BAB I - Karya Tulis Ilmiah

BAB I
PENDAHULUAN
Tumor ganas laring bukanlah hal yang jarang ditemukan di bidang THT.
Sebagai gambaran, di luar negeri tumor ganas laring menempati urutan pertama dalam
urutan keganasan di bidang THT, sedangkan di RSCM menempati urutan ketiga
setelah karsinoma nasofaring, tumor ganas hidung dan sinus paranasal. Tumor Ganas
laring lebih sering mengenai laki-laki dibanding perempuan, dengan perbandingan 5 :
1. Terbanyak pada usia 56-69 tahun.1
Etiologi pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan beberapa hal
yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok, alkohol, sinar
radioaktif, polusi udara radiasi leher dan asbestosis. Untuk menegakkan diagnosa
tumor ganas laring masih belum memuaskan, hal ini disebabkan antara lain karena
letaknya dan sulit untuk dicapai sehingga dijumpai bukan pada stadium awal lagi.
Biasanya pasien datang dalam keadaan yang sudah berat sehingga hasil pengobatan
yang diberikan kurang memuaskan. Yang terpenting pada penanggulangan tumor
ganas laring ialah diagnosa dini.1
Secara umum penatalaksanaan tumor ganas laring adalah dengan pembedahan,
radiasi, sitostatika ataupun kombinasi daripadanya, tergantung stadium penyakit dan
keadaan umum penderita1
ANATOMI
Laring merupakan bagian paling bawah dari saluran napas atau yang berbentuk
limas segi tiga terpancung dengan bagian atas lebih besar dari pada bagian bawah.
Kerangka laring tersusun dari satu tulang (hioid) dan beberapa tulang rawan (epiglottis,
aritenoid dan krikoid). Gerak laring dilakukan oleh kelompok otot-otot ekstrinsik dan
1
intrinsik. Otot ekstrinsik terutama bekerja pada laring secara keseluruhan sedangkan
otot intrinsik menyebabkan gerak di bagian laring sendiri.2,3,4
Laring terdiri dari 3 bagian: glotis, supraglotis dan subglotis. Hal ini didasarkan
dari perkembangan embrional dan perbedaan pola limfatik. Laring terdiri dari 4
kartilago: krikoid, epiglotis, aritenoid dan tiroid. Pada glotis terdapat pita suara (plika
vokalis). Supraglotis terdiri dari epiglotis, pita suara palsu dan lipatan ariepiglotis.
Lipatan ini merupakan pembatas antara endolaring dan hipofaring. Subglotis terdapat
di bawah laring dan berbatasan dengan tepi sefalis kartilago krikoid.5 Kurang lebih 60
persen keganasan laring ditemukan di daerah glottis, 35 persen berasal dari daerah
supraglotis dan hanya 5 persen berasal dari subglotis. Pada stadium lanjut biasanya
tumor sudah meluas ke glottis, supraglotis dan subglotis atau transglotis sehingga sulit
ditentukan asalnya2.
2
Pembuluh limfe di laring supraglotis sangat banyak dan hal ini menyebabkan
mudahnya terjadi metastasis di daerah ini. Drainase limfe terjadi secara lateral dan
superior ke nodus limfe servikal. Pembuluh limfe dari laring infraglotik drainase terjadi
secara lateral dan inferior ke nodus limfe servikal. Glotis unik karena hanya memiliki
sedikit bahkan tidak ada drainase limfatik. Drainase limfatik juga unik karena antara
kanan dan kiri mandiri satu sama lain dan tidak berhubungan
Tulang dan tulang rawan laring yaitu : 1,4
1. Os Hioid: terletak paling atas, berbentuk huruf “U”, mudah diraba pada leher
bagian depan. Pada kedua sisi tulang
ini terdapat prosesus longus dibagian
belakang dan prosesus brevis bagian depan. Permukaan bagian atas tulang ini
melekat pada otot-otot lidah, mandibula dan tengkorak.
2. Kartilago tiroid : merupakan tulang rawan laring yang terbesar, terdiri dari dua
lamina yang bersatu di bagian depan dan mengembang ke arah belakang.
3. Kartilago Krikoid : terletak di belakang kartilago tiroid dan merupakan tulang
rawan paling bawah dari laring. Di setiap sisi tulang rawan krikoid melekat
3
ligamentum krikoaritenoid, otot krikoaritenoid lateral dan di bagian belakang
melekat otot krikoaritenoid posterior.
Otot-otot laring terdiri dari 2 golongan besar, yaitu :1
1. Otot-otot ekstrinsik :

Otot elevator : M. Milohioid, M. Geniohioid, M. Digrastikus dan M. Stilohioid

Otot depressor : M. Omohioid, M. Sternohioid dan M. Tirohioid
2. Otot-otot Intrinsik :

Otot Adduktor dan Abduktor : M. Krikoaritenoid, M. Aritenoid oblique dan
transversum

Otot yang mengatur tegangan ligamentum vokalis : M. Tiroaritenoid, M.
Vokalis, M. Krikotiroid

Otot yang mengatur pintu masuk laring : M. Ariepiglotik, M. Tiroepiglotik.
a.
b.
c.
4
d.
e.
f.
g.
h.
Gambaran anatomi laring (a) Gambaran membrane laring, (b)Gambaran anterior
kerangka laring, (c)Gambaran posterior kerangka laring, (d)Sagital laring,(e)Sagital
laring, (f) posterior dari otot-otot laring, (g) otot anterior laring, (h) Gambaran radiograf
leher menunjukkan struktur yang berbedadari laring : a. vallecula, b. os hyoid, c.kelep
lakum, d.ruang pra-epiglottic, e. ventrikel, f. arytenoids, g.krikoid dan h. tulang
tawantiroid.
Sumber :Courtery of Norman Wesley,PhD,DSC4
5
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
DEFINISI
Tumor adalah pertumbuhan massa sel yang tidak normal. Dapat berupa tumor
jinak atau ganas. tumor jinak memiliki pertumbuhan sel yang tidak terkendali, tetapi
tanpa invasi ke dalam jaringan normal dan tanpa menyebar apapun. Disebut tumor
ganas (kanker), ketika sel tumor memiliki kecenderungan untuk menyerang jaringan
dan menyebar secara lokal serta bagian tubuh yang jauh.. Dalam pengertian ini, kanker
laring terjadi ketika sel-sel di lapisan tenggorokan tumbuh tak terkendali dan bentuk
tumor yang dapat menyerang jaringan normal dan menyebar ke bagian lain dari tubuh.6
EPIDEMIOLOGI
Menurut laporan The American Cancer Society tahun 2006 di Amerika tercatat
12.000 kasus baru dan 4740 kasus meninggal karena tumor ganas laring. Pusat Kanker
Nasional Amerika melaporkan 8,5 kasus karsinoma laring ditemukan per 100.000
penduduk laki-laki dan 1,3 kasus per 100.000 penduduk wanita per tahun. Di beberapa
negara Eropa tumor ganas laring merupakan tumor ganas terbanyak di bidang THTKL. Sementara laporan WHO yang mencakup 35 negara memperkirakan 1,5 orang dari
100.000 penduduk meninggal karena tumor ganas laring. Di Indonesia angka
kekerapan tumor ganas laring belum dapat didata secara pasti, tetapi dapat diperkirakan
mencapai kurang lebih 1 persen dari semua keganasan dan menempati urutan ketiga
tumor ganas terbanyak di bidang THT setelah tumor ganas nasofaring dan tumor ganas
hidung dan sinus paranasal. Di Bagian THT FKUI RSCM selama periode 1982 sampai
1987 dilaporkan proporsi tumor ganas laring sebesar 13,8 persen dari 1030 kasus
keganasan THT. Sampai saat ini ditemukan rata-rata 40 kasus per tahun sedangkan di
Bandung 20 kasus, Denpasar 6 kasus, Malang 12 kasus dan Surabaya 25 kasus2,3
6
Untuk jenis kelamin, perbandingan penderita laki-laki dan perempuan berkisar
antara 11:1 di mana terbanyak pada usia 45-60 tahun. Namun, akhir-akhir ini jumlah
penderita perempuan semakin meningkat, yang menurutnya kemungkinan diakibatkan
adanya kecenderungan makin banyak perempuan yang merokok.2,3
Di RSUP H. Adam Malik Medan, Februari 1995 – Juni 2003 dijumpai 97 kasus
karsinoma laring dengan perbandingan laki dan perempuan 8 : 1. Usia penderita
berkisar antara 30 sampai 79 tahun. Dari Februari 1995 – Februari 2000, 28 orang
diantaranya telah dilakukan operasi laringektomi total. 1
Amerika Serikat
Sekitar 1,2% dari semua diagnosa kanker baru di Amerika Serikat. Menurut
data terbaru dari Surveillance, Epidemiologi, and End Results (SEER) Program (
National Cancer Institute ), yang-disesuaikan tingkat usia untuk kanker laring adalah
4,0923 kasus per 100.000 (di SEER pendaftar 9) tahun 1973 -2000. Tingkat usia
disesuaikan dengan kanker laring adalah 4,0375 kasus per 100.000 dan 6,6844 kasus
per 100.000 untuk kulit putih dan Afrika-Amerika, masing-masing. Di Amerika
Serikat, lebih dari setengah kasus kanker melibatkan glottic4
Internasional
Standar tingkat insiden-Umur berkisar antara 2,5-17,1 per 100.000 orang-tahun
berisiko pada laki-laki dan 0,1-1,3 per 100.000 orang-tahun berisiko pada wanita di
Eropa dan negara-negara Asia (Scottish Health Statistics)4
ETIOLOGI
7
Beberapa factor resiko yang dapat menyebabkan peningkatan angka kejadian
tumor laring, yaitu5 :

Usia. sering pada orang tua. Sebagian besar terjadi pada usia > 60 tahun. Pada
tahun 1950, rasio pria-wanita pada pasien dengan kanker laring adalah 15:1.
Jumlah ini telah berubah menjadi 5:1 pada tahun 2000, dan proporsi perempuan
menderita penyakit ini diperkirakan meningkat di tahun-tahun yang akan
datang. Perubahan ini mungkin merupakan cerminan dari pergeseran dalam
pola merokok, dengan wanita yang merokok lebih dalam beberapa tahun
terakhir.4

Merokok. asap rokok melewati laring untuk sampai ke paru-paru sehingga
merusak laring.


Alkohol
Diet, dapat menjadi faktor risiko, terutama diet kurang vitamin dan mineral
tertentu.

Paparan zat kimia tertentu jangka panjang, asap atau polusi, mungkin merusak
laring pada saat bernafas, dan dapat meningkatkan factor resiko.

Human
papilloma
virus
(HPV)
telah
ditunjukkan
dalam
beberapa
penelitianberhybungan dengan kanker laring.

Ras. karsinoma laring lebih sering terjadi pada Amerika Afrika daripada di
putih, dengan rasio 3,5:14
Penyebab pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan beberapa
hal yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok, alkohol,
sinar radio aktif, polusi udara, radiasi leher dan asbestosis. Ada peningkatan resiko
terjadinya tumor ganas laring pada pekerja-pekerja yang terpapar dengan debu kayu1.
Rokok adalah faktor risiko yang memiliki kaitan paling kuat dengan keganasan
laring maupun keganasan di saluran aerodigestif lain seperti esophagus dan paru. Dari
studi yang dilakukan Maier dan DeStefani secara terpisah ditemukan 96,5 persen dan
8
97,2 persen pasien dengan keganasan laring adalah perokok atau mantan perokok.
Penelitian Wynder menyebutkan, terdapat peningkatan risiko sebesar 30 kali pada pria
yang merokok sedikitnya satu setengah bungkus sehari selama lebih dari sepuluh tahun
sedangkan penelitian yang dilakukan di RSCM pada tahun 1988 didapatkan 89 persen
penderita tumor ganas laring adalah perokok berat.2,3
Alkohol juga merupakan faktor risiko dari keganasan laring. Menurut American
Cancer Society tahun 2000, risiko relatif peminum alkohol meningkat lima kali
dibandingkan dengan yang tidak minum alkohol sedangkan perokok jika digabung
dengan peminum alkohol mempunyai risiko 100 kali dibandingkan dengan yang tidak
merokok dan tidak peminum2,3.
Faktor risiko pekerjaan hubungan antara pekerjaan dengan perkembangan
keganasan laring jarang ditemukan dan tidak terdokumentasi dengan baik. Tetapi
dilaporkan pajanan yang lama dengan debu kayu, asbes, produk tar dan beberapa debu
industri kimia juga merupakan faktor risiko terjadinya keganasan laring2,3.
Di samping faktor-faktor di atas, diet dan defisiensi vitamin A dan C ditengarai
juga menjadi faktor risiko. Mettlin menyebutkan, terdapat peningkatan 4,75 kali lipat
pada orang yang mengonsumsi buah-buahan sayuran kurang dari 40 kali per bulan
dibandingkan yang mengonsumsi lebih dari 80 kali per bulan. Selain itu, Gastro
Esophageal Reflux Disease (GERD) dan Human Papilloma Virus (HPV) juga
dilaporkan sebagai salah satu faktor risiko.2,3
HISTOPATOLOGI
9
Karsinoma sel skuamosa meliputi 95 – 98% dari semua tumor ganas laring,
dengan derajat difrensiasi yang berbeda-beda. Jenis lain yang jarang kita jumpai adalah
karsinoma anaplastik, pseudosarkoma, adenokarsinoma dan sarkoma1.
Karsinoma Verukosa. Adalah satu tumor yang secara histologis kelihatannya
jinak, akan tetapi klinis ganas. Insidennya 1 – 2% dari seluruh tumor ganas laring, lebih
banyak mengenai pria dari wanita dengan perbandingan 3 : 1. Tumor tumbuh lambat
tetapi dapat membesar sehingga dapat menimbulkan kerusakan lokal yang luas. Tidak
terjadi metastase regional atau jauh. Pengobatannya dengan operasi, radioterapi tidak
efektif dan merupakan kontraindikasi. Prognosanya sangat baik1.
Adenokarsinoma. Angka insidennya 1% dari seluruh tumor ganas laring. Sering
dari kelenjar mukus supraglotis dan subglotis dan tidak pernah dari glottis. Sering
bermetastase ke paru-paru dan hepar. two years survival rate-nya sangat rendah. Terapi
yang dianjurkan adalah reseksi radikal dengan diseksi kelenjar limfe regional dan
radiasi pasca operasi1.
Kondrosarkoma. Adalah tumor ganas yang berasal dari tulang rawan krikoid
70%, tiroid 20% dan aritenoid 10%. Sering pada laki-laki 40 – 60 tahun. Terapi yang
dianjurkan adalah laringektomi total1.
KLASIFIKASI
Berdasarkan Union International Centre le Cancer (UICC) 1982, klasifikasi
dan stadium tumor ganas laring terbagi atas1 :
1. Supraglotis
2. Glotis
3. Subglotis
10
Yang termasuk supraglotis adalah : permukaan posterior epiglotis yang terletak
di sekitar os hioid, lipatan ariepiglotik, aritenoid, epiglotis yang terletak di bawah os
hioid, pita suara palsu, ventrikel. Yang termasuk glottis adalah : pita suara asli,
komisura anterior dan komisura posterior.1
Yang termasuk subglotis adalah : dinding subglotis.
Klasifikasi dan stadium tumor berdasarkan UICC1,6,7 :
1. Tumor primer (T)
Supra glottis :
T is
: tumor insitu
T0
: tidak jelas adanya tumor primer l
T1
: tumor terbatas di supra glotis dengan pergerakan normal
T 1a
: tumor terbatas pada permukaan laring epiglotis, plika ariepiglotika,
ventrikel atau pita suara palsu satu sisi.
T 1b : tumor telah mengenai epiglotis dan meluas ke rongga ventrikel atau pita
suara palsu
T2
: tumor telah meluas ke glotis tanpa fiksasi
T3
: tumor terbatas pada laring dengan fiksasi dan / atau adanya infiltrasi ke
dalam.
T4
: tumor dengan penyebaran langsung sampai ke luar laring.
Glotis :
T is : tumor insitu
T 0 : tak jelas adanya tumor primer
T 1 : tumor terbatas pada pita suara (termasuk komisura anterior dan posterior)
dengan pergerakan normal
T 1a : tumor terbatas pada satu pita suara asli
11
T 1b : tumor mengenai kedua pita suara
T 2 :tumor terbatas di laring dengan perluasan daerah supra glotis maupun
subglotis dengan pergerakan pita suara normal atau terganggu.
T 3 : tumor terbatas pada laring dengan fiksasi dari satu atau ke dua pita suara
T 4 : tumor dengan perluasan ke luar laring
Sub glotis :
T is : tumor insitu
T 0 : tak jelas adanya tumor primer
T 1 : tumor terbatas pada subglotis
T 1a : tumor terbatas pada satu sisi
T 1b : tumor telah mengenai kedua sisi
T 2 : tumor terbatas di laring dengan perluasan pada satu atau kedua pita suara asli
dengan pergerakan normal atau terganggu
T 3 : tumor terbatas pada laring dengan fiksasi satu atau kedua pita suara
T 4 : tumor dengan kerusakan tulang rawan dan/atau meluas keluar laring.
2. Pembesaran kelenjar getah bening leher (N)
N x : kelenjar tidak dapat dinilai
N 0 : secara klinis tidak ada kelenjar.
N 1 : klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter ≤ 3 cm
N 2 : klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter >3 – <6 cm atau klinis
terdapat kelenjar homolateral multipel dengan diameter ≤ 6 cm
N 2a : klinis terdapat satu kelenjar homolateral dengan diameter > 3 cm - ≤ 6 cm.
N 2b : klinis terdapat kelenjar homolateral multipel dengan diameter ≤ 6 cm
N 3 : kelenjar homolateral yang masif, kelenjar bilateral atau kontra lateral
N 3 a : klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter > 6 cm
N 3 b : klinis terdapat kelenjar bilateral
12
N 3 c : klinis hanya terdapat kelenjar kontra lateral
3. Metastase jauh (M)
M 0 : tidak ada metastase jauh
M 1 : terdapat metastase jauh
4. Stadium :
Tergantung keadaan tumor (T), pembesaran kelenjar regional ( N ), dan
metastasis jauh ( M ).
Stadium : I : T1 No Mo
II : T2 No Mo
III : T3 No Mo, T2 N1 Mo, T3 N1 Mo
IV : T4 No Mo, semua T N2 M1, semua T semua N dan M.
GEJALA DAN TANDA
Gejala dan tanda yang sering dijumpai adalah1,2.,3,8 :

Serak adalah gejala utama karsinoma laring, merupakan gejala paling dini tumor
pita suara. Hal ini disebabkan karena gangguan fungsi fonasi laring. Kualitas nada
sangaat dipengaruhi oleh besar celah glotik, besar pita suara, kecepatan getaran dan
ketegangan pita suaara. Pada tumor ganas laring, pita suara gagal befungsi secara
baik disebabkan oleh ketidak teraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah
glotik, terserangnya otot-otot vokalis, sendi dan ligamen rikoaritenoid, dan kadangkadang menyerang syaraf. Adanya tumor di pita suara akan mengganggu gerak
maupun getaran kedua pita suara tersebut. Serak menyebabkan kualitas suara
menjadi kasar, mengganggu, sumbang dan nadanya lebih rendah dari biasa.
Kadang-kadang bisa afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas atau paralisis
komplit.
13
Seseorang dengan suara serak yang menetap selama dua minggu atau lebih, apalagi
mempunyai faktor resiko yang sesuai, harus diwaspadai adanya keganasan laring
(glottis). Sementara untuk tumor supraglotis dan subglotis, suara serak bukan
merupakan keluhan pertama namun biasanya akan timbul jika tumor sudah
menyebar ke pita suara2,3. Suara parau juga merupakan gejala umum dari laringitis.
Kebanyakan orang dengan suara serak tidak menderita kanker. Namun, suara serak
pada radang tenggorokan biasanya hilang dalam waktu seminggu atau lebih. Oleh
karena itu, curiga ke tumor laring bila menemukan suara serak lebih dari 4 minggu5.
Hubungan antara serak dengan tumor laring tergantung letak tumor. Apabila tumor
tumbuh pada pita suara asli, serak merupakan gejala dini dan mnetap. Apabila
tumor tumbuh di daerah ventrikel laring, di bagian bawah plika ventrikularis atau
di batas inferior pita suara serak akan timbul kemudian. Pada tumor supraglotis dan
subglotis, serak dapat merupakan gjala akhir atau tidak timbul sama sekali. Pada
kelompok ini, gejala pertama tidak khas dan subjektif seperti perasaan tidak
nyaman, rasa ada yang mengganjal di tenggorok. Tumor hipofarig jarang
menimbulkan serak, kecuali tumornya eksentif. Fiksasi dan nyeri menimbulkan
suara bergumun (hot potato voice).

Dispneu dan stridor. Gejala ini merupakan gejala yang disebabkan oleh sumbatan
jalan nafas dan dapat timbul pada tiap tumor laring. Gejala ini disebabkan oleh
gangguan jalan nafas oleh massaa tumor, penumpukkan kotoran atau
sekret,maupun oleh fiksasi pita suara. Pada tumor supraglotik atau transglotik
terdapat dua gejala tersebut. Adanya gejala-gejala tersebut menjadi tanda tumor
sudah masuk ke stadium yang lebih lanjut Sumbatan dapat terjaadi secara perlahanlahan dapat dikompensasi oleh pasien. Pada umumnya dispneu dan stridor adalah
tanda dan prognosis kurang baik.

Nyeri tenggorok. Keluhan ini dapat bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri
yang tajam.
14

Disfagia adalah ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring dan sinus
piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang paling sering pada tumior ganas
postkrikoid. Rasa nyeri ketika menelan (odinofagi) menandakan adanya tumor
ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring.

Batuk dan hemoptisis. Batuk jarang ditemukan pada tumor ganas glotik, biasanya
timbul dengan tertekannya hipofaring disertai sekret yang mengalir ke dalam
laring. Hemoptisis sering terjadi pada tumor glotik dan supraglotik.

Gejala lain berupa nyeri alih ke telinga ipsilateral, halitosis, batuk hemoptisis dan
penurunan berat badan menandakan perluasan tumor ke luar jaringan atau
metastase lebih jauh.

Pembesaran kelenjar getah bening leher dipertimbangkan sebagai metastasis tumor
ganas yang menunjukkan tumor pada stadium lanjut.

Nyeri tekan laring adalah gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi
tumor yang menyerang kaartilago tiroid dan perikondrium.
DIAGNOSIS
Di Indonesia umumnya penderita tumor ganas laring datang berobat sudah
dalam stadium lanjut. Data di RSCM 80 persen penderita pertama kali didiagnosis
dalam stadium 3 dan stadium 4. Stadium penyakit pada waktu pertama kali didiagnosis
akan mempengaruhi metode pengobatan, kecacatan dan harapan hidup penderita2,3.
Penilaian awal
Jika seorang dokter mencurigai seseorang menderita kanker laring, sebaiknya
di rujuk ke dokter spesialis THT. Dengan menggunakan nasoendoscope maka dapat
15
dilihat bagian belakang dari tenggorokan untuk menilai kelainan yang mungkin
terjadi5.
Untuk mengkonfirmasi diagnosis
Jika ditemukan suatu kelainan pada pemeriksaan dengan nasoendoscope maka
biasanya dibutuhkan tindakan biopsi. Biopsi dilakukan pada saat jaringan tersebut akan
di angkat. Hasil biopsy etrsebut dilihat dibawah mikroskop untuk menentukan jenis
sel5.
Menilai luas dan penyebarannya (stadium)
Selain tes di atas, jika diagnose tumor laring sudah ditentukan maka
pemeriksaan kelenjar getah bening didekatnya perlu diperiksa untuk menilai
penyebaran sel-sel tumor. Beberapa pemeriksaan lain dapat juga dilakukan untuk
menilai penyebaran dari tumor tersebut, misalnya CT Scan, MRI atau pemeriksaan
lainnya. Hal ini dilakukan untuk menentukan stadium kanker5. Tujuannya adalah 5:

Berapa banyak tumor di laring tumbuh.

Apakah kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening lokal.

Apakah kanker telah menyebar ke area lain dari tubuh (metastase).
Grade kanker
Sistem grading umum digunakan untuk kanker laring adalah5:
16

Grade 1 (low grade) Sel terlihat mirip dengan sel-sel normal dalam laring.
disebut sebagai sel 'well differentiated'. Sel-sel kanker ini tumbuh perlahan dan
tidak begitu agresif'.

Grade 2 (intermediate grade)..

Grade 3 (high grade). Sel terlihat sangat abnormal dan dikatakan ' poorly
differentiated'. Sel-sel kanker cenderung tumbuh dan berkembang biak sangat
cepat dan lebih 'agresif'.
Dengan mengetahui stadium dan grade dari tumor maka dapat ditentukan jenis
pengobatan yang dapat dilakukan, dan prognosis dari penyakit. Namun pada tumor
laring tidak dapat menentukan staging tumor sampai dilakukan tindakan pengangkatan
tumor5.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis.
Pemeriksaan laring dapat dilakukan dengan cara tidak langsung menggunakan kaca
laring atau langsung dengan mengguinakkn laringoskop. Pemeriksssaan penunjang
yang diperlukan selain pemeriksaan laboratorium darah, juga pemeriksaan radiologik.
Foto thorak diperlukan untuk menilai keadaan paru, ada tidaknya proses spesifik dan
metastasis di paru. CT Scan laring dapat memperlihatkan keadaan tumor pada tulang
rawan tiroid adan daerah pre-epiglotis serta metastasis kelenjar getah bening leher.8
17
Diagnosis paasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologik anatomik dari
bahan biopsi laring, dan biopsi jarum halus pada pembesaran kelenjar getah bening di
leher. Hasil atologi anatomik yang terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa8.
DIAGNOSA BANDING
Tumor ganas faring dapat dibanding dengan 1:
1. TBC laring
2. Sifilis laring
3. Tumor jinak laring.
4. Penyakit kronis laring
PENATALAKSANAAN
Terdapat tiga jenis penatalaksanaan keganasan laring yaitu operasi, radiasi dan
kemoterapi atau kombinasi dua atau tiga modalitas tersebut. Pengobatan yang dipilih
bergantung pada stadium perluasan invasi tumor menurut klasifikasi TNM sedangkan
tindakan operasi yang dilakukan dapat berupa pengangkatan seluruh organ laring
(laringektomi total) atau pengangkatan sebagian dari organ laring (laringektomi
parsial)2,3.
18
1. Pembedahan
a. Laringektomi
Pada laringektomi parsial dapat berupa hemilaringektomi atau supraglotik
laringektomi, tergantung dari lokasi dan penyebaran tumor. Laringektomi total sebagai
terapi pada pasien keganasan laring akan menyebabkan kecacatan. Dengan
pengangkatan seluruh organ laring beserta pita suara yang ada di dalamnya, maka
pasien akan menjadi tidak dapat bersuara atau afoni dan selanjutnya bernapas melalui
lubang di leher berupa stoma permanen2,3
1. Laringektomi parsial
Laringektomi parsial diindikasikan untuk karsinoma laring stadium I yang
tidak memungkinkan dilakukan radiasi, dan tumor stadium II1
2. Laringektomi total
Adalah tindakan pengangkatan seluruh struktur laring mulai dari batas atas
(epiglotis dan os hioid) sampai batas bawah cincin trakea.1
b. Diseksi Leher Radikal
Tidak dilakukan pada tumor glotis stadium dini (T1 – T2) karena kemungkinan
metastase ke kelenjar
limfe leher sangat rendah. Sedangkan tumor supraglotis,
subglotis dan tumor glotis stadium lanjut sering kali mengadakan metastase ke kelenjar
limfe leher sehingga perlu dilakukan tindakan diseksi leher. Pembedahan ini tidak
disarankan bila telah terdapat metastase jauh.1.
II. Radioterapi
19
Radioterapi digunakan untuk mengobati tumor glotis dan supraglotis T1 dan
T2 dengan hasil yang baik (angka kesembuhannya 90%). Keuntungan dengan cara ini
adalah laring tidak cedera sehingga suara masih dapat dipertahankan. Dosis yang
dianjurkan adalah 200 rad perhari sampai dosis total 6000 – 7000 rad.1
Radioterapi dengan dosis menengah telah pula dilakukan oleh Ogura, Som,
Wang, dkk, untuk tumor-tumor tertentu.
Konsepnya adalah untuk memperoleh
kerusakan maksimal dari tumor tanpa kerusakan yang tidak dapat disembuhkan pada
jaringan yang melapisinya. Wang dan Schulz memberikan 4500–5000 rad selama 4–
6 minggu diikuti dengan laringektomi total.1
III. Kemoterapi
Diberikan pada tumor stadium lanjut, sebagai terapi adjuvant ataupun paliativ.
Obat yang diberikan adalah cisplatinum 80–120 mg/m2 dan 5 FU 800–1000 mg/m2.1
Kemoterapi adalah pengobatan yang menggunakan obat anti-kanker untuk
membunuh sel kanker, atau untuk menghentikan pertumbuhan sel.
Kemoterapi
digunakan bersama dengan radioterapi kadang-kadang digunakan sebagai alternatif
untuk operasi. Ini bertujuan untuk melindungi laring dan bicara normal. Kemoterapi
juga disarankan bila tumor sudah menyebar ke tempat lain.5
Rejimen Digunakan dalam Perawatan Penyakit ini9: Cisplatin




IFL (Irinotecan + 5-Fluorouracil + Leucovorin)
Methotrexate (dosis tinggi)
Mitomycin
ITIP (paclitaxel + cisplatin + ifosfamid)
REHABILITASI
20
Rehabilitasi setelah operasi sangat penting karena telah diketahui bahwa tumor
ganas laring yang diterapi dengan seksama memiliki prognosis yang baik. rehabilitasi
mencakup
:
“Vocal Rehabilitation, Vocational Rehabilitation
dan
Social
Rehabilitation”1.
Secara umum rehabilitasi pascaoperasi bertujuan agar pasien dapat
bersosialisasi dan berkomunikasi kembali dan bisa hidup mandiri. Unsur terpenting
dalam rehabilitasi adalah rehabilitasi suara, di samping rehabillitasi secara psikolgis.
Rehabilitasi suara dapat dilakukan melalui teknik ‘esophageal speech’ yaitu dengan
cara menelan udara dan mengumpulkannya di dalam esophagus/lambung kemudian
dikeluarkan secara terkontrol untuk menghasilkan suara2,3. Untuk pasien yang tidak
dapat mempelajari teknik ‘esophageal speech’ dapat memakai alat bantu berupa
vibrator listrik untuk menghasilkan suara. Selain itu, salah satu usaha untuk mengatasi
afoni adalah dengan memasang ‘voice prostese’ pada daerah tracheaesophageal.
Pemasangan ini dapat dilakukan pada waktu operasi (primer) atau beberapa saat setelah
operasi (sekunder). Cara ini dapat menghasilkan suara paling baik, hanya kendalanya
adalah harganya yang masih relatif mahal dan memerlukan perawatan khusus2,3.
PROGNOSA
Tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan
kecakapan tenaga ahli. Secara umum dikatakan five years survival pada karsinoma
laring stadium I 90 – 98% stadium II 75 – 85%, stadium III 60 – 70% dan stadium IV
40 – 50%. Adanya metastase ke kelenjar limfe regional akan menurunkan 5 year
survival rate sebesar 50%1
Diagnose dan penatalaksaan secara dini mempunyai prognosa yang baik.
Sedangkan kesembuhannya kecil pada tumor yang sudah mengalami metastese.5,9
Prognosis untuk kanker laring kecil yang tidak memiliki metastasis kelenjar
getah bening yang baik, dengan tingkat penyembuhan 75-95%, tergantung pada ukuran
21
tumor, dan sejauh mana infiltrasi. penyakit Advanced memiliki prognosis yang lebih
buruk. Supraglottic kanker biasanya manifes terlambat dan memiliki prognosis yang
lebih buruk. Pasien dengan tingkat hemoglobin yang lebih besar dari 13 g / dL sebelum
radiasi memiliki tingkat kontrol lokal dan kelangsungan hidup yang lebih tinggi
dibandingkan dengan pasien yang mengalami anemia.4,10
BAB III
22
PRESENTASI KASUS
I. Identitas Penderita
Nama
: Tn. AKI
Umur
: 56 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku
: Aceh
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Mon Jambe gandapura Bireuen
Tanggal Masuk
: 29 Mey 2010
Nomor CM
: 0-76-56-86
II. Anamnesa
Keluhan utama
: Sesak nafas
Keluhan tambahan : Suara serak, nyeri di leher, batuk
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang sudah
dialami sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu dan memberat dalam 2 bulan terakhir.
Keluhan sesak nafas ini terjadi perlahan-lahan dan makin lama makin memberat, dan
tidak dipengaruhi oleh kondisi tertentu. Sebelum mengalami sesak nafas pasien
mengeluhkan suaranya serak dan makin lama suaranya bertambah serak hal ini sudah
di alami lebih dari 1 tahun. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada leher, nyeri tersebut
dirasakan hilang timbul, dan apabila pasien banyak berbicara maka nyerinya akan
bertambah berat. Sakit menelan kadang dirasakan. Kadang pasien mengalami batuk
kering dan pada saat batuk pasien merasakan nyeri di leher, pada saat batuk kadang
disertai keluarnya bercak darah yang berwarna merah. Pasien sudah sering berobat ke
23
dokter tetapi keluhan tersebut tidak berkurang. Pasien merupakan perokok berat sejak
kurang lebih 20 tahun.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat alergi makanan tertentu, debu, dingin, dan lainnya disangkal. Riwayat infeksi
tenggorokan berulang disangkal. Riwayat menderita penyakit jantung disangkal.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan seperti ini.
Riwayat Pemakaian Obat :
Pasien tidak ingat nama obat
III. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
Keadaan umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 110/70 mm Hg
Nadi
: 97 kali/menit
Pernafasan
: 32 kali/menit
Suhu
: 36,7 oC
2. Status Generalis
Kepala
Hidung
: Mata : - Konj. Palpebra Superior
: edema (-/-), hiperemis (-/-)
Konj. Palpebra Inferior
: edema (-/-), hiperemis (-/-)
Sklera
: ikterik (-/-)
: Dalam batas normal
24
Telinga
: Dalam batas normal
Mulut
: lidah beslag (-), papil lidah atropi (-)
Leher
: Tidak tampak adanya kelainan
Sistem Pernafasan :
Inspeksi
: simetris, retraksi (+)
Palpasi
: fremitus (N/N)
Perkusi
: Sonor /sonor
Auskultasi
: Ves (N/N), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi
: Cardiac Bulging (-)
Palpasi
: Ictus Cordis teraba di ICR V, Linea Midclavicula sinistra
Perkusi
: Batas-batas jantung
Atas
: ICR III Sinistra
Kanan
: Linea Parasternal dextra
Kiri
: 2 cm media Linea midclavicula sinistra
Auskultasi
: Bj I > Bj II, reguler, bising (-)
Sistem gastrointestinal
Inspeksi
:
: Simetris, ascites (-), distensi (-)
25
Palpasi
: Nyeri tekan (-), Lien dan hepar tidak teraba
Perkusi
: Timpani, nyeri ketok (-), pekak hati (-)
Auskultasi
: Peristaltik normal
Sistem Urogenital
: Dalam batas normal, Miksi dan defekasi dalam batas
normal
3. Status THT
Hidung
Telinga
:
: Mukosa
: Licin, warna merah muda
Sekret
: Tidak ada
Massa
: Tidak dijumpai
Konka Inferior
: Normal
Septum Nasi
: Normal
Pasase Udara
: Positif
: Periaurikuler
ADS
: Tidak ada kelainan
: CAE
: Dalam batas normal
Serumen
: Tidak ada
Sekret
: Tidak ada
MT
: Normal
Refleks cahaya:Positif
Retroaurikular: Normal
Mulut
: lidah beslag (-), papil lidah atropi (-)
26
Orofaring
: Tonsil
: T1/T1
Kripta
: Normal
Detritus
: Tidak ada
Perlengketan : Tidak ada
Sikatrik
Faring
: Tidak ada
: Mukosa
Laring
: merah muda, licin
Granul
: negatif
Bulging
: negatif
Reflek muntah
: positif
:
Laringoskopi inderect : ( 29 May 2010)
Maksilofasial
 Epiglotis
: Normal
 Laring
: Menyempit, ada penekanan massa
: Simetris
: positif
Parese n.kranialis
: tidak ada
Massa
: tidak ada
Hematome
: tidak ada
Leher
: Tidak tampak adanya kelainan
KGB colli
: Upper Jugular
: negatif
Mid Jugular
: negatif
27
Lower Jugular
: negatif
Sub mandibula
: negatif
Sub mental
: negatif
Supra klavikula
: negatif
IV. Pemeriksaan Penunjang

Laringoskopi derect ( 29 May 2010 ) :
o Didapatkan adanya massa pada plika vokalis
V. Usulan Pemeriksaan
1. Laboratorium
2. Biopsi
3. Foto Thorak PA
4. Foto Soft tissue cervikal AP/Lat
5. CT Scan
VI. Diagnosis Banding
1. Tumor Ganas Laring
2. Tumor Jinak Laring
VII. Diagnosis Sementara
Susp. Tumor Ganas Laring
VIII. Penatalaksanaan

Diet M2

Oksigen 2-4 liter/menit
28

IVFD RL s/s Dekstran 5 % 20 gtt/menit

Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

Inj. Kalmetason 1 amp/12 jam

Persiapan tindakan Trakheostomi
Follow up Tanggal 02 Juni 2010 H-4
S/ tidak bisa bersuara, batuk keluar darah
Vs/ KU
: Sedang
Kes
: CM
TD
: 120/70 mmHg
HR
: 88 x/i
RR
: 24 x/i
T
: 36,70C
Pf : Terpasang kanul trakheostomi
Faring hiperemis
Th/

Diet M2

IVFD RL s/s Dekstran 5 % 20 gtt/menit

Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

Inj. Kalmetason 1 amp/12 jam

Inj.Transamin 500 mg/8 jam

Ambroxol Syr 3 x Ch I

Dilakukan tindakan biopsi laring
Hasil Laboratorium ( 02 Juni 2010)
29

Haemoglobin

Leukosit
: 9,0.103/ul

Trombosit
: 224.103/ul

Hematokrit
: 42 %

Hitung Jenis
:
: 14,9 gr/dl
o Eos/bas/N.bat/N.Seg/Lim/Mo

Kreatinin darah
: 0,7 mg/dl

Ureum darah
: 28 mg/dl

KGDS
: 114 mg/dl

CT/BT
: 8’ / 2’
: 3/0/0/78/11/8
Foto Thoraks ( 02 Juni 2010)

Dalam batas normal
Foto soft tissue cervikal AP/Lat ( 02 Juni 2010)

Tampak lesi sklerotik pada soft tissue sekitar trakea setinggi os hyoid di
bawah os crycoid, tampaknya sulit dipisahkan dari dinding trakea e.c ? SOL
Saran : CT Scan Laring / Faring
Diagnosis
: Susp.Tumor Ganas Laring post trakheostomi
Follow up Tanggal 07 Juni 2010 H-9
S/ Nafas terasa sesak
Vs/ KU
: Sedang
30
Kes
: CM
TD
: 110/70 mmHg
HR
: 91 x/i
RR
: 28 x/i
T
: 36,60C
Pf : Terpasang kanul trakheostomi
Faring hiperemis
Th/

Diet M2

IVFD RL s/s Dekstran 5 % 20 gtt/menit

Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

Inj.Transamin 500 mg/8 jam

Ambroxol Syr 3 x Ch I
Hasil CT Scan laring non kontras ( 07 Juni 2010)

Massa di infraglotis laring anterior sampai lateral kanan

Destruksi kartilago hyoid dan arythenoid

Epiglottis normal

Os hyoid normal

Tidak tampak pembesaran kelenjar servikal
Kesan : Massa di infraglotis laring sisi anterior sampai lateral kanan disertai
destruksi kartilago thyroid dan arythenoid.
Hasil CT Scan laring Kontras (07 Juni 2010)
31

Massa di infraglotis anterior sampai lateral kanan laring

Destruksi kartilago thyroid dan arythenoid
Biopsi laring (07 Juni 2010 )

Mikroskopis : Sediaan dengan selapis epitel tatah berlapis, inti membesar
pleomorfik, kromatin kasar, beberapa nukleoli prominen, sitoplasma
eosinofilik, N/C ratio meningkat, mitosis dapat dijumpai, Stoma terdiri dari
jaringan ikat dengan reaksi desmoplasti
Kesimpulan : Squamous Cell Carcinoma
Diagnosis
: Tumor ganas laring ( Squamous Cell Carsinoma ) post
trakheostomi
Planining
: Persiapan Laringektomi total
Follow up Tanggal 15 Juni 2010 H-17
S/ Nafas terasa sesak, sulit menelan
Vs/ KU
: Sedang
Kes
: CM
TD
: 140/80 mmHg
HR
: 88 x/i
RR
: 24 x/i
T
: 37,10C
Pf : Terpasang kanul trakheostomi
Th/
32

Diet M2

IVFD RL s/s Dekstran 5 % 20 gtt/menit

Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

Inj.Transamin 500 mg/8 jam

Ambroxol Syr 3 x Ch I
Diagnosis
: Tumor ganas laring ( Squamous Cell Carsinoma ) post trakheostomi
Planining
: Dilakukan Laringektomi total hari ini
Follow up Tanggal 16 Juni 2010 H-18 , POD 1
S/ nyeri di leher
Vs/ KU
: lemah
Kes
: CM
TD
: 100/60 mmHg
HR
: 92 x/i
RR
: 24 x/i
T
: 37,50C
Pf : a.r. servikalis
I : Terpasang verban, vakum drain 50 cc
Tampak stoma 2 cm superior manubrium sterni
P : Nyeri tekan (+)
33
Th/

Diet Sonde via NGT

IVFD RL 20 gtt/menit

Inj. Ceftazidim 1 gr/12 jam

Drip Metronidazol 500 mg/ 8 jam

Inj. Gentamisin 1 gr/ 8 jam

Inj.Transamin 500 mg/8 jam

Inj.Ketorolax 3 % 1 amp/8 jam

Medacasol cream 4 x 1
Diagnosis
: Post Laringektomi total e.c Tumor ganas laring ( Squamous Cell
Carsinoma ) T3 N0 M0
Rencana
: Tunggu Hasil Biopsi
Follow Tanggal 21 Juni 2010, H-23, POD-6
S/ Vs/ KU
: Sedang
Kes
: CM
TD
: 120/60 mmHg
HR
: 76 x/i
RR
: 22 x/i
T
: 36,80C
Pf : a.r. servikalis
34
I : Luka jahitan tampak kering, hiperemis (-), Stoma (+) , vakum drain
10 cc
P : Nyeri tekan (+)
Th/

Diet Sonde via NGT

IVFD RL 20 gtt/menit

Inj. Ceftazidim 1 gr/12 jam

Inj. Gentamisin 1 gr/ 8 jam

Inj.Transamin 500 mg/8 jam

Inj.Tramadol 1 amp/8 jam

Inj.Alinamin F 1 amp /12 jam

Medacasol cream 4 x 1
Hasil Biopsi Laring ( 21 Juli 2010 )

Mikroskopis : Jaringan di lapisan epitel silindris berlapis palsu dengan
metaplasia squamosa. Di bawahnya tampak kelenjar mukus dan serous serta
tulang rawan. Potongan lain terdiri dari sel-sel squamous dengan inti
pleomorfik,
hiperkromatik,
N/C
ratio
bertambah
dan
sitoplasma
menghasilkan kreatin.

Kesimpulan : Invasive Kreatinizing Squamous Cell Carcinoma
Diagnosis
: Post Laringektomi total e.c Tumor ganas laring ( Squamous Cell
Carsinoma ) T3 N0 M0
Rencana
: Persiapan Radioterapi
IX. Prognosis
35
Qua ad vitam
: dubia ad bonam
Qua ad sanam
: dubia ad malam
Qua ad fungsional
: dubia ad malam
BAB IV
KESIMPULAN
Tumor ganas laring merupakan keganasan yang sering dijumpai di
bidang THT. Hal-hal yang saling mempengaruhi kesembuhan penyakit ini antara
36
lain kecepatan dan ketepatan diagnosa, penentuan stadium tumor, fasilitas dan sarana
yang ada, kondisi pasien serta pilihan pengobatan yang diberikan.
Pada pasien ini, keluhan yang pertama kali muncul adalah suara serak sejak
satu tahun lalu, tumor primer diduga berasal dari daerah glotis. Karena
secara klinis tidak dijumpai pembesaran kelenjar, maka pasien ini diduga
berada pada stadium III (T3, N0, M0).
Secara
umum
penatalaksanaan
tumor
ganas
laring adalah
pembedahan, radiasi, sitostatika maupun kombinasi daripadanya. Pilihan terbaik
untuk pasien ini adalah radiasi, karena hasil biopsi dari tumor menunjukkan
karsinoma sel skuamous keratinizing yang bersifat radio sensitif. Keuntungan
lain
dari
radiasi
adalah laring tidak cedera sehingga suara masih dapat
dipertahankan. Rehabilitasi setelah operasi dengan terapi yang seksama memiliki
prognosis yang baik. Kerjasama yang baik dari ahli onkologi, ahli patologi, ahli
radiasi onkologi sangatlah diperlukan untuk memberikan kesembuhan yang optimal.
DAFTAR KEPUSTAKAAN
1. Haryuna, T. Siti Hajar, Tumor Ganas Laring, Dikutip dari : Bagian Patologi
Anatomi,Fakultas
Kedokteran
Universitas
Sumatra
Utara,
http://library.usu.ac.id/download/fk/tht-siti%20hajar.pdf .Last Up date :2004
2. Hermani, Bambang, Mengenal Tumor Ganas Laring, di kutip dari : Welcome
&
Joining
Otolaryngology
in
Indonesian
Language,
37
http://www.google.com/mengenal.tumor.ganas.laring>Welcome&Joining.otol
aryngology.in.Indonesian.language.htm, Last Up date : Januari :2009
3. Hermani, Bambang, Suara serak dari Rongga laring. dikutip dari : Farmacia,
wahana
komunikasi
antar
spesialis.
http://www.majalahfarmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=593. Last Up date : Desember
2007
4. Lo, Simon.dkk,
Laryngeal Carsinoma, dikutip dari : emedicine,
http://emedicine.ac.laryngeal.carcinoma./383230-overview.htm. Last Up date :
Maret 2010
5. Anonimous, cancer of the Larynx (Throat).dikutip dari :Patient UK,
http://www.patient.co.uk/health/Cancer-of-the-Larynx-%28Throat%29.htm.
Last Up date : Juni 2009
6. Ryan P. Smith, and Christine Hill-Kayser, Laryngeal Cancer: The Basic.
Dikutip
dari
Oncolink.
http://www.oncolink.org/types/article.cfm?c=7&s=24&ss=185&id=9450&CF
ID=2370122&CFTOKEN=26656782 Last Up date :Februari 2008.
7. Chung Andirius, Referat karsinoma kepala dan leher, dikutip dari :
http://www.scribd.com/doc/15170620/Referat-Neoplasma-Kepala-dan-Leher.
last up date :2009
8. Anonimous, Cancer of the larynx (Laryngeal cancer, Squamous Cell
Carcinoma of the Larynx) dikutip dari : vistual Medical centre
http://www.virtualmedicalcentre.com/diseases.asp?did=610, ast up date : Juni
2010
9. Bechara Y. Ghorayeb, Pictures of Cancer of the Larynx, dikutip dari :
Otolaryngology Houston, http://www.ghorayeb.com/LarynxCancer.html. Last
up date : Januari 2010
10. anonymous,Larynx cancer and Smoking dikutip dari : wor articles in ear, nose
and throat. http://www.entusa.com/voice_box_cancer.htm, last up date :May
2010
38
39