pemberian nutrisi melalui continous feeding
advertisement
UNIVERSITAS INDONESIA PEMBERIAN NUTRISI MELALUI CONTINOUS FEEDING UNTUK MENGHINDARI GEJALA GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX PADA KLIEN DENGAN GASTREKTOMI KARYA ILMIAH AKHIR LIDIA NAFRATILOFA 1006823375 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA DEPOK JULI 2013 Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 UNIVERSITAS INDONESIA PEMBERIAN NUTRISI MELALUI CONTINOUS FEEDING UNTUK MENGHINDARI GEJALA GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX PADA KLIEN DENGAN GASTREKTOMI KARYA ILMIAH AKHIR Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar ners keperawatan LIDIA NAFRATILOFA 1006823375 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA DEPOK JULI 2013 Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 HALAMAN PERNYATAAN ORISINILITAS Karya I1miah Akhir ini adalah hasil karya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar. Nama NPM Tanda tangan Lidia Nafratilofa 1006823375 Tanggal 20 Juli 2013 Lt:Y Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 ii Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 KATA PENGANTAR / UCAPAN TERIMAKASIH Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan karya ilmiah ini. Penulisan karya ilmiah ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Ners Keperawatan Jurusan Keperawatan pada Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. Saya menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan karya ilmiah ini, sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikan karya ilmiah ini. Oleh karena itu, saya mengucapkan terimakasih kepada : (1) Direktur RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo Jakarta Dr. dr. C.H. Soejono, SpPD-KGer, MEpid, FACP, FINASIM yang telah memberikan ijin praktik. (2) Dewi Irawaty,M.A.,PhD. Selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. (3) Kuntarti, SKp.,M Biomed Selaku Ketua prodi Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. (4) Riri Maria,SKp.,MANP selaku Koordinator Mata ajar Karya Ilmiah AkhirNurse (5) Tuti Nuraini,SKp.,M.Biomed dosen pembimbing yang telah menyediakan waktu, tenaga dan pikiran untuk mengarahkan saya dalam penyusunan Karya Ilmiah Akhir ini. (6) Ns. Hepi Suprianti,Skep selaku penguji yang telah memberikan banyak masukan. (7) Jajaran manajemen RSCM Gedung A yang telah memberikan kemudahan dalam praktek di Gedung A. (8) Teman- teman di Rawat Inap Gedung A khususnya lantai 4 yang telah memberikan support dan membantu selama praktik. (9) Orang tua dan keluarga saya (kakakku) yang tercinta Ani, Iyie dan abangku yang telah memberikan dukungan baik materil dan moril. (10) Suami Tercinta saya M. Nurul Ikhsan yang telah menemani dalam pembuatan karya akhir ilmiah ini dari awal sampai akhir. iii Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 (11) Teman-teman ekstensi 2010 dan reguler 2008 yang telah berjuang bersama dan memberikan dukungan. (12) Perpustakaan UI yang telah memberikan literatur dalam membuat skripsi ini. (13) Semua pihak yang tak bisa penulis sebutkan satu-persatu yang telah membantu dalam penyelesaian karya ilmiah ini. Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga karya ilmiah ini membawa manfaat bagi pengembangan ilmu. Depok, 20 Juli 2013 Penulis iv Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 v Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 ABSTRAK Nama Program studi Judul : : : Lidia Nafratilofa Ners Keperawatan Pemberian nutrisi melalui continous feeding untuk menghindari gejala gastro-oesophageal reflux pada klien dengan gastrektomi Kanker lambung adalah penyebab paling umum kedua kematian terkait kanker secara global. kejadian global diprediksi naik sebagai akibat dari pertumbuhan penduduk, ditandai dengan variasi geografis dalam kejadian kanker lambung. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pemberian nutrisi melalui drip atau continous feeding untuk menghindari gejala gastro-oesophageal reflux dapat diterapkan pada pasien gastrektomi untuk mengatasi kekurangan nutrisi pada pasien. Metode studi kasus dengan pendekatan evidenced based practice yaitu menggunakan penelitian sebagai dasar dalam praktik asuhan keperawatan pada klien dengan gastrektomi dapat mengurangi gejala gastro-oesophageal reflux yaitu mual dan muntah sehingga evidence based practice tersebut bisa diterapkan pada pemberian nutrisi enteral pada klien gastrektomi sehingga ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah dapat teratasi. Kata kunci : Kanker lambung, continous feeding, gastrektomi, gastrooesophageal reflux. ABSTRACT Name Study Program Title : : : Lidia Nafratilofa Nurse Providing nutrition through continuous feeding to avoid gastro-oesophageal reflux symptoms in clients with gastrectomy Gastric cancer is the second most common cause of cancer-related deaths globally. Global incidence is predicted to increase as a result of population growth, characterized by geographical variation in the incidence of gastric cancer. This study aims to determine the provision of nutrition or continuous drip feeding through to avoid the symptoms of gastro-oesophageal reflux in patients with gastrectomy can be applied to address nutritional deficiencies in patients. The case study method with evidenced based practice approach is to use research as a basis for the practice of nursing care to clients with gastrectomy may reduce symptoms of gastro-oesophageal reflux are nausea and vomiting so that evidence-based practice can be applied to enteral nutrition on the client so that the imbalance nutrition less gastrectomy than body requirements; nausea and vomiting can be resolved. Keywords: Gastric cancer, continuous feeding, gastrectomy, gastro-oesophageal reflux vi Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL .................................................................................. LEMBAR PENGESAHAN........................................................................ KATA PENGANTAR................................................................................. LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH................ ABSTRAK................................................................................................... DAFTAR ISI................................................................................................ DAFTAR GAMBAR........................................................................... DAFTAR SKEMA.............................................................................. 1. PENDAHULUAN.................................................................................. 1.1 Latar Belakang................................................................................... 1.2 Perumusan Masalah........................................................................... 1.3 Masalah penelitian........................................................................ 1.4 Tujuan penelitian ............................................................................. 1.4.1 Tujuan Umum.......................................................................... 1.4.2 Tujuan khusus.......................................................................... 1.5 Manfaat Penelitian............................................................................ 1.5.1 Institusi Rumah sakit............................................................... 1.5.2 Peneliti..................................................................................... 2. TINJAUAN PUSTAKA...................................................................... 2.1 Pengertian Kanker Lambung .......................................................... 2.2 Anatomi dan fisiologi Lambung........................................................ 2.3 Klasifikasi kanker lambung ........................................................... 2.3.1 Tumor Jinak ........................................................................... 2.3.1.1 Tumor jinak epitel........................................................ 2.3.1.2 Tumor jinak non epitel................................................ 2.3.2 Tumor Ganas ..................................................................... 2.3.2.1 Karsinoma lambung dini ............................................ 2.3.2.2. Karsinoma lambung lanjut.......................................... 2.3.3 Klasifikasi Tnm Karsinoma gaster........................................... 2.4 Etiologi kanker lambung ..................................................................... 2.4.1 Faktor Predisposisi...................................................................... 2.4.2 Faktor Presipitasi......................................................................... 2.5 Patofisiologi ...................................................................................... 2.6 Manifestasi klinis................................................................................. 2.7 Pemeriksaan diagnostik ..................................................................... 2.7.1 Pemeriksaan radiologi............................................................... 2.7.2 Pemeriksaan sitologi................................................................ 2.7.3 Pemeriksaan makroskopis........................................................ 2.8 Komplikasi kanker lambung.............................................................. 2.9 Penatalaksanaan ................................................................................. 2.9.1 Masalah nutrisi pada kanker lambung .................................... 2.9.2 Pemberian nutrisi enteral.......................................................... 2.10 Penelitian terkait ............................................................................ 2.11 Asuhan keperawatan ..................................................................... vii Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 i ii iii v vi vii ix x 1 1 3 3 3 3 3 5 5 5 4 4 6 6 5 8 8 8 8 9 10 11 11 11 13 15 15 15 15 16 17 18 19 20 23 24 3. TINJAUAN KASUS .............................................................................. 4. ANALISIS SITUASI ............................................................................. 5. KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................. DAFTAR REFERENSI viii Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 28 49 53 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.2.1. Gambar 2.8.2.5 Anatomi lambung................................................................. 5 Continous feeding................................................................ 21 ix Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 DAFTAR SKEMA Skema 2.3. Patofisiologi kanker lambung........................................... x Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 14 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kanker lambung adalah penyebab paling umum kedua kematian terkait kanker secara global. Meskipun kejadian kanker lambung telah jatuh secara signifikan di sebagian besar negara selama 70 tahun terakhir, kejadian global diprediksi naik sebagai akibat dari pertumbuhan penduduk, ditandai dengan variasi geografis dalam kejadian kanker lambung (Lochhead, 2008). Insiden tertinggi ditemukan di Asia Timur (Jepang dan China), Eropa Timur dan Amerika Selatan dilaporkan 600 ribu kasus pertahun, 42% diantaranya di China (Parkin, 2002). Hampir 2.500 kasus kanker lambung didiagnosa setiap tahun di Australia dan Selandia baru. Kanker lambung adalah peringkat kanker paling umum ke-10 (2,2% semua kanker) dan di antaranya yang menyebabkan kematian (6,2% dari semua kanker kematian terkait) di Australia. Kejadian kanker lambung dan tingkat kematian di Australia dan Selandia Baru rendah dibandingkan dengan seluruh dunia dibandingkan Kanada dan Inggris dan lebih tinggi daripada yang ditemukan di Amerika Serikat. Telah ada penurunan angka kejadian dari kanker lambung di seluruh dunia selama 15 tahun terakhir. Kejadian kanker lambung turun rata-rata 2,3% dan 1,6% per tahun dan angka kematian menurun secara substansial sebesar 3,4% pada perempuan dan 3,6% pada laki-laki dan perempuan rata-rata, per tahun selama periode 1991-2001.Namun kanker lambung masih menjadi masalah kesehatan yang signifikan baik di Australia dan Selandia Baru. Rata-rata tahunan 1203 (1998-2002) kematian dengan total tahunan 1902 kasus baru pada tahun 2001 tercatat di Australia. Relatif rata-rata tahunan 296 (1997-2007) dengan jumlah kematian tahunan dari 382 kasus baru dilaporkan di Selandia Baru pada tahun 2001. (Australasian Association of Cancer Registries, 2008). Penatalaksanaan pada pasien dengan tumor lambung adalah dengan pembedahan yaitu gastrektomi. Pada kebanyakan pasien ini paling efektif untuk mencegah gejala 1 Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 Universitas Indonesia 2 seperti obstruksi dapat diperoleh dengan reaksi tumor. Bila gastrektomi subtotal radikal dilakukan, puntung lambung di anastomosikan pada yeyenum, seperti pada gastrektomi untuk ulkus. Bila gastrektomi total dilakukan kontinuitas gastrointestinal di perbaiki dengan anastomosis pada organ vital lain seperti hepar, pembedahan dilakukan terutama untuk tujuan paliatif dan bukan radikal. Angka kejadian pasien post laparatomi di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) khususnya di ruang rawat inap gedung A lantai 4 pada tiga bulan terakhir ini berjumlah 162 orang, sedangkan yang mengalami operasi gastrektomi berjumlah 2 orang dalam bulan mei. Menurut Brunner and Suddart (2002 ) gejala awal dari tumor dan kanker lambung sering tidak pasti karena kebanyakan tumor ini dimulai di kurvatura kecil, yang hanya sedikit menyebabkan gangguan fungsi lambung. Pasien yang sudah dilakukan pembedahan atau gastrektomi akan mengalami gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh karena adanya anoreksia (muntah) atau efek anastesi . Penelitian yang dilakukan oleh Bowling TE, Cliff B &Wright JW (2008) untuk menghindari gastro-oesophageal reflux dalam memberikan nutrisi melalui nasogatric tube sebaiknya diberikan secara drip atau continous feeding. Berdasarkan fenomena hal tersebut penulis tertarik untuk memaparkan asuhan keperawatan pada klien dengan tumor lambung serta mengaplikasikan evidence based dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan gastrektomi di ruang rawat inap gedung A lantai 4 RSCM. 1.2 Perumusan Masalah Salah satu metode dalam penatalaksanaan tumor lambung yaitu dengan pembedahan (gastrektomi). pembedahan atau gastrektomi akan mengalami gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh karena adanya anoreksia (muntah) yang merupakan gejala gastro-oesophageal reflux. Metode studi kasus dengan pendekatan evidenced based practice yaitu menggunakan penelitian sebagai dasar dalam praktik asuhan keperawatan yang dilakukan oleh Bowling TE, Cliff B & Wright JW (2008) efek pemberian nutrisi melalui drip atau continous feeding untuk menghindari gastro-oesophageal reflux. Sehingga hal ini bisa diaplikasikan Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 3 dalam memenuhi kebutuhan nutrisi klien. Oleh karena itu karya tulis ini untuk mengaplikasikan evidence based dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan gastrektomi di ruang rawat inap gedung A lantai 4 RSCM. 1.3 Masalah Penelitian Apakah pemberian nutrisi melalui drip atau continous feeding untuk menghindari gastro-oesophageal reflux dapat diterapkan pada pasien gastrektomi untuk mengatasi kekurangan nutrisi pada pasien. 1.4 Tujuan Penulisan 1.4.1 Tujuan Umum Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pemberian nutrisi melalui drip atau continous feeding untuk menghindari gejala gastro-oesophageal reflux dapat diterapkan pada pasien gastrektomi untuk mengatasi kekurangan nutrisi pada pasien. 1.4.2 Tujuan Khusus 1.4.2.1 Memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan gastrektomi. 1.4.2.2 Memaparkan aplikasi tentang evidence based yang dihubungkan dengan pemberian asuhan keperawatan. 1.5 Manfaat Penulisan Hasil karya ilmiah ini diharapkan dapat bermanfaat. 1.5.1 Bagi Institusi Rumah Sakit ( RS ) Manfaat penulisan bagi institusi adalah meningkatkan mutu pelayanan dengan menerapkan evidence based kepada pasien khususnya pasien bedah ruang rawat inap gedung A lantai 4 RSCM. 1.5.2 Bagi Peneliti Manfaat bagi penulis sendiri yaitu sebagai pengalaman dalam menerapkan ilmu berdasarkan evidence Based. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Pada bab ini akan dijelaskan tentang teori, konsep dan evidence based. Penjelasan yang akan di paparkan meliputi konsep dasar kanker lambung dan evidence based yang terkait. 2.1 Pengertian Kanker Lambung Kanker lambung adalah salah satu penyakit pembunuh manusia dengan jumlah kematian 14.700 setiap tahun. Kanker lambung terjadi pada kurvatura kecil atau antrum lambung dan adenokarsinoma. Faktor lain selain makanan tinggi asam yang menyebabkan insiden kanker lambung mencakup inflamasi lambung, anemia pernisiosa, aklorhidria, ulkus lambung, bakteri H plylori dan keturunan (Suzanne C. Smeltzer, 2002 ). Kanker lambung atau tumor malignan perut adalah suatu adeno karsinoma kanker ini menyebar ke paru-paru, nodus limfe dan hepar. Faktor risiko meliputi gastritis atrofik kronis dengan metaplasia usus anemia pernisiosa, konsumsi alkohol tinggi dan merokok (Nettina sandra , 2000). Kanker perut juga disebut kanker lambung adalah kanker yang dimulai di perut (stomach) (American Cancer Society, 2012). 2.2 Anatomi dan fisiologi Lambung 2.2.1 Gaster / ventriculus Merupakan saluran pencernaan setelah oesophagus berfungsi untuk mencerna bolus secara mekanik menggunakan gerak peristaltik gaster dan kimiawi (mengeluarkan enzim pencernaan seperti lipase, peptin, HCl). Makanan yang telah dicerna berjalan menuju duodenum dinamakan kimus. Tingkat keenceren kimus tergantung pada jumlah zat yang dimakan, air dan sekresi lambung. Di dalam lambung memiliki fungsi motorik sebagai tempat penyimpanan makanan, pencampuran makanan dan pengosongan kimus di lambung. 4 Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 5 Gambar 2.2.1 Anatomi lambung Anatomi lambung terdiri dari 5 bagian: 1. Kardia: bagian pertama (terdekat dengan kerongkongan atau esofagus). 2. Fundus: bagian atas dari lambung sebelah kardia. 3. Tubuh (corpus): bagian utama dari lambung, antara bagian atas dan bawah 4. Antrum: bagian bawah (dekat usus) dimana makanan dicampur 5. Pilorus: Bagian terakhir dari perut yang bertindak sebagai katup untuk mengontrol pengosongan isi perut ke dalam usus kecil. Lambung dibagi menjadi 2 kelompok yaitu: lambung bagian kardia, fundus, dan corpus disebut bagian proksimal. Beberapa sel di bagian-bagian lambung membuat asam dan pepsin (enzim pencernaan), bagian dari asam lambung yang membantu mencerna makanan. Mereka juga membuat protein yang disebut faktor intrinsik, yang dibutuhkan tubuh untuk menyerap vitamin B12. Kelompok berikutnya yaitu antrum, dan pilorus disebut bagian distal. Lambung memiliki 2 kurva, yang membentuk perbatasan luar dan dalamnya, kurvatura minor dan kurvatura mayor (Gambar 2.2.1) Dinding lambung memiliki 5 lapisan : 1. Lapisan terdalam adalah mukosa. Di sinilah asam lambung dan enzim pencernaan dibuat. Kanker lambung kebanyakan dimulai pada lapisan ini. 2. Berikutnya adalah lapisan pendukung disebut submukosa. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 6 3. Propria muskularis, lapisan tebal otot yang bergerak dan mencampur isi lambung. Bagian luar terdiri dari 2 lapisan, subserosa dan serosa bagian luar, membungkus perut. Lapisan penting dalam menentukan tahap (tingkat) dari kanker dan dalam membantu menentukan prognosis seseorang (American Cancer Society, 2012). Kendali pada pengosongan lambung 1. Pengosongan distimulasi secara refleks saat merespons terhadap peregangan lambung, pelepasan gastrin, kekentalan kimus dan jenis makanan. Karbohidrat dapat masuk dengan cepat, protein lebih lambat dan lemak tetap dalam lambung selama 3 sampai 6 jam Sedangkan pada pasien dengan postop gaster baik pada gastrektomi total maupun sebagian, transit makanan yang cepat melalui saluran intestinal atas sehingga pengosongan lambung terjadi lebih cepat 30 menit – 2 jam menyebabkan gejala syndrom dumping (Lenhert, 2004). 2. Pengosongan lambung dihambat oleh hormon duodenum yang juga menghambat sekresi lambung dan refleks umpan balik enterogastrik dari duodenum. Faktor-faktor hormon dan saraf ini mencegah terjadinya pengisian yang berlebih pada usus dan memberikan waktu yang lebih lama untuk digesti dalam usus halus. 3. Sinyal umpan baik memungkinkan kimus memasuki usus halus pada kecepatan tertentu sehingga dapat diproses. (Sloane, 2002). 2.3 Klasifikasi kanker Lambung Tumor Gaster dapat dibagi menjadi 2 Kelompok : 2.3.1 Tumor Jinak Dapat dibagi atas : 2.3.1.1 Tumor jinak epitel. 2.3.1.2 Tumor jinak non epitel. 2.3.1.1 Tumor jinak epitel Tumor jinak epitel biasanya berbentuk polip dan dapat dibagi atas : Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 7 a. Adenoma: terisolisasi, bagian dari adenoma generalisata gastrointestinal. b. Adenoma Hiperplastik: polip sirkumskripta, difus. c. Adenoma Heterotropik: tumor pankreas aberan, bruninoma. - Adenoma Adenoma sering terdapat terbatas pada lambung, tetapi dapat merupakan bagian polip adenoma generalisata pada saluran cerna. Didapatkan pada 1% dari pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi dan endoskopi. Terutama didapatkan pada pria, biasanya usia dewasa. Biasanya berbentuk polip yang bertangkai, dengan permukaan licin, besarnya hanya beberapa centimeter. umumnya tanpa keluhan, kadang-kadang timbul perdarahan yang dapat menyebabkan anemia. Lokasi tumor yang tersering daerah pylorus dan antrum (50%), fundus (20%), kurvatura minor (20%) dan kardia (10%). Pada pemeriksaan radiologi didapatkan filling defect dengan tepi teratur dan bertangkai. Pemeriksaan gastroskopi merupakan pemeriksaan yang memastikan lokasinya terutama di daerah antrum dan angulus. Setiap polip walaupun kelihatan jinak perlu dilakukan biopsy untuk melihat patologi anatominya. Bila pasien tanpa keluhan, sebaiknya dilakukan pemantauan secara teratur. Jika terlihat adanya komplikasi sebaiknya dilakukan polipektomi. Adenoma hiperplastik pada gastritis atrofi kronis permukaan mukosa dan alveolar, berubah menjadi hyperplasia. Bentuknya dapat berupa sessile atau discrete. - Adenoma Heterotropik Anomali pankreas paling sering didapatkan. Kira-kira 0,5% dari autopsi. Lebih sering ditemukan pada pria antara umur 22-55 tahun. Lokasi terbanyak di daerah antrum dan pylorus. Biasanya pankreas aberan ini kecil (diameter 1 cm). Pemeriksaan radiologis dengan kontras ganda sangat membantu diagnosis. - Bruninoma Biasanya ditemukan di daerah bulbus duodeni dan pada pemeriksaan radiologis didapatkan polip multiple dan kadang-kadang didapatkan di daerah pylorus dan antrum. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 8 2.3.1.2 Tumor Jinak Non Epitel Tumor jinak non epitel ini penting karena sering menimbulkan komplikasi berupa ulserasi dan perdarahan. 1. Tumor Neurogenik. Sering didapatkan Schwannoma yang tumbuh dalam submukosa dan menonjol ke dalam lumen. Biasanya ukuran tumor menjadi beberapa cm, dapat terjadi ulcerasi dan perdarahan. 2. Leiomioma. Sering didapatkan pada pasien dewasa pada otopsi. Biasanya tunggal dengan diameter 2 cm di daerah antrum dan pylorus. Dapat menyebabkan hipertrofi pylorus stenosis. 3. Fibroma. Biasanya kombinasi dengan tumor lain seperti neurofibroma, miofibroma, lipofibroma dan lain-lain. Fibroma ini lebih jarang ditemukan daripada schwannoma. Gejala yang sering timbul adalah perdarahan dan rasa nyeri. 4. Lipoma Lipoma ini didapatkan pada autopsi lebih kurang 0,03%. Lipoma tumbuh di dalam sub mukosa dengan keluhan rasa nyeri dan kadang-kadang ada perdarahan. 2.3.2 Tumor ganas 2.3.2.1 Karsinoma lambung dini (Early Gastric Cancer: EGC) Istilah EGC ini meliputi semua karsinoma yang tidak invasif kedalam lapisan muskularis dan masih terbatas pada mukosa dan submukosa. EGC dapat berupa penonjolan dari fokus kecil dan kadang secara diam-diam meluas, sehingga mengesankan kemungkinan dari gabungan beberapa fokus (multicentris). Klasifikasi karsinoma lambung menurut Japan Gastroenterological Endoscopy Society (1962) berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi, gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas: 1. Tipe I (protruded type) : tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada mukosa dan submukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya ireguler, permukaan tidak rata, perdarahan dengan atau tanpa ulserasi. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 9 2. Tipe II (superficial type) : dapat dibagi atas 3 subtipe: a. Elevated type : Tampak sedikit elevasi mukosa lambung, hampir seperti tipe I, terdapat sedikit elevasi serta dan lebih meluas dan melebar. b. Flat type: Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat perubahan pada warna mukosa. c. Depressed type: Didapatkan permukaan yang ireguler dan pinggir yang tidak rata (ireguler) hiperemis/ pendarahan 3. Tipe III (excavated type) : menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan sering disertai kombinasi seperti IIc + III atau III + IIc dan IIa + IIc. 2.3.2.2 Karsinoma lambung lanjut (Advanced Gastric Cancer= AGCr) Pada tipe lanjut, sel-sel kanker sudah terjadi perluasan pada lapisan mukosa, submukosa, muskularis, kadang-kadang sampai lapisan propria dan serosa. Bahkan sering terjadi infiltrasi atau metastase ke kelenjar limfe atau organ lainnya. Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas: 1. Bormann I: Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atrofi dan ireguler 2. Bormann II: Merupakan non infiltrating carcinomatous ulcer dengan tepi ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular. Dasar ulkus terlihat nekrosis dengan warna kecoklatan, keabuan dan merah kehitaman. Mukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemis 3. Bormann III: berupa infiltrating carcinomatous ulcer, ulkusnya mempunyai dinding dan terlihat adanya infiltrasi progresif dan difus 4. Bormann IV: berupa bentuk diffuse infiltrating type, tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 10 2.3.3 Klasifikasi Tnm Karsinoma Gaster Tumor Primer Tis : Carcinoma insitu T1 : Invasi ke lamina propria atau submukosa T2 : Invasi ke muskularis propria T3 : Penetrasi ke serosa T4 : Invasi ke organ sekitar Metastasis Kelenjar Limfe Regional N0 : None N1 : Metastasis ke kelenjar perigastrik 3 cm dari tumor primer N2 : Metastasis ke kelenjar limfe perigastrik lebih dari 3 cm dari pinggir tumor primer (sepanjang lambung kiri, common hepatic, limpa atau arteri celiac) Metastasis Jauh M0 : None M1 : Metastasis jauh Staging : 0 Tis N0 I T1 N0-1 T2 N0 M0 II T1 N2 T2 N1 M0 T3 N0 M0 III T2 N2 T3 N1-2 M0 T4 N0-1 M0 1V T4 N2 T1-4 N1-2 M1 M0 M0 M0 Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi. Gejala yang ditimbulkan oleh metastasis dapat berupa perut membesar (asites), ikterus Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 11 obstruktif, nyeri tulang, gejala neurologis dan sesak napas, dan dapat pula berupa ileus obstruktif. 2.4 Etiologi Kanker Lambung Penyebab pasti dari kanker lambung belum diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang bisa meningkatkan perkembangan kanker lambung, meliputi hal- hal sebagai berikut: 2.4.1 Faktor predisposisi 2.4.1.1 Faktor genetik Sekitar 10% pasien yang mengalami kanker lambung memiliki hubungan genetik. Walaupun masih belum sepenuhnya dipahami, tetapi adanya mutasi dari gen Ecadherin terdeteksi pada 50% tipe kanker lambung. Adanya riwayat keluarga anemia pernisiosa dan polip adenomatus juga dihubungkan dengan kondisi genetik pada kanker lambung (Bresciani, 2003). 2.4.1.2 Faktor umur Pada kasus ini ditemukan lebih umum terjadi pada usia 50-70 tahun, tetapi sekitar 5 % pasien kanker lambung berusia kurang dari 35 tahun dan 1 % kurang dari 30 tahun (Neugut, 1996). 2.4.2 Faktor presipitasi 2.4.2.1 Konsumsi makanan yang diasinkan, diasap atau yang diawetkan Beberapa studi menjelaskan intake diet dari makanan yang diasinkan menjadi faktor utama peningkatan kanker lambung. Kandungan garam yang masuk kedalam lambung akan memperlambat pengosongan lambung sehingga memfasilitasi konversi golongan nitrat menjadi carcinogenic nitrosamines di dalam lambung. Gabungan kondisi terlambatnya pengosongan asam lambung dan peningkatan komposisi nitrosamines didalam lambung memberi kontribusi terbentuknya kanker lambung (Yarbro, 2005). Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 12 2.4.2.2 Infeksi H.pylori H.pylori adalah bakteri penyebab lebih dari 90% ulkus duodenum dan 80% tukak lambung. Bakteri ini menempel di permukaan dalam tukak lambung melalui interaksi antara membran bakteri lektin dan oligosakarida spesifik dari glikoprotein membran sel-sel epitel lambung (Fuccio, 2009). 2.4.2.3 Sosioekonomi Kondisi sosioekonomi yang rendah dilaporkan meningkatkan risiko kanker lambung, namun tidak spesifik. 2.2.2.4 Mengonsumsi rokok dan alcohol Pasien dengan konsumsi rokok lebih dari 30 batang sehari dan dikombinasi dengan konsumsi alkohol kronik akan meningkat risiko kanker lambung (Gonzales, 2003). 2.4.2.5 NSAIDs Inflamasi polip lambung bisa terjadi pada pasien yang mengonsumsi NSAIDs dalam jangkan waktu yang lama dan hal ini (polip lambung) dapat menjadi prekursor kanker lambung. Kondisi polip lambung akan meningkatkan risiko kanker lambung (Houghton, 2006). 2.4.2.6 Anemia pernisiosa Kondisi ini merupakan penyakit kronis dengan kegagalan absorpsi kobalamin (vitamin B12), disebabkan oleh kurangnya faktor intrinsik sekresi lambung. Kombinasi anemia pernisiosa dengan infeksi H.pylori memberikan kontribusi penting terbentuknya tumorigenesis pada dinding lambung (Santacrose, 2008). 2.5 Patofisiologi Karsinoma gaster merupakan bentuk neoplasma lambung yang paling sering terjadi dan menyebabkan sekitar 2,6 % dari semua kematian akibat kanker. Lakilaki lebih sering terserang dan sebagian besar kasus timbul setelah usia 40 tahun. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 13 Penyebab kanker lambung tidak diketahui tetapi dikenal faktor-faktor predisposisi tertentu. Faktor genetik memegang peranan penting, dibuktikan karsinoma lambung lebih sering terjadi pada orang dengan golongan darah A. Selain itu faktor ulkus gaster adalah salah satu faktor pencetus terjadinya karsinoma gaster. Pada stadium awal, karsinoma gaster sering tanpa gejala karena lambung masih dapat berfungsi normal. Gejala biasanya timbul setelah massa tumor cukup membesar sehingga bisa menimbulkan gangguan anoreksia, dan gangguan penyerapan nutrisi di usus sehingga berpengaruh pada penurunan berat badan yang akhirnya menyebabkan kelemahan dan gangguan nutrisi. Bila kerja usus dalam menyerap nutrisi makanan terganggu maka akan berpengaruh pada zat besi yang akan mengalami penurunan yang akhirnya menimbulkan anemia dan hal inilah yang menyebabkan gangguan pada perfusi jaringan penurunan pemenuhan kebutuhan oksigen di otak sehingga efek pusing sering terjadi. Pada stadium lanjut bila sudah metastase ke hepar bisa mengakibatkan hepatomegali. Tumor yang sudah membesar akan menghimpit atau menekan saraf sekitar gaster sehingga impuls saraf akan terganggu, hal ini lah yang menyebabkan nyeri tekan epigastrik Adanya nyeri perut, hepatomegali, asites, teraba massa pada rektum, dan kelenjar limfe supraklavikuler kiri (Limfonodi Virchow) yang membesar menunjukkan penyakit yang lanjut dan sudah menyebar. Bila terdapat ikterus obstruktif harus dicurigai adanya penyebaran di porta hepatic. Kasus stadium awal yang masih dapat dibedah untk tujuan kuratif memberikan angka ketahanan hidup 5 tahun sampai 50 %. Bila telah ada metastasis ke kelenjar limfe angka tersebut menurun menjadi 10 %. Kemoterapi diberikan untuk kasus yang tidak dapat direseksi atau dioperasi tidak radikal. Kombinai sitostatik memberikan perbaikan 30-40% untuk 2-4 bulan Pembedahan dilakukan dengan maksud kuratif dan paliatif. Untuk tujuan kuratif dilakukan operasi radikal yaitu gastrektomi (subtotal atau total) dengan mengangkat kelejar limfe regional dan organ lain yang terkena. Sedangkan untuk Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 14 tujuan paliatif hanya dilakukan pengangkatan tumor yang perforasi atau berdarah (Sjamsuhidajat , 1997). Etiologi/Faktor risiko tumor lambung: Faktor predisposisi dan presipitasi Polip Anemia pernisiosa Ulkus lambung Menginfiltrasi dan menyebabkan penyempitan lumen yang paling sering di antrum Peningkatan asam lambung Menyebar ke lambung Gangguan fungsi lambung anoreksia - Dispepsia Mual serta muntah Resiko kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko kekurangan volume cairan Penatalaksanaan Pembedahan: gastrektomi Efek post gastrektomi:dumping syndrome, indigestion/reflux, diare, gastroeosafageal reflux rasa penuh, kram perut dan nausea dan vomitting Continous/drip feeding method Skema 2.3 patofisiologi kanker lambung Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 15 2.6 Manifestasi klinis Kanker Lambung Gejala awal dari kanker lambung sering tidak pasti karena kebanyakan tumor ini dikurvatura kecil, yang hanya sedikit menyebabkan ganguan fungsi lambung. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa gejala awal seperti nyeri yang hilang dengan antasida dapat menyerupai gejala pada pasien ulkus benigna. Gejala penyakit progresif dapat meliputi tidak dapat makan, anoreksia, dyspepsia, penurunan BB, nyeri abdomen, konstipasi, anemia dan mual serta muntah, disfagia, nausea, kelemahan, hematemesis, mudah kenyang, kram abdomen, darah yang nyata atau samar dalam tinja, pasien mengeluh rasa tidak enak pada perut terutama sehabis makan (Davey, 2005). 2.7 Pemeriksaan diagnostik Kanker Lambung 2.7.1 Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan radiologi yang sering digunakan jenis penyakit ini adalah endoskopi, endoskopi merupakan pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik untuk mendiagnosa karsinoma gaster. Endoskopi dengan resolusi tinggi dapat mendeteksi perubahan ringan pada warna, relief arsitektur dan permukaan mukosa gaster yang mengarah pada karsinoma dini gaster. Pemeriksaan radiologi dengan menggunakan barium enema masih digunakan di Jepang sebagai protokol untuk skrinning, bila kemudian dijumpai kelainan selanjutnya dilakukan pemeriksaan dengan endoskopi. 2.7.2 Pemeriksaan sitologi Pemeriksaan sitologi pada gaster dilakukan melalui sitologi brushing. Pada keadaan normal, tampak kelompok sel-sel epitel superfisial yang reguler membentuk gambaran seperti honey comb. Sel-sel ini mempunyai inti yang bulat dengan kromatin inti yang tersebar merata Pada keadaan gastritis, sel tampak lebih kuboidal dengan sitoplasma yang sedikit dan inti sedikit membesar. Pada karsinoma, sel-sel menjadi tersebar ataupun sedikit berkelompok yang irreguler, inti sel membesar hiperkromatin dan mempunyai anak inti yang multipel atau pun giant nukleus . Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 16 Pemeriksaan sitologi brushing ini jika dilakukan dengan benar, mempunyai nilai keakuratan sampai 85% tetapi bila pemeriksaan ini dilanjutkan dengan biopsi lambung maka nilai keakuratannya dapat mencapai 96% (Lumongga, 2008). 2.7.3 Pemeriksaan makroskopis Secara makroskopis ukuran karsinoma dini pada lambung ini terbagi atas dua golongan, yaitu tumor dengan ukuran < 5 mm, disebut dengan minute dan tumor dengan ukuran 6 – 10 mm disebut dengan small. Lokasi tumor pada karsinoma lambung ini adalah pylorus dan antrum (50-60%), curvatura minor (40%), cardia (25%), curvatura mayor (12%). Paling banyak terjadi karsinoma lambung pada daerah daerah curvatura minor bagian antropyloric (Lumongga, 2008). 2.7.4 Pemeriksaan laboratorium Anemia (30%) dan tes darah positif pada feses dapat ditemukan akibat perlukaan pada dinding lambung. LED meningkat. Elektrolit darah dan tes fungsi hati kemungkinan metastase ke hati. 2.6.4.1 Radiologi : a. Foto thorax : dipakai untuk melihat metastase paru. b. Barium Meal Double-contrast additional defect, iregularitas mukosa → tumor primer atau penyebaran tumor ke esofagus/ duodenum. c. Ultrasonografi abdomen → untuk mendeteksi metastase hati. d. CT scan atau MRI pada thorax, abdomen, dan pelvis → melihat ekstensi tumor transmural, invasi keorgan dan jaringan sekitar, metastasis kelenjar, asites. Untuk menilai proses penyebaran tumor seperti : menilai keterlibatan serosa, pembesaran KGB dan metastase ke hati dan ovarium. e. CT Staging pada karsinoma lambung: 1) Stage I : massa intra luminal tanpa penebalan dinding. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 17 2) Stage II : penebalan dinding lebih dari 1 cm. 3) Stage III : invasi langsung ke struktur sekitarnya. 4) Stage IV : penyakit telah bermetastase. f. Endoskopi dan Biopsi: 1) Sebagai Gold Standar pemeriksaan malignitas gaster. 2) Ultrasound Endoskopi → kedalaman infiltrasi tumor & melihat pembesaran limfa selika dan perigastrik (> 5mm). 2.8 Komplikasi Kanker Lambung 2.8.1 Perforasi Dapat terjadi perforasi akuta dan perforasi kronika. 2.8.1.1 Perforasi akut perforasi akut yang terbuka dari karsinoma ventrikuli sering terjadi perforasi yaitu: tipe ulserasi dari kanker yang letaknya di kurvatura minor, diantrium dekat pylorus. Biasanya mempunyai gejala-gejala yang mirip dengan perforasi dari ulkus peptikum. Perforasi ini sering dijumpai pada pria.. 2. 8.1.1 Perforasi kronika Perforasi yang terjadi sering tertutup oleh jaringan didekatnya, misalnya oleh omentum atau bersifat penetrasi. Biasanya lebih jarang dijumpai jika dibandingkan dengan komplikasi dari ulkus benigna. Penetrasi mungkin dijumpai antara lapisan omentun gastrohepatik atau dilapisan bawah dari hati. Sering terjadi yaitu perforasi dan tertutup oleh pankreas. Dengan terjadinya penetrasi maka akan terbentuk suatu fistul, misalnya gastrohepatik, gastroenterik dan gastrokolik fistula. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 18 2.8.1.2 Hematemesis Hematemesis yang masif dan melena terjadi ± 5 % dari karsinoma ventrikuli yang gejala-gejalanya mirip seperti pada perdarahan massif maka banyak darah yang hilang sehingga timbullah anemia hipokromik. 2.8.1.3 Obstruksi Dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pilorus yang disertai keluhan muntah-muntah. 2.8.1.4. Adhesi Jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan infiltrasi dengan organ sekitarnya dan menimbulkan keluhan nyeri perut. 2.9 Penatalaksanaan Kanker Lambung Tidak ada pengobatan yang berhasil menangani karsinoma lambung kecuali mengangkat tumornya. Bila tumor dapat diangkat ketika masih terlokalisasi di lambung, pasien dapat sembuh. Bila tumor telah menyebar ke area lain yang tidak dapat dieksisi secara bedah penyembuhan tidak dapat dipengaruhi. Pada kebanyakan pasien ini, paliasi efektif untuk mencegah gejala seperti obstruksi, dapat diperoleh dengan reseksi tumor. Bila gastrektomi subtotal radikal dilakukan, punting ambung dianastomosisikan pada jejunum, seperti pada gastrektomi ulkus. Bila gastrektomi total dilakukan kontinuitas gastrointestinal diperbaiki dengan anastomosis diantara ujung esophagus dan jejunum. Bila ada metastasis pada organ vital lain, seperti hepar, pembedahan dilakukan terutama untuk tujuan paliatif dan bukan radikal. Pembedahan paliatif dilakukan untuk menghilangkan gejala obstruksi dan disfagia. Untuk pasien yang menjalani pembedahan namun tidak menunjukkan perbaikan, pengobatan dengan kemoterapi dapat memberikan kontrol lanjut terhadap penyakit atau paliasi. Obat kemoterapi yang sering digunakan mencakup Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 19 kombinasi 5-fluorourasil (5FU), Adriamycin, dan mitomycin-C. Radiasi dapat digunakan untuk paliasi pada kanker lambung (Brunner& suddart, 2002). 2.9.1 Masalah nutrisi pada pasien dengan postop gastrektomi 2.9.1.1 Perasaan penuh setelah makan dan minum Operasi telah membuat lambung lebih kecil sehingga membuatnya kurang mampu meregangkan, lambung tidak akan mampu bertahan seperti biasa. Syaraf vagus juga terganggu ketika kapasitas lambung berkurang, makanan dan minuman masuk dan menempatkan tekanan langsung pada dinding lambung, sehingga stretch (mengembang) yang memberikan perasaan kenyang dan penuh, sehinggamakan kecil dan sering dapat mengurangi sensasi kenyang. 2.9.1.2 Penurunan berat badan dan kekurangan gizi Perasaan penuh setelah makan dan merasa cepat kenyang dapat menurunkan berat badan dengan mudah karena tidak menyerap semua nutrisi yang dibutuhkan untuk tubuh. 2.9.1.3 Nafsu makan yang buruk Nafsu makan yang buruk dapat disebabkan oleh perubahan struktur lambung setelah operasi dan merasa penuh setelah makan. Makan sedikit dan sering dapat membantu untuk merangsang nafsu makan. 2.9.1.4 Gangguan pencernaan dan / atau refluks (ini dapat terus menerus) Gangguan pencernaan atau gastroesofageal refluks (aliran balik asam lambung atau empedu ke kerongkongan) dapat terjadi setelah operasi lambung. Gejalanya yaitu nyeri dada, mulas, dispepsia (maag), mual- muntah, gangguan pencernaan, nyeri perut, batuk, kesulitan menelan. 2.9.1.5 sindrom dumping Dumping syndrome adalah masalah yang terjadi pada beberapa pasien setelah operasi bypass lambung. Ini adalah hasil dari makanan yang lewat terlalu cepat ke Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 20 dalam usus kecil. Hal ini biasanya disebabkan ketika pasien makan makanan tertentu, seperti permen atau sumber karbohidrat tertentu. Gejalanya yaitu: kram, diare, kelemahan umum, muntah, jantung berdebar (Carol, 2004). 2.9.2 Pemberian nutrisi Enteral 2.9.2.1 Nutrisi enteral Nutrisi enteral adalah nutrisi yang diberikan pada pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya melalui rute oral, formula nutrisi diberikan melalui selang ke dalam lambung (gastric tube), nasogastrik tube (NGT), atau jejunum dapat secara manual maupun dengan bantuan pompa mesin (Dietitisan Association of Australia, 2011) 2.9.2.2 Indikasi Adanya gangguan menguyah dan menelan, prematuritas, kelainan bawaan saluran nafas, saluran cerna, dan jantung, refluks gastroesofagus berat, penyakit kronik dan keganasan (kanker), malnutrisi (HIV). 2.9.2.3 Kontraindikasi Obstruksi usus, gangguan perfusi saluran cerna (instabilitas hemodinamik, syok sepsis). 2.9.2.4 Manfaat Manfaat dari pemberian nutrisi enteral antara lain: mempertahankan fungsi pertahanan dari usus, mempertahankan integritas mukosa saluran cerna dan meningkatkan menurunkan fungsi-fungsi resiko imunologik, komplikasi infeksi mengurangi secara proses bermakna, katabolik, mempercepat penyembuhan luka, lebih murah dibandingkan nutrisi parenteral, lama perawatan di rumah sakit menjadi lebih pendek dibandingkan dengan pemberian nutrisi parenteral. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 21 2.9.2.5 Metode pemberian nutrisi Enteral a. Continous feeding Didefinisikan sebagai makan selama 24 jam terus menerus baik oleh tetes gravitasi atau dengan pompa infus, dapat dimulai dengan 50 cc per jam selama 34 jam , 1 jam istirahat jika toleransi baik dapat dapat ditingkatkan 100-200 cc/jam - Keuntungan: Memungkinkan kemungkinan laju umpan per jam terendah untuk memenuhi kebutuhan gizi, toleransi yang lebih baik pada pencernaan karena tingkat umpan yang lebih rendah, kontrol yang lebih baik kadar glukosa darah akibat masukan karbohidrat kontinyu. - Kekurangan: Mempengaruhi psikososial, biaya peralatan (pompa dan memberikan set). (a) Feeding bootle (b) Feeding infus pump Gambar 2.8.2.5 Continous feeding b. Intermittent feeding Nutrisi enteral dihentikan untuk jangka waktu 4-16 jam baik siang hari atau di malam hari. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 22 - Keuntungan: Memungkinkan mobilitas pasien yang lebih besar (dapat meningkatkan kualitas hidup), memungkinkan istirahat untuk kegiatan fisik, untuk pemberian obat yang kompatibel dengan feeding dan untuk mendorong asupan oral jika berlaku berguna dalam transisi dari berkesinambungan untuk makan bolus atau dari tabung ke intake oral, dapat mengurangi risiko aspirasi jika dapat mempertahankan elevasi kepala 30°. - Kekurangan: Dibandingkan dengan makan terus menerus, tingkat infus lebih tinggi diperlukan untuk menyediakan volume yang sama. Ini mungkin kurang baik ditoleransi, dengan risiko yang lebih tinggi dari masalah seperti refluks, aspirasi, distensi abdomen, diare dan mual. c. Bolus feeding Didefinisikan sebagai pemberian makan yang cepat dengan menggunakan jarum suntik (biasanya oleh gravitasi, tanpa plunger), diberikan 100-400 ml selama 1560 menit secara berkala. Pasien harus memiliki esofagus yang kompeten atau tidak ada gangguan jalan napas untuk meminimalkan risiko aspirasi. - Keuntungan: Secara fisiologis mirip dengan pola makan yang khas, memungkinkan mobilitas pasien yang lebih besar, nyaman untuk pemberian makan gastrostomy, dapat digunakan untuk melengkapi asupan oral, dapat menjadi fleksibel sesuai dengan gaya hidup pasien dan meningkatkan kualitas hidup, dapat memfasilitasi transisi ke asupan oral, menghindari penggunaan peralatan mahal. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 23 - Kekurangan: Bolus yang besar mungkin buruk ditoleransi, terutama bagi usus kecil, membutuhkan waktu perawat dibandingkan dengan pemberian melalui drip, risiko tertinggi aspirasi, refluks, perut kembung, diare dan mual. 2.10 Penelitian terkait Metode studi kasus dengan pendekatan evidenced based practice yaitu menggunakan penelitian sebagai dasar dalam praktik asuhan keperawatan yang dilakukan oleh Bowling TE, Cliff B & Wright JW (2008) “The effects of bolus and continuous nasogastric feeding on gastro-oesophageal reflux and gastric emptying in healthy volunteers: a randomised three-way crossover pilot study” dijelaskan bahwa nasogastrik dapat mengakibatkan refluks gastro-esofagus meningkatkan risiko aspirasi. lebih besar ketika feeding diberikan melalui bolus dibandingkan dengan continous atau drip. diberi makanan cair melalui bolus oral (OB), tabung bolus nasogastrik (TB) dan tabung tetes nasogastrik (TD), didapatkan hasil Berarti (95% CI) T (50) mengosongkan lambung kali untuk OB dan studi TB 41,3 (36,5-46,2) masing-masing menit dan 36,2 (30,6-41,8) min (p = 0,19). Perut dikosongkan pada tingkat sama dengan laju infus dalam studi TD. Median (IQR) jumlah episode refluks untuk OB, studi TB dan TD adalah 4,5 (2,06,0), 3.0 (2,0-4,75) dan 2.0 (0,25-6,25) masing-masing. Median (IQR) total durasi refluks untuk OB, studi TB dan TD adalah 38 (20-242), 49 (17-71) dan 36 (1-125) s masing-masing (p = NS). Kesimpulan kurangnya perbedaan refluks gastrooesophageal antara bolus dan continous menunjukkan bahwa pada sukarelawan sehat kedua metode sama-sama aman sehubungan dengan resiko aspirasi. Sedangkan penelitian Nightingale, Jeremy (2001) Bolus vs continus feeding: Metode bolus feeding sering dilaporkan terkait dengan tingginya insiden komplikasi seperti mual, kembung dan diare, Ia telah mengemukakan bahwa bahwa bolus feeding menyebabkan diare lebih sering daripada pemberian nutrisi continous feeding. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 24 2.11 Asuhan Keperawatan Pasien Kanker Lambung 2.11.1 Pengkajian Perawat mendapatkan riwayat diet dari pasien yang memfokuskan pada isu seperti masukan tinggi makanan asap atau diasinkan dan masukan buah dan sayuran yang rendah. Apakah pasien mengalami penurunan BB, jika ya seberapa banyak. Apakah pasien perokok? Jika ya seberapa banyak sehari dan berapa lama? Apakah pasien mengeluhkan ketidaknyamanan lambung selama atau setelah merokok? Apakah pasien minum alcohol? Jika ya seberapa banyak? perawat menanyakan pada pasien bila ada riwayat keluarga tentang kanker. Bila demikian anggota keluarga dekat atau langsung atau kerabat jauh yang terkena? Apakah status perkawinan pasien? Adakah seseorang yang dapat memberikan dukungan emosional? Selama pemeriksaan fisik ini dimungkinkan untuk melakukan palpasi massa. Perawat harus mengobservasi adanya asites. Organ diperiksa untuk nyeri tekan atau massa. Nyeri biasanya gejala yang lambat (Brunner& Suddart, 2002). 2.11.1.1 Anamnesis: Adakah nyeri dibagian perut, penurunan berat badan, muntah, anoreksia,disfagia ,nausea, kelemahan, hematemasis, regurgitasi, mudah kenyang, asites (perut membesar), kram abdomen, darah yang nyata atau samar dalam tinja, pasien mengeluh rasa tidak enak pada perut terutama sehabis makan. 2.11.1.2 Pemeriksaan Fisik: a. Status hemodinamik : tekanan darah, nadi, akral dan pernafasan. b. Berat badan kurang, kaheksia, konjungtiva kadang–kadang anemis. c. Pemeriksaan Abdomen daerah epigastrium dapat teraba massa, nyeri epigastrium. Pada keganasan dapat ditemukan hepatomegali, asites. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 25 d. Bila ada keluhan melena, lakukan pemeriksaan colok dubur. 2.11.2 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri b/d adanya sel epitel abnormal, gangguan impuls saraf lambung 2. Nutrisi kurang dari kebutuhanb/d anoreksia 3. Ansietas b/d keganasan penyakit stadium lanjut 4. Resiko infeksi b/d insisi bedah 5. Resiko berisihan napas tidak efektif b.d penumpukan secret 2.12.3 Intervensi 2.12.3.1 Nyeri (akut) b/d adanya sel epitel abnormal. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan nyeri berkurang , terkontrol. Kriteria hasil : - Pasien tidak tampak meringi - Skala nyeri 0 ( tidak nyeri) - Pasien tampak lebih rileks Intervensi : - Kaji karakteristik nyeri dan ketidaknyamanan; lokasi, kualitas frekuensi, durasi,dsb. R: memberikan dasar untuk mengkaji perubahan tingkat nyeri dan mengevaluasi intervensi. - Tenangkan pasien bahwa anda mengetahui bahwa nyeri yang dirasakan adalah nyata dan bahwa anda kan membantu pasien dalam mengurangi nyeri tsb. R: Rasa takut dapat meningkatkan ansietas dan mengurangi toleransi nyeri. - Kolaborasi dalam pemberian analgesik untuk meningkatkan peredaran nyeri optimal dalam batas resep dokter. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 26 R: Cenderung lebih efektif ketika diberikan dini pada siklus nyeri. - Ajarkan pasien strategi baru untuk meredakan nyeri dan ketidaknyamnan dengan distraksi, imajinasi, relaksasi. R: Meningkatkan strategi pereda nyeri alternative secara tepat. 2. 11.3.2 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi. Kriteria hasil : - Klien akan mempertahankan masukan nutrisi untuk kebutuhan metabolisme - Nafsu makan meningkat - Tidak terjadi penurunan berat badan Intervensi Keperawatan : - Ajarkan pasien hal-hal sebagai berikut : hindari pandangan, bau, bunyi-bunyi yang tidak menyenangkan didalam lingkungan selama waktu makan. R: anoreksia dapat distimulasi atau ditingkatkan dengan stimuli noksius. - Sarankan makan yang disukai dan yang ditoleransi dengan baik oleh pasien, lebih baik lagi makanan dengan kandungan tinggi kalori/protein. R: makanan kesukaan yang dioleransi dengan baik dan tinggi kandungan kalori serta proteinnya akan mempertahankan status nutrisi selama periode kebutuhan metabolik yang meningkat. - Berikan dorongan masukan cairan yang adekuat, tetapi batasi cairan pada waktu makan. R: tingkat cairan diperlukan untuk menghilangkan produk sampah dan mencegah dehidrasi. - Meningkatkan kadar cairan bersama makanan dapat mengarah pada keadaan kenyang. Pertimbangkan makanan dingin, jika diinginkan. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 27 R: makanan dingin tinggi kandungan protein sering lebih dapat ditoleransi dengan baik dan tidak berbau dibanding makanan yang panas. - Kolaboratif pemberian diet cair komersial dengan cara pemberian makan enteral melalui selang, diet makanan elemental/makanan yang diblender melalui selang makan sesuai indikasi. R: pemberian makanan melalui selang mungkin diperlukan pada pasien yang sangat lemah yang sistem gastrointestinalnya masih berfungsi. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 BAB 3 TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. P DENGAN POSTOP GASTREKTOMI DI RUANG 402 LANTAI IV ZONA A RUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA 3.1 Pengkajian 3.1.1 Informasi Umum Nama : Tn. P ( MR.384-47-81) Umur : 53 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pendidikan : S-1 Alamat : Jambi Suku : Batak Pekerjaan : PNS Masuk RS : 09 mei 2013, jam 10.00 WIB Pengkajian : 13 mei 2013, jam 09.00 WIB Diagnosa masuk: Post op laparatomi proximal gastrektomi 3.1.2 Riwayat Sakit Sekarang 3.1.2.1 Riwayat singkat (09 mei 2013) Tiga tahun sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh BAB hitam, muntah darah kemudian di endoskopi namun hasil tidak jelas, kemudian 10 hari SMRS klien mengalami keluhan sama berat badan menurun 20 kg sampai pasien demam dan tidak sadarkan diri , kemudian klien dirawat di ICU RS Theresia Jambi selama 2 hari mendapat transfusi darah, klien kemudian dilakukan endoskopi didiagnosa tumor lambung. Klien sering makan terlambat dan mempunyai riwayat penyakit maag karena pekerjaan di kantor, klien juga merokok sebelumya sebungkus sehari dan sering makan diluar 28 Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 Universitas Indonesia 29 Hasil kajian yang didapat di ruang 402 lantai 4 zona A : (13 mei 2013 jam 08.00 WIB ) Data Subjektif : Klien menyatakan tidak memiliki riwayat hipertensi. Klien mengeluh mual dan muntah, perut terasa kembung. Klien post op gastrektomi hari ke 3. Klien mengatakan perutnya masih terasa sakit. 3.1.2.2 Aktifitas Istirahat Gejala (Subyektif) Pekerjaan : Pegawai departemen Aktifitas kegiatan harian klien, seperti makan, minum, berpakaian, BAB, mandi diapat dilakukan secara mandiri. Kebutuhan tidur Klien tidak mengeluhkan gangguan tidur selama sakit, tapi jika banyak gerak perutnya terasa sakit. Tanda Obyektif Kardiovaskuler : Akral lkulit hangat, TD: 120/70 mmHg, JVP: 5+0 mmH20, CRT < 3” nadi: 80 kali/menit. Pernafasan : Klien tidak mengeluhkan sesak nafas, batuk (-), frekuensi nafas: 20 kali/menit, suara nafas vesikuler. Status mental : Stabil Neuromuskuler : Kekutan otot ekstermitas atas 5555 /5555, ektermitas bawah 5555 / 5555, Reflek fisiologis ekstremitas atas +2 / +2, ekstremitas bawah +2 / +2, reflek patologis Θ / Θ. Tidak didapati ada deformitas pada tulang. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 30 3.1.2.3 Sirkulasi Gejala (subyektif) Tidak ada Riwayat hipertensi Tanda (Obyektif) Tekanan darah tangan kanan 120/70 mmhg, tangan kiri. Tekanan nadi radialis : 90 kali/menit. Palpasi jantung bunyi dulnes. Auskultasi bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, gallop (-), murmurmurmur (-). Bunyi nafas vesikuler. Ektermitas : suhu 36,5°C, warna normal mengikuti warna kulit sawo matang, pengisian kapiler <3”, penyebaran kualitas rambut kepala merata, warna hitam mulai memutih. Membran mukosa kering, bibir tampak pucat, punggung kuku tampak pucat, konjungtiva tampak anemis, sklera warna putih. 3.1.2.4 Integritas ego Faktor stress : Penyakit yang dideritanya Cara menenangani strees : Pendekatan spiritual dengan menyerahkan segala urusannya kepada Tuhan. Masalah-masalah financial : Klien dirawat di rumah sakit dengan jaminan Status hubungan ASKES : Klien memiliki hubungan yang harmonis dengan putra-putrinya. Agama : Klien beragama kristen dan kegiatan keagamaan Klien adalah beribadah ke gereja setiap hari minggu. Tanda Obyektif Klien tampak tenang, respon fisiologis yang terobservasi heart rate regular, sinus ryteme, nafas regular, tidak didapati diaphoresis. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 31 3.1.2.5 Eliminasi Gejala (Subyektif) Pola BAB : Klien mengalami perubahan BAB. Masih diare 4x, warna kecoklatan tidak ada penggunaan laksatif , karakter feses encer, BAB sudah tidak hitam lagi. Pola BAK : klien BAK dengan menggunakandower catheter. Karakter urin : warna kuning jernih, diuresis 1,5 cc kgbb/jam Riwayat penyakit ginjal : klien tidak menderita penyakit ginjal sekitar Penggunaa deuritik : selama sakit klien tidak mendapat terapi diuretik Tanda (Obyektif) Abdomen Nyeri tekan (+), perut tidak teraba keras, supel , bising usus 13 x/menit. 3.1.2.6 Makanan/Cairan Gejala (Subyektif) Selama dirawat diet klien adalah diet clear fluid via Ngt dengan jumlah 6x50 cc. Klien mengalami kehilangan selera makan, mengeluhkan mual, muntah (+). Tanda (Obyektif) Berat badan Klien terakhir adalah 50 Kg, TB : 160 cm Turgor kulit elastis dan kering. Pemeriksaan vena jugularis normal (5+0). Kondisi gigi dan gusi : masih lengkap, gigi terlihat bersih Lidah tampak pucat. Bising usus 13 x/menit. Bunyi nafas vesikuler. 3.1.2.7 Higine Gejala (Subyektif) Aktivitas sehari-hari, seperti makan, minum, mandi, toiletening dibantu sebagian oleh istrinya. Mobilitas terbatas terbatas di tempat tidur. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 32 Tanda (Obyektif) Cara berpakaian rapih, kulit kepala dan rambut bersih. 3.1.2.8 Neurologi Gejala (Subyektif) Klien tidak ada keluhan atau gangguan pendengaran. Tanda (Obyektif) Status mental stabil, orientasi waktu baik, orientasi tempat baik, orientasi orang baik, tingkat kesadaran composmentis, kooperatif, status memori saat ini dan yang lalu baik. Ukuran pupil kanan dan kiri isokor, reaksi pupil terhadap cahaya kanan kiri baik, reflek menelan tidak mengalami gangguan, genggaman/lepas tangan ka/ki baik, dan refelek tendon dalam normal (+2/+2). 3.1.2.9 Pernafasan Gejala (Subyektif) Klien tidak mengeluh sesak atau batuk. Tanda (Obyektif) Pernafasan : frekuensi 20 kali/menit, simetris, tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernafasan (otot sternoklodiomastoid),bunyi nafas vesikuler, sianosis (-). 3.1.2.10 Keamanan Gejala (Subyektif) Klen menyatakan tidak pernah mengalami cidera atau kecelakaan. Tanda (Obyektif) Temperatur suhu klien normal (36°C) Integritas kulit kering. Kekuatan umum baik: ektermitas atas (5555 / 5555) dan ekstermitas bawah (5555 / 5555), klien terobservasi untuk duduk. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 33 3.1.2.11 Interaksi sosial Gejala (Subyektif) Status perkawinan klien seorang bapak dan tinggal bersama istri dan anaknya. Masalah yang berhubungan dengan penyakit kondisi klien adalah nyeri luka postop. Tanda (Obyektif) Bicara klien jelas, bisa dimengerti, pola bicara biasa dan tanpa penggunaan alat bantu. 3.1.2.12 Terapi Obat Obat Dosis Waktu Cara pemberian Intra vena Amikasin 1 gr 1x1 Metronidazol 300 mg 10 mg 400 mg 300 mg 1 gr 40 mg 3x300 mg 2x10 mg Drip I.V. 2 x 400 mg 3x300 mg 3x1 1 x/hari IV Vit K Vit C Transamin Framadol Ozid Terapi RL:D5 Tujuan Merupakan obat antimikroba yang bekerja dengan menghambat sintesis dinding sel mikroba. Obat Antimikroba IV IV Intra vena Intra vena Penetralisi asam lambung dan mencegah perlukaan mukosa lambung IV 3:1 Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 34 3.1.2.13 Hasil laboratorium Pemeriksaan 11/ 05 / 12 / 05/ 13/ 05/ 18/05/1 Nilai Satua 13 13 13 3 Normal n 10.9 12 – 14 g/dl 37 – 43 % Hb 8.7 Ht 25.4 Leukosit Trombosit 34.1 16600 11.480 5000-1000 k/ul 128.000 516.000 150 – 400 ul 0 – 20 mm 3.83 4–5 jt/ul LED Eritrosit MCV 86.5 10^6 82 – 92 fl MCH 29.6 89 27 – 31 pg MCHC 34.2 28.5 32 – 36 g/dl <50 mg/dl 16 0.60- mg/dl 0.7 132 – 147 meq/l 32 Ureum darah Kreatinin darah Natrium darah 139 Kalium darah 3.50 3.30 – 5.5 meq/l Clorida 106 94.0 – 106 meq/l 8.4 -10.2 mg/dl (Ca)darah 1.01 - mmol Calsium(Ca++)ion 2.7 – 4 /l Calsium 7.0 Posphat Inorganik mg/dl (P) darah Magnesium (mg) 2.39 1.70 -2.55 mg/dl SGOT 10 - 32 SGPT 23 10 – 36 41 Albumin 1.74 Laktat 3.1.2.14 1.0 3.13 u/l u/l 3.4-4.8 1.1 1-1.8 g/dl Pemeriksaan radiologi (10/05/2013) Pemeriksaan radiografi thorak proyeksi AP: Kesan : gambaran paru normal Pemeriksaan biopsi: (13/05/2013) Hasil: tumor lambung Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 35 Pemeriksaan makroskopik morfologi (15/05/2013) Kesimpulan: Limfoma maligna non hodgkin jenis sel kecil. 3.2 Analisa Data (13/05/2013) 2 3 No Data Masalah 1 Gejala (Subyektif) Klien mengeluah nyeri dibagian operasi, nyeri jika berubah posisi, skala nyeri ringan Tanda (Obyektif) Klien tampak memegangi perutnya Skala nyeri: 2-3 Klien Post op gastrektomi H+3 Observasi TTV; TD: 120/70 mmhg, Nadi 90x/mnt, RR: 20x/mnt, suhu : 36.5 c. Klien terpasang drain di sebelah abdomen atas kiri, terdapat luka operasi Nyeri (akut) b.d Gejala (Subyektif) Klien mengeluh mual, klien mengatakan perutnya masih terasa sakit. ketidakseimbangan Tanda (Obyektif) Klien tampak kurus dan klien masih dipuasakan. Klien tampak imobilisasi. BB klien terakhir : 50 Kg, TB : 160 cm, IMT : 19.5. Kulit dan mukosa klien tampak kering, konjungtiva anemis Bising usus: 13x/mnt,Klien mendapat nutrisi CF 6X50 cc Mual(+), muntah(+) Hasil laboratorium tanggal 11/05/13 : Albumin: 1.74 g/dl Gejala (Subyektif) Klien mengatakan badannya masih lemas karena diare b.d mual dan Kerusakan Jaringan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh muntah Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d 4 Tanda (Obyektif) Klien hanya beraktivitas di tempat tidur, pemenuhan kebutuhan sehari-hari dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh Istrinya. Konjungtiva anemis, mukosa mulut kering Mual(+) dan muntah(+), diare sudah 4 x, warna kecoklatan Observasi TTV, TD: 120/70 mmhg, nadi 90x/mnt, RR: 20x/mnt, suhu 36 c, CVC: 5 cmH20 Hasil laboratorium tanggal 11/05/13 : Hb: 8.7 g/dl, Ht: 25.4 %, Gejala (Subyektif) Tanda (Obyektif) Klien postop gastrektomi H+3 Terpasang Drain di abdomen kiri atas, rembesan luka (+), produksi drain:serosa. Terdapat luka laparatomi tertutup kasa, Luka panjang 8 cm, rembesan luka (+) Hasil lab tgl 11/052013, Leukosit : 16.600/ul. Suhu afebris, 36 c Klien terpasang CVC, Ngt dan kateter mulai tgl 10/05/2013 intake yang tidak adekuat Risiko Infeksi bd insisi pembedahan dan pemasangan alat invasif Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 36 3.3 Diagnosa Keperawatan 3.3.1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah 3.3.2 Nyeri (akut) b.d Kerusakan Jaringan 3.3.3 Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d intake yang tidak adekuat 3.3.4 Risiko Infeksi b.d insisi pembedahan dan pemasangan alat invasif Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 37 3.4 Intervensi Keperawatan No/ Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil 1/14 Ketidakseimbang Tujuan /05/ an nutrisi kurang 2013 Ketidakseimbangan nutrisi tidak dari kebutuhan terjadi selama perawatan 3x24 jam tubuh b.d mual Intervensi Keperawatan Mandiri : . Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama. Auskultasi Bising usus. dan muntah Kriteria Evaluasi : Klien tidak terlihat lemas Mual(-), muntah(-) Klien dapat makan cair secara bertahap Bising usus:5-12x/mnt Mukosa mulut tidak kering, Konjungtiva ananemis Produksi NGT(-), kembung (), diare(-) Nilai Albumin: 2.5-3.5 g/dl Mulai dengan makan cairan perlahan berikan dengan cara drip atau continous feeding. Rasional Mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan untuk membantu memilih intervensi. Kembalinya fungsi usus menunjukkan kesiapan untuk memulai makan lagi. Menurunkan insiden kram abdomen, mual dan muntahserta eosafageal refluk . Kolaborasi : Konsul dengan ahli diet. Tingkatkan diet dari cairan sampai makanan rendah residu bila masukan oral dimulai. Membantu mengkaji kebutuhan nutrisi pasien dalam perubahan pencernaan dan fungsi usus. Berikan makanan enteral/ parenteral bila diindikasikan. Pantau Nilai Albumin dan elektrolit Nilai albumin dan elektrolit sebagai evaluasi status nutrisi tubuh Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 38 2/14 Nyeri (akut) b.d /05/ Kerusakan 2013 Jaringan Tujuan: Setelah dilakukan perawatan 3x 24 jam Nyeri teratasi Kriteria Evaluasi : Skala nyeri: 1-2 Klien mengataakan nyerinya sudah berkurang Klien dapat melakukan mobilisasi ringan serta dapat melaqkukan tehnik relaksasi napas dalam TTV dalam batas normal : TD: 110-120 mmhg 70-80 Nadi: 60-100x/mnt, RR: 12-20 x/mnt, suhu 36-37 c Mandiri : Membantu mengevaluasi derajat ketidaknyamanan dan keefektifan analgesik. Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, intensitas (skala 0-10). Berikan tindakan kenyamanan, mis.,, pijatan punggung, ubah posisi. Dorong penggunaan tehnik relaksasi, mis., tehnik relaksasi napas dalam Bantu melakukan latihan rentang gerak dan dorong ambulasi dini. Hindari posisi duduk lama. Selidiki dan laporkan adanya kekakuan otot abdominal dan nyeri tekan Kolaborasi : Berikan obat sesuai narkotik, analgesik. indikasi, mis., Mencegah pengeringan mukosa oral dan ketidaknyamanan. Menurunkan tegangan otot dan meningkatkan relaksasi. Membantu pasien untuk istirahat lebih efektif dan memfokuskan kembali perhatian, sehingga menurunkan nyeri dan ketidaknyamanan. Menurunkan kekakuan otot atau sendi. Ambulasi mengembalikan organ ke posisi normal dan meningkatkan kembalinya fungsi ketingkat normal. Diduga inflamasi peritoneal, yang memerlukan intervensi medik cepat. Menurunkan nyeri, meningkatkan kenyamanan. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 39 3/14 Resiko /05/ ketidakseimbang 2013 an volume cairan b.d intake yang tidak adekuat Tujuan Kekurangan volume cairan tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Mandiri : . Catat pemasukan dan pengeluaran cairan dengan cermat, ukur faeses cairan, Timbang berat badan tiap hari. Observasi tanda vital, catat hipotensi postural, takikardi. Evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan membran mukosa. Kriteria Evaluasi : Klien dapat mobilisasi duduk Kolaborasi : secara bertahap Konjungtiva ananemis, Awasi hasil laboratorium, mis., Ht dan mukosa mulut tidak kering elektrolit. Mual(-), muntah(-) Klien dapat nutrisi enteral Berikan cairan IV dan elektrolit sesuai indikasi cairan secara bertahap TTV dalam batas normal : . TD: 110-120 mmhg 70-80 Nadi: 60-100x/mnt, RR: 1220 x/mnt, suhu 36-37 c Nilai CVC: 8-12 cmH20 Nilai lab dalam batas normal (Hb:> 10g/dl, Ht: 37-43 % Memberikan indikator langsung keseimbangan cairan. Menunjukkan status hidrasi/kemungkinan kebutuhan untuk peningkatan penggantian cairan. Mendeteksi homeostasis atau ketidakseimbangan dan membantu menentukan kebutuhan penggantian. Dapat dipergunakan untuk mempertahankan perfusi jaringan adekuat/fungsi organ Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 40 4/14 Resiko infeksi /05/ b.d insisi 2013 pembedahan dan pemasangan alat invasif Mandiri : Tujuan: Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kriteria Evaluasi: Awasi tanda-tanda vital, perhatikan demam, menggigil, berkeringat, perubahan mental, meningkatnya nyeri Dugaan adanya infeksi/terjadinya sepsis, abses, peritonitis Pertahankan teknik aseptik dan antiseptik dalam melakukan tindakan keperawatan Menurunkan risiko penyebaran bakter Tidak terjadi tanda-tanda Lihat kondisi luka, catat karakteristik infeksi/inflamasi(kalor, rubor, drainase dan kulit area sekitar luka dolor,edema, fungsio laesa), drainase tidak purulen, tidak Lakukan perawatan luka 2x/hari eritema Kolaborasi: Hasil Leukosit menunjukkan Berikan antibiotika sesuai kondisi penurunan : 5-10 ribu/ml Memberikan deteksi dini terjadinya proses infeksi Menurunkan jumlah organisme dan menurunkan penyebaran dan pertumbuhan organisme Awasi nilai Leukosit Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 41 3.5 Catatan Perkembangan Nama Klien Diagnosa Medis Ruang rawat No Tanggal 1 15/05/2013 : Tn P : Post Gastrektomi : IW Bedah lt 4/402 Diagnosa keperawatan Implementasi Ketidakseimbangan nutrisi 1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama. 2. Mengauskultasi Bising usus. 3. Memberikan makan cairan perlahan berikan dengan cara drip atau continous feeding. Evaluasi S: kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah - klien mengatakan masih merasa mual dan perut kembung - Muntah masih ada O: - Klien masih terlihat lemah Klien sudah mulai belajar duduk Bising usus: 10x/mnt Residu NGT: 200 cc/24 jam, Makanan cair susu 6 x 100 cc via bolus - Muntah 2x, muntah encer A : masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi ditandai dengan muntah dan mual P: Lanjutkan intervensi Lanjutkan pengkajian nutrisi Auskultasi bising usus S: Nyeri(akut) b.d Kerusakan Jaringan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mengukur TTV Mengkaji skala nyeri, faktor pencetus, lama, lokasi dan penyebaran Mengobservasi tanda-tanda non verbal terkait nyeri Bantu atau dorong penggunaan nafas dalam Membantu memberikan posisi yang nyaman pada klien Kolaborasi: Memberikan terapi framadol 3x1 gr - klien mengatakan masih merasa sakit di sekitar luka operasi, skala nyeri 3 - Nyeri hilang timbul dan muncul saat klien mencoba bergerak - Klien mengatakan dengan napas dalam nyeri sedikit berkurang O : - VAS: 3, durasi 5 detik - TTV TD= 120/80 mmhg N = 84x/menit S = 36°c RR= 18x/menit - Wajah klien tampak meringis saat nyeri muncul - Klien mampu mempraktekkan teknik napas dalam dengan baik - Klien terlihat sering mengusapngusap area perut - Klien mendapat terapi framadol drip 3x1 gr A : masalah nyeri belum teratasi ditandai dengan skala nyeri 3 P: - Observasi TTV - Kolaborasi pemberian analgetik - Evaluasi ketidakefektifan napas dalam yang dilakukan klien Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 42 Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d intake yang tidak adekuat 1. 2. 3. Mengobservasi TTV Mencatat pemasukan dan pengeluaran cairan Mengevaluasi turgor kulit dan membran mukosa S: O : - Mukosa mulut kering - TTV TD= 120/80 mmhg N = 84x/menit S = 36°c RR= 18x/menit - Cvc: 6 cm H20, Residu Ngt 200cc/24 jam warna hijau - Balance cairan -800 cc/24 jam, produksi drain 100 cc/24 jam . warna serosa - Urin berwarna kuning pekat, diare(+) warna kecoklatan - Klien mendapat terapi RL:D5 1:3 A : risiko ketidakseimbangan cairan masih terjadi ditandai balance cairan -1900 P : Lanjutkan intervensi - Observasi TTV - Ukur balance cairan Risiko infeksi b.d insisi pembedahan dan pemasangan alat invasif 1. Mempertahankan teknik aseptik dan antiseptik dalam melakukan tindakan keperawatan 2. Mengobservasi t kondisi luka, catat karakteristik drainase dan kulit area sekitar luka 3. Melakukan perawatan luka 2X/hari S: O: - VAS: 3, durasi 5 detik - Luka tertutup kasa, daerah sekitar luka tidak tampak kemerahan, panjang luka 8 cm, adanya rembesan(+) - Terpasang drain disebelah kiri atas: produksi serosa, 100 cc/24 jam - Suhu 36 c, Leukosit 11.600/ul(Tgl 11/05/2013 ) - Klien mendapat terapi antibiotika Amikasin 1x1 gr, metronidazole 3x300 mg A : risiko infeksi masih terjadi ditandai dengan rembesan luka masih ada, VAS 3 P: - Observasi TTV - Rawat luka 2x/hari - Awasi suhu dan nilai leukosit Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 43 2 16//2013 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah 1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama. 2. Mengauskultasi Bising usus. 3. Memberikan makan cairan perlahan berikan dengan cara drip atau continous feeding S: - klien mengatakan masih merasa mual O: - Klien masih terlihat lemah Klien sudah mulai belajar duduk Bising usus: 12x/mnt Residu NGT: 50 cc/24 jam, warna hijau, Makanan cair susu 6 x 100 cc, melaui drip kembung(+) - Muntah (-) A : masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi ditandai dengan adanya mual P: Lanjutkan intervensi Lanjutkan pengkajian nutrisi Auskultasi bising usus S: Nyeri(akut) b.d Kerusakan Jaringan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mengukur TTV Mengkaji skala nyeri, faktor pencetus, lama, lokasi dan penyebaran Mengobservasi tanda-tanda non verbal terkait nyeri Bantu atau dorong penggunaan nafas dalam Membantu memberikan posisi yang nyaman pada klien Kolaborasi : Memberikan terapi framadol 3x1 gr - klien mengatakan masih merasa sakit di sekitar luka operasi, skala nyeri 2 O : - VAS: 2, durasi hilang timbul - TTV TD= 130/80 mmhg N = 84x/menit S = 36°c RR= 18x/menit - Wajah klien tampak meringis saat nyeri muncul - Klien mampu mempraktekkan teknik napas dalam dengan baik - Klien sudah terlihat miring kanan dan kiri serta duduk - Klien mendapat terapi framadol drip 3x1 gr A : masalah nyeri teratasi sebagian ditandai dengan skala nyeri 2 P: - Observasi TTV - Kolaborasi pemberian analgetik - Evaluasi ketidakefektifan napas dalam yang dilakukan klien Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 44 Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d intake yang tidak adekuat 1. Mengobservasi TTV 2. Mencatat pemasukan dan pengeluaran cairan 3. Mengevaluasi turgor kulit dan membran mukosa S: O : - Mukosa mulut kering - TTV TD= 130/80 mmhg N = 84x/menit S = 36°c RR= 18x/menit - Cvc: 8 cm H20, Residu Ngt 50cc/24 jam warna hijau - Balance cairan -500cc/24 jam, produksi drain 100 cc/24 jam . warna serosa - Urin berwarna kuning, diuresis: 1.5 cc/kg/bb - Diare(+) sudah berkurang warna sudah mulai kuning kecoklatan - Klien mendapat terapi RL:D5 1:3 A : risiko ketidakseimbangan cairan masih terjadi ditandai resisu Ngt(+) P : Lanjutkan intervensi - Observasi TTV Ukur balance cairanm pantau residu Ngt Risiko infeksi b.d insisi pembedahan dan pemasangan alat invasif S: 1. Mempertahankan teknik aseptik dan antiseptik dalam melakukan tindakan keperawatan 2. Mengobservasi t kondisi luka, catat karakteristik drainase dan kulit area sekitar luka 3. Melakukan perawatan luka 2X/hari O: - VAS: 2, durasi hilang timbul - Luka tertutup kasa, daerah sekitar luka tidak tampak kemerahan, panjang luka 8 cm, adanya rembesan(+) - Terpasang drain disebelah kiri atas: produksi serosa, 100 cc/24 jam - Suhu 36 c, Leukosit 16.600/ul(Tgl 11/05/2013 ) - Klien mendapat terapi antibiotika Amikasin 1x1 gr, metronidazole 3x300 mg A : risiko infeksi masih terjadi ditandai dengan rembesan luka masih ada, VAS 2 P : - Observasi TTV - Rawat luka 2x/hari - Awasi suhu dan nilai leukosit Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 45 3 17/1/2013 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah 1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama. 2. Mengauskultasi Bising usus. 3. Memberikan makan cairan perlahan berikan dengan cara drip atau continous feeding S: - klien mengatakan mual sudah berkurang O: - Klien masih terlihat lemah - Klien sudah mulai belajar duduk dan turun dari tempat tidur - Bising usus: 12x/mnt, muntah(-), kembung(-) - Residu NGT: - cc/24 jam, Makanan cair susu 6 x 100 cc melalui drip - Klien mendapat koreksi albumin 20% Hasil albumin tgl 11/05/2013:1.74 g/dl dan transfusi PRC 1 kantong, Hb: 8.7 g/dl A : masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagian ditandai mual berkurang, muntah(-) P: Lanjutkan intervensi Lanjutkan pengkajian nutrisi Auskultasi bising usus S: Nyeri b.d trauma jaringan akibat pembedahan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mengukur TTV Mengkaji skala nyeri, faktor pencetus, lama, lokasi dan penyebaran Mengobservasi tanda-tanda non verbal terkait nyeri Bantu atau dorong penggunaan nafas dalam Membantu memberikan posisi yang nyaman pada klien Kolaborasi : Memberikan terapi framadol 3x1 gr - klien mengatakan masih merasa sakit di sekitar luka operasi, skala nyeri sudah berkurang, skala nyeri 1 O : - VAS: 1, muncul ketika batuk - TTV TD= 120/70 mmhg N = 78x/menit S = 36°c RR= 18x/menit - Wajah klien sudah terlihat tidak meringis saat nyeri muncul - Klien mampu mempraktekkan teknik napas dalam dengan baik - Klien sudah mulai duduk dan mulai belajar turun dari tempat tidur - Klien mendapat terapi framadol drip 3x1 gr A : masalah nyeri teratasi ditandai dengan skala nyeri 1 P: - Observasi TTV - Kolaborasi pemberian analgetik - Evaluasi ketidakefektifan napas dalam yang dilakukan klien Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 46 Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d intake yang tidak adekuat 1. Mengobservasi TTV 2. Mencatat pemasukan dan pengeluaran cairan 3. Mengevaluasi turgor kulit dan membran mukosa S: O : - Mukosa mulut lebih lembab - TTV TD= 120/70 mmhg N = 78x/menit S = 36°c RR= 18x/menit - Cvc: 8 cm H20, Residu Ngt -cc/24 jam - Balance cairan -4000 cc/24 jam, produksi drain 50 cc/24 jam . warna serosa - Urin berwarna kuning pekat, diare() - Klien mendapat terapi cairan combiflex:Lipofundin A : risiko ketidakseimbangan cairan masih terjadi sebagian ditandai balance 500 P : Lanjutkan intervensi - Observasi TTV Ukur balance cairan Risiko infeksi b.d insisi pembedahan dan pemasangan alat invasif 1. Mempertahankan teknik aseptik dan antiseptik dalam melakukan tindakan keperawatan 2. Mengobservasi t kondisi luka, catat karakteristik drainase dan kulit area sekitar luka 3. Melakukan perawatan luka 2X/hari S: O: - VAS: 1, durasi hilang timbul - Luka tertutup kasa, daerah sekitar luka tidak tampak kemerahan, panjang luka 8 cm, adanya rembesan(+) - Terpasang drain disebelah kiri atas: produksi serosa, 100 cc/24 jam - Suhu 36 c, Leukosit 16.600/ul(Tgl 11/05/2013 ) - Klien mendapat terapi antibiotika Amikasin 1x1 gr, metronidazole 3x300 mg A : risiko infeksi masih terjadi sebagian ditandai dengan rembesan luka masih ada P : - Observasi TTV - Rawat luka 2x/hari Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 47 4 18/5 /2013 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah S: 1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama. 2. Mengauskultasi Bising usus. 3. Memberikan makan cairan perlahan berikan dengan cara drip atau continous feeding klien mengatakan masih merasa mual sdh tidak ada O: - Klien sudah bisa berjalan menggunakan kursi roda - Bising usus: 12x/mnt - Residu NGT: - cc/24 jam, Makanan cair susu 6 x 100 cc - Muntah (-), mual(-) - Hasil Albumin (18/05/2013) 3.13 g/dl - Klien sudah mulai minum via oral A : masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi ditandai dengan mual dan muntah (-), albumin sudah meningkat P: Tetap lanjutkan Lanjutkan intervensi Lanjutkan pengkajian nutrisi Auskultasi bising usus dan belajar minum secara bertahap Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d intake yang tidak adekuat 1. Mengobservasi TTV 2. Mencatat pemasukan dan pengeluaran cairan 3. Mengevaluasi turgor kulit dan membran mukosa S: O: - TTV TD= 120/80 mmhg N = 84x/menit S = 36°c RR= 18x/menit - Cvc: 10 cm H20, Residu Ngt cc/24 jam - Balance cairan +100 cc/24 jam, produksi drain 20 cc/24 jam . warna serosa - Urin berwarna kuning - Klien sudah tidak mual(-) dan muntah(-), mukosa mulut lembab konjungtiva ananemis - Klien mendapat terapi ivfd combiflex: Lipofundin - Hasil Lab(18/05/2013) 10.9 g/dl A : risiko ketidakseimbangan cairan tidak terjadi ditandai balance cairan seimbang P : Tetap Lanjutkan intervensi - Observasi TTV Ukur balance cairan Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 48 Risiko infeksi b.d insisi pembedahan dan pemasangan alat invasif S: 1. Mempertahankan teknik aseptik dan antiseptik dalam melakukan tindakan keperawatan 2. Mengobservasi t kondisi luka, catat karakteristik drainase dan kulit area sekitar luka 3. Melakukan perawatan luka 2X/hari O: - VAS: 1, durasi jarang - Luka tertutup kasa, daerah sekitar luka tidak tampak kemerahan, panjang luka 8 cm, rembesan(-), luka bersih - Terpasang drain disebelah kiri atas: produksi serosa, 50 cc/24 jam - Suhu 36 c, Leukosit mengalami penurunan 11.400/ul(Tgl 18/05/2013 ) - Klien mendapat terapi antibiotika Amikasin 1x1 gr, metronidazole 3x300 mg A : risiko infeksi tidakterjadi ditandai dengan rembesan luka (-), leukosit mengalami penurunan P : tetap lanjutkan intervensi - Observasi TTV - Rawat luka 2x/hari Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 BAB 4 ANALISIS SITUASI 4.1. Profil Lahan Praktek Rumah Sakit RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) yang merupakan salah satu rumah sakit tipe A dan merupakan pusat rujukan nasional. Rumah sakit yang terletak di Jalan Diponegoro no.71 Jakarta pusat ini mempunyai tempat tidur 1220 dan terdiri dari berbagai pelayanan yang meliputi : pelayanan unit gawat darurat, pelayanan jantung terpadu, RSCM Kencana, RSCM Kirana, rawat inap terpadu gedung A serta pelayanan rawat jalan. RSUPN Dr. Cipto Mangukusumo merupakan salah satu RS yang sedang berproses menuju akreditasi internasional ISO 9001:2008 dan telah mendapat akreditasi Joint Comission International (JCI) (RSCM, 2013). Gedung A merupakan satu wujud komitmen peningkatan mutu Pelayanan Rawat Inap Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusomo (RSCM) dengan pelayanan yang terstandarisasi bertaraf Internasional. Sesuai namanya Pelayanan Rawat Inap Terpadu ini merupakan Integrasi 9 Departemen di RSCM terdiri Kandungan dan Kebidanan , Bedah, Bedah Syaraf, THT, Penyakit dalam, Anestesi, Mata, Kulit dan Kelamin, Geriatri. Didukung oleh Peralatan dan Fasilitas Modern Rawat Inap Terpadu, sesuai dengan konsepnya, seluruh kebutuhan pasien diupayakan semaksimal mungkin dilayani dalam satu atap. Konsep pelayanan ini sangat menolong pasien, karena tidak perlu bersusah payah pasien ditransfer dari unit satu ke unit lainnya untuk memperoleh fasilitas pelayanan. Gedung 8 lantai, terdiri dari 169 kamar rawat, dan total kapasitas 900 tempat tidur menempati bangunan seluas 26.000 m2, menjadikan Gedung A sebagai Unit Rawat Inap terbesar di Indonesia. Berorientasi pada Continous Quality Improvement Public Wing menerapkan Dimensi Mutu Dalam Pelayanan. Sebagai bagian dari Rumah Sakit Umum Pusat Nasional, Gedung A memiliki keunggulan dari aspek kualitas Sumber Daya Manusia baik Dokter Spesialis maupun Perawat. Para Dokter Senior, Ahli dan Profesional berbagai disiplin ilmu kedokteran siap melayani pasien dengan kemampuan terbaik yang dimilikinya. Perawat merupakan partner para Dokter dalam merawat Pasien memiliki 49 Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 50 ketrampilan dan pengetahuan Ilmu Kedokteran dan Keperawatan yang memadai, memungkinkan pasien aman dalam perawatan mereka. Gedung A Lantai 4 salah satunya merupakan ruang rawat bedah terdiri dari 21 ruangan yang terdiri dari bedah onkologi, urologi, digestif, ortopedi, bedah plastik, bedah vaskuler, terdapat ruangan kelas 3 dan Intermediate Ward (IW) laki-laki dan perempuan. Sisanya terdapat pada lantai yang berbeda. Lahan praktik yang digunakan untuk pelaksanaan evidence based pada ruangan IW 402 adalah ruangan khusus untuk ruang bedah post operasi Laki-laki yang mempunyai kapasitas 10 tempat tidur. 4.2. Analisis Masalah Keperawatan Dengan Konsep Terkait KKMP dan Kasus Terkait Masalah keperawatan utama yang akan dijadikan fokus utama dalam karya ilmiah akhir ini adalah adalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah dilihat dari masalah tersebut diatas klien postop gastrektomy dengan diagnosa tumor lambung 3 tahun sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh BAB hitam, muntah darah kemudian di endoskopi namun hasil tidak jelas, kemudian 10 hari SMRS klien mengalami keluhan sama berat badan menurun 20 kg sampai pasien demam dan tidak sadarkan diri , kemudian klien dirawat di ICU Rs Theresia Jambi selama 2 hari mendapat transfusi darah, klien kemudian dilakukan endoskopi didiagnosa tumor lambung dari hasil pengkajian sebelumnya klien sering makan terlambat dan mempunyai riwayat penyakit maag karena pekerjaan di kantor, klien juga merokok sebelumya sebungkus sehari dan sering makan diluar (makanan tidak sehat) dari hasil kajian tersebut dapat disimpulkan bahwa kaitannya dengan keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan yaitu berkaitan dengan pola hidup yang tidak sehat dengan merokok, makan- makanan yang tidak sehat yang seringkali terjadi pada masyarakat atau individu tersebut yaitu Tn. P yang tinggal di kota Jambi yang mempunyai pekerjaan di departemen pemerintahan yang selama ini tidak menjalankan pola hidup sehat sehingga menyebabkan faktor terjadinya tumor lambung. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 51 4.3. Analisis Salah Satu Intervensi dengan Konsep dan Penelitian Terkait Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah dilihat dari masalah tersebut diatas klien postop gastrektomi, dimana masalah nutrisi pada pasien postop gastrektomi merupakan masalah utama yaitu klien sering mengeluh perasaan penuh atau cepat kenyang, dumping syndrome yang dapat menimbulkan gejala diare, muntah, serta kelemahan umun selain itu dapat menyebabkan indegestion atau gastroeosafageal reflux yang ditandai dengan mual dan muntah. Metode studi kasus dengan pendekatan evidenced based practice yaitu menggunakan penelitian sebagai dasar dalam praktik asuhan keperawatan yang dilakukan oleh Bowling TE, Cliff B &Wright JW (2008) “The effects of bolus and continuous nasogastric feeding on gastro-oesophageal reflux and gastric emptying in healthy volunteers: a randomised three-way crossover pilot study” dijelaskan bahwa Nasogastrik dapat mengakibatkan refluks gastroesofagus meningkatkan risiko aspirasi. lebih besar ketika feeding diberikan melalui bolus dibandingkan dengan continous atau drip. diberi makanan cair melalui bolus oral (OB), tabung bolus nasogastrik (TB) dan tabung tetes nasogastrik (TD), didapatkan hasil Berarti (95% CI) T (50) mengosongkan lambung kali untuk OB dan studi TB 41,3 (36,5-46,2) masing-masing menit dan 36,2 (30,6-41,8) min (p = 0,19). Perut dikosongkan pada tingkat sama dengan laju infus dalam studi TD. Median (IQR) jumlah episode refluks untuk OB, studi TB dan TD adalah 4,5 (2,0-6,0), 3.0 (2,0-4,75) dan 2.0 (0,25-6,25) masing-masing. Median (IQR) total durasi refluks untuk OB, studi TB dan TD adalah 38 (20-242), 49 (17-71) dan 36 (1-125) s masing-masing (p = NS). Kesimpulan Kurangnya perbedaan refluks gastro-oesophageal antara bolus dan continous menunjukkan bahwa pada sukarelawan sehat kedua metode sama-sama aman sehubungan dengan resiko aspirasi. Sedangkan penelitian Nightingale, Jeremy (2001) Bolus vs continus feeding: Metode bolus feeding sering dilaporkan terkait dengan tingginya insiden komplikasi seperti mual, kembung dan diare, Ia telah mengemukakan bahwa bahwa bolus feeding menyebabkan diare lebih sering daripada pemberian nutrisi continous feedeing. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 52 Dari 2 penelitian diatas maka fokus utama penulis adalah: Pemberian nutrisi melalui drip atau continous feeding untuk menghindari gejala Gastro-oesophageal reflux pada klien postop gastrektomi yang dilakukan implementasi selama 5 hari, hari pertama implementasi tgl 15/05/2013 diberikan makanan via NGT melalui bolus 100 cc klien mengatakan kembung dan muntah hingga 2 kali, residu (+) 200 cc/24 jam warna kehijauan, kemudian hari keduanya tanggal 16/05/2013 dilakukan pemberian makan melalui drip atau continous 6x100 cc klien mengatakan mual masih ada, tapi muntah(-), residu NGT berkurang 50 cc/24 jam. Sehingga pada hari ketiga hingga hari ke 5 mual dan muntah sudah tidak ada dan residu NGT (-) sehingga Evidence based tersebut bisa diterapkan pada pemberian nutrisi enteral pada klien postop gastrektomi 4.4. Alternatif Pemecahan yang Dapat Dilakukan Secara pelaksanaan hal ini dapat dilakukan oleh perawat diruangan walaupun tidak menggunakan pump atau mesin infus yang bisa diatur kecepatnnya khusus dalam memberikan makanan cair, tapi hal ini dapat diberikan dengan feeding bag yang tersambung seperti selang infus dimana terdapat klem untuk mengatur kecepatannya sehingga pemberian makan cair tidak terlalu cepat. Perlunya Monitoring oleh perawat pada pemberian makanan enteral sangat penting untuk mendeteksi komplikasi potensial dan untuk menilai terapi diet yang diberikan. Hasil monitoring dievaluasi untuk menilai ada tidaknya masalah atau komplikasi dalam pemberian makanan enteral sehingga dapat dilakukan tindakan dalam upaya mengoptimalkan pemberian makanan enteral. Universitas Indonesia Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan Kanker lambung adalah penyebab paling umum kedua kematian terkait kanker secara global. kejadian global diprediksi naik sebagai akibat dari pertumbuhan penduduk, ditandai dengan variasi geografis dalam kejadian kanker lambung (Lochhead, 2008). Kaitannya dengan keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan yaitu berkaitan dengan pola hidup yang tidak sehat dengan merokok, makan-makanan yang tidak sehat yang seringkali terjadi pada masyarakat yang merupakan penyebab dari tumor lambung Penatalaksanaan pada pasien dengan tumor lambung adalah dengan pembedahan yaitu gastrektomi. Pada kebanyakan pasien ini paling efektif untuk mencegah gejala seperti obstruksi dapat diperoleh dengan reaksi tumor. Masalah yang sering dihadapi pada pasien dengan post gastrektomi yaitu masalah nutrisi klien sering mengeluh perasaan penuh atau cepat kenyang, dumping syndrome yang dapat menimbulkan gejala diare, muntah, serta kelemahan umun selain itu dapat menyebabkan indegestion atau gastroeosafageal reflux yang ditandai dengan mual dan muntah. Pemberian nutrisi melalui drip atau continous feeding untuk menghindari gejala Gastro-oesophageal reflux pada klien postop gastrektomi yang dilakukan pada klien Tn. P berhasil diterapkan sesuai evidence based yang dilakukan oleh Bowling TE, Cliff B &Wright JW (2008) walaupun dari hasil penelitian tersebut kurangnya perbedaan refluks gastro-oesophageal antara bolus dan continous menunjukkan bahwa pada sukarelawan sehat kedua metode sama-sama aman sehubungan dengan resiko aspirasi, tapi penelitian lain oleh Nightingale, Jeremy (2001) bahwa bolus feeding menyebabkan diare lebih sering daripada pemberian nutrisi continous feedeing. Oleh karena itu intervensi yang terkait pada kasus Tn. P yaitu Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah dapat teratasi. 5.2 Saran 5.2.1 Bagi Institusi pelayanan kesehatan Institusi dimana tempat peneliti melakukan penelitian merupakan rumah sakit pusat rujukan nasional dengan dilakukannya penelitian ini dapat diterapkan metode pemberian nutrisi continous atau drip feeding pada klien dengan post gastrektomi sehingga dapat menghindari 53 Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 Universitas Indonesia 54 gejala gastroeosefageal reflux yang dapat mengatasi masalah ketidakseimbangan nutrisi pada klien dengan post gastrektomi 5.2.2 Bagi Institusi Pendidikan sebagai bahan referensi bagi mahasiswa kesehatan khususnya mahasiswa ilmu keperawatan dalam melakukan penelitian keperawatan mengenai pemberian nutrisi enteral dengan metode continous feeding. 5.2.3 Peneliti selanjutnya Hasil yang dilakukan dalam karya ilmiah ini dapat dikembangkan dengan desain penelitian yang digunakan lebih variatif, misalnya dengan pemberian nutrisi enteral dengan continous feeding pada pasien gangguan pencernaan. Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 Universitas Indonesia DAFTAR PUSTAKA American Cancer Society. (2012).Cancer Facts & Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society. American Joint Committee on Cancer. (2010).Stomach Cancer. In: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer. Brunner and Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8, volume 3. Jakarta : EGC Bowling TE& Cliff B.( 2008) “The effects of bolus and continuous nasogastric feeding on gastro-oesophageal reflux and gastric emptying in healthy volunteers: a randomised three-way crossover pilot study”. Nottingham: Nottingham university. Department of Nutrition Services University of Virginia Health System. (2011). Adult Enteral and Parenteral Nutrition Handbook, 5th Ed. Charlottesville, Virginia. Ethel, Sloane.(2002). Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC Fucio, L Zagari RM minardi, Bazzoli F. (2007). Systematic review education for the prevention gastric cancer. Aliment pharmacol. Gonzales& Pera.(2003). Smoking and the risk of gastric cancer in the eeropian prospective investigation into cancer and nutrition. Int J cancer. Houghton.(2006). Moleculary targeted Therapy for childhood cancer. Isselbacher. (2000). Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4 Edisi 13. Jakarta: EGC. Jeremy N.(2001). Intestinal failure. Greenwich Medical media. Lehnert T, Buhl K. (2004). Techniques of reconstruction after total gastrectomy for cancer. Br J Surg Lumonnga.(2008) . Invasi sel kanker. USU Respiratory. Nettina S. (2000). Lippincot manual of nursing poractice. Philadelphia: Lippincott. Ress, carol.(2004). Post gastrectomy: Managing the nutrition fall out. NY:Westhampton Beach Sjamsuhidayat.(1997). Buku ajar ilmu bedah, Jakarta:EGC. Sudoyo, Aru W. (2007). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam, FK UI. Wim de Jong.( 2005). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC. Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013 Pusat Yabro.(2005). Cancer Nursing Principle and process oncology nursing in the ambulatory setting. Canada: Jones and Bartlet. Pemberian nutrisi ..., Lidia Nafratilofa, FIK UI, 2013