asuhan kebidanan
advertisement
MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN & BAYI BARU LAHIR DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN DISUSUN OLEH TIM PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALO TAHUN 2013 Prodi D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES GORONTALO Jl. Taman Pendidikan No. 36 Gorontalo DAFTAR ISI Daftar Isi ............................................................................................................... 2 Pendahuluan ........................................................................................................ 3 Dokumetasi Asuhan Persalinan dan Bayi Baru Lahir ................................... 4 MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR2 Prodi D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES GORONTALO Jl. Taman Pendidikan No. 36 Gorontalo PENDAHULUAN Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. Dokumentasi asuhan kebidanan (askeb) pada ibu bersalin (intranatal) dan abyi baru lahir merupakan bentuk catatan dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu dalam masa intranatal, yakni pada kala I sampai dengan kala IV serta asuhan bayi baru lahir meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, KOMPETENSI DASAR Diharapkan peserta didik dapat melakukan pendokumentasian pada ibu bersalin dan bayi baru lahir. KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN 1. Diharapkan peserta disik dapat melakukan pendokumentasian pada ibu bersalin 2. Diharapkan peserta didik dapat melakukan pendokumentasian pada bayi baru lahir MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR3 Prodi D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES GORONTALO Jl. Taman Pendidikan No. 36 Gorontalo KEGIATAN BELAJAR Kegiatan Belajar : Dokumetasi Asuhan Persalinan dan Bayi baru lahir 1. Uraian Materi a. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu. Penyampaian verita /informasi/ laporan tentang kesehatan/ perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Dalam pelayanan kebidanan, Dokumentasi merupakan bagian dari kegiatan Bidan setelah memberikan asuhan kebidanan. Dokumentasi Asuhan kebidanan meliputi : konsisi kesehatan pasien, kebutuhan pasien, rencana asuhan, kegiatan asuhan kebidanan serta respond pasien terhadap asuhan kebidanan yang telah diterima. Dokumentasi kebidanan mempunyai porsi besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor atau situasi tertentu selama suhan kebidanan diberikan. Dokuemntasi kebidanan juga menjadi sarana komunikasi antar tenaga kesehatan dalam mengungkapkan fakta aktual oasien yang dapat dipertanggung jawabkan. Dokumentasi kebidanan yang berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antar sesama bidan maupun disiplin ilmu yang lain dalam pemberian asuhan kepada klien. b. Metode SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan. Konsep SOAP adalah : S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR4 Prodi D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES GORONTALO Jl. Taman Pendidikan No. 36 Gorontalo atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. A. Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisahpisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi 1. Diagnosa/masalah 2. Antisipasi diagnosa/masalah MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR5 Prodi D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES GORONTALO Jl. Taman Pendidikan No. 36 Gorontalo 3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan, sebagai langkah II, III dan IV Varney. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien menjaga/mempertahankan sebaik mungkin kesejahteraannya. atau Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Catatan ini (Implentasi) menggambarkan dan pendokumentasian evaluasi perencanaan tindakan berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney. Perencanaan ini meliputi : a. Rencana konsultasi b. Rencana tes diagnostic/laboratorium c. Rencana rujukan (bila diperlukan) d. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling e. Rencana follow up/tindak lanjut. MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR6 Prodi D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES GORONTALO Jl. Taman Pendidikan No. 36 Gorontalo 2. Petunjuk Praktikum a. Perhatikan petunjuk pelaksanaan Prosedur b. Buatlah kelompok berpasangan untuk dapat melakukan demonstrasi pendokumentasian pada ibu bersalin dan bayi baru lahir c. Lakukan pendokumentasian dengan benar 3. Prosedur Pelaksanaan Penilaian : 0 Jika tidak dilakukan 1 Jika dilakukan tetapi kurang sempurna 2 Jika dilakukan dengan benar Tanggal Pengkajian Tempat Pengkajian Waktu Pengkajian Pengkaji NIM : : : : : A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Ibu dan Suami Nama : Umur : ... tahun .. tahun Agama : ….. ….. Suku Bangsa : ….. ….. Pendidikan : … … Pekerjaan : … …. Gol. Darah : . … Alamat : ………………………………………. 2. Keluhan Utama ……………………………………………………………………………… 3. Riwayat Menstruasi ……………………………………………………………………………… MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR7 Prodi D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES GORONTALO Jl. Taman Pendidikan No. 36 Gorontalo Riwayat Pernikahan ……………………………………………………………………………… Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT : …………………….. TP : …………………….. Antropometri BB sekarang : kg BB sebelum hamil : kg Kenaikan BB : kg Obat-obatan yang diminum : ………………………………………… 6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu: ……………………………………………………………………………… 7. Riwayat Ginekologi ……………………………………………………………………………… 8. Riwayat Penyakit ……………………………………………………………………………… 9. Riwayat Kesehatan Keluarga ……………………………………………………………………………… 10. Riwayat Seksual ……………………………………………………………………………… 11. Riwayat Kontrasepsi ……………………………………………………………………………… 12. Riwayat Psikososial ……………………………………………………………………………… 13. Riwayat Nutrisi a. Makan ………………………………………………………………………… b. Minum ………………………………………………………………………… 14. Riwayat Aktivitas …………………………………………………………………………… 15. Riwayat Eliminasi a. BAB ………………………………………………………………………… b. BAK ………………………………………………………………………… MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR8 Prodi D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES GORONTALO Jl. Taman Pendidikan No. 36 Gorontalo B. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan Umum : …… Kesadaran : …… Keadaan emosional : …… 2. Tanda-tanda Vital T : ……. mmHg R : …x/menit P : …x/menit S : …°C 3. Pemeriksaan Fisik a. Kepala : ……………………………………………………………. b. Muka : ……………………………………………………………. c. Mata : ……………………………………………………………. d. Hidung : ……………………………………………………………. e. Mulut : ……………………………………………………………... f. Telinga : …………………………………………………………….. g. Leher : ……………………………………………………………. h. Dada : …………………………………………………………… i. Payudara : ……………………………………………………………. j. Abdomen : ……………………………………………………………. TFU : cm Leopold I :… Leopold II : … Leopold III : … Leopold IV : … DJJ : …x/menit HIS : … TBJ : …gram k. Punggung : … l. Genetalia : … m. Pemeriksaan Dalam Vagina/Uretra : … Portio : … Pembukaan : … Ketuban : (+/-) Presentasi : … Penurunan kepala : … n. Anus : … o. Ekstremitas Atas : ………………….. Bawah: …………………… MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR9 Prodi D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES GORONTALO Jl. Taman Pendidikan No. 36 Gorontalo Pemeriksaan Penunjang ………………………………………………………………………… C. ANALISA DATA ………………………………………………………………………… D. PENATALAKSANAAN 1. ………………………………………………………………………… P : …x/menit S : …°C 3. Pemeriksaan Fisik a. Abdomen :………………………………………………….. b. Anogenital :………………………………………….. C. ANALISA DATA ………………………………………………………………………. D. PENATALAKSANAAN 1……………………………………………………………………………… T : …. mmHg R : …x/menit P : …x/menit S : …°C TFU : … Kontraksi : ........... T : …… mmHg R : …x/menit P : ...x/menit S : …°C Ketuban : positif Pembukaan : …cm Presentasi : … DJJ : … 2 PENGKAJIAN KALA II Tanggal Pengkajian : Waktu Pengkajian : A. DATA SUBJEKTIF ………………………………………………………………………… B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : … Kesadaran : … T : ….. mmHg R : …x/menit P : …x/menit S : …°C . Pemeriksaan Fisik a. Abdomen : MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR10 Prodi D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES GORONTALO Jl. Taman Pendidikan No. 36 Gorontalo b. Anogenital : c. Vagina Toucher Vulva/vagina : Portio : Pembukaan : Ketuban : Presentasi : Penurunan kepala : Sisa cairan ketuban: C. ANALISA DATA ………………………………………………………………………… D. PENATALAKSANAAN 1. ………………………………………………………………………… T : …. mmHg R : …x/menit P : …x/menit S : …°C MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR11 Prodi D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES GORONTALO Jl. Taman Pendidikan No. 36 Gorontalo FORMAT PENILAIAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN Nama : …………………………………… NIM : …………………………………… Judul Kasus : …………………………………… No Aspek Yang Dinilai 1. Mengkaji Biodata 2. Keluhan Utama 3. Riwayat Kesehatan 4. Riwayat Sosial Ekonomi 5. Pemeriksaan Vital Sign (TD, N, R, S) 6. Pemeriksaan Antropometri 7. Infeksi Head to Too 8. Palpasi 9. Auskultasi 10. Perkusi 11. Pemeriksaan Penunjang 12. Interpretasi Data 13. Perencanaan 14. Pelaksanaan 15. Evaluasi 16. Komunikasi 17. Penampilan 18. Ketelitian 19. Pencegahan Infeksi Nilai = Score perolehan x 100 Jumlah Item x 2 Penilaian 0 1 2 = MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR12