Visio-Form Pemulihan Polis-POS-FREINST-00-0914.vsd

Saya/Kami (“Tertanggung”) yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemegang Polis PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia (“Penanggung”) dengan data sebagai berikut:
Nomor Polis
:
Nama Pemegang Polis :
-
No. Telp :
DIISI DENGAN HURUF CETAK PADA KOTAK YANG TERSEDIA
DATA TERTANGGUNG
NAMA
JENIS KELAMIN
(L) / (P)
Tgl
TANGGAL LAHIR
Bln
Thn
TINGGI BADAN
(cm)
BERAT BADAN
(kg)
T. UTAMA (TU)
T.TAMBAHAN 1 (TT1)
T.TAMBAHAN 2 (TT2)
T.TAMBAHAN 3 (TT3)
T.TAMBAHAN 4 (TT4)
DATA KESEHATAN DAN HOBI TERTANGGUNG
1.
Apakah Anda pernah berkonsultasi dengan dokter umum/spesialis termasuk melakukan pemeriksaan laboratorium/radiologis?
Jika Ya, sebutkan nama dokter pemeriksa, kapan dan alasan pemeriksaan,diagnosa dan pemeriksaan yang dilakukan dan bagaimana
kondisinya saat ini. Mohon melampirkan fotokopi hasil pemeriksaan (jika ada).
1.
2.
Apakah Anda pernah atau sedang dirawat inap di rumah sakit?
Jika Ya, sebutkan nama dokter dan rumah sakit tempat Anda dirawat, kapan dan alasan mengapa Anda dirawat, jenis pengobatan dan
apakah masih menjalani perawatan/pengobatan sampai sekarang?
2.
3.
Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan atau cacat jasmani? Jika Ya, mohon dijelaskan.
4.
Apakah ada penyakit atau kondisi medis lainnya yang mungkin perlu pengobatan yang belum tercakup di pertanyaan no. 1 s/d 3?
Jika Ya, mohon dijelaskan.
4.
5.
Apakah pengajuan asuransi jiwa Anda pada perusahaan lain ada yang pernah ditangguhkan/ ditolak/ diterima dengan Extra Premi?
Jika Ya, sebutkan alasannya.
5.
6.
7.
3.
Apakah Anda memiliki hobi dan sewaktu-waktu melakukan kegiatan yang beresiko tinggi atau Anda masih aktif dalam pekerjaan 6.
beresiko tinggi yang disebutkan berikut ini: Menyelam, Olahraga air selain menyelam, Caving & Potholing, Terjun payung, Paralayang,
Panjat tebing/Mendaki gunung, Microlighting, Balap motor/mobil, Penerbangan, Minyak dan Gas Bumi, Pertambangan, TNI/POLRI,
Nelayan, Kelautan. Jika Ya, tuliskan di bawah ini dan mengisi kuesioner sesuai hobi/kegiatan/pekerjaan tersebut.
Apakah pekerjaan Anda saat ini berubah/berbeda dengan saat pengajuan SPAJ/Pemulihan Polis terakhir?
Jika Ya, mohon dapat dituliskan jenis pekerjaan, alat yang digunakan dan uraian pekerjaannya.
Pertanyaan
No
Tertanggung
7.
Jika pertanyaan No. 1 – 7 dijawab “Ya” mohon jelaskan dengan lengkap pada kolom di bawah ini*
*) Apabila jawaban melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada”Surat Pernyataan Perubahan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama formulir ini.
WAJIB DIISI DAN DILENGKAPI DENGAN MEMBERIKAN TANDA
PADA KOTAK YANG TERSEDIA
1. Apakah Pemegang Polis memiliki (i) Kewarganegaraan Amerika Serikat ; (ii) Memiliki status Permanent Resident / US Green Card Holder ?
Selain informasi diatas apakah Pemegang Polis memiliki (i) Alamat / domisili di Amerika Serikat ; (ii) Memiliki nomor Telepon / Fax / Telex /
Email Amerika Serikat ; (iii) Rekening Bank pada Bank di Amerika Serikat ?
2. Apakah Perusahaan sebagai Pemegang Polis (i) Didirikan di Amerika Serikat ; (ii) Memiliki Pemegang Saham Berkewarganegaraan Amerika Serikat ;
(iii) Perusahaan Amerika Serikat ?
,
Nomor Polis
PERNYATAAN DAN KUASA
1.
Saya/Kami sendiri yang menandatangani formulir ini setelah formulir ini terisi lengkap dan benar serta telah melampirkan fotokopi KTP/Identitas lain, yang masih berlaku.
2.
Pemulihan Polis ini menjadi batal apabila keterangan, pernyataan atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru yang sifatnya sedemikian rupa sehingga pertanggungan dan/
atau pemulihan Polis tidak akan ditiadakan atau tidak diadakan dengan syarat-syarat yang sama bila Penanggung mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari hal itu.
3.
Pemulihan Polis akan melalui proses underwriting dan akan mengikuti prosedur underwriting dimana terdapat kemungkinan untuk diminta melakukan pemeriksaan kesehatan atau
persyaratan lain dan semua biaya yang timbul dari pemeriksaan kesehatan tersebut menjadi tanggungan saya.
4.
Apabila ternyata Saya/kami melakukan pemeriksaan kesehatan atau mengajukan klaim sebelum pemulihan Polis disetujui tanpa adanya pemberitahuan ke Penanggung, dimana
hasil pemeriksaan atau data pada klaim tersebut dapat mempengaruhi/mengubah keputusan underwriting, maka pengajuan pemulihan Polis akan ditinjau ulang oleh Penanggung
dan penilaian ulang tersebut dapat menyebabkan pembatalan pengajuan pemulihan Polis atau pembatalan Polis.
5.
Untuk Pemulihan Polis ini, maka:
a.Akan diberlakukan kembali setelah disetujui oleh Penanggung dan seluruh tunggakan Premi beserta bunga pemulihan (bila ada) telah dilunasi.
b.Saya/Kami tidak berhak mengajukan Klaim apapun untuk kejadian yang terjadi sebelum tanggal dimana Polis ini dinyatakan diberlakukan kembali oleh Penanggung.
C.Saya/Kami memahami dan bersedia akan dikenakan masa tunggu atas Polis saya/kami yang berlaku sejak tanggal pemulihan tersebut.
6.
Saya/Kami memberi kuasa yang tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan kepada dokter, klinik/laboratorium, rumah sakit, perusahaan asuransi, instansi lain atau perorangan yang
mempunyai catatan/keterangan tentang diri saya/kami untuk diberikan kepada Penanggung atau petugas yang ditunjuk oleh Penanggung. Kuasa ini tidak berakhir dengan sebab
apapun, termasuk meninggalnya saya/kami, maupun sebab-sebab yang disebutkan dalam pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia. Salinan
kuasa ini berlaku sama kuat dengan yang asli.
7.
Saya/Kami bersedia mengikuti Harga Unit ( NAV ) terbaru saat Polis disetujui untuk dipulihkan kembali (khusus untuk produk Unit Link).
Saya setuju, semua bentuk pemberitahuan dan surat menyurat akan dikirimkan melalui email sesuai dengan data yang tercatat pada PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia.
8.
9.
Apabila permohonan pemulihan Polis ini tidak disetujui oleh Penanggung atau saya/kami tidak memenuhi syarat guna permohonan pemulihan Polis setelah 60 (enam puluh) hari
sejak formulir ini diterima oleh Penanggung , maka permohonan Pemulihan ini dibatalkan oleh Penanggung dan premi pemulihan Polis ini (jika ada) akan dikembalikan ke data
rekening Pemegang Polis yang tercatat di Generali tanpa memberikan bunga apapun.
Ditandatangani di
,
/
Tgl
/
2 0
Bln
Thn
Agent yang membantu:
…………………………………………………………
Tanda tangan dan nama lengkap
Pemegang Polis
…………………………………………………………
Tanda tangan dan nama lengkap
Tertanggung Utama
………………….……………………………………
Tanda tangan dan nama lengkap
Tertanggung Tambahan I
…………………………..…………………………….
Tanda tangan dan nama lengkap
Tertanggung Tambahan II, III, IV
Nama
:
Cabang
:
No.Telp
:
Email
: