efektivitas kombinasi tace dan pei dibandingkan tace

Evidence Based Case Report
EFEKTIVITAS KOMBINASI TACE DAN PEI
DIBANDINGKAN TACE
Christy Efiyanti
1206234566
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
Jakarta
2014
BAB 1
PENDAHULUAN
Karsinoma hepatoselluler merupakan penyebab kematian akibat kanker tersering di
dunia, jumlahnya diperkirakan akan semakin meningkat pada tahun-tahun mendatang. Data
epidemiologi menunjukkan peningkatan insiden di Asia tenggara dan Afrika, serta lebih rendah
namun juga meningkat angkanya di Amerika utara dan sebagian Eropa. Variasi ini terjadi karena
etiologi karsinoma hepatoselluler yang bermacam-macam dengan berbagai faktor risiko,
terutama infeksi virus hepatitis B dan hepatitis C, bertanggungjawab terhadap tingginya angka
karsinoma hepatoselluler.1 Kanker hepatoselluler pada laki-laki dewasa merupakan kanker
tersering kelima, merupakan penyebab kematian tersering kedua dari kematian akibat kanker di
dunia. Pada wanita dewasa merupakan kanker tersering ketujuh dan penyebab kematian akibat
kanker tersering keenam. Insidensi karsinoma hepatoselluler di Amerika mencapai 4,9 per
100.000 penduduk pertahun pada 2005.2 Sekitar tiga perempat kasus dunia terjadi di negaranegara Asia karena tingginya prevalensi infeksi hepatitis B virus (HBV) kronik. HCC merupakan
ancaman besar di Asia.3
Karsinoma hepatoseluler merupakan salah satu jenis kanker tersering di dunia. Hanya
sedikit pasien karsinoma hepatoseluler yang berhasil mendapatkan terapi kuratif, seperti operasi
reseksi, transplantasi hati,4,5 atau terapi perkutan, karena mayoritas karsinoma hepatoseluler
terdiagnosa pada stadium intermedia atau stadium lanjut.4,6 Reseksi merupakan pilihan pertama
pada pasien dengan kondisi optimal sesuai klasifikasi Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC).
Meskipun reseksi dapat dilakukan pada beberapa pasien dengan penyakit hati lanjut, namun
angka kematian tinggi dan lebih baik bila dilakukan transplantasi hati atau ablasi.7 Karena
ukuran tumor, faktor komorbid lain dan sirosis dekompensata lanjut sekitar 70-80% karsinoma
hepatoselular tak dapat dioperasi pada saat terdiagnosis. Karsinoma hepatoselular merupakan
kanker kemo-resisten dan radio-resisten, sehingga terapi sistemik dan radiasi bukan merupakan
pilihan terapi. Pada sebagian besar pasien karsinoma hepatoselular, percutaneous ethanol
injection (PEI) atau ablasi termal lain seperti radiofrequency thermal ablation, dan transarterial
chemoembolization (TACE) merupakan pilihan terapi paliatif.5
1
Transcatheter arterial chemoembolization (TACE) telah digunakan secara luas pada
terapi karsinoma hepatoselluler, begitu juga dengan percutaneous ethanol injection (PEI).
Namun efektivitas PEI terbatas pada lesi kecil berdiameter kurang dari 3 cm. Kombinasi terapi
intra arterial dengan injeksi ethanol pada karsinoma hepatoselluler yang besar pertama kali
diperkenalkan oleh Tanaka et al. Namun penelitian-penelitian yang membuktikan efektivitas
kombinasi TACE dengan PEI dibandingkan TACE sendiri masih menjadi kontroversi pada
hepatosellular karsinoma yang besar.8 Evidence Based Case Report ini akan mengupas
perbandingan antara terapi kombinasi TACE dan PEI dibandingkan dengan TACE saja pada
karsinoma hepatoselluler yang tidak dapat dilakukan reseksi.
2
BAB 2
KASUS
2.1. Kasus
Pasien laki-laki Tn. AP 3916460 usia 38 tahun dengan membawa rujukan dari RS
Banyuwangi. Pasien diketahui menderita hepatitis B sejak 2011, sudah mendapatkan terapi
sebivo selama 9 bulan, namun virus masih terdeteksi. Februari 2013 mulai terapi pegasys 1x 180
mcg/minggu selama 18 bulan, namun virus masih terdeteksi. Pasien merokok sejak 1998. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan hepar 1 jari bawah arkus kosta dan 2 jari bawah prosesus
xiphoideus, limpa tak teraba. HBV DNA terakhir 2,36x105, HBeAg non reaktif. USG abdomen
21 Februari 2014 massa di lobus kiri hepar 8,7x5,8 cm.
Pada pemeriksaan CT scan abdomen 3 fase didapatkan massa segmen 3,4 hepar ukuran
8,6x6,6x9 cm (lesi isohipodens menyangat heterogen pada fase arteri, berkurang penyangatan
pada fase vena dan wash out pada fase delayed). Hemoglobin 12,1, hematokrit 28,4, leukosit
7210, trombosit 199000, SGOT 30, SGPT 21, protein total 8,4, albumin 3,88, globulin 4,52,
Bilirubin total 0,39, bilirubin direk 0,19, bilirubin indirek 0,2, ureum 18, kreatinin 0,1, asam urat
5,6, AFP 523,7. Pada pasien diformulasikan masalah karsinoma hepatoselluler BCLC B,
hepatitis B kronik. Direncanakan TACE, mendapat terapi tenofovir hingga saat ini. Pasien
mempertanyakan akan berapa kali dilakukan tindakan TACE hingga tumor mengecil dan apakah
ada modalitas terapi lain yang lebih efektif dibandingkan TACE untuk mengurangi ukuran tumor
atau menghjilangkan tumor tersebut.
2.2. Pertanyaan Klinis
Pada EBCR ini akan dikemukakan pertanyaan klinis mengenai modalitas terapi lain yang
lebih efektif untuk tatalaksana pasien dengan masalah di atas. Kami gunakan formulasi “pada
pasien dengan karsinoma hepatoselluler, bagaimana efektivitas terapi kombinasi TACE dan
PEI dibandingkan TACE saja?”
3
BAB 2
METODE
2.1
Pencarian Bukti Ilmiah
Dalam rangka menjawab pertanyaan pada bab 1, dilakukan pencarian jurnal
menggunakan basis data PubMed pada tanggal 29 April 2014 dengan menggunakan kata kunci
“karsinoma hepatoselluler”, “kombinasi TACE dan PEI”, “TACE”. Dari pencarian tersebut
didapatkan hasil seperti pada bagan di bawah.
Tabel 3.1. Strategi pencarian tanggal 29 April 2014 melalui PubMed
Engine
PubMed
Kata kunci
Karsinoma hepatoselluler DAN Kombinasi TACE
Hasil
97
dan PEI DAN TACE
4
Gambar 1. Flowchart hasil pencarian
Tanggal pencarian:
29 April 2014
Karsinoma hepatoselluler DAN Kombinasi
TACE dan PEI DAN TACE
97
77 jurnal terbit
lebih dari 5
tahun lalu
8
20
8
12 tidak
tersedia
naskah
lengkap
1 artikel meta analisis menjawab pertanyaan
klinis
2.2
Telaah Kritis (Critical Appraisal)
Dalam melakukan telaah kritis untuk tiga artikel pertama, digunakan metode telaah untuk
jenis studi meta-analisis, yaitu PRISMA (Preferred reporting items for systematic reviews and
meta-analyses). PRISMA memperhatikan berbagai aspek yang harus terdapat di dalam sebuah
studi telaah sistematis (systematic review) dan meta-analisis. Metode ini merupakan revisi
terbaru dari telaah kritis QUORUM (Quality of reporting of meta-analyses) yang diperkenalkan
oleh British Medical Journal (BMJ) pada tahun 2009.9
Beberapa poin pokok yang terdapat di dalam telaah PRISMA adalah: Judul, Abstrak,
Metode, Hasil, Diskusi, dan Pendanaan. Telaah PRISMA ditampilkan dalam kertas kerja
(worksheet) menggunakan sistem cek list (√) yang diberikan bila di dalam artikel meta analisis
5
tersebut terdapat poin yang diminta. Semakin lengkap daftar cek list, terutama pada kolom
Metode dan Hasil, maka semakin baik meta-analisis tersebut.
Tabel 3.2 Telaah PRISMA “TACE combined with PEI versus TACE alone in the
treatment of HCC: a meta analysis” ditulis oleh Wang N, Guan Q, Wang K, Zhu B, Yuan W,
Zhao P, Wang X, Zhao Y.10
Section/topic
# Checklist item
Reported
on page
#
TITLE
Title
1
Identify the report as a systematic review, meta-analysis, or both.
1038
2
Provide a structured summary including, as applicable:
background; objectives; data sources; study eligibility criteria,
participants, and interventions; study appraisal and synthesis
methods; results; limitations; conclusions and implications of key
findings; systematic review registration number.
1038
Rationale
3
Descr ibe the rationale for the review in the context of what is
already known.
1038
Objectives
4
Provide an explicit statement of questions being addressed with
reference to participants, interventions, comparisons, outcomes,
and study design (PICOS).
1039
Protocol and
registration
5
Indicate if a review protocol exists, if and where it can be accessed
(e.g., Web address), and, if available, provide registration
information including registration number.
1039
Eligibility
criteria
6
Specify study characteristics (e.g., PICOS, length of follow-up) and
report characteristics (e.g., years considered, language,
publication status) used as criteria for eligibility, giving rationale.
1039
Information
sources
7
Describe all information sources (e.g., databases with dates of
coverage, contact with study authors to identify additional studies)
in the search and date last searched.
1039
Search
8
Present full electronic search strategy for at least one database,
including any limits used, such that it could be repeated.
1039
Study selection
9
State the process for selecting studies (i.e., screening, eligibility,
included in systematic review, and, if applicable, included in the
meta-analysis).
1039
Data collection
process
10
Describe method of data extraction from reports (e.g., piloted
forms, independently, in duplicate) and any processes for
obtaining and confirming data from investigators.
1039
ABSTRACT
Structured
summary
INTRODUCTION
METHODS
6
Data items
11
List and define all variables for which data were sought (e.g.,
PICOS, funding sources) and any assumptions and simplifications
made.
1039
Risk of bias in
individual
studies
12
Describe methods used for assessing risk of bias of individual
studies (including specification of whether this was done at the
study or outcome level), and how this information is to be used in
any data synthesis.
1040
Summary
measures
13
State the principal summary measures (e.g., risk ratio, difference
in means).
10401042
Synthesis of
results
14
Describe the methods of handling data and combining results of
studies, if done, including measures of consistency (e.g., I2) for
each meta-analysis.
10391042
7
BAB 4
DISKUSI
TACE telah menjadi salah satu terapi intervansi yang umum dilakukan. Namun karena
perdarahan perifer masif karsinoma hepatoselluler, terapi TACE saja tidak akan mencapai
nekrosis total tumor, rekurensi pasca TACE masih tinggi, angka tahan hidup juga belum
memuaskan. Merupakan suatu tantangan untuk menunda progresifitas penyakit dan
memperpanjang harapan hidup pada karsinoma hepatoselluler yang tak dapat dilakukan
reseksi.10 Telah diketahui bahwa untuk meningkatkan efek terapi karsinoma hepatoselluler
bergantung pada terapi kombinasi. PEI merupakan pilihan, banyak digunakan dan efektif, relatif
murah, aman, mudah dilakukan dan memiliki sedikit efek samping. Efektifitas PEI terbatas pada
lesi karsinoma hepatoselluler kecil, kurang dari 3 cm.8,10 Pada lesi yang lebih besar dari 3 cm,
sulit melakukan penyuntikan ethanol ke seluruh tumor. Dibandingkan TACE, kombinasi antara
TACE dan PEI dapat memberikan hasil nekrosis tumor lebih baik dan memperpanjang angka
tahan hidup. Alasan tersebut menyebabkan kombinasi TACE dan PEI seharusnya menjadi
pilihan untuk karsinoma hepatoselluler yang tak dapat dilakukan reseksi dibandingkan TACE
saja. Menambahkan PEI setelah TACE diharapkan dapat memberikan kontrol adekuat terhadap
tumor dan mengubah tekstur parenkim sehingga lebih banyak volume ethanol yang dapat
dimasukkan untuk penetrasi ke seluruh lesi tumor menghasilkan nekrosis komplit.10
Meta analisis yang dilakukan Wang Na dkk mengikutsertakan tujuh randomized
controlled trial (RCT) dengan jumlah pasien 623 orang. Studi ini menyimpulkan efektivitas
antara TACE dan PEI dengan TACE saja, serta analisis angka tahan hidup. Angka tahan hidup 6
bulan diidentifikasi dari tiga penelitian dengan keluaran angka tahan hidup 6 bulan 165 pasien
pada TACE dan PEI, 150 pasien pada TACE saja. Angka tahan hidup satu tahun menghasilkan
186 pasien TACE dan PEI, 118 pasien TACE. Angka tahan hidup dua tahun 113 pasien pada
TACE dan PEI, 64 pasien pada TACE. Angka tahan hidup tiga tahun 35 pasien pada TACE dan
PEI serta 15 pasien pada TACE saja.10
Studi Wang Na dkk menunjukkan penurunan kadar AFP diidentifikasi pada tiga
penelitian (415 pasien) dengan ukuran keluaran adalah penurunan kadar AFP, 149 pasien pada
TACE dan PEI serta 92 pasien TACE saja. Pengurangan ukuran tumor diidentifikasi pada empat
penelitian, 153 pasien mengalami pengurangan ukuran tumor pada TACE dan PEI, 97 pasien
8
mengalami pengurangan ukuran tumor pada terapi TACE saja. Efek samping pada kedua
perlakuan, menunjukkan umumnya pasien mengalami gejala ringan sindrom postembolisasi
yaitu demam, mual ringan serta nyeri perut, namun keseluruhan gejala tersebut menghilang
dengan sendirinya dalam waktu singkat.10
9
BAB 5
KESIMPULAN
Kesimpulan dari EBCR ini merupakan data dan saran yang diberikan kepada pasien kita.
Beberapa kesimpulan yang diperoleh dari EBCR ini adalah kombinasi TACE dan PEI
dibandingkan dengan TACE saja meningkatkan angka tahan hidup 6 bulan, 1-, 2-, dan 3 tahun
pasien dan memperlihatkan keluaran yang jelas lebih baik dilihat dari ukuran tumor, kadar alfa
fetoprotein. Efek samping ringan dapat ditemui pada kelompok yang menjalani TACE dan PEI.
10
DAFTAR PUSTAKA
1.
Venook AP, Papandreou C, Furuse J, de Guevara LL. The incidence and epidemiology of
hepatocellular carcinoma: a global and regional perspective. The oncologist. 2010. 4:513.
2.
Altekruse SF, McGlynn KA, Reichman ME. Hepatocellular carcinoma incidence,
mortality, and survival trends in the United States from 1975 to 2005. J Clin Oncol. 2009.
27(9):1485.
3.
Omata M, Lesmana LA, Tateishi R, Chen P, Lin SM, Yoshida H, et al. Asian Pacific
Association for the study of the liver consensus recommendations on hepatocellular
carcinoma. Hepatol Int. 2010. 4:43-74.
4.
Wang P, Sheng L, Wang G, Wang H, Huang X, Yan X, et al. Association of transarterial
chemoembolization with survival in patients with unresectable hepatocellular carcinoma.
Molecular and clinical oncology. 2014. 2:203-206.
5.
Becker G, Soez T, Olschewski M, laubenberger J, Blum HE, Allgaie HP. Combined
TACE and PEI for palliative treatment of unresectable hepatocellular carcinoma. World J
Gastroenterol. 2005. 11(39):6104-09.
6.
Villanueva
A,
liovet
JM.
Targeted
therapy
for
hepatocellular
carcinoma.
Gastroenterology. 2011. 140(5):1410-26.
7.
Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: An update, in AASLD
Practice guidelines. Hepatology. 2011. 53(3):1020-35.
8.
Wang S, Zhuang L, Meng Z. Hepatocellular carcinoma more than 3 cm in diameter: A
systematic review of transcatheter arterial chemoembolization plus percutaneous ethanol
injection versus transcatheter arterial chemoembolization alone. ISRN Gastroenterology.
2013.
9.
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred report ing items for systematic reviews
and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ. 2009;339:332-6.
10.
Wang N, Guan Q, Wang K, Zhu B, Yuan W, Zhao P, et al. TACE combined with PEI versus
TACE alone in the treatment of HCC: a meta analysis. Med Oncol. 2011. 28:1038–1043.
11
12