerakan ibu saat hamil dan dilindungi oleh cairan ketuban dan dinding rahim Terlindungi dari bau dan rasa yang membahayakan Terjadi gerakangerakan mengejutkan, posisi dalam inkubator yang tidak sesuai Penciuman dan pengecap Pendengaran Sistem pendengaran mencapai fungsi sempurnanya pada usia kehamilan 25-27 minggu. Suara di filtrasi oleh tulang, jaringan dan air. Fetus hanya diintervensi oleh suara ibu, suara jantung ibu, suara napas, gerakan usus, Terpapar oleh bau zat kimia yang toksik, terjadi cedera akibat penggunaan suction, pipa nasogastrik, pipa endotrakeal, merasakan obat-obatan Ambang dengar maksimal BKB adalah 40 dB, sedangkan suara di NICU berjumlah 5090 dB Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Pengaruh terhadap neurobehavioral Membuat bayi stres, dan memengaruhi aspek psikologisnya, ditandai dengan peningkatan tekanan darah, gangguan aliran darah otak, hipoksia Sistem vestibuler terganggu Mengganggu refleks hisap, menelan Terdapat gangguan pendengaran sensorineural, gangguan neuologis, meningkatkan kecemasan, dan kesulitan untuk berkembang baik Universitas Indonesia 14 Penglihatan 2.4. Gelap, dan tidak ada cahaya-cahaya yang menyilaukan Cahaya yang terang terus menerus, baik siang dan malam Meningkatkan denyut jantung dan irama napas sehingga mengganggu psikologis bayi Patogenesis Gangguan Neurobehavioral pada Bayi Kurang Bulan Mekanisme gangguan neurodevelopmental pada bayi prematur dapat disebabkan oleh: (1) aspek maturitas; (2) terjadinya cedera SSP; (3) pengurangan volume otak.10 2.4.1. Aspek Maturitas Pada BKB terdapat gangguan pada tahap pembentukan SSP di dalam kandungan. Gangguan tersebut terjadi pada perkembangan pembentukan korteks (kortikogenesis) dan jaras-jaras SSP, derajat beratnya gangguan berhubungan langsung dengan usia gestasi. Pada saat di dalam kandungan terjadi puncak pertumbuhan otak, sinaptogenesis, dan perkembangan dari neurotransmiter.10 Gangguan-gangguan tersebut dapat dikaitkan dengan periode kritis tahap perkembangan janin yang terlewati oleh kelahiran prematur, seperti:(1) fase migrasi (usia gestasi 3-5 bulan); (2) fase diferensiasi (usia gestasi 6 bulan sampai dengan 3 tahun pasca-natal); (3) fase mielinisasi (usia gestasi 6 bulan dan setelahnya).10 Imaturitas janin pada fase-fase tersebut dapat menyebabkan beberapa gangguan pada SSP. Sawar darah otak tidak dapat berfungsi secara efisien pada bayi dengan usia gestasi kurang dari 27 minggu akibat dari imaturitas sel endotel dan ependim. Terjadi gangguan mielinisasi karena tidak terbentuknya sel progenitor pada fase migrasi dan proliferasi. Tidak terbentuknya protektor endogen (neurotropin dan oligotropin) yang berfungsi melindungi sel saraf dan oligodendrosit dari terjadinya apoptosis, sebab protektor tersebut hanya dapat diproduksi oleh ibu dan tidak dapat disintesis oleh bayi. Hal-hal tersebut menyebabkan sulit dihindarinya gangguan neurobehavioral pada BKB.10 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 15 2.4.2. Terjadinya Cedera pada Susunan Saraf Pusat Cedera otak pada BKB dapat diakibatkan oleh adanya infeksi pada ibu, cedera yang diakibatkan karena adanya EHI, PVL, perdarahan periventrikular atau intraventrikular, infark otak.10 Infeksi maternal, seperti korioamnionitis meningkatkan risiko terjadinya gangguan neurobehavioral. Hal ini disebabkan adanya sitokin proinflamasi yang ikut beredar dalam sirkulasi ibu dan janin dapat menyebabkan kerusakan pada oligodendrosit, yang selanjutnya akan memengaruhi proses mielinisasi.10 Bayi kurang bulan rentan mengalami ensefalopati hipoksik iskemik, akibat belum matangnya fungsi kardiovaskular, sehingga aliran darah ke otak dan penghantaran oksigen berkurang. Ensefalopati hipoksik iskemik dapat menyebabkan terjadinya cedera pada sel-sel otak akibat terjadinya nekrosis dan apoptosis. Nekrosis menyebabkan terjadinya cedera otak fokal, sedangkan apoptosis menyebabkan terjadinya iskemi. Selain itu, reperfusi pasca ensefalopati hipoksik iskemik menghasilkan banyak radikal bebas yang dapat menyebabkan terjanya stres oksidatif. Pada BKB, cedera sel otak akibat EHI sering terjadi pada substansia alba bagian belakang dan pada ventrikel lateral. Cedera sel otak tersebut dapat menyebabkan terjadinya periventrikular leukomalasia (PVL). Periventrikular leukomalasia dapat juga disebabkan karena proses hipotensi, hipoperfusi, inflamasi. Hipoksia pada BKB mengakibatkan kerusakan pada subkorteks (talamus, basal ganglia, infark serebelum), substansia grisea dapat tetap utuh. 10 Perdarahan banyak terjadi pada BKB, namun angka kejadiannya menurun pada dekade belakangan ini. Prevalens terbesar perdarahan intraventrikular adalah pada bayi dengan usia gestasi <32 minggu. Perdarahan intraventrikular sering menyebabkan terjadinya nekrosis pada substansia alba bagian periventrikular dan pada bagian atas dari nukleus kaudatus karena letaknya yang saling berhubungan.10 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 16 2.4.3. Pengurangan Volume Otak Suatu lesi otak akut akan menyebabkan lesi di daerah lain. Oleh karena itu ditemukan bahwa mayoritas bayi prematur juga mengalami pengurangan volume otak. Hal ini terjadi karena hilangnya sel progenitor dan sel stem serta terganggunya mekanisme apoptosis yang semuanya berperan dalam pertumbuhan otak.10 Bayi dengan usia gestasi kurang dari 32 minggu mengandung banyak sel progenitor dan sel stem di substansia alba dibandingkan bayi dengan usia gestasi lebih tua, oleh karena itu kerusakan pada substansia alba dapat menyebabkan hilangnya faktor-faktor yang berperan dalam pertumbuhan otak tersebut.10 2.5. Luaran Neurobehavioral Bayi Kurang Bulan Imaturitas, cedera SSP, pengurangan volume otak yang sudah dijelaskan sebelumnya menyebabkan gangguan luaran neurobehavioral pada BKB. Luaran tersebut dapat berupa gangguan neurologik, perilaku, dan tumbuh kembang. Kejadian paling sering adalah gangguan motorik berupa distonia, yang selanjutnya berkembang menjadi palsi serebral.14 2.5.1. Luaran Motorik/Neurologik Bayi kurang bulan biasanya menunjukan postur ekstensi lebih banyak dibandingkan dengan postur fleksi. Kejadian distonia juga banyak terjadi pada bayi prematur. Hipertonisitas pada otot ekstensor tubuh dan kaki meningkatkan tonus adduktor pinggang dan perlambatan kemampuan menopang tubuh, tetapi banyak kasus membaik pada usia dua tahun. Distonia ditemukan paling banyak pada usia koreksi 7 bulan (21%-36% kejadian).10,14 Bayi kurang bulan yang menunjukkan kejadian spastik diplegia dapat diakibatkan karena kerusakan pada kapsula interna. Kondisi iskemia dapat menyebabkan terjadinya periventrikuler lukomalasia. Pada kerusakan otak yang lebih luas dapat memengaruhi ekstremitas atas, yang mengakibatkan terjadinya kuadriparesis yang diikuti dengan defisit kemampuan intelektual.10 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 17 Kelainan motorik yang paling banyak terjadi adalah palsi serebral. Faktor yang dikatakan banyak menyebabkan palsi serebral adalah kerusakan otak akibat PVL dan perdarahan intrakranial. Manifestasi klinis palsi serebral akibat kelahiran kurang bulan dapat berupa hemiplagi spastik (unilateral) atau kuadriplegia (bilateral). Gangguan fungsi dapat bervariasi, dimulai dari kelainan tonus otot atau kurangnya kekuatan, sampai dengan cacat berat yang mengganggu aktivitas seperti tidak bisa berjalan dan melakukan aktivitas sehari-hari.5 2.5.2. Kemampuan Visuospasial Fungsi visual-motor meliputi kontrol visualmotor, persepsi visual, integrasi visuomotor, koordinasi tangan-mata, kemampuan motorik halus, dan kemampuan kecepatan motorik.10 Bayi kurang bulan dapat mengalami gangguan visuomotor berupa berkurangnya kemampuan meniru, menghubungkan benda/situasi, mengendalikan jari jemari, dan kemampuan mengingat dengan cara visual. Gangguan pada kemampuan persepsi visual dan integrasi visuomotor didapati pada 11%-20% bayi prematur.10 Terdapat penelitian yang mengatakan bahwa terdapat persentase yang lebih besar (12%) BKB dengan gangguan koordinasi dibandingkan dengan BCB. Masalah visuomotor selanjutnya dapat berpengaruh pada kemampuan akademik, terutama yang berhubungan dengan kemampuan matematika, menulis, bahasa, dan 10 membaca. Studi di India menyebutkan risiko terganggunya kemampuan visual lebih tinggi pada BKB dengan asfiksia, terutama yang mendapatkan terapi oksigen.14 2.5.3. Gangguan Perilaku/Orientasi Gangguan perilaku pada BKB yang banyak dilaporkan berupa tremor, stratle berlebihan, dan sulitnya bayi untuk ditenangkan. Sulitnya bayi untuk ditenangkan berhubungan dengan meningkatnya risiko gangguan perilaku diusia sekolah yaitu gangguan eksternalisasi (agresif, impulsif, sulit diatur), internalisasi (pemalu, menyendiri, depresi, cemas), gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas (GPPH).32 Sebuah meta-analisis tahun 2002 menunjukkan meningkatnya angka Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 18 GPPH sebesar 2,6% pada anak yang lahir prematur dengan manifestasi berupa gejala eksternalisasi. Kejadian GPPH berbanding terbalik dengan usia gestasi. Hal tersebut diakibatkan karena gangguan neuromotor dan defisit fungsi kognitif yang merupakan sekuele dari prematuritas.10 Kejadian GPPH juga meningkat pada anak dengan riwayat perdarahan intrakranial.11 Gangguan orientasi yang dinilai pada metode Dubowitz berupa orientasi penglihatan dan pendengaran.33 Didapatkan bahwa bayi dengan gangguan orientasi penglihatan tersebut berkaitan dengan meningkatnya risiko penurunan kognitif pada usia selanjutnya.32 2.6. Penilaian Neurobehavioral Penilaian neurobehavioral diperlukan untuk menilai pengaruh kelahiran prematur dan faktor-faktor risikonya dengan perkembangan otak. Pemeriksaan neurobehavioral pada neonatus dapat mendeteksi adanya lesi pada otak secara dini dan efek dari lesi tersebut di kemudian hari.15 Pemeriksaan neurobehavioral dan neuromotor dapat digunakan untuk menilai hubungan antara kemampuan morotik, neurologik, dan gangguan perilaku, deteksi dini gangguan SSP. Pemeriksaan ini juga harus dapat digunakan sebagai alat untuk evaluasi berkala.15 Sebuah telaah sistematik tahun 2012 mendapatkan beberapa metode yang dapat digunakan untuk melakukan penilaian. Metode-metode tersebut antar lain metode Dubowitz, Precthl’s Assesment of General Movements (GM), Assesment of Preterm Infants Behaviour (APIB), Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Svale (NNNS), Brazelton Neonatal Behavior Assesment Scale (NBAS), Neurobehavioral Assesment of the preterm infant (NAPI). Metodemetode tersebut memiliki keuntungan dan kekurangan masing-masing.15 2.7. Penilaian Neurobehavioral dengan Metode Dubowitz Metode Dubowitz adalah salah satu metode penilaian neurobehavioral yang dapat dipakai pada BKB dan BCB. Beberapa penelitian mengatakan bahwa hasil yang Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 19 diperoleh melalui metode ini memiliki korelasi positif dengan faktor risiko perinatal dan kelainan intrakranial yang ditemukan dengan ultrasonografi pada seorang bayi. Terdapat beberapa penelitian juga yang menyatakan bahwa metode ini memiliki nilai prediktif yang kuat untuk menilai kelainan neurodevelopmental seorang bayi pada tahap perkembangan selanjutnya.15,16 Penilaian metode Dubowitz ini memiliki beberapa keunggulan. Metode ini mudah dilakukan, sederhana dan sistem penilaiannya objektif karena dilengkapi dengan detil gambar yang jelas. Tidak memerlukan pelatihan khusus untuk dapat melakukan metode ini. Metode Dubowitz memiliki nilai sensitivitas dan spesivisitas yang tinggi, dapat digunakan sebagai prediktor dari saat pertama bayi lahir, dan dapat digunakan sebagai alat evaluasi berkala. Metode Dubowitz memiliki sensitivitas 91%, spesifitas 79% untuk memprediksi luaran neurobehavioral pada usia satu tahun.15 Penelitian lain yang melakukan kohort pada bayi berat lahir rendah (BBLR) yang kemudian dilakukan Magnetic Resonance Imaging (MRI) saat PMA 40 minggu, didapatkan metode Dubowitz dapat mengidentifikasi bayi dengan kelaianan MRI dengan sensitifitas 88%, dan negative predictive value sebesar 92%.17 Metode Dubowitz ini terdiri dari 34 pemeriksaan yang dibagi kedalam enam kategori yaitu tonus, pola tonus, refleks, gerakan normal dan abnormal, sikap tubuh abnormal, orientasi dan perilaku. Tabel 2.2. Komponen Pemeriksaan Neurobehavioral Metode Dubowitz16 Postur dan Tonus Postur Recoil lengan Tarikan lengan Recoil tungkai Tarikan tungkai Sudut poplitea Kontrol kepala (ekstensor dan fleksor) Head lag Suspensi ventral Pola Tonus Tonus fleksor Tonus tungkai Kontrol kepala (duduk) Tonus leher dan aksial Refleks Tendon Hisap Genggaman tangan Genggaman kaki Placing Moro Gerakan Gerakan spontan (kuantitas dan kualitas) Angkat kepala Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Tanda abnormal Posisi tangan, lengan, jari abnormal Tremor Startle Orientasi dan Perilaku Pandangan Orientasi auditori Orientasi visual Kesadaran Iritabilitas Konsolabilitas Tangisan Universitas Indonesia 20 Metode Dubowitz menggunakan panduan berupa proforma yang terdiri dari petunjuk untuk menilai neurobehavioral dari subjek. Proforma disertai dengan gambar yang menjelaskan petunjuk-petunjuk tersebut dapat dilihat pada Lampiran 2. Pemeriksa memberikan skor dengan cara melingkari gambar yang paling sesuai. Kemudian skor tersebut dijumlahkan pada masing-masing subjek, dan ditentukan apakah subjek tersebut mendapat penilaian optimal (bila jumlah skor lebih dari 30,5), dan suboptimal (bila jumlah skor <30,5).16,28,33-35 Penjelasan lebih lengkap mengenai cara penggunaan metode Dubowitz terdapat pada Lampiran 2. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 21 BAB 3 KERANGKA TEORI DAN KONSEP 21 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 22 Faktor risiko terjadinya kelainan neurobehavioral pada BKB dapat berupa faktor prenatal, perinatal, dan pasca-natal. Faktor risiko pasca-natal yang sering menyebabkan gangguan adalah adanya faktor morbiditas yang menyertai dan lingkungan. Penelitian ini membatasi pada berat lahir <1500 gram dan tujuh faktor morbiditas yang menurut literatur banyak menyebabkan terjadinya gangguan neurobehavioral yaitu ensefalopati hipoksik iskemik, sepsis neonatorum, apneu of prematurity, distres napas, perdarahan intraventrikular, hiperbilirubinemia, hipoglikemia. Faktor-faktor risiko tersebut mengganggu neurobehavioral melalui tiga mekanisme: (1) imaturitas; (2) cedera otak; (3) pengurangan volume otak. Penilaian neurobehavioral dilakukan dengan metode Dubowitz. Hasil penilaian dibagi dua kriteria yaitu optimal dan suboptimal. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 23 BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN 4.1. Desain Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian dengan studi potong lintang analitik untuk mengetahui karakteristik penilaian neurobehavioral bayi kurang bulan (BKB) dengan metode Dubowitz dan faktor risiko yang berhubungan. 4.2. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM. Pemeriksaan dilakukan pada saat post menstrual age (PMA) 37-40 minggu. Tempat penelitian di ruang rawat Perinatologi, poliklinik tumbuh kembang Ilmu Kesehatan Anak RSCM, atau di rumah subjek penelitian. Penelitian dimulai sejak tanggal 15 Mei sampai 1 Oktober 2014. 4.3. Populasi Penelitian dan Sampel Penelitian 4.3.1. Populasi Target Populasi target adalah BKB di Indonesia. 4.3.2. Populasi Terjangkau Populasi terjangkau adalah BKB yang dirawat di Divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan FKUI/RSCM. 4.3.3. Sampel Penelitian Sampel penelitian dipilih dengan menggunakan metode consecutive sampling (semua BKB yang dirawat di Divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memiliki kriteria eksklusi). 23 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 24 4.3.3.1. Kriteria Inklusi 1. Bayi lahir kurang bulan dengan usia gestasi 28-34 minggu; 2. Post menstrual age (PMA) 37-40 minggu pada saat dilakukan pemeriksaan; 3. Orangtua setuju anaknya diikutsertakan dalam penelitian. 4.3.3.2. Kriteria Eksklusi 1. Bayi dengan kelainan metabolik, atau neurobehavioral kongenital mayor, kelainan kromosomal, sindrom yang (anensefali, berdampak pada meningomielokel, gangguan ensefalokel, gastroskisis, sindrom down, hidrosefalus, sindrom Down); 2. Bayi dengan kelainan jantung bawaan kompleks atau penyakit jantung bawaan sianotik; 3. Bayi yang dalam kondisi klinis tidak stabil saat dilakukan pemeriksaan (seperti sepsis dengan syok sepsis, menggunakan ventilator); 4. Bayi sedang menggunakan obat-obatan yang berefek sedasi atau pelemas otot saat akan dilakukan pemeriksaan. 4.4. Perkiraan Besar Sampel Perkiraan besar sampel pada penelitian ini ditetapkan berdasarkan perhitungan sampel tunggal untuk estimasi proporsi suatu populasi sebagai berikut: Zα 2 PQ n= d2 dengan keterangan: 1. n = besar sampel 2. P = proporsi bayi prematur yang mengalami gangguan neurodevelopmental berdasarkan kepustakaan adalah 35%=0,3536 3. Q= 1 – P = 0,65 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 25 4. α = tingkat kemaknaan ditetapkan sebesar 5%, sehingga diperoleh nilai Zα = 1,96. 5. d = tingkat ketepatan absolut ditetapkan sebesar 10%. Maka didapatkan besar sampel: (1,96)2 x 0,35 x 0,65 n= = 87 (0,1)2 Perkiraan drop out n’ = n (1-f) = 87 = 97 1-0,1 Perkiraan besar sampel untuk mengetahui faktor risiko morbiditas yang berpengaruh terhadap luaran neurobehavioral menggunakan rule of thumb, dengan delapan faktor risiko utama yang akan dicari maka didapatkan jumlah kasus sebesar 80. Jadi dalam penelitian ini jumlah sampel minimal adalah 97. 4.5. Etik Penelitian Penelitian ini sudah mendapatkan surat lolos kaji etik dari Komisi Etik Penelitian FKUI dengan No.479/H2.F1/ETIK/2014. 4.6. Cara Kerja Penelitian 4.6.1. Pra-penelitian Semua subjek yang termasuk dalam populasi terjangkau penelitian yaitu BKB yang menjalani perawatan di Divisi Perinatologi IKA RSCM dan memenuhi kriteria inklusi masuk diikutsertakan kedalam penelitian. Orangtua diberikan penerangan mengenai maksud dan tujuan penelitian. Bila orangtua bersedia mengikuti penelitian ini, maka orangtua harus mengisi formulir informed consent. Apabila bayi dipulangkan sebelum PMA 37-40 minggu, orangtua diminta untuk datang kembali untuk dilakukan pemeriksaan neurobehavioral dengan metode Dubowitz. Apabila orangtua tidak bersedia datang ke RSCM, maka peneliti akan Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 26 datang ke rumah pasien. Untuk mengurangi risiko kehilangan kontak, dilakukan pencatatan lengkap alamat rumah, nomor telepon, dan telepon genggam orangtua. Tahap selanjutnya adalah mencatat identitas anak yang meliputi nama anak, nomor rekam medis, jenis kelamin, nama dan alamat ibu, usia gestasi, berat lahir dan panjang lahir, riwayat kehamilan dan persalinan serta gangguan yang dialami setelah bayi dilahirkan, melalui catatan rekam medis pasien. 4.6.2. Saat penelitian Tahap berikutnya adalah dilakukan pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz pada PMA 37-40 minggu oleh peneliti. Jika bayi sudah pulang dari rumah sakit, orangtua sebelumnya diberitahu melalui telepon agar datang. Kunjungan rumah dilakukan jika subjek tidak datang pada waktu yang ditetapkan. Pemeriksaan fisis dilakukan terlebih dahulu untuk memastikan bahwa subjek yang diteliti secara klinis dalam keadaan stabil dan dapat diperiksa. Dilakukan pencatatan morbiditas selama pasien dirawat yang dilihat pada rekam medis pasien. Pada akhir pengumpulan data, semua data dianalisis dengan menggunakan program statistik. 4.6.3. Pasca-penelitian Setelah menyelesaikan penelitian, apabila pada penilaian ditemukan adanya keterlambatan perkembangan, maka orangtua diberitahu dan subjek difasilitasi untuk mendapat intervensi. Intervensi berupa stimulasi di rumah sakit dan stimulasi sederhana di rumah. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 27 4.7. Alur Penelitian Populasi Terjangkau Pemilihan secara konsekutif Kriteria inklusi dan eksklusi Subjek terpilih Informed consent Penilaian neurobehavioral pada usia koreksi 40 minggu Mengetahui faktor morbiditas Pengolahan dan analisis data 4.8. Pengolahan, Analisis Data, dan Penyajian Hasil Penelitian Data yang terkumpul akan diolah dan dianalisis menggunakan program SPSS for windows versi 17.0. Deskripsi hasil pengolahan dan analisis data akan disajikan dalam bentuk tekstular dan tabular. Setelah data disajikan, akan dilakukan analisis bivariat terhadap faktor risiko dan perbedaan proporsi kelompok faktor risiko sedang dan berat dengan uji kai kuadarat bila memenuhi syarat. Bila tidak memenuhi syarat digunakan uji alternatifnya yaitu uji Fischer. Selanjutnya akan dilakukan analasis multivariat dengan metode regresi logistik. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 28 4.8.1. Probabilitas Menggunakan Rumus Regresi Logistik Probabilitas terjadinya gangguan neurobehavioral didapatkan dari rumus regresi logistik (logit) sebagai berikut : P= e = 2,7 (konstanta) y= -2,675+koefisien regresi x skor dari variabel yang bermakna (regresi logistik) 4.9. Standarisasi Penilaian Metode Dubowitz Sebelum dilakukan penelitian, peneliti melakukan standarisasi pemeriksaan bayi dengan metode Dubowitz. Standarisasi dilakukan dengan cara peneliti bersama supervisor perinatologi melakukan pemeriksaan metode Dubowitz bersama. Pemeriksaan dilakukan sampai dengan peneliti memiliki pemahaman yang sama dengan supervisor dan dapat melakukan pemeriksaan dengan benar. 4.10. Definisi Operasional Variabel 1. Bayi kurang bulan adalah bayi dengan usia gestasi < 37 minggu. Usia gestasi didapatkan dari perhitungan Ballard score. Penelitian ini menggunakan batasan BKB usia gestasi 28-34 minggu. 2. Penilaian neurobehavioral dengan metode Dubowitz, berdasarkan proforma dan sesuai dengan cara pengukuran yang terdapat pada Lampiran 2. Pemeriksaan dilakukan pada PMA 37-40 minggu. Hasil penilaian adalah optimal dan suboptimal, dengan batasan skor optimal dan suboptimal sebagai berikut : Tabel 4.1. Batasan Nilai Optimal-Suboptimal Metode Dubowitz34 Penilaian Dubowitz Optimal Suboptimal Total ≥ 30,5 < 30,5 Tonus ≥9 <9 Pola Tonus ≥5 <5 Refleks ≥3 <3 Gerakan ≥5 <5 Tanda abnormal ≥3 <3 Orientasi, perilaku ≥6 <6 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 29 3. Post menstrual age adalah usia gestasi bayi ditambah usia kronologis bayi. 4. Berat lahir adalah berat badan bayi yang ditimbang segera setelah lahir dalam satu jam pertama, dinyatakan dalam gram. 5. Faktor risiko dibatasi pada berat lahir dan faktor morbiditas. Faktor morbiditas terdiri dari sepsis neonatorum, hiperbilirubinemia, perdarahan intraventrikular, EHI, distres napas, apneu of prematurity, hipoglikemia. 6. Sepsis neonatorum adalah sindrom klinis yang ditandai oleh gejala dan tanda infeksi dengan atau tanpa disertai bakteremia pada bulan pertama kehidupan.37 Pada penelitian ini data sepsis diambil berdasarkan bukti adanya kultur darah/urin/cairan otak yang positif atau bila secara klinis sesuai. Gejala klinis sepsis dapat berupa letargis, distres napas (takipneu, retraksi, merintih), sianosis, apneu, hipotermi atau hipertermi, intoleransi minum. Sepsis berat bila didapatkan adanya tanda disfungsi multiorgan. Syok sepsis bila sepsis disertai gangguan hemodinamik seperti hipotensi, pemanjangan capillary refill time, sampai membutuhkan inotropik. Data diambil dari rekam medis. 7. Meningitis ditegakkan berdasarkan riwayat klinis (faktor risiko infeksi pada ibu, instabilitas suhu, toleransi minum buruk, penurunan kesadaran, kejang, ubun-ubun besar membonjol, letargis, defisit neurologis) dan penunjang (hasil analisa cairan serebrospinal dan imaging MRI atau CT scan). 8. Hiperbilirubinemia, bila terdapat peningkatan kadar bilirubin total, indirek. Terapi hiperbilirubinemia berupa terapi sinar dan transfusi tukar dilakukan berdasarkan kriteria dari Maisels.39 9. Perdarahan intraventrikular, jika pada pemeriksaan ultrasonografi kepala didapatkan perdarahan intraventrikular. 10. Ensefalopati Hipoksik Iskemik apabila terdapat manifestasi neurologis akibat hipoksia. Klasifikasi EHI Sarnat 1 bila didapatkan bayi dengan gejala hyperalert, hiperrefleks, pupil midriasis, didapatkan mioklonus, Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 30 berkurangnya refleks hisap dan moro. Sarnat 2 bila terdapat kejang dan 3 gejala dari kriteria berikut: bayi letargis, kurang aktif, terdapat fleksi distal, hiperekstensi, hipotonia, refleks hisap yang menurun, atau refleks moro yang tidak sempurna, pupil miosis, pola napas ireguler. Sarnat 3 bila terdapat kejang dan 3 gejala dari kriteria berikut: koma atau stupor, bayi tidak aktif, deserebrasi, flaksid, tidak ada refleks hisap atau moro, dilatasi/tidak ada refleks pupil, apneu.25 11. Apneu of prematurity adalah henti napas lebih dari 15-20 detik atau disertai desaturasi ≤ 80% selama lebih dari empat detik dan bradikardi, terjadi pada bayi kurang bulan.9 12. Distres napas merupakan manifestasi klinis berupa takipneu, disertai napas cuping hidung, dan/retraksi, dan/merintih. 13. Hipoglikemia, bila bayi dengan riwayat kadar gula darah sewaktu < 47mg/dl. 14. Bayi kurang bulan akan dimasukkan ke dalam kelompok risiko tinggi adalah apabila bayi memiliki satu dari kriteria risiko tinggi sebagai berikut : Berat lahir ≤ 1500 gram, EHI sarnat 2 atau 3, hipoglikemia dengan kadar gula darah sewaktu ≤25mg/dL dan/atau hipoglikemia berulang atau menetap, sepsis berat atau syok sepsis, hiperbilirubinemia yang membutuhkan transfusi tukar dan/atau terjadi kernikterus, distres napas yang membutuhkan ventilator atau HFO, displasia bronkopulmonar, apneu yang membutuhkan ventilator. Bayi kurang bulan dimasukkan ke dalam kelompok risiko rendah bila tidak memiliki kriteria risiko tinggi. 15. Pendidikan orangtua adalah pendidikan ayah dan ibu atau pengasuh yang menanggung dan menyediakan kebutuhan sehari-hari subjek, yang dikelompokkan menjadi: a. Rendah : hingga lulus sekolah menengah pertama atau sederajat b. Menengah: hingga lulus sekolah menengah atas atau sederajat c. Tinggi: hingga lulus perguruan tinggi atau lebih d. Tidak sekolah Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 31 BAB 5 HASIL PENELITIAN 5.1. Alur Subjek Penelititan Studi potong lintang ini dilakukan sejak tanggal 15 Mei 2014 sampai dengan 1 Oktober 2014. Subjek penelitian didapatkan di ruang rawat Special Care Nursery (SCN) 3 dan 5 divisi Perinatologi RSCM atau di poliklinik Tumbuh KembangPediatri Sosial RSCM. Didapatkan 112 BKB yang sesuai dengan kriteria inklusi. Seluruh orangtua subjek bersedia anaknya dilakukan pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz. Enam bayi dieksklusi karena pada dua bayi didapatkan kelainan kongenital mayor (hidrosefalus kongenital dan agenesis korpus kalosum) dan empat sisanya meiliki data rekam medis yang tidak lengkap. Sehingga, total sampel yang dapat dianalisis adalah 106 sampel. Jumlah tersebut memenuhi jumlah sampel minimal yang telah ditentukan. Saat melakukan pemeriksaan, peneliti tidak mengetahui morbiditas perinatal subjek. Morbiditas perinatal dilihat secara retrospektif melalui rekam medis. 5.2. Karakteristik Sosiodemografi Subjek Penelitian Karakteristik sosiodemografi subjek dapat dilihat pada Tabel 5.1. Jumlah subjek laki-laki (54,7%) lebih banyak dari perempuan (45,3%). Rerata usia ayah adalah 31,82 tahun (SD 6,51), dan median usia ibu 28 tahun dengan rentang 17-42 tahun. Pendidikan ayah maupun ibu sebagian besar adalah pendidikan menengah. Jumlah ibu yang tidak bekerja (90,6%) lebih banyak dibandingkan ibu yang bekerja. 31 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 32 Tabel 5.1. Karakteristik Sosiodemografi Subjek Penelitian Karakteristik sosiodemografi Distribusi Jenis kelamin Laki-laki 58 (54.7) Perempuan 48 (45.3) Usia ayah – mean (SD) 31,82 (SD 6,51) Usia ibu – median (rentang) 28 (17-42)* Pendidikan ayah – n (%) Rendah 14 (13,2) Menengah 83 (78,3) Tinggi 9 (8,5) Pendidikan ibu – n(%) Rendah 11 (10,4) Menengah 81 (76,4) Tinggi 13 (12,3) Tidak sekolah 1 (0,9) Pekerjaan ayah - n(%) Bekerja 103 (97,2) Tidak bekerja 3 (2,8) Pekerjaan ibu – n (%) Bekerja 10 (9,4) Tidak bekerja 96 (90,6) *data dituliskan berupa nilai median dan rentang karena sebaran data tidak normal 5.3. Karakteristik Perinatal Subjek Penelitian Rerata usia gestasi subjek adalah 33 minggu dengan rentang 28-34 minggu. Rerata berat lahir subjek 1613 gram (SD 347gram), berat lahir terkecil adalah 760 gram dan terbesar 2650 gram. Faktor risiko perinatal terbanyak adalah sepsis (65,1%), diikuti oleh hiperbilirubinemia (48,1%), distres napas (43,4%), apneu of prematurity (48,1%) dan perdarahan intraventrikular (31,1%). Jumlah subjek dengan EHI dan hipoglikemia kurang dari 20%. Manifestasi klinis subjek dengan sepsis yang terbanyak adalah klinis sepsis (40,6%), dengan angka kejadian sepsis berat yang cukup tinggi (17,9%), dan syok sepsis (6,6%). Jumlah subjek yang memerlukan terapi oksigen akibat distres napas adalah 42,5%. Terapi oksigen yang terbanyak digunakan adalah CPAP (30,2%). Pengguna ventilator sebesar 11,9 % dan pengguna HFO sebesar 0,9% (satu subjek). Apneu of prematurity dialami oleh 48,1% subjek, 18,9% subjek respon dengan aminofilin, dan sisanya membutuhkan alat bantu napas berupa CPAP (17%) dan ventilator (12,3%). Terdapat 31,1% subjek mengalami perdarahan Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 33 intraventrikular, sebagian besar berupa perdarahan intraventrikular derajat 1 (28,3%). Terdapat 11 subjek yang belum dilakukan USG kepala. Median lama perawatan di Divisi Perinatologi adalah 29 hari (3-120 hari). Tabel 5.2. Karakteristik Perinatal Subjek Penelitan Karakteristik subjek Distribusi Usia gestasi (minggu) – median(rentang) 33 (28-34)* Berat lahir (gram) – mean±SD (rentang) 1613 (SD 347) Lama rawat (hari) – median (rentang) 29 (3-120)* Sepsis neonatorum - n (%) Tidak sepsis 37 (34,9) Klinis sepsis 43 (40,6) Sepsis berat 19 (17,9) Syok sepsis 7 (6,6) Hiperbilirubinemia – n (%) Tidak hiperbilirubinemia 55 (51,9) Terapi sinar 47 (44,3) Transfusi tukar 4 (3,8) Perdarahan intraventrikular – n (%) Tidak perdarahan 62 (58,5) Derajat 1 30 (28,3) Derajat 2 2 (1,9) Derajat 4 1 (0,9) Tidak ada data 11 (10,4) Ensefalopati hipoksik iskemik – n (%) Tidak EHI 87 (82,1) EHI sarnat 1 18 (17) EHI sarnat 2 1 (0,9) Distres napas – n (%) Tidak distres napas 60 (56,6) CPAP 32 (30,2) Ventilator 11 (10,4) HFO 2 (1,9) BPD – n (%) 1 (0,9) Apneu – n (%) Tidak apneu 55 (51,9) Respon dengan aminofilin 20 (18,9) Membutuhkan CPAP 18 (17) Membutuhkan ventilator 13 (12,3) Hipoglikemia – n (%) Tidak hipoglikemia 94 (88,6) Hipoglikemia >25-47 g/dL 10 (9,4) Hipoglikemia berulang 1 (0,9) Hipoglikemia menetap 1 (0,9) Risiko Tinggi 37 (35) Risiko Rendah 69 (65) *data dituliskan berupa nilai median dan rentang karena sebaran data tidak normal Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 34 5.4. Proporsi Bayi Kurang Bulan dengan Penilaian Neurobehavioral Suboptimal Terdapat 61 (57,5%) subjek yang mendapatkan penilaian suboptimal pada total skor penilaian metode Dubowitz dan 45 (42,5%) subjek mendapatkan nilai optimal. Sebaran karakteristik penilaian neurobehavioral dapat dilihat pada Tabel 5.3. Tabel 5.3. Karakteristik Penilaian Neurobehavioral metode Dubowitz Total nilai Tonus Pola tonus Refleks Gerakan Tanda abnormal Orientasi Sebaran nilai Total BKB Suboptimal n (%) 61 (57,5) 67 (63,2) 18 (17,9) 27 (25,5) 24 (22,6) 28 (26,4) Optimal n (%) 45 (42,5) 39 (36,8) 87 (82,1) 79 (74,5) 82 (77,4) 78 (73,6) 40 (37,7) 66 (62,3) suboptimal berdasarkan waktu dilakukan pemeriksaan neurobehavioral dapat dilihat pada Tabel 5.4. Nilai suboptimal paling banyak didapatkan pada pemeriksaan yang dilakukan saat PMA 37 minggu (48,9%). Tabel 5.4. Nilai Suboptimal Berdasarkan Waktu Dilakukan Pemeriksaan Usia gestasi 37 minggu 38 minggu 39 minggu 40 minggu 5.5. Suboptimal n(%) 22 (48,9) 10 (22,2) 3 (6,7) 10 (22,2) Optimal n(%) 23 (37,7) 12 (19,7) 11 (18) 15 (24,6) Analisis Bivariat dan Multivariat Faktor Risiko dengan Penilaian Neurobehavioral Metode Dubowitz Hasil uji kai kuadrat antara faktor risiko dengan total nilai Dubowitz dapat dilihat pada Tabel 5.5. Didapatkan enam faktor dari delapan faktor risiko yang dinilai memiliki hubungan yang bermakna secara statistik. Faktor tersebut adalah berat lahir ≤1500 gram, sepsis, perdarahan intraventrikular, distres napas, apneu of prematurity, dan hipoglikemia. Penggabungan kategori dilakukan pada semua faktor risiko agar dapat dilakukan uji kai kuadrat. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 35 Subjek pada penelitian ini sebagian besar memiliki lebih dari satu faktor risiko, sehingga analisis dilanjutkan dengan analisis multivariat. Variabel yang diikutsertakan dalam analisis multivariat adalah variabel yang dengan nilai p<0,25 pada analisis bivariat yaitu berat lahir ≤1500 gram, sepsis, EHI, distres napas, apneu of prematurity, hipoglikemia. Analisis multivariat menggunakan regresi logistik backward Wald. Hasil analisis dapat dilihat pada Tabel 5.5. Tabel 5.5. Hubungan antara faktor risiko dengan penilaian neurobehavioral metode Dubowitz Bivariat Faktor Risiko Berat lahir ≤1500 gram >1500 gram Sepsis Ya Tidak Hiperbilirubinemia Ya Tidak Perdarahan intraventrikular Ya Tidak EHI Ya Tidak Distres napas Ya Tidak Apneu Ya Tidak Hipoglikemia Ya Tidak Total skor Dubowitz Suboptimal Optimal n (%) n (%) OR (IK 95%) Multivariat p OR IK (95%) P 30 (76,9) 31 (46,3) 9 (23,1) 36 (53,7) 3,87 (1,59-9,39) 0,004 3,46 (1,15-10,37) 0,027* 51 (73,9) 10 (27) 18 (26,1) 27 (73) 7,65 (3,10-18,87) <0,001 6,23 (2,18-17,73) 0,001* 30 (58,8) 31 (56,4) 21 (41,2) 24 (43,6) 1,10 (0,51-2,39) 0,953 NA 28 (84,8) 26 (41,9) 5 (15,2) 36 (58,1) 7,75 (2,64-22,76) <0,001 5,09 (1,56-16,58) 0,007* 14 (73,7) 47 (54) 5 (26,3) 40 (46) 2,38 (0,78-7,19) 0,189 0,91 (0,16-5,17) 0,924 35 (76,1) 26 (43,3) 11 (23,9) 34 (56,7) 4,16 (1,78-9,79) 0,001 1,24 (0,24-4,45) 0,738 37 (72,5) 24 (43,6) 14 (27,5) 31 (56,4) 3,41 (1,51-7,7) 0,005 1,03 (0,27-3,96) 0,958 10 (90,9) 51 (53,7) 1 (9,1) 44 (46,3) 8,62 (1,06-70,08) 0,025 7,5 (0,75-75) 0,087 Berdasarkan Tabel 5.5. dapat disimpulkan bahwa faktor yang berhubungan dengan penilaian suboptimal metode Dubowitz adalah berat lahir ≤1500 gram, sepsis, dan perdarahan intraventrikular. 5.5.1. Probabilitas Terjadinya Gangguan Neurobehavioral Menggunakan Analisis Regresi Logistik Analisis multivariat dengan teknik regresi logistik dilakukan untuk memprediksi probabilitas terjadinya gangguan neurobehavioral yang signifikan. Tiga variabel prediktor yang bermakna secara statistik pada analisis regresi logistik digunakan Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 36 sebagai koefisien regresi. Setelah dimasukkan ke dalam rumus regresi logistik, didapatkan nilai “y” sebagai berikut : y = -2,675 + 1,629* (IVH) + 1,829* (Sepsis) + 1,241* (Berat Lahir) *koefisien regresi Perdarahan intraventrikular bernilai 1 jika “ya”, dan bernilai 0 jika “tidak”. Sepsis bernilai 1 jika “ya”, dan bernilai 0 jika “tidak”. Berat lahir ≤1500 gram bernilai 1 jika “ya”, dan bernilai 0 jika “tidak”. Sehingga probabilitas terjadinya gangguan neurobehavioral berdasarkan faktor risiko yang dimiliki dapat dilihat pada Tabel 5.6. Tabel 5.6. Probabilitas Terjadinya Gangguan Neurobehavioral Faktor Risiko Berat lahir ≤1500 gram Perdarahan intraventrikular Sepsis Perdarahan intraventrikular dan berat lahir ≤1500 gram Sepsis, dan berat lahir ≤1500gram Perdarahan intraventrikular dan sepsis Perdarahan intraventrikular, sepsis, dan berat lahir ≤1500 gram 5.6. Probabilitas 20% 26% 30% 55% 60% 68% 75% Analisis Multivariat Variabel Bebas dengan Komponen Penilaian Neurobehavioral Faktor-faktor risiko pada Tabel 5.5 dilakukan analisis bivariat dan multivariat pada komponen-komponen pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz, yaitu pemeriksaan tonus, pola tonus, refleks, gerak, tonus abnormal, dan orientasi. Hasil analisis multivariat dapat dilihat pada Tabel 5.7. Subjek dengan sepsis mendapat penilaian suboptimal yang bermakna pada pemeriksaan pola tonus dan gerakan. Subjek dengan perdarahan intraventrikular mendapat penilaian suboptimal yang bermakna pada pemeriksaan tonus, refleks, dan tanda abnormal. Subjek dengan EHI mendapat penilaian suboptimal yang bermakna pada pemeriksaan refleks. Subjek dengan distres napas mendapat nilai suboptimal yang bermakna pada pemeriksaan tonus. Subjek dengan berat lahir ≤1500 gram mendapat nilai suboptimal yang bermakna pada pemeriksaan reflex dan gerakan. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 37 Tabel 5.7. Hubungan Faktor Risiko dengan Komponen Dubowitz Faktor Risiko Komponen Dubowitz OR (IK 95%) Sepsis Pola tonus 5,72 (1,24-26,33) Gerakan 3,84 (1,06-13,91) P 0,025 0,040 Perdarahan intraventrikular Tonus Refleks Tanda abnormal 6,67 (2,13-20,91) 3,25 (1,19-8,91) 3,85 (1,58-9,56) 0,001 0,021 0,004 EHI Refleks 4,17 (1,31-13,25) 0,021 Distres napas Tonus 5,07 (2,03-12,68) 0,001 Refleks Gerakan 3,77 (1,41-10,11) 2,90 (1,06-8,09) 0,008 0,039 ≤1500 Berat gram Lahir 5.7. Penilaian Metode Dubowitz pada Kelompok Risiko Rendah dan Tinggi Proporsi penilaian suboptimal pada masing-masing faktor risiko dapat dilihat pada Tabel 5.8. Didapatkan proporsi nilai suboptimal faktor risiko tinggi yang lebih besar dibandingkan faktor risiko rendah. Bayi yang memiliki satu atau lebih kriteria risiko tinggi dimasukkan ke dalam kelompok risiko tinggi. Didapatkan 37 subjek (34,9%) masuk ke dalam kelompok risiko tinggi dan 69 subjek (65,1%) risiko rendah. Terdapat 86,5% bayi di kelompok risiko tinggi mendapatkan penilaian neurobehavioral suboptimal. Sedangkan pada kelompok risiko rendah bayi yang mendapat penilaian neurobehavioral suboptimal sebesar 42%. Tabel. 5.8. Sebaran Nilai Suboptimal pada Masing-Masing Faktor Risiko Faktor Risiko Penilaian Metode Dubowitz Optimal Suboptimal Berat lahir >1500 gram 36 (53,7) 31 (46,3) ≤1500 gram# 30 (9) 30 (76,9) Sepsis Tidak sepsis 27 (73) 10 (27) Klinis sepsis 14 (32,6) 29 (67,4) Sepsis berat# 1(5,3) 18 (94,7) Syok sepsis# 3 (42,9) 4 (57,1) Hiperbilirubinemia Tidak 24 (43,6) 31 (56,4) Terapi sinar 21 (44,7) 26 (55,3) Transfusi tukar# 0 4 (100) Perdarahan intraventrikular Tidak perdarahan 36 (59) 25 (41) Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 38 Derajat 1 5 (16,1) 26 (83,9) Derajat 2 0 2 (100) Derajat 4# 0 1 (100) EHI Tidak EHI 40 (46) 47 (54) EHI Sarnat 1 4 (22,2) 14 (77,8) EHI Sarnat 2 1 (100) 0 Distres Napas Tidak distres 34 (56,7) 26 (43,3) CPAP 8 (25) 24 (75) Ventilator# 3 (27,3) 8 (72,7) HFO# 0 2 (100) BPD# 0 1 (100) Apneu Tidak apneu 31 (56,4) 24 (43,6) Aminofilin 7 (35) 13 (65) CPAP 4 (22,2) 14 (77,8) Ventilator# 3 (23,1) 10 (76,9) Hipoglikemia Tidak hipoglikemia 44 (46,3) 51 (53,7) Hipoglikemia >25-47 g/dL 1 (10) 9 (90) Hipoglikemia berulang# 0 1(100) # : masuk kelompok risiko tinggi *: tidak dapat dihitung mean karena jumlah subjek tidak memenuhi Didapatkan hubungan yang bermakna antara kelompok risiko tinggi dengan total skor penilaian suboptimal pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz (OR 8,82 (IK 95% 3,06-25,39), p <0,001)) (Tabel 5.9). Tabel 5.9. Analisis Bivariat Bayi Risiko Tinggi dan Rendah dengan Penilaian Dubowitz Risiko Risiko tinggi Risiko rendah 5.8. Total Skor Dubowitz Suboptimal n (%) Optimal n (%) 32 (86,5) 5 (13,5) 29 (42) 40 (58) OR (IK 95%) 8,82 (3,06-25,39) P <0,001 Penerapan Pemeriksaan Neurobehavioral Metode Dubowitz Penelitian ini menggunakan satu orang pemeriksa untuk melakukan metode Dubowitz. Asisten dibutuhkan untuk melakukan pencatatan hasil pemeriksaan atau melakukan rekaman audiovisual. Panduan pemeriksaan dan penilaian berupa proforma cukup jelas menerangkan pelaksanaan pemeriksaan. Pemeriksaan dilakukan di ruang poliklinik, dipilih tempat yang tidak bising dan cukup hangat. Pemeriksaan dilakukan dalam keadaan bayi terjaga penuh. Pemeriksaan postur, tonus ekstremitas, refleks, orientasi, gerakan spontan dilakukan dalam posisi Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 39 midline. Pemeriksaan yang dapat dipengaruhi oleh pemeriksan lain seperti orientasi dan gerakan spontan dilakukan pada urutan pertama. Waktu yang dibutuhkan untuk melakukan pemeriksaan ini berkisar antara 30 menit sampai dengan 2 jam. Waktu terbaik untuk melakukan pemeriksaan adalah diantara dua waktu minum bayi. Jika bayi dilakukan sesaat setelah minum, bayi akan lebih mudah tertidur. Sedangkan bila dilakukan mendekati waktu minum berikutnya, bayi akan menjadi rewel. Waktu pemeriksaan menjadi lebih lama terutama bila bayi menjadi stres saat dilakukan pemeriksaan. Bila bayi stres, bayi ditenangkan sampai kembali ke keadaan normal. Untuk menenangkan bayi digunakan pacifier (empeng), diberi susu, atau menempatkan bayi kembali dalam posisi midline. Jika bayi belum dapat ditenangkan juga dengan metode-metode tersebut, maka pemeriksaan dihentikan terlebih dahulu. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 40 BAB 6 PEMBAHASAN 6.1. Proporsi Bayi Kurang Bulan dengan Penilaian Neurobehavioral Suboptimal Hasil studi potong lintang ini menunjukkan bahwa proporsi terjadinya gangguan neurobehavioral pada subjek BKB dengan penilaian metode Dubowitz sebesar 56,5%. Angka tersebut lebih besar dibandingkan dengan luaran neurobehavioral yang menggunakan penilaian metode Dubowitz pada BKB di Inggris (35%), Afrika (21%), namun serupa dengan hasil yang didapatkan di Brazil (57%).18,36,40 Hasil meta-analisis yang dilakukan pada penelitian yang meliputi BKB diseluruh dunia mendapatkan persentasi sebesar 23% dari seluruh populasi untuk risiko terjadinya gangguan neurodevelopmental ringan pada BKB di negara-negara Asia Pasifik dan 27 % dari seluruh populasi untuk risiko gangguan neurodevelopmental berat.7 Penelitian di RS Hasan Sadikin Bandung dengan menggunakan Bayley Infants Neurologic Screener (BINS) mendapatkan hasil 29,6% BKB berisiko tinggi mengalami gangguan neurobehavioral.41 Namun, pada penelitian-penelitian yang disebutkan diatas, terdapat perbedaan pada karakteristik subjek, metode penelitian, dan cara penilaian neurobehavioral sehingga hasil penelitian menjadi tidak homogen. Proporsi gangguan neurobehavioral dapat menggambarkan kualitas pelayanan perinatal di suatu tempat. Semakin kecil proporsi bayi dengan gangguan neurobehavioral semakin baik kualitas pelayanan perinatal.7 Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) merupakan rumah sakit rujukan nasional, sehingga BKB yang dirawat memiliki morbiditas perinatal yang banyak dan berat. Keterbatasan fasilitas penunjang (seperti alat pendukung pengobatan dan pelayanan laboratorium) juga dapat memengaruhi luaran neurobehavioral bayi. Jumlah penilaian suboptimal terbesar adalah pada penilaian postur dan tonus (Tabel 5.3). Gangguan tonus yang banyak didapat berupa hipertonus ekstremitas, 40 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 41 dan hipotonus leher dan tubuh. BKB secara umum memiliki tonus otot yang lebih rendah dibandingkan bayi cukup bulan. Penyebab hal tersebut di antaranya karena massa otot yang lebih kecil sehingga energi fosfat intramuskular menjadi lebih sedikit. Bayi kurang bulan juga rentan mengalami penyakit lain selama perawatan yang banyak menyebabkan gangguan (perdarahan, hipoksia, inflamasi) terutama pada daerah matriks germinal otak yang berisiko menyebabkan gangguan tonus. Gangguan postur dan tonus menunjukkan adanya disfungsi motorik.42,43 Gangguan tonus ditemukan pada beberapa penelitian dengan subjek BKB yang dilakukan pemeriksaan neurologis saat PMA 40 minggu. 44-46 Kejadian hipertonus ekstremitas dan hipotonus leher pada BKB akibat cedera otak dapat menjadi prediktor terjadinya palsi serebral di kemudian hari. 47 Jumlah penilaian suboptimal pada pemeriksaan refleks, gerakan, dan orientasi lebih kecil dibandingkan dengan jumlah penilaian optimal (Tabel 5.3). Hasil ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Brown dkk 45, yang mendapatkan adanya perbedaan rerata yang bermakna pada penilaian tonus, refleks, gerakan, dan orientasi pada BKB yang dilakukan pemeriksaan metode Dubowitz dibandingkan dengan BCB. Hal ini dapat disebabkan morbiditas perinatal yang signifikan berhubungan dengan luaran neurobehavioral pada penelitian ini adalah perdarahan intraventrikular dan sepsis. Perdarahan intraventrikular dan sepsis banyak memengaruhi neuromotor yang ditandai dengan adanya gangguan tonus dan refleks.46,48 Gangguan gerakan dan orientasi dapat ditemukan pada BKB dengan perdarahan intraventrikular berat, HIE derajat sedang atau berat, displasia bronkopulmonar, dan penggunaan terapi oksigen invasif.45,49-53 6.2. Faktor risiko Terjadinya Gangguan Neurobehavioral Terdapat delapan faktor risiko perinatal yang dianalisis dalam penelitian ini. Faktor risiko tersebut dipilih karena memiliki risiko yang besar untuk mengganggu luaran neurobehavioral, dan memiliki angka kejadian yang tinggi di RSCM. Setelah dilakukan analisis multivariat didapatkan tiga faktor risiko yang berhubungan dengan luaran neurobehavioral BKB adalah sepsis (OR 6,23 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 42 (IK95% 2,18-17,73)), perdarahan intraventrikular (OR 5,09 (IK95% 1,56- 16,58)), dan berat lahir ≤1500 gram (OR 3,46 (IK95%1,15-10,37)). 6.2.1. Sepsis Pada penelitian ini faktor risiko yang paling bermakna menyebabkan gangguan neurobehavioral adalah sepsis. Sepsis pada penelitian ini meliputi bayi dengan klinis sepsis (40,6%), sepsis berat (17,9%), dan syok sepsis (6,6%). Sepsis dapat menyebabkan gangguan neurologis jangka pendek maupun jangka panjang. Gangguan neurobehavioral pada BKB akibat sepsis dapat terjadi melalui beberapa mekanisme. Mekanisme yang sering dikaitkan adalah adanya pengeluaran sitokin pada bayi sepsis yang dapat menyebabkan gangguan hemodinamik yang selanjutnya dapat merusak substansia alba. Selain itu, pada sepsis berat atau syok sepsis dapat terjadi gangguan sirkulasi, yang selanjutnya menyebabkan hipoperfusi pembuluh darah otak sehingga menyebabkan terjadinya iskemi dan cedera otak.54 Belum ada penelitian yang menghubungkan sepsis dan gangguan neurobehavioral menggunakan metode Dubowitz. Terdapat beberapa penelitian yang mengukur luaran neurodevelopmental dengan Bayley Scales of Infant Development II (BSID II) pada pasien sepsis. Didapatkan bahwa pasien sepsis memiliki nilai yang rendah pada penilaian psikomotor, dan perkembangan mental, serta berisiko mengalami palsi serebral.55,56 Penelitian lain mendapatkan hasil adanya peningkatan risiko terjadinya palsi serebral (OR 2,9 (IK95% 1,22-6,89), p=0,016) pada bayi sepsis dengan hasil biakan positif.50 Sepsis yang terbukti berasal dari kuman gram positif dikatakan memiliki luaran neurodevelopmental yang paling buruk.57 Subjek dengan sepsis pada penelitian ini dibagi berdasarkan klinis, bukan dikelompokkan berdasarkan tumbuh atau tidaknya biakan kuman. Hasil pemeriksaan biakan di RSCM banyak yang menunjukkan bakteri kontaminasi, sehingga banyak terjadi penilaian positif palsu. Banyak juga bakteri yang tidak terdeteksi, tetapi klinis sepsis tampak berat. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 43 6.2.2. Perdarahan Intraventrikular Bayi kurang bulan dengan perdarahan intraventrikular memiliki risiko 5,09 kali lebih besar mendapatkan penilaian suboptimal pada pemeriksaan neurobehavioral dibandingkan BKB tanpa perdarahan intraventrikular. Perdarahan intraventrikular merupakan lesi otak yang paling sering ditemukan pada BKB, dengan prevalens terjadinya berkisar antara 15-40% tergantung dari usia gestasi.58 Pada BKB dengan perdarahan intraventrikular terjadi destruksi sel prekursor glia yang menyebabkan pembentukan korteks menjadi tidak sempurna. Berapapun derajat perdarahan berisiko menimbulkan gangguan neurologis yang sifatnya reversibel atau menetap. Cedera otak akibat perdarahan pada BKB juga dapat mengurangi volume otak pada saat memasuki usia aterm.47 Sebuah penelitian yang menggunakan metode Dubowitz untuk menilai luaran neurobehavioral pada bayi risiko tinggi dengan perdarahan intraventrikular dan periventrikular leukomalasia mendapatkan hasil lebih banyak subjek dengan perdarahan intraventrikular yang mendapat total nilai suboptimal. Penelitian ini juga menyimpulkan bahwa penilaian suboptimal tersebut dapat menjadi prediktor terjadinya palsi serebral pada usia satu tahun. Sebesar 31% bayi dengan penilaian suboptimal pada PMA 40 minggu didiagnosis palsi serebral pada usia satu tahun.36 Penelitian lain mendapatkan BKB dengan perdarahan intraventrikular derajat III dan IV, enterokolitis nekrotikas, dan berat lahir yang rendah, memiliki nilai yang suboptimal pada semua komponen pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz.45 Penelitian di Pakistan dengan karakteristik sosiodemografi yang serupa dengan Indonesia menunjukkan hubungan yang bermakna antara kejadian distres napas, dan perdarahan intraventrikular dengan keterlambatan neurodevelopmental.59 Pada penelitian ini didapatkan subjek dengan perdarahan intraventrikular derajat I sebesar 28,3%, derajat II sebesar 1,9%, dan derajat IV sebesar 0,9%. Perdarahan intrakranial yang dikaitkan dengan risiko terjadinya gangguan neurobehavioral terutama perdarahan derajat III/IV.51,60 Sebuah penelitian kohort yang Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 44 membandingkan BKB dengan perdarahan intraventrikular dan tidak perdarahan, mendapatkan BKB dengan perdarahan intraventrikular derajat I dan II memiliki rerata kejadian palsi serebral yang lebih tinggi saat diperiksa di usia koreksi dua tahun dibandingkan dengan BKB dengan USG kepala yang normal, namun hal tersebut bukan merupakan prediktor yang bermakna.58 Prediktor yang bermakna terjadinya palsi serebral didapatkan pada BKB dengan perdarahan intraventrikular deajat III dan IV.59 Penelitian lain yang menggunakan MRI selain USG kepala untuk mendeteksi perdarahan, mendapatkan bahwa meskipun pada derajat rendah perdarahan intraserebral akan memengaruhi luaran neurodevelopmental.42 6.2.3. Berat Lahir ≤ 1500 gram Bayi dengan berat lahir ≤ 1500 gram masuk ke dalam kelompok bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR). BBLSR memiliki risiko 3,46 kali lebih besar mengalami gangguan neurobehavioral metode Dubowitz dibandingkan bayi dengan berat lahir > 1500 gram. Hasil ini serupa dengan beberapa penelitian yang menemukan bahwa bayi dengan berat lahir lebih rendah memiliki risiko lebih besar mengalami gangguan neurodevelopmental.46,52,61 Perkembangan otak BBLSR rentan mengalami gangguan. Bayi prematur dengan berat lahir lebih rendah lebih rentan mengalami gangguan pada basal ganglia, hipokampus, dan periventricular white matter dibandingkan bayi dengan berat lebih besar.62 Gangguan perkembangan otak tadi berisiko menyebabkan gangguan psikomotor yang selanjutnya dapat menetap menjadi palsi serebral.44 Sebuah studi kohort di Finlandia menemukan bahwa 14% dari 206 bayi dengan berat lahir amat sangat rendah (<1000gram) berisiko menderita palsi serebral.63 Berat lahir bayi dapat dikaitkan dengan tingkat prematuritas dan kejadian pertumbuhan janin terhambat (PJT). Meskipun pada penilaian neurobehavioral metode Dubowitz digunakan titik potong nilai optimal-suboptimal yang disesuaikan dengan usia gestasi bayi, prematuritas tetap merupakan faktor yang memengaruhi luaran neurobehavioral. Selain dikaitkan dengan tingkat kematangan otak dan organ tubuh lain, prematuritas juga berkaitan erat dengan risiko terjadinya morbiditas yang dapat memengaruhi neurobehavioral bayi.64 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 45 Selain prematuritas, PJT juga terkait dengan berat lahir bayi.64 Penelitian di Bandung mendapatkan bahwa perkembangan bayi kurang bulan dan berat lahir rendah lebih lambat dibandingkan bayi cukup bulan pada usia koreksi 7-10 bulan.41 Sebuah telaah ilmiah mengulas keterlambatan perkembangan pada bayi dengan berat lahir kurang dari masa kehamilan (KMK) memiliki hasil yang lebih rendah terhadap seluruh aspek perkembangan secara konsisten.65 6.2.4. Distres Napas dan Apneu of prematurity Distres napas dan apneu of prematurity memiliki risiko yang tinggi menyebabkan gangguan neurobehavioral pada BKB.9,66,67 Selain karena adanya hipoksemia, gangguan neurobehavioral erat kaitannya dengan penggunaan terapi oksigen terutama yang bersifat invasif. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penggunaan ventilator, dan atau HFO dapat meningkatkan risiko terjadinya cedera otak, yang selanjutnya memberi luaran neurobehavioral yang buruk. 9,66,67 Pada penelitian ini tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara distres napas maupun apneu of prematurity setelah dilakukan analisis multivariat dengan penilaian metode Dubowitz, meskipun dalam analisis bivariat bermakna. Hal ini dapat disebabkan karena pada penelitian ini persentasi terbanyak penggunaan terapi oksigen dengan alat bantu pernapasan yang tidak invasif, sehingga pengaruh faktor risiko lain dapat lebih kuat menyebabkan gangguan neurobehavioral. Penelitian di India, mendapatkan bahwa pada BKB dengan penggunaan CPAP dini memiliki rerata penilaian Mental Developmental Index (MDI) dan Psychomotor Developmental Index (PDI) yang lebih tinggi pada pemeriksaan neurodevelopmental dengan BSID II dibandingkan dengan bayi yang menggunakan ventilator mekanik.68 Kejadian hipokapnia pada bayi yang hanya mendapatkan CPAP tidak memengaruhi luaran neurodevelopmental, sebab derajat hipokapnia lebih berat pada pasien dengan ventilasi mekanik, dan sering terjadi hiperokesmia yang dapat memperberat cedera otak.69 6.2.5. Ensefalopati Hipoksik Iskemik Bayi dengan EHI memiliki risiko tinggi mengalami gangguan neurobehavioral.25,70,71 Iskemia yang terjadi pada otak BKB dengan EHI akan Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 46 menyebabkan kerusakan pada oligodendrosit yang sedang tumbuh. Sel progenitor oligodendrosit pada BKB lebih rentan trauma oksidatif dibandingkan oligodendrosit matur. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya kerusakan substansia alba, yang dapat gangguan neuromotor yang ditandai dengan adanya gangguan tonus, refleks, dan orientasi. Bayi dengan EHI ringan jarang menyebabkan terjadinya gangguan neurobehavioral. Bayi dengan EHI sedang, dan berat memiliki risiko yang lebih tinggi mengalami luaran neurodevelopmental yang abnormal. Sebuah penelitian oleh Bear dkk70 mendapatkan 20%-40% bayi dengan EHI sedang, dan 100% pada EHI berat mengalami luaran neurodevelopmental yang terganggu. Luaran neurodevelopmental yang terganggu mengenai semua fungsi perkembangan yaitu kemampuan lokomotor, personal sosial, kemampuan visuomotor. Pasien EHI dengan riwayat kejang memiliki tiga kali lebih besar berisiko menjadi palsi serebral dikemudian hari. Pada penelitian ini tidak didapatkan hubungan antara EHI dengan luaran neurobehavioral metode Dubowitz. Hal tersebut dapat dikarenakan karena subjek dengan EHI jumlahnya sedikit, dan sebagian besar (17%) merupakan EHI ringan. 6.2.6. Hipoglikemia Meskipun batasan hipoglikemia yang dapat menyebabkan kerusakan otak masih berbeda-beda, beberapa penelitian menunjukkan bahwa hipoglikemia merupakan faktor risiko terjadinya gangguan neurobehavioral. Gangguan neurobehavioral terjadi terutama pada bayi dengan hipoglikemia berat. 30 Penelitian ini tidak menunjukkan hubungan yang bermakna antara hipoglikemia dan gangguan neurobehavioral. Hal ini dapat disebabkan karena sebagian besar subjek mengalami hipoglikemia ringan (9,4%), hanya dua subjek dengan hipoglikemia berat. 6.2.7. Hiperbilirubinemia Gangguan neurobehavioral yang diakibatkan oleh hiperbilirubinemia terkait dengan morbiditas lain seperti adanya hipoksia, hiperkarbia, dan hipoglikemia. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 47 Hubungan antara peningkatan kadar bilirubin dengan luaran neurobehavioral yang berdiri sendiri terjadi pada bayi dengan kadar bilirubin yang melewati batas transfusi tukar, atau bayi dengan kernikterus.39,72,73 Penelitian ini tidak mendapatkan hubungan yang bermakna antara hiperbilirubinemia dengan luaran neurobehavioral, baik dalam analisis bivariat maupun multivariat. Hal ini dapat disebabkan sebagian besar bayi mengalami hiperbilirubinemia yang hanya membutuhkan terapi sinar. 6.3. Faktor Risiko Gangguan Komponen Penilaian Metode Dubowitz (Tonus, Pola Tonus, Refleks, Gerakan, Tanda Abnormal, Orientasi) Hasil analisis regeresi logistik antara faktor risiko dan penilaian suboptimal pada komponen penilaian metode Dubowitz menunjukkan hasil yang bermakna pada beberapa komponen (Tabel 5.7). Bayi kurang bulan dengan gangguan perkembangan otak akibat perdarahan, hipoksia, atau inflamasi, memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan disfungsi motorik yang ditandai dengan adanya hipotonus atau hipertonus otot, hiporefleks atau hiperefleks, serta berkurangnya gerakan spontan bayi. 47 Dubowitz dkk.36 melaporkan bahwa beberapa gangguan neurologis yang disertai dengan adanya hipotonus memiliki risiko terjadinya palsi serebral yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi hipotonus tanpa gangguan neurologis lain. Penelitian ini mendapatkan bahwa pada subjek dengan sepsis didapatkan nilai suboptimal yang bermakna pada pemeriksaan pola tonus, dan gerakan. Pada pasien dengan infeksi akan dikeluarkan sitokin pro-inflamasi yang dapat bersifat neurotoksik, dan juga dapat meningkatkan permeabilitas sawar darah otak. Gangguan yang sering terjadi akibat sepsis adalah pada tonus, dan berkurangnya gerakan spontan bayi. Penelitian tersebut menilai luaran neurobehavioral pasien sepsis dengan metode Dubowitz yang dimodifikasi, dan mendapatkan adanya kelemahan tonus otot ekstremitas atas, head lag, menurunnya kekuatan traksi tangan, dan tidak sempurnanya fleksi pinggang pada bayi dengan sepsis. 74 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 48 Subjek dengan perdarahan intraventrikular dalam penelitian ini menunjukkan nilai suboptimal yang bermakna pada pemeriksaan tonus, refleks, dan tanda abnormal. Tanda abnormal yang banyak ditemukan berupa tremor, dan startle lebih dari tiga kali selama pemeriksaan yang menunjukkan rendahnya kemampuan adaptasi bayi. Manifestasi klinis akibat perdarahan intrakranial tergantung dari letak lesi. Perdarahan intraventrikular pada BKB biasanya terjadi pada martiks germinal daerah subependimal sampai ke intraventrikel. Berapapun derajat perdarahannya, perdarahan intraventrikular dapat menyebabkan adanya destruksi pada otak, dan mengganggu pembentukan korteks.42,47 Pembentukan korteks berpengaruh terhadap luaran kemampuan motorik tergantung letak lesi, sehingga gangguan neurobehavioral dini yang banyak ditemukan pada bayi dengan perdarahan intrakranial adalah disfungsi neuromotor berupa gangguan tonus dan refleks. 61 Derajat perdarahan intraventrikular paling banyak pada penelitan ini adalah derajat 1. Sesuai dengan yang didapat pada penelitian ini, penelitian oleh Dubowitz dkk16, mendapatkan adanya hipertonisitas terutama pada ekstremitas atas, tremor dan startle tidak normal, peningkatan refleks tendon dan Moro, serta bayi menjadi lebih iritabel pada subjek dengan perdarahan derajat 1. Pada perdarahan dengan derajat lebih tinggi selain gangguan tonus dan refleks dapat menyebabkan gangguan gerak, proses adaptasi, sampai dengan gangguan kesadaran.42,46,47 Meskipun tidak ada hubungan yang bermakna antara EHI dan nilai total BKB, namun dalam analisis multivariat terhadap komponen metode Dubowitz didapatkan penilaian suboptimal yang signifikan pada pemeriksaan refleks BKB dengan EHI. Penelitian ini mendapatkan beberapa pasien EHI yang sebagian besar adalah EHI dengan kriteria Sarnat 1. Pada EHI Sarnat 1 bayi akan mengalami klinis hyperalert, dan adanya refleks moro dan hisap yang terganggu, yang serupa dengan yang didapat pada penelitian ini. Pada EHI derajat yang lebih berat akan dapat memengaruhi penilaian suboptimal pada pemeriksaan tonus, gerakan dan orientasi.25,70 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 49 Subjek dengan distres napas pada penelitian ini memiliki nilai suboptimal yang bermakna pada pemeriksaan tonus. Penelitian yang serupa dilakukan dengan metode pemeriksaan NAPI, didapatkan adanya hipotonus, dan berkurangnya gerakan spontan pada BKB dengan riwayat penggunaan terapi oksigen. 48 Pada penelitian ini tidak didapatkan penilaian suboptimal yang bermakna pada pemeriksaan orientasi. Pemeriksaan orientasi pada metode Dubowitz terdiri dari penilaian orientasi visual dan auditori serta gambaran konsolabilitas dan iritabilitas bayi. Penilaian ini selanjutnya akan menunjukkan ada tidaknya gangguan perilaku dan menunjukkan fungsi kognitif BKB. 46 Beberapa penelitian mendapatkan adanya gangguan orientasi dapat terjadi pada bayi dengan berat lahir sangat rendah, perdarahan intrakranial derajat III/IV, leukomalasia periventrikular, EHI sedang atau berat, dan penggunaan alat bantu napas yang bersifat invasif. 42,46,47 Gangguan orientasi visual terjadi pada BKB yang mengalami hiperoksia.5 6.4. Hubungan antara Kelompok Risiko Tinggi dan Rendah dengan Penilaian Dubowitz Penelitian ini mengelompokkan BKB kedalam kelompok risiko tinggi dan rendah untuk mencari hubungan kelompok tersebut dengan luaran neurobehavioral. Belum ada panduan pengelompokkan bayi risiko tinggi dan rendah yang baku. Penelitian ini membagi kelompok tersebut sesuai dengan morbiditas yang sering terjadi di RSCM. Didapatkan 32 subjek (86,5%) risiko tinggi dan 29 subjek (42%) risiko rendah yang mendapat nilai suboptimal pada pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz dengan proporsi sebaran yang dapat dilihat pada Tabel 5.8. Didapatkan hubungan yang bermakna antara kelompok risiko tinggi dengan penilaian suboptimal dari total skor Dubowitz, OR : 8,82 (3,06-25,39) dan p <0,001. Pada penelitian yang menilai neurobehavioral dengan BINS mendapatkan bahwa perkembangan bayi risiko tinggi lebih lambat dibandingkan bayi cukup bulan pada usia koreksi 7-10 bulan.41 Bayi risiko tinggi memiliki kemungkinan lebih besar untuk mengalami kematian dan kesakitan termasuk gangguan tumbuh Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 50 kembang. Penyebab risiko tinggi pada bayi adalah gangguan pada masa prenatal, natal, dan pascanatal. Penelitian oleh Molteno dkk18, menunjukkan korelasi yang kuat antara gangguan neurobehavioral metode Dubowitz dengan semakin beratnya risiko perinatal. Pada penelitian yang lain, Molteno dkk28 membagi kelompok risiko tinggi berdasarkan ada tidaknya morbiditas yang berkaitan langsung dengan cedera otak seperti perdarahan intrakranial, periventrikular leukomalasia, dan leukomalasia subkortikal. Didapatkan 42% bayi risiko tinggi pada penelitian tersebut memiliki luaran neurobehavioral yang lebih rendah. Sebuah penelitian kohort di Jakarta mendapatkan median nilai komposit pada area kognitif dan motorik lebih rendah untuk bayi risiko tinggi di usia 3 bulan dan 6 bulan (p<0,05). Risiko relatif gangguan perkembangan untuk area kognitif, komunikasi, motorik dan adaptif pada usia 6 bulan adalah 3,1 (IK95% 1,29-7,91), 3,5 (IK95% 1,4-11,7), 4,1 (IK95% 1,5-11,5), dan 4 (IK95% 1,23-135).75 6.5. Standarisasi Penilaian Metode Dubowitz Penelitian ini menggunakan metode Dubowitz sebagai alat ukur gangguan neurobehavioral. Sebelum penelitian dimulai dilakukan standarisasi penggunaan metode Dubowitz. Penilaian dilakukan oleh peneliti berssama-sama dengan supervisor perinatologi yang sudah memiliki sertifikasi untuk melakukan penilaian neurobehvioral. Dilakukan pemeriksaan 10 bayi secara langsung dan melalui rekaman audiovisual. Pemeriksaan dilakukan sampai dengan peneliti dan supervisor memiliki tingkat pemahaman yang sama, pemeriksa dapat melakukan pemeriksaan dengan benar, supervisor setuju dengan cara pemeriksaan, setuju dengan kekurangan dan kelebihan pemeriksaan yang dilakukan. Pada akhir penilaian peneliti dapat memberikan hasil pemeriksaan yang sama terhadap pemeriksaan 6 bayi dengan supervisor. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 51 6.6. Keterbatasan Penelitian Terdapat beberapa keterbatasan pada penelitian ini, yaitu: 1. Penelitian ini menggunakan studi potong lintang, sehingga tidak dapat dilakukan penilaian sebab-akibat antara faktor risiko dengan gangguan neurobehavioral. Studi potong lintang ini juga memungkinkan terjadinya bias prevalens. 2. Variabel bebas (faktor risiko) pada penelitian ini heterogen yaitu terdiri dari morbiditas dengan derajat ringan sampai berat yang dikelompokkan kedalam satu faktor risiko yang sederajat. 3. Tidak seluruh faktor risiko yang dapat berpengaruh terhadap risiko gangguan neurobehavioral diteliti, sehingga besaran risiko yang diperoleh pada penelitian ini dapat berubah. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 52 BAB 7 SIMPULAN DAN SARAN 7.1. Simpulan 1. Proporsi BKB usia gestasi 28-34 minggu dengan penilaian suboptimal pada total nilai Dubowitz adalah 57,5%. 2. Berat lahir kurang dari 1500 gram, sepsis, dan perdarahan intraventrikular merupakan faktor risiko penilaian suboptimal pada total penilaian neurobehavioral metode Dubowitz. 3. Sepsis berhubungan dengan penilaian suboptimal pada pemeriksaan pola tonus dan refleks penilaian neurobehavioral metode Dubowitz. Perdarahan intraventrikular pemeriksaaan berhubungan tonus, refleks, dengan dan penilaian tanda suboptimal abnormal pada penilaian neurobehavioral metode Dubowitz. Ensefalopati hipoksik iskemik berhubungan dengan penilaian suboptimal pada pemeriksaan refleks penilaian neurobehavioral metode Dubowitz. Distres napas berhubungan dengan penilaian suboptimal pada pemeriksaan tonus penilaian neurobehavioral metode Dubowitz. Berat lahir kurang dari 1500 gram berhubungan dengan penilaian suboptimal pada pemeriksaan refleks, dan gerakan penilaian neurobehavioral metode Dubowitz. 4. Proporsi BKB usia gestasi 28-34 minggu risiko tinggi yang mendapatkan penilaian suboptimal pada total nilai pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz adalah 86,5%. 5. Proporsi BKB usia gestasi 28-34 minggu risiko rendah yang mendapatkan penilaian suboptimal pada total nilai pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz adalah 42%. 6. Terdapat hubungan yang bermakna antara kelompok bayi risiko tinggi dengan penilaian suboptimal pada total nilai metode Dubowitz. 52 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 53 7.2. Saran 1. Pemeriksaan metode Dubowtiz dapat digunakan sebagai alat deteksi dini yang rutin dilakukan pada bayi kurang bulan yang mencapai PMA 40 minggu. Pemeriksaan neurobehavioral dilakukan saat bayi dalam kondisi terbaik, pada waktu yang tepat, dan dilakukan dengan benar untuk mendapatkan performa terbaik bayi. 2. Peningkatan pelayanan perinatal sebaiknya dilakukan sehingga morbiditas yang dapat menyebabkan gangguan neurobehavioral dapat dikurangi. 3. Pengamatan jangka panjang pada subjek penelitian sebaiknya dilakukan menilai neurobehavioral lebih lanjut. 4. Sebaiknya dilakukan stimulasi dini pada bayi yang mendapatkan nilai suboptimal pada pemeriksaan neurobehavioral metode Dubowitz di penelitian ini. Stimulasi dapat dilakukan di rumah sakit maupun di rumah bayi agar luaran neurobehavioral lebih baik. 5. Sebaiknya dilakukan penelitian lanjutan untuk melihat dampak masingmasing morbiditas perinatal terhadap perkembangan dengan sampel penelitian yang matching untuk setiap faktor risiko dengan disain studi kasus kontrol. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 54 DAFTAR PUSTAKA 1. Slaterry MM, Morrison JJ. Preterm delivery. Lancet. 2002;360:148997. 2. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou, Moller AB, Narwal R. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends for selected countries since 1990: a systematic analysis and implications, estimates for World Health Organization, 2012. Lancet. 2012;379:2162-72. 3. Divisi Perinatologi-FKUI-RSCM. data tidak dipublikasi. 2011. 4. Tucker J, McGuire W. Epidemiology of preterm birth. Br Med J. 2004;329:675-8. 5. Colvin M, McGuire W, Fowlie PW. Neurodevelopmental outcomes after preterm birth. Br Med J. 2004;329:1390-3. 6. Pierrehumbert B, Nicole A, Muller-nix C, Forcada-Guex M, Ansermet F. Parental and post-traumatic reactions after premature birth: implications for sleeping and eating problems in the infant. Arch Dis Child Fet Neo. 2003;88:400-4. 7. Blencowe H, Lee AC, Cousens S, Bahalim A, Narwal R, Zhong N dkk. Preterm birth-associated neurodevelopmental impairment estimates at regional and global levels for 2010. Pediatr Res. 2013;1:17-34. 8. Engle WA, Tomashek KM, Wallman C. Late preterm infants: a population at risk. Pediatrics. 2007;120:1390-401. 9. Janvier A, Khairy M, Kokkotis A, Cormier C, Messmer D, Barrington KJ. Apnea is associated with neurodevelopmental impairment in very low birth weight infants. J Perinatol. 2004;24:763-8. 10. Aylward GP. Neurodevelopmental outcomes of infants born prematurely. J Dev Behav Pediatr. 2005;26:427-39. 11. Xiong T, Gonzales F, Mu DZ. An overview of risk factors for poor neurodevelopmental outcome associated with prematurity. World J Pediatr. 2012;8:293-300. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 55 12. Halloran DR, McClure E, Chakraborty H, Chomba E, Wright LL, Carlo WA. Birth asphyxia survivors in a developing country. J Perinatol. 2009;29:1-12. 13. Amiel-Tison C. Neurologic maturation in historical perspectives. Neoreviews. 2003;4:206-10. 14. Sutton PS, Darmstadt GL. Preterm birth and neurodevelopment: a review of outcomes and recommendations for early identification and cost-effective intervention. J Trop Pediatr. 2013;10:1-8. 15. Noble Y, Boyd R. Neonatal assesments for the preterm infant up to 4 months cerrected age: a sistemic review. Dev Med Child Neurol. 2012;54:129-39. 16. Dubowitz LSM, Dubowitz V, Mercuri E. The neurological assesment of the preterm and full term newborn infant. 1999;Edisi ke-2. London, Cambridge University Press. 17. Woodward LJ, Mogridge N, Wells SW, Franzcr, Inder TE. Can neurobehavioral examination predict the presence of cerebral injury in the very low birth weight infant? J Dev Behav Pediatr. 2004;25:326-34. 18. Molteno C, Grosz P, Wallace P, Jones M. Neurological examination of the preterm and fullterm infant at risk for developmental disabilities using the Dubowitz Neurological Assessment. Early Hum Dev. 1995;41:167-76. 19. Martin RP, Dombrowski SC. Prenatal central nervous system development. Dalam: Martin RP, Dombrowski SC, penyunting. Prenatal central nervous system development. Edisi ke-New York: Springer; 2008. h.15-25. 20. Yamada H, Sadato N, Konishi Y, Muramoto S, Kimura K. A milestone for normal development of the infantile brain detected by functional MRI. Neurology. 2000;55:218-23. 21. Roze E, Kerstiens JM, Maathius CG, ter Host HJ, Bos AF. Risk factors for adverse outcome in preterm infants with periventricular hemorrhagic infarction. Pediatrics. 2008;122:46-52. 22. Gomella T, Cunningham D, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology : Management, procedures, on-call problems, diseases and drugs. Gomella T, Cunningham D, Eyal FG, Zenk KE. 2004;5. New York, Mc Graw and Hill. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 56 23. Laffey JG, Kavanagh BP. Hypocapnia. N Engl J Med. 2002;347:4353. 24. Aly H. Mechanical Ventilation and Cerebral Palsy. Pediatrics. 2005;115:1765-7. 25. Queensland government. Queensland maternity and neonatal clinical guideline-hypoxic ischemic encephalopathy. Diunduh dari: www.health.qid.gov.au. Diakses tanggal 26. Marro PJ. The etiology and pharmacologic approach to hypoxicischemic encephalopathy in the newborn. Neoreviews. 2002;3:59-46. 27. Antoniuk S, Da Silva RV. Periventricular and intraventricular hemorrhage in premature. Rev Neurol. 2000;31:238-43. 28. Molteno C, Thompson MC, Buccimazza SS, Magasiner V, Hann FM. Evaluation of the infant at risk for neurodevelopmental disability. S Afr Med J. 1999;89:1084-7. 29. Denerry PA, Seidman DS, Stevenson DK. hyperbilirubinemia. N Engl J Med. 2001;344:58-90. Neonatal 30. Bohyt N, Van Kempen A, Offringa M. Neurodevelopment after neonatal hypoglycemia: A systematic review and design of an optimal future study. Pediatrics. 2006;117:2231-43. 31. Nieder-Heitmann E. The impact of a sensory developmental care programme for very low birth weight preterm infants in the neonatal intensive care unit. 2010. Stellenbosch University. 32. Korja R, Huhtala M, Maunu J, Rautava P, Haataja L, Lapinleimu H dkk. Preterm infant's early crying associated with child's behavioral problems and parent's stress. Pediatrics. 2014;133:339-45. 33. Dubowitz LSM, Ricci D, Mercuri E. The Dubowitz neurological examination of the full-term newborn. Ment Retard Dev Diabil Res Rev. 2005;11:52-60. 34. Dubowitz LSM, Mercuri E, Dubowitz V. An optimality score for the neurologic examination of the term newborn. J Pediatr. 1998;133:406-16. 35. Ricci D, Romeo DM, Haataja L, Haastert IC, Cesarini L, Maunu J dkk. Neurological examination of preterm infants at term equivalent age. Early Hum Dev. 2008;84:751-61. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 57 36. Dubowitz LSM, Dubowitz MD, Palmer PG, Miller G, Lavene MI. Correlation of neurologic assesment in the preterm newborn infant with outcome at 1 year. J Pediatr. 1984;105:452-6. 37. Delinger RP, Levy MM, Carley JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R dkk. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2008;36:296-317. 38. Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK. An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less then 35 weeks of gestation. J Perinatol. 2012;32:660-4. 39. Mazeiras G, Roze JC, Ancel PY, Caillaux G, Chauty AF, Denizot S. Hyperbilirubinemia and neurodevelopmental outcome of very low birthweight infants: results from the LIFT. PLoS One. 2012;7:1-8. 40. Golin MO, Souza FI, Sarni RO. Neonatal neurological assessment by the Dubowitz method in preterm infants at term corrected age compared with term infants. Rev Paul Pediatr. 2009;27:1-5. 41. Alam A, Sukadi A, Risan NA, Dhamayanti M. Preterm and low birth weight as risk factors for infant delayed development. Paediatr Indones. 2008;48:1-4. 42. Tam EWY, Rosenbluth G, Rogers EE, Ferriero DM, Glidden D, Goldstein RB dkk. Cerebellar haemorrhage on MRI in preterm newborns associated with abnormal neurological outcome. J Pediatr. 2011;158:1-10. 43. Godbole K, Barve S, Chaudhari S. Early predictors of neurodevelopmental outcome in high risk infants. Indian J Pediatr. 1997;34:491-5. 44. Stephens BE, Liu J, Lester B, Lagasse L, Shankaran S, Bada H dkk. Neurobehavioral assesment predicts motor outcome in preterm infants. J Pediatr. 2010;156:371. 45. Brown CN, Doyle LW, Bear MJ, Inder TE. Alterations in neurobehavior at term reflect differing perinatal exposures in very preterm infants. Pediatrics. 2006;156:366-71. 46. Pineda GR, Tjoeng HT, Kidokoro H, Neil JJ, Inder TE. Patterns of altered neurobehavior in preterm infants within the Neonatal Intensive Care Unit. J Pediatr. 2013;162:470-6. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 58 47. Maunu J. The vulnerable brain and very preterm infants. 2010. Turku-Finlandia, University of Turku. 48. Medof-Cooper B, Papadopoulus D, neurobehavioral assesment in preterm 1991;40:94-7. Brooten D. Serial infants. Nurse Res. 49. Raiser R, Peglow UP, Reiter G, Trawoger R. Adverse neurodevelopmenatal outcome in preterm infants: risk factor profiles for different gestational ages. Acta Paediatr. 2009;98:792-6. 50. Anderson JP, Doyle LW. Neurodevelopmental outcome of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol. 2006;30:227-32. 51. Van der Broeck C, Himpens E, Vanhaesebrouck P, Calders P, Oostra A. Influence of gestational age on the typeof brain injury and neuromotor outcome in high-risk neonates. Eur J Pediatr. 2007;10:15. 52. Gabriel PSZ, Formiga CKMR, Linhares MBM. Early neurobehavioral development of preterm infants. Psicol Reflex Crit. 2013;26:202-11. 53. Thomson DK, Warfield SK, Carlin JB, Pavlovic M, Wang HX, Bear M dkk. Perinatal risk factors altering regional brain structure in the preterm infant. Brain. 2007;130:667-77. 54. Schlapbach LJ, Natalucci G, Bonhoeffer J, Nelle M, dkk. Impact of sepsis on neurodevelopmentatl outcome in a Swiss national cohort of extremely premature infants. Pediatrics. 2011;128:348-57. 55. Stoll BJ, Hansen NI, Adams-Chapman I, Fanaroff AA, Hinz SR, Vohr B dkk. Neurodevelopmental and growth impairment among extremely low-birth-weight inants with neonatal infection. JAMA. 2004;292:2357-65. 56. Ferreira RC, Mello RR, Silva KS. Neonatal sepsis as a risk factor for neurodevelopmental changes in preterm infants with very low birth weight. J Pediatr. 2014;138:7-13. 57. Stoll BJ, Hansen NI, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA dkk. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2002;110:285-91. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 59 58. Himpens E, Oostra A, Franki I, Van Maele G, Vanhaesebrouck P, Van der Broeck C. Predictibility of cerebral palsy and its characteristics through neonatal cranial ultrasound in a high-risk NICU population. Eur J Pediatr. 2010;169:1213-9. 59. Khan MR, Maheshwari PK, Shamim H, Saleem AF, Ahmed S, Ali SR dkk. Neurodevelopmental outcomes of pemature infants at tertiary care center in Pakistan. Pediatr Neurol. 2012;47:109-13. 60. Kiechl-Kohlendorfer U, Raiser E, Pupp Peglow U, Reiter G, Trawoger R. Adverse neurodevelopmental outcome in preterm infants: risk factor profiles for different gestational ages. Acta Paediatr. 2014;98:792-6. 61. Jongmans M, Mercuri E, Vries LD, Dubowitz LSM, Henderson SE. Minor neurological signs and perceptual-motor difficulties in prematurely born children. Arch Dis Child. 1997;76:9-14. 62. Chamnanvanakij S, Rogers CG, Luppino C, Broyles SR, Hickman J, Perlman JM dkk. Linear hyperechogenisity within the basal ganglia and thalamus of preterm infants. Pediatr Neurol. 2000;23:129-33. 63. Mikkola K, Ritari N, Tommiska V, Salokorpi T, Lehtonen L, Tammela O dkk. Neurodevelopmental outcome at 5 years of age of a national cohort of extremely low birth weight infants who were born in 1996-1997. Pediatrics. 2005;116:1391-400. 64. Allen MC. Neurodevelopmental outcomes of preterm infants. Curr Opin Neurol. 2008;21:123-8. 65. Rogers EE, Piecuch RE. Neurodevelopmental outcomes of infants who experience intrauterine growth restriction. Neoreviews. 2009;10:100-12. 66. Vohr BR, Wright LL, Poole WK. Neurodevelopmental outcomes of extremely low birth weight infants <32 weeks' gestation between 1993 and 1998. Pediatrics. 2014;116:635-43. 67. Marlow N, Greenough A, Peacock JL, Marston L, Limb ES, Johnson AH dkk. Randomised trial of high frequency oscillatory ventilation or conventional ventilation in babies of gestational age 28 weeks or less: respiratory and neurological outcomes at 2 years. Arch Dis Child Fet Neo. 2006;91:326. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 60 68. Thomas CW, Meinzen-Derr J, Hoath SB, Narendran V. Neurodevelopmental outcomes of extremely low birth weight infants ventilated with continuous possitive airway pressure vs. mechanical ventilation. Indian J Pediatr. 2014;79:218-23. 69. Collins MP, Lorenz JM, Jetton JR, Paneth N. Hypocapnia and other ventilation-related risk factors for cerebral palsy in low birth weight infants. Pediatr Res. 2001;12:712-9. 70. Bear LM. Early identification of infants at risk for developmental disabilities. Pediatr Clin N. 2004;51:685-701. 71. Abdulqawi K, Al-Zohairy YZ, Karam K. Early predictors of neurodevelopmental adverse outcome in term infants with postaspyxial hypoxic ischemic encephalopathy. Int J Res Int Med. 2011;3:822-36. 72. Perlman JM. Neurobehavioral deficits in preterm graduates of intensive care-potential medical and neonatal environmental risk factors. Pediatrics. 2001;108:1339-48. 73. Gamaleldin R, Iskander I, Seoud I, Aboraya H, Aravkin A, Sampson PD dkk. Risk factors for neurotoxicity in newborns with severe neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2011;128:925-30. 74. Shalak LF, Laptook AR, Jafri HS, Ramilo O, Perlman JM. Clinical chorioamnionitis, elevated cytokines, and brain injury in term infants. Pediatrics. 2002;110:673-80. 75. Purwanti R, Chair I, Soedjatmiko. Penilaian perkembangan bayi risiko tinggi dan rendah pada usia 3 dan 6 bulan dengan instrumen Bayley Scales of Infant and Toddler Development edisi III. Sari Pediatri. 2012;14:24-9. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 61 Lampiran 1. Departemen IKA FKUI/RSCM Divisi Perinatologi DATA DASAR No PESERTA Tanggal Usia pada saat pemeriksaan Pewawancara :………. : .......................................................... : ....... tahun ....... bulan.... hari (umur koreksi) : ....................................................... I. Identitas subyek : Nama anak : ....................................................... Alamat : .............................................................................................. ................................................. No.Telp:........................ Jenis Kelamin : L/ P Anak ke ............. Tanggal lahir : Tgl ...... bulan ................ tahun 20.. Sumber data : Data catatan medis/data registrasi bayi risiko tinggi Identitas orangtua Ayah Nama Tempat/ tgl lahir Agama Pekerjaan Pendidikan : : : ............................................................. : ..............................., tgl...... bulan ................ tahun ......... : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha : Peg. Negeri/ Karyawan Swasta/ Wiraswasta/Tidak bekerja : Sarjana/Sarjana muda/SLTA/SLTP/SD/ tidak tamat SD/ Buta huruf Ibu Nama Tempat/ tgl lahir Agama Pekerjaan Pendidikan : : ............................................................. : ..................................., tgl...... bulan ................tahun .......... : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha : Peg. Negeri/ Karyawan Swasta/ Wiraswasta/Tidak bekerja : Sarjana/Sarjana muda/SLTA/SLTP/SD/SD tidak tamat/ Buta huruf II. Riwayat kehamilan sebelumnya: Normal/tidak normal Bila tidak normal sebutkan: Kematian intra uterin/kematian neonatal/ prematuritas/pertumbuhan janin terhambat/kelainan kongenital/ hiperbilirubinemia. Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 62 III. Riwayat kehamilan saat ini: Normal/ tidak normal Bila tidak normal sebutkan: Perdarahan pervaginam/keputihan/kehamilan multipel/preeklampsia/ketuban pecah dini/jarak kehamilan <3 tahun/polihidramnion/riwayat/pengobatan infertilitas/mengalami kegawatan (operasi)/kontrol hamil tidak teratur/minum alkohol/menggunakan narkotika/merokok/HIV/TORCH Lain-lain : IV. Riwayat persalinan Usia kehamilan Berat lahir Skor APGAR Cara persalinan Penolong persalinan Berat/ panjang lahir Lingkar kepala Masalah saat lahir Bila ada sebutkan : : ..................minggu; : ................. gram, (KMK / SMK / BMK) : menit pertama ...../ menit kelima ........ : Spontan/ VE/ Forceps/ Sectio Caesaria : Dokter ahli/ dokter/ bidan : ............... gram / ...... cm : ........cm : ada / tidak ada : gawat janin / presentasi muka / meconium staining / nuchal cord / trauma persalinan / kejang) V. Masa neonatal Morbiditas : : hipoglikemia, hiperbilirubinemia, infeksi (sepsis, meningitis) asfiksia neonatorum, ensefalopati hipoksik iskemik, apneu of prematurity, lainlain........................... VI. Pemeriksaan Penunjang Rontgen thoraks : USG Kepala : Pemeriksaan Mata : OAE/BERA : Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 63 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 64 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 65 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 66 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia 67 Faktor risiko..., Yulita Ariana, FK UI, 2014 Universitas Indonesia