asuhan keperawatan pada pasien otitis media

This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Oct 28 3:59:27 2017 / +0000 GMT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN OTITIS MEDIA
LINK DOWNLOAD [91.00 KB]
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN OTITIS MEDIA
Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.
Gangguan telinga yang paling sering adalah infeksi eksterna dan media. Sering terjadi pada anak-anak dan juga pada orang dewasa
(Soepardi, 1998).
Otitis media kronik adalah keradangan kronik yang mengenai mukosa dan struktur tulang di dalam kavum timpani. Otitis media
sering dijumpai pada anak ? anak di bawah usia 15 tahun. Ada 3 ( tiga ) jenis otitis media yang paling umum ditemukan di klinik,
yaitu :
A. Otitis Media Akut
Otitis media akut adalah keadaan dimana terdapatnya cairan di dalam telinga tengah dengan tanda dan gejala infeksi. Otitis media
akut Adalah peradangan akut sebagian atau seluruh periosteum telinga tengah, yang disebabkan oleh bakteri atau virus. Otitis media
akut bisa terjadi pada semua usia, tetapi paling sering ditemukan pada anak-anak terutama usia 3 bulan ? 3 tahun.
B. Otitis Media Serosa (Otitis media dengan efusi)
Otitis media serosa / efusi adalah keadaan terdapatnya cairan di dalam telinga tengah tanpa adanya tanda dan gejala infeksi aktif.
Secara teori, cairan ini sebagai akibat tekanan negative dalam telinga tengah yang disebabkan oleh obstruksi tuba eustachii. Pada
penyakit ini, tidak ada agen penyebab definitive yang telah diidentifikasi, meskipun otitis media dengan efusi lebih banyak terdapat
pada anak yang telah sembuh dari otitis media akut dan biasanya dikenal dengan ?glue ear?. Bila terjadi pada orang dewasa,
penyebab lain yang mendasari terjadinya disfungsi tuba eustachii harus dicari. Efusi telinga tengah sering terlihat pada pasien setelah
mengalami radioterapi dan barotrauma ( eg : penyelam ) dan pada pasien dengan disfungsi tuba eustachii akibat infeksi atau alergi
saluran napas atas yang terjadi.
C. Otitis Media Kronik
Otitis media kronik sendiri adalah kondisi yang berhubungan dengan patologi jaringan irreversible dan biasanya disebabkan oleh
episode berulang otitis media akut yang tak tertangani. Sering berhubungan dengan perforasi menetap membrane timpani. Infeksi
kronik telinga tengah tak hanya mengakibatkan kerusakan membrane timpani tetapi juga dapat menghancurkan osikulus dan hampir
selalu melibatkan mastoid. Sebelum penemuan antibiotic, infeksi mastoid merupakan infeksi yang mengancam jiwa. Sekarang,
penggunaan antibiotic yang bijaksana pada otitis media akut telah menyebabkan mastoiditis koalesens akut menjadi jarang.
Kebanyakan kasus mastoiditis akut sekarang ditemukan pada pasien yang tidak mendapatkan perawatan telinga yang memadai dan
mengalami infeksi telinga yang tak ditangani. Mastoiditis kronik lebih sering, dan beberapa dari infeksi kronik ini, dapat
mengakibatkan pembentukan kolesteatoma, yang merupakan pertumbuhan kulit ke dalam ( epitel skuamosa ) dari lapisan luar
membrane timpani ke telinga tengah. Kulit dari membrane timpani lateral membentuk kantong luar, yang akan berisi kulit yang telah
rusak dan bahan sebaseus. Kantong dapat melekat ke struktur telinga tengah dan mastoid. Bila tidak ditangani, kolesteatoma dapat
tumbuh terus dan menyebabkan paralysis nervus fasialis ( N. Cranial VII ), kehilangan pendengaran sensorineural dan/ atau
gangguan keseimbangan (akibat erosi telinga dalam) dan abses otak.
B. Penyebab
Pada umumnya Otitis media disebabkan oleh :
? Streptococcus.
? Stapilococcus.
? Diplococcus pneumonie.
? Hemopilus influens.
? Gram Positif : S. Pyogenes, S. Albus.
? Gram Negatif : Proteus spp, Psedomonas spp, E. Coli.
? Kuman anaerob : Alergi, diabetes melitus, TBC paru.
C. Patofisiologi
Umumnya otitis media dari nasofaring yang kemudian mengenai telinga tengah, kecuali pada kasus yang relatif jarang, yang
mendapatkan infeksi bakteri yang membocorkan membran timpani. Stadium awal komplikasi ini dimulai dengan hiperemi dan
edema pada mukosa tuba eusthacius bagian faring, yang kemudian lumennya dipersempit oleh hiperplasi limfoid pada submukosa.
Gangguan ventilasi telinga tengah ini disertai oleh terkumpulnya cairan eksudat dan transudat dalam telinga tengah, akibatnya
telinga tengah menjadi sangat rentan terhadap infeksi bakteri yang datang langsung dari nasofaring. Selanjutnya faktor ketahanan
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 1/5 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Oct 28 3:59:27 2017 / +0000 GMT
tubuh pejamu dan virulensi bakteri akan menentukan progresivitas penyakit.
D.Manifestasi Klinis
A. Otitis Media Akut
Gejala otitis media dapat bervariasi menurut beratnya infeksi dan bisa sangat ringan dan sementara atau sangat berat. Keadaan ini
biasanya unilateral pada orang dewasa.
Membrane tymphani merah, sering menggelembung tanpa tonjolan tulang yang dapat dilihat, tidak bergerak pada otoskopi
pneumatic ( pemberian tekanan positif atau negative pada telinga tengah dengan insulator balon yang dikaitkan ke otoskop ), dapat
mengalami perforasi.
Otorrhea, bila terjadi rupture membrane tymphani Keluhan nyeri telinga ( otalgia )
? Sakit telinga yang berat dan menetap.
? Terjadi gangguan pendengaran yang bersifat sementara .
? Pada anak-anak bisa mengalami muntah, diare dan demam sampai 40,5ºC
? Gendang telinga mengalami peradangan dan menonjol.
? Demam
? Anoreksia
? Limfadenopati servikal anterior
B. Otitis Media Serosa
Pasien mungkin mengeluh kehilangan pendengaran, rasa penuh atau gatal dalam telinga atau perasaan bendungan, atau bahkan suara
letup atau berderik, yang terjadi ketika tuba eustachii berusaha membuka. Membrane tymphani tampak kusam (warna kuning redup
sampai abu-abu pada otoskopi pneumatik, dan dapat terlihat gelembung udara dalam telinga tengah. Audiogram biasanya
menunjukkan adanya kehilangan pendengaran konduktif.
C. Otitis Media Kronik
Gejala dapat minimal, dengan berbagai derajat kehilangan pendengaran dan terdapat otorrhea intermitten atau persisten yang berbau
busuk. Biasanya tidak ada nyeri kecuali pada kasus mastoiditis akut, dimana daerah post aurikuler menjadi nyeri tekan dan bahkan
merah dan edema. Kolesteatoma, sendiri biasanya tidak menyebabkan nyeri. Evaluasi otoskopik membrane timpani memperlihatkan
adanya perforasi, dan kolesteatoma dapat terlihat sebagai masa putih di belakang membrane timpani atau keluar ke kanalis eksterna
melalui lubang perforasi. Kolesteatoma dapat juga tidak terlihat pada pemeriksaan oleh ahli otoskopi. Hasil audiometric pada kasus
kolesteatoma sering memperlihatkan kehilangan pendengaran konduktif atau campuran.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhungan dengan proses inflamasi pada jaringan telinga tengah
2. Perubahan sensori / persepsi Auditorius berhungan dengan Gangguan penghantaran bunyi pada organ pendengaran.
3. Gangguan Body Image berhubungan dengan paralysis nervus fasialis
4. Ancietas berhubungan dengan prosedur pembedahan ; miringoplasty / mastoidektomi.
ASUHAN KEPERAWATAN MANIERE
2.1 Definisi
Penyakit Meniere pertama kali dijelaskan oleh seorang ahli dari Perancis bernama Prospere Meniere dalam sebuah artikel yang
diterbitkannya pada tahun 1861. Definisi penyakit Meniere adalah suatu penyakit pada telinga dalam yang bisa mempengaruhi
pendengaran dan keseimbangan. Penyakit ini ditandai dengan keluhan berulang berupa vertigo, tinnitus, dan pendengaran yang
berkurang ssecara progresif, biasanya pada satu telinga. Penyakit ini disebabkan oleh peningkatan volume dan tekanan dari
endolimfe pada telinga dalam.
Endolimph atau cairan Scarpa adalah cairan yang berada di dalam labirin telinga dalam. Kation utama yang berada di cairan
ekstraselular ini adalah kalium. Ion yang terdapat di dalam endolimfe lebih banyak dari perilimfe. Sedangkan perilimfe adalah cairan
ekstraseluler yang terletak di koklea, tepatnya pada bagian skala timpani dan skala vestibuli. Komposisi ionik perimlife seperti pada
plasma dan cairan serebrospinal. Kation terbanyak adalah natrium. Perilimfe dan endolimfe memiliki komposisi ionik yang unik
yang sesuai untuk menjalankan fungsinya yaitu mengatur rangsangan elektrokimiawi dari sel-sel rambut di indera pendengaran.
Potensoal listrik dari endolimfe ~80-90 mV lebih positif dari perilimfe.
Canalis semisirkularis (saluran setengah lingkaran), merupakan suatu struktur yang terdiri dari 3 buah saluran setengah lingkaran
yang tersusun menjadi satu kesatuan dengan posisi yang berlainan, yaitu: canalis semisirkularis horizontal, canalis semisirkularis
vertikal superior, canalis semisirkularis vertikal posterior. Masing-masing canalis semisirkularis berisi cairan endolympha dan pada
salah satu ujungnya yang membesar disebut ampula, berisi reseptor keseimbangan yang disebut cristac ampularis. Masing-masing
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 2/5 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Oct 28 3:59:27 2017 / +0000 GMT
cristac terdiri dari sel-sel bercillia dan sel-sel penyangga yang keseluruhannya ditutupi oleh suatu selaput yang disebut cupula.
Karena kelembamannya, maka endolymph yang terdapat di dalam canalis semisirkularis akan bergerak ke arah yang berlawanan
dengan arah putaran. Aliran endolymph akan mendorong cupula melengkungkan cillia-cillia dari sel-sel rambut, dengan demikian
maka sel bercillia tersebut terangsang dan merubahnya menjadi impuls sensori yang untuk selanjutnya ditransmisikan ke pusat
keseimbangan di otak. Canalis semisirkularis merupakan organ keseimbangan dinamis yaitu memberikan respons terhadap
pemutaran tubuh.
2.2 Etiologi
Penyebab pasti dari penyakit Meniere sampai sekarang belum diketahui secara pasti, banyak ahli mempunyai pendapat yang
berbeda. Sampai saat ini dianggap penyebab dari penyakit ini disebabkan karena adanya gangguan dalam fisiologi sistem endolimfe
yang dikenal dengan hidrops endolimfe, yaitu suatu keadaan dimana jumlah cairan endolimfe mendadak meningkat sehingga
mengakibakan dilatasi dari skala media. Tetapi, penyebab hidrops endolimfe sampai saat ini belum dapat dipastikan. Ada beberapa
anggapan mengenai penyebab terjadinya hidrops, antara lain :
1. Meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri
2. Berkurangnya tekanan osmotik di dalam kapiler
3. Meningkatnya tekanan osmotik ruang ekstrakapiler
4. Jalan keluar sakus endolimfatikus tersumbat, sehingga terjadi penimbunan endolimfa
5. Infeksi telinga tengah
6. Infeksi traktus respiratorius bagian atas
7. Trauma kepala
8. Konsumsi kafein dan makanan yang mengandung garam tinggi
9. Konsumsi aspirin, alkohol, dan rokok yang berkepanjangan
10. Infeksi virus golongan herpesviridae
11. Herediter
Berikut akan dijelaskan mengenai penyebab yang dianggap dapat mencetuskan penyakit Meniere:
1. Virus Herpes (HSV)
Herpes virus banyak ditemukan pada pasien Meniere. Pernah ada laporan bahwa 12 dari 16 pasien Meniere terdapat DNA virus
herpes simpleks pada sakus endolimfatikusnya. Selain itu pernah dilaporkan juga pada pasien Meniere yang diberi terapi antivirus
terdapat perbaikan. Tetapi anggapan ini belum dapat dibuktikan seluruhnya karena masih perlu penelitian yang lebih lanjut.
1. Herediter
Pada penelitian didapatkan 1 dari 3 orang pasien mempunyai orang tua yang menderita penyakit Meniere juga. Predisposisi herediter
dianggap mempunyai hubungan dengan kelainan anatomis saluran endolimfatikus atau kelainan dalam sistem imunnya.
1. Alergi
Pada pasien Meniere didapatkan bahwa 30% diantaranya mempunyai alergi terhadap makanan. Hubungan antara alergi dengan
panyakit Meniere adalah sebagai berikut :
? Sakus endolimfatikus mungkin menjadi organ target dari mediator yang dilepaskan pada saat tubuh mengadakan reaksi terhadap
makanan tertentu.
? Kompleks antigen-antibodi mungkin menggangu dari kemampuan filtrasi dari sakus endolimfatikus
? Ada hubungan antara alergi dan infeksi virus yang menyebabkan hidrops dari sakus endolimfatikus
1. Trauma kepala
Jaringan parut akibat trauma pada telinga dalam dianggap dapat menggangu aliran hidrodinamik dari endolimfatikus. Anggapan ini
diperkuat dengan adanya pasien Meniere yang mempunyai riwayat fraktur tulang temporal.
1. Autoimun
Ada pula anggapan dari ahli yang menyatakan bahwa hidrops endolimfe bukan merupakan penyebab dari penyakit Meniere. Ini
dikatakan oleh Honrubia pada tahun 1999 dan Rauch pada tahun 2001 bahwa pada penelitian otopsi ditemukan hidrops endolimfe
pada 6% dari orang yang tidak menderita penyakit Meniere. Penelitian yang banyak dilakukan sekarang difokuskan pada fungsi
imunologik pada sakus endolimfatikus. Beberapa ahli berpendapat penyakit Meniere diakibatkan oleh gangguan autoimun. Brenner
yang melakukan penelitian pada tahun 2004 mengatakan bahwa pada sekitar 25 % penderita penyakit Meniere didapatkan juga
penyakit autoimun terhadap tiroid. Selain itu Ruckenstein pada tahun 2002 juga mendapatkan pada sekitar 40 % pasien penderita
penyakit Meniere didapatkan hasil yang positif pada pemeriksaan autoimun darah seperti Rheumatoid factor, Antibodi
antiphospholipid dan Anti Sjoegren.
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 3/5 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Oct 28 3:59:27 2017 / +0000 GMT
2.3 Manifestasi Klinis
Sifat yang khas pada penyakit Meniere adalah terdapatnya periode aktif/serangan yang bervariasi lamanya yang diselingi dengan
periode remisi yang lebih panjang dan juga bervariasi lamanya. Pola serangan dan remisi pada individu tidak dapat diramalkan,
walaupun gejala berkurang setelah beberapa tahun. Pada saat serangan biasanya terdapat trias Meniere yaitu vertigo, tinitus, dan
gangguan pendengaran. Biasanya terdapat adanya suatu periode rasa penuh atau tertekan pada telinga yang dirasakan penderita
selama berjam-jam, berhari-hari, atau berminggu-minggu. Namun sensasi ini terlupakan karena adanya serangan vertigo yang hebat
yang timbul tiba-tiba disertai mual dan muntah. Terdapat adanya kurang pendengaran yang hampir tidak dirasakan pada telinga yang
bersangkutan karena genuruh tinitus yang timbul bersamaan dengan vertigo. Episode awal biasanya berlangsung selama 2-4 jam,
setelah itu vertigo mereda, meskipun pusing (dizziness) pada gerakan kepala menetap selama beberapa jam. Pendengaran membaik
dan titnitus berkurang, tetapi tidak menghilang dengan redanya vertigo.
Kemudian ada periode bebas vertigo. Selama periode ini penderita mungkin hanya merasakan tinitus yang bergemuruh.
Gejala-gejala ini kemudian diselingi oleh episode vertigo spontan lain yang mirip dengan yang pertama dengan derajat yang lebih
ringan. Frekuensi serangan ini bervariasi, tetapi biasanya timbul sebanyak satu atau dua kali dalam seminggu, atau
sekurang-kurangnya satu kali dalam satu bulan. Pada kasus-kasus berat dapat timbul serangan setiap hari. Biasanya setelah periode
tersebut, yang dapat berlangsung beberapa minggu, terjadi remisi spontan atau akibat pengobatan, yang pada waktu itu gejala hilang
sama sekali, kecuali gangguan pada pendengaran pada telinga yang bersangkutan. Namun fase remisi tersebut ternyata tidak
permanen, dapat terjadi pengulangan fase akut seperti sebelumnya yang timbul dalam beberapa bulan. Sementara pola aktif dan
remisi berjalan, gejala pada periode akut melemah oleh karena hilangnya secra bertahap kemampuan organ akhir dalam memberikan
respon akibat degenerasi elemen-elemen sensorik.
Variasi dalam simtomatologi telah di uraikan dan kadang-kadang dapat ditemukan. Sindrom Lermoyes merupakan satu contoh
dimana gangguan pendengaran terjadi berbulan-bulan atau bertahun-tahun sebelum timbulnya serangan vertigo pertama.
Ada 3 tingkat derajat keparahan penyakit Meniere :
1. Derajat I, gejala awal berupa vertigo yang disertai mual dan muntah. Gangguan vagal seperti pucat dan berkeringat dapat terjadi.
Sebelum gejala vertigo menyerang, pasien dapat merasakan sensasi di telinga yang berlangsung selama 20 menit hingga beberapa
jam. Diantara serangan, pasien sama sekali normal.
2. Derajat II, gangguan pendengaran semakin menjadi-jadi dan berfluktuasi. Muncul gejala tuli sensorineural terhadap frekuensi
rendah.
3. Derajat III, gangguan pendengaran tidak lagi berfluktuasi namun progresif memburuk. Kali ini mengenai kedua telinga sehingga
pasien seolah mengalami tuli total. Vertigo mulai berkurang atau menghilang.
2.4 Patofisiologi
Pada pemeriksaan histopatologi tulang temporal didapatkan pelebaran dan perubahan pada morfologi pada membran Reissner.
Terdapat penonjolan ke dalam skala vestibuli, terutama di daerah apeks koklea (helikotrema). Sakulus juga mengalami pelebaran
yang dapat menekan utrikulus. Pada awalnya pelebaran skala media dimulai dari apeks koklea, kemudian dapat meluas mengenai
bagian tengah dan basal koklea.
Secara patologis, penyakit Meniere disebabkan oleh pembengkakan pada kompartemen endolimfatik, bila proses ini berlanjut dapat
terjadi ruptur membran Reissner sehingga endolimfe bercampur dengan perilimfe. Hal ini meyebabkan gangguan pendengaran
sementara yang kembali pulih setelah membrana kembali menutup dan cairan endolimfe dan perilimfe kembali normal. Hal ini yang
menyebabkan terjadinya ketulian yang dapat sembuh bila tidak terjadinya serangan.
Terjadinya Low tone Hearing Loss pada gejala awal yang reversibel disebabkan oleh distorsi yang besar pada daerah yang luas dari
membrana basiler pada saat duktus koklear membesar ke arah skala vestibuli dan skala timpani.
Mekanisme terjadinya serangan yang tiba-tiba dari vertigo kemungkinan disebabkan terjadinya penonjolan-penonjolan keluar dari
labirin membranasea pada kanal ampula. Penonjolan kanal ampula secara mekanis akan memberikan gangguan terhadap krista.
Tinitus dan perasaan penuh di dalam telinga pada saat serangan mungkin disebabkan tingginya tekanan endolimfatikus.
2.5 Penatalaksanaan
Terapi
a. Terapi Medis Profilaksis
Terapi medis diarahkan untuk mengatasi proses penyakit yang mendasarinya atau mengontrol serangan vertigo selama eksaserbasi
penyakit.
- Vasodilator
Vasidilator yang sering digunakan adalah Betahistin HCl 8 mg 3 kali sehari, jika tidak terdapat ulkus peptikum. Alternatif lain
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 4/5 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Oct 28 3:59:27 2017 / +0000 GMT
adalah asam nikotinat, histamine dan siklandelat. Vasodilator digunakan akibat gangguan pada endolimfe oleh kelainan vaskuler.
- Antikolinergik
Probantin telah digunakan sebagai terapi meniere karena teori bahwa hidrops endolimfatik disebabkan oleh disfungsi susunan saraf
autonom di telinga dalam.
- Penggunaan Hormon Tiroid
Penggunan hormone tiroid didasrkan atas teori bahwa hipotiroidisme ringan adalah termasuk penyebab hidrops endolimfatik.
- Pemberian Vitamin
Pemberian vitamin berdasarkan atas teori bahwa penyakit meniere akibat defisiensi vitamin. Vitamin yang biasa diberikan adalah
vitamin B kompleks, asam askorbat dan senyawa sitrus bio-flavonoid (Lipoflavonoid).
- Diet rendah garam dan Pemberian diuretic
Diet rendah garam dan pemberian diuretic dimaksudkan adalah agar menurunkan jumlah cairan tubuh dengan harapan juga
menurunkan cairan endolimfe.
- Program pantang makanan
Terapi ini kadang digunakan pada meniere yang bias disebabkan akibat terjadinya suatu alergi makanan.
b. Terapi Simtomatik
Terapi simtomatik ditujukan untukl menghentikan atau mengurangi hebatnya serangan vertigo dan tanpa berdalih berusaha
mengoreksi sebab dasar penyakit Meniere.
- Sedative
Sedative dalam dosis ringan seperti fenobirtal atau trankulizer seperti diazepam (Valium) sering menolong pasien rileks dan
menurunkan frekuensi serangan vertigo.
- Antihistamine dan antiemetik
Antihistamin dan antiemetic tertentu efektif menghentikan atau mengurangi keparahn seringan vertigo pada pasien Meniere.
Antihistamin yang sering diberikan adalah dimenhidrinat (dramamine) dan siklizin (Marezine). Sedangkan antiemetic yang biasa
digunakan adalah antiemetic diferidol.
- Depresan vestibuler
Depresan vestibuler digunakan unruk mencegah atau mengurangi keparahan serangan vertigo dan untuk terapi pasien selama
eksaserbasi penyakit ini sampai terjadi remisi spontan.
Pembedahan
Pembedahan dianjurkan jika gejalanya tidak dapat diatasi dengan terapi. Prosedur pembedahan konservatif, misalnya operasi
dekompresi salus endolimfatikus, ditujukan untuk mempertahankan pendengaran pad telinga yang mengalami gangguan. Tindakan
ini mengandung sedikit resiko menyebabkan kerusakan pendengaran dan betujuab ubtuk mengatasi serangan vertigo, serta dapat
mencegah penyakit Meniere. Pembedahan dibagi menjadi 3 kelompok : bedah destruktif, bedah destruktif sebagian dan bedah
nondestruktif.
Labirinektomi
Labirinektomi atau destruksi total pada labirintus membranaseus, merupakan jaminan pasti untuk menyembuhkan vertigo pada
penyakit Meniere, tetapi terpaksa harus mengorbankan pendengaran secar total pada telinga yang bersangkutan. Tindakan ini boleh
dipertimbangkan bila kehilangan pendengaran pada salah satu telinga sudah demikian berat sedang telinga yang satu lagi masih
mampu mempertahankan fungsi normalnya
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori berkaitan dengan gangguan pendengaran
2. Resiko tinggi cedera berkaitan dengan perubahan mobilitas karena gangguan cara berjalan dan vertigo.
3. Ansietas berkaitan dengan ancaman atau perubahan status kesehatan dan kehilangan pendengaran
4. Resiko terhadap trauma berkaitan dengan kesulitan keseimbangan
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 5/5 |