BAB 25 DIURETIC

BAB 25
DIURETIC
Diuretic termasuk obat yang sering diresepkan dengan respon farmakologi
berupa diuresis Stoelting RK, Hillier SC. Diuretics. In: Pharmacology and
Physiology in Anesthetic Practice, 4th ed. Philadelphia, Lippincott Williams
& Wilkins, 2006:486-495). Obat ini dibedakan berdasarkan pada tempat
kerja di renal tubulus dan mekanisme kerja dalam mengeluarkan cairan.
Semua obat diuretik menyebabkan hipovolemia dan azotemia tetapi
komplikasi ini terjadi di diuretic loop.
Thiazide.
Diuretic thiazide sering diberikan untuk mempertahankan pengobatan
pada
hipertensi
esensial
yang
digabungkan
antara
dieresis,
natriuresis,dan vasodilatasi menjadi sinergis.
Mekanisme aksi
Diuretic thiazide menghasilkan uresis dengan cara menghambat
reabsorbsi ion natrium dan klorida, terutama pada ansa henle askenden
bagian kortek dan tubulus renalis bagian proksimal dan distal. Diuretic
thiazide dengan menghambat reabsorbsi natrium, berperan terhadap
meningkatkan kadar natrium di bagian tubulus distal dan sebagai
konsekuensinya meningkatkan sekresi kalium di tubulus renalis.
TABLE 25-1. CLASSIFICATION OF DIURETICS
Clinical Uses
Thiazide Diuretics
Chlorothiazide
Hydrochlorothiazide
Bendroflumethiazide
Hydroflumethiazide
Methyclothiazide
Polythiazide
Trichlormethiazide
Indapamide
Loop Diuretics
Furosemide
Ethacrynic acid
Bumetanide
Torsemide
Osmotic Diuretics
Mannitol
Hipertensi esensial, edema disebabkan oleh gagal jantung
kongestif, gagal ginjal, gagal hati
Sama dengan chlorothiazide
Sama dengan chlorothiazide
Sama dengan chlorothiazide
Sama dengan chlorothiazide
Sama dengan chlorothiazide
Sama dengan chlorothiazide
Sama dengan chlorothiazide
Hipertensi esensial berat, edema gagal jantung kongestif,
gagal ginjal, gagal hati
Sama dengan furosemide
Sama dengan furosemide
Hipertensi intra cranial,profilaksis untuk mencegah atau
mengobati gagal ginjal akut fase oligouria
1
Urea
Potassium-Sparing Diuretics
Triamterene
Edema dihubungkan dengan gagal jantung kongestif, gagal
ginjal dan gagal hati
Amiloride
Edema bungkan dengan gagal jantung kongestif, gagal ginjal
dan gagal hati, sering digabungkan dengan thiazide atau
diuretic loop
Aldosterone Antagonists
(Potassium-Sparing)
Spironolactone
Hipertensi esensiall berat, edema gagal jantung kongestif,
gagal ginjal, gagal hati
Carbonic Anhydrase
Inhibitors
Acetazolamide
Glaucoma, tampak kelemahan, asidosis metabolic yang
persisten
Dopamine Receptor Agonists
Dopamine
Tidak diijinkan untuk pencegahan terhadap gagal ginjal akut
pada fase oliguria
Fenoldopam
Efek antihipertensi
Efek antihipertensi
diuretic thiazide adalah dengan diawali dengan
menurunkan volume cairan ekstaseluler.efek antihipertensi lebih lanjut
dari thiazide adalah vasodilatasi
perifer
yang memerlukan waktu
beberapa minggu.
Efek samping
Thiazide menginduksi hipokalemia, hipocloremia, asidoses metabolic
merupakan hal yang biasa pada penggunaan thiazide jangka panjang
untuk mengobati hipertensi jangka panjang. Volume cairan intravaskuler
harus diperhitungkan pada semua pasien yang mendapat pengobatan
diuretic thiazide dan jadwal operasi. Adanya hipotensi ortostatik
meningkatan kecurigaan terhadap peningkatan hematokrit dan
peningkatan kadar ureum dan nitrogen dalam darah.
Diuretika loop
Diuretika loop (ethacrynic acid, bumetanide, furosemide) menghambat
reabsorpsi natrium dan klorida terutama di bagian ansa henle askenden
bagian medular . terdapat beberapa obat yang ampuh yang tersedia.
Furosemid menginduksi peningkatan aliran darah dan dihambat oleh obat
obat NSAID . bermanifestasi sebagai diuretika lemah.
2
Early proximal
convoluted
tubule
Proximal
convoluted
tubule
Medullary
portion of
ascending loop of
Henle
Cortical portion
of ascending loop
of Henle
Distal convoluted
tubule
Collecting duct
Early proximal
convoluted
tubule
Proximal
convoluted
tubule
Medullary
portion of
ascending loop of
Henle
Cortical portion
of ascending loop
of Henle
Distal convoluted
tubule
Collecting duct
TABLE 25-2. SITES OF ACTION OF DIURETICS
Thiazide
Loop
Osmotic Potassium Aldosterone Carbonic
Diuretics Diuretics Diuretics Sparing Antagonists Anhydrase
+
+
+
+
+++
+++
+++
+++
+
+
+
+
+
+++
+
+++
+, minor site of action; +++, major site of action.
TABLE 25-2. SITES OF ACTION OF DIURETICS
Thiazide
Loop
Osmotic Potassium Aldosterone Carbonic
Diuretics Diuretics Diuretics Sparing Antagonists Anhydrase
+
+
+
+
+++
+++
+++
+++
+
+
+
+
+
+++
+
+++
+, minor site of action; +++, major site of action.
3
Lihat gambar aksi diuretic. (gambar tidak bisa dikopi)
Asam ethakrinik
Asam ethakrinik diekskresikan oleh ginjal sebagai obaat yang tidak diubah
dan hasil metabolic tidak setabil.
Thiazide
diuretics
Loop
diuretics
Potassiumsparing
Aldosterone
TABLE 25-3. SIDE EFFECTS OF DIURETICS
Hypokalemic,
Hyperchloremic,
Metabolic
Alkalosis
HyperkalemiaHyperglycemiaHyperuricemiaHyponatremia
Yes
No
Yes
Yes
Yes
Yes
No
Minimal
Minimal
Yes
No
Yes
Minimal
—
Minimal
No
Yes
No
No
Yes
TABLE 25-4. PENGGUNAAN SECARA KLINIK OBAT DIURETIK YANG
BEKERJA DI LOOP(FUROSEMIDE)
Memindahkan cairan udem dikarenakan gangguan fungsi ginjal, hati atau jantung.
(furosemide 0.1 to 1 mg/kg IV)
Pengobatan peningkatan tekanan intrakranial (furosemide 0.5 to 1.0 mg/kg IV)
Differential diagnosis terhadap acute oliguria (furosemide 0.1 mg/kg IVakan menstimulasi
diuresis pada pemberian arginin vasopresin; jntuk mengobati oligouria akut dikarenakan
penurunan volume cairan intravaskuler, penggunakan untuk pengobatan gagal ginjal masih
kontroversial)
Furosemid
Furosemid disekresikan ditubulus renalis, sama baiknya metabolisme dan
ekskresi di empedu. Eliminasi t1/2 furosemid <1 jam sehingga
perhitungan durasinya pendek.
Clinical Uses (Table 25-4)
4
Side Effects (See Table 25-3 and 25-5)
TABLE 25-5. EFEK SAMPING DIURETIK LOOP (FUROSEMIDE)
Hypokalemia (meningkatkan toksisits terhadap digitalis)
Acute tolerance (pengobatan untuk mengurangi volume ekstrasel)
Hyperuricemia
Hyperglycemia (tidak seperti diuretic thiazide)
Enhances nephrotoxic effects of aminoglycosides
Allergic interstitial nephritis (sama yang dihasilkan oleh penisilin)
Cross-sensitivity with sulfonamides
Deafness (dose-dependent)
Diuretika osmotik
Diuretika (manitol, urea)bebas difiltasi oleh glomerulus, menjalani
reabsorbsi terbatas di tubulus renalis, tahan terhadap metabolism, secara
farmakologi inert.
manitol
manitol merupakan gula dengan 6 karbon yang tidak mengalami
metabolism. Manitol harus dimasukkan lewat vena sebab tidak diserap
oleh system pencernaan.
Aksi mekanisme
Manitol secara lengkap difiltrasi oleh glomerulus, tidak obat yang
terfiltrasi direabsorbsi oleh tubulus renalis. Oleh karena itu manitol
meningkatkan cairan ditubulus renalis dan mencegah reabsorbsi air.
Sebagai hasil dari osmotic ini berefek di dalam tubulus renalis, efek
diuretika osmotic terjadi dengan menekskresikan air, natrium klorida, dan
ion bikarbonat. Sebagai tambahan berefek pada tubulus renalis.
Pemberian manitol secara intravena meningkatan osmolaritas plasma.
Sehinga menarik cairan intrasel ke cairan ekstrasel. Peningkatan
osmolaritas plasma meningkatan volume cairan di intravaskuler secara
mendadak. Penyebaran cairan di intrasel menurunkan masa otak dan
berpotensial meningkatan tekanan aliran darah renalis ke medulla.
Penggunaan secara klinik
Efek samping
Pasien-pasien dengan oligouria sekunder pada gagal jantung, induksi
manitol secara mendadak meningkatan cairan intravaskuler yang
mencetuskan udema paru (furosemide merupakan obat yang dianjurkan
untuk mengobati peningkatan tekanan intracranial pada pasien dengan
disfungsi ventrikel kiri. Penggunaan manitol jangka panjang bisa
5
meyebabkan hipovolume dan gangguan elektrolit. Diuresis skunder pada
manitol tidak mengubah nilai eliminasi obat-obat blok neuromuscular
jangka panjang (diperkirakan manitol tidak mengubah GFR)
Table 25-6. penggunaan secara klinis manitol
Pencegahan melawan gagal ginjal akut ( dieresis dapat diperkirakan tetapi
bukti efek perlindungan terhadap ginjal masih lemah).
Different diagnosis dari oligouria (peningkatan output urin jika
menyebabkan menurunan volume intravascular tetapi bukan karena
glomerulus dan fungsi tubulus renalis di compromised.
Pengobatan pada tekanan intracranial yang meningkat (0,25 – 1 mg/kg iv
diinfus lebih dari 10 menit menurunkan air dari jaringan termasuk diotak,
sepanjang perbedaan osmotic, bekerja sepanjang 10-15 menit diberikan
dalam gabungan dengan kortikosteroid dan hiperventilasi pada paru.
Menurunkan tekanan pada intraokuler.
Urea
Urea merupakan diuretika osmotic yang efektif. Tetapi tidak seperti
manitol, ia mengalami reabsorbsi di tubulus renalis dan kadang-kada ng
masuk kedalam sel dan menyebrang ke barier darah otak (menyebabkan
peningkatan intracranial kembali). Kerugian yang lain adalah
meningkatkan kejadian thrombosis pada vena.
Diuretika hemat kalium
Diuretika hemat kalium (triamterene, amiloride) beraksi secara langsung
pada mekanisme transportasi di tubulus renalis di tubulus kontortikus,
aldosteron bebas menghasilkan diuresis. Diuresis di sertai dengan tidak
ada peningkatan atau penurunan ekskresi kalium didalam urin
( menunjukkan hambatan ekskresi kalium ditubulus renalis ginjal )
Farmakokinetik
Metabolisme triamterene adalah luas, beberap metabolism mepunyai
aktifitas diuresis. T1/2 dari triamterene 3 -5 jam dan amiloride sekitar 18
jam.
Penggunaan secara klinis
Diuretika hemat kalium secara klinis sering digunakan secara kombinasi
dengan diuretika loop atau diuretika thiazide pada diuretika ugment dan
membatasi hilangnya kalium.
6
Efek samping
Hiperkalemi merupakan efek samping utama pada terapi penggunaan
diuretika hemat kalium.
Antagonisme aldosteron
Mekanisme aksi
Spironolakton mengikat pada reseptor meneralokortikoid cytoplasmik
(menghambat ekspresi gen) pada duktus kolektikus dan beraksi sebagai
antagonisme kompetitif pada aldosteron. Aldosteron di tubulus renalis
mengabsorbsi kembali ion natrium dan klorida dan meningkatkan ekskresi
ion kalium. Efek spironolakton pada transportasi aldosteron terakhir 48
-72 jam setelah spironolakton tidak dilanjutkan, sehingga menekan resiko
hiperkalemia, asidosis hiperkloremik pada pasien yang mendapat obat ini
dan berkembang menjadi gagal ginjal akut
Farmakokinetik
Spironolakton secara luas mengalami metabolism pertama di hati, diikat
oleh protein plasma yang luas, hampir tidak ada perubahan obat di urin.
Pengunaan obat secara klinis
Spironolakton sering diresepkan untuk udema yang membandel yang
disebabkan oleh gagal jantung dan sirosis hati. Pada perkiraan
menurunkan fungsi hepar dan metabolism meningkatkan konsentrasi
plasma aldosteron.
Efek samping
Hiperkalemia, kususnya pada gagal ginjal, mempunyai efek samping yang
serius pada pengobatan dengan spironolakton.
Inhibitor karbonik anhidrase
Azetazolamid merupakan prototif dari kelas sulfonamide yang mengikat
enzim karbonik anhidrase, menghasilkan inhibitor nonkompetitif enzim
secara aktif terutama ditubulus renalis proksimal. Sebagai hasil inhibitor
enzim ini, mengekskresikan ion hydrogen diperkecil dan hilangnya ion
bikarbonat meningkat. Penurunan kertersedian ion hydrogen ditubulus
renalis distal menghasilkan ekskresi kalium ditukar dengan natrium. Efek
jaringan dari perubahan ini adalah ekskresi urin alkali pada asidosis
metabolic hiperkloremik.
Penggunaan secara klinik (tabel 25-7)
7
Agonis reseptor dopamine (lihat tabel 25-1)
Didalam vaskuler renal, reseptor dopamine-1 memediasi vasodilatasi dan
peningkatan aliran darah ke renal dan GFR (glomerular filtration rate).
Didalam tubulus renalis, stimulasi terhada reseptor dopamine
menghambat reabsorpsi natrium dan mempromosikan natriuresis.
1
TABLE 25-7. PENGGUNAAN SECARA KLINIK ACETAZOLAMIDE
Treat altitude sickness
Menurunkan tekanan intraokuler (menghambat pembentukan humor aqueous)
Menghambat aktifitas serangan (perkiraan oleh produksi asidosis metabolk)
Mengobati paralysis periodic familiar (asidosis metabolic meningkatkan konsentrasi local
dadar kalium di otot skelet)
Menstimulasi ventilasi pada pasien yang hipoventilasi sebagai kompensasi dari alkalosis
metabolik
Dopamine
Dopamoin mempunyai efek renoprotektif dengan menghambat pompa
natrium dan menurunkan komsumsi oksigen ditubulus renalis. Namun
data dikonfirmasikan sebagai efek profilaksis pencegahan pada dosis
dopamine rendah adalah kurang. Dan penggunaan secara rutin dopamine
dengan tujuan ini tidak dianjurkan.
Fenoldopam
Fenoldopam merupaka selektif agonis reseptor dopamine 1 dan kurang
terhadap efek agonis dopamine 2, alfa dan beta. Penggunaan utama dari
fenoldopam adalah obat anti hipertensi intravena (tidak seperti natrium
nitropruside, ia tidak menurunkan aliran darah ke renal). Efek
renoproteksif dari fenoldopam tidak dapat diperkirakan.
8