DOKUMENTASI PERAWATAN PD BERBAGAI TATANAN
advertisement
DOKUMENTASI PERAWATAN PD BERBAGAI TATANAN PELAYANAN PERAWATAN KHUSUS ( TEMPAT KHUSUS ) DOKUMENTASI TEMPAT PERAWATAN KHUSUS • Tatanan perawatan akut • Tatanan perawatan yang memerlukan waktu lama ( LTC ) • Tatanan perawatan di komunitas TATANAN PERAWATAN AKUT • Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi • Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal dan etik KOMPONEN PENGKAJIAN • Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk • Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga • Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam pengkajian • Komentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi klien di dokumentasikan Count…… • Informasi aktual ketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkin • Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yg sama ketika pasien masuk • Ringkasan pengkajian harus dibikin sekali setiap shift DIAGNOSA PERAWATAN • Diagnosa perawatan difokuskan kepada hal-hal yg merupakan alasan utama perawatan pasien yang terkini dan yg bisa diselesaikan selama perkiraan lamanya perawatan Count…… Contoh diagnosa keperawatan : • Nyeri s/d insisi dan intervensi bedah • Gangguan mobilitas fisik b/d terpasangnya gips atau traksi • Resiko mencederai diri s/d kematian dan riwayat bunuh diri • dll RENCANA PERAWATAN • Renpra dibuat untuk setiap diagnosa keperawatan • Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan • Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, berapa sering dan cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasi • Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan PELAKSANAAN • Begitu rencana perawatan dilengkapi bisa dipakai panduan untuk melakukan implementasi EVALUASI • Laporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien terhadap tujuan ) • Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan kesempatan penilaian cepat tentang kondisi klien terkini • Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti kemajuan pasien LONG TERM CARE • Perawatan untuk jangka waktu lama • Memberikan tingkat askep yang rumit dan menyeluruh • Penghuni level ini butuh askep rutin dan berkesinambungan dan pelayayan suportif lainnya Populasi kelompok LTC Kelompok Utama / Primer • Orang tua yg lemah , sakitan dan tidak mampu hidup mandiri • Sakit kronis dan penuaan • Kelompok yg memerlukan pelayanan terpadu dari timkes • Kelompok pemulihan yg perlu jangka waktu lama Count…… Kelompok sekunder • Klpk yg tinggal u/ waktu yg relatif singkat dgn penyakit spesifik yg akan sembuh total atau beresiko selama pemulihannya • Klpk dengan program rehabilitasi yg tujuannya adalah u/ meningkatkan kemandirian • Pasien HIV yg pengobatan tidak perlu dilanjukan KOMPONEN PENGKAJIAN • Meliputi riwayat kes klien, keadaan klien adanya gangguan dlm berkomunikasi, gangguan sensoris hubungan keluarga serta pemeriksaan fisik PERENCANAAN • Isinya tg informasi bagaimana perawatannya dan usaha-usaha untuk mengatasi masalah Count…… IMPLEMENTASI • Sesuai dgn renpra dilakukan u/ meningkatkan atau mempertahankan kesehatan klien EVALUASI • Menunjukkan tentang kondisi klien dan tujuan perawatan telah dinilai dan masalah dpt diatasi sebagaian atau seluruhnya DOKUMENTASI KOMUNITAS Dokumentasi dikaitkan dengan : • pelayanan keperawatan u/ promosi kesehatan • Mempertahankan kesehatan individu, keluarga, dan masyarakat secara keseluruhan Dokumentasi mencakup : • Informasi lengkap tentang pelayanan pada individu • Menunjukkan keluasan, efisiensi dan kualitas pelayanan yg diberikan • Memberi informasi bagi pendidikan staf dan profesional KOMPONEN PENGKAJIAN Pengkajian individu mencakup : • Data demografi • Riwayat perawatan /kesehatan • Riwayat keluarga • Pertumbuhan dan perkembangan • Pilihan gaya hidup • Pola koping Count ….. • • • • • Persepsi sehat Status sosial ekonomi Pemeriksaan fisik Riwayat nutrisi Pengkajian rumah Pengkajian dilakukan dengan menggnakan segala indera ( penciuman, pendengaran dan penglihatan ) DIAGNOSA KEPERAWATAN • Diagnosa keperawatan diarahkan pada promosi kesehatan, mengurangi kesakitan, dan rehabilitasi RENCANA KEPERAWATAN Rencana dibuat dgn memperhatikan pasien dan keluarga sebagai suatu unit IMPLEMENTASI • Implementasi diarahkan untuk menggerakkan masyarakat, keluarga dan individu dgn pendekatan lintas sektoral EVALUASI • Mencakup evaluasi struktural, proses dan hasil