MEDULLOBLASTOMA Oleh : ANDI MUHAMMAD REVA AGUSTUS

MEDULLOBLASTOMA
Oleh :
ANDI MUHAMMAD REVA AGUSTUS MUNRU
Pembimbing :
dr. Hanis Setyono, SpBS
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I ILMU BEDAH
FK. UNS / RSUD. DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
1
BAB I
PENDAHULUAN
Medulloblastoma adalah tumor yang tumbuh dengan cepat dari bagian bawah cerebelum,
pada belakang otak. Daerah ini disebut "Fossa Posterior “ yang mengatur fungsi dan kontrol
keseimbangan , postur serta fungsi motorik yang kompleks seperti berbicara dan menelan.
Tumor ini yang terletak didaerah ini disebut sebagai "tumor infratentorial” .Pada anak-anak,
medulloblastoma muncul paling sering dekat vermis,dengan gambaran the narrow worm-like
bridge yang menghubungkan otak kecil pada dua sisi. Pada orang dewasa, tumor ini cenderung
terjadi di tubuh otak kecil, terutama di bagian lateral. 1
Tumor ini pertama kali dijelaskan oleh Bailey dan Cushing pada tahun 1925. Sekitar 250
sampai 500 anak-anak didiagnosis medulloblastoma per tahunnya di Amerika Serikat.
Medulloblastoma merupakan infratentorial PNET (Primitive Neuro-Ectodermal Tumour) dan
terletak pada fossa posterior. Pada anak, biasanya medulloblastoma berkembang di daerah
midline cerebellum (Vermis).2
18% dari semua tumor pada anak adalah tumor otak. Medulloblastomaadalah tumor
otak yang paling umum terjadi pada anak usia empat tahun, dan tumor otak yang paling umum
kedua pada anak-anak usia 5-14. Usia rata-rata diagnosis adalah kurang lebih usia 7 – 10 tahun
ari 70% dari semua medulloblastoma.Sangat jarang medulloblastoma terjadi pada anak di bawah
usia satu tahun. Medulloblastoma di orang dewasa jarang terjadi. Seperempat dari semua
medulloblastoma pada orang dewasa didiagnosis di Amerika Serikat ditemukan pada orang
dewasa antara usia 20-44. Insiden medulloblastoma pada orang dewasa frekuensinya menurun
setelah usia 45 tahun. Insidens lebih banyak terjadi pada laki-laki dengan perbandingan 3:2.
Tidak ada faktor predisposisi ras pada tumor ini2.
2
Gambar 1
Gambar 2
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II. A. DEFINISI
Medulloblastoma adalah suatu tumor yang ditemukan di daerah serebellum (fossa
posterior), termasuk salah satu dari PNET (primitive neuroectodermal tumour). Merupakan 7-8%
tumor intracranial dari keseluruhan 30% tumor otak pada anak.3
Berkembang dari sel neuroepitel yang berasal dari atap ventrikel IV. Sel ini kemudian
bermigrasi ke lapisan granular serebellum. Tumor kemudian sering ditemukan di daerah vermis
serebelli dan atap ventrikel IV untuk anak-anak berusia lebih muda. Sedangkan anak yang lebih
tua sering terdapat di hemisfer serebelli. pengembangan tumor menyerang otak kecil yang
berdekatan dan pada tumor yang besar mengisi ventrikel ke-4. 1
Medulloblastoma tumbuh dari granulasi external layer dari cerebellum (Obersteiner’s Layer).
Gambar 3
4
II. B. ETIOLOGI
Adanya perubahan telah diidentifikasi dalam gen dan kromosom ( DNA blue print )
yang mungkin memainkan peran dalam pengembangan tumor ini. Satu setengah kali dari semua
anak dengan medulloblastoma mengandung perubahan pada bagian kromosom 17 sedangkan
proporsi yang jauh lebih kecil tumor (sekitar 10%) memiliki soliter kromosom 6 yang terhapus.
Perubahan serupa pada kromosom 1, 7, 8, 9, 10q, 11, dan 16 juga dapat berperan dan penelitian
sedang dilakukan untuk menghubungkan perubahan ini dengan perkembangan tumor. Studi juga
menemukan bahwa jumlah gen supresor tumor - seperti RASSFTA, CASP8, dan HICI – yang
tidak aktif lebih dari 30% dari tumor medulloblastoma.1
Hubungan dengan Genetik, Familial, dan Lingkungan
-
Secara genetika tampak adanya delesi dari lengan pendek kromosom 17 (17p) yakni
segmen kromosom yang mengandung tumor suppressor gen.
-
Secara familial berkaitan dengan Carcinoma Sel Basal Nevoid yang diwariskan
secara Autosomal-dominant (Gorlin Syndrome)
Gambar 4. Mollecular subtyping
5
II.C. Histopatologi
Medulloblastoma merupakan tumor padat dengan sel yang kecil, inti basofilik, berbagai
macam ukuran dan bentuk, sering dengan multiple miosis. Sebenarnya secara histologik tidak
terlalu penting, sebab beberapa tumor embrional lainnya (neuroblastoma dan pineblastoma)
dapat menunjukkan tampilan yang sama.
Tampak tampilan Homer-Wrigt rosettes. 7
Subtipe secara histopatologis :
a. Medullomyoblastoma; berupa sel sel otot polos dan lurik. Terdiri atas sel-sel dengan
differensiasi neuronal maupun glial.
gambar 4. medullomyoblastoma
b. Melanotic Medulloblastoma; Sel kecil, tidak berdiferensiasi dan mengandung melanin.
Tipe yang paling jarang.
gambar 5. Melanotic Medulloblastoma
c. Large-Cell Medulloblastoma / anaplastic Medulloblastoma; Medulloblastoma dengan
nucleus dan nucleoli yang besar. Sangat reaktif secara imunulogis terhadap
synaptophysin. Ini adalah tipe yang terburuk.
6
Gambar 6. Large- cell medulloblastoma
II. D. Gejala Klinis
Gejala Klinis dari medulloblastoma adalah gejala dari tumor infra tentorial
70-90% mengalami keluhan sakit kepala, emesis, letargi dalam 3 bulan sebelum diagnosis
berhasil ditegakkan.
- Peningkatan tekanan intracranial dengan gejala = morning headaches, vomit, letargi.
Sakit kepala biasanya hilang bila pasien muntah. Anak sering menjadi irritable, anorexia,
pertumbuhannya terlambat, lingkar kepala yang bertambah dan dengan sutura kranial
yang terbuka.
- Hidrochepalus
- Disfungsi Serebellar = Ataxia ekstremitas bawah dan atas, yang bertambah berat bila
tumor makin bertambah besar dan menginvasi jaringan sekitar
- Ganguan batang otak dan infiltrasi tumor ke batang otak ataupun oleh peningkatan
tekanan intra cranial menyebabkan diplopia, facial weakness, tinnitus, pendengaran
hilang, tilt head dan kaku kuduk.
- Pada metastases akan menyebabkan gejala lokal. Seperti metatase ke tulang akan
menyebabkan nyeri pinggang; metastase ke Korda Spinalis menyebabkan kelemahan
otot tungkai, dll.
7
Gambar 7
II. E. Staging
Penderajatan kelompok resiko tumor ini ditentukan oleh 3 faktor yakni umur, metastase dan
perluasan penyakit pasca operasi. Untuk metastasenya sendiri dibagi lagi dalam beberapa
klasifikasi menurut Chang: 4
8
II. F. Kelompok Resiko
- Average Risk : Berusia lebih dari 3 tahun, M0, tumor residu pasca operasi < 1,5 cm2.
Survival rate untuk 5 tahun = 78%.
- Poor Risk : Berusia lebih dari 3 tahun, M1–M4, tumor residu pasca operasi > 1,5 cm2.
Survival rate untuk 5 tahun = 30-55 %
- Infants : Berusia kurang dari 3 tahun, M1-M4, tumor tetap berkestensi pasca operasi.
Survival rate untuk 5 tahun = 30 % (prognosisnya terburuk).
A. Pemeriksaan 7
Radiologi
 CT Scan
- Pada CT Scan non kontras, tumor nampak di garis tengah (midline) dari serebelli
dan meluas mengisi ventrikel IV.
- Dengan kontras, tumor nampak hiperdens dibandingkan jaringan otak normal oleh
karena padat akan sel. Tampakan hiperdens ini amat membantu dalam
membedakannya dengan Astrocytoma Serebellar yang lebih hipodense. Bila area
Hiperdense ini tampak dikelilingi oleh area yang hipodense, berarti telah ada
vasogenic oedem.
Akibat adanya kompresi pada ventrikel IV dan saluran dari CSS (cairan
serebrospinal), akan tampak tanda-tanda hydrocephalus.
- Medulloblastoma juga dapat dibedakan dari Ependymoma yang juga hiperdens,
berdasarkan foto CT. Di mana pada ependymoma akan tampak adanya kalsifikasi.
Demikian juga dengan Plexus Coroideus Papilloma yang juga hiperdens, akan
terlihat adanya kalsifikasi pada pencitraan dengan CT. Tumor jenis ini terdapat di
ventrikel lateral.
9
MRI
MRI dengan kontras adalah pilihan utama untuk diagnostik medulloblastoma.
Akan tetapi harus berhati-hati dilakukan pada anak-anak yang mendapatkan sedative.
Karena dengan peninggian tekanan intracranial dan tanpa monitoring yang baik, sering
kali level CO2 akan sangat meningkat dan makin memperburuk hipertensi.
Pada T1 weight sebelum pemberian kontras gadolinum , tumor akan tampak hipo
intensity. Bentuk berbatas mulai dari ventrikel IV hingga primernya di vermis
serebelli. Batang otak tertekan dan terdorong ke depan. Dengan Gadolinium, akan
tampak penguatan bayangan yang lebih homogen bila pada anak-anak. Sedangkan
pada pasien dewasa, penguatan bayangannya tampak lebih heterogen. Pada T2 weight
dan densitas proton, gambar tampak hiperintensity dan dikelilingi oleh area oedem
yang lebih hipointernsity. Bila tumor meluas ke rostral, akan terjadi hidrosefali pada
ventrikel. MRI juga dapat membedakan medulloblastoma dengan ependimoma.
Pada Glioma batang otak exophytic, akan tampak memiliki area perlekatan yang
lebih luas pada lantaiu ventrikel IV dibandingkan medulloblastoma.
Mielography
- Dahulu
pemeriksaan
ini
adalah
tes
diagnostik
standar
untuk
MEDULLOBLASTOMA. Sekarang, pada pasien dengan kontraindikasi MRI,
mielographi bersama CT scan adalah pilihan utama.
Bone Scan
- Karena MEDULLOBLASTOMA dapat bermetastase di luar CSS di mana sebagian
besar ke tulang, maka bone scan penting untuk mendeteksinya.
Scientigraphy (Nuclear Medicine)
- Tidak spesifik. SPECT (single proton emission CT) dan PET (proton emission
tomography) dapat melengkapi MRI dan CT. 80 % tumor MEDULLOBLASTOMA
pada anak akan meng-up take thalium-201 chloride (201TI) di mana sifat ini sangat
10
berguna dalam membedakan tumor yang high grade dengan low grade dan untuk
mendeteksi tumor residual pasca operasi. Mekanisme uptake belum jelas.
11
BAB III
TERAPI
B. Terapi
Bedah
Bedah memainkan peranan penting dalam pengelolaan medulloblastoma. Tujuan dari terapi
bedah adalah :
1. diagnosis histologi
2. reseksi tumor yang aman,
3. restorasi patensi dari jalur CSF.
Karena medulloblastoma
keputusan bedah
umumnya tampak dengan beberapa derajat hidrosefalus,
sering berkaitan dengan pengelolaan kondisi ini. Reseksi tumor
meredakan hidrosefalus pada sampai dengan 90% dari pasien di sebagian besar seri modern,
dan menghindari komplikasi shunt terkait seperti herniasi ke atas batang otak, perdarahan
intratumoral, dan CSF.2
Terapi definitif reseksi bedah dengan penggunaan steroid untuk mengendalikan
edema lebih disukai untuk pendekatan bertahap dari shunting diikuti oleh reseksi. Jika
steroid gagal atau tumor mendesak ventrikel maka drainase diperlukan. Ventriculostomy
nondominant lebih disukai daripada shunt, karena memungkinkan kontrol yang lebih tepat
dari tekanan intrakranial dan drainase. Perawatan harus diambil untuk mengukur tekanan
pembukaan ventrikel dan pengeluaran perlahan-lahan pada 20 cm dari CSF atau lebih
tinggi, dan reseksi harusdapat dicapai dengan tepat.
2
Sejumlah penelitian telah menunjukkan hubungan antara tingkat reseksi
dan prognosis , sehingga optimalisasi prosedur bedah sangat penting. Hal ini
dicapai sebagian oleh persiapan pra operasi teliti dan dengan menggunakan alat stereotactic
Computer Aided Navigation (CAN) dan USG intraoperatif.
12
Operasi lebih sering dilakukan dengan posisi pasien prone untuk menghindari risiko
emboli udara dan hematoma subdural terkait dengan duduk. Pasien dikelola sebelum operasi
dengan antibiotik, kortikosteroid, manitol, dan hiperventilasi moderat.
Ventriculostomy biasanya dilakukan pada saat operasi jika belum dilakukan sebelumnya.
Setelah kraniotomi atau craniectomy berpusat di atas tumor, cisterna magna dibuka untuk
mengalirkan CSF. Meskipun invasif, tumor biasanya dikelilingi oleh pseudocapsule dan ini
akan memudahkan identifikasi dan pengambilan tumor dari otak sekitarnya.
CAN ( Computer Aided Navigation )dan USG dapat membantu dalam hal ini.2
Dengan menggunakan teknik bedah mikro, tumor internal di debulking menggunakan
aspirator ultrasonik dan retractor
untuk mempertahankan dan
meminimalkan retraksi
cerebellar. Dokter bedah harus mengantisipasi lokasi struktur penting seperti arteri cerebral
posterior inferior , vena vermian inferior , saraf kranial (dalam kasus tumor yang letaknya
lateral), nucleus dentate, peduncles cerebellar, dan dasar dari ventrikel keempat. Seringkali,
tumor dapat mudah dikupas dari struktur ini tanpa merusak membran pial. Ahli bedah
menempatkan
cottonoids sepanjang
magna
dan sepanjang atap dan lantai ventrikel
keempat untuk mencegah penyebaran iatrogenik tumor di sepanjang jalur CSF. 2
Tumor invasif dan agresif di reseksi dari otak kecil dan, apabila diperlukan. Akan
Tetapi, reseksi agresif tumor yang menyerang lantai ventrikel keempat atau kedua batang
cerebellar dihindari untuk mengurangi morbiditas pasca operasi. Penutupan dura dilakukan
dengan menggunakan tisseal atau fibrin lem untuk menghindari kebocoran CSF,
pseudomeningocele, dan meningitis kimia. Pasca operasi, yang ventriculostomy dikeringkan
dari darah , dan jika memungkinkan drainase ventrikel dapat dilepaskan.2
MRI pasca operasi dengan dan tanpa kontras sebaiknya dilakukan dalam waktu 48 jam
Pascaoperasi , sebagai dasar dan menilai tingkat reseksi. MRI axis dari tulang belakang
harus dilakukan sekitar 2 minggu setelah operasi jika belum dilakukan sebelum operasi.
Kebanyakan komplikasi umum bersifat sementara, termasuk ataksia, nistagmus, dan
13
dysmetria. Kelumpuhan saraf kranial terjadi berkaitan dengan manipulasi sepanjang dasar
ventrikel keempat.2
Dianjurkan untuk menunggu 10 sampai 14 hari setelah operasi sebelum memulai terapi
radiasi untuk memastikan penyembuhan luka yang memadai dan meminimalkan
kemungkinan luka dehiscence
Radioterapi
Medulloblastoma relatif
radiosensitive dan radioterapi
dianjurkan untuk seluruh
neuraxis karena kecenderungan tumor untuk menyebar di sepanjang Jalur CSF.
 Average risk group :
Berdasar pada CCG, dosis radio terapi sebesar 23,4 Gy pada sumbu kranio spinal
dengan boost pada tumor primer sebesar 32,4 Gy,hingga total radiasi maksimum
adalah 55,8 Gy. Hal ini juga berlaku untuk Poor risk group.
 Poor Risk Group
Direkomendasikan 36 Gy pada sumbu kranio spinal dengan boost sebesar 19,8 Gy
pada tumor primer dan fokal metastasenya. Metastase spinal yang berada di rostral
corda spinalis terminal, di boost hingga total 45 Gy. Sedangkan bila berda di kaudal
dari corda spinalis terminal, boleh di boost hingga 50,4 Gy.
 Infants
Pada kelompok ini, radioterapi masih controversial sebab efek samping radioterapi
terhadap perkembangan intelektual, lebih berat pada kelompok ini. Strategi yang
dilakukan adalah menunda pemberian (dengan sementara memberi kemoterapi saja)
atau sama menghilangkannya.
Survival rate untuk 3 tahun dengan hanya kemoterapi saja adalah 29 % (tanpa
metastase) dan 11 % (dengan metastase). Sementara, bila dengan kemoterapi +
radioterapi yang ditunda, survival rate untuk 2 tahunnya meningkat hingga 34 %.
14
Kemoterapi
- Average risk group
Diberikan Vincristine + Lomustin + Cisplastin. 1 tahun setelah radioterapi Kombinasi
radioterapid an kemoterapi meningkatkan SR hingga 80% untuk kelompok resiko ini.
- Poor risk group
Setalah terapi induksi seperti pada Average risk group, diikuti pemberian kemoterapi
dosis tinggi (biasanya menggunakan Carboplastin dan Thiolepa) ditambah cangkok
sumsum tulang secara autologue
- Infants
Setelah induksi seperti pada Average risk group, diikuti kemoterapi dosis tinggi seperti
pada Poor risk group.
Prognosis.
Meskipun kombinasi radikal operasi dan radiasi telah meningkatkan prognosis, 5-year
survival rate nya adalah sekitar 40%.
15
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Medulloblastoma, American Brain Association, ABTA, 2011, hal 3 – 5
2. A.V. Ciurea, Claudiu Palade, Medulloblastoma, Romanian Neurosurgery , 2010, hal 291303
3. Andre.H.Kaye, Esential neurosurgery, Blackwell publishing , hal 90 -91
4. Adult Medulloblastoma, From Spongioblastoma Cerebelli to the Present Day: A Review
of Treatment and the Integration of Molecular Markers , http://www.cancernetwork.com
5. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press;
2011.p.135.
6. Adekunle, Medulloblastoma pathologi, medscape.
http://emedicine.medscape.com/article/1743856-overview
16