PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN JASA

PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN
JASA INTERNET TELEPONI UNTUK KEPERLUAN PUBLIK (ITKP)
Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Internet Teleponi untuk Keperluan Publik (ITKP) dengan
cara :
a. Menyampaikan surat permohonan yang ditandatangani Direktur Utama Perusahaan (Pemohon):
1) Kepada
: Direktur Jenderal Penyelenggaraan Pos dan Informatika
d/a :
Gedung Kementerian Komunikasi dan Informatika Lt.6, Jl. Medan
Merdeka Barat No. 9 Jakarta 10110
2) Tembusan
: Direktur Telekomunikasi
d/a :
Gedung Sapta Pesona Lantai 5, Jl. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta 10110
3) Perihal
: Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Internet Teleponi untuk
Keperluan Publik (ITKP)
b. Permohonan dilampiri :
1) Formulir Isian.
2) Akta pendirian perusahaan dan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.
3) Perubahan akta terakhir perusahaan dan surat persetujuan/penerimaaan laporan dari
Kemeterian Hukum dan HAM.
4) NPWP.
5) SIUP.
6) Surat keterangan domisili.
7) Surat pernyataan kepemilikan dana dari bank (5% dari total investasi dalam 6 tahun
kedepan).
8) Surat keterangan tidak ada pajak terhutang dari kantor pajak.
9) Surat Pernyataan (dibuat terpisah, ditandatangani oleh Direktur utama perusahaan diatas
meterai dan mengetahui Komisaris Utama perusahaan):
i.
Surat pernyataan isian formulir.
ii.
Surat pernyataan/laporan susunan kepemilikan saham.
iii.
Surat pernyataan tidak akan merubah susunan kepemilikan saham perusahaan
selama masa laku izin prinsip.
iv.
Surat pernyataan tidak akan merubah susunan kepemilikan saham perusahaan
setelah mendapat izin penyelenggaraan sebelum memenuhi kewajiban paling sedikit
50% dari total kewajiban pembangunan selama 5 (lima) tahun.
v.
Surat pernyataan hubungan afiliasi dengan perusahaan lain (pada tingkat direktur
utama).
vi.
c.
Pakta Integritas.
Untuk keperluan administrasi, seluruh dokumen persyaratan yang dilampirkan juga disampaikan
dalam bentuk lainnya yaitu file digital berformat PDF yang disimpan dalam compact disk atau CD.
FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN
JASA INTERNET TELEPONI UNTUK KEPERLUAN PUBLIK (ITKP)
IDENTITAS PERMOHONAN
1
2
3
Nama Perusahaan
Alamat Lengkap
:
:
Telp.
Fax.
Untuk kepentingan proses permohonan, sebutkan kontak point yang dapat dihubungi:
Nama
:
Telp. / HP
:
Email
:
I. KEABSAHAAN PERUSAHAAN
1
Alamat Perusahaan
:
Propinsi:
Kode pos
Telp.
Fax.
Website.
(lampirkan salinan surat domisili perusahaan)
2
Nomor Pokok Wajib Pajak
:
(lampirkan salinan NPWP Perusahaan)
3
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) terakhir
Nomor
:
Tanggal
:
Disahkan oleh
:
(lampirkan salinan SIUP terakhir)
4
Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
Notaris yang
mengesahkan
(lampirkan salinan akta notaris)
:
:
:
5
Surat Pengesahan Badan Hukum
Nomor
:
Tanggal
:
(lampirkan salinan pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia)
Tambahkan perubahan-perubahan akta perusahaan lainnya dan lampirkan salinannya
termasuk surat pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia)
6
Struktur permodalan dan manajemen:
Rincian struktur permodalan:
No
Nama
Kewarganegaraan Nilai Saham Prosentase
1
2
3
…..
…..
…..
…..
…..
susunan kepemilikan saham perusahaan langsung, termasuk Negara asal pemilik saham.
Rincian susunan Direksi terakhir:
No
Nama
1
2
3
…..
…..
Rincian susunan Komisaris terakhir:
No
Nama
1
2
3
…..
…..
Kewarganegaraan
Jabatan
Direktur Utama
…..
…..
Kewarganegaraan
Jabatan
Komisaris Utama
…..
…..
II. PROFIL PERUSAHAAN
1
Nilai Asset Perusahaan
Jumlah total asset tetap
Jumlah total asset lancar
:
:
(lampirkan laporan keuangan perusahaan tahun terakhir)
2
Jumlah Permodalan
Modal perusahaan (modal disetor)
Modal dipinjam
:
:
3
Manajemen (SDM)
Jumlah pegawai tetap
Jumlah pegawai tidak tetap
:
:
(lampirkan struktur organisasi perusahaan).
4
Pengalaman perusahaan dibidang Telekomunikasi:
1. Jenis Penyelenggaraan
:
Nomor Izin
:
Tanggal Izin
:
2. Jenis Penyelenggaraan
Nomor Izin
Tanggal Izin
:
:
:
(tambahkan sesuai dengan kondisi dan keperluan perusahaan)
BUSINESS PLAN JASA INTERNET TELEPONI UNTUK KEPERLUAN PUBLIK (ITKP)
III. ASPEK BISNIS
1
2
Sebutkan dan jelaskan jenis layanan yang akan ditawarkan:
No.
Produk/Layanan
Tarif
Target Pelanggan
Perseorangan/Korporasi
Perseorangan/Korporasi
Perseorangan/Korporasi
Rencana komitmen pembangunan:
a. Pusat pengendalian operasi (Network Operation Center)
Lokasi
:
b. Pusat distribusi pelanggan (Point of Presence / PoP)
Cakupan
Rencana
Lokasi PoP
Jumlah
Wilayah
Periode
Kebutuhan
*)
(kota/kab)
PoP
Layanan
E1*)
(kota/kab)
Masa
izin
prinsip
Tahun I
Tahun II
Tahun
III
Tahun
IV
Tahun
V
Total
*)
---
jumlah/besaran yang dicantumkan bukan kumulatif.
Rencana
Pengadaan
Bandwidth *)
Catatan :
Point of presence (POP) adalah lokasi tempat fasilitas atau peralatan penyelenggara
jasa internet teleponi yang terhubung dengan jaringan telekomunikasi.
Rencana pembangunan tersebut akan menjadi komitmen pemohon/perusahaan pada
izin prinsip dan izin penyelenggaraan.
Sesuai Kepmen Perhubungan Nomor KM.23 Tahun 2002 tentang Penyelenggaraan
Jasa Internet Teleponi untuk Keperluan Publik, distribusi akses layanan minimal harus
memiliki cakupan wilayah layanan pada 7 propinsi dengan kapasitas minimal 28 E1.
Rencana pembangunan tersebut akan menjadi komitmen pemohon/perusahaan pada
izin prinsip & izin penyelenggaraan.
3
Pemasaran
a. Jelaskan rencana strategi pemasaran
(terkait: strategi promosi, tempat distribusi).
b. Jelaskan target pasar dari produk layanan yang akan dipasarkan
(terkait layanan yang dipasarkan dan faktor apa yang menjadikannya target
pasar).
4
Manajemen resiko perusahaan terkait situasi industri ITKP
(analisa dan segmentasi pasar industri ITKP dan kompetitor terhadap produk layanan
yang ditawarkan, proyeksi pertumbuhan industri ITKP 6 tahun kedepan, serta strategi
perusahaan menghadapi permasalahan dan kendala yang ada)
IV. ASPEK TEKNIS
1 Gambarkan konfigurasi sistem yang akan dibangun dalam 6 tahun kedepan.
Keterangan:
 Konfigurasi merupakan gambar skema dan keterkaitan antar perangkat dan sub sistem
lainnya. Berikan penjelasan tentang bagaimana layanan di delivery (skema originasi
serta terminasi panggilan).
 Berikan keterangan dalam konfigurasi :
Penyelenggara Jaringan Kapasitas
Sistem
Penyedia
Periode Lokasi
*)
Jaringan
Akses
E1
Kompresi Bandwidth
Masa
izin
prinsip
Tahun I
Tahun II
Tahun
III
Tahun
IV
Tahun
V
*)
Sebutkan jenis jaringan akses yang digunakan (fixed/mobile).
2
a. Apakah perusahaan (pemohon) berpartner atau bekerjasama bisnis secara khusus
dengan penyelenggara jaringan ?
b. Apakah perusahaan (pemohon) memiliki jaringan sewa (E1) yang disewa dari
penyelenggara jaringan ? Sebutkan
c. Sebutkan lokasi rencana kerjasama internasional (clearing house) yang akan
dilakukan.
Periode
Penyelenggara
Clearing House
Negara
Kapasitas
E1
Masa izin
prinsip
Tahun I
Tahun II
Tahun III
Tahun IV
Tahun V
3 Berikan perhitungan rencana minutes call
Keterangan:
Terkait rencana kapasitas sambungan, metode kompresi, dan jumlah bandwidth.
4 Terhadap setiap produk layanan yang akan dipasarkan, sebutkan dan jelaskan standar
kualitas layanan yang akan diberikan kepada pelanggan.
Availability system
SLA
….. %
Drop Call
….. %
Success Call Rate
….. %
Pemulihan layanan
….. Jam
Penanganan keluhan pelanggan
….. Jam
Proses tagihan
….. Hari
Penyelesaian klaim tagihan
….. Hari
Lainnya (sebutkan jika ada)
5 Berikan rincian rencana perangkat baik perangkat keras maupun perangkat lunak juga
perangkat lain yang menjadi kebutuhan yang akan digunakan.


Network Operation Center(NOC)
Periode
Lokasi
Perangkat
Izin
Prinsip
Tahun 1
Tahun 2
Tahun 3
Tahun 4
Tahun 5
Point of Presence (PoP)
Periode
Lokasi
Perangkat
Izin
Prinsip
Tahun 1
Tahun 2
Tahun 3
Tahun 4
Tahun 5
Merk/Type
Jumlah
Fungsi
Harga
Merk/Type
Jumlah
Fungsi
Harga
6 Sebutkan fasilitas atau sistem pengamanan jaringan yang akan diberikan pada produk
layanan yang akan dipasarkan.
V. ASPEK KEUANGAN
1 Berikan proyeksi laporan keuangan perusahaan untuk bidang
penyelenggaraan jasa akses internet pada periode 6 tahun ke depan.
a. Neraca
b. Laporan Laba rugi
c. Laporan arus kas
d. Catatan atas laporan keuangan
usaha
layanan
2 Dari proyeksi rencana keuangan tersebut diatas, berikan daftar rincian investasi (CAPEX)
perusahaan untuk bidang usaha layanan penyelenggaraan jasa akses internet pada
periode 6 tahun ke depan, beserta ringkasan investasi, yaitu:
a. Payback period
b. IRR
c. NPV
d. Asumsi discount rate
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN ISIAN FORMULIR PERMOHONAN
IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN
JASA INTERNET TELEPONI UNTUK KEPERLUAN PUBLIK (ITKP)
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. PT. XXX tidak sedang dinyatakan pailit dan atau tidak sedang dalam pengawasan
pengadilan.
2. Data, Informasi dan rencana usaha PT. XXX untuk permohonan
Penyelenggaraan Jasa Internet Teleponi untuk Keperluan Publik (ITKP)
terlampir dalam Isian Formulir Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan
Teleponi untuk Keperluan Publik (ITKP) adalah benar dan
pertanggungjawabkan.
Izin Prinsip
sebagaimana
Jasa Internet
dapat saya
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa ITKP, menyatakan bahwa kepemilikan modal dalam
negeri pada PT. XXX adalah sebesar Y% dan kepemilikan modal asing sebesar Z% dengan
susunan kepemilikan saham perusahaan sesuai dengan akte perusahaan terakhir, sebagai berikut:
No
1
2
3
…..
Nama
Kewarganegaraan
Nilai Saham
Prosentase
…..
…..
…..
…..
TOTAL
*) uraikan sampai dengan 2 tingkat kepemilikan saham, apabila bukan kepemilikan perseorangan.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai serta
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN TIDAK MERUBAH SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM PERUSAHAAN
SELAMA MASA BERLAKU IZIN PRINSIP
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa ITKP, menyatakan dengan benar bahwa tidak
merubah susunan kepemilikan saham perusahaan selama masa berlaku izin prinsip.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai serta
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN TIDAK MERUBAH SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM PERUSAHAAN
SETELAH MENDAPAT IZIN PENYELENGGARAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa ITKP, menyatakan dengan benar bahwa tidak
merubah susunan kepemilikan saham perusahaan setelah mendapat izin penyelenggaraan,
sebelum memenuhi kewajiban paling sedikit 50% (lima puluh persen) dari total kewajiban
pembangunan selama 5 (lima) tahun sebagaimana tercantum dalam izin penyelenggaraan
telekomunikasi.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai serta
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN HUBUNGAN AFILIASI DENGAN PERUSAHAAN LAIN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
:
Jabatan
: Direktur Utama PT.XXX
Alamat
:
Telp/Fax
:
Email
:
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa ITKP, menyatakan dengan benar bahwa saya
selaku Direktur Utama PT. XXX tidak mempunyai hubungan afiliasi/tidak merangkap jabatan di
perusahaan telekomunikasi lain.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai cukup
serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
:
Jabatan
: Direktur Utama PT.XXX
Alamat
:
Telp/Fax
:
Email
:
Dalam rangka pengurusan perizinan dibidang Pos dan/atau Telekomunikasi di Direktorat Jenderal
Penyelenggaraan Pos dan Informatika, dengan ini menyatakan bahwa saya:
i. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Korupsi, Kolusi, dan Mepotisme
(KKN);
ii. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
iii. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
iv. Tidak member sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan perizinan Pos dan/atau
Telekomunikasi yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Jakarta, Tgl Bln Thn
TERTANDA
Direktur Utama
TTD & Materai
Nama Direktur Utama