Anatomi Fisiologi Sistem-sistem pada Anak
advertisement
1. Anatomi dan Fisiologi Sistem-sistem pada Anak A. Sistem Pernapasan Kuncup paru – paru (Lung buds) janin mula – mula terbentuk pada minggu ke 4 kehamilan. Perkembangan kuncup ( budding ) dan pembentukan cabang ( Branching ) membentuk batang uatam lobulus bronkopulmonal. Pembentukan cabang terus berlangsung sampai awal masa kanak – kanak, meskipun percabangan tersebut kurang proliferatif. Dari bulan ke-6, lobulus berkembang menjadi duktus alveolus. Dan duktus berkembang menjadi sakus alveolus, yang menjadi alveoli sebenarnya pada bulan ke 2 kehidupan postnatal. Karena sakus alveolus berkembang, epitel yang membatasi sakus tersebut menipis. Kapiler – kapiler paru menekan dinding sakus karena paru – paru dipersiapkan untuk pertukaran oksigen dan karbondioksida, menjelang akhir bulan ke 6 kehamilan. Selama minggu terakhir kehamilan, paru – paru mengeluarkan surfaktan yang mencegah sakus alveolus kolaps selama ekspirasi, menyebabkan atelektasis diantara gangguan – gangguan lain. Saat lahir, paru – paru berisi cairan. Cairan ini dengan cepat dihalau dan di absorbsi karena paru – paru terisi udara. Struktur tulang toraks ( Thoracic cage ) bayi yang baru lahir agak bundar. Secara bertahap diameter transversal bertambah sampai menjadi bentuk elips seperti dada orang dewasa, kira – kira umur 6 tahun. Struktur tulang toraks bayi juga agak lunak, yang memungkinkan kerangka dada tertarik selama pernapasan yang memerlukan usaha besar ( Labored breathing ). Bayi mempunyai sedikit jaringan dan kartilago pada trakea dan bronkus yang memungkinkan struktur ini lebih mudah kolaps. Jalan napas berkembang lebih cepat daripada kolumna vertebra. Pada bayi bifurkasi trakea adalah setinggi vertebra torakal ke 4. Bayi hanya bernapas melalui hidung, dan rongga hidung yang dilewati lebih sempit. Pernapasan kurang ritmik dibandingkan anak. Pada bayi dan anak usia dibawah 6 atau 7 tahun, jenis pernapasan adalah pernapasan diagfragma atau pernapasan abdomen.volume oksigen yang di ekspirasi oleh bayi dan anak – anak lebih besar daripada yang di ekspirasikan oleh orang dewasa.pada usia 12 tahun anak mempunyai 9x jumlah alveoli dibandingkan ketika lahir. B. Sistem Kardiovaskuler Pada tahap awal perkembangannya, jantung merupakan tuba lurus. Antara minggu ke 2 dan ke 10 kehamilan jantung mengalami serangkaian perubahan menjadi organ yang mempunyai 4 ruangan. Jantung mulai berdenyut pada minggu ke 3 kehamilan. Selama kehidupan janin, jantung mendistribusikan oksigen dan nutrient yang disuplai melalui plasenta. Paru – paru janin di pintas oleh pirau yang ada selama kehidupan janin. Pada saat lahir pirau ini mulai menutup karena tahanan pembuluh darah pulmonal turun. Tahanan pembuluh darah kira – kira sama dengan orang dewasa pada umur 6 minggu. Tahanan pembuluh darah pulmonal relatif lebih tinggi pada bulan pertama kehidupan bayi, dan kelainan jantung seperti defek sputum ventrikel ( VSD ) mungkin tidak dapat di deteksi. Jantung adalah besar dalam hubungan nya dengan ukuran tubuh pada bayi. Jantung terletak agak horizontal dan menempati sebagian besar cavum thoraks. Perkembangan paru – paru menyebabkan jantung terdesak ke posisi yang lebih rendah dan pada umur 7 tahun jantung dianggap seperti posisi jantung orang dewasa yang lebih oblik dan lebih rendah. Ukuran jantung meningkat pada remaja karena pertumbuhan yang cepat. Pada saat lahir dinding ventrikel mempunyai ketebalan yang sama, tetapi dengan kebutuhan sirkulasi ventrikel kiri akan lebih tebal. Dinding ventrikel yang tipis menghasilkan tekanan sistolik yang rendah pada bayi baru lahir. Tekanan sistolik meningkat setelah lahir hingga sampai mendekati tekanan sistolik orang dewasa pada saat pubertas. Pembuluh darah memanjang dan menebal dalam berespons terhadap tekanan yang meningkat. C. Sistem Integumen Kulit, yang mualai berkembang selama minggu ke 11 kehamilan, terdiri dari 3 lapisan ( Epidermis, Dermis dan jaringan subkutan ). Kulit mempunyai 4 fungsi utama : perlindungan terhadap cedera, termoregulasi, impermeabilitas, dan sensor terhadap sentuhan, nyeri, panas, dan dingin. Ph kulit yang normal adalah asam, berguna untuk melindungi kulit dari invasi bakteri. Pada bayi Ph kulit bayi lebih tinggi, kulit lebih tipis, dan sekresi keringat dan sebum sedikit. Akibatnya, bayi lebih rentan terhadap infeksi kulit daripada anak yang lebih besar dan orang dewasa. Selanjutnya, karena pelekatan yang longgar antara dermis dan epidermis, kulit bayi dan anak – anak cenderung mudah melepuh. D. Sistem Pendengaran Tiga bagian telinga berkembang pada masa embrio dalam waktu yang bersamaan dengan perkembangan organ – organ vital lainnya, oleh karena itu deformitas pada telinga dapat memberikan petunjuk terhadap penyimpangan organ lain dalam tubuh. Perkembangan telinga luar dimulai kira – kira pada minggu ke lima kehamilan dan perkembangan telinga tengah sekitar minggu ke 6. telinga terutama sekali rentan terhadap penyimpangan pada minggu ke 9 kehamilan. Neonatus mampu membedakan suara saat lahir dan lebih mudah berespon terhadap suara dengan nada yang tinggi. Adanya mucus pada tuba eustachius dapat membatasi pendengaran ketika bayi pertama kali dilahirkan tetapi segera jelas setelah lahir. Verniks kaseosa pada saluran telinga luar dapat menyulitakan visualisasi membrane timpani. Bayi yang lebih muda berespon terhadap kebisingan yang keras dengan refleks terkejut, berkedip, atau menghentikan gerakan. Bayi, yang berumur 6 bulan atau lebih mencoba mencari sumber suara. E. Sistem Penglihatan Mata mulai terbentuk pada 22 hari kehamilan, dan pada 8 minggu kehamilan dianggap dalam bentuk yang lazim. Struktur dan bentuk mata terus berkembang sampai anak mencapai usia sekolah. Pada saat lahir Mielinisasi serat – serat saraf sudah lengkap dan respon pupil dapat diperoleh. Bayi baru lahir, bagaimanapun juga mempunyai penglihatan yang terbatas. Neonatus mampu mengenali bentuk ibunya dan mengenali cahaya dan gerakan, ditandai dengan refleks berkedip. Nistagmus yang tajam umum terjadi. Kemampuan untuk mengikuti objek tidak berkembang sampai umur 4 minggu, ketika bayi mampu mengikuti cahaya dan objek kegaris tengah. Pada umur 8 minggu bayi mampu mengikuti cahaya melewati garis tengah, walaupun strabismus menjadi jelas. Strabismus konvergen intermiten umum terjadi sampai umur 6 bulan, kemudian menghilang. Otot – otot dianggap berfungsi dengan sempurna pada umur 1 tahun. Macula dan fovea sentralis secara structural mengalami diferensiasi pada umur 4 bulan. Maturasi makula dicapai saat umur 6 tahun. Perbedaan warna ada antara umur 3 dan 5 bulan. Bayi normalnya berpenglihatan jauh. Seperti anak kecil, bayi melihat dengan baik pada rentang yang sempit. Ketajaman penglihatan jauh. Seperti anak kecil, bayi melihat dengan baik pada rentang yang sempit. Ketajaman penglihatan pada bayi mempunyai rentang dari 20/300 sampai 20/50. iris biasanya dianggap berwarna permanent saat umur 6 bulan, tetapi pada beberapa anak tidak sampai 1 tahun. Lakrimasi mulai ada saat berumur 6 – 12 minggu. 2. Metode Assesment untuk Pasien Trauma Pediatrik 1) Initial Assessment Initial assessment adalah proses evaluasi secara cepat padapenderita gawat darurat yang langsung diikuti dengan tindakan resusitasi. Informasi digunakan untuk membuat keputusan tentang intervensi kritis dan waktu yang dicapai. Ketika melakukan pengkajian, pasien harus aman dan dilakukan secara cepat dan tepat dengan mengkaji tingkat kesadaran (level of consciousness) dan pengkajian ABC (Airway, Breathing, Circulation), pengkajian ini dilakukan pada pasien memerlukan tindakan penanganan segera dan pada pasien yang terancam nyawanya. a. Primary Survey 1. Airway Mempertahankan jalan napas, hal ini dapat dikerjakan dengan teknik manual ataupun menggunakan alat bantu (pipa orofaring, pipa endotrakeal, dll). Tindakan ini mungkin akan banyak memanipulasi leher sehingga harus diperhatikan untuk menjaga menjaga stabilitas tulang leher 2. Breathing Menjaga pernapasan atau ventilasi dapat berlangsung dengan baik. Setiap penderita trauma berat memerlukan tambahan oksigen yang harus diberikan kepada penderita dengan cara efektif. Bayi mempunyai frekuensi 40 sampai 60 kali per menit sedangkan pada anak yang lebih besar sekitar 20 kali per menit. Volume tidal bervariasi dari 7- 10mL/kg untuk bayi dan anak. Hipoventilasi adalah penyebab tersering dari "cardiac arrest" pada anak. Walaupun demikian sebelum terjadi "cardiac arrest", hypoventilasi menyebabkan respirasi asidosis yang merupakan kelainan keseimbangan asam-basa tersering yang terjadi selama resusitasi pada penderita trauma anak. Dengan ventilasi dan perfusi yang adekuat, penderita anak akan mempunyai kemampuan untuk mempertahankan PH yang relatif normal. Perhatian : Ventilasi dan perfusi yang tidak adekuat pada saat pemberian sodium bicarbonat sebagai usaha untuk koreksi asidosis, malahan berakibat hypercarbia serta memperburuk asidosis. 3. Circulation Mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk mengehntikan perdarahan. Pengenalan dini tanda-tanda syok perdarahan dan pemahaman tentang prinsip-prinsip pemberian cairan sangat penting untuk dilakukan sehingga menghindari pasien dari keterlambatan penanganan 4. Disability Pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan adanya gangguan neurologis Penialaian GCS pada Anak/Bayi Eye (Respon membuka Mata) (4) : spontan (3) : Patuh pada perintah/suara (2) : dengan rangsangan nyeri (1) : tidak ada respon Verbal (bicara) (5) : mengoceh (4) : menangis lemah (3) : menangis (karena diberi rangsangan nyeri) (2) : merintih (karena diberi rangsangan nyeri) (1) : tidak ada respon Motorik (gerakan) (6) : spontan (5) : menarik (karena sentuhan) (4) : menarik (karena rangsangan nyeri) (3) : fleksi abnormal (2) : ekstensi abnormal (1) : tidak ada respon 5. Expossure Pemeriksaan pada seluruh tubuh penderita untuk melihat jejasjejas atau tanda-tanda kegawatan yang mungkin tidak terlihat dengan menjaga supaya tidak terjadi hipotermi b. Secondary Survey Secondary survey adalah pemeriksaan teliti yang dilakukan dari ujung rambut sampai ujung kaki (head to toe), termasuk penilaian nyeri. Lakukan pengkajian secara umum dari ujung kepala ke ujung kaki sementara mengumpulkan riwayat kesehatan dan tanda-tanda vital. Pengkajian secara umum membantu dalam menetapkan prioritas.perhatikan bagian-bagian yang sakit terlebih dulu .contohnya,jika seorang anak mengalami masalah pernapasan, pengkajian pada bidang ini adalah prioritas. Pengkajian fisik merupakan komponen esensial dari asuhan keperawatan. Anakanak sering kali tidak dapat mengatakan kepada pemberi perawatan apa yang salah.pemberi perawatan harus mampu mengkaji dan mengkomunikasikan keluhan anak yang timbul dari pengkajian. Beberapa aspek pemeriksaan fisik yang lengkap dapat diabaikan selama pengkajian harian, tergantung pada umur anak, status kesehatan, dan alasan untuk kontak dengan perawatan kesehatan. Contoh pengkajian yang tidak selalu perlu di masukkan adalah tinggi badan, lingkar kepala, berat badan, refleks tendon dalam, dan uji neurologi. Pendekatan dari ujung kepala ke ujung kaki, sistemik dan berurutan untuk pemeriksaan dapat menjadi tidak mungkin: urutan pemeriksaan seringkali perlu di ubah untuk menyesuaikan dengan anak. fleksibilitas adalah esensial : bagaimanapun : semua aspek pemeriksaan yang diperlukan harus dilakukan. Seringkali bberapa observasi dapat dilakukan dalam sekali waktu, karena ukuran daerah yang di periksa. Contohnya, ketika menghitung frekuensi napas juga dapat juga mengamati jenis dan kualitas pernapasan, ada tidaknya retrasi, warna tubuh, dan apakah terdapat gangguan pernapasan. Lakukan aspek-aspek pemeriksaan yang kurang menimbulkan stres terlebih dulu. Apa yang menimbulkan stres bagi satu kelompok umur belum tentu menimbulkan stres bagi kelompok umur yang lain. Gunakan pendekatan yang ramah dan tenang.katakan pada anak apa yang harus dilakukan daripada meminta untuk bekerja sama.demonstrasi membantu anak untuk mengikuti prosedur. Biarkan anak-anak memegang peralatan. Gunakan kedua tangan bila mungkin.satu tangan atau pemeriksaan dengan jari bisa ditafsirkan sebagai tindakan yang bersifat menganggu. Jangan meninggalkan bayi dan anak-anak tanpa diawasi diatas meja pemeriksaan PENGUKURAN TTV Suhu tubuh,Nadi, Tekanan darah dan Pernapasan 1. Pengukuran suhu tubuh Suhu tubuh harus diukur pada saat masuk kfasilitas pelayanan keperawatan,sebelum atau sesudah pembedahan atau prosedur diagnostik invasif, selama dalam masa infeksi yang tidak teridentifikasi, setelah tindakan menurunkan demam, dan kadang-kadang pada bayi atau anak yang tampak merah mukanya, merasa hangat atau letargi. 2. Pengukuran nadi Pengukuran nadi merupakan bagian rutin dari prosedur rumah sakit tapi tidak harus diremehkan sebagai indikator keadaan sistem kardiovaskular yang diperoleh dengan mudah.gangguan sistem kardiovaskular;efek demam;dan efek terapi pengobatan dapat di pantau melalui pengkajian nadi.nadi harus dipantau dengan rutin selama proses penyakit, sebelum dan sesudah pembedahan, dan bila keadaan anak memburuk. 3. Pengukuran pernafasan Anak yang lebih muda menghirup udara jumlah udara yang relative lebih kecil dan menghembuskan udara yang lebih besar bayi dan anak mempunyai lebih sedikit alveoli dan oleh karena itu permukaan alveolus sedikit dimana pertukaran udara dapat terjadi. 4. Pengukuran tekanan darah Tekanan darah merupakan hasil dari curah jantung dan tahanan perifer yang meningkat,sampai saaat ini anak-anak yang usianya dibawah 3 tahun tidak diukur tekanan darahnya,karena diperlukan kesabaran dan keterampilan yang lebih.Mayoritas anak-anak yang hipertensi mempunyai ginjal. 5. Pengukuran Atropometri Pengukuran atropometri ini dimaksudkan untuk mengetahui ukuran-ukran fisik pada anak dengan menggunakan alat-alat tertentu. Ukuran atropometri dapat dikelompokan menjadi dua yaitu : Tergantung umur yaitu hasil pengukuran dibandingkan dengan umur,misalnya BB terhadap usia atau TB terhadap usia. 1. Tidak tergantung umur,yaitu hasil pengukuran dibandingkan dengan pengukuran lainnya tanpa memperhatikan berapa umur anak yang diukur Pengukuran atropometri yang biasanya digunakan: 1. Berat badan Berat badan merupakan salah satu ukuran atropometri yang terpenting karena dipakai untuk memeriksa kesehatan anak pada semua kelompok umur. Dapat diketahui bahwa pada usia 6 bulan pertama berat badan akan bertambah sekitar 1kg/bulan,sementara pada 6 bulan berikutnya hanya 0,5kg/bulan ,namun pada tahun kedua kenaikan hanya 0,25kg/bulan.setelah 2 tahun,kenaikan berat badan tidak tentu,yaitu sekitar 2,3 kg/tahun,pada saat remaja terjadi penambahan berat badan secara cepat. 2. Pengukuran tiggi badan Tinggi badan pada anak kurang dari 2 tahun sering disebut dengan panjang badan.Pada bayi yang baru lahir,panjang badan rata-rata adalah sebesar 50 cm,pada tahun pertama pertambahan panjang badan adalah 1,5x panjang badan lahir,pertambahan tersebut akan berangsur-angsur sampai usia 9 tahun,yaitu sekitar 5 cm/tahun.pertambahan tinggi badan akan berhenti pada usia 18-29 tahun. 3. Pengukuran lingkar kepala Secara normal pertambahan ukuran lingkaran kepala setiap tahap relatif konstan dan tidak dipengaruhi oleh factor ras,bangsa dan letak geografis.Saat lahir ukuran kepala normal 34-35 cm,kemudian akan bertambah sebesar 0,5 cm/bulan pada bulan pertama menjadi 44 cm,pada 6 bulan pertama pertumbuhan kepala paling cepat dibandingkan dengan tahap berikutnya,kemudian pada tahun pertama lingkar kepal bertambah tidak lebih dari 5 cm/tahun,setelah itu sampai 18 tahun lingkar kepala hanya bertambah 10 cm. Pertambahan yang konstan juga dapat diketahui dari proporsi besar kepal dengan panjang badan,saat lahir kepala berukuran seperemapt dari panjang badan,namun setelah dewasa besar kepala hanya seperdelapan dari panjang badan. 4. Pengukuran lingkar lengan atas Pertambahan lingkar lengan atas ini relatif lambat,saat lahir lingkar lengan atas sekitar 11 cm dan pada tahun pertama lingkar lengan atas menjadi 16 cm,setelah itu ukuran tersebut tidak banyak berubah sampai usia 3 tahun. Keuntungan pengukuran lingkar lengan atas adalah mudah,murah alatnya bisa dibuat sendiri dan bisa siapa saja yang melakukannya.Pengukuran lingkar lengan atas efektif pada usia dibawah 3 tahun. 5. Lipatan kulit Tebalnya lipatan kulit pada daerah triceps dan subkapular refleksi pertumbuhan jaringan lemak dibawah kulit yang mencerminkan kecukupan energy,apabila anak mengalami defisiensi kalori,maka lipatan kulit menipis,lipatan tersebut akan menebal bila anak kelebihan energy. 2) Penilaian CUPS Pediatric Kategori Critical (Kritis) Penaksiran Tindakan Jalan Napas, Pernapasan Lakukan atau sirkulasi tidak ada awal Contoh intervensi Luka trauma yang cepat dan parah transportasi serentak yang dengan pernapasan atau gagal jantung Unstable (Tidak Jalan napas, atau sirkulasi Lakukan Stabil) dengan perubahan status awal mental intervensi Cedera yang yang cepat dan signifikan transportasi serentak dengan gangguan pernapasan, perdarahan aktif, syok, tenggelam, tidak Potentially ada respon Jalan napas, pernapasan, Lakukan penilaian awal Patah tulang Unstable sirkulasi dan status mental dengan intervensi, pejalan kaki disambar (Potensial tidak normal tapi mekanisme transportasi stabil) signifikan dari cedera kecil, mobil tapi dengan segera,lakukan riwayat pengkajian awal yang dan pemeriksaan fisik baik dan normal, bayi terfokus selama usia kurang dari tiga transportasi jika waktu bulan dengan demam Stable (Stabil) memungkinkan Jalan napas, pernapasan, Lakukan penilaian awal Laserasi kecil, lecet, sirkulasi, dan status dengan intervensi, atau ekimosis, bayi mental normal, tidak ada transportasi mekanisme signifikan dari lakukan cedera segera, usia lebih dari 3 bulan riwayat dan dengan demam pemeriksaan secara fisik detail, transportasi rutin 3) Pedoman ALS Asistol atau PEA Menilai jalan dan mulai CPR Intubasi dan ventilasi dengan oksigen Pertimbangkan kemungkinan hipoksia, hyperkalemia, hypokalemia, tamponade, hipovolemia, tension toksin/racun/obat atau tromboemboli dan obati jika ada Bradikardi Menilai jalan napas dan berikan oksigen Intubasi jika kesadaran menurun Mulai CPR jika HR <60 x/menit hipotermia, pneumothoraks, VF or pulseless VT Defribilasi hingga 3 kali yang diperlukan 2j/kg 4j/kg 4j/kg Mulai CPR, intubasi, ventilasi dengan O2 4) Skor APGAR TANDA 0 1 2 Appearance Biru,pucat Badan pucat,tungkai biru Semuanya merah muda Pulse Tidak teraba < 100 100 Grimace Tidak ada Lambat/meringis Menangis kuat/batuk bersin Activity Lemas/lumpuh Gerakan Respiratory Tidak ada sedikit/fleksi Aktif/fleksi tungkai baik/reaksi melawan Lambat, tidak teratur Baik, menangis kuat Penilaian APGAR Setiap variabel dinilai : 0, 1 dan 2 Nilai tertinggi adalah 10 1. Nilai 7-10 menunjukkan bahwa bayi dalam keadaan baik 2. Nilai 4 - 6 menunjukkan bayi mengalami depresi sedang & membutuhkan tindakan resusitasi 3. Nilai 0 – 3 menunjukkan bayi mengalami depresi serius & membutuhkan resusitasi segera sampai ventilasi. 3. Strategi Untuk Resusitasi Cairan pada Pasien Trauma Anak Resusitasi optimal dari pasien trauma pediatrik menyajikan tantangan unik tungkai dan masalah spesifik usia yang tidak ada pada populasi dewasa. penyedia layanan harus menggunakan yang sama, namun dalam beberapa kasus strategi yang sangat berbeda untuk tepat resusitasi pasien trauma pediatrik. Secara khusus, pendekatan unik untuk akses vaskular, manajemen cairan, dan transfusi darah harus dipertimbangkan. Tujuan dari resusitasi di pasien trauma adalah untuk menyediakan pengiriman oksigen yang cukup ke organ vital dan mencegah shock. Ketidakadekuatan volume resusitasi (bila dikombinasikan dengan akses IV tidak memadai) telah terbukti menjadi penyebab utama kematian terkait trauma dicegah pada anak-anak di sebuah penelitian terbaru. Menyadari syok pada pasien trauma anak dapat lebih sulit karena tanda-tanda syok dapat lebih halus dari pada pasien dewasa. Secara klinis, hal ini berguna untuk memisahkan shock menjadi tiga kategori klinis: kompensasi shock, kaget dekompensasi, dan kegagalan cardiopulmonary untuk memprioritaskan strategi resusitasi. Pemeriksaan fisik yang cepat dapat memberikan informasi penting yang mengarah pada pengobatan yang tepat setelah itu. Kunci utama dari pemeriksaan ini akan mencakup penilaian denyut jantung, kehadiran dan kekuatan pulsa, tekanan darah, laju pernapasan, status mental, warna dan suhu ekstremitas, dan pengisian kapiler. Pemeriksaan output urin dan pH darah dapat membantu memberikan panduan dengan upaya resusitasi lebih lanjut, meskipun variabel-variabel ini tidak selalu tersedia pada penilaian langsung. Sementara pada setiap anak berbeda dan menyajikan dengan masalah unik nya sendiri, sebagian besar pusat trauma menerapkan algoritma sederhana untuk mengobati pasien trauma pediatrik. Seorang dokter harus terus menilai kembali tanda-tanda vital dan parameter laboratorium yang bertujuan untuk panduan penggantian volume dan menyimpang dari standar yang diterbitkan jika tuntutan situasi. ATLS, program yang dibuat dan dikembangkan oleh American College of Surgeons, telah mengembangkan pedoman tersebut dalam merawat pasien trauma pediatrik. Menurut praktek ATLS, ketika seorang anak menyajikan shock, alses IV memadai /IO didirikan, jika ada tanda-tanda perfusi jaringan yang tidak memadai, berikan (<20 menit) bolus cepat 20 cc / kg laktat Ringer atau 0,9% larutan garam. Jika terus ada tanda-tanda perfusi yang tidak memadai setelah bolus selesai, ATLS menyarankan infus cepat kedua sekitar 20 cc / kg Ringer laktat atau larutan garam 0,9%. Jika masih ada tanda-tanda perfusi jaringan yang tidak memadai setelah bolus kedua,yang ketiga disarankan, tapi pada saat ini, kita juga harus mulai mempertimbangkan untuk menggunakan produk darah untuk resusitasi, terutama jika kehilangan darah diduga menjadi berkelanjutan. Terutama pada anak-anak yang lebih muda dari bobot yang lebih kecil, buretrol sangat dianjurkan untuk mencegah overresusitasi anak. Pengelolaan kadar glukosa pada pasien ini adalah topik yang belum diteliti dengan seksama dalam literatur, tapi satu studi menunjukkan bahwa kadar glukosa yang normal 77% dari waktu. Untuk alasan ini, glukosa darah harus dipantau ketat di pasien anak untuk mencegah hipoglikemia, terutama mereka yang di bawah usia 6 bulan. Glukosa harus dijauhkan dari cairan resusitasi untuk mencegah hiperglikemia, tetapi secara rutin dipantau, dan hiperglikemia harus dirawat di kelompok berisiko tinggi seperti pasien cedera otak traumatis. Hiperglikemia juga telah dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi dan meningkatkan panjang tinggal pada pasien trauma pediatrik menunjukkan bahwa pengendalian hiperglikemia dapat menyebabkan hasil pasien yang lebih baik. Pada pasien trauma anak yang dicurigai atau diketahui cedera otak traumatis, tambahan pusat tujuan pengobatan dapat mencegah cedera otak sekunder, menjaga tekanan perfusi serebral yang memadai, dan menjaga tekanan rendah intrakranial. Selain mempertahankan volume sirkulasi yang memadai, manajemen cairan yang tepat juga termasuk tepat menggunakan terapi hiperosmolar (mannitol, hipertonik saline) bila diindikasikan. Karena mempertahankan tekanan intrakranial yang normal adalah tujuan utama dalam mengelola pasien ini, hipovolemia dan hipervolemia harus dihindari. Ketika mempertimbangkan pilihan cairan resusitasi (seperti kristaloid dibandingkan administrasi koloid), masih kurangnya bukti yang kuat dalam literatur untuk membenarkan penggunaan koloid produk non-darah yang lebih mahal (misalnya albumin, pati) bila dibandingkan dengan yang lebih murah dan lebih umum solusi yang didigunakan kristaloid. Dalam populasi pasien tertentu, seperti pasien cedera otak traumatis, penggunaan albumin telah dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk bila dibandingkan dengan larutan kristaloid. Dalam resusitasi bayi, balita, dan anak-anak kecil <20 kg, pompa paling efisien mungkin jarum suntik 10 cc, yang dioperasikan oleh seorang dokter, tabung pompa IV tradisional dilekatkan, disediakan katup satu arah di tempat. Menggunakan sistem infus mungkin berbahaya karena darah dapat diresapi terlalu cepat menyebabkan komplikasi seperti edema paru atau hiperkalemia. Ketika perawatan trauma tidak berhenti setelah resusitasi awal, perhatian perlu diterapkan pada manajemen cairan pasien setelah resusitasi awal, untuk membantu mencegah cedera iatrogenik sekunder lebih lanjut dan mempertahankan perfusi yang memadai di seluruh fase akut pemulihan. Pada "aturan 4-2-1" adalah yang paling sering digunakan dan dipraktekkan saat memperkirakan kebutuhan perawatan untuk pasien anak (dan beberapa orang dewasa). Aturan merekomendasikan 4 cc / kg / jam untuk pasien hingga 10 kg. Untuk pasien antara 10 dan 20 kg, aturan menetapkan 40 cc / hr + 2 cc / kg / jam (untuk setiap kg di atas 10 kg), dan 60 cc / jam + 1 cc / kg / jam (untuk setiap kg di atas 20 kg ) pada pasien yang lebih besar dari 20 kg. Aturan ini adalah untuk pedoman dan tidak boleh digunakan pada semua pasien, melainkan sebagai titik awal untuk menjaga manajemen cairan pada pasien trauma. Menurut Kleinman et al, 2010, Strategi untuk Resusitasi Cairan pada Pasien Trauma Anak, yaitu: 1). Prioritas pertama dari sirkulasi adalah untuk mengkonfirmasi keberadaan nadi dengan meraba nadi pusat. Jika tidak ada denyut nadi teraba, mulai resusitasi cardiopulmonary (CPR) segera dengan kompresi dada. 2). Perdarahan eksternal adalah prioritas pengobatan berikutnya, yang dapat diobati dengan menerapkan tekanan langsung menggunakan pembalut tekanan steril, berhatihati untuk tidak menutup jalan nadi distal. Kecuali kontraindikasi, ekstremitas perdarahan kemudian harus ditinggikan. 3). Akses intravena merupakan prioritas. Dua kateter besar-menanggung, lebih baik dalam ekstremitas atas, harus dicobakan. Intraosseous atau pusat kanulasi vena mungkin diperlukan jika upaya akses perifer tidak berhasil. Ekspander volume, seperti Lactated Ringer atau normal saline, diberikan seperti yang ditunjukkan. Jika anak menunjukkan tanda-tanda hipovolemia berat atau syok, bolus cairan ekspander volume pada 20ml / kg diberikan dan diulang sampai tiga kali. O-negatif dikemas sel darah merah atau darah juga dapat digunakan, diresapi pada 10 mL / kg. Bolus diulang sampai perfusi dan denyut perifer meningkatkan. penilaian bedah dan intervensi mungkin diperlukan untuk mengontrol perdarahan. Pada pasien yang pre-op, Persiapan pra bedah penderita yang tidak mengalami deficit sebelumnya atau dengan deficit yang telah diperbaiki terutama terdiri dari meberikan karbohidrat yang cukup untuk makanan dan mencegah pemecahan protein. Kebutuhan air dan elektrolit rumatan biasa sudah cukup. Bayi kecil yang tidak muntah harus mendapatkan campuran karbohidrat dan natrium klorida lewat mulut sampai 3 hari sebelum operasi. Cairan tersebut dapat dengan mudah di absorbs dari traktus gastrointestinal. Selama pembedahan, darah, plasma, salin atau pengembang volume lain dapat diberikan bila terjadi kehilangan darah, trauma jaringan, perpindahan cairan ke ruang ketiga atau penguapan yang berlebihan. Besarnya kekurangn ini ditentukan oleh ahli bedah selama proses operasi. Kesalahan terbanyak dalam pemberian cairan parenteral selama dan setelah operasi adalah kelebihan pemberian, terutama dextrose dalam air. Pada kebanyakan situasi kalium hanya sedikit perlu diberikan dengan jumlah yang sedikit bahkan mungkin tidak perlu sama sekali. Hal ini karena trauma jaringan luas atau anoksia dapat mengakibatkan pelepasan sejulah kalium intraseluler yang berpotensi mengkibatkan hiperkalemia. Bila terjadi syok, dapat terjadi gagal ginjal akut yang menghalangi kemampuan pembuangan kalium yang dilepas melalui ginjal. Pasca bedah, intake harus dibatasi selama 24 jam. Setelah itu,terapi rumatan bisa secara bertahap dipulihkan. Intake cairan tidak boleh lebih dari 85 mL/ 100 kkal yang dimetabolisme karena antidiuresis akibat trauma, penyesuaian sirkulasi atau anastesi, kecuali bila kemampuan ginjal mengkonsentrasi urine terbatas, seperti pada penderita anemia sel sabit, pielonefritis kronis atau uropati obstruktif. Bila masukan air tidak terbatas, baik diberikan secara oral ataupun renteral, dapat terjadi intoksikasi air. Masuknya natrium rumatan juga dapat rendah karena rendahnya keluaran kalori selama anastesi dan pasca bedah. Terapi cairan pada masa pasca bedah terutama tergantung pada kompleks meskipun begitu respon tubuh diantisipasi terhadap trauma melalui modifikasi ekskresi dan natrium, serta kejadian komplikasi bedah yang sering menyertai atau tidak diantisipasi. Kondisi klinis penderita menentukan kebutuhan akhir cairan dan elektrolit yang merupakan kebutuhan akhir percerminan dari proses-proses tersebut. Beberapa anak pasca bedah mengalami peningkatan kadar hormone antidiuretik darah akibat SIADH atau akibat respon sesuai terhadap restriksi cairan dan kekurangan volume yang diakibatkannya. Bila penurunan output urine pasca bedah merupakan akibat dari SIADH, maka penderita dalam keadaan euvolemik, mempunyai status sirkulasi normal, berat badan stabil atau sedikit meningkat, dan mempunyai peningkatan ekskeresi natrium urine. Bila anak mengalami oliguria akibat pergeseran cairan dan kehilangan sejati volume intravaskuler, maka ada penurunan eksresi natrium urine yang disertai gejala klinis hipovolemia, seperti penurunan berat badan, takiakardi, perubahan turgor kulit dan pefusi perifer serta hipotensi.