Hepatitis A

Hepatitis A
Pendahuluan
Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati.
Hampir semua kasus hepatitis virus akut disebabkan oleh salah satu dari lima jenis virus yaitu :
virus hepatitis A (HAV), virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV), virus hepatitis D
(HDV), virus hepatitis E (HEV). Salah satu yang akan saya bahas dari skenario yang saya
dapatkan adalah mengenai hepatitis yang disebabkan oleh virus hepatitis A.
Anamnesis
Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara
melakukan wawancara dengan pasien (autoanamnesis), keluarga pasien atau dalam keadaan
tertentu dengan penolong pasien (aloanamnesis). Anamnesis dilakukan berdasarkan pengetahuan
tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta
bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien.1
Hal-hal yang perlu ditanyakan dalam anamnesis
-
Data diri
Riwayat penyakit
Riwayat perjalanan ke tempat endemik
Riwayat alkohol, pengguna obat-obatan / jarum suntik
Keadaan keluarga tertular atau tidak
Riwayat transfusi darah
Kelengkapan vaksin
Kebiasaan tertentu
Aloanamnesis yang di dapat dari scenario:
-
Jenis kelamin = laki-laki
Usia
= 10 tahun
- Keluhan utama= pasien dengan keluhan kedua mata kuning sejak 3 hari
yang lalu, keluhan diawali dengan demam ringan sejak 2 minggu yang lalu
dan disertai mual, cepat lelah, dan nafsu makan menurun. Keluhan ini
disertai BAK berwarna seperti air teh sejak 1 hari yang lalu.
1
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang didapatkan dari skenario adalah :
-
BAK berwarna seperti air teh
Sakit sedang
TTV dalam batas normal
Sklera ikterik
Lain-lainnya dalam batas normal
Pemeriksaan penunjang
Untuk menegakan diagnosis, pemeriksaan penunjang merupakan kebutuhan wajib
untuk virus hepatitis.
Pemeriksaan penunjang yang didapatkan dari scenario:
-Tidak ada
Working diagnose (WD)
Hepatitis A adalah hepatitis yang disebabkan oleh virus hepatitis A. Virus hepatitis A ini
digolongkan dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai hepatovirus. Diameter 27-28 nm dengan
bentuk kubus simetrik. Untai tunggal (single stranded), molekul RNA linier: 7,2kb. Pada manusia
terdiri atas satu serotipe, tiga atau lebih genotipe. Mengandung lokasi netralisasi imunodominan
tunggal. Mengandung tiga atau empat polipeptida virion di kapsomer. Replikasi di sitoplasma
hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti nyata adanya replikasi di usus. Menyebar pada
primata non manusia dan galur sel manusia.
Virus hepatitis A ini merupakan virus tanpa selubung, tahan terhadap cairan empedu,
ditemukan di tinja, tidak dihubungkan dengan penyakit hati kronik, tidak terjadi viremia yang
berkepanjangan atau kondisi karier intestinal.2
Transmisi hepatitis A
2
Secara umum agen penyebab hepatitis virus dapat diklasifikasikan kedalam dua grup
yaitu hepatitis dengan transmisi secara enterik dan transmisi melalui darah.
Hepatitis A termasuk dalam transmisi secara enterik (begitu juga hepatitis E).2
Epidemiologi dan Etiologi
Virus hepatitis A (HAV) masa inkubasi 15-50 hari (rata-rata 30 hari). Distribusi di seluruh
dunia; endemisitas tinggi di negara berkembang. HAV di sekresi di tinja oleh orang yang
terinfeksi selama 1-2 minggu sebelum dan 1 minggu setelah awitan penyakit. Viremia muncul
singkat ( tidak lebih dari 3 minggu), kadang-kadang sampai 90 hari pada infeksi yang membandel
atau infeksi yang kambuh. Ekskresi feses yang memanjang (bulanan) dilaporkan pada neonatus
yang terinfeksi. Transmisi enterik (fecal-oral) predominan di antara anggota keluarga. Kejadian
luar biasa dihubungkan dengan sumber umum yang digunakan bersama, makanan terkontaminasi
dan air. Faktor resiko yang lain, meliputi pusat perawatan sehari untuk bayi atau balita, institusi
untuk developmentally disadvantage,berpergian ke negara berkembang, perilaku seks oral-anal,
pemakaian bersama pada IVDU (intravena drug user).
Tak terbukti adanya penularan maternal-neonatal. Prevalensi berkolerasi dengan standar
sanitasi dan rumah tinggal ukuran besar. Transmisi melalui transfusi darah sangat jarang.2
Patofisiologi
Yang bertanggung jawab untuk terjadinya kerusakan sel hati melibatkan respons CD8 dan
CD4 sel T dan produksi sitokin di hati dan sistemik.
Efek sitopatik langsung dari virus. Pada pasien imunosupresi dengan replikasi tinggi,
akan tetapi tidak ada bukti langsung.2
Gambaran klinis
Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi asimtomatik tanpa
kuning sampai sangat berat yaitu hepatitis fulminan yang dapat menimbulkan kematian hanya
dalam beberapa hari. Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu :
3
Fase inkubasi. Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau
ikterus. Fase ini berbeda-beda lamanya untuk tiap virus hepatitis. Panjang fase ini tergantung
pada dosis inokulum yang ditularkan dan jalur penularan. Semakin besar dosis inokulum, makin
pendek fase inkubasi ini
Fase prodormal (pra ikterik). Fase diantarnya timbulnya keluhan-keluhan utama pertama
dan timbulnya gejala ikterus. Awitannya dapat singkat atau insidious ditandai dengan malaise
umum, mialgia, atralgia, mudah lelah, gejala saluran napas atas dan anoreksia. Mual muntah dan
anoreksia berhubungan dengan perubahan penghidu dan rasa kecap. Diare atau konstipasi dapat
terjadi. Demam derajat rendah umumnya terjadi pada hepatitis A akut. Nyeri abdomen biasanya
ringan dan menetap di kuadran kanan atas atau epigastrium, kadang diperberat dengan aktivitas
akan tetapi jarang menimbulkan kolesistitis.
Fase Ikterus. Ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan
dengan munculnya gejala. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterus
jarang terjadi perburukan gejala prodormal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata.
Fase konvalesen (penyembuhan). Diawali dengan menghilangnya ikteris dan keluhan lain,
tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan sudah lebih sehat
dan kembalinya nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 2-3 minggu. Pada
hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam 9 minggu. Pada 5-10% kasus
perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit ditangani, hanya <1% yang menjadi fulminan.4
Pada tiap kasus, tidak mungkin dibuat perbedaan klinis yang dapat diandalkan di antara
kasus yang disebabkan oleh infeksi virus hepatitis.
Penyakit virus lain yang mungkin menyerupai hepatitis, antara lain mononukleosis
infeksiosa, demam kuning, infeksi sitomegalovirus, herper simpleks, rubela dan beberapa infeksi
enterovirus. Hepatitis sesekali timbul sebagai komplikasi leptospirosis, sifilis, tuberkulosis,
toksoplasmosis, dan amebiasis, semua yang rentan terhadap terapi obat yang spesifik.
Penyebab non-infeksius mencakup obstruksi empedu, sirosis empedu primer, penyakit
wilson, toksisitas obat dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat.
4
Pada hepatitis virus, awitan ikterus sering kali didahului oleh gejala gastrointestinal
seperti mual, muntah, anoreksia, dan demam ringan. Ikterus timbul beberapa hari setelah periode
prodormal, tetapi hepatitis anikterik jauh lebih sering dijumpai.3
Diagnosis
Diagnosis untuk HAV adalah melalui uji serologis. IgM anti HAV dapat diditeksi selama
fase akut dan 3-6 bulan setelahnya.
Anti HAV yang positif tanpa IgM anti HAV mengindikasikan infeksi lampau.2
HAV dapat terdeteksi di dalam hati, feses, empedu, dan darah manusia yang terinfeksi
secara alamiah, dan primata nonhuman yang terinfeksi secara eksperimental melalui imunoasai,
assay hibridisasi asam nukleat, atau PCR. HAV terdeteksi dalam feses mulai dari sekitar 2
minggu sebelum munculnya ikterus hingga 2 minggu selanjutnya.
Anti-HAV muncul di dalam fraksi IgM selama fase akut, memuncak sekitar 2 minggu
setelah enzim hati meningkat (aminotransferase). IgM anti-HAV biasanya menurun hingga
mencapai kadar yang tidak terdeteksi dalam waktu 3-6 bulan. IgG anti-HAV tampak sgera setelah
munculnya penyakit dan bertahan selama bertahun-tahun. Dengan demikian, deteksi anti-HAV
spesifik-IgM di dalam darah seorang pasien yang terinfeksi secara akut memastikan diagnosis
hepatitis A, ELISA merupakan metode pilihan untuk mengukur antibodi HAV.
Diferensial Diagnosis
Diferensial diagnosis untuk hepatitis A antara lain adalah hepatitis tipe lain (B,C,D,E,G)
karena memiliki gejala yang mirip dan ikterus. Pada masa akut, dari Gejala klinisnya saja sulit
untuk ditentukan tipe hepatitis apa yang menginfeksi pasien. Namun hal ini dapat dibedakan
melalui anamnesis (dari kebiasaan/etiologi penyebabnya(fecal-oral atau suntikan)) dan juga yang
paling penting adalah dari serologi. Salah satu ciri yang dapat membedakan hepatitis A adalah
hepatitis A merupakan virus yang fecal oral, dan juga tidak memiliki masa kronis/carrier seperti
hepatitis B.
Penyakit virus lain yang mungkin menyerupai hepatitis, antara lain mononukleosis
infeksiosa, demam kuning, infeksi sitomegalovirus, herper simpleks, rubela dan beberapa infeksi
5
enterovirus. Hepatitis sesekali timbul sebagai komplikasi leptospirosis, sifilis, tuberkulosis,
toksoplasmosis, dan amebiasis, semua yang rentan terhadap terapi obat yang spesifik.
Penyebab non-infeksius mencakup obstruksi empedu, sirosis empedu primer, penyakit
wilson, toksisitas obat dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat2
Pengobatan untuk infeksi yang sembuh spontan
Rawat jalan, kecuali pasien dengan mual atau anoreksia berat yang akan menyebabkan
dehidrasi
Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat, dalam hal ini tidak ada
rekomendasi diet khusus, makan pagi dengan porsi yang cukup besar merupakan makan yang
paling baik ditoleransi, menghindari konsumsi alkohol selama fase akut.
Aktivitas fisik yang berlebihan dan berkepanjangan harus dihindari
Pembatasan aktivitas sehari-hari tergantung dari derajat kelelahan dan malaise
Tidak ada pengobatan spesifik untuk hepatitis A,E,D.
Obat-obatan yang tidak perlu harus dihentikan.2
Pencegahan
Vaksin HAV yang dibuat tidak aktif (mati) dengan formalin, diciptakan dari virus yang
beradaptasi dengan kultur sel, diberi lisensi oleh amerika serikat pada tahun 1995. Vaksin ini
aman, efektif, dan dianjurkan penggunaannya pada orang yang berusia diatas 1 tahun.
Vaksinasi rutin terhadap semua anak sekarang dianjurkan, begitu pula dengan vaksinasi
pada orang yang risikonya meningkat, termasuk pelancong international, laki-laki yang
berhubungan seksual dengan laki-laki, dan pengguna obat-obatan.
6
Sampai semua kelompok yang rentan beresiko mendapat imunisasi, pencegahan dan
pengendalian hepatitis A masih harus dikerjakan dengan memutus rantai transmisi dan
menerapkan imunisasi pasif.3
Vaksin
kombinasi
untuk
perlindungan
dari
hepatitis
A
dan
B
(Twinrix-
GlacoSmithKline®) mengandung 20μg protein HbsAg (Engerix B®) dan >720 unit elissa
hepatitis A virus yang dilemahkan (Harvix®) memberikan proteksi ganda dengan pemberian
suntikan 3 kali berjarak 0,1 dan 6 bulan. Diindikasikan untuk individu dengan risiko baik
terhadap infeksi HAV maupun HBV.2
Munculnya hepatitis di perkemahan atau institusi sering kali merupakan tanda buruknya
sanitasi dan higiene perorangan. Tindakan pengendalian diarahkan terhadap pencegahan
kontaminuasi feses pada makanan, air, atau sumber lain yang ada pada tiap individu. Higiene
yang mudah diterapkan-seperti cuci tangan, penggunaan piring dan alat makan sekali pakai, dan
penggunaan 0,5 sodium hypochlorite (misalnya, pengenceran 1:10 larutan pemutih klorin)
sebagai disinfektan-penting untuk mencegah penyebaran HAV selama fase akut penyakit ini.
(ɣ) globulin imun (IG) dibuat dari kumpulan plasma dewasa normal dalam jumlah besar
dan menimbulkan perlindungan pasif pada sekitar 90% orang yang terpajan jika diberikan dalam
waktu 1-2 minggu setelah terpajan hepatitis A. Nilai profilaktisnya menurun seiring dengan
waktu, dan pemberian yang melebihi 2 minggu dari waktu pajanan atau setelah munculnya gejala
klinis tidaklah dianjurkan. Pada dosis yang biasa diresepkan, IG tidak mencegah infeksi, tetapi
lebih membuat infeksi itu menjadi lebih ringan atau subklinis dan memberi kesempatan bagi
imunitas aktif untuk berkembang. Vaksin HAV menghasilkan imunitas yang lebih bertahan lama
dan sebaiknya menggantikan penggunaan IG.3
Jadwal pemberian vaksin
Jika pasien berumur >19 tahun. 2 dosis of HARVIX® (1440 unit Elisa) dengan interval 612 bulan.
Anak > 2 tahun. 3 dosis of HARVIX® (360 unit Elisa), 0, 1, dan 6-12 bulan atau dua
dosis (720 unit Elisa), 0,6 – 12 bulan.5
Indikasi vaksinasi
7
Indikasi pemberian vaksinasi antara lain:
-
Pengunjung ke daerah risiko tinggi
Homoseksual dan biseksual
IVDU
Anak dan dewasa muda pada daerah yang pernah mengalami kejadian
-
luar biasa yang luas
Anak pada daerah diaman angka kejadian HAV lebih tinggi dari angka
-
nasional
Pasien yang rentan dengan penyakit hati kronik
Pekerjaan laboratorium yang mengangani HAV
Pramusaji
Pekerja pada bagian pembuangan air
Penutup
Hepatitis A merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus hepatitis A, dimana salah satu
gejala khas dari penyakit hati adalah gangguan pembuangan bilirubin yang dapat mengakibatkan
ikterus. Namun ikterus saja tidak cukup untuk mendiagnosis hepatitis A, diperlukan anamnesis
yang jelas dan pemeriksaan penunjang serologi (utama) dan fungsi hati (sebagai pembantu) untuk
mendiagnosis. Hepatitis A jarang mengalami komplikasi yang berat, biasanya dapat sembuh
dengan sendirinya. Namun untuk mencegah segala kemungkinan buruk yang dapat terjadi, para
dokter sangat menganjurkan untuk melakukan vaksinasi.
Daftar Pustaka
1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007.h.1-17.
2. Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Edisi V.Jakarta: Interna
Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2009.h.644-51.
3. Jawetz, Melnick, Adelberg. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran; 2010. h.491-508.
4. Ndraha Suzanna. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran UKRIDA; 2013.
5. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Ilmu Kesehatan Anak ed 15. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 1996. H.1262.