Perbaikan fistula anorectal kronis Menggunakan Sealant

Perbaikan fistula anorectal kronis
Menggunakan Sealant fibrin Komersial
John J. Park, MD; Jose R. Cintron, MD; Charles P. Orsay, MD; Russell K. Pearl, MD;
Richard L. Nelson, MD; Julia Sone, MD; Rea Song, BS; Herand Abcarian, MD
Hipotesis: komersial yang dihasilkan dapat fibrin sealant
digunakan untuk sepenuhnya menutup kedua fistula sederhana dan kompleks
di ano.
Metode: 29-pasien prospektif non klinis acak
sidang dilakukan. Di ruang operasi, pasien
menjalani pemeriksaan dengan anestesi dan
bukaan fistula saluran primer dan sekunder dicoba
untuk diidentifikasi. Saluran fistula itu curetted
dan fibrin sealant disuntikkan ke dalam fistula sekunder
saluran pembukaan sampai fibrin sealant terlihat datang
dari pembukaan utama. Petroleum jelly kasa A adalah
kemudian diaplikasikan di atas pembukaan sekunder dan pasien
adalah rumah dikirim. Kunjungan follow-up dijadwalkan untuk
1 minggu, 1 bulan, 3 bulan, dan 1 tahun kemudian.
Hasil: Dua puluh sembilan berturut-turut menerima pasien fibrin
injeksi sealant untuk fistula mereka dalam ano, dengan rata-rata
tindak lanjut dari 6 bulan. Dua pasien memiliki riwayat
Penyakit Crohn (enteritis regional) dan 2 pasien manusia
immunodeficiency infeksi virus. Secara keseluruhan, 17 (68%) dari 25 pasien memiliki
penutupan fistula mereka sukses
dengan 4 pasien yang hilang untuk menindaklanjuti. Dua pasien yang dibutuhkan
reinjection dengan sealant fibrin, dan tidak dari
kemudian sudah penutupan. Salah satu dari 2 pasien dengan
Penyakit Crohn memiliki penutupan, serta 1 human immunodeficiency
virus pasien positif. Selain itu, ada
belum ada bukti inkontinensia atau komplikasi terkait
penggunaan fibrin sealant dalam prosedur ini.
Kesimpulan: Hasil awal dalam pengobatan kronis
fistula anorektal menggunakan sealant fibrin komersial optimis,
namun memerlukan dukungan lebih lanjut melalui lagi tindak
up data. Fibrin sealant pengobatan fistula anorectal
menawarkan modus unik manajemen yang aman,
sederhana, dan mudah bagi dokter bedah untuk melakukan. Dengan menggunakanfibrin
sealant, pasien menghindari risiko inkontinensia tinja
dan ketidaknyamanan penyembuhan luka lama
yang mungkin terkait dengan fistulotomy.
KOMPLIKASI dari
perbaikan fistula di ano
dapat menghancurkan. Sementara
itu adalah praktek yang umum untuk
merawat orang dengan intersphincteric
atau fistula transsphincteric rendah
dengan fistulotomy, fecal incontinence
pada pasien ini telah reported.1
Bahkan lebih umum, tetapi sering tidak dilaporkan,
adalah inkontinensia gas permanen,
yang bagi banyak individu merupakan sumber
besar kecemasan dan malu di sosial
situations.2
Fistulotomy dari transsphincteric tinggi,
suprasphincteric, atau extrasphincteric
fistula dikaitkan dengan tingkat tinggi
inkontinensia dan di lembaga-lembaga yang paling,
termasuk fistulotomy kita sendiri, untuk ini
jenis fistula merupakan kontraindikasi. Relatif
kontraindikasi untuk fistulotomy termasuk
Penyakit Crohn (enteritis regional) terkait fistula, fistula midline anterior
pada pasien wanita, fistulotomies sebelumnya,
dan nada sfingter miskin pada usia lanjut
patients.2
Selama bertahun-tahun, banyak metode yang berbeda
untuk mengobati fistula di ano, khususnya
fistula di mana fistulotomy merupakan kontraindikasi,
telah dilaporkan. Bertahap
fistulotomy menggunakan sebuah seton, mukosa
kemajuan flaps, dan pulau anoplasty flap
semuanya telah dijelaskan. 3-5
Sementara
modalitas ini bedah meminimalkan inkontinensia
dibandingkan dengan fistulotomy standar,
mereka yang lebih rendah tingkat keberhasilan, berkepanjangan
penyembuhan luka pasca operasi, dan
sakit berkepanjangan telah bermasalah.
Selama 2 tahun terakhir, lembaga kami
mulai memperbaiki semua jenis anorectal
fistula menggunakan jaringan autologous fibrin
perekat. Dalam satu studi, 26 pasien dengan
fistula di ano diperlakukan menggunakan autologous
jaringan fibrin perekat yang menggunakan
kombinasi etanol dan beku untuk
endapan fibrinogen (AFTA-E) .6 twentyone
(81%) dari 26 pasien
mengalami penutupan fistula sukses mereka setelah sebulan 4tindak lanjut. Dua
dari 5 kegagalan yang disuntikkan kembali untuk kedua kalinya dan 1 tertutup,
memberikan tingkat penutupan keseluruhan keberhasilan 85% (22 dari
26 pasien). Dari 5 pasien dengan kegagalan penutupan,
berarti waktu untuk kegagalan adalah 3,8 minggu. Selain itu, ada
ada bukti infeksi atau komplikasi yang berhubungan dengan
prosedur.
Dua puluh sembilan pasien berturut berpartisipasi dalam calon kita
uji klinis non acak. Pasien tersebut
dipilih dari Cook County Hospital, University of Illinois
Rumah Sakit dan Klinik, dan Rumah Sakit Westside Veteran,
semua terletak di Chicago. Untuk memaksimalkan keselamatan pasien dan
kenyamanan, penelitian kami dilakukan di ruang operasi
dengan anestesi spinal jika sesuai evaluasi dari masing-masing
fistula pasien dapat dilakukan. Pasien tidak menerima
preoperative usus preparat mekanis atau antibiotik,
dan pasien di rumah habis pasca operasi
pada diet umum.
PESERTA
Dua puluh sembilan menyetujui pasien dengan fistula di ano adalah
ditawarkan pengobatan dengan sealant fibrin. Pasien dengan manusia
immunodeficiency virus (HIV), penyakit Crohn,
kompleks fistula fistula berulang, dan rektovaginal adalah
juga termasuk dalam penelitian kami.
DATA
Peserta mengisi beberapa kuesioner. Yang pertama
kuesioner yang diberikan pada saat presentasi awal.
Pertanyaan meliputi umur, riwayat kesehatan (termasuk
apakah pasien memiliki riwayat penyakit Crohn atau
Infeksi HIV), durasi fistula, dan apakah
fistula itu kambuh. Kuesioner kedua
diberikan pada setiap kunjungan tindak lanjut. Pertanyaan disertakan
apakah mereka telah drainase perirectal, nyeri, atau bukti
penutupan fistula gagal. Pemeriksaan fisik juga
dilakukan dengan setiap kunjungan klinik berikutnya dan termasuk
pemeriksaan luka untuk penutupan dan kehadiran
drainase. Tindak lanjut kunjungan klinik terjadi 1
minggu, 1 bulan, 3 bulan, dan 1 tahun setelah operasi.
Pasien diinstruksikan untuk memberitahu dokter mereka jika
mereka mencurigai kambuh kapan saja selama pasca operasi mereka
Tentu saja.
MATERI
Beberapa persiapan fibrin sealant komersial yang tersedia.
Untuk penelitian kami, ViGuard-F.S. digunakan karena ketersediaan.
ViGuard-F.S. (Vitex Farmasi, New York,
NY) yang terbuat dari 2 virally dilemahkan komponen yang
dicampur dalam jumlah yang sama pada saat pengeleman. Komponen
1 dimurnikan fibrinogen (65 mg fibrinogen / mL H2O) dan
komponen 2 adalah trombin manusia (25 US U / mL H2O). Fibrinogen
dibuat dari plasma manusia dikumpulkan pada dasarnya
oleh fraksinasi Cohn plasma dan selanjutnya
virally dinonaktifkan. Rincian prosedur inaktivasi virus
dan membunuh virus hasil dengan berbagai lipid dan nonlipid
virus menyelimuti telah dilaporkan elsewhere.9, 10 Thrombin
juga dibuat dari darah dikumpulkan dan dikenakan
langkah serupa eliminasi virus.
APLIKASI
Penelitian kami dilakukan di ruang operasi. Spinal anestesi
diberikan dan pasien ditempatkan di rawan
berlipat posisi. Saluran primer dan sekunder fistula
bukaan diidentifikasi. Saluran fistula kemudian secara menyeluruh
dibersihkan menggunakan kuret tumpul atau strip kasa yang
threaded melalui saluran tersebut. Komponen 1 dan 2 kemudian
tersedot menjadi 2 jarum suntik tuberkulin dan terhubung ke sebuah dualchamber
aplikator dan ujung (Micromedic Applicator Tip;
Micromedic Inc, Eagan, Minn). Para 2 komponen yang
kemudian disuntikkan bersamaan ke saluran fistula sekunder
pembukaan sampai fibrin sealant terlihat berasal dari utama
saluran pembuka. Petroleum jelly kasa Sebuah penyiangan
kemudian diaplikasikan di atas pembukaan fistula sekunder dan pasien
adalah rumah dikirim. Kunjungan follow-up terjadi 1 minggu, 1
bulan, 3 bulan, dan 1 tahun kemudian.
Jika abses telah diidentifikasi selama pemeriksaan,
perekat jaringan fibrin dibuang, dan sebuah seton
ditempatkan untuk mengeringkan abses. Pasien kemudian dibawa
kembali ke ruang operasi setelah abses terkuras.
Pada saat itu, seton telah dihapus, saluran itu dibersihkan
menggunakan kuret, dan baru dibuat perekat fibrin jaringan adalah
disuntikkan. Kunjungan follow-up juga terjadi 1 minggu, 1 bulan,
3 bulan, dan 1 tahun kemudian.
Pada tahun 1998, diproduksi secara komersial fibrin sealant
menjadi tersedia untuk digunakan di Amerika Serikat. Fibrin
sealant berbeda dari persiapan autologous di banyak
cara. Pertama, kekuatan ikatan fibrin sealant yang kuat
dan lebih konsisten daripada "rumah-diseduh" autologous
campuran, karena konsentrasi fibrinogen
lebih besar dan standardized.7-11 Kedua, komersial sealant
dapat dipersiapkan sebelum operasi dalam beberapa menit,
sedangkan rata-rata waktu persiapan untuk autologus
fibrin perekat jaringan adalah 90 menit. Kami menduga bahwa
karena Fibrin Sealant ikatan yang lebih kuat dan lebih konsisten
selain olahan autologous, penggunaan fibrin
sealant untuk memperbaiki fistula di ano harus efektif, jika
tidak lebih besar, dari perbaikan fistula menggunakan autologous fibrin
jaringan perekat. Oleh karena itu, tujuan kami adalah untuk menentukan apakah
fibrin sealant diproduksi secara komersial juga bisa
digunakan untuk sepenuhnya menutup kedua fistula sederhana dan kompleks
di ano.
HASIL
Dua Orang sembilan puluh (17 laki-laki) Kita KESAWAN berpartisipasi
studi. Usia Pasien adalah Rata-rata 41,5 Kami years (SD,
12,9 tahun). Pasien menunggu rata-rata 48 bulan at
Mencari perhatian Medis untuk fistula mereka pengeringan.
Jenis dan fistula Pasien tercantum KESAWAN Tabel 1. Tindak Lanjut
ANTARA berkisar 4 Sampai 8 bulan, Artikel Baru rata-rata 6 bulan.
Suami Saat Hingga, 4 telah Pasien Hilang untuk menindaklanjuti. Pengumpulan data
sedang berlangsung.
Hasil kami tercantum dalam Tabel 2. Kami awal keberhasilan
rate 68% (17/25). Empat pasien mangkir, tapi tidak sebelum mereka sedang diperiksa pasca
operasi
(Tabel 2). Dari sealant inwhomfibrin 8 pasien
injeksi gagal, 1 memiliki penyakit Crohn, 1 mengalami infeksi HIV,
1 memiliki fistula extrasphincteric dari anastomotic
kebocoran yang berasal dari reseksi anterior rendah
anastomosis, 2 telah fistula rektovaginal, dan 3 memiliki
transsphincteric fistula.
Tingkat kesuksesan per jenis Fistula ditunjukkan pada Tabel 1.
Transsphincteric dan fistula intersphincteric telah lebih besar
dari 70% tingkat penutupan dengan lem fibrin injeksi, sedangkan
lem fibrin perbaikan Crohn terkait, terkait HIV, dan rektovaginal
fistula tidak efektif. Rata-rata waktu sebelum fistula
kambuh (kegagalan) adalah 2,63 bulan (SD, 1,06
bulan). Namun, 2 dari 8 pasien mengalami recurrance
segera.
Enam dari 29 pasien pernah mencoba bedah sebelumnya
pada penutupan fistula. Tingkat keberhasilan pasien dengan
operasi sebelumnya adalah 50% (3 / 6), sedangkan keberhasilan
tarif untuk pasien dengan tidak ada operasi sebelumnya adalah 74%
(14/19).
KOMENTAR
Pada tahun 1978 Food and Drug Administration dibatasi komersial
fibrin sealant digunakan di Amerika Serikat karena takut
penularan virus HIV, hepatitis B, atau hepatitis C,
karena semua sealant komersial dikumpulkan darah. Sejak itu
waktu, protokol penghapusan virus telah dilaksanakan
yang praktis menghilangkan risiko virus
kontaminasi. Pada tahun 1998, Administrasi Makanan dan Obat-obatan
fibrin sealant mengganti lisensi untuk operasi terbatas
indikasi.
Ketika lembaga kami awalnya mulai menggunakan autologous
fibrin perekat jaringan untuk mengobati fistula anorektal,
manufaktur AFTA-E memakan waktu, nyaman,
dan diperlukan teknisi yang berpengalaman. Ini
faktor pembatas penggunaan AFTA-E hanya elektif
prosedur. Dengan ketersediaan fibrin komersial
Sealant, mengobati fistula di ano dengan lem fibrin menjadi
lebih nyaman. Namun, keberhasilan masih perlu
ditentukan.
lem fibrin dalam pengobatan fistula di ano telah
sebelumnya dieksplorasi. Abel et al12 digunakan cryoprecipitatebased
autologous perekat jaringan fibrin (AFTA-C) untuk mengobati
rektovaginal dan kompleks fistula pada 10 pasien dan
melaporkan tingkat keberhasilan keseluruhan 60%. Hjortrup et al13
dari Denmark melaporkan penggunaan fibrin komersial
sealant (Beriplast; Behringwerke, Marburg, Jerman)
dalam pengobatan 15 pasien dengan perineum persisten
sinus setelah proctectomy dan 8 pasien dengan abses fistula.
Mereka melaporkan tingkat penutupan keseluruhan 74% (17 /
23), namun, 5 pasien (22%) yang diperlukan 2 atau 3 usaha
pada penutupan sealant. Hasil penelitian awal kami, 6 yang
digunakan perekat jaringan fibrin etanol berbasis autologous
(AFTA-E), dan studi kita sekarang adalah serupa dengan
sebelumnya dilaporkan studi. protokol bedah kami berbeda,
Namun, dari penelitian lain di bahwa kita tidak memperlakukan kita
pasien sebelum operasi dengan persiapan usus atau antibiotik,
dan pasien kita tidak dirawat di rumah sakit dan
dikirim pulang pasca operasi pada diet umum. Satu konsisten
menemukan di antara semua studi adalah hasil yang buruk
ditemukan pada pasien dengan penyakit Crohn, rektovaginal, dan
Terkait HIV fistula.
Sebuah kritik terhadap studi kami, dan mereka yang telah
dilakukan di lembaga-lembaga lain, adalah bahwa kelompok pengobatan
bukan acak terhadap kelompok kontrol atau adalah
jangka panjang tindak lanjut dilakukan. Oleh karena itu, penyelidikan lebih lanjut
masih ditunjukkan.
Kesimpulannya, penggunaan sealant fibrin untuk mengobati kronis
fistula di ano aman dan memberikan alternatif yang efektif
atau adjunctive terapi untuk anorectal kompleks
penyakit.